Transcription

• Speaker #0

  Connaissez-vous cet effet inattendu en post-vasectomie que l'on appelle le PVPS ? La plupart des vasectomies se déroulent à merveille. On a entendu dans ce podcast plusieurs histoires d'hommes et de couples dont la vie sexuelle s'améliore après une vasectomie, puisqu'elle a été bien préparée en amont avec le chirurgien. Il y a eu peu de douleurs pendant et après l'opération. Mais il arrive dans de très rares cas que tout ne se passe pas comme prévu. Bonjour docteur Huppertand.

• Speaker #1

  Bonjour Cyril.

• Speaker #0

  Alors, ça arrive souvent que ça se passe mal en post-opératoire ?

• Speaker #1

  Heureusement, c'est une situation exceptionnelle. On est très rarement confronté à cela. Cela étant, moi-même et tous mes confrères outre-Atlantique, avec une activité d'IA, la vasectomie, on a en tête ce syndrome douloureux qui est... peu connue concernant la vasectomie. Vous,

• Speaker #0

  vous avez été confronté combien de fois sur vos plus de 1000 vasectomies ?

• Speaker #1

  Les situations cliniques qui m'ont réellement marqué, en tout cas dans mes patients, je n'ai trois en tout, mais pour avoir été contacté par des patients qui ont bénéficié d'une vasectomie réalisée ailleurs, je pense que j'ai une cohorte d'une dizaine de patients qui présente ce syndrome post-vasectomie.

• Speaker #0

  Bon, une dizaine de patients sur des milliers de patients qui ont été opérés, donc c'est très très peu.

• Speaker #1

  Tout à fait, c'est exceptionnel. On a les données scientifiques mondiales qui indiquent un taux autour de 1 à 2% sur les vasectomies des hommes qui ont bénéficié de la vasectomie. Quelques mois après, ils ont des douleurs en rapport à Valais. en rapport avec la vasectomie. Et les recommandations américaines, par exemple, conseillent d'indiquer un taux à 0,9%, à savoir 1% des hommes qui, après la vasectomie, présentent ces douleurs.

• Speaker #0

  Et vous, vous êtes donc encore moins, puisque trois patients pour plus de 1000 opérations, on est à 3 pour 1000, c'est encore moins. On va détailler ces trois cas de figure auxquels vous avez été confrontés. Le premier, du coup, c'est qui ? Qui était cet homme qui a souffert de douleurs post-opératoires ?

• Speaker #1

  Le tout premier cas clinique que j'ai rencontré, ce n'était pas un patient à moi. C'était un patient qui a été suivi par un autre collègue, qui a fait une vasectomie dans des conditions classiques, chirurgie conventionnelle sous anesthésie générale, donc aucune complication post-opératoire. Quelques mois après, il a des douleurs testiculaires qui sont peu expliquées. Tous les examens prescrits, échographie, IRM, les analyses, les prises de sang, rien de contributif. L'examen clinique, rien. Et pourtant, il avait ces douleurs. Face à l'absence d'explication, il a été comme étant catalogué. Oui, c'est des douleurs chroniques, c'est plus ou moins psychologique. Il n'y a rien à faire. Circuler.

• Speaker #0

  Donc, il vient vous voir. Vous, qu'est-ce que vous faites ? Quelles analyses vous menez ? Quelles questions vous lui posez pour comprendre ce qui se passe ?

• Speaker #1

  J'étais au tout début de mon expérience, donc je connaissais en théorie l'existence, mais je n'avais aucune pratique parce qu'on n'avait pas cette situation en France. Il y avait très peu de vasectomie, donc statistiquement, vous voyez, le risque, il est faible. Et j'ai commencé à me documenter, à lire les publications, à voir quels sont les algorithmes décisionnels. Et après avoir essayé tous les traitements standards pour la douleur, à la prochaine un petit dodo classique, plus ou moins fort, etc. J'ai diagnostiqué une épididyme chronique parce qu'il avait mal à l'épididyme. Donc, c'est l'examen clinique qui est extrêmement important. Il faut bien examiner les gens. Et il s'est avéré qu'il avait développé une épididyme chronique localisée à une partie de l'épididyme. Vous savez, c'est la partie initiale du canal différent, celle qui est collée au testicule. C'est la coiffe testiculaire. Et le seul traitement qui a fonctionné, c'est... la chirurgie. Donc, c'est l'ablation de l'épididyme qui a permis de faire l'ingression de la douleur quasi complètement. Il y avait encore un petit gêne, mais pas du tout celle qu'il avait avant, liée à la chirurgie. Donc, c'est une chirurgie qui est quand même assez importante. Le testicule reste en place, mais l'épididyme a été retiré, ce qui a permis de résoudre en partie, en grande partie, les douleurs du jeune homme. Donc,

• Speaker #0

  une épididyme. chronique. C'est quoi ? C'est une inflammation, en fait, c'est ça ?

• Speaker #1

  Après une opération, on sait que l'épididime peut être sujet à de l'inflammation. C'est le tome des HIT, épididimite, appendicite, pharyngite. HIT indique une inflammation pas nécessairement infectieuse parce que si c'est infectieux, on donne un traitement antibiotique et ça règle le problème. Là,

• Speaker #0

  ce n'est pas le cas.

• Speaker #1

  Ce n'était pas le cas. Les traitements anti-inflammatoires marchaient plus ou moins bien parce que ça fonctionne quand même bien dans l'inflammation, mais pas dans ce cas précis. Et à l'examen clinique. J'avais ces douleurs qui étaient localisées à une partie à la tête de l'épididyme et c'est la chirurgie qui a réglé le problème. Tout en sachant qu'avant d'entamer la chirurgie, il faut bien expliquer aux gens qu'on pense que c'est ça, mais on n'est pas dans la certitude que la chirurgie va régler son problème.

• Speaker #0

  Donc potentiellement, c'est une opération pour rien si ça ne résout pas le problème.

• Speaker #1

  C'est tout la prise en charge du syndrome post-vasectomie. C'est qu'il faut commencer de manière graduée. On commence par l'approche standard, les approches antidouleurs, un traitement conservateur. Et puis ensuite, on va pas à pas, increscendo, des approches plus et plus chirurgicales, plus et plus importantes pour essayer de... parce qu'on ne peut pas laisser les gens avec la douleur. L'algorithme décisionnel est bien connu par les experts. Donc on sait de A à Z comment il faut faire pour arriver à soulager les gens. Évidemment, il faut qu'on garde le bénéfice de la contraception. et éviter bien sûr une chirurgie ablative.

• Speaker #0

  Vous avez été confronté ensuite à un second cas qui je crois était un petit peu moins facile à résoudre.

• Speaker #1

  Oui, parce que dans tous ces syndromes, le point commun, il y a une dimension psychologique très importante. C'est des gens qui ont l'impression de ne pas être écoutés, des patients qui ont l'impression qu'on va un peu à lave-vite, qu'on ne les prend pas en considération. Donc ils vont développer des douleurs établis cliniques. polymorphe qui va être enrichi par une dimension personnelle très importante et donc ce qui est difficile c'est que souvent quand ça arrive, même si on a eu confiance dans le chirurgien cette confiance va se briser parce que tiens, ça m'est arrivé peut-être que le chirurgien n'a pas respecté ses engagements, peut-être qu'on va incriminer le chirurgien alors que même si on sait ce qu'il va faire on applique le process et pourtant on est On n'est jamais à l'abri de ces douleurs-là. Parfois, on nous reproche qu'on est fort passé. Les gens, vous ne m'avez pas dit que. Voilà, ça fait partie des choses. Et donc, dans ce cas précis, il y a eu des douleurs qui ont été enrichies parce qu'au-delà de l'aspect douloureux chronique, qui était un seul côté, on a commencé à avoir des douleurs de l'autre côté. On a commencé à avoir des douleurs qui n'avaient aucun lien avec la vasectomie. des douleurs de la cuisse.

• Speaker #0

  Oui, donc beaucoup plus bas que là où il y a eu effectivement la vasectomie.

• Speaker #1

  Oui, parce qu'il y a des réactions corporelles inattendues, le corps n'oublie rien, il y a des contractions du périnée, il y a des contractions abdominales, on a des douleurs du bas-ventre, des troubles digestifs.

• Speaker #0

  C'est ça qu'on appelle somatiser ou c'est encore autre chose ?

• Speaker #1

  C'est tout à fait ça, c'est qu'à partir du moment où on a des douleurs qui n'ont pas été prises en charge, prises en compte, n'ont pas été écoutées, on a l'impression que notre histoire n'a pas pris auprès du médecin. on fait quoi ? On va trouver, on a besoin de comprendre et si on n'a pas de réponse dans le cabinet du médecin, on va aller où ? Sur Internet. Et nécessairement au moment où vous mettez les symptômes, vous allez rapidement trouver des gens comme vous et donc finalement vous avez acquérir, vous avez développé tout un tas de mêmes pathologies qui, avec le point central, on ne nous a pas écouté, on est laissé pour le compte, ça ne va pas, qu'est-ce qu'on fait ? C'est la faute des médecins. Et ça, parce qu'il y a quand même une autre réalité, ça fait mal.

• Speaker #0

  Et oui, la douleur, elle est réelle.

• Speaker #1

  La douleur, ce n'est pas une douleur imaginaire. Le problème dans les douleurs fonctionnelles, quelles qu'elles soient, des douleurs abdominales, des douleurs de la fibromyalgie, des douleurs périnéales, des douleurs de la prostatite chronique, de syndrome algique pelvien chez la femme, la post-vasectomie, on n'a aucun élément clinique et d'imagerie, on n'a que... ce que les gens nous racontent. Et donc, on a très facilement tendance, oui, c'est pas grave, tu meurs pas. Donc, on est, et ça, c'est une responsabilité médicale, parce que c'est des gens qui ont besoin d'être écoutés, d'être entendus, d'être compris, pour tout faire en sorte qu'on les soulage de la douleur.

• Speaker #0

  Est-ce qu'on a tendance à penser que le patient surévalue sa douleur, quand en réalité, il a moins mal que ce qu'il veut bien nous dire ?

• Speaker #1

  Vous voyez, la douleur, c'est très subjectif. et une dimension, toutes les tentatives avec des échelles visuelles analogiques de standardisateurs, ce n'est pas possible. Vous voyez, quand je fais des vasectomies, je demande à tout le monde de 0 à 10. Pour la même anesthésie, dans les mêmes conditions, la douleur va de zéro. Les gars qui disent « je ne pense pas à rien » , ça va jusqu'à 7.

• Speaker #0

  7, ça commence à être une douleur intense et vive.

• Speaker #1

  Et vive. Si, en même temps, pour avoir opéré des femmes, si on compare 0 à 10 chez un homme, 0 à 10 chez la femme, une femme qui est passée par les accouchements, par la péridurale, par les douleurs de postpartum, Le 10 chez une femme n'a rien à voir avec l'audit chez un homme qui n'a jamais eu la moindre douleur. Donc c'est extrêmement, c'est très très personnel, donc c'est un élément subjectif majeur, et il faut prendre en compte ce niveau de subjectivité.

• Speaker #0

  Que voulez-vous, on est douillé. Du coup, pour en revenir à ce patient, comment vous avez solutionné ces douleurs ? Est-ce que vous avez pu les solutionner d'abord ?

• Speaker #1

  Alors, ce qu'il faut faire, c'est qu'à partir du moment où on a entamé un procès standard, on n'a pas réglé le problème, Il faut déléguer, il faut avoir un réseau de spécialistes. Donc on a trouvé avec d'autres collègues, il y a deux spécialistes de la douleur, dont l'Urologie fonctionnelle, dont le Périnée, avec une approche corporelle, Kinésithérapie, l'Ostéopathie, médecins de la douleur, avec des traitements spécifiques que nous les médecins somatiques classiques n'avons pas l'habitude de gérer pour la douleur. Et donc il faut travailler avec des experts parce qu'il faut de l'écoute, des traitements. Il faut tout faire pour soulager la douleur.

• Speaker #0

  Donc c'est vraiment une approche pluridisciplinaire.

• Speaker #1

  Obligatoirement.

• Speaker #0

  Et à la fin, ce patient, il a réussi à ne plus avoir mal. Ça a fini par aller bien pour lui ?

• Speaker #1

  Oui, ça a fini par aller très bien parce qu'avec des techniques de stimulation, ce qu'on appelle le fameux TENS qui stimule le nerf, donc les douleurs ont diminué, avec une baisse progressive du traitement. Pour l'instant, il fonctionne plutôt bien. Mais on sait que si les douleurs reviennent, l'issue sera nécessairement chirurgicale.

• Speaker #0

  Quel est l'effet du psychologique là-dessus ? Est-ce que le fait que ce patient se sente correctement pris en charge, ça a une influence ou c'est vraiment la réponse médicale, comme vous disiez, les stimulations de nerfs, les médicaments, etc. ?

• Speaker #1

  Pendant très longtemps, la médecine, c'est une médecine basée sur des preuves. Pour éviter qu'on se trompe, pour éviter que le médecin s'investisse par l'empathie, qui fassent des zéro-diagnostics d'approche, on a dit « evidence-based medicine » , une espèce de checklist, ABCD, on vérifie, et ça, il n'y a pas l'écoute.

• Speaker #0

  La manque d'empathie.

• Speaker #1

  Or, la médecine fonctionnelle, des fuites, des douleurs, des gènes, il n'y a rien d'objectif. On n'a pas d'IRM, on n'a pas de scanner, on n'a pas des bilans biologiques, il n'y a rien. On n'a que l'histoire des patients. Et le fait de ne pas écouter Ces gens-là, ne pas essayer de les écouter, de les comprendre, ce qu'on appelle la médecine narrative, on passe à côté de l'essentiel parce qu'on est tout de suite, traitement A, traitement B, chirurgie, et la dimension narrative, n'étant pas écouté, finalement, ce traitement peut ne pas fonctionner.

• Speaker #0

  Le corps est une machine complexe, on s'en rend compte avec vous. Vous parliez donc de trois situations auxquelles vous avez été confronté. La troisième, du coup, c'est qui ? C'est quoi ?

• Speaker #1

  C'est quelque part la situation la plus banale qu'on rencontre. Il s'agit de quoi ? Il s'agit des jeunes gens, 2, 3, 4, 5, 6 mois, en l'occurrence c'était 4 mois après la vasectomie, des douleurs spécifiques liées à l'éjaculation. Uniquement excitation et l'éjaculation. Des douleurs ressenties comme une décharge électrique.

• Speaker #0

  Ah oui.

• Speaker #1

  Ah oui, extrêmement pénible. S'il y avait un intervalle de temps très élevé, très important entre deux éjaculations, Parce qu'on ne voit pas ça tous les jours. Il y avait une corrélation entre l'intensité de la douleur ressentie et le niveau d'excitation.

• Speaker #0

  Plus on est excité, plus ça fait mal.

• Speaker #1

  Exactement. Comme si on n'avait pas de données, parce qu'on ne sait pas trop comment ça fonctionne, le péristaltisme du canal différent. On pense qu'il y a une activation de transfert des sphératozoïdes par le canal qui est liée à l'excitation sexuelle, qui peut expliquer ce type de douleur. Et justement, on a incriminé dans l'origine de ces douleurs ce qu'on appelle la ligature du canal différent du côté testiculaire. Vous savez, pour empêcher la réparation, il faut tout faire pour faire en sorte que les deux canaux ne puissent pas se recanaliser.

• Speaker #0

  Oui, on en a longuement parlé dans un épisode précédent.

• Speaker #1

  Et donc, pendant tel longtemps, de manière simple, intuitive, un canal, on le coupe, on le noue. Et on s'en va. Or, d'un côté, il y a un risque de recanalisation, on l'a vu, mais surtout, il y a ces douleurs parce qu'il y a une corrélation dans les études entre la ligature du cordon différent du côté testiculaire et l'apparition des douleurs. C'est pourquoi, aujourd'hui, il y a une recommandation majeure, il ne faut plus mettre ni clip. ni ligature, il faut laisser libre, on appelle ça open and technique, l'extrémité testiculaire est ouverte, pourquoi ? Parce que la petite quantité de liquide qui est censée être transportée, elle peut s'éliminer, bien sûr on ne va pas se retrouver avec un scroton plein de sperme, on en a déjà parlé aussi, parce qu'il y a la crainte, ça va où ? Non, mais ça fait une espèce de soupape, le liquide peut ressortir, donc on n'a pas la dilatation et l'hyperpression qui peuvent expliquer la congestion et les douleurs. Donc... On a ce type de technique qui permet d'empêcher les douleurs. Pour ma part, je ne pratique qu'open-end. Et malgré tout, ce patient, malgré son open-end, il avait une douleur typique à l'excitation sexuelle.

• Speaker #0

  Mais bon, c'est un cas extrêmement rare. Et du coup, vous, votre solution en tant que chirurgien à ce moment-là, quand on a pris tout ça en compte, c'est quoi du coup ?

• Speaker #1

  Donc, on commence toujours par des... Un, il faut examiner les gens. Ça ne peut pas se faire par vidéo, c'est pas par téléphone,

• Speaker #0

  il faut qu'ils viennent,

• Speaker #1

  il faut mettre les doigts, il faut voir, comparer, examiner de deux côtés, voir s'il n'y a pas un granulome, l'endroit qui a été sectionné, s'il y a un granulome et puis des dimers, ça peut exister. Qu'est-ce que c'est ça ? Le granulome, c'est-à-dire une espèce de bourgeon du canal différent. Vous savez, le canal, une fois sectionné, il veut rétablir la continuité. Et comme il ne trouve pas, il envoie un bourgeon. qui est censé retrouver les autres extrémités. Et comme il ne le trouve pas parce qu'il y a l'interposition du fascia, ça grossit, ça grossit et ça peut créer des douleurs inflammatoires. C'est le fameux grand drôme épididymaire. Généralement, c'est une douleur qui est plutôt dans les 10 jours. C'est rarement plus tard, dans les 10 jours, ça disparaît après, ça inquiète beaucoup les gens, mais ça c'est une douleur qui existe, mais qui est très banale et qui répond d'ailleurs très bien aux anti-inflammatoires. D'accord,

• Speaker #0

  donc vous vérifiez que ce n'est pas ça ?

• Speaker #1

  On vérifie que ce n'est pas ça. on vérifie qu'on n'a pas un épididyme douloureux. On va éliminer une infection, parce qu'on n'est jamais à l'abri d'une infection testiculaire ou épidélimaire.

• Speaker #0

  La fameuse checklist finalement.

• Speaker #1

  Exactement. On fait de A à Z. Il faut connaître tous les éléments cliniques. Il faut éliminer les pas à pas, les douleurs, localisation, examen symétrique, droite et gauche. Et après, en fonction de ça, on va de manière progressive, en première ligne de traitement. En cas d'échec, on réévolue après une semaine, deuxième ligne. on a des traitements avec une approche qui... n'est pas un traitement classique, le traitement avec toliprane, paracetamol, etc. C'est une approche avec des antidépresseurs, avec des molécules qui sont spécifiques, utilisées dans la douleur.

• Speaker #0

  Et donc avec ce patient, ça a marché ?

• Speaker #1

  Dans la plupart des cas, ce type de traitement, ça fonctionne. C'est un traitement par contre qui est plutôt long, c'est un ou deux mois. Et ensuite, au moment où on a stabilisé la douleur, on va baisser de manière progressive. Heureusement ! Toutes ces douleurs, la plupart, on arrive à les gérer avec ce type de traitement. Ce n'est pas toujours le cas, mais cette approche conservatrice, elle est quand même plutôt efficace.

• Speaker #0

  Dans la documentation médicale, il y a eu des cas de figure où on n'a jamais trouvé la raison de la douleur et donc la solution où le patient a eu mal comme ça très longtemps.

• Speaker #1

  Mais en fait, on n'a pas de diagnostic. On appelle ça le syndrome. Pourquoi un syndrome ? Parce que c'est une fois polymorphe. Des gens décrivent des douleurs qui sont atypiques, droite-gauche. éjaculation, excitation, au sport, etc. Si le traitement antidolore ne fonctionne pas, il faut un traitement chirurgical régradué. Si c'est un granulome, on va réséquer. Si c'est l'épididymit, ce que j'ai fait, c'est la base de l'épididyme, mais on peut arriver, on a dans la littérature scientifique, la situation, soit on fait une vasovasostomie, à savoir on va rétablir la continuité, donc on annule l'effet contraceptif, la douleur va disparaître, mais il y a on annule l'effet contraceptif, voire quelques cas cliniques publiés qui ont nécessité l'ablation du testicule. On appelle ça l'orchidectomie. La seule manière de arrêter la douleur, c'était d'enlever le testicule qui était douloureux.

• Speaker #0

  Des cas extrêmement rares, j'imagine. Malgré tout, là, je me dis à un auditeur qui écoute le podcast, peut-être qu'il est un peu en train d'avoir peur. Bon, il faut être rassurant, docteur, ces cas de douleurs post-vasectomie, sont malgré tout, et on le disait au début de podcast, extrêmement rares.

• Speaker #1

  Vous voyez, je fais l'analogie avec l'aviation. Vous voyez, le Boeing, il a perdu une porte. Tous les Boeing ne vont pas perdre des portes. Donc, ça fait partie. C'est la vie. La chirurgie, c'est ainsi. Ça fait partie des choses. Il faut juste que les gens, un, il faut qu'ils sachent que ça existe. Deux, il faut peut-être aborder avec le chirurgien avant, en amont de l'intervention. On voit aussi qu'il faut être sûr de son choix parce que si on est plutôt poussé par la campagne et c'est toujours mal vécu, etc. Et puis, il faut surtout ne pas laisser la douleur traîner. Si c'est le cas, il y a des traitements, il y a des spécialistes liés à la douleur. Le fait de ne pas traiter d'attendre va amplifier. Vous allez développer des douleurs un peu plus complexes. Donc, un, il faut s'informer avant. Et si on a des douleurs, il faut tout faire pour consulter les spécialistes qui peuvent vous soulager.

• Speaker #0

  On ne reste pas sans avis médical.

• Speaker #1

  Exact. Consultez, consultez, consultez.

• Speaker #0

  Merci beaucoup, docteur Hupertan. Si cet épisode vous a touché, si vous avez appris des choses, écrivez-nous audio.hupertan.com. Dites-nous d'ailleurs si ça vous fait peur ces douleurs post-vasectomie et si on a un peu réussi à vous rassurer. N'hésitez pas également à mettre 5 étoiles sur ce podcast, sur toutes vos plateformes préférées, à mettre un petit commentaire, ça aide le podcast à grossir et être découvert par de nouveaux auditeurs. Nous, on vous dit à la semaine prochaine pour un nouvel épisode.