- Speaker #0
Bienvenue sur le podcast d'AVB, nous vous proposons de découvrir ou redécouvrir ensemble quelques notions clés de l'assurance en quelques minutes. Bonjour Tanguy, j'ai le plaisir de te voir aujourd'hui pour un nouvel épisode du podcast d'AVB qui nous permet de redécouvrir quelques notions clés de l'assurance. Tu viens nous parler d'assurance santé aujourd'hui.
- Speaker #1
Oui.
- Speaker #0
Et alors plus particulièrement du tiers payant qui est, on va dire, non... Une notion importante pour tout ce qui est remboursement de santé et qui est très importante pour les assurés. Est-ce que déjà tu peux, en quelques mots, nous dire qu'est-ce que le tiers payant ?
- Speaker #1
Le tiers payant, c'est assez simple. Finalement, concrètement pour l'assuré, c'est le fait de n'avoir pas à payer l'ensemble de la facture, mais uniquement la partie qui n'est pas prise en charge ni par l'assurance maladie, ni par sa mutuelle complémentaire santé. Donc l'assuré n'aura à verser que ce qui réellement restera à sa charge, le reste à charge.
- Speaker #0
Donc ça c'est vu du point de vue de l'assuré, il ne paye que ce qui lui reste à charge, mais du coup le principe, qui paye le tiers payant ?
- Speaker #1
Qui paye le tiers payant finalement c'est l'assurance maladie et l'assureur qui au lieu de verser le remboursement à l'assuré, verse directement le remboursement aux professionnels de santé.
- Speaker #0
Donc l'avance de frais elle est... garantie par le professionnel de santé qui accepte d'être remboursé par la sécu d'un côté et la mutuelle de l'autre.
- Speaker #1
Tout à fait. Et du coup, c'est bien la notion de confiance entre un professionnel de santé et l'assureur qui va être clé pour savoir s'il va bien être pris en charge, qui va finalement être remboursé des frais qu'il a avancés à l'assuré.
- Speaker #0
D'accord. Donc, je comprends que le tiers payant, il y a deux grands acteurs, on va dire, qui interviennent. D'un côté, la sécurité sociale, d'un côté, les assureurs. Comment les assureurs arrivent à réaliser ce tiers payant ?
- Speaker #1
Dans la plupart des cas, les assureurs vont passer par un opérateur de tiers payant. En fait, ils vont déléguer la gestion du tiers payant à un opérateur qui est spécialiste sur le tiers payant et qui du coup va pouvoir rembourser le professionnel de santé et puis après, derrière, être remboursé par l'assureur.
- Speaker #0
Tu as des exemples d'opérateurs de tiers payant ? Ils sont connus du grand public ?
- Speaker #1
Ces acteurs sont souvent assez peu connus du grand public. Alors bien sûr, si vous regardez sur la carte mutuelle ou la carte de tiers payant que vous recevez chaque année, vous pourrez voir des mentions comme Via Médis, SP Santé, Almeris. C'est ces acteurs-là qui vont opérer pour le compte de l'assureur le tiers payant.
- Speaker #0
Alors c'est si compliqué que ça le tiers payant pour qu'il le délègue. Ça se passe comment concrètement ?
- Speaker #1
En fait, c'est assez compliqué parce que du coup, il faut savoir quand le professionnel de santé va avancer les frais. Il faut qu'il soit sûr que l'assuré soit couvert et de combien réellement il va être remboursé par à la fois l'assurance maladie, le régime obligatoire, mais aussi pour la part complémentaire par la mutuelle. Donc, il y a quand même un certain nombre d'informations dont il faut s'assurer avant d'avancer les frais.
- Speaker #0
Mais ces informations, elles ne sont pas sur la carte de tiers payant ?
- Speaker #1
Alors, pour certains cas simples, effectivement, il y a toutes les informations qu'il faut sur la carte de tiers payant. Donc là, on peut donner un exemple qui est assez connu du grand public. C'est quand vous allez dans une pharmacie avec l'ordonnance de votre médecin. Généralement, il va vous demander votre carte mutuelle. Il va saisir les informations et puis vous n'aurez soit rien à payer, soit uniquement la part de votre recherche à charge à payer.
- Speaker #0
Et donc, il y a des cas où cette carte... de tiers payant ne suffit pas ? Il y a des cas plus compliqués ?
- Speaker #1
Oui, il y a de nombreux cas où en fait on ne va pas pouvoir connaître directement le montant à rembourser. On peut prendre le cas par exemple de l'optique où souvent il y a un forfait avec un certain remboursement une fois tous les ans ou tous les deux ans. Et donc dans ce cas-là, il va falloir avoir directement l'information de l'assureur sur le bon montant à rembourser.
- Speaker #0
Et ce que je comprends, c'est qu'il faut du coup que ce soit en temps réel ?
- Speaker #1
Alors le mieux c'est que ça soit en temps réel et donc dans certains cas on peut avoir la réponse en temps réel, dans d'autres cas c'est pas encore possible. Dans ce cas là il faut faire une demande de prise en charge à l'assureur, avoir un retour et après on aura bien le go pour avancer les frais et opérer le tiers payant.
- Speaker #0
D'accord, donc il peut y avoir du tiers payant en temps réel et puis du tiers payant entre guillemets différé parce qu'on a des démarches à faire vis-à-vis de son assureur.
- Speaker #1
Oui, complètement. Et donc il y a pas mal de cas où on sait qu'on va pouvoir être remboursé assez rapidement. Donc dans tout ce qui est optique, c'est assez généralisé. Généralement, on a une réponse quasiment instantanée et du coup, on va pouvoir derrière commander la paire de lunettes. Dans d'autres cas, ce n'est pas encore généralisé. Par exemple, sur un devis hospitalier, on n'a pas forcément une réponse de prise en charge en direct, même si de plus en plus, les hôpitaux déploient le dispositif ROC pour pouvoir donner cette réponse de manière beaucoup plus instantanée. Puis, il y a d'autres chantiers, par exemple les soins dentaires, c'est encore très peu le cas, mais on a des chantiers qui vont permettre de plus en plus d'avoir des réponses de prise en charge quasiment instantanées.
- Speaker #0
D'accord, mais si je comprends bien... Le tiers payant, finalement, ça demande à beaucoup d'acteurs de se coordonner et d'être capables d'échanger des informations en temps réel. Les professionnels de santé, les établissements de santé, l'assurance maladie, les mutuelles, les opérateurs de tiers payants. C'est compliqué.
- Speaker #1
C'est finalement un sujet qui a l'air simple au premier abord, mais derrière, il y a besoin d'échanger énormément d'informations, que l'information soit fiable. mise à jour régulièrement pour pouvoir derrière simplifier toute la complexité pour l'assurer.
- Speaker #0
Très bien. Merci beaucoup Tanguy de nous avoir expliqué simplement un sujet finalement pas si simple.
- Speaker #1
J'ai essayé, j'ai essayé.
- Speaker #0
Et puis on aura l'occasion de reparler de l'assurance santé dans un prochain épisode.
- Speaker #1
Avec plaisir.
- Speaker #0
A bientôt.
- Speaker #1
A bientôt.
