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• Speaker #0

  Bienvenue sur Kiasma Apple Podcasts, le Apple Podcasts dédié à la formation continue des professionnels de santé. D'habitude, je vous propose de découvrir une formation à travers le regard de son formateur ou de sa formatrice. Aujourd'hui, c'est un peu différent. Pas d'invité, pas de formation en particulier. On prend du recul sur la formation elle-même, avec une question que beaucoup de kiné libéraux ressassent à chaque formation. Est-ce qu'une formation qui vous rend meilleur vous fait gagner plus d'argent ? On va partir d'une phrase qu'on entend parfois chez les soignants. Plus tu es compétent, moins tu es payé. Alors, provocation ou réalité ? On vérifie. Lundi, 7h55, Léa ouvre son cabinet de kiné. Elle rentre de trois jours de formation. Trois jours à apprendre à mieux soigner la lombalgie chronique. C'est la lombalgie qui traîne, celle qui revient, celle qui inquiète les patients. Son premier patient a justement mal au dos. Elle l'examine autrement, elle lui explique sa douleur avec des mots qu'elle n'avait pas la semaine dernière. Elle choisit d'autres exercices et elle le sent, elle travaille beaucoup mieux. Et puis, en fin de séance, elle facture. 17,88€. Exactement comme la semaine dernière avant la formation. Exactement ce que facturerait un confrère qui ne s'est pas formé depuis 10 ans. Chez les soignants, on entend parfois cette phrase, plus tu es bon, moins tu es payé. C'est un peu une phrase de provoque, évidemment, mais une provocation qui mérite quand même d'être vérifiée. Parce que si elle est vraie, même en partie, elle dit quelque chose d'assez étrange sur la façon dont on paye le soin de, au moins, de kiné en France. Donc dans cet épisode, on va démonter la mécanique pièce par pièce, comment une séance de kiné est payée. ce qu'une formation coûte vraiment et pourquoi une compétence nouvelle peut ne rien changer à la facture, tout en changeant beaucoup d'autres choses. Alors je vous préviens tout de suite, à la fin, on n'aura pas un oui ou un non très franc, on aura plutôt un ça dépend. Mais un ça dépend avec peut-être un peu plus de réflexion, un peu plus précis, avec la liste exacte de ce dont ça dépend. Et petite précision avant de commencer, elle est importante, Léa, elles n'existent pas. C'est un personnage fictif composé de situations closibles qui va nous servir de fil rouge. Par contre, j'ai repris les tarifs et les règles qui sont appliquées par notamment la sécu. Donc elles ont été vérifiées par des sources officielles, et chaque fois que je prendrai un chiffre que j'invente pour l'exemple, je le dirai. Alors, on va commencer par une question naïve que vous connaissez bien. Qui décide de la séance de Léa ? et qui décide qu'elle vaut 17,88 euros. Évidemment, ce n'est pas Léa. Léa, si vous êtes kiné, vous le savez, mais elle est conventionnée. Donc, ça veut dire qu'elle a adhéré à l'accord national qui lie Assurance maladie et les syndicats de kiné. Et en échange du remboursement de ses patients, elle accepte des tarifs fixés à l'avance. Elle ne les négocie pas, simplement, elle les applique. Donc, ces tarifs, ils sont calculés d'une façon assez particulière si on n'est pas du métier. Il y a une sorte de monnaie interne, une unité de base qu'on appelle la lettre-clé. En métropole, elle vaut 2,21 euros. Et chaque type de rééducation vaut un certain nombre de ces unités. Et pour avoir le prix de la séance, on multiplie les deux, la lettre-clé et le nombre d'unités. Donc là, vous pourriez vous dire, très bien, un kiné plus expérimenté pourrait avoir le droit à plus d'unités. Parce qu'il est meilleur, par exemple, ou parce qu'il utilise des techniques plus récentes. Mais en fait, non. Le nombre d'unités, il dépend uniquement de la pathologie du patient, pas de celui qui le soigne. Donc on va faire un petit jeu. Le mal de dos courant, donc là maintenant vous connaissez le prix, 17,88€. Maintenant, on va imaginer un sportif de haut niveau qui vient de se faire opérer d'un ligament croisé du genou, une vraie chirurgie, des mois de rééducation, avec l'objectif de reprendre son travail. Et donc, à votre avis, si vous n'êtes pas kiné, combien vaut une séance ? Je rappelle... 17,88€ la lombalgie, et bien là, 17,86€. Soit 2 centimes de moins que le mal de dos. Après une prothèse de genoux, c'est 17,95€. Donc il existe des écarts pour certaines prises en charge plus lourdes, en neurologie par exemple, mais pour une grande partie des séances courantes, on peut retenir ce chiffre assez rond, environ 18€. Et, retiens surtout que dans ce calcul, il n'y a aucune case pour les diplômes, les formations ou les années d'expérience. Dernier petit détail, les règles de remboursement, elles parlent de séances de l'ordre de 30 minutes sauf exception. Donc le revenu d'un kiné, il dépend de deux choses, le tarif et le nombre de séances. et du coup, du nombre d'heures de travail dans une journée. Donc si on fait le calcul dans notre tête, on arrive à environ 36 euros de l'heure. Et là, on se dit peut-être que c'est ce que gagne Léa, c'est ce qu'elle encaisse, mais ce n'est pas du tout ce qu'elle gagne. Donc là, encore une fois, si vous êtes profession libérale, vous savez exactement de quoi je vais parler. Ce qui rentre dans la caisse, c'est le chiffre d'affaires. Et avec cet argent, Léa, elle paye tout un tas de choses, le loyer du cabinet, le matériel, l'assurance, le logiciel, son comptable. et surtout les cotisations sociales et ces cotisations à la retraite. Et donc ça, ce qui reste après avoir enlevé tout ça, ça s'appelle le bénéfice, et sur ce bénéfice, elle paiera encore son impôt sur le revenu. Donc concrètement, combien il lui reste ? Pour ça, on va utiliser les statistiques de UNASA. C'est une association qui regroupe des organismes de gestion comptable dans toute la France et qui analyse les comptes de milliers. de dizaines et centaines de milliers de libéraux. Donc pour l'année 2024, un kiné libéral installé, il encaissait en moyenne environ 85 000 euros dans l'année. Son bénéfice moyen avant impôt tournait autour de 40 000 euros. Donc en gros, la moitié de ce qui rentre part en charge. Donc attention, là on vient de parler de moyenne, mais le kiné du milieu, celui qui est dans la médiane, lui il est plutôt autour de 31 000 euros par an. Ça fait 2580 euros par mois. Et entre les kiné qui encaissent le moins et ceux qui encaissent le plus, les bénéfices moyens varient entre 20 000 euros par an et 70 000 euros par an. Ça peut être beaucoup plus et ça peut être beaucoup moins, évidemment. Donc un kiné qui fait beaucoup de visites à domicile, un associé dans un gros cabinet de ville qui voit beaucoup de patients, et plusieurs patients à la fois, ou un jeune remplaçant qui vient de débuter, eux, ils vivent dans trois économies totalement différentes. Donc ça, c'est bien de le garder en tête parce qu'il n'y a pas un seul kiné libéral type. Ce n'est pas celui que vous voyez rouler en Porsche ou celui qui vient pleurer parce qu'il n'y a pas d'argent qui font référence. Donc revenons à l'IA Léa ses trois jours de formation. Combien ça lui a coûté, ces trois jours de formation ? Là, je prends des chiffres plutôt réalistes. Disons qu'une formation de trois jours, c'est à peu près 900 000 euros. Ça c'est que la moitié de l'addition parce que pendant ces trois jours-là, le cabinet est fermé. Donc elle n'a pas encaissé de revenus par rapport à ça. Si Léa voit d'habitude deux patients par heure, 7 heures par jour ou 8 heures par jour, ça fait environ 850 euros de séances qui n'ont pas eu lieu. Donc encore une fois, c'est juste une prothèse pour l'exemple. Une formation, ça coûte donc deux fois son prix plus le travail qu'on ne fait pas pendant ce temps-là. Et même trois fois parce qu'il faut rajouter le transport. l'hébergement et la restauration pendant 3 jours de formation. Heureusement, l'EA ne paye pas forcément toute seule cette formation. Les kiné savent, les professions libérales aussi, il existe principalement deux aides. Il y en a une qui s'appelle le DPC, le développement professionnel continu. Donc ça, c'est un dispositif public. Et en 2026, un kiné conventionnée, il peut financer certaines formations et même être indemnisé pour le temps passé à suivre cette formation à hauteur de 38 euros de l'heure. dans la limite de 14 heures pour une formation présentiel ou en classe virtuelle. Donc ça veut dire deux jours de formation. Ça fait à peu près 532 euros au maximum. Les formations en ligne, elles, elles ne sont pas indemnisées par le DPC, qu'on appelle les e-learning, où l'enseignant n'est pas en live pendant la session, et vous pouvez regarder la vidéo à l'heure qui vous plaît. Le second mécanisme de financement, c'est le FIF-PL. Donc ça, c'est un fonds qui est alimenté avec une contribution par les libéraux eux-mêmes. Donc c'est pris sur leurs revenus. Et en 2026, ils remboursent jusqu'à 300 euros par jour de formation en présentiel. Et c'est dans la limite de 900 euros par an. Donc ça, c'est dans la limite de 3 jours par an. Donc ça, ça ne compense pas par contre les séances perdues. Ça paye juste le prix de la formation. Selon le dispositif, la formation de Léa, elle peut lui coûter rien du tout, hormis la restauration, le déplacement, etc. Ou plusieurs centaines, voire milliers d'euros pour des formations qui sont beaucoup plus longues que 3 jours ou qui sont simplement non financées, parce que toutes les formations ne sont pas finançables. Petite mise en garde, ce paysage bouge beaucoup, l'agence qui gère le DPC est en pleine transformation, il y a un nouveau modèle qui va arriver en 2027. Et donc, ces montants, ils sont susceptibles d'être modifiés, surtout si vous écoutez ce Apple Podcasts après 2026. Donc, vous l'avez peut-être senti, le prix, ce n'est pas forcément... Le vrai problème, pour la formation, c'est lundi matin où Léa revient au cabinet. Premier écueil, l'agenda de Léa est plein et il l'est depuis des années. Donc si on fait le calcul, si le prix de la séance ne bouge pas et que le nombre de créneaux qu'elle a de disponibles ne bouge pas non plus, son chiffre d'affaires ne peut pas bouger. Sa formation, ça change juste la manière dont elle soigne, mais ça ne rajoute pas une seule heure dans son agenda. Deuxième écueil, on pourrait se dire qu'elle a juste à demander un petit supplément de 2 ou 3 euros puisqu'elle est plus qualifiée. Et en fait ça elle n'a pas le droit. Sur une séance remboursée, un kiné conventionnée ne peut pas DPC le tarif de la convention. Il y a une exception, c'est ce qu'on appelle le dépassement exceptionnel. Il est réservé aux exigences particulières du patient. Un rendez-vous à heure fixe en dehors des heures habituelles du cabinet. Et Assurance maladie est très claire là-dessus. on ne peut pas utiliser ce dépassement pour une expertise particulière du kiné, ni pour des techniques spécifiques. Donc, dans le cadre remboursé, la compétence, sa meilleure compétence, elle ne peut pas donner lieu à un prix différent. Et troisième écueil, qui est en fait juste une nuance, tout le monde n'est pas Léa. On peut imaginer une autre kiné installée depuis six mois, avec encore des trous dans sa semaine. Elle a de la place dans l'agenda si sa formation lui fait une réadaptation. Si des médecins du coin lui prescrivent plus de patients, lui adressent plus de patients parce qu'elle a une nouvelle compétence. Là, son agenda va se remplir. Et la compétence devient du volume et le volume devient du chiffre d'affaires. Donc la même formation, elle peut ne rien rapporter à l'une et beaucoup à l'autre. Mais il reste un cas un petit peu plus... gênant, et c'est un peu celui que j'ai donné comme fil rouge à cet épisode. Imagine que grâce à sa nouvelle approche, Léa, elle aide un patient à aller mieux en 8 séances, au lieu de 15 séances avant, ce qui est énorme. C'est une prothèse, pas une promesse pour tous les patients, mais c'est largement plausible. Chaque patient étant différent, mais si on suit le raisonnement, elle peut faire... progresser un patient en 8 séances. Pour le patient c'est une super nouvelle, pour la facture de l'EAS c'est une moins bonne nouvelle avant elle facturait 15 séances à 18 euros maintenant la facture plus que 7 donc enfin plus que 8 pardon et ça lui en fait 7 en moins donc ça fait si on calcule rapidement ça doit faire 125 euros qu'elle n'encaissera pas donc elle a mieux soigné son patient et elle a moins gagné avec ce patient Donc c'est là le moment où la phrase « plus t'es bon, moins t'es payé » semble vraie, sur un patient donné dans un système qui paye à la séance. Mais attend la suite, parce que ces 7 créneaux libérés, ils restent pas vides. L'agenda de l'EA est déjà plein, on s'en souvient. Il y a des gens qui attendent une liste d'attente, parfois depuis des semaines. Et ces créneaux vont à d'autres patients. Donc résultat sur l'année, le chiffre d'affaires de l'EA ne baisse pas. Mais il ne monte pas non plus. Elle a soigné simplement plus de monde. Et là, la question change de nature. On se demandait si la formation avait rapporté de l'argent. La vraie question, c'est où est passée la valeur qu'elle a créée ? Une partie est chez le patient, qui va mieux et plus vite. Une autre, chez celui qui a obtenu un rendez-vous plus tôt, qui était sur liste d'attente. Une autre, encore, dans les comptes de Assurance maladie, qui rembourse moins de séances pour le même résultat. Et donc, Léa, dans tout ça, elle récupère des choses. qui rentrent mal dans un tableur, mais qui sont bien réelles. Des soins qui lui ressemblent davantage, des patients qui reviennent moins souvent pour la même douleur, une réadaptation peut-être qui grandit, la confiance des médecins autour d'elle qui grandit également, et peut-être un métier qui l'use un peu moins parce qu'elle a le sentiment de bien le faire. Ça, c'est moi qui mets cette prothèse. C'est une intuition, pas un fait qu'on a mesuré. Alors, le système... Est-ce qu'il est complètement aveugle à la compétence ? En fait, pas tout à fait. Il la reconnaît, mais par petites touches et parfois avec retard. Il y a d'abord le bilan, l'évaluation de départ à la première séance qui oriente tout le traitement. Il est facturé à part, un peu plus de 23 euros dans la plupart des cas. Et un kiné qui est mieux formé, il ne le facture pas plus cher, c'est vrai, mais il a toutes les chances de le faire mieux. Et de ce bilan va dépendre toute la suite de la prise en charge du patient. Et il y a certaines prises en charge qui ont aussi leurs propres règles. La réadaptation des patients atteints de BPCO. maladie respiratoire, à par exemple une cotation dédiée pour des séances beaucoup plus longues. Il existe aussi des forfaits qui payent l'organisation des soins et pas seulement le geste. Par exemple, 100 euros pour prendre en charge rapidement un patient qui rentre chez lui après un AVC en se coordonnant avec son médecin. Et depuis septembre 2026, il y a un exemple un peu plus parlant. C'est un nouveau bilan qui permet de repérer la fragilité chez les personnes de 70 ans et plus. Et ce bilan est facturé 22,10 euros. Il s'appuie sur un programme de l'Organisation mondiale de la santé. Et ça, c'est une compétence précise, savoir repérer la fragilité, qui est devenue un acte qu'on peut facturer. Donc voilà la règle cachée du système. Une compétence devient payée uniquement quand elle rentre dans la liste officielle des actes. Donc il reste une dernière porte, le hors nomenclature. Et ça, ce sont des actes qui relèvent bien de la compétence d'un kiné. mais que Assurance maladie ne rembourse pas, ou ne rembourse pas encore, ou ne rembourse plus. Donc s'il peut s'agir de la prévention, il peut s'agir de gymnastique médical, là le tarif il est libre, Léa une condition, c'est d'en informer clairement le patient, parce que le patient ne va pas être remboursé de ces soins-là. Donc ça c'est une limite importante, le patient il paye de sa poche, donc c'est pas accessible à tout le monde. Et on ne peut pas vendre n'importe quoi. Tout ce qui est technique, qui ne repose pas sur des données actuelles de la science, en sont par déontologie exclus. Depuis le début, on parle de la formation comme d'un placement financier. Mais au fond, est-ce qu'un kiné a vraiment le choix de se former ? Est-ce qu'il est obligé d'aller se former et qu'il doit en attendre plus d'argent ? Alors, est-ce qu'il a le choix de se former de moins en moins ? Une obligation appelée la certification périodique. périodiques s'appliquent désormais à tous les kiné en exercice et elles imposent de suivre régulièrement des formations et d'évaluer ces pratiques. Donc se demander si une formation est rentable, c'est parfois un peu comme se demander si le contrôle d'une technique d'une voiture c'est rentable. La question peut éventuellement se poser dans certains cas, mais déjà dans la grande majorité des cas, non. Et en plus, c'est peut-être pas la seule question qu'on doit se poser par rapport à ça. Donc, je vous avais promis un ça dépend précis, je vais essayer de le développer sous forme de trois questions qu'un kiné peut se poser avant de se former. La première, c'est mon agenda, est-ce qu'il a de la place ? Est-ce qu'il est plein ? S'il est plein, la formation, elle améliorera mes soins, mais pas du tout mon chiffre d'affaires. Par contre, s'il a des trous, peut-être que ça peut amener des passions. La deuxième question qu'on peut se poser, c'est est-ce que cette compétence correspond à un acte ? un forfaits ou une activité spécifique qu'on ne fait pas encore. Si elle ouvre accès à une cotation dédiée, un forfaits ou une activité hors nomenclature, là, elle peut peut-être se traduire en revenu et en une amélioration des revenus. Si elle améliore simplement une séance déjà payée aux tarifeuses standards, elle ne changera pas la facture à la fin. La troisième question, c'est est-ce que cette formation va raccourcir les temps de traitement ? Si oui, elle peut réduire ce que rapporte chaque patient. Mais avec une liste d'attente, elle permet peut-être de soigner plus de monde. Donc se former, ce n'est pas très rentable, globalement. Mais dans ce système, la rentabilité d'une formation, elle dépend moins de ce qu'on apprend que de la situation dans laquelle on l'applique. Revenons à Léa. Ce lundi, elle a facturé donc 17,88€ sa séance comme avant. Mais son patient, il est reparti en comprenant mieux son mal de dos. Dans quelques semaines, il aura peut-être libéré sa place pour quelqu'un d'autre qui attendait. Sa formation, Léa, n'a pas changé son tarif, mais elle a changé ce que ce tarif permet d'acheter. Donc plus tu es bon, compétent, moins tu es payé. Je dirais plutôt, plus tu es complétant, plus ton travail vaut. Mais en fait, ce n'est pas toujours toi qui encaisses la différence. Et cette histoire dépasse largement celle des kiné, évidemment. Chaque fois qu'un système de santé paye à l'acte, il paye d'abord la quantité. Payer la qualité, c'est beaucoup plus difficile. Il faut la mesurer, il faut se mettre d'accord sur ce qu'elle veut dire et il faut éviter de créer d'autres effets pervers à cette apparente qualité. Les forfaits et les nouveaux actes de prévention Ça nous montre que la sécu, les syndicats de kiné cherchent de nouvelles pistes. Mais pour l'instant, on a l'impression qu'aucune n'est parfaite. Donc maintenant, je vous laisse avec une question. Si une compétence, elle rend un soin meilleur et plus court, qui devrait en toucher le bénéfice ? Le soignant, le patient ou la collectivité qui rembourse ? Et si tu es kiné, moi je veux bien ton avis, la dernière formation que tu as suivie, est-ce qu'elle t'a rapporté quelque chose ? Et si oui, j'aimerais bien savoir quoi. Merci d'avoir écouté cet épisode de Kiasma Apple Podcasts. S'il vous a aidé à y voir plus clair, vous pouvez faire deux gestes simples qui comptent vraiment pour le Apple Podcasts. Abonnez-vous pour ne pas manquer les prochains épisodes. Et laissez une note 5 étoiles si l'épisode vous a plu sur Spotify ou Apple Podcasts. Ça prend 3 secondes et c'est ce qui permet à Kiasma d'être découvert par d'autres professionnels de santé. A bientôt pour le prochain épisode.