- Speaker #0
Super Docteur, c'est le podcast des médecins généralistes. Le podcast qui vous transmet les recommandations de bonne pratique et les résultats des grandes études qui vont changer vos habitudes. Super Docteur, c'est la découverte de méthodes de soins innovantes et des interviews de soignants inspirants qui boosteront votre motivation. Un contenu court et pratique, chaque semaine, pour tous les médecins. Vous savez à quel point nos journées peuvent être intenses et comme le temps nous manque en consultation. C'est là que Pulse Life Premium peut faire toute la différence, c'est mon partenaire sur cet épisode. Cette solution pensée pour nous, médecins généralistes, intègre directement dans notre logiciel métier des outils fiables, toujours à jour et propulsés par l'intelligence artificielle. Que ce soit pour accéder à des algorithmes interactifs, une base médicamenteuse complète ou encore des recommandations médicales synthétiques, tout est à portée de main. C'est hyper simple, cette extension se superpose à notre logiciel métier. Et ces outils couvrent 100% des motifs de consultation de patients. 95% de nos confrères ayant testé Pulse Life Premium affirment gagner en sérénité et gagner du temps. Et aujourd'hui, vous pouvez l'essayer et profiter d'une offre exclusive à moindre coût, sans engagement, en cliquant sur le lien dans les notes de l'épisode. Alors reprenez la maîtrise de votre temps avec efficacité avec Pulse Life Premium. Allez jeter un œil, vous ne serez pas déçus. Aujourd'hui, j'ai le plaisir d'accueillir Maître Kamar Eric Hadi. avocat dédié à la défense des professionnels de santé libéraux. Grâce à son expertise, il accompagne au quotidien des médecins confrontés à des situations juridiques parfois complexes. Dans cet épisode, nous allons explorer ensemble les nombreux enjeux juridiques auxquels nous, médecins généralistes, pouvons être confrontés. Quels sont les recours possibles en cas de notification d'indus par la CPAM ? Comment se préparer efficacement à un contrôle d'activité ou à une convocation devant le Conseil de l'Ordre ? Et surtout... Quel réflexe adopter pour protéger au mieux notre pratique et éviter les écueils juridiques ? Je vous invite à vous joindre à moi dans cet épisode pour bénéficier des conseils pratiques d'un avocat et savoir comment sécuriser notre activité quotidienne. Bonjour Carmar Eric.
- Speaker #1
Bonjour Mathieu.
- Speaker #0
Je te remercie beaucoup d'avoir accepté mon invitation. Je vais te poser, comme d'habitude, directement ma première question. Est-ce que tu peux m'expliquer, s'il te plaît, quelles sont les situations les plus fréquentes au cours desquelles des médecins... doivent demander de l'aide d'un avocat ?
- Speaker #1
Alors, je pense que ça serait bien de catégoriser un petit peu, de faire deux grandes catégories, parce que les situations dans lesquelles un professionnel de santé, notamment un médecin, doit faire appel à un avocat, en réalité, le sens de l'obligation est assez subtil. Soit c'est une obligation légale, par exemple en cas de contentieux, et dans le cadre duquel on va avoir une représentation par avocat obligatoire, bon ben là, il n'y a pas de choix, donc on le fait. soit c'est une autre situation contentieuse ou de conseil, et là, l'appréciation, elle est plutôt en opportunité. Donc en fait, pour le médecin, on va avoir vraiment ces deux grandes catégories, le contentieux, c'est-à-dire quand il y a un problème, un litige, et que moi je considère qu'il faut un litige et puis un premier acte de ce qu'on va nommer l'adversaire pour engager le contentieux, une mise en demeure, un acte d'avocat, tout ce type. de choses. Et derrière, par contre, on a le côté conseil qui va intervenir sur la rédaction de contrats, sur le conseil de manière générale, on va avoir le conseil fiscal, alors ça, je ne le fais pas du tout, mais s'il faut faire ces deux grandes catégories, en termes de conseil, c'est quand il n'y a pas de problème, c'est en amont. Justement, l'objectif, c'est d'éviter les problèmes autant que possible, et en tout cas, s'il y en a, d'avoir suffisamment bien prévu tous les problèmes potentiels pour s'en sortir comme il faut. rapidement le cas échéant quand ils viennent.
- Speaker #0
Justement, moi, ce qui m'intéressait beaucoup dans cet épisode avec toi, c'était surtout les indues CPAM, les litiges du Conseil de l'Ordre. J'aimerais bien, si tu veux bien, que tu m'expliques tout d'abord qu'est-ce qu'un indue CPAM et les étapes principales qui précèdent sa notification à un professionnel de santé libérale.
- Speaker #1
Alors, un indue, c'est très simple. C'est une somme qui a été versée par la caisse et dont elle estime qu'elle l'a versée à tort. C'est là. La répétition de l'indu classique, c'est qu'on a un paiement d'une part, la caisse qui vous paye. Derrière, elle dit non, en fait, je n'aurais pas dû payer pour X raisons Et donc, dans ce cas-là, c'est un indu. Alors, ce qui précède l'indu, il y a deux grandes phases. Il y a deux phases qui précèdent un indu. C'est le contrôle, soit administratif d'activité, soit médical d'activité. Donc, il n'y a pas 50 possibilités pour qu'il y ait une notification d'indu. Il faut être dans un cas ou dans l'autre. Aujourd'hui, la grande majorité des Indus sont précédés d'un contrôle administratif d'activité. Il y a de grandes différences entre les deux. Le contrôle administratif d'activité, il est fait... principalement par des agents de la caisse, des agents assermentés, agréés, mais par des agents, alors que le contrôle médical, comme son nom l'indique, va être réalisé par le service médical, et donc par des professionnels de santé, plus précisément par des médecins. Dans le contrôle médical, on a une partie contradictoire, procéduralement assez lourde pour la caisse, avec différents actes à respecter, des informations préalables à respecter. des entretiens potentiels avec le médecin, des comptes rendus à faire derrière. Il y a tout un tas d'actes et la procédure est assez lourde. On comprend aisément pourquoi elle privilégie le contrôle administratif d'activité, parce que le contrôle administratif, il n'y a zéro contradictoire. Autrement dit, c'est ce qu'on appelle les investigations principalement, je ne vais pas rentrer dans tous les détails, mais principalement en chambre. Et donc, on a les agents qui font leurs investigations en interrogeant leur base de données. éventuellement en auditionnant quelques patients, c'est dans leur pouvoir, mais en tout cas sans jamais informer le médecin. Et donc, en fait, le médecin apprend qu'il y a eu un contrôle quand il y a l'indu, mais avant il n'est jamais informé. Et donc aujourd'hui, on a majoritairement cette procédure de contrôle administratif qui est privilégiée, avec parfois ce que l'on appelle un constat d'anomalie, c'est-à-dire que la caisse, elle investigue, elle trouve ces petits indus. Une fois qu'elle a finalisé l'enquête et qu'elle ne regarde plus rien, elle va envoyer au médecin un constat d'anomalie. Elle va lui dire concrètement ce qu'elle a trouvé et puis elle va lui dire donnez-moi vos observations dans un délai d'un mois à compter de ce constat Toutes les caisses ne le font pas. C'est un débat devant les tribunaux sur lequel je me bats, mais en tout cas, juridiquement, aujourd'hui, la position des juges, c'est que la... caisse n'a pas d'obligation, dans le cadre du contrôle administratif d'activité, d'envoyer ce constat d'anomalie. Donc, il y en a qui le font, il y en a d'autres qui le font pas. Ça varie. Sachant que, vous le savez, on est sur des caisses primaires d'assurance maladie qui sont par département. Donc, on a quand même pas mal de départements. On rentre dans de la culture G, mais je crois qu'on est à 96 sur le territoire, en métropole, il me semble, un truc comme ça. Et on a potentiellement autant de raisonnements différents sur les indus. donc il n'y a pas de constance en la matière et voilà pour ce qui précède l'induit, alors sachant que il y a quand même quelque chose d'important, c'est que dans ces deux contrôles on peut quand même avoir un entretien du médecin qui est soit demandé par la caisse soit demandé par le médecin cet entretien va être très important et peut-être qu'on va y venir derrière ça va être, il me semble, une de tes questions mais on y reviendra en détail mais c'est un entretien qui va être très très important et qu'il faudra préparer correctement
- Speaker #0
Très bien Merci Est-ce que tu peux m'expliquer les premiers réflexes à adopter lorsqu'on reçoit ce type de notification d'indu, qui sont quand même extrêmement fréquentes, ça va de quelques dizaines voire centaines d'euros à quelques milliers d'euros. Est-ce qu'il y a des choses à faire quand on reçoit cette notification d'indu ? Est-ce qu'il y a des erreurs à ne pas commettre ? Et comment on réagit ? On est médecin au cabinet, on reçoit la lettre de la CPAM nous demandant, nous notifiant cet indu. Cet indu, que doit-on faire ?
- Speaker #1
Alors, il y a la première chose, je vais insister parce que j'ai encore eu deux appels ce matin qui concernaient cette problématique. Il faut absolument comprendre une chose quand vous recevez un indû. Si vous souhaitez faire valoir vos droits derrière, on va avoir des délais très courts pour agir. Et si vous ne le faites pas dans les délais, ensuite, c'est marrant devant les juges, et on peut avoir des incidences très graves du non-respect des délais. Je m'explique. Quand vous avez une notification d'indu, vous avez deux mois pour la contester devant la commission de recours amiable. Le premier réflexe à avoir, c'est d'agender le délai de deux mois. Bien évidemment, il faut l'agender à deux mois et il faut se mettre des petits rappels. C'est-à-dire que vous recevez un indu le 1er janvier. Vous avez deux mois. Donc vous avez jusqu'au 1er mars pour le contester devant la commission de recours amiable. Si vous ne le faites pas dans ce délai, derrière, vous ne pourrez plus le contester. Je vais donner à ce propos une information quand même importante. Il faut être très attentif aux mentions de la notification d'indu, puisque si vous n'avez pas de mention dans cette notification d'indu du délai de deux mois, la caisse ne pourra pas vous l'opposer, en tout cas ne pourra pas vous opposer son non-respect, puisqu'elle ne vous aura pas informé de l'existence de ce délai. Mais c'est une exception, et le principe c'est que vous agissez en deux mois, si vous n'agissez pas dans les deux mois, derrière, vous êtes ce que l'on appelle... irrecevable contesté lundi quand je dis agendé il faut se mettre le 1er mars bon si on est joueur on peut mais quelques jours avant et puis un petit rappel 15 jours avant comme ça on le fait parce que c'est vrai que les réflexes à avoir ça va Ça va dépendre également du montant de l'indu. Alors, si vous avez un indu à 50 000, je vous déconseille de commencer à faire les choses seul. Surtout que ces premiers actes, ils sont souvent sous-estimés. On se dit qu'on peut le faire tout seul. Et c'est vrai, ça c'est une chose très importante, tout le contentieux de contestation des indus ne nécessite pas le recours à un avocat. Il n'y a pas de représentation par avocat obligatoire. Devant la CRA, il n'y a pas besoin. devant le tribunal ensuite, il n'y a pas besoin. Devant la cour d'appel ensuite, il n'y a pas besoin. C'est un des rares contentieux en France aujourd'hui où vous avez vraiment zéro représentation obligatoire. Et je parle bien des indus, qui est ce primaire d'assurance maladie. Ce qui amène beaucoup de professionnels à tenter l'aventure tout seul. Et parfois, il y a des choses correctes qui sont bien faites sur un indu. Voilà, à 100 euros, effectivement, vous n'allez pas payer 2 000 euros d'avocat pour aller contester devant le tribunal, surtout si vous avez toutes les pièces. Mais dans ce cas-là, il faut le faire correctement. on revient au réflexe à avoir agendé les délais, et non seulement le délai de recours devant la commission de recours amiable, deux mois à compter de l'indu, mais ensuite votre recours, déjà vous ne le faites pas recommander, bien évidemment, vous gardez soigneusement le bordereau, pourquoi ? Parce que le tampon qu'il y a sur le bordereau, c'est ça qui va faire foi derrière pour démontrer que vous avez bien fait votre recours dans les délais. À ce propos... Si vous faites un recours le dernier jour du délai, même s'il arrive six mois après, je dis n'importe quoi, ça n'arrive jamais avec la poste, mais si ça arrive en dehors du délai, on s'en fout parce que c'est le tampon qui fait foi. Donc si vous avez le tampon jusqu'au dernier jour du délai, ça marche. Il y a encore petite info qui peut quand même toujours être utile. Le dernier jour du délai, si ça tombe un dimanche ou un jour férié, eh bien c'est reporté au jour ouvré d'après. Donc ça, c'est toujours important de le savoir. parce que ça arrive très fréquemment qu'on soit dans cette situation. Et donc, pas de panique, on peut le faire. Évidemment, si ça tombe le dimanche, puis qu'on se rend compte le samedi soir à 23h, il n'y a pas de poste d'ouverte, c'est pas grave, on peut y aller le lundi. Donc, ça, c'est très important. Une fois que vous faites votre recommandé, vous avez un délai de deux mois, de nouveau, qui commence à courir, à l'issue duquel, si la commission de recours à Miab n'a pas rendu de décision, vous allez avoir une décision de rejet implicite. Et ça, à nouveau, c'est fondamental. Parce que, pourquoi il va falloir vous l'agender ? Parce que, quand vous avez ce rejet implicite, on a un troisième délai de deux mois qui vous est imposé pour saisir le tribunal. Et si vous ne le faites pas, vous serez irrecevable derrière, devant le tribunal. Et ça, c'est extrêmement important, parce que la majorité des professionnels de santé, les médecins compris, n'ont pas conscience que quand la caisse ne répond pas, on a un rejet implicite, une décision de rejet implicite. et qu'il faut agir dans un certain délai. Sinon, derrière, on peut se trouver face devant le tribunal, notamment sur des petits indus. On a raison, tout va bien. Oui, bon, la caisse, j'ai eu au téléphone, elle m'a dit qu'elle allait répondre. Oui, mais en fait, on a un délai légal de deux mois. Et si elle ne le fait pas dans ce délai de deux mois, il y a une décision implicite de rejet. Et là, il faut être très réactif pour saisir le tribunal dans le délai de deux mois. Je dis ça parce que c'est très important, parce qu'il y a une précision qui doit être faite. encore une fois vous vous rappelez dans le courrier devant de notification d'indu si la caisse ne mentionne pas le délai elle ne peut pas vous dire vous êtes en retard après, vous êtes hors délai ben là c'est le même principe si la caisse ne vous a pas informé du délai pour saisir le tribunal, si jamais elle ne répond pas, en principe elle ne peut pas vous l'opposer sauf que souvent, les caisses ce qu'elles font, c'est qu'elles adressent un accusé réception dans lequel elles inscrivent ce délai là donc il y a cette information et donc derrière si vous, vous n'avez pas respecté ce délai pour saisir derrière le tribunal, eh bien, vous êtes irrecevable en vos observations. Donc ça, vraiment, je pense que, j'espère que c'est clair, mais c'est le point, c'est vraiment the point quand on veut faire un recours tout seul sur des petits indus, sur, voilà, il y a 200, il y a 300 euros, même moi, j'ai tendance à considérer qu'en dessous de 5000 euros, on est quand même sur du petit indu, bon, il n'y a pas de ligne fixe, mais... Je pense que c'est assez pertinent. Dans ce cas-là, quand on veut faire tout seul, il y a beaucoup de choses à faire, surtout quand il y a des erreurs évidentes de la caisse. Il ne faut pas se priver de faire ces recours, mais il faut bien les faire.
- Speaker #0
Merci pour ces précisions. C'était très clair. Donc, bien agender, connaître les délais et rester dans les clous, parce que ce n'est pas forcément des notions que nous avons, médecins. Donc, c'était très utile. Je te remercie. Félicitations, vous êtes bien arrivés à la fin de cet épisode du podcast. S'il vous a plu, si vous avez appris des choses utiles et que vous souhaitez que je poursuive ce travail, vous pouvez vous abonner à ce podcast et en parler à un de vos confrères ou une de vos consoeurs. Et si vraiment vous voulez m'aider, vous pouvez me laisser une note de 5 étoiles sur vos applis et un petit avis sympa pour référencer ce podcast. Pensez également à vous abonner à la newsletter. Je vous envoie chaque mois un mail à haute valeur ajoutée pour la médecine générale. Vous trouverez le lien dans les notes de l'épisode. A bientôt !
