- Speaker #0
Super Docteur, c'est le podcast des médecins généralistes. Le podcast qui vous transmet les recommandations de bonne pratique et les résultats des grandes études qui vont changer vos habitudes. Super Docteur, c'est la découverte de méthodes de soins innovantes et des interviews de soignants inspirants qui boosteront votre motivation. Un contenu court et pratique, chaque semaine, pour tous les médecins. Bonjour à tous, je suis très heureux de vous retrouver cette semaine pour vous proposer deux épisodes sur le reflux gastro-osophagien avec le professeur Maximilien Barré. Dans le premier épisode, nous avons parlé du diagnostic, des diagnostics différentiels à évoquer et des premiers examens complémentaires à prescrire chez nos patientes et nos patients qui souffrent de gastro-osophagien. Dans ce deuxième et dernier épisode, je vous propose de voir avec lui le traitement et comme d'habitude, dans chaque épisode du podcast, on va faire un focus sur les interventions non médicamenteuses à recommander. chez ce type de patient. Je vous souhaite à toutes et à tous, chères auditrices et auditeurs, une excellente année 2025 pour prendre bien soin de vous et de vos patients. Et comme d'habitude, si vous souhaitez m'aider parce que vous avez appris des choses dans ce podcast et que vous aimez mon travail, il vous suffit de me mettre une belle note de 5 étoiles sur votre appli préférée, voire même un avis sympa. Je vous souhaite une excellente écoute. On va venir au traitement, Maximilien, si vous le voulez bien. Est-ce que vous pouvez m'expliquer quelles sont les stratégies thérapeutiques actuelles recommandées pour traiter un reflux gastro-osophagien ?
- Speaker #1
L'élément clé, ça va être non pas la sévérité des symptômes, puisque l'intensité ne va pas nous aider dans nos prises de décision, mais la fréquence des symptômes. C'est ce qui va permettre de passer de la prescription de traitement anti-acide qu'on pourrait dire pratiquement topique, typiquement les selles d'aluminium, qui vont agir très ponctuellement sur l'ésophage et sur le contenu acide de l'estomac, ou encore des alginates qui vont servir pour le coup en créant une sorte de barrière, non pas en tapissant l'ésophage comme on peut en avoir l'impression parce que c'est un peu visqueux, donc on a l'impression que ça va protéger l'ésophage, mais le mécanisme n'est pas tout à fait celui-là, ça va se mettre à flotter à la surface de l'estomac et faire un peu comme une sorte de mousse d'isolation dans le bâtiment, c'est-à-dire quelque chose qui va occuper le terrain et empêcher mécaniquement le reflux. de remonter de la partie proximale de l'estomac vers le bas de l'ésophage. Et c'est une des raisons pour lesquelles ça marche très bien pour prévenir le reflux nocturne, notamment, ces traitements alginates. Donc, ça soulage ponctuellement dans la journée, mais c'est un très bon moyen pour prévenir mécaniquement les phénomènes de régurgitation, en particulier en position allongée. Et donc, ça, c'est ce qu'on va donner quand les patients ont des symptômes, je dirais, moins de trois fois par semaine. Et puis, quand les patients en viennent à avoir des symptômes qui sont quasi quotidiens, eh bien là, on va proposer un traitement continu pendant 28 jours, puisque c'est ce qui... c'est ce qui reste recommandé dans des recommandations qui commencent à dater un peu par des imiteurs de la pompe à proton à demi-dose ce qui correspond à 10 mg d'oméprasol par jour pendant 28 jours et après on voit ce qui se passe donc ça c'est la théorie et puis bien sûr la pratique est que comme on le sait tous, en dehors du patient qui est un étudiant, qui traverse une période de stress qui est un peu trop picolé et qui est sujet au reflux ponctuellement et qui va prendre ce traitement et après aller mieux... L'immense majorité des gens qui sont sujets au reflux le sont de façon chronique. Et donc, en fait, on va se retrouver avec des indications de traitement tout à fait prolongées, ce qui pose la question des effets à long terme de ces traitements. Et donc, je suis très content de pouvoir en profiter pour dire qu'on n'a quand même pas beaucoup de données inquiétantes sur le signaux d'inquiétude sur les effets à long terme des inhibiteurs de la pompe à proton. Après, le recul n'est... que de quelques décennies, puisque c'est des traitements qui ont véritablement émergé dans les années 2000, mais qui ont été développés dans les années 90. On a des larges centillions de populations qui en consomment, notamment associées par exemple à l'aspirine, pas seulement pour les symptômes de reflux, qui en consomment dans les pays occidentaux depuis une vingtaine d'années. Mais jusque-là, chez quelqu'un qui a une bonne indication de traitement, il n'y a pas de données pour décourager cette prescription lorsqu'elle est efficace.
- Speaker #0
Plusieurs années ?
- Speaker #1
y compris plusieurs années quand c'est nécessaire, en sachant que, autant les gens ne se débarrassent que rarement du reflux, autant il est rare que l'intensité des symptômes reste constante. Donc, je remets, moi, généralement, aux patients des prescriptions pour un an renouvelable, pour ne pas qu'ils aient de problème pour obtenir ce médicament, mais je leur explique qu'il est tout à fait possible de prendre des prises discontinues, c'est-à-dire de prendre 28 jours de traitement, puis d'arrêter, de voir ce qui se passe, et de voir s'ils ne peuvent pas tenir avec simplement des traitements ponctuels, typiquement des alginates, et que s'ils se retrouvent dans une phase où ils ont besoin de prendre le traitement topique 3 ou 4 ou 5 fois dans la semaine, c'est qu'en fait, il n'était pas temps d'arrêter, il faut repartir pour un tour et refaire quelques semaines de traitement. Donc je leur explique toujours cette possibilité de naviguer eux-mêmes, c'est souvent un peu inquiétant pour eux, parce qu'ils ont l'impression que c'est à eux de prendre les décisions, mais de fait, je fais apparaître sur l'ordonnance les différentes limitaires de la peau à protons et les traitements topiques, en leur expliquant que c'est un petit peu à eux de juger et que... Il est probable qu'ils n'auront pas besoin en continu toute leur vie de traitement d'IPP parce que leurs symptômes vont fluctuer en fonction de leur prise de poids, de leur alimentation, de leur niveau de stress.
- Speaker #0
Très intéressant. Vous faites comme les dermatologues, en fait. Vous adaptez le topique selon la sévérité de la dermite.
- Speaker #1
Exactement.
- Speaker #0
Est-ce qu'il y a une indication à parfois augmenter cette posologie à pleine dose, voire double dose ? Et pourquoi on ferait ça ? Pourquoi on augmenterait la posologie, par exemple ?
- Speaker #1
Alors, l'indication validée, c'est les anomalies endoscopiques. C'est-à-dire que lorsqu'on traite une oesophagite peptique, pour le coup, là, on est fondé à utiliser une pleine dose, voire une double dose, en fonction de la sévérité de l'oesophagite. Pour le coup, l'expérience prouve qu'il est assez rare de pouvoir arrêter, chez les gens qui ont une oesophagite, cette prise d'IPP. Chez le patient chez qui on n'a pas fait d'endoscopie, donc on ne sait pas s'il y a eu une oesophagite ou non, ou chez qui on a fait une oesoscopie qui ne montre pas d'oesophagite, c'est vrai que c'est difficile de résister à la tentation. d'augmenter les traitements, au moins à titre de test thérapeutique, pour un mois. Et ce n'est pas proposé dans les recommandations d'HAS, je crois que c'est 99, mais en tout cas, c'est quelque chose qu'on fait tous et qui est régulièrement efficace.
- Speaker #0
Très bien. Est-ce que vous pouvez nous parler, s'il vous plaît, des indications de la chirurgie dans ces cas ? Quand est-ce qu'on doit opérer un patient souffrant de reflux ?
- Speaker #1
Alors, j'ai presque envie de vous répondre de façon provoquante, jamais. Mais c'est bien sûr provoquant, donc c'est forcément faux. Ce que je voudrais dire, c'est que les indications de chirurgie ont considérablement réduit ces dernières années. Il y a eu une période, il y a véritablement un mouvement de balancier où il y a une vingtaine d'années, on a opéré beaucoup de gens du reflux gastro-œsophagien. Et là, on est vraiment dans un retour de balancier où on n'opère presque plus personne. Qui est-ce qu'on va aller opérer ? Certainement pas les gens qui ont un phénotype douloureux pour deux raisons. S'ils ont un vrai reflux et que les symptômes sont des douleurs, ils vont être amendés sous antiacide, éventuellement à pleine dose ou à double dose, mais ce sera toujours mieux que de subir une chirurgie. Et si d'autre part, ils sont douloureux et que les IPP, même à pleine dose ou à double dose, n'y font rien, c'est que ce n'est probablement pas un reflux. Et là, typiquement, il y aura une indication à faire une pH-métrie pour démasquer un pyrosis fonctionnel qui, bien évidemment, ne bénéficiera pas d'une intervention chirurgicale. Et donc, finalement, qu'est-ce qu'il nous reste ? Il nous reste des régurgiteurs, c'est-à-dire ceux qui ont un phénotype ou... Premier plan, il y a des remontées de liquide en antiflexion, en décubitus, éventuellement associées à des phénomènes de toux ou d'exacerbations de bronchite chronique ou d'asthme. Et où là, à condition que le reflux soit bien documenté, ou bien par, c'est-à-dire pas seulement par des symptômes subjectifs, mais par des anomalies endoscopiques ou par une pH-métrie, on peut confier le patient au chirurgien pour réaliser une fin d'opplicature. Il réalise maintenant des fins d'opplicature qui ne sont plus la fin d'opplicature complète de Nissen. qui fait tout le tour de l'ésophage, qui a un wrap complet de l'estomac autour de l'axe de l'ésophage, qui est très dysphagéante, des fins de péquature partielle qu'on appelle le toupet, et qui, bien sûr, sont un excellent traitement de ces régurgitations réfractaires. Donc on comprend bien que sur lesquelles les médicaments vont être beaucoup moins efficaces.
- Speaker #0
Donc des indications de plus en plus rares. On va venir aux mesures hygiéno-diététiques, si vous le voulez bien. Quelle place accordez-vous à ces fameuses mesures hygiéno-diététiques dans la prise en charge de ces patients ? Quelles sont-elles ?
- Speaker #1
Alors, c'est effectivement l'immense majorité des patients qui vont nous faire cette demande-là, parce que, comme on l'a dit, la plupart n'ont pas besoin d'IPP en continu, et donc ils vont chercher des moyens de naviguer entre des alginates ou des antiacides topiques, et puis rien du tout. Et donc, c'est là la place de ces régles immunodédiétiques. Ça a moins de sens chez les patients qui ont des IPP à pleine dose, ou chez qui, de toute façon, l'effet des régles immunodédiétiques va être vraiment marginal et pratiquement nul. De quoi est-ce qu'il s'agit ? Il s'agit, alors, la seule qui a démontré son efficacité, il y en a à vrai dire deux, on va voir avec le sommeil. Le premier, c'est de surélever la tête du lit. Pas si facile à mettre en pratique, puisque personne n'a envie de glisser au fond de son lit, mais de fait, c'est efficace. Et l'autre est de se positionner en décubitus latéral gauche. Ça, c'est une publication plus récente, mais qui mécaniquement réduit le taux de reflux nocturne. Et puis, il y a, j'allais dire, le reste qui n'est pas forcément documenté, evidence-based, mais qui est tout à fait efficace. Bien sûr, c'est de fractionner les repas. C'est-à-dire que si vous mangez beaucoup en une fois, si vous faites des gros repas, vous allez avoir une stase gastrique plus longue et donc favoriser les épisodes de reflux. C'est attendre une période, idéalement de 3-4 heures, entre la fin du dîner et le décubitus. C'est la tente vidange de l'estomac. Évidemment, plus vous avez mangé en quantité, plus vous avez mangé gras, et plus vous allez avoir du temps pour obtenir une vidange gastrique complète. Mais l'ordre de grandeur, c'est autour de 3 heures. Donc on recommande aux patients de dîner tôt ou alors de se coucher tard. Et puis, une chose qui est fréquemment à préciser aux patients, c'est qu'ils ont tous l'impression que c'est le fait de manger acide qui va les faire refluer, alors que c'est le fait de manger gras. Donc, le fait de manger acide, ce qu'ils pourront avaler de plus acide ne sera jamais aussi acide que le contenu gastrique. Et en réalité, ce qui va vraiment décompenser le reflux, autre que le café, l'alcool, le tabac, le chocolat, c'est l'alimentation grasse qui va... créer une forme de gastroparesie qui va favoriser les régurgitations et les remontées.
- Speaker #0
Intéressant. Je vous remercie beaucoup, Maximilien. C'était un épisode hyper pratique, très clair. Je vais vous poser ma dernière question avant de nous quitter, qui n'est pas une question, d'ailleurs, c'est une proposition. Si vous auriez des messages clés à transmettre à la fois aux patients souffrant de RGO et à nos confrères médecins qui seront amenés dès demain à s'occuper de ce type de patients. Est-ce que vous auriez un message pour les deux types de populations que je viens de vous décrire, pratiques, avant que nous nous quittons ?
- Speaker #1
Alors, le premier message destiné aux patients serait certainement un message qui a à voir avec le dépistage. C'est-à-dire que, grosso modo, si vous avez 50 ans et que vous avez une histoire, vous avez des symptômes de reflux gastro-œsophagien depuis votre jeune âge, il est raisonnable de réaliser... une endoscopie éso-gastro-adrénale de dépistage pour rechercher des complications du reflux qui vont permettre de prévenir la survenue d'un cancer de l'azophage. C'est quand même une chance qu'on a avec l'endoscopie digestif de pouvoir diagnostiquer des états précancéreux et prévenir la survenue du cancer. Et concernant nos confrères médecins généralistes qui prennent en charge l'immense majorité des patients avec un reflux gastro-azophagien qui ont besoin d'un avis médical ou une prise de charge médicale, ça serait plutôt un message de réassurance vis-à-vis des dédramatisations, vis-à-vis de la prise chronique des inhibiteurs de la... ou pas proton. Bien sûr, le problème de l'hyperprescription et du maintien de traitement chez des gens qui ont des symptômes fonctionnels, de dyspepsie fonctionnelle ou de pyrosis fonctionnelle est un problème sérieux. Ça ne sert à rien de le donner à des patients qui n'en ont pas besoin. Mais pour les reflux aéropathiques, ce sont quand même des traitements extrêmement efficaces et bien tolérés qui permettent de prévenir les complications du reflux gastro-ésophagien.
- Speaker #0
Question bonus et accessoire, comment vous prenez en charge le pyrosis fonctionnel ?
- Speaker #1
Alors ça... Je le prends en charge, alors j'ai la chance de voir les patients souvent après plusieurs lignes d'exploration et d'explications sur ce sujet. Donc j'apporte en fait la dernière pierre à l'édifice de la compréhension des patients, ce qui est plus facile je pense comme position. Je leur explique que ce n'est pas rien, que ce n'est pas dans leur tête, que c'est des messages nerveux, de neurologie aberrant envoyés par l'œsophage au cerveau, comme pour tous les troubles fonctionnels, et que les options médicamenteuses existent, mais que ce sont des traitements antithéoriques, de la famille des antidépresseurs, que ce soit l'amitriptyline pour les traitements antidépresseurs tricycliques ou le citalopram pour les immetteurs de la réacupture de la sérotonine, qui sont très efficaces, mais d'une durée limitée dans le temps, forcément, c'est 3 à 6 mois, souvent pas très facilement acceptés par les patients. Donc généralement, ça renvoie assez facilement le patient ou la discussion vers des thérapeutiques non médicamenteuses, comme la relaxation, l'hypnose, l'activité physique régulière, et finalement toute toutes ces options dont on sait qu'elles sont souvent assez efficaces pour les troubles fonctionnels.
- Speaker #0
Je suis très heureux que vous concluiez ce podcast en mentionnant toutes ces interventions non médicamenteuses dont je suis le promoteur. Cydel, merci beaucoup Maxime, à bientôt.
- Speaker #1
Merci beaucoup.
- Speaker #0
Félicitations, vous êtes bien arrivé à la fin de cet épisode du podcast. S'il vous a plu, si vous avez appris des choses utiles et que vous souhaitez que je poursuive ce travail, vous pouvez vous abonner à ce podcast et en parler à un de vos confrères ou une de vos consoeurs. Et si vraiment vous voulez m'aider, vous pouvez me laisser une note de 5 étoiles sur vos applis et un petit avis sympa pour référencer ce podcast. Pensez également à vous abonner à la newsletter. Je vous envoie chaque mois un mail à haute valeur ajoutée pour la médecine générale. Vous trouverez le lien dans les notes de l'épisode. A bientôt !
