Transcription

• Speaker #0

  Bienvenue dans CPTS par Aibrel, le podcast qui vous informe sur la santé et l'actualité médicale de notre territoire. Aujourd'hui, nous avons le plaisir de recevoir Guillaume Moadin, médecin généraliste à Croisilles-sur-Andelle, et Hubert Hardy, chirurgien maxillofacial et stomatologue à Rouen. Lorsqu'une migraine résiste au traitement habituel de la migraine ou que des douleurs sinusiennes ne sont pas des sinusites, il faut penser aux autres causes. Hubert Hardy nous donne des clés pour les explorer.

• Speaker #1

  Vous allez tout découvrir dans cet épisode.

• Speaker #2

  bon et bien bonjour hubert on commence pour ceux qui n'ont pas suivi la vidéo précédente est ce que tu peux te présenter brièvement oui tout à fait baradie je suis chirurgien maxillofaciel estomatologue à rouen depuis une dizaine d'années en exercice libéral et je vais intervenir aujourd'hui sur la prise en charge des syndromes douloureux de la face essentiellement syndrome canalière

• Speaker #1

  Oui, parce que nous, on connaît, en tant que médecin généraliste, on connaît la migraine, les problèmes ophtalmologiques, les algives vasculaires, les névralgies du trijumeau, puis les sinusites et dentaires. Est-ce que ça, c'est des entités qu'on va plus ou moins utiliser, d'ailleurs, entre les algives vasculaires de la face ? Et on en voit peu, quand même.

• Speaker #2

  C'est rarissime, l'algie vasculaire de la face. Je pense que depuis que j'ai commencé, j'ai dû en voir peut-être deux. C'est vraiment exceptionnel. Et c'est un peu l'idée de la discussion d'aujourd'hui. On est parti du constat avec plusieurs collègues Beaucoup de patients sont en déshérence sur ces douleurs qui ne sont souvent pas très bien étiquetées parce que ça concerne beaucoup de praticiens, que les patients peuvent rapidement être démunis dans leur prise en charge ou les collègues parce qu'on n'a pas forcément... Oui,

• Speaker #1

  parce que sur les névragies du trijumeau, par exemple, ne serait-ce que dans le choix de l'examen complémentaire à réaliser, c'est pas simple. Comment il faut intituler notre demande d'IRM, par exemple ?

• Speaker #2

  Je pense qu'il faut être très anatomique dans sa description. Parce qu'au final, ça reste très anatomique la plupart de ces pathologies. Par exemple, si on veut considérer la névralgie du trijumeau, c'est vraiment la systématisation des territoires du nerf trijumeau. Donc la branche supérieure, c'est la paupière supérieure, le dorsum nasal et la pointe, mais pas la joue ou la paupière inférieure. La branche intermédiaire, paupière inférieure, face latérale du nez, mais pas la pointe du nez par exemple. Et le tiers inférieur pour la troisième branche. Donc on peut, dans ce cas, suspecter une boucle vasculaire. On fait la demande en sens sur l'IRM. On n'est pas obligé forcément de préciser la branche. Mais cliniquement, on doit déjà avoir une orientation forte. Moi, il m'arrive malheureusement souvent d'avoir des patients qui sont étiquetés avec une névralgie du trijumeau quand on n'en a absolument pas une. On peut oublier en plus que c'est une douleur neuropathique. Donc il est censé avoir des signes qui correspondent avec des dysesthésies, des brûlures ou des choses comme ça. Ce qui change la douleur plus mécanique qu'on pourrait avoir, par exemple, dans la pathologie sinusienne ou dentaire, avec l'aspect pulsatile.

• Speaker #1

  Oui, parce que... Si on reprend la physiologie, la symptomatologie de chaque... Par exemple, les migraines.

• Speaker #2

  Alors la migraine, classiquement, on a les différentes phases, avec la phase de prodrome, plus ou moins la phase de RA, l'aspect pulsatile, unilatéral. Unilatéral,

• Speaker #1

  4 à 24 heures à peu près.

• Speaker #2

  72.

• Speaker #1

  72 heures.

• Speaker #2

  Mais alors là aussi, malheureusement, je vois souvent des patients, ils me disent « je suis migraineux » , ils ont des migraines qui durent 6 jours. 6 jours, ce n'est pas possible. Par définition, on n'est pas dedans. Donc bien bien se rattacher à ces définitions.

• Speaker #1

  Après ça, on connaît la phonophotophobie, l'activité... visite physique, etc., qui peut déclencher. Et les douleurs ophtalmo,

• Speaker #2

  qu'est-ce qu'il y a à dire là-dessus ? On doit l'éliminer d'office, parce que sur une hypermétropie forte, une myopie forte, il faut y penser.

• Speaker #1

  Mais pourquoi ça fait mal, en fait ? Est-ce qu'on l'accommode ?

• Speaker #2

  Oui, l'accommodation, c'est une fatigue musculaire, on va dire, de l'œil, de l'iris.

• Speaker #1

  Et alors, les algives vasculaires, qu'est-ce qui se passe au niveau du vaisseau ?

• Speaker #2

  C'est assez mal connu au niveau physiopathologique, mais c'est vraiment un problème avec une vasodilatation. Donc, on a des signes vasculaires, c'est-à-dire qu'on a une rougeur systématiquement. On peut avoir une sudation, on a un caractère pulsatile, un oedème, et c'est excessivement douloureux, généralement dans un territoire vasculaire.

• Speaker #1

  Et là, le diagnostic, il se fait clinique, quasiment ? Clinique. C'est clinique ? C'est clinique, le traitement est difficile. Et c'est là qu'on donne de l'oxygène ?

• Speaker #2

  Oxygène, tout à fait. Oxygénothérapie, éventuellement des traitements type bêta-bloquant. C'est assez difficile à soulager l'algie vasculaire. Mais heureusement, rare ici, vraiment.

• Speaker #1

  Et donc, la névralgie du trigemot, tu nous en as... Bien parlé avec les trois branches, tu nous as parlé d'une IRM qui fait le...

• Speaker #2

  Alors, ça ne fait pas le diagnostic, mais il peut y avoir des syndromes compressifs comme on pourrait avoir, il peut y avoir des boucles vasculaires ou des neurinomes qui peuvent générer ça. Donc il faut le faire dans le bilan d'extension pour ne pas passer à côté d'une malformation artérielle ou qui serait traitable, mais le diagnostic reste clinique. On peut avoir une névralgie du trigemot. sans anomalie anatomique visible. Le problème de l'IRM étant qu'on ne voit pas les nerfs, donc on n'a que des signes indirects. C'est une compression par une structure, par exemple. Ou une anomalie tumorale.

• Speaker #1

  Il y a des pièges ? Oui, c'est ça, c'est ça les pièges.

• Speaker #2

  Bien se rattacher à l'anatomie.

• Speaker #1

  Et si on a un peu oublié son anatomie, de ne pas hésiter à l'adresser.

• Speaker #2

  À demander, pourquoi pas.

• Speaker #1

  Et pas forcément un neurologue, mais ça peut être un chirurgien maxillofaciel.

• Speaker #2

  Ça peut.

• Speaker #1

  Les pathologies sinusiennes, dentaires, ça souvent, alors c'est là où nous on renvoie chez le dentiste. Et le dentiste, donc, il fait un panoramique dentaire.

• Speaker #2

  Oui. Idéalement, maintenant, on fait des cone-beams. C'est ça, c'est des cone-beams. Enfin, c'est comme un panoramique dentaire, mais ça fait des coupes de scanner. C'est plus précis sur l'os et les dents.

• Speaker #1

  Ok.

• Speaker #2

  C'est moins irradiant.

• Speaker #1

  Très bien. Donc, il faut que nos dentistes nous fassent des cone-beams.

• Speaker #2

  Ça va aider beaucoup.

• Speaker #1

  Et pathologie sinusienne, c'est l'ethmoïdale. Oui. Parce que nous, on en voit énormément des sinusites froides. frontales, maxillaires, mais c'est vrai que c'est celle qui nous pose problème, à la limite.

• Speaker #2

  Alors, souvent, ça se traite... Il faut éliminer les polyposes, ça c'est vraiment du ressort de l'ORL. Elles ont d'ailleurs des traitements maintenant médicamenteux très efficaces là-dessus. Et sinon c'est un traitement chirurgical avec l'évidement des cellules, des néatotomies, et ça soulage. Et les résections de polypes.

• Speaker #1

  Très bien, bon, et on va chercher les douleurs compliquées là, celles qu'on ne comprend pas bien, celles où on rame depuis 5 ans.

• Speaker #2

  Mais vous verrez que ce n'est pas si compliqué au final.

• Speaker #1

  Là dans les algies crânio-faciales... Il y a du musculaire, il y a du dentaire... Alors voilà,

• Speaker #2

  ce qui me paraît le plus simple, c'est toujours de se rattacher à de l'anatomie ou de la physiologie. C'est comme ça déjà qu'on retient bien et ça permet de ne pas trop se tromper quand on veut orienter la douleur qu'a le patient. En fait, il y a plusieurs origines qui sont possibles de ces douleurs. Les plus fréquentes sont les douleurs qui ont une origine soit musculaire, soit articulaire, qui peuvent être cause ou conséquence d'un problème de l'occlusion dentaire, donc un problème de la façon dont se touchent les dents. C'est ce qu'on appelait, c'est assez connu, le SADAM, le syndrome algodistrophique de l'appareil manducataire. C'est plus exactement vrai. Et c'est bien de scinder vraiment ces trois origines, parce que même si on peut agir sur les trois, elles n'ont pas forcément la même pondération dans la douleur, et on ne va pas forcément mettre en œuvre d'emblée le même traitement ou avoir les mêmes résultats. Et puis un petit peu à part... Il faut penser aux douleurs qui sont liées à des compressions de nerfs sensitifs de la face, donc des syndromes canalaires comme on pourra voir un syndrome du canal carpien ou du canal tartien, parce qu'il y a un certain nombre de nerfs de la face qui peuvent être comprimés et là on a aussi des traitements pour les décomprimer, que ce soit médical ou chaleureux. chirurgicale avec de bons résultats.

• Speaker #1

  Donc là, pour les douleurs musculaires, c'est les gens qui font du bruxisme. C'est ça.

• Speaker #2

  Les douleurs musculaires, pour schématiser, c'est le bruxisme. C'est les gens qui ont un excès de serrage. Une comparaison que je prends pour les patients que je vois en consultation, qui fonctionne bien, c'est le limbago. La douleur musculaire du bruxisme... c'est la douleur musculaire du limbago. C'est-à-dire qu'on a un excès de contraction musculaire qui est responsable de la douleur. Cliniquement, on s'en rend bien compte, le patient a un muscle qui est dur, qui est volumineux quand il serre, il a une contraction trop forte et il est douloureux quand on le palpe. 99% des cas, ce sont les muscles massétaires, le muscle temporal, qui sont les muscles les plus importants pour la fonction masticatoire, ou le muscle ptérigoïdien qu'on peut palper à l'intérieur de la bouche ou éventuellement, doigt encroché sous la mandibule ou en arrière-monde.

• Speaker #1

  C'est ça les kinés qui font

• Speaker #0

  Tout à fait,

• Speaker #2

  ça fonctionne très bien en kiné pour le traitement. Un traitement très efficace aussi, c'est les décontractants musculaires vraiment à traiter comme un limbago. Moi, à titre personnel je pense que c'est le plus efficace, mais du diazepam à 5 ou 10 mg le soir, parce qu'il y a une composante importante de la douleur qui est liée à la nuit. Très fréquemment, le patient nous dit qu'il y a des migraines temporales le matin au réveil 99% de chance que ce soit ça. Ça fonctionne très bien. Et on peut faire de la toxine botulinique qui est du Botox, Zéomine, peu importe c'est un décontractant musculaire puissant ça a l'avantage d'agir uniquement au niveau du muscle donc on n'a pas les effets secondaires du diazepam et ça agit tout. 3 à 6 mois. Donc ça laisse le temps de travailler en amont sur la cause, et les patients sont très fragiles.

• Speaker #1

  Une durée d'action de 3 à 6 mois, là ? D'accord, ok. C'est intéressant.

• Speaker #2

  Ça fonctionne très bien.

• Speaker #1

  Et on peut faire ça toute sa vie, quoi ?

• Speaker #2

  Éventuellement. J'ai des patients que je rejette une ou deux fois, je ne les revois plus.

• Speaker #1

  Parce que j'ai une patiente que j'ai toujours connue avec ça, ça fait 15 ans que je la suis.

• Speaker #2

  Parfois, oui. Quand on n'arrive pas à traiter la cause...

• Speaker #1

  Alors une ancienne paralysie faciale... C'est encore autre chose.

• Speaker #2

  La paralysie faciale, c'est un petit peu autre chose, mais c'est vrai que sur les douleurs, il faut quand même éliminer la cause de ce qui nous fait serrer les dents. C'est sûr que si on a une histoire personnelle ou professionnelle compliquée... appliquer, que... C'est difficile.

• Speaker #1

  Donc ça, c'est les grands messages pour le musculaire. Tu voulais parler du... Donc, tu as abordé le traitement toxines, botuliques, et puis la kiné, et le diésepam, quoi.

• Speaker #2

  Tout à fait, oui. Des contrats musculaires forts.

• Speaker #1

  Pour les douleurs osseuses, cartilagineuses, l'articulation temporomandibulaire, qu'est-ce qu'on fait de ça, là ?

• Speaker #2

  Si je reprends ma comparaison avec le limbalo, c'est plutôt l'ernie discale, ou la pathologie rachidienne.

• Speaker #0

  Donc là,

• Speaker #2

  c'est vraiment...

• Speaker #1

  Parce qu'il y a des aminisques aussi, là-dedans. Tout à fait, il y a un disque, exactement,

• Speaker #2

  il y a un disque articulaire au sein de l'articulation, et on a, dans ce cas, plutôt ça... Ça se voit d'ailleurs quand on a l'habitude, dès que le patient, on l'examine. Le signe principal, c'est la latéro-déviation de la mandibule en ouverture. C'est-à-dire que quand le patient ouvre la bouche, il n'ouvre pas la bouche de façon centrée, mais ça dévie d'un côté. Alors, ça peut dévier, se recentrer après, ça peut être parfois assez discret, ça peut être accompagné d'un craquement. le patient parfois décrit des craquements si on n'arrive pas à bien le visualiser on peut poser les doigts sur les articulations temporomandibulaires on le sent tout de suite à l'ouverture de bouche pas forcément pathologique d'avoir un craquement ou un décalage mais si ça va avec les symptômes du patient on a tout de suite le diagnostic et ça en fait c'est une désynchronisation à l'ouverture normalement les deux condyles doivent faire tout d'abord un mouvement de rotation puis de translation qui doit être synchrone et s'il ne se fait pas de façon synchrone en grande partie parce que le disque est luxé il ne revient pas à sa position pour accompagner le mouvement on a ce trouble et ça peut être très douloureux puisqu'après on se retrouve surface articulaire sur surface articulaire Merci. Ça fait mal. Alors le traitement là est plutôt avec, alors la kiné aussi peut aider, mais des gouttières de désengrainement qui sont de sorte d'orthèses mandibulaires qu'on pose qui redonnent de la hauteur et qui permettent du coup de décomprimer l'articulation, éventuellement au disque de retrouver sa position. Ça permet aussi de remettre les muscles dans une position plus physiologique, ça diminue aussi les tensions musculaires. On peut aussi, s'il y a du serrage associé à la toxine...

• Speaker #1

  Mais c'est perturbant aussi, les gens ils ont une gouttière toute la nuit là, avec un truc en plastique...

• Speaker #2

  Ou parfois aussi en journée, mais ça soulage beaucoup. Quand c'est... Alors il peut y avoir dans des stades plus avancés ou dans certaines situations. on peut être amené à réparer chirurgicalement, ça reste assez rare, c'est 5% des cas à peu près. Et les indications qu'on retient pour la chirurgie, c'est s'il y a des douleurs et ou des blocs. Le blocage en ouverture, l'ouverture normale c'est 35-45 mm, dans les patients on couvre 10-15 mm. Si après avoir bien fait de la kiné, avoir porté une gouttière correctement équilibrée, éventuellement fait de la toxine, s'il y a des problèmes de contracture musculaire, au bout de 3-4 mois le patient a toujours un problème de blocage ou de douleur. Et puis des conseils,

• Speaker #1

  peut-être manger moins de sandwich, etc.

• Speaker #2

  Des conseils d'hygiène du quotidien, pas sur-solliciter la mastication, éviter toutes les attitudes parasites, ronger les ongles, jeûner les stylos, la face interne des joues. Il y a un travail dentaire, mais je vais en parler juste après, aussi d'équilibration dentaire. et qui vont pas se mettre en difficulté. Si les patients, je vois par exemple les jeunes patients qui sont en études, je leur dis très bien, quelques semaines avant les examens, vous portez plus votre gouttière, vous faites attention. C'est sûr que s'il y a une promotion au travail, s'il y a des coups chauds personnels, on sait que ça décompense.

• Speaker #1

  Ok. Les douleurs dentaires, du coup ?

• Speaker #2

  Alors, intriquées dans ces douleurs, on peut avoir là aussi cause ou conséquence des problèmes qui sont liés à l'occlusion dentaire, c'est-à-dire la façon dont se touchent les dents, et ça peut générer à la longue des problèmes qui sont soit articulaires, soit musculaires. Ou alors, les problèmes articulaires ou musculaires peuvent au fil du temps générer un déplacement des arcades dentaires et créer des problèmes de contact dentaire. Si je reprends encore mon exemple du lumbago, pour que ce soit un peu clair, c'est comme si vous marchiez dans une chaussure avec un talon ou une chaussure sans talon. On comprend assez bien qu'à un moment, on a un lumbago. Alors le traitement-là est plus délicat, ça dépend du profil du patient, de son âge. Chez un patient jeune, motivé, avec une bonne hygiène, le mieux, c'est de faire un traitement orthodontique, parce que c'est ce qui permet de rétablir...

• Speaker #1

  En gros, il faut les prendre en fin, ces problèmes-là. Il faut repérer les mauvaises...

• Speaker #2

  occlusion dès l'enfance c'est beaucoup beaucoup mieux ça évite beaucoup de problèmes à l'âge adulte et là c'est plutôt les dentistes qui vous envoie rapidement oui ou alors que l'autiste mais c'est vrai qu'il faut y penser chez des adolescents ou des adultes jeunes quand on voit là aussi il faut avoir un petit peu l'habitude de regarder la façon de se toucher des dents alors de trois critères on pourra en parler plus tard si vous le souhaitez de comment se touchent normalement les dents et on voit assez bien quand il ya un problème sans aller jusqu'à des solutions qui sont peut-être un petit peu à dire un vas-y vous en tout cas engageante pour le patient la gouttière fonctionne très bien puisque son nom en fait c'est la gouttière de désengrainement le but c'est justement de ne plus avoir l'engrainement dentaire et on se retrouve avec une position de repos des articulations qui n'est pas forcément la situation qu'on appelle d'intercuspidation maximale c'est à dire la situation où les dents s'engrainent le mieux mais qui est celle où les articulations sont en repos donc on fait porter beaucoup la gouttière au patient il faut être vigilant, s'assurer qu'il n'y ait pas de problème d'occlusion ça peut arriver souvent après une couronne qui a été changée après une dent qui a été enlevée une prothèse mal ajustée, des choses comme ça c'est plutôt le dentisme, il faut quand même y penser parce que quand le patient a mal il ne va pas forcément voir Merci. son dentiste, ça peut arriver un peu à distance. C'est des ajustements parfois très simples qui peuvent régler beaucoup les choses.

• Speaker #1

  Et puis on a les douleurs de compression nerveuse dont on a les sortes de syndrome canalère. Où est-ce que ça coince ? C'est quoi qui coince ?

• Speaker #2

  Il y a plusieurs entités. Il y a des trigger zones vraiment très spécifiques au niveau de la face. Les quatre plus fréquentes de loin, par ordre d'importance, sont la compression du nerf grand occipital en arrière du crâne, ce qu'on appelle classiquement la névralgie d'Arnold. Et en fait, ce nerf, il chemine à travers deux muscles, la nuque profonde et le trapèze. Il peut être comprimé à l'entrée ou à la sortie de chacun de ses muscles. Alors on peut faire de la toxine dans ses muscles pour le décomprimer. Ou quand les patients ont vraiment des douleurs importantes ou qu'ils ne veulent pas faire trop de toxines, on peut faire une décompression.

• Speaker #1

  Des infiltrations ? Ça fonctionne, mais ça peut aider.

• Speaker #2

  On est vraiment sur un problème d'écrasement du nerf par le muscle. Donc toxine est plus efficace parce qu'elle va décontracter. Et on a parfois des gaines musculaires, ou fibres musculaires qui écrasent, qui compriment. Et là en fait le traitement est extrêmement simple. On peut se faire sous anesthésie locale, on fait une petite incision, donc là je parle en arrière du crâne, on visualise le nerf qui est sous. sous-cutané. On le décise en profondeur et en fait on ouvre le fascia et très souvent on le voit, il est complètement comprimé, il se libère et il n'y a plus de compression, ça se lève. Exactement comme un cahalcarcane. Une autre zone de compression très fréquente, les patients le décrivent assez bien, c'est supraorbitaire ou supratrocléaire. Ce sont deux petits nerfs qui sortent de l'orbite pour aller énerver le front. Et ça, typiquement, c'est le patient qui dit « j'ai mal au-dessus de l'œil, souvent en fin de journée, après des efforts de concentration. »

• Speaker #1

  C'est les fameuses sinusites qui n'ont jamais rien au scanner, en fait ?

• Speaker #2

  Souvent, très souvent, malheureusement.

• Speaker #1

  Je refais une sinusite, il me faut les antibios. C'est pas ça. Et c'est pas ça.

• Speaker #2

  Tout comme on a l'otite, d'ailleurs, pour la douleur articulaire.

• Speaker #1

  Ouais, d'accord.

• Speaker #2

  Et là, en fait, si vous regardez ou vous vous souvenez un petit peu de l'anatomie, la première branche du nerf trijumeau, elle sort de l'orbite, elle chemine dans un petit foramen qu'on peut palper, qui est à peu près 2 cm en externe de la ligne médiane. Et elle chemine avec un vaisseau sous un ligament. Ce ligament peut être plus ou moins ossifié et comprimé plus ou moins. Le vaisseau, s'il est dans une gaine inextensible qui se dilate, parce qu'on a fait un effort de concentration, parce qu'on a fait un effort physique quelconque, il vient comprimer le nerf, qui est le seul élément compressible là-dedans, ça génère les douleurs. Là aussi, on peut décomprimer facilement. Le dernier point, très fréquent aussi, c'est la migraine céphalée temporale.

• Speaker #1

  Oui, parce que ce n'est pas une migraine.

• Speaker #2

  Pas exactement la migraine, en tout cas pas au sens où le neurologue entend la migraine. Et c'est pour ça que le traitement médicamentaux n'est peut-être pas le plus pertinent à mon avis pour ça, en tout cas sur le long terme. Et là, c'est parce qu'en fait, c'est le nerf auriculo-temporal, qui est une branche du nerf zygomatique, qui chemine devant l'oreille et qui ensuite se dirige vers la zone frontale, la tempe, et il est surcroisé, ce nerf-là. l'artère temporale superficielle. Et là, c'est généralement très simple. On pose son doigt à l'endroit où il y a le pouls, le patient vous dit c'est là où j'ai mal. Et là, vous êtes certain, c'est la compression. C'est une des raisons pour lesquelles ça marche plutôt pas mal les bêtas bloquants sur ces douleurs-là.

• Speaker #1

  D'accord.

• Speaker #2

  Mais c'est pas parce que c'est un traitement de la migraine, c'est parce que c'est un vaisseau qui comprime le nez.

• Speaker #1

  Et pour le coup, les triptans marchent pas ?

• Speaker #2

  Pas très bien.

• Speaker #1

  Bah ouais. Ok. Bon. Est-ce qu'il y a des grands messages à passer par rapport à ces algides de la face ?

• Speaker #2

  Alors, je pense qu'il faut, devant, comme vous l'évoquiez tout à l'heure, que ce soit une sinusite à scanner normal, une otite ou le tympan, enfin, un tableau d'otite. petite ou le tympan est normal. Une douleur dentaire, quand le dentiste trouve que tout est normal, prend le temps de regarder comment se touchent les dents du patient et comment il ouvre la bouche, comment fonctionne son articulation. Après, est-ce qu'il sert fort, etc. Éventuellement, ça peut être géré par le spécialiste, mais il faut vraiment s'assurer qu'on n'ait pas un problème dit de sa dame. Et quand ensuite, on a des douleurs qui sont sur le territoire d'un nerf de la face, avec un point de compression qui est connu, il y a quelques points de compression, ils ne sont pas très nombreux. Il faut penser à ça quand même. Surtout, surtout, surtout, quand la douleur est unilatérale, c'est toujours, toujours au même endroit, c'est vraiment un signe important. Quand le patient dit « j'ai toujours mal à tel endroit, c'est jamais ailleurs » , c'est suspect. Ça fait quand même rechercher une cause locale.

• Speaker #1

  Bon, on sait à qui adresser, en tout cas, à une spécialité qu'on oublie trop souvent. Puis, on a d'autres petits thèmes à aborder, comme des lésions cutanées et muqueuses. On peut également. Allez, dans un prochain épisode.

• Speaker #2

  Merci.

• Speaker #0

  C'était la CPTS Bré et Brèle pour notre épisode 14.