Transcription

• Speaker #0

  Bonjour à toutes et à tous, vous allez écouter un podcast proposé par le SNMKR, une discussion avec un invité autour de sujets d'actualité. A tout de suite ! Bonjour à toutes et à tous, bienvenue dans ce nouvel épisode du podcast En Mouvement, un podcast du SNMKR. Aujourd'hui, on va parler d'un sujet d'actualité, l'accès direct. Avec deux invités d'exception, l'actualité qui a évolué récemment concernant l'accès direct avec le lancement d'une expérimentation. J'en dis pas plus, on va en discuter avec mes invités. Anthony, bonjour.

• Speaker #1

  Bonjour Théo.

• Speaker #0

  Je te laisse te présenter.

• Speaker #1

  Très bien, merci. Je m'appelle Anthony Demond, je suis kiné, j'exerce à temps partiel à Paris, donc deux jours par semaine. Et après, en parallèle, je fais de la recherche à la suite d'un doctorat de santé publique, donc plutôt sur l'évaluation des parcours de soins. dont l'accès direct, plutôt sur les troubles musculoskeletiques. Et donc là maintenant, je continue une activité au sein d'une équipe INSERM à Paris. Et je participe à quelques autres activités, dont une qui est un peu en lien avec l'accès direct, sur l'accompagnement du déploiement de l'accès direct en Ile-de-France, avec l'Union régionale des professionnels de santé, KINÉ.

• Speaker #0

  Ok, l'URPS, KINÉ de France.

• Speaker #1

  Exactement.

• Speaker #0

  Super. Etienne, je te laisse te présenter.

• Speaker #2

  Et bien moi, je suis kinésithérapeute. libéral à Blois et je suis enseignant à l'Université d'Orléans. Je suis chercheur associé dans un laboratoire de l'Université d'Orléans qui s'appelle RKAE puisque j'ai une thèse en sciences de l'éducation où moi j'ai fait ma thèse dans un domaine qui s'appelle la didactique professionnelle où on observe le terrain pour modéliser les situations. Et j'ai observé l'accès direct avant qu'il soit dans la loi pour essayer justement de permettre sa formation de manière opérationnelle par rapport à des données de terrain. Donc voilà, brièvement. Le parcours.

• Speaker #0

  Le parcours, super. On va parler de plein de sujets ensemble, le cadre légal, le niveau de formation nécessaire, l'expérimentation aussi, les perspectives, en quoi ça change le soin, en quoi ça change peut-être le quotidien des kinés, des patients. Mais on va commencer très simplement. Un de vous deux, est-ce qu'il pourrait nous expliquer ce que c'est concrètement l'accès direct ?

• Speaker #2

  Ça va être simple, c'est travailler sans prescription médicale.

• Speaker #0

  Ok.

• Speaker #2

  c'est faire de la kinésithérapie sans prescription médicale, point à la ligne, ni plus, surtout pas plus, ni moins, surtout pas moins.

• Speaker #0

  Ok.

• Speaker #2

  Exactement.

• Speaker #0

  Et Anthony, toi qui as peut-être la vision, en tout cas peut-être plus au niveau mondial, c'est quelque chose qui existe déjà dans plusieurs pays dans le monde.

• Speaker #1

  Tout à fait. Ça existe en gros, là, il y a une estimation assez large, parce qu'il y a pas mal de petites variations quand même qu'on peut retrouver entre les pays. Il y a à peu près 80 pays qui déclarent avoir une forme d'accès direct. Ce qui varie souvent dans les pays, c'est en fonction de s'il y a un remboursement des soins par un équivalent de l'assurance maladie en France, ou si le patient a quand même un reste à charge assez important pour pouvoir accéder aux soins directement lorsque c'est le kiné qui les réalise. Mais c'est quand même largement étendu. Et les premiers pays qui l'ont mis en place, c'est Royaume-Uni et Australie, dans les années entre 70 et 80. Donc ça remonte quand même à pas mal d'âge.

• Speaker #0

  Il y a plus de 50 ans quoi.

• Speaker #1

  Voilà exactement. Et où ça a été mis déjà en place à l'échelle nationale. Donc ce n'était pas des volets un peu expérimentaux comme on a tendance à être quand même assez doués en France, où on teste un peu différentes expérimentations. Mais là ça a été tout de suite à mettre en place à l'échelle nationale, avec le niveau de formation aussi qui a été intégré pour que les kinés soient suffisamment bien formés pour réaliser ce type de nouveau parcours de soins dans lequel ils ont un rôle avec une autonomie un peu plus élevée. qu'avec le trip préalable de la prescription.

• Speaker #0

  D'accord. Et du coup, on vient de le dire, la France a un train de retard. Je me tourne vers toi, Étienne. À ton avis, pourquoi est-ce que la France est aussi lente à mettre en place l'accès direct auprès des kinés, notamment ?

• Speaker #2

  Si on est honnête, on n'est pas si lent que ça. Parce que quand on reprend la formation que nous avons, ce qui n'est pas le cas dans ces pays-là, ils ont une formation qui est depuis plus longtemps que nous plus longue. un peu plus moderne, on va dire. Et nous, notre réforme de la formation a date de 2015. Elle a 10 ans. Je pense que très sincèrement, sur la formation que moi j'ai eue, par exemple, moi qui suis un petit peu plus vieux que les plus jeunes aujourd'hui qui exercent, avec la formation que moi j'ai eue, ça n'était pas raisonnable de nous confier l'accès direct. Aujourd'hui, si on regarde le référentiel de formation, il y a tout dedans pour. Est-ce que c'est bien fait ? Est-ce que c'est fait formellement ? C'est une autre question. Mais dans le référentiel de formation, il y a tout dedans pour, si ce n'est, il manque un terme pour moi, ce que je dis dans ma thèse à un moment, c'est qu'il manque le diagnostic d'inclusion. Il manque cette volonté de montrer un rôle social, vraiment de dire oui, je prends en kiné.

• Speaker #0

  Le fait que je peux accueillir le patient. Voilà.

• Speaker #2

  Mais c'est le seul terme, on peut appeler ça presque un rôle, qui manque. tous les autres rôles sont présents. Après, la question de est-ce que c'est bien fait ? Est-ce qu'il y a un sentiment d'efficacité ? Mais voilà. Donc, sur ce retard, avant 2015, on ne pouvait pas réclamer grand-chose. Depuis, on est un petit peu en retard, mais je dirais qu'on est en retard par rapport à l'ère du temps et par rapport aux difficultés d'accès aux soins des gens. Donc, comme le dit Anthony, on est les rois pour faire des petits bouts de pansements à droite à gauche, mais jamais en ayant une vision systémique des choses. La formation d'abord, la compétence ensuite, et après, du coup, tout le monde peut le faire. Donc c'est là où je suis assez d'accord. C'est que, un, on est en retard. Deux, on n'a pas mis toutes les chances de notre côté en construisant les choses. Et pourquoi ? Parce que c'est une volonté de la profession. Mais au final, ce n'est pas forcément une volonté des institutions. Je ne parle pas des nôtres, des syndicats, ni de l'ordre. Des institutions politiques. Et du coup, c'est là où on voit que c'est balbutiant, finalement, dans la mise en œuvre. Et donc on a des expérimentations que personne ne comprend en fait, et surtout les gens. Parce qu'en fait ce qui est compliqué c'est pour les gens de s'y retrouver là aujourd'hui.

• Speaker #0

  Oui parce qu'on pourrait croire que pour le moment c'est possible d'aller voir n'importe quel kiné en accès direct, alors que ce n'est pas encore le cas parce qu'on n'est vraiment que sur une expérimentation, Anthony.

• Speaker #1

  En fait il faut distinguer l'expérimentation qui est la récente, c'est-à-dire quand on dit expérimentation ça sous-entend que c'est pour une durée limitée dans le temps. et qui est censé à terme rentrer pleinement dans la loi, donc devenir une norme commune. Sauf qu'il y a déjà une norme commune pour l'accès direct, qui est au final la possibilité pour les patients d'accéder à un kiné dans une structure d'exercice coordonné, c'est-à-dire les kinés qui exercent dans des maisons de santé pluriprofessionnelles, dans des centres de santé, à l'hôpital public, dans des hôpitaux privés, dans des cliniques privées, dans des EHPAD exactement. Toutes ces structures-là sont considérées comme des structures d'exercice coordonné. par l'organisation de la structure en elle-même et l'existence géographiquement du fait qu'il y a un médecin aussi qui travaille avec le kiné. Donc ces structures-là, c'est enterriné dans la loi sur le fait qu'il y a l'accès direct comme une norme établie et qui n'est pas expérimentale. Ça n'a pas censé être de fin la mise en place de ce nouveau parcours de soins. Par contre, pour les kinés qui exercent dans des départements dont la liste a été établie avec 20 départements sélectionnés, sur une durée de 5 ans, Là, on est sur une expérimentation puisque l'idée, c'est de tester pour voir si, aux yeux des politiques, ça apporte des bénéfices pour les patients, il y a des événements désirables identifiés, etc.

• Speaker #0

  Et ça, cette expérimentation-là, c'est dans une autre forme de structure.

• Speaker #1

  Exactement. C'est le fait d'être kiné adhérent d'une communauté professionnelle territoriale en santé.

• Speaker #0

  Une CPTS.

• Speaker #1

  Exactement. D'un des départements identifiés. Donc il y a 20 départements. Si on n'est pas dans un de ces départements, il n'y a aucune forme d'accès direct possible. sauf si on est dans une structure d'exercice coordonnée. Puisque là, ce n'est pas dépendant d'un département, c'est sur le territoire national.

• Speaker #2

  Ce qui est intéressant là-dessus, pour rebondir un peu sur ce que dit Anthony, ce qui est la loi, c'est de comprendre comment on crée un système qui, pour moi, est quasi inégalitaire. C'est-à-dire qu'en fonction du département où vous êtes, il y a des principes d'une expérimentation, mais ce n'est pas le principe du système de santé français. Et il y a un autre élément qui est très intéressant aussi, c'est de comprendre que... Dans la loi, on fait croire, parfois à juste titre, mais pas complètement, que lorsqu'on n'est pas dans une structure d'exercice coordonné, c'est-à-dire quelque chose qui est palpable, une MSP, de fait on ne serait peut-être pas coordonné. Ça c'est un petit peu agaçant, parce que 1, il y a des dispositifs nationaux qui existent, la messagerie sécurisée, la télé-expertise. Il y a des moyens quand même de se coordonner. Il y a des obligations réglementaires d'envoyer le bilan. Ce n'est pas fait tout le temps. Mais en fait, la coordination, elle existe au niveau national. Donc en fait, c'est ça qui est un petit peu gênant. Moi, personnellement, ce qui me gêne, c'est de faire croire que parce qu'il y a un lieu structurel où il y aurait un médecin, c'est mieux que quand il y a un lieu où il n'y a pas forcément le médecin sur site ou dans un... dans un univers proche alors qu'il y a aussi des outils qui permettent cette coordination. Donc ça c'est un petit peu gênant. Et puis les CPTS qui ne sont pas des structures effectrices de soins, contrairement aux MSP qui font des CPTS, c'est une association la plupart du temps qui ne doit pas être effectrice de soins. Au final on confère à la participation à ce genre de structure le fait de finalement être coordonné alors même que ce n'est pas vraiment une structure d'exercice coordonné, c'est plutôt... Une organisation des soins coordonnés, j'y suis plutôt favorable, d'ailleurs très favorable. Mais voilà, là il y a une petite incompréhension du coup, et puis ce n'est pas très clair, parce que vous êtes dans un département... C'est possible, et puis vous êtes à la frontière, mais de l'autre côté de la ligne. C'est possible, mais que dans l'appartement d'à côté. Donc là, même en termes de... Entre confrères et consoeurs, il y a ceux qui peuvent et ceux qui ne peuvent pas, pour une raison qui est une adhésion à une CPTS. Donc voilà, c'est un petit peu compliqué, ça, je trouve.

• Speaker #0

  De la part des kinés, je pense, et aussi pour les patients.

• Speaker #2

  Pour tout le monde.

• Speaker #0

  Complètement. Et du coup, concrètement... Là, l'expérimentation est en place, le cadre existe. Le but, comme tu dis Anthony, c'est que c'est une expérimentation sur 5 ans, c'est de voir de la part des pouvoirs publics, est-ce que ça permet pour les patients, pour le système, de faire des économies, d'être efficace, etc. Aujourd'hui, un kiné qui est sur le département, il a envie de participer à ce dispositif, il est adhérent à un de ces PTS, comment il fait ?

• Speaker #1

  Il se connecte sur le site de démarche simplifiée. où il y a toute une procédure qui est extrêmement rapide à faire sur le plan administratif, où on se déclare comme étant à la fois en exercice dans le département et membre d'une CPTS, en sachant qu'il n'y a pas besoin d'autres documents particuliers, hormis l'inscription à l'ordre, etc. Mais ça reste vraiment des informations extrêmement facilement accessibles et qui ne demandent pas d'efforts particuliers. Et une fois cette déclaration faite, On peut immédiatement exercer en accès direct et ensuite notre nom apparaît une fois que l'ARS a traité notre demande. En fait, c'est souvent juste pour vérifier qu'on n'est pas à cheval sur le dispositif maison de santé et structure d'exercice coordonnée, pour bien faire la différence entre les deux. Parce qu'évidemment, ça amènerait des biais si on est à la fois dans une maison de santé et en même temps adhérent d'une CPTS. Mais l'idée, c'est juste une vérification administrative. Mais en gros, immédiatement, on peut recevoir des patients en accès direct sans prescription. et rentrer dans le dispositif dont disait Etienne tout à l'heure en définition, c'est-à-dire que c'est la pratique du kiné habituel, dont le bilan diagnostique kiné va structurer son plan de traitement, s'il y a indication à la rééducation, mais c'est juste qu'il n'y a pas de prescription à transmettre à l'assurance maladie.

• Speaker #0

  On est d'accord, quelle que soit la pathologie ?

• Speaker #2

  Oui, l'accès direct tel qu'il est dans la loi, c'est pas d'âge, pas de pathologie.

• Speaker #1

  C'est même quel que soit le motif de consultation. Exactement. Le patient peut venir pour une douleur dans l'oreille. Le kiné peut le recevoir, facturer sa première consultation. C'est juste que derrière, la suite du bilan va dire le patient n'est pas pour moi, il n'y a pas d'indication de la rééducation, par exemple, si c'est le cas, et réorienter.

• Speaker #0

  Parce que finalement, le kiné fait comme d'habitude, il fait son bilan, il le rédige, il doit l'envoyer au médecin derrière, communiquer avec lui,

• Speaker #2

  et le déposer dans le DMP. Il y a deux obligations qui sont honnêtement assez normales, finalement. Si on participe au système de santé, c'est de 1. rédiger le bilan et 2. le déposer dans le dossier médical partagé du patient pour que justement le médecin généraliste, le médecin traitant puisse avoir accès aux informations éventuellement dans un second temps. Ou qu'on sache aussi, je pense, c'est intéressant pour l'errance thérapeutique. Si on a plusieurs bilans pour les mêmes motifs de consultation, ça veut dire aussi quelque chose. On rentre quand même dans une ère où le kinésithérapeute, on parle toujours de cette posture d'agent, posture d'auteur en sociologie, mais on devient auteur de quelque chose encore plus. Donc, il faut aussi qu'on soit un peu plus rigoureux sur les parcours de soins. On n'est plus des effecteurs, donc il faut qu'on raisonne sur l'ensemble du parcours. Est-ce qu'on est la bonne personne au bon moment, au bon endroit ? Et pas une autre. Bonne personne au bon moment, au bon endroit et ça se répète. Et puis du coup, on perd dans de l'efficacité pour le patient et pour le système de santé. Donc, ça change un peu la posture quand même de notre rôle. Oui,

• Speaker #0

  ça change clairement la posture du kiné qui va être la première porte d'entrée du patient et qui va devoir derrière être capable de faire le tri de est-ce que pour ce patient-là, il y a une indication à la rééducation ou pas.

• Speaker #2

  Oui, et c'est pour ça que ce diagnostic d'inclusion, il est important. Et souvent, on va parler, j'imagine, de la formation après. Il faut bien différencier deux choses. Il y a le tri, savoir si le patient est en danger, savoir s'il relève de la kinésithérapie ou pas. Première capacité. Et le bon traitement au bon moment et efficace. C'est-à-dire qu'une fois qu'on a dit qu'il était dans les soins de kiné, il faut que derrière, qu'on ait les soins appropriés à cette situation. Pour qu'on puisse voir justement les variations chez le patient et qu'on puisse se dire quelles sont les évolutions des symptômes. Est-ce que j'étais la bonne réponse ? Avec ce que j'ai fait, ça doit évoluer positivement. Ça n'évolue pas positivement. Je reviens un peu en arrière et je me dis finalement, le patient est peut-être un tout petit peu en danger. Et ça, il y a deux grandes capacités derrière. C'est la capacité à travailler sans tri préalable. en faisant une rééducation que nous on détermine tout seul du début à la fin, mais aussi la capacité de savoir si le patient est en danger. Et pour moi ce sont deux rôles nouveaux. Je sais qu'Anthony parle souvent de cette capacité après le tri. Moi je concentre plutôt mon travail de recherche sur la capacité de tri. Mais il y a quand même deux rôles un peu différents par rapport à d'habitude.

• Speaker #0

  Parce que quand on parle d'accès direct, on parle là de faire le tri. Mais on ne renvoie pas forcément systématiquement le patient vers son médecin. On peut mettre en œuvre tout de suite la rééducation derrière.

• Speaker #1

  Tout à fait. Tout à fait, oui, bien sûr.

• Speaker #0

  Et quelle que soit la pathologie ?

• Speaker #1

  Quelle que soit, en fait, à partir du moment où ça rentre en gros dans la nomenclature des actes de ce que le kiné peut réaliser, de ce qui est légalement possible pour lui, il n'y a aucun problème pour que, après, lui, il définisse en fait quel acte de rééducation serait celui à mettre en œuvre. Pour moi, la distinction aussi importante à faire, c'est que, en tout cas, je pense que c'est un peu aussi une grande différence par rapport à l'accès direct dans les années 80-90 pour beaucoup de pays, c'est que le type de patients auxquels les kinés étaient exposés il y a 30 ans ont quand même beaucoup changé maintenant. C'est-à-dire qu'on a beaucoup plus de risques d'être exposés à des patients qui aient des multicomorbidités. Le patient va venir avec une douleur lombaire, mais en fait, ça se trouve, il n'a jamais consulté et qu'il a peut-être un risque d'hypertension artérielle, un syndrome d'apnée du sommeil ou une autre pathologie. qui ne va pas être la cause de pourquoi il a mal au dos, mais que ça va influencer comme un facteur de risque de chronicité. Et ça, ça augmente quand même la responsabilité de la part du kiné, comme disait Etienne, sur... C'est pas juste, il faut que je détermine s'il y a rééducation ou pas, en me foutant un peu des autres acteurs de santé autour. Parce qu'il y a des enjeux quand même assez forts de perte de chance. Donc si le kiné, il voit le patient en premier, il doit aussi essayer de voir un peu à 360 degrés, de se dire, est-ce que le patient, certes, il a besoin de moi, mais il a quand même besoin d'un avis médical. Parce que derrière, il y a une autre indication où il faut des explorations, parce que je sais que ça peut quand même influencer le traitement que je vais mettre en œuvre. Et ça, on va y être à mon avis beaucoup plus confronté avec tous les enjeux de santé publique qu'on connaît. Le vieillissement de la population, le fait qu'il y ait de plus en plus de gens sédentaires, plus inactifs. Il y a plus de maladies chroniques et l'exposé à des facteurs environnementaux divers. Donc tout ça, en fait, ça amène à ce qu'il y ait énormément de pathologies aussi, parce que comme disait Etienne, il y a un manque aussi de médecins généralistes aussi disponibles. Donc ça veut dire qu'il y a plus de chances que les gens ne consultent pas dès le début de leurs symptômes, donc que le parcours génère un risque de chronicisation ou d'aggravation de leur état de santé. Et on connaît déjà l'état des urgences, qui ne peut pas recevoir la totalité des patients. Donc il y a un moment donné où forcément nous on va se retrouver avec une partie de ces patients-là. Donc il faut qu'il y ait aussi un niveau de compétence qui soit suffisant pour se dire « ce patient-là, je ne lui fais pas prendre de risque » . Certes il a quand même besoin de kiné, mais il a quand même besoin aussi d'un avis médical qui peut être pour un tout autre motif. Parce que j'ai une vision un peu genre acteur de santé publique, c'est-à-dire vraiment 360 degrés.

• Speaker #0

  C'est hyper intéressant ce que tu dis et on parlera un tout petit peu après au niveau formation. Et du coup, j'ai envie de vous demander un peu votre avis. On voit bien qu'avec le système actuel, l'évolution de la société actuelle et l'évolution de la santé en général, est-ce que finalement l'accès direct, c'est une chance pour les patients aujourd'hui ?

• Speaker #2

  Je reprends ce qu'a dit Anthony. Le risque de perte de chance, nous, il faut qu'on transforme ça. par une opportunité de gain de chance en fait. C'est-à-dire qu'aujourd'hui, moi je travaille dans le Loir-et-Cher, en métropole, la région centre-valle de Loire, c'est compliqué. On voit bien que les gens ne se soignent plus en fait, et que le renoncement aux soins conduit à des consultations un peu bout de course, quand ce n'est plus possible de faire autrement, et où effectivement... La plainte fonctionnelle physique, celle qui handicape le quotidien, va être celle qui déclenche quasiment la consultation, mais qui est sous-tendue par d'autres problématiques autres qui ne sont pas forcément, on va dire, ce que nous on traite, le musculo-squelettique principalement. Donc moi je pense que si on s'organise bien, c'est vraiment un gain de chance. Parce que pour le moment, les gens, ce qu'ils font, c'est que soit ils ne se soignent pas, soit ils vont voir des non-professionnels de santé qui ne sont pas tous achetés à la poubelle, bien évidemment. Mais ça dépend tellement de leur formation, alors que nous, on se doit, je pense, les professionnels de santé, et particulièrement nous, les kinésithérapeutes, justement, d'avoir cet effort de formation continue et initiale pour se dire, ok, acteur de santé publique, dépistage, on assume. Et puis on assume aussi, parfois, de se dire, ah, j'ai besoin de formation, parce que là, je ne me sens pas à l'aise. Et puis on assume aussi de dire que ceux qui sortent de formation initiale, il faut qu'ils soient vraiment bons, parce qu'eux, il ne faut pas qu'ils retournent en formation. à J1 du diplôme, parce qu'ils ne se sentent pas capables. Donc voilà, il y a plein d'éléments intéressants là-dessus, mais je pense qu'il faut transformer ça en opportunité de gain de chance. Parce qu'il n'y a pas le choix, en fait, en vrai. Si on veut garder un système universel d'accès aux soins, où on soigne tout le monde, j'ai l'impression qu'il n'y a pas beaucoup de choix. En tout cas, il aura besoin de nous. A voir.

• Speaker #0

  Anthony, un avis sur le sujet ?

• Speaker #1

  Sur le fait que ça soit une chance.

• Speaker #0

  Pour les patients ?

• Speaker #1

  Je pense que pour l'instant ça ne va pas l'être parce que tout simplement aussi il n'y a pas assez de kinés en nombre du fait de la loi qui vont pouvoir offrir des soins en accès direct. En fait, si on prend juste le nombre de kinés qui exercent dans les structures d'exercice coordonnées en capacité de recevoir des patients en accès direct, c'est dérisoire sur la totalité de la population de kinés. Et après, c'est comme Etienne disait, c'est très inégal en fonction du lieu d'habitation de la personne. Donc tout le monde n'aura pas les mêmes... même chance de pouvoir bénéficier d'accès aux soins de rééducation rapide. Et après, l'autre aspect, c'est que ça aussi fait appel, je pense, à une autre posture qui doit changer dans l'exercice des kinés. C'est que les médecins généralistes sont très habitués à garder des créneaux d'urgence dans leur pratique quotidienne parce qu'ils ont été formés comme ça. En fait, ça fait partie de leur exercice. Nous, on n'est pas trop habitués à ça, peut-être à l'exception des kinés qui travaillent sous forme de réseau quand il y a des enjeux d'urgence. par exemple pour des insuffisants respiratoires chroniques ou la bronchiolite des nourrissons, etc. Mais c'est des cas quand même relativement particuliers. Ce qui veut dire que si on ne garde pas des créneaux d'urgence, par exemple pour de la traumatologie bénigne où il y a besoin d'initier rapidement au moins de l'éducation, de la réassurance, les premiers conseils, etc. En fait, on va rester dans le même schéma habituel de la plupart des kinés, je devine comme Étienne ou dans certains départements où il y a plus de tensions sur les kinés, à ce qu'il y ait des délais d'attente qui peuvent être des fois un peu plus longs, plus difficiles à gérer. ce qui me une demande qui est forte de la population. Et ça, ça peut... Je pense que ça peut nous faire garder dans le même système de... On n'est pas en capacité aussi de prioriser. Et ce n'est pas prioriser en considérant qu'il y a des patients plus urgents que d'autres. C'est juste qu'il y a nécessité à ce qu'il y ait des états pathologiques ou des conditions de santé qui méritent pas d'initier de la rééducation rapide, mais en tout cas de bénéficier de premiers conseils rapides. Même si on les voit une fois, et que les gens on les revoit quatre semaines après. C'est au moins qu'ils aient les bons conseils sur... qu'est-ce qu'ils doivent mettre en place, qu'est-ce qu'ils ne doivent pas mettre en place, pour qu'après, on augmente toutes les chances qu'il y ait le minimum de risque de chronicisation ou de séquelles, etc. Et ça, là-dessus, ça demande quand même un changement de paradigme. Après, moi, c'est comme Etienne, j'ai été formé avant 2015, et ces enjeux-là de créneau d'urgence priorisé en fonction de certains indicateurs et tout, c'est un truc dont on ne m'a jamais parlé durant ma formation. Et là, c'est un changement quand même de posture professionnelle vis-à-vis des patients qui est quand même un enjeu important. où là il faut qu'on se mette un peu dans la posture des médecins qui ont toujours été habitués à être la première porte d'entrée du système.

• Speaker #0

  Devenir le premier acteur, et ça va nécessiter forcément aux kinés qui pratiquent depuis un moment de réorganiser un peu leur créneau, leur manière de pratiquer.

• Speaker #2

  Ça, c'est certain. Il y a des pistes intéressantes, y compris dans la profession. Les gens qui font de la respi se sont organisés depuis longtemps. Ils savent faire et ça marche. Et ils ont trouvé des financements parfois même pour financer des gardes, par exemple. Parce qu'il y a aussi ce problème de la rémunération. On peut entendre aujourd'hui, avec nos rémunérations, que des gens disent « c'est bon, porte d'entrée du système de santé, très bien, responsabilité accrue formidable, des gardes en plus, et puis on nous paye toujours pareil, on gèle nos revalorisations encore » . Non, en fait, les gars, vous êtes gentils, vous, les experts, les génies du système de santé, mais en fait, nous, notre quotidien, ce n'est pas si simple. Et ça, il faut l'entendre aussi. Ça veut dire qu'il faut penser l'organisation. Il y a des opportunités, notamment les CPTS les offrent, ces opportunités, via les soins non programmés, qui pour le moment, les fameux SNP, on parle de sigle en acronyme en France, les soins non programmés qui pour le moment sont porte fermée aux paramédicaux. Demain, en tout cas, il y a eu des ébauches sur le dernier gouvernement qui, à l'heure où les gens vont regarder ce podcast, sera peut-être un ancien gouvernement, on ne sait pas, mais en tout cas, il y a eu la porte ouverte aux SNP pour les auxiliaires médicaux. Les soins non programmés sont une opportunité pour travailler en réseau, pour ne pas être tout seul à gérer un emploi du temps surchargé, comme le font les kinés qui font de la respi. Ça peut être une bonne opportunité, ça. Ça peut être quelque chose d'acceptable. Ou alors, il va falloir s'organiser, comme le dit Anthony, c'est-à-dire qu'il va falloir, dans sa manière de travailler, dans la journée, il y a des créneaux qui sont disponibles pour, effectivement, ce genre de consultations, qui sont à la fois de l'ordre du dépistage éventuellement, de la réassurance aussi. Mais aussi effectivement les premiers conseils dans le but après d'avoir des soins. Il y a une étude qui est sortie, qui a été faite par une étudiante justement d'Orléans, qui explique très bien ça. La perception de soins de qualité par les usagers, un des premiers éléments c'est une séance rapide en fait. Parce que plus on attend... Plus on est en train de se générer des croyances, quel que soit le problème. Donc cette capacité à recevoir vite va être prépondérante dans la réussite de l'accès direct. C'est très clair. Mais c'est vrai que ça demande... La profession se transforme.

• Speaker #0

  C'est un changement de paradis. Si je me mets à la place du kiné du quotidien, un kiné de terrain, lui, ce qu'il voit, je pense, c'est que je deviens le premier acteur. J'ai plus de responsabilités, mais actuellement, bien que ma place du coup devienne peut-être un peu plus prépondérante dans le système de santé, je vais être payé la même chose et je vais devoir m'organiser en espérant peut-être avoir un patient qui vienne sur ces créneaux-là pour être payé. Pareil que d'habitude, alors que j'ai même peut-être une liste d'attente déjà.

• Speaker #2

  Oui, mais il faut trouver des organisations qui fonctionnent déjà. Les soins non programmés fonctionnent comme ça, les médecins ont cette problématique-là. Ils sont financés pour des astreintes. Pourquoi on ne le serait pas ? Et puis après, on peut se demander l'œuf ou la poule. C'est-à-dire qu'à un moment, on peut se dire peut-être qu'en acceptant ce rôle social supérieur, on serait plus fort dans les négociations. Ou inversement, on se dit on reste comme ça tant qu'on ne nous paye pas. Manifestement, aujourd'hui, je ne suis pas sûr qu'on puisse aller chercher des revalorisations. importante, si on n'apporte pas plus au système de santé. Je ne dis pas qu'on n'apporte pas au système de santé. Attention, on est tous convaincus que la kinésithérapie, enfin moi en tout cas, je suis convaincu, on est extrêmement utile, y compris sans l'accès direct. On est sous-évalué, c'est dur à... C'est difficile à palper l'importance d'un kinésithérapeute qui fait des soins de qualité. Mais quand un kinésithérapeute fait des soins de qualité, qui prend le temps avec les gens, et qui travaille, je dirais, dans son quotidien auprès des gens, Il est évidemment très utile. Par contre, il faut se demander aussi à un moment si les négociations tarifaires, pour ne parler que de ça, ou les salaires dans les hôpitaux, ne pourraient pas être différents avec une responsabilité différente. Ou alors, on attend d'être payé plus pour prendre les responsabilités. Aujourd'hui, le jeu politique me fait croire que si on ne montre pas notre efficacité, et c'est logique, de la part d'un décideur, ce n'est pas dit qu'on gagne beaucoup plus. C'est là où il faut se poser... C'est pour ça l'œuf ou la poule.

• Speaker #0

  Vous potentiellement êtes mieux proactif plutôt qu'attendre.

• Speaker #2

  Il faut qu'on montre qu'on est utile. Ça, c'est le boulot. Anthony, là-dessus, c'est son domaine de recherche et d'excellence. C'est vraiment... Il faut réussir à montrer que la kinésithérapie a un impact sur les parcours de soins, sur le dépistage, sur la qualité des soins. Et puis, parfois, il faut même réussir à démontrer qu'on arrive à faire des économies parce que les décideurs parlent un peu comme ça aussi. C'est ça,

• Speaker #0

  on va en parler justement, Anthony, pour le système de santé. Est-ce que l'accès direct peut faire faire des économies ?

• Speaker #1

  Il y a beaucoup d'études qui ont été faites dans d'autres pays qui montrent que ça fait des économies. Après, le problème, c'est que ce n'est pas totalement transposable pour le cas de la France. De toute façon, l'économie directe, c'est que la consultation d'un kiné, ça coûte moins cher que la consultation d'un médecin-génériste.

• Speaker #2

  Ou des urgences.

• Speaker #1

  Ou des urgences, oui, exactement. Donc en fait, de base, il y a déjà une diminution du coût. Après, c'est un coût sur une consultation, par exemple. Et comme le kiné ne peut pas prescrire, par exemple, d'imagerie ou de médicaments, alors que le médecin a une palette de prescriptions qui coûtent, forcément, le volume global va représenter nécessairement moins en coût pour le système, parce que, tout simplement, il n'est à la fois pas tenté, parce qu'il ne peut pas le faire, de toute façon. Après, là, ce qui est difficile à évaluer, c'est... la quantité de séances de rééducation que les kinés pourraient être amenés à réaliser, même si là aujourd'hui il y a un garde-fou parce qu'on est limité à 8 séances. Mais si on imagine qu'il n'y avait pas ce garde-fou là, en fait ce serait difficile à évaluer véritablement si on a une diminution des dépenses à parcours équivalent, c'est-à-dire motif de consultation initial le même entre kinés ou médecins généralistes par exemple, ou même aux urgences, c'est sûr qu'aux urgences il n'y a pas photo, là c'est clairement plus bas. Mais en tout cas, on peut supposer que ça va faire une réduction des dépenses de santé, mais ça ne fait pas partie des indicateurs pour lesquels l'expérimentation va être jugée pertinente ou non. Ce qui fait que ce n'est pas un des éléments qui est regardé. J'entends dans les indicateurs collectés par les agences régionales de santé auprès des kinés, pour savoir si l'expérimentation fonctionne ou non. Le principal critère, c'est la sécurité. Est-ce qu'il y a des événements indésirables ou non ?

• Speaker #0

  et tout le volet que Etienne évoquait avec la transmission du bilan au DMP, etc. Donc ça, c'est plus, on va dire, le volet administratif. Mais ils sont vraiment plutôt axés sur est-ce qu'il y a des événements désirables ou non, parce que c'est un peu le credo aussi du gouvernement de s'assurer que toute innovation n'amène pas d'effet indésirable pour le patient. C'est sécurisé pour le patient. Exactement. Et on n'a pas d'indicateur médico-économique.

• Speaker #1

  D'accord. Ça ne va pas être le premier critère d'évaluation, d'expérimentation ? Non, il n'y aura aucun moyen. En fait,

• Speaker #0

  s'il n'y a pas une étude en parallèle qui est faite, il n'y a aucun moyen de le savoir pour la course maladie.

• Speaker #1

  Au quotidien, le kiné va coter son acte comme de la rééducation classique. Il n'y a pas de codification dédiée pour ça. Donc, il n'y aura aucun moyen de suivre. Si,

• Speaker #0

  ça, ils peuvent. On avait fait une réunion avec la caisse d'assurance maladie sur les données accès directs, parce qu'eux, ils ont un moyen d'extraire au travers des numéros RPPS. les kinés qui mettent leur numéro dans la case prescripteur pour la télétransmission. Ce qui veut dire que quand ils font ressortir ces actes-là, c'est forcément en accès direct. Donc ils peuvent extraire quand même ces données-là, mais ça reste des données descriptives, accès direct, mais pas accès direct versus parcours de soins habituel avec gestion du médecin-génériste. Il n'y aura pas de comparaison.

• Speaker #2

  On ne sait pas si la personne est venue chez le kiné d'abord. Parce que sinon, elle serait allée chez le médecin, auquel cas il y a une relative économie. Ou si elle vient pour éviter un passage aux urgences, ça, ce n'est pas référencé. Ou si elle vient en plus pour avoir un avis supplémentaire, auquel cas là, on rajoute de l'errance. Donc voilà. Après, on ose espérer que l'idée, c'est quand même rentrer dans le système conventionnel, dans le système, je dirais, code de la santé publique, profession de santé aussi. C'est avoir ce dépistage, cette orientation et cette évaluation des comorbidités, des multimorbidités pour être encore plus précis, qui va être vraiment l'impact qualitatif de nous en première intention, puisque la porte d'entrée dans le système de santé aujourd'hui, parfois, il n'y en a plus en fait. C'est les urgences, c'est ça la difficulté. Quand il y a des généralistes finalement, c'est pour ça que les généralistes se disent, attendez, il manque des généralistes, mettez des généralistes. C'est quand même compliqué. Puis il y a une idée de coût, et puis il y a aussi une profession de kiné qui se développe, qui peut être utile, qui est sous-utilisée. Je pense que si on est formé en 5 ans aujourd'hui, il faut nous utiliser, parce que sinon, quoi ça sert ? Ce n'est pas la peine.

• Speaker #1

  Oui, complètement. Et ça permet de faire une belle transition vers le côté formation. Est-ce que du coup, parce qu'il n'est pas question d'un niveau de diplôme pour pouvoir participer à l'expérimentation, c'est-à-dire que n'importe quel kiné, quel que soit son niveau de diplôme, que ce soit avant 2015, après 2015, peut participer. Donc du coup, théoriquement, tout le monde a la compétence de pouvoir agir en accès direct. Mais du coup, est-ce que les kinés sont prêts ? Tous les kinés sont prêts à ça ?

• Speaker #2

  Je ne dirais pas que tout le monde a la compétence, je dirais que tout le monde a le droit de déterminer s'il est compétent dans cette situation grâce au code de déontologie. Bon, je suppose que c'est un lien d'intérêt, mais moi je suis élu national au Conseil national de l'ordre, ça vaut le coup. Peut-être de le dire dans la situation, je ne suis pas là à ce titre-là, mais ça vaut le coup quand même de le dire. Et en fait, le code de théontologie là-dessus, il est assez protecteur. C'est-à-dire que si on ne se sent pas capable de faire, on est autorisé à ne pas faire et à envoyer le patient vers quelqu'un qui est en capacité de faire. Ce qui est vrai pour toutes les rééducations, mais ce qui va être vrai demain pour ces situations-là. La question qu'il y a derrière, c'est est-ce qu'on a... mis dans les bagages de tous les kinésithérapeutes les éléments suffisants pour se sentir capable ? Et est-ce qu'il n'y en a pas qui pourraient jouer aux apprentis sorciers avec un manque d'outils dans les bagages ? Cette question m'intéresse beaucoup puisque mon travail de thèse, c'est justement le début de la traduction didactique, c'est-à-dire le début de transformer juste cette partie-là de tri en objet de formation, et après de produire de la formation sur le sujet. Et évidemment, on voit bien qu'il y a besoin de pragmatiser cette formation. Et aujourd'hui, par exemple, pour être très précis, ce sont les premières décisions qu'un professionnel de santé qui n'hésite à un peu de prend. La première, c'est celle-là. Et aujourd'hui, dans beaucoup d'endroits, on forme en fin de cursus à cette première décision. Parce qu'en fait, prescription ou pas, c'est la même décision. Est-ce que le patient est en danger ? Ce sont les mêmes éléments à prendre en compte, c'est juste les situations qui sont différentes, puisqu'il n'y a pas de « prêterie » par la médecine. Donc en fait, finalement, aujourd'hui, il faut penser la formation à l'accès direct, comme le point de départ. Et la première décision à prendre, alors que nous, notre première décision à prendre quand on allait à l'école, et encore récemment dans beaucoup d'IFMK, c'est bon, on a une prescription, on a un diagnostic, on a un patient, voilà les muscles, voilà les articulations, voilà comment il marche, allez, qu'est-ce qu'on peut lui faire ? On a oublié dépistage, tri et ainsi de suite. D'ailleurs, les médecins n'aiment pas trop qu'on parle de triage, parce que pour eux, ça évoque les urgences et la médecine de guerre. Ce qui est très vrai. On pourrait parler, c'est pour ça que je parle volontiers de diagnostic d'inclusion ou d'orientation, parce que c'est un peu moins lourd, un peu moins massif comme terme. Mais je pense qu'aujourd'hui, dans la formation, on n'est pas tous équipés. Il y a le code de déontologie qui permet de dire qu'on n'est pas équipés. Il y a une offre de formation continue qui se développe. Il y a la formation initiale qui doit appréhender les choses. Mais il faut qu'on soit bien tous d'accord. C'est une décision, prescription ou pas, qu'on prend tous tout le temps. Donc on a quand même une expérience, mais pas dans... pas dans une multitude de situations. Et surtout, on a une expérience fermée avec des gens, principalement, qui viennent nous voir avec une prescription préalable. Donc, il faut travailler cette expérience-là et ces prises de décision-là.

• Speaker #1

  Anthony, un avis sur le sujet ?

• Speaker #0

  Je pense que je rejoins quand même l'avis d'Etienne sur le fait que il y a une différence entre la théorie et la pratique de toute façon. On va dire que c'est plutôt une chance de ne pas avoir mis trop de garde-fous dans la loi sur le fait de... sélectionner les kinés qui étaient autorisés à exercer en accès direct parce que je pense que ça aurait été plus difficile à enlever dans un second temps alors que l'idée c'est quand même qu'à la fin tous les kinés puissent être amenés à le faire et ça c'est l'idéal comme dans plein d'autres pays sert de pas se dire il ya des niveaux de kinés ce qui voudrait dire en fait ça ça délégitimerait le laquelle la valeur du diplôme d'état en disant que c'est pas suffisant pour exercer un niveau d'autonomie donc ça c'est le premier point et la deuxième c'est que Comme il n'y a pas d'enjeu sous-entendu à une obligation de mise à jour des connaissances, parce que je devine que l'arrière-pensée, c'est comme il y a le développement professionnel continu, et que c'est une obligation déontologique, on pourrait se dire que tous les kinés devraient, comme c'est obligé, se former, mettre à jour leurs connaissances, etc. Le problème étant qu'ils peuvent se mettre à jour à tout un tas d'autres connaissances et de compétences que uniquement l'accès direct. Donc en fait, ça amène forcément un pourcentage déjà qui est faible qui se forme à encore moins de kinés sur la totalité qui pourrait amener à être intéressé sur l'accès direct. Après, si je fais juste une comparaison internationale, c'est quand on voit le volume d'heures que représente l'acquisition de compétences pour être en mesure d'exercer en toute autonomie. sans actes médicaux supplémentaires, c'est-à-dire juste le fait qu'il n'y ait pas de prescription. Globalement, il est quand même assez important, et en effet, il est distillé dans toutes les années de formation. C'est-à-dire que ce n'est pas la dernière année où on va se dire, OK, il faut mettre le paquet là-dessus. Et c'est vraiment un volume d'heures qui est très important, et qui est important aussi parce que je pense qu'il y a quand même un fait, qui n'est pas assez documenté, mais c'est que ce qui sauve quand même beaucoup de kinés, parce qu'il y a plein de patients qui viennent en accès direct aujourd'hui, de manière illégale, voire le kiné. Mais... Ce qui sauve les kinés, c'est que comme la majorité d'entre eux pratiquent auprès de patients avec des troubles musculoskeletiques, et qu'on sait que sur le plan épidémiologique, le pourcentage de patients qui ont des symptômes qui sont causés par des pathologies graves, il est extrêmement faible, en fait on a du bol qu'il y ait très peu d'événements désirables. Il y en a probablement, mais en fait ils sont faibles, beaucoup de patients ne portent pas nécessairement plainte, et on le retrouve en fait dans les... typiquement quand la MACSF fait son panorama habituel, on peut en retrouver des fois sur certaines données. Mais je pense que ça, ça nous sauve beaucoup. Si on avait 80% des gens qui feraient de la gératrie, je suis quasiment sûr que le nombre d'événements indésirables, il exploderait. Parce qu'en fait, on n'est pas bien formé. Étant donné que la majeure partie de la profession ne représente pas les nouveaux diplômés de 2015 avec la nouvelle mouture, c'est vraiment une formation comme celle d'Etienne et moi, où on n'était pas du tout bien formé à ça. Et je pense que ça nous sauve aussi un peu, parce que ça ne met pas en évidence le fait que, si c'est un cas sur cent où on tombe sur une pathologie qui n'est pas pour nous, heureusement c'est pas tout le temps un syndrome de la queue de cheval où derrière on va clairement handicapé le patient à vie donc il ya quand même beaucoup de situations où aussi le patient à la présence d'esprit de s'orienter correctement vers le bon professionnel et ça des fois ça peut nous sauver alors que le kiné a vraiment pas eu une évaluation adaptée pour être en mesure de se dire bon ce patient il est clairement pas pour moi parce que c'est pas juste il ya des drapeaux rouges où il n'y a pas de drapeau rouge ça va plus loin aussi sur la recherche de un peu de comorbidité comme je disais tout à l'heure. Pour moi, l'enjeu de la formation aujourd'hui, il est double. C'est un, il faudrait qu'il y ait une harmonisation entre les écoles de kiné. Et le problème, c'est que même s'il y a un référentiel, tout le monde le fait un peu à sa sauce. Entre ce qui est développé à Orléans, qui est évidemment probablement bien plus en avance que plein d'autres écoles qui ont soit un manque de ressources, Parce qu'il n'y a pas aussi les professionnels disponibles pour pouvoir fournir ces enseignements. Il peut aussi y avoir des freins de la part, et de manière des fois légitime, de certaines professions médicales dont les enseignants ont à vouloir qu'il y ait ce type d'enseignement. Et le deuxième frein, c'est l'exposition aussi à l'acquisition d'expériences cliniques. C'est-à-dire d'être dans des stages où je vais voir pendant six semaines, peut-être 100 cas différents, deux patients qui viennent sans prescription, avec plein de catégories d'âge différentes, des hommes, des femmes. des personnes qui ont 80 ans, des personnes qui en ont 40, des personnes qui en ont 16, parce que les motifs vont être différents, la manière d'évaluer va être différente. Et c'est ça qui va permettre aussi aux futurs diplômés d'être plus en mesure, d'être outillés pour se dire, bon, ces situations-là, j'en ai vu suffisamment, ou en tout cas, j'en ai déjà vu pas mal, et je sais me débrouiller.

• Speaker #1

  Oui, parce que du coup, je te donne la parole juste après, Étienne, mais du coup, c'est déjà présent dans la maquette de 2015. Le temps de stage est quand même important, mais actuellement, même si du coup, ils sont formés à ça pendant leur formation initiale, ils ne sont pas confrontés à ça durant leur stage parce qu'actuellement, ce n'est pas forcément fait.

• Speaker #2

  Alors, il y a deux choses. Oui, c'est une vraie cause. Dans une étude, une ingénierie pédagogique, plus qu'une étude qu'on avait présentée à un congrès de pédagogie à Montréal, et j'avais réinitié ce projet-là à Marrakech il n'y a pas si longtemps. J'expliquais justement que quand on pense une formation, il y a des modèles de conception de cours, notamment le modèle de Fink qui est hyper intéressant, où on part de la fin pour construire, ce qui devrait être le cas en fait, pour construire une formation. Et en fait dans ces modèles-là, ce qui est intéressant c'est de se dire, on s'est plongé avec un groupe d'experts sur, du coup, comment on pourrait avoir un maximum de situations, alors même qu'aujourd'hui la loi empêche la grande majorité des kinés de faire d'accès direct. et donc de recevoir des étudiants et de leur montrer ces situations et de les former. Vous voyez le cercle vertueux ou vicieux qui pourrait avoir lieu vertueux et qui a lieu actuellement vicieux. Moi, par exemple, je n'ai pas le droit de travailler en accès direct. Je ne suis pas dans le bon département, je ne suis pas en MSP, donc je n'ai pas le droit. Donc quand ils viennent en stage chez moi, pour eux, ils disent on va faire de l'accès direct. Après, moi, j'ai un diplôme d'ostéo. qui a une profession de bien-être, on ne doit pas s'animer les gens qui sont malades, patati patata, n'empêche que les gens ils toquent à la porte quand même et qu'on est bien obligé de trier. Et que c'est comme ça qu'ils voient ces situations-là. Mais il y a des professions, évidemment on ne va pas les mettre aux urgences, les urgences ils n'en peuvent plus, ce n'est pas pour leur ajouter un autre étudiant qui va... Si ce n'est pas pour superviser, ce n'est pas la peine. Il y a des endroits qui seraient hyper intéressants dans un premier temps. Régulateurs, au SAMU. Puisque le tri, c'est essentiellement de l'oral, du subjectif. Déjà si on avait des stages avec les régulateurs du SAMU à côté, à entendre ce qui se passe, à pouvoir discuter avec lui après sur comment il prend la décision de dire non là c'est bon, allez voir votre médecin traitant la semaine prochaine, ou alors oui là il faut que vous alliez aux urgences, ou je vous passe le médecin, déjà on aurait des situations pour vivre des situations. Après il y a des outils pédagogiques qui permettent de vivre des situations. Il y a les tests de concordance de jugement, les tests de concordance de script, donc il y a aussi des dispositifs pédagogiques. J'ai publié sur ce sujet-là avec une étudiante, Salomé Richard, qui travaille maintenant à Tours. Il y a des dispositifs pédagogiques qui permettent de faire vivre un maximum de situations et qui reproduisent assez correctement le fonctionnement du cerveau dans sa génération d'hypothèses rapides face à une situation. Et en fait, on les utilise peu, ils sont peu connus. Et c'est tous ces éléments-là, en fait, il y a vraiment une réflexion autour de la formation à avoir sur quel objectif, quel outil... Comment, par exemple, moi, je serais d'avis aujourd'hui, et tu as fait un compliment sur Orléans, je te remercie Anthony, mais aujourd'hui, Orléans, l'accès direct arrive trop tard. Il arrive avant-dernière, dernière année. Moi, j'aurais envie qu'on le mette dès le début maintenant, parce que ça évolue aussi. Et puis, je serais d'avis qu'on utilise principalement la simulation en santé pour cette situation à enjeu. Aujourd'hui, on fait de la simulation en santé et c'est très bien en kinéthérapie, dans plein d'IFMK, pour des choses qui sont très bien. Mais la situation à enjeu, c'est le tri. et du coup ça permettrait de compenser l'absence en stage de situation de tri et du coup pédagogiquement il va falloir se poser à un moment et se dire en formation continue c'est quelque chose, mais en formation initiale je ne crois pas beaucoup à l'uniformisation complète, mais à une direction commune, là Anthony a raison il faut qu'on arrive à se dire il y a des éléments clés dans la prise de décision Il y a des dispositifs pédagogiques qui sont pertinents, utilisons-les. Et puis, peut-être imaginer un lieu de stage un petit peu différent que celui qu'on a l'habitude d'avoir, parce qu'on n'aura pas un terrain de stage en soins non programmés par étudiant. C'est factuellement pour le moment impossible. Ok. Voilà, la formation, c'est un... Moi, c'est ce qui m'intéresse, forcément. J'aime bien ça, mais c'est vrai que parfois, on se dit, c'est dommage, il y a quand même... On parle toujours de l'EBP, l'EBP, l'EBP, l'EBP partout, et puis en fait, on oublie que les sciences de l'éducation, c'est aussi de la science, et que il y a des preuves scientifiques qui montrent que le raisonnement clinique est amélioré par tel ou tel dispositif, telle ou telle méthode, et puis ça ne nous dérange pas trop de parler d'OBP Mais dès qu'il s'agit de pédophormation, non, alors ça, c'est pas forcément... Je sais qu'Anthony n'est pas comme ça, on en a déjà discuté plusieurs fois, mais je pense que là, il y a vraiment un sujet. Il faut considérer les sciences de l'éducation comme pouvant nous aider dans la mise en œuvre de l'accès direct et comme devant nous aider.

• Speaker #1

  Anthony, une réaction ?

• Speaker #0

  En fait, il est évident que là, comme on sait que l'accès... Je pense que tout le monde est d'accord pour dire que l'accès direct et les compétences qui permettent d'être à la fois sécuritaire pour le patient et de prendre les décisions qui peuvent être, en tout cas c'est une obligation de moyens, les meilleures possibles pour les patients, et en imaginant qu'il n'y ait que des aléas potentiels, mais qui ne seraient pas dus directement à la prise de décision, que tout ça doit être initié le plus tôt possible dans la formation initiale pour que tous les kinés néo-diplômés soient, peut-être pas compétents totalement, parce qu'il y aura plein de situations auxquelles ils doivent être exposés. Mais en tout cas, qu'ils aient les bagages suffisants pour ne pas se dire dès le départ, il faut que j'aille faire une formation continue pour m'actualiser sur le sujet. Et ça, il y a un gap, mais qui est considérable et qui dépend en effet beaucoup des outils pédagogiques, vu qu'en fait, c'est le seul moyen qui permet de contourner, hormis à la marge, les patients qui viennent sans prescription pour un avis, mais ça ne représente pas 90% ou même 10 ou 15% des cabinets de kiné. Il y en a beaucoup, je pense. Et ça, ça peut être une manière aussi d'exposer les étudiants. Mais ça reste toujours un peu dans une forme illégale, où de toute façon, le patient va devoir quand même aller voir le médecin pour une prescription. Donc il va forcément réexpliquer ses symptômes, pourquoi il vient, etc. Et donc on n'a pas la prise de décision complète de se dire, je réévalue à la deuxième, je m'assure toujours que le patient est quand même toujours dans l'hypothèse auquel je pense, de, il y a bien confirmation de l'indication à la kiné, ou pas. Et ce système de réévaluation, il est super important, parce que c'est ça qui va permettre de se dire, en tant que kiné... en exercice, en accès direct, j'ai les outils suffisants pour pouvoir, en toute autonomie, prendre la bonne décision pour le patient.

• Speaker #2

  Oui, parce que c'est ce que dit Laura Finucane dans son article, c'est-à-dire qu'il y a un truc qu'on a et que peu de gens ont quand même, c'est cette récurrence des soins, cette possibilité de faire plusieurs. Alors souvent la prise de décision dans les situations de tri, bien qu'encore une fois, je pense qu'il faut qu'on arrête de parler comme ça, ça peut exciter des tensions qu'on n'a pas envie d'exciter. Mais aux urgences, ils voient les gens une fois et puis il ne faut pas se tromper. Nous, on a cette possibilité à dire, bon, aujourd'hui, je ne suis pas trop inquiet, je ne vais pas forcément faire grand-chose de rééducatif, mais je vais vous revoir. Parce que ce nouveau rôle de surveillance, White & See, est bien décrit, c'est la surveillance des symptômes. On appelle ça en raisonnement clinique le processus longitudinal de raisonnement clinique, c'est-à-dire la prise de décision sur le long cours. Et même l'option thérapeutique, quand on prend une option, je tente un truc. Ça doit marcher. Si ça ne marche pas, j'augmente mon seuil de vigilance ou mon inquiétude. Et du coup, je vais prendre une décision différente. C'est aussi, comme le dit Anthony, c'est aussi des nouveaux éléments qui sont amenés à alimenter les processus décisionnels qui ne sont pas si classiques que ça, en tout cas qui ne sont pas expliqués clairement par ceux qui le font tous les jours, alors même qu'il y a une prescription. Parce qu'en fait, quand on est dans l'expertise, Expliquer son expertise, c'est extrêmement difficile. Ça s'appelle le laconisme des experts. Les experts ont beaucoup de mal à expliquer comment ils prennent leurs décisions. Donc en plus, en stage, on n'est pas sûr d'avoir des gens qui sont capables d'expliquer, alors même qu'ils prennent les bonnes décisions sur de bons éléments, mais ce n'est pas certain qu'ils arrivent facilement à le transmettre. Donc c'est là où les sciences de l'éducation doivent arriver et on doit se poser les acteurs autour de la table et se dire « Allez, on fait un truc, on y va, quoi. Massif. »

• Speaker #1

  On a bien compris que tous les deux, vous étiez hyper attachés à la formation. On va finir ce podcast, si vous voulez bien, chacun votre tour, pour exposer un peu votre vision, justement. On a parlé beaucoup de la formation, des évolutions potentielles qui devraient y avoir pour que les kinésithérapeutes soient de plus en plus experts du domaine, s'en saisissent et que ça ne devienne pas la base, mais en tout cas que ça soit une part importante de notre métier, dans cinq ans, parce que l'expérimentation arrivera à son terme, si elle va jusqu'au bout, on en a discuté avant, Étienne. Si elle va au bout de 5 ans, l'accès direct pour vous en kinésithérapie, qu'est-ce que ça doit être, Anthony ?

• Speaker #0

  L'idéal, je pense, c'est que ce soit... accepter en souhaitant qu'il n'y ait pas d'événement indésirable majeur ou pas d'indicateur qui ferait dire aux représentants politiques qu'il y a un danger pour le patient et que donc ça puisse se nationaliser. c'est-à-dire sans contrainte, et l'idéal ce serait même que les huit séances sautent à un moment donné parce que je pense que c'est une des principales barrières à aussi permettre d'utiliser le kiné à son plein potentiel pour la prise en charge des patients. Après je pense qu'à ça il y a deux barrières. La première elle est inhérente, mais c'est ce qu'Etienne l'a évoqué tout à l'heure, inhérente à nous, c'est-à-dire est-ce qu'on a envie de s'organiser pour qu'on mette toutes les chances de notre côté ? C'est-à-dire que si on dit ok il y a l'expérimentation, c'est bien et on attend que ça passe On restera à un nombre de kinés faibles, alors qu'il faut informer, sensibiliser sur le sujet, trouver des modes d'organisation qui permettent de lever les barrières pour que les kinés puissent intégrer ces dispositifs-là. C'est-à-dire qu'il faut qu'on rende la vie facile aux kinés, pour qu'ils se disent que ce n'est pas coûteux, ni mentalement, ni financièrement, ni en termes d'énergie, à intégrer un dispositif qui peut faire peur. Et souvent, c'est parce qu'il y a des... des représentations qui peuvent être discutées et informées. Mais ça, c'est le premier levier. Et le levier, après, le deuxième qui est externe, c'est que ça va dépendre du gouvernement qu'on aura à ce moment-là, de s'il s'en contrefout de l'accès direct ou si on fait partie de l'agenda politique. Et ça, malheureusement, on ne peut pas maîtriser ce point.

• Speaker #2

  Tout est possible.

• Speaker #1

  Etienne ?

• Speaker #0

  Sauf si Etienne devient le ministre de la Santé.

• Speaker #2

  Oh non ! Mon pauvre ! Non, bah oui, moi, c'est vrai que j'ai... Mais ma vision, elle est que ça va être généralisé parce qu'il n'y a pas le choix, que si on veut garder un système de santé qui accueille les gens dans le système, on fait partie de ces gens-là et on peut rendre ce service-là. Que dans cinq ans, du coup, ou avant, mais ce sera généralisé, je dirais, peu importe les résultats d'expérimentation, parce qu'en fait, on n'a pas le choix, on est au pied du mur. Donc, à nous de nous organiser, à nous de faire en sorte que ce soit accepté. Je pense qu'il y a quand même des choses qui sont positives dans les organisations qui sont mises en place actuellement. En termes de formation, dans quelques mois, normalement, c'est un projet dont Pascal Mathieu parle régulièrement dans des réunions. On a un MOOC qui est en train d'être construit sur l'accès direct. Donc, il sera gratuit en ligne. Et donc, le Conseil national de l'ordre, qui est garant de la sécurité des soins, va certainement s'engager là-dessus. Et il y aura certainement quelque chose qui pourra être disponible, qui sera intéressant. Espérons qu'il y aura ça pour ceux qui veulent se former tout seuls. Pour ceux qui veulent aller plus loin, il y a de la formation continue et il y en aura plus en plus parce que c'est quelque chose de nouveau et c'est normal. La formation initiale se sera mise et est semée. Globalement, c'est juste que c'est un peu long. On aimerait que ça aille plus vite. Donc en fait, tout sera mis en œuvre pour que ce soit performant et cohérent. On aura toujours notre code de déontologie qui nous permet de faire ou de ne pas faire. Donc j'espère qu'on sera collectivement bien engagés et que vous, les syndicats, je dis vous en regardant, mais que vous, les syndicats, collectivement, vous allez réussir à faire en sorte que cette place supérieure dans le système de santé, entre guillemets supérieure, mais cette place donnée à cette porte d'entrée aux kinésithérapeutes dans le système de santé, mais aussi cet acteur de santé publique, sera valorisée de la meilleure des manières possibles. pour que les gens puissent s'y engager vraiment de bon cœur. Parce que là, c'est vrai qu'on sent, voilà, il faut qu'on rebooste les kinésithérapeutes, il faut qu'on arrive à rebooster un petit peu l'état d'esprit collectif. Ça peut être un bon moment.

• Speaker #1

  Le contexte n'est pas forcément propre, mais il faut que collectivement, on arrive à se saisir de ce sujet-là. Je pense. C'est ce qui va permettre aussi de porter la profession à un niveau supérieur de par la place qu'on nous donne aussi dans le système de santé.

• Speaker #2

  Exactement. et que ceux qui veulent... ne pas prendre cette place, puissent le faire. Ça, je pense que c'est vraiment très important. Mais il faut donner envie. Je n'aime pas trop les punitions. Je préfère... Ça marche bien, la carotte, la matraque.

• Speaker #1

  Inciter les gens au maximum à participer. En tout cas, merci à tous les deux. Merci à nos auditeurs. J'ai parlé en votre nom, mais on espère, tous les trois, que cet épisode vous aura plu au maximum. Je pense que ce qu'on peut retenir, quand même, c'est que la kinésithérapie n'entre pas. peut-être pas dans une nouvelle ère, parce que c'est quelque chose qui était déjà en route depuis un moment, mais les perspectives sont quand même positives, même si ça dépendra forcément de la conjoncture du système de santé, voire du pays, dans son intégralité, mais en tout cas, il faut qu'on massivement et collectivement, on arrive à aller tous ensemble vers cette nouvelle opportunité que peut être l'accès direct. Ça sera sûrement l'occasion d'autres épisodes, en fonction de comment évolueront les choses, mais en tout cas, pour aujourd'hui, on en a pas mal discuté ensemble. Merci à tous les deux. Merci à nos auditeurs et à très bientôt pour un prochain épisode.

• Speaker #0

  A bientôt.

• Speaker #2

  A bientôt.

• Speaker #1

  Merci d'avoir écouté ce podcast. Vous pouvez le retrouver sur toutes les plateformes de streaming audio gratuitement. En attendant, vous pouvez suivre les actualités du SLM Care sur tous les réseaux sociaux. A bientôt.