- Speaker #0
Bonjour, bienvenue sur La Pause Dige,
- Speaker #1
le podcast au cœur de l'abdo par l'AJCV. Aujourd'hui, le thème de l'épisode est la lecture du scanner dans le cadre d'un adénocartinome avancé de la tête du Banque Hertz. Nous avons pour cela la chance d'interroger le professeur Sauvanet, professeur universitaire à l'hôpital Beaujon. Sa notoriété est le principe, son expérience dans le domaine est inestimable et aucune introduction n'est médiée. De même, sa présence nationale et internationale dans la recherche scientifique bancaire est considérable. Et nous rappellerons simplement qu'il érige le diplôme universitaire de Pompidou. Quelles en sont vos différentes étapes dans cette lecture ? Et est-ce que vous utilisez la reconstruction 3D pour mieux évaluer les rapports vasculaires ?
- Speaker #0
Ok, merci pour cette première question. Pour ce qui est de la lecture du scanner dans l'adénocarcinome, le premier temps c'est d'analyser la tumeur et son extension pour apprécier sa ressecabilité. Il faut garder à l'esprit que 40 à 50% des adénocarcinomes pancratifs sont métastatiques au moment du diagnostic. Merci. que les métastases sont le plus souvent au niveau hépatique, sinon on les trouve dans le péritoine, dans les ganglions latéro-aortiques, c'est-à-dire le groupe numéro 16 de la classification japonaise, ou très rarement de façon isolée dans les poumons, mais ça peut arriver, moins de 5% des patients. Et donc, première étape, détection des métastases. en sachant que la seule façon de bien éliminer le diagnostic de métastase, ce sera dans un deuxième temps, si on pense à la chirurgie, la réalisation d'une ERM hépatique. Mais bien sûr, pour la détection des métastases, on commence par le scanner. Ensuite, le scanner est un très bon outil pour apprécier l'extension vasculaire. L'extension veineuse, qui est la plus fréquente, a l'axe veineux-mésentérique aux portes. On va le classer, on va utiliser la classification NCCN, qui est globalement... peut-être un peu simpliste, mais assez facile à retenir. Il peut y avoir zéro contact, ça c'est le plus facile, ou un simple contact de moins de 180 degrés, ou un contact de plus de 180 degrés, ou associé à une déformation. Une déformation, c'est soit une compression de la veine qui s'ovalise, soit une rétraction de la veine avec un aspect étiré. On appelle ça un aspect en larmes, les anglo-saxons appellent ça un teardrop sign. Et puis il y a des sténoses. Les sténoses courtes sont relativement favorables si on peut réaliser une reconstruction. Mais il y a des sténoses serrées, voire des occlusions qui peuvent être longues. Et dans ce cas-là, la réalisation d'une résection va devenir problématique. Il n'y a pas que le degré d'atteinte de la veine, il y a aussi sa topographie. Pour la veine mésentérique supérieure, l'existence d'une sténose ou l'engainement de la première ou de la deuxième veine géjunale et le développement de la circulation collatérale, ça peut être dur à voir sur les coupes natives. C'est typiquement dans cette indication-là que je pense qu'il est utile de faire des reconstructions, alors 3D peut-être si on sait se servir du software, mais déjà des reconstructions. La production dans un plan frontal en analysant bien le temps veineux, c'est déjà extrêmement utile pour des chirurgiens. Quand il y a un petit début de circulation collatérale, ça permet de deviner où sont les veines collatérales. L'artère, pour la DPC, on s'intéresse à l'artère hépatique moyenne, parfois une artère hépatique droite qui naît de l'artère mésantérique supérieure, au troncéliac, à l'artère mésantérique supérieure également. Mais pour l'artère mésantérique supérieure, C'est le même raisonnement que pour la veine. C'est-à-dire que c'est plus difficile à analyser en regard de la première artère géjunale ou s'il y a une artère hépatique droite. Et c'est à ce moment-là que des coupes frontales ou sagitales, des reconstructions 2D, mais peut-être 3D, peuvent être utiles. alors une fois que on a fait tout ça on a une petite idée de la qualité du scanner on peut la voir avant mais parfois le scanner on voit finalement assez mal on voit assez mal parce que le scanner il n'a pas été bien fait il n'a pas été bien fait parce que les coupes sont trop épaisse elles sont pas millimétriques ou inframillimétriques Elles ne sont pas associées à un contraste duodénal à l'eau, mais malencontreusement, il y a du contraste opaque qui a été mis dans le tube digestif. Il n'y a pas les acquisissances en géosection. Donc on a des images dont on ne sait pas très bien si elles sont calciques ou si ce sont des clips. il n'y a pas de temps pancréatique centré sur le pancréas, il y a un temps artérioportal. Donc si on a des coupes trop épaisses, un temps artériové ou une mauvaise opacification du tube digestif, il ne faut pas hésiter à refaire le scanner. Et donc, pendant cette analyse recherche des métastases, appréciation de l'évaluation vasculaire, il faut savoir si le scanner est bien fait ou pas. Et s'il n'est pas bien fait, il faut le refaire. Il faut le refaire et c'est un enjeu majeur dans l'adénocarcinome du pancréas. On ne peut pas prendre de décision sur un scanner qui n'est pas fait selon des critères de qualité que les radiologues, la Société française de radiologie, décrit très clairement dans ces guidelines. Une fois qu'on a rempli la checklist de tous les critères oncologiques, des critères de qualité du scanner, on va pouvoir aller chercher dans le scanner des données anatomiques et chirurgicales qui vont influencer la technique et les suites opératoires. L'anatomie artérielle, parce que 5 à 10 des patients ont une sténose du troncéliac, le plus souvent par ligament arché, ça se coupe au cours de la DPC, ou plus rarement par sténose athérométhose, ça se stente en préopératoire. Il y a 15 à 20 de patients qui ont une artère hépatique droite, née de l'artère mésentérique supérieure, et donc soit on va la préserver si à la distance du cancer, sinon on pourra être amené à l'emboliser avant l'opération, puis à la reséquer s'il y a un cancer à son contact. et ça c'est très important parce que si on méconnaît ces malformations, la DPC peut entraîner des complications ischémiques extrêmement graves. On peut apprécier indirectement le risque de fistules pancréatiques en mesurant le diamètre du canal principal, en analysant la qualité du parenchyme pancréatique, en regardant s'il est le siège d'une involution graisseuse. On peut rechercher aussi une adiposité viscérale, on peut rechercher une sarcopénie, et avec ça on saura quel est le risque de fistules. et on pourra le prédire, on aura les éléments du score prédictif de fistules et pour la sarcopénie des éléments prédictifs d'une morbidité périopératoire. plus importante. Il y a quelques exceptionnels tumeurs céphaliques non-ictériques pour lesquels l'absence de dilatation de la voie biliaire, c'est un facteur de risque de complications biliaires précoces, ténose ou fistule. Et puis on a aussi dans le scanner la possibilité de la morphologie hépatique de détecter une cirrhose. Y a-t-il une dysmorphie hépatique ? Y a-t-il une surface irrégulière de la capsule hépatique ? La détection d'une cirrhose. Chez un patient qui a eu un icter obstructif, elle ne se fait pas tellement par la biologie. Et donc, c'est au scanner de donner les premières indications qui pourront justifier d'autres explorations, comme une élastométrie ou une mesure du gradient porto-systémique ou au besoin, une biopsie. Donc le scanner, c'est un outil clé extrêmement informatif. Il y a une checklist à suivre. Et le message, c'est de ne pas hésiter à le refaire.
- Speaker #1
Merci beaucoup pour cette première réponse bien complète. On voit clairement que votre lecture scannographique est bien standardisée. Faisant suite à cette lecture, quels sont vos critères dans votre centre pour une résection d'emblée, on le rappelle pour une tumeur localement avancée ? On sait désormais que la plupart des cas ont une chimiothérapie néoadjuvante. Si c'est aussi le cas dans votre centre, quel protocole de suivi scanographique vous effectuez au cours de cette surveillance ?
- Speaker #0
Alors on peut faire des résections d'emblée, mais force est de reconnaître qu'on en fait de plus en plus rarement des résections d'emblée. Parce que pour faire des résections d'emblée, il faut la conjonction de plusieurs critères. Il ne faut qu'il n'y ait aucun argument pour une extension hépatique ganglionnaire à distance, péritonéale ou pulmonaire. Et là, ça veut dire qu'au scanner, on a rajouté une IRM hépatique avec des séquences de diffusion et qu'on a un scanner thoracique aussi qui est disponible d'emblée. Le PET au 18 FDG, c'est une indication de seconde indention si on a des adénomégalies douteuses dans les chaînes latéro-ortiques. Deuxième critère, c'est qu'il n'y ait aucune extension aux organes de voisinage. Pour les tumeurs céphaliques, c'est surtout le mesocolon droit, le colon droit qu'on va regarder. Troisièmement, il ne faut qu'il n'y ait aucun contact artériel avec le transeillac ou l'artère mésentérique supérieure. mais aussi avec l'artère hépatique, l'artère hépatique commune ou une droite issue de l'artère mésantérique supérieure. Et puis, idéalement, aucun contact avec l'axe méneux mésantérique aux portes. Mais il y a quand même, en 2024, deux situations qui restent des sources de discussion. Lorsque, première situation, une tumeur vient au contact de l'acne ésentérique au porte sur moins de 180 degrés, il n'y a pas de déformation des contours veineux. Alors si on regarde la classification du NCCN, y compris la version la plus récente 2023, c'est une tumeur qui est resécable d'emblée, mais même dans cette situation où techniquement la ressection est faisable, assez facilement, on sait que ces tumeurs ont une biologie habituellement plus agressive que les tumeurs sans extension veineuse. Et ça, ça peut être un argument pour un traitement néoadjuvant qui, dans cette situation, a maintenant notre préférence comparativement à une chirurgie d'emblée. Et puis, il y a un deuxième problème qui est un petit peu plus difficile à régler. Ce sont pour les tumeurs céphaliques, les tumeurs associées à une densification de l'agression contact des vaisseaux. visible sur un scanner fait après un geste endoscopique. Le geste endoscopique en question, ça peut être soit une ponction sous écho-endoscopie, pour avoir la preuve histologique du cancer, ou un drainage minière par stent posé par voie rétrograde. Sans au sec ces gestes, même s'ils sont bien tolérés cliniquement, s'accompagnent fréquemment d'une pancréatite aiguë radiologique, qui... complique l'interprétation de la densification de la graisse. Et on ne sait pas très bien si cette densification de la graisse, elle était présente avant le geste endoscopique, et c'était une tumeur borderline, ou si c'est une conséquence du geste endoscopique. Et là, la situation est difficile. Souvent, on a perdu en bleu, on prend le risque d'une résection R1. Et si on craint cette situation-là, ça peut être une indication d'un traitement néoadjuvant qui peut être un peu abusif, puisque la densification de la graisse peut être purement inflammatoire. Mais c'est peut-être quand même la meilleure façon de limiter le risque de résection R1. Et il faut savoir aussi que ça peut être la même situation pour les tumeurs intracanalaires, papillaires et mucineuses du pancreas invasives. Parce que quand elles sont révélées par une pancréatite aiguë, on a de la graisse densifiée au contact des vaisseaux et ce n'est pas toujours du cancer. Donc c'est vraiment sur le scanner qu'on va pouvoir décider d'une résection d'emblée, en utilisant le scanner comme premier élément. Mais il faut aussi quand même tenir compte d'autres choses. Le taux de CA19-9 sérique, c'est un critère important également. Ce taux de CA19-9 doit idéalement être inférieur à 300 si l'ectaire a été bien... corrigé par une prothèse en place depuis suffisamment longtemps. Autrement, le CA19-9 n'est pas interprétable. Voilà, donc ça c'était pour les indications de résection d'emblée. Si on prend l'option d'une chimiothérapie néoadjuvante, il faut réévaluer la situation par un scanner. Quand faire ce scanner ? Si 6 cures, c'est-à-dire 3 mois, c'est un délai habituel, on peut le faire après seulement 4 cures, mais ça sert plus à vérifier l'absence de progression sous chimiothérapie qu'à mettre en évidence une réponse tumorale, parce qu'après 4 cures, la réponse tumorale est en général quand même un peu limitée et on la voit après 6 cures chez un petit peu plus de malades. Donc il y a un petit débat, 4 cures ou 6 cures. Indépendamment des critères scannographiques, il faut interroger le malade, parce que quand il a des douleurs de type celia, qu'avant la chimio, et que la chimio les fait disparaître en une à deux cures, c'est vraiment un fort argument pour une efficacité de la chimio. Et quand on regarde le scanner, la réponse objective selon Réciste, on ne l'observe que chez un tiers des passants. Une réponse objective inférieure aux critères Réciste, c'est 10 à 20% des cas. La diminution de l'importance des contacts vasculaires, c'est un autre signe de réponse à la chimiothérapie. Une stabilisation, c'est-à-dire pas de progression, c'est pour les patients qu'on va opérer un cas fréquent, environ un tiers des cas. Mais on a d'autres petits signes qui peuvent aider en cas de tumeur qui ne changerait pas de diamètre. C'est une tumeur qui est mieux limitée qu'avant la chimiothérapie. qui est devenue davantage hypodense qu'avant la chimiothérapie. Ce sont d'autres arguments qui plaident en faveur de la réponse et donc de la chirurgie. Après la chimiothérapie, on peut faire, dans le but d'améliorer les marges de résection, une radiochimiothérapie. Cette radiochimiothérapie doit être suivie d'une réévaluation, mais cette réévaluation, il ne faut pas la faire trop tôt. Après la fin du traitement, il faut respecter un délai de 4 à 5 semaines parce que si on fait la réévaluation plus précocement, on va constater un EDM et une augmentation de volume de la tumeur qui peuvent être trompeurs, qui ne traduisent pas une progression mais simplement une réaction au traitement par radiothérapie. De toute façon, dans tous les cas, après radiochimio, il faut contrôler le CA19-9 et si on a un projet chirurgical, refaire une IRM hépatique pour vérifier l'absence de métastases. Voilà comment il faut procéder après traitement néoadjuvant.
- Speaker #1
Très bien, merci beaucoup. Alors en prenant la question dans le sens inverse, au final, dans votre centre expert, quels sont les éléments scannographiques qui contraindiquent la réalisation d'une DPC en dehors de la présence de métastases ?
- Speaker #0
Alors, en dehors de la présence de métastases, mais c'est quand même un événement fréquent la présence de métastases. Les métastases hépatiques de l'adénocarcinome du pancréas, elles sont petites. Elles sont fréquentes et on peut les suspecter au scanner. Il faut une IRM et deux souvent la biopsie ciblées et co-guidées pour les caractériser. Il y a de très très rares faux positifs de métastases à l'IRM. Ce sont quelques angiomes ou quelques absèches chez des patients qui ont eu des stènes biliaires qui ont un peu dysfonctionné. Donc la métastase hépatique, ça reste un item important. L'extension artérielle importante, ça veut dire qu'au contact de l'artère mésentérique supérieure, on a plus de 180 degrés d'engainement après traitement néoadjuvant ou plus de 180 degrés autour du troncéliac. et il n'y a pas d'amélioration suffisante après ce traitement néoadjuvant, ça à mon sens c'est une contre-indication à une duodénopancréatectomie céphalique. Alors il y a une discussion pour l'artère hépatique. L'artère hépatique, quand elle est engainée sur toute sa longueur, il n'est pas possible d'opérer le patient, mais si on a un envahissement limité en regard... de l'origine de l'artère gastro-diodénale, un envahissement-engainement qui persiste après traitement néoadjuvant. Et s'il n'y a pas d'extension en amont, en direction du troncéliac, ou en aval jusqu'à la bifurcation de l'artère hépatique propre, on peut faire une DPC avec résection artérielle, en utilisant par exemple l'artère splénique comme axe donneur. On sectionne l'artère splénique à distance de son origine et on la retourne. mais il faut savoir que ce geste artériel complique quand même la DPC, il augmente le risque de complications hémorragiques, évidemment si le risque est facilitaire au cas de fistules pancréatiques, et c'est la raison pour laquelle certains chirurgiens, lorsqu'ils font une DPC avec résection de l'artère hépatique, totalisent d'emblée la pancréatectomie pour limiter le risque de fistules et donc d'hémorragie secondaire. Pour l'extension veineuse, il y a davantage de possibilités. Si l'occlusion veineuse est partielle et courte, on arrive à faire une DPC, mais s'il y a une occlusion veineuse complète, avec alors un cavernome qui majeure le risque hémorragique de la dissection et ne permet pas d'identifier une veine de bonne qualité en amont ou en aval de l'obstacle pour faire une anastomose de bonne condition, la DPC peut être contre-indiquée.
- Speaker #1
Très bien. Vous l'avez soulevé, je rajoute une petite question, mais vous l'avez soulevé, les métastases hépatiques, c'est un sujet important. Est-ce qu'il y a des situations où, en cas de cancer avancé, mais avec bonne évolution sur les chimios et des métastases hépatiques présentes d'emblée, persistantes, mais de bonne évolution, est-ce qu'il y a des situations où vous faites des résections hépatiques associées à la DPC ?
- Speaker #0
Alors c'est un champ d'exploration, parce que depuis qu'on dispose du Folfirinox, on a des réponses parfois spectaculaires de la tumeur primitive et des métastases. Parfois les réponses sont un peu dissociées, mais enfin, globalement, lorsqu'une tumeur primitive répond, les métastases répondent. Je crois qu'il ne faut pas hésiter à prolonger la chimiothérapie dans ces conditions, c'est-à-dire plutôt que de faire 6 cures, prolonger la chimiothérapie sur 12 cures, par exemple en continuant par du folfiri, parce que l'oxaliplatine, il arrive un moment où on est obligé de l'arrêter, du fait de la néropathie. et éventuellement voir si ce résultat se maintient en faisant une chimiothérapie un petit peu plus légère et mieux tolérée, par exemple du 5-FU seul, parce que le LV5-FU2 a aussi une efficacité dans l'adénocarcinome du pancréas. Et si les lésions sont bien stabilisées, on peut faire... une intervention qui, lorsqu'il y a une résection mineure hépatique à faire, on en fait une ou deux, on envoie les lésions en histologie extemporanée. S'il y a une réponse complète ou quasi complète, je trouve que c'est un argument pour faire de la chirurgie hépatique la plus complète possible et pour enlever le primitif. S'il reste des métastases encore actifs ça devient beaucoup plus discutable de faire les métastasectomies et la diodénopancréatectomie céphalique. Je crois que ce qui fait peur à tout le monde, c'est une hépatectomie majeure le jour de la DPC, parce que ça, ça fait quand même un geste opératoire trop lourd. Mais en tout cas, ce qui semble une condition à un résultat acceptable en termes carcinologiques, après... pour une tumeur céphalique associée à des métastases synchrones, c'est une bonne réponse prolongée à la chimiothérapie. Dans ces cas-là, j'ai une formule qui vaut ce qu'elle vaut, c'est plutôt la chirurgie qui devient un traitement adjuvant de la chimiothérapie, plutôt que l'inverse. Parce que, déjà, chez la plupart des patients, le cancer du pancréas est une maladie qui est souvent systémique, Le cancer du pancréas métastatique au diagnostic, c'est forcément une maladie systémique. Pour les maladies systémiques, la chirurgie n'est pas le traitement le mieux validé, c'est le moins qu'on puisse dire.
- Speaker #1
Très bien. Alors on attaque la dernière question. Dans les situations où la tumeur est la plus centrale au niveau du corps du pancréas, est-ce que vous avez des critères, scannographiques toujours, qui permettent de trancher entre la réalisation d'une duodénopancréatectomie céphalique ou d'une spénopancréatectomie gauche ?
- Speaker #0
Alors c'est ce qu'on appelle une bonne question, parce qu'il n'est pas toujours facile d'y répondre, et même avec un peu d'expérience, on peut encore se tromper. Alors il faut déjà retenir quelques principes. Premier principe, la pancréatectomie gauche, c'est mieux toléré qu'une diodéno-pancréatectomie céphalique. Voilà, ça c'est assez facile à comprendre. Deuxième principe, c'est en cas de tranche pancréatique tumorale, si on a fait une diodénopancréatectomie céphalique, on a commencé l'exercice par une diodénopancréatectomie céphalique, c'est assez facile de recouper le pancréas sur 2-3 cm et de refaire une histologie extemporanée. Si la tumeur mord un peu, sur les vaisseaux spléniques, on peut même envisager de conserver la queue du pancréas, donc une partie du pancréas, en ressequant les vaisseaux spléniques. Parce que si l'estomac est bien perfusé par une artère gastrique gauche et bien drainé par une veine gastrique gauche, chez un malade qui n'est pas athéromateux et qui est plutôt en bonne condition, on peut observer une bonne perfusion splénique et une bonne perfusion rétrograde ...de la queue du pancréas à partir des vaisseaux spléniques. Donc le fait d'être obligé de couper les vaisseaux spléniques n'est pas... n'est pas synonyme de totalisation de la pancréatectomie si on a commencé par une DPC. Si en revanche on a commencé par une pancréatectomie gauche, on n'a pas beaucoup de marge de manœuvre pour recouper le pancréas si la tranche pancréatique est positive. On peut essayer de ressequer l'artère gastro-diodénale, de couper un ou deux centimètres plus loin, mais il arrive un moment où on se rapproche de la voie biliaire, et la voie biliaire, évidemment, il faut la préserver. Troisième principe, le troncéliac et l'artérapéte. qui doivent impérativement être préservés en cas de DPC, parce qu'ils sont nécessaires à la bonne perfusion des voies biliaires intra-hépatiques et de l'estomac. A l'inverse, en cas de pancréatectomie gauche, on peut reséquer le transceliaque, l'origine de l'artère hépatique, et c'est ce qu'on appelle l'intervention d'Applebee modifiée. Quatrième principe, l'envahissement veineux n'est pas une contre-indication à la ressection. parfois même l'envahissement veineux complexe, mais il y a une situation où on a une contre-indication relative à la pancréatectomie gauche et une sténose tumorale de l'axe veineux meso-entéricaux porte, c'est-à-dire si le cancer s'est déplacé sur la droite en sténosant l'axe porte, et on peut aussi se dire que si on a une tumeur céphalique qui s'est déplacée vers la gauche, s'il y a une sténose de la vente splénique, ce n'est pas vraiment une contradiction à la diodéno-pancréatectomie céphalique. Une fois qu'on a assimilé ces quatre critères, comment on choisit ? On choisit d'abord en essayant de déterminer l'intervention qui va permettre de reséquer la totalité de la tumeur. Ça, c'est un truisme. Et ces tumeurs, quand on ne sait pas d'emblée de quel côté on va pouvoir œuvrer, je crois qu'il ne faut pas hésiter à commencer par un traitement néoadjuvant. En plus, ces tumeurs ont souvent des contacts vasculaires très fréquents. Ce sont les tumeurs qui sont anatomiquement le plus au contact des vaisseaux. Après ce traitement, on va réévaluer la situation. Mais globalement, si le terrain le permet, et s'il n'y a pas d'extension à l'artère hépatique ou au troncéliac, je crois qu'il faut plutôt faire une diodéno-pancréatectomie céphalique parce que c'est le geste carcinologiquement le plus sûr. Parce que si on a un souci avec l'histologie extemporanée de la tranche, on peut étendre la pancréatectomie vers la gauche. Et si on est dans une situation où on n'arrive pas à avoir une tranche pancréatique saine, on peut recourir à une pancréatectomie totale, mais la pancréatectomie totale dans l'adénocarcinome du pancréas, c'est à mon avis jamais un geste à faire d'emblée, il faut le faire après un traitement néoadjuvant. Deuxièmement, il faut les réserver à des patients en bon état général, ayant donné leur accord sur le geste et les conséquences du geste, les conséquences métaboliques. Et ça peut être associé à un geste vasculaire relativement simple, comme une courte résection tronculaire, mais entérique aux portes. Mais là encore, c'est uniquement après un traitement néo-adju. Voilà. Si jamais tu as aimé cet épisode, n'hésite pas à mettre 5 étoiles, à t'abonner et à diffuser autour de toi. A bientôt sur la Pause des jeux.
