La prise en charge du Sinus Pilonidal à l’heure des Nouvelles Techniques - Dr Vincent De Parades | La Pause Dig’

Description

Voici le 7ème épisode de notre série de Podcast La Pause Dig' ! 🙌

Ce podcast est dédié à la prise en charge du sinus pilonidal et à ces nouvelles technologies.

Pour cela, nous avons interrogé le Docteur Vincent De Paredes, Chef de service à l'hôpital Saint-Joseph et Président de la Société Nationale Française de Colo-Proctologie !

Alors n'attends plus, et branches-toi sur 👉 Ausha !

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Dernières publications de l'expert et de la communauté scientifique sur le sujet :

- Spindler L, Alam A, Fathallah N, Rentien AL, Draullette M, Pommaret E, Thierry ML, Mituialy AE, Abbes L, Aubert M, Benfredj P, Far ES, Beaussier H, de Parades V. Extensive suppuration and being overweight are factors associated with the failure of laser treatment for pilonidal disease: lessons from the first French retrospective cohort. Tech Coloproctol. 2022 Feb;26(2):143-146. doi: 10.1007/s10151-021-02552-2.

- Huurman EA, Galema HA, de Raaff CAL, Wijnhoven BPL, Toorenvliet BR, Smeenk RM. Non-excisional techniques for the treatment of intergluteal pilonidal sinus disease: a systematic review. Tech Coloproctol. 2023 Dec;27(12):1191-1200. doi: 10.1007/s10151-023-02870-7.

- Ganduboina R, Sreekumar A, Dutta P, Dhawan A, Adhnon A, Soni A, Sudarsan A, Basu A, Kumar Y, Mukherjee I. Laser ablation: a unique and beneficial therapeutic option for pilonidal sinus? And the potential for further innovation-a review. Lasers Med Sci. 2023 May 18;38(1):124. doi: 10.1007/s10103-023-03788-0.

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Transcription

Speaker #0
Bonjour, bienvenue sur La Pause Dig'le podcast au cœur de l'abdo par la JCV.
Speaker #1
Aujourd'hui, le thème de l'épisode est la prise en charge du sinus pilonidal à l'heure des nouvelles techniques. Nous avons pour cela la chance d'avoir avec nous le Dr Vincent Deparade, gastro-entérologue et chef de service à l'hôpital Saint-Joseph. Spécialisé en proctologie, il est actuellement le président de la SNFCP, Société Nationale Française de Coloproctologie. Son service a une expérience considérable dans le domaine et organise chaque année la journée coloproctologique de printemps de Saint-Joseph. Elle se tiendra cette année le 25 mai. Bonjour docteur Deparade, merci beaucoup d'être avec nous. Je vous propose de commencer sans plus tarder avec la première question. Donc aujourd'hui en 2024, on sait que dans la prise en charge du sinus pilonidal, il y a plusieurs techniques. Est-ce que vous pouvez nous présenter ces différentes techniques et ce que vous faites à Saint-Joseph ?
Speaker #0
Tout d'abord, merci beaucoup pour cette initiative que je trouve excellente. Merci de nous proposer cet échant. Et donc, nous, la particularité, nous, à Saint-Joseph, à Paris, où je travaille, c'est que nous avons une grosse activité chirurgicale, et alors forcément, on a beaucoup de patients qui ont un sinus pénal affecté, qu'on prend en charge, et je pense qu'on en opère sans doute au moins une dizaine par semaine. Sur les techniques, il y a plusieurs choses, mais c'est un sujet très intéressant, parce que je suis persuadé qu'on est dans une phase de changement de paradigme. D'abord, il y a deux formes cliniques. Il y a la forme clinique aiguë de l'abcès et puis la forme chronique suavante. Pour ce qui est du traitement de la forme clinique aiguë de l'abcès, c'est intéressant de savoir que le traitement, c'est l'incision. Et éventuellement, combiné avec une antibiotérapie, il n'y a pas d'intérêt scientifique sérieux. mais il y a bon nombre de patients qui ne récidiveront pas après cette simple incision. Je veux dire par là que lorsqu'une fistule anale se manifeste par un abcès, la probabilité que cet abcès récidive est sans doute assez élevée. La problématique est différente pour le sinus punidal, et il faut laisser sa chance au patient de ne pas récidiver. Pour ce qui est du sinus punidal chronique organisé avec des orifices secondaires et des fossettes qui suppurent, parfois en alternance d'ailleurs avec des abcès, Le goal standard historique, c'est l'exérèse, large ou minimalisée, avec une plaie qui est laissée ouverte, avec l'idée d'une cicatrisation de seconde intention, sous la forme de soins locaux quotidiens par une infirmière. Et cette cicatrisation, en général, elle dure deux à trois mois. C'est une technique qui est largement utilisée en France, mais pas que. Moi, j'ai 60 ans, j'ai appris cette technique quand j'étais interne, et on l'a fait encore, et ça fait plus de 20 ans que je pense que c'est un problème. C'est un problème parce que l'assimilation est souvent importante, et affliger des soins quotidiens 7 jours sur 7 par une infirmière à un patient pendant 2 à 3 mois, c'est tout sauf rien. parce que c'est un impact, puisque ces patients en général, ce sont des patients jeunes, et c'est un impact en termes d'arrêt de travail, de contraintes professionnelles, bien sûr aussi de douleurs, etc. Mais ça reste le traitement de référence parce que c'est le plus efficace avec le taux de récidive qui est le plus faible. Et on a maintenant, depuis je dirais une quinzaine d'années... ce qu'on va appeler des techniques mini-invasives, qui sont des techniques plus ou moins chirurgicales, et dont l'idée n'est justement pas d'exciser le sinus, mais d'essayer d'en exciser les parties pathologiques seulement, d'en débarrasser les granulations, les poils, les débris divers et variés, et d'en détsper les parois pour qu'il se comble de lui-même. Alors sur des techniques qui se font sous anesthésie, en France sous anesthésie locorégionale ou générale, il y a des endroits dans le monde où ça se fait sous anesthésie locale. Personnellement, je ne suis pas très partisan parce que ce n'est quand même pas très agréable. Je pense que ceux qui publient ces techniques sous anesthésie locale sont en déficit d'anesthésistes. Et ces techniques se font le plus souvent en ambulatoire. Et l'énorme intérêt, et on va reparler des techniques, c'est qu'elles laissent des plaies ultra minimes. Si bien que les soins locaux souvent ne nécessitent pas d'infirmière, sont réalisables par le patient, ne durent pas longtemps, sont très peu douloureux et c'est une reprise d'activité qui est très rapide. Et on assiste actuellement à un intérêt qui est très important pour cette technique mini-invasive. On le voit dans la littérature et je pense qu'on va le voir dans notre pratique quotidienne, nous on le voit déjà. dans notre pratique. Et c'est ce que moi j'appelle un changement de paradigme auquel on assiste et qui est intéressant à peu d'un titre parce que je pense que c'est un changement de paradigme dont il faut comprendre l'étonnement et l'aboutissement parce qu'ils sont surtout transposables à d'autres techniques chirurgicales. Alors, pour revenir à la question... Il y a plein de techniques mini-invasives qui ont été proposées. Il y a une technique historique qui est proposée depuis longtemps, mais qui n'est pas possible en France, c'est d'injecter du phénol dans le sinus myéronidal. Il y a pas mal de publications là-dessus, avec cette idée de détruire et de combler. Il y en a qui ont essayé d'injecter de la colle biologique. Il y a des publications récentes où les gens ont injecté du tissu édipo, du plasma enrichi en plaquettes. Il y a un certain nombre de techniques qui sont un peu dans l'air du temps, d'ailleurs aussi bien dans le sinus pénis infecté que dans les fistules cryptogondulaires, voire même dans les fistules de maladie de Crohn. Mais pour l'instant, on a une littérature qui est pauvre, avec très peu d'études comparatives, et la plupart de ces techniques ne sont pas disponibles en France. Ce qui en revanche est possible en France aujourd'hui, et ce que nous faisons nous à Saint-Joseph, c'est le traitement par laser. Alors, le laser, il y a un augment réel actuellement sur cette technique. La première publication, la première fois qu'on a parlé de la sonde qu'on utilise actuellement pour faire ce traitement, qui est une sonde radiale spécifique, c'était en 2014, donc c'est récent. Et la première publication sur le traitement par laser d'un sinus périnéal, d'une série de sinus périnéal infectés, c'était une publication belge et c'était en 2017, si je ne dis pas de bêtise. et nous dans le service on utilise beaucoup le laser dans le traitement des fistules et également dans le traitement de la pathologie hémorroïdaire et donc en 2018 j'ai demandé pour dire ce qui s'est passé en vraie vie j'ai demandé à un des médecins de l'équipe on est 18 docteurs j'ai demandé à un médecin de l'équipe de tester chez quelques patients cette technique laser en suivant exactement ce qui était indiqué dans la littérature notamment dans le premier papier belge avec l'idée qu'il nous fasse un débriefing de son expérience en termes d'efficacité, de tolérance et de bénéfices éventuels par rapport à l'excision, qu'à ce moment-là, on faisait encore largement. Et en fait, avant même que j'ai le temps de comprendre, d'organiser un staff pour discuter, pour échanger, un deuxième médecin s'y est mis, puis un troisième médecin, et en un an, toute l'équipe s'y est mise. Et aujourd'hui... comme je disais, on doit faire une dizaine de sinus périnéaux par semaine au bloc, c'est 90% de la zère. Et depuis, dans la littérature, on a grosso modo une quinzaine de papiers. On a une revue de la littérature qui date de 2022, si je ne dis pas de bêtises. Dans cette revue de la littérature, il y avait 10 papiers, 1000 malades. Le taux de guérison rapporté était de 90%. Nous, on a deux papiers publiés. On est plutôt entre 77 et 80. Je pense qu'on est plus près de la réalité. Mais ce qui est intéressant, c'est qu'il y a effectivement 20 à 30% d'échecs. Mais il y a deux choses que j'ai comprises avec ce changement de paradigme qu'on a vécu sans le voir venir. La première c'est que lorsqu'on demande à un malade s'il préfère une technique très efficace mais contraignante ou une technique pas du tout contraignante mais moins efficace et éventuellement avec 30% d'échec, il va prendre celle-là. Et pour rebondir sur ce que tu disais en premier sur le staff, le staff n'est pas l'endroit approprié pour discuter d'une technique parce que c'est le patient qui décide. Ça c'est la première chose. On s'est rendu compte que les patients viennent nous voir pour le laser. Même si on leur dit, écoutez, vous avez été opéré plusieurs fois, vous avez des orifices secondaires multiples, c'est sans doute pas une bonne indication, ils ne veulent rien savoir. Et on s'est rendu compte aussi d'une chose, c'est lorsqu'on a des échecs, donc 20 à 30%, donc on en a, soit sous la forme d'une non-gaillison, soit sous la forme d'une récidive, parfois plusieurs mois après. les patients réclament à nouveau la technique. Et ça aussi, c'est intéressant parce que c'est la deuxième chose que j'ai comprise. La première, c'est que c'est le malade qui décide et ce n'est pas nous. Et ça, c'est un vrai message. Et en chirurgie fonctionnelle, par exemple, c'est un vrai message. Et le deuxième message, c'est que lorsqu'on fait une exérèse complète avec une cicatrisation de seconde intention, avec des soins locaux quotidiens par une infirmière pendant deux à trois mois, et que le malade ne guérit pas aux récidives, il le vit très mal. Alors que si on lui fait une technique laser, un dolor, des soins locaux qu'il fait lui-même avec de l'eau et du savon, il va en prise d'activité en deux ou trois jours. et qu'il y a un échec, ça ne lui pose pas de problème. Et quand il revient, souvent on me demande dans les congrès, est-ce qu'on peut refaire la technique en cas d'échec ? Je réponds toujours, ce n'est pas qu'on peut la refaire, c'est qu'on la refait parce que le patient veut qu'on la refasse. Et ça, c'est intéressant. Et je pense aujourd'hui que c'est ce changeant de paradigme de la chirurgie homo-idéale. Et je me souviens, pardon, dans la chirurgie des chines de Spina, et je me souviens au congrès de l'European Society of Chiropractic, si je n'ai pas de bêtise, il y a deux ans, C'était à Dublin. Il y avait un topo d'un chirurgien allemand sur cette thématique, très intéressant, qui reprenait un petit peu tout ce que je viens de dire et ce que je ressens depuis longtemps. Il a fini son topo par une diapositive en montrant la plaie d'une excision large de la sienne espéridale, assez impressionnante, en disant aujourd'hui, on ne doit plus faire ça Et je pense qu'il a raison. Voilà, ça c'est ma réponse à la première question. J'espère que j'ai été clair.
Speaker #1
Oui, merci beaucoup. Alors, vous avez un peu répondu à la deuxième question, votre prise en charge spécialisée à Saint-Joseph, mais qu'est-ce que vous pensez des autres techniques, notamment la technique endoscopique ?
Speaker #0
Alors, c'est très intéressant. D'abord, pour l'anecdote, on ne fait plus beaucoup d'excisions. il y en a un laboratoire qui est connu, qui commercialise une mèche connue, qui arrive à l'échéance de son remboursement, et ils ont besoin d'une nouvelle étude pour obtenir le maintien de leur remboursement. Et donc ils sont venus nous voir parce qu'ils savaient qu'on avait beaucoup de malades, et ils ont été un peu déçus de voir que finalement les excisions, il faut aller les chercher, on n'en fait plus. Ça c'est pour l'anecdote. Le souci qu'on a aujourd'hui, c'est que... Il y a un changement de paradigme pour les raisons que j'ai invoquées. En revanche, ce que je ne sais pas, et je suis persuadé qu'on va maintenant proposer de la charge immunoninvasive à ces patients. En revanche, ce que je ne sais pas, c'est ce qu'on va leur proposer. Nous, aujourd'hui, on utilise le laser. On est en train d'évaluer la radiofréquence. Mais on n'a pas d'études comparatives. Il y a un papier qui est sorti cette année. Cette année, j'ai relu tout à l'heure pour en parler. C'était un papier israélien, si je n'ai pas de bêtise. c'est une étude retrospective, ce n'est pas un essai contrôlé randomisé, mais ils ont fait un score de pension pour essayer de gommer les facteurs de confusion dans la comparaison de niveau. Et les patients avaient soit ce qu'ils appellent le pit-picking, c'est-à-dire qu'on excise les fossettes et les oreillers secondaires, et on curette la cavité, à des patients qui avaient la même technique, mais du laser en plus. Et même moi, au sein de l'équipe, les plus vieux me disent mais Vincent, le laser n'a aucun intérêt. C'est le simple fait d'enlever les fossettes et les arrêts de vie secondaires et de bien curter qui marche. Dans cette étude qui méthodologiquement est critiquable, etc. et tout, et il nous faudra un essai randomisé, contrôlé pour être affirmatif. Dans cette étude, l'autodécidive, parce que c'était le critère d'évaluation principal, était bien plus élevé dans le sous-groupe des patients qui avaient juste le peak peaking avec le curtage. Donc ça, c'est quand même un argument pour dire que le laser a un intérêt. Après, nous on évalue en ce moment la radiofréquence, qui a sans doute un mode d'action assez similaire. Moi je rêve de faire un essai contrôlé randomisé où on compare le curetage avec XRS-DF7, la même chose plus le laser, ou la radiofréquence. Et il y en a d'autres, j'ai vu passer un papier italien d'ailleurs, non britannique, pardon. où les gars excisaient la suppuration à l'aide d'une espèce de cylindre métallique qu'ils introduisaient par la fossette supérieure, qu'ils faisaient ressortir par la fossette inférieure, ou l'inverse, peu importe. Ils faisaient une excision complète de la cavité, mais en restant sous-cutanée. Il ne restait plus que deux orifices, puis qu'il restait ce qui restait. Et ça m'a intéressé, parce que ça va dans le sens de ce dont on parle. Alors, pour ce qu'on appelle l'epsite, l'endoscopie, Alors, je n'ai pas l'expérience de l'endoscopie dans le sinus méninal, mais je l'ai testé dans les fistules. parce que je suis endoscopiste moi par ailleurs donc forcément ça m'intéressait j'étais plus intéressé par les fistules parce qu'on a par ailleurs beaucoup de fistules complexes et je me disais que ça pourrait nous aider à comprendre pourquoi on n'arrive pas à guérir certains malades, pourquoi on a beaucoup de difficultés et puis le fabricant qui est un fabricant allemand qui nous avait prêté le matériel, on a eu besoin, si bien que j'ai pas eu le temps de tester dans le cinéma spécial, mais j'en ai discuté parce que c'est dans cette indication qu'ils vendent en France actuellement et on avait organisé un workshop où il y avait un chirurgien pédiatre de Necker, parce qu'à Necker ils font beaucoup de dépistules chez les enfants.
Speaker #1
D'accord.
Speaker #0
Et le gars du labo m'avait dit qu'effectivement ils vendaient leurs sondes pour le sinus péminal, pas pour les fistules, alors qu'au départ c'est parti des fistules. Et ce qu'il disait, et ça ne m'étonne pas, c'est que l'inconvénient c'est que c'est long et laborieux. C'est à dire que, ce qu'il faut bien comprendre... Bon une excision, quand on a l'habitude, ça va assez vite. Mais le laser, c'est un quart d'heure. L'endoscopie, l'idée de l'endoscopie, c'est d'aller à l'intérieur de la cavité, de regarder les différentes extensions et d'enlever les poils à la pince, par touffe, en faisant des allers-retours. Et déjà dans les fissures je trouvais ça laborieux, dans le sinus pénital je voulais bien croire que ce soit laborieux. Et ce chirurgien pédiatre de Neckern nous avait dit que ça rallongeait la procédure. Donc oui, sans doute ça peut être intéressant parce que c'est clair que la technique telle qu'on la fait nous aujourd'hui, on la fait à l'aveugle. On la fait à l'aveugle et sans doute que les patients qui restent illibres ou qui ne guérissent pas... sur des patients à qui on a laissé des poils à un endroit, alors qu'on avait pourtant tout fait pour extraire le maximum. Et peut-être que l'endoscopie permettrait de réduire ce temps récidive. Mais on a une étude comparatique, parce que par contre, le temps qu'on perdrait, en plus, est une vraie question. Aujourd'hui, l'heure de temps opératoire, avec la demande qu'on a, ce n'est pas un petit sujet. Donc voilà, pourquoi pas, ça m'aurait intéressé de regarder. On n'a pas eu le temps de le faire, mais ça viendra peut-être en complément. Mais c'est toujours dans cette idée, la chirurgie mineure, je pense qu'on va faire de moins en moins d'excisions.
Speaker #1
Et je rebondis sur une des notions que vous avez parlé. Est-ce que par rapport à votre expérience en utilisant le laser, désormais, ou en tout cas une technique mini-invasive, vous avez identifié des patients qui récidivent forcément deux fois, trois fois ? Et est-ce que vous avez identifié notamment des critères ou des facteurs de risque qui seraient des patients à opérer toujours avec des techniques non mini-invasives ?
Speaker #0
Oui. Ah ça c'est une très bonne question. D'abord, on a coutume de dire, par exemple je me souviens quand au bout d'un an, je me suis rendu compte que toute l'équipe s'y était mise, mais chacun y allait à sa sauce personnelle. et dans un souci d'homogénéisation j'avais demandé à une des filles de l'équipe qui s'appelle Élise tu me fais une synthèse, tu vas voir les uns et les autres tu leur demandes s'ils mettent des antibiotiques, s'ils mettent pas d'antibiotiques s'ils font un passage laser ou deux passages laser quelle puissance ils utilisent est-ce qu'ils se mettent en mode alternative tu me fais une synthèse de tout ça qu'on fasse au moins tous la même chose et je me souviens de ce qu'elle avait dit en préambule et c'est ce qu'on dit toujours l'indication, l'indication, pour nous c'est tous les sinus Sauf, sauf, une seule exception, c'est l'abcès. L'abcès, évidemment, quoi que ce soit dans le du plus, ça n'a aucun sens. L'abcès c'est l'incision, c'est ce que je disais en préambule, c'est un cas de figure qu'on met à part. Sorti de là, on le propose à tous les malades dès lors qu'ils sont partants. Nous, dans notre première étude, on a deux papiers, dans notre première étude, il y avait deux facteurs prédictifs d'échec. C'était les patients qui avaient des orifices secondaires. c'est-à-dire qu'on a des sinus, avec juste des fossettes. Les patients qui avaient des orifices secondaires à distance, donc des durations plus complexes, ils avaient significativement plus d'importance en termes d'échecs. Mais en même temps, c'est même malades à qui on n'a pas envie de faire l'excision, parce que c'est à eux qu'on va faire la plaie la plus étendue. Et la deuxième chose, c'était les patients en surpoids. Ceux qui avaient le BMI le plus élevé étaient ceux qui avaient le taux d'échec le plus important. Et dans la littérature, si je me souviens bien, il me semble qu'il y a le tabagisme, si je ne dis pas de bêtises, de toute façon on peut le mettre à toutes les sauces dans les facteurs productifs d'échec, le tabac. et puis dès lors que on est dans une situation où on a une cavité chronique mais avec beaucoup de pus c'est à dire que c'est pas un abcès, il y a quand même beaucoup de pus, c'est sans doute pas une bonne situation les tissus sont trop affirmatoires en fait L'indication idéale, c'est le truc organisé avec plein de poils dedans et de la dégradation et pas de plus.
Speaker #1
Très bien. Et à la vue de tout ça, ça reste le sinus pilonidal quand même un problème très courant qui touche de nombreux patients, un problème presque démographique ou en tout cas à l'échelle nationale qui a un certain coût. Là, actuellement, j'imagine qu'il y a encore beaucoup d'hôpitaux, que ce soit des CHU, des centres périphériques ou des cliniques, qui réalisent encore des excisions. Et on l'a dit, l'excision, elle entraîne des arrêts de travail, des douleurs prolongées, des soins très prolongés. Comment vous visualisez la prise en charge du sinus pylénidal chronique à l'échelle nationale ? Est-ce que vous pensez qu'il faille vraiment désormais démocratiser les techniques minimes et invasives ? Est-ce que vous pensez que les jeunes doivent absolument se former à ça ? Comment est-ce que vous voyez les choses sur le long terme ?
Speaker #0
Alors... D'abord, je ne serais pas étonné que la chirurgie pneumoniale invasive soit moins coûteuse que l'excision avec les soins locaux au quotidien pendant 2 à 3 mois, mais ça, il faudra le vérifier. La deuxième chose, c'est que j'ai un ressenti, mais... Je me suis trompé plein de fois et je continuerai. C'est aussi l'immense intérêt de notre métier, c'est la remise en question permanente. J'ai transmis un point de vue, c'est ce que je porte en ce moment comme message. l'histoire nous confirmera, pour l'instant, on n'a pas assez d'études comparatives. Et ça, c'est ce dont on manque réellement, pour avoir une idée précise de l'algorithme. La troisième chose, c'est que, évidemment, comme toujours en France, là, moi, je parle d'un truc qui n'existe pas dans la codification des actes. Alors, en tant que président de la Société des Nations Françaises de Choloprotéologie, je peux dire qu'on a soumis, on a fait une demande, mais... C'est le rythme administratif. Donc, ce n'est pas tout de suite. Et nous, on a un problème, c'est la pratique. On organise des workshops à Saint-Joseph. On en fait trois ou quatre par an sur le laser en proctologie. Donc, on parle des fistules, de la pâte de gémorélerie, du sinus. Mais clairement, depuis deux ou trois ans, les gens y délutent pour le sinus. Et ça pose problème parce que, par exemple, dans les cliniques, comme il n'y a pas de codification à la santé, soit ils ne font pas, soit c'est le patient qui paye. Donc, ce n'est pas la culture en France. Dans les hôpitaux, c'est moins compliqué parce qu'on peut, nous par exemple, tous les ans, je reçois l'excel administratif classique des pharmaciens avec les fibres laser en tête. Et à chaque fois, tous les ans, on me dit, mais ça coûte cher tout ça. et à chaque fois j'explique le service fondu etc et tout et nous on a la chance comme on a à peu près 4000 actes 4000 interventions chirurgicales par an on nous a ça dans une masse d'interventions qui fait que j'arrive aisément à les convaincre. Mais je peux comprendre que dans certaines structures, hors assistance publique, où presque tout est permis, mais hors assistance publique, dans les hôpitaux privés, plutôt dans les ESPIC, c'est plus compliqué effectivement à négocier avec le pharmacien et le directeur. Et donc là, on va être très misère du temps que ça va mettre pour être remboursé. Et puis il va falloir aussi voir ce que ça rapporte vraiment, parce que parfois c'est pas parce que c'est remboursé que c'est vraiment intéressant. Et ça là je ne maîtrise pas du tout. C'est l'AHAS, c'est tous ces organismes qui nous gouvernent.
Speaker #1
donc si je comprends bien c'est un forfait à re-visualiser ou en tout cas à rediscuter parce que la prise en charge par excision elle est rapide et peu coûteuse pour le chirurgien ou la clinique mais elle est chère probablement pour la société et vice versa pour les techniques mini-invasives.
Speaker #0
Exactement.
Speaker #1
Petite dernière question en une minute Merci Donc si je comprends bien, pour faire le point, l'heure est à l'analyse, à la comparaison des techniques, pour essayer d'en cibler une principale. Est-ce qu'aujourd'hui à Saint-Joseph, vous avez une étude qui est en place, nationale, internationale, juste unicentrique ?
Speaker #0
Non, je pense qu'il y a deux choses sur lesquelles il faut qu'on travaille maintenant. Moi, je pense que ce genre de paradigme, il s'est fait. Il s'est fait dans le service. Il s'est fait tout seul. tous ceux qui viennent nous voir j'ai des retours, ils développent ça marche, il n'y a pas de discussion ce sont les patients qui décident et c'est d'une façon générale. Non, il y a deux choses. C'est qu'il va falloir faire des études comparatives. Bon, là, en ce moment, je veux en faire une, mais pour l'instant, on n'a pas encore commencé. Il va falloir en faire, il va falloir comparer. Mais il y en a d'autres qui les font. Les Turcs, par exemple, qui ont beaucoup de signes de spirito et qui publient énormément, ils vont les faire. Donc, il y a les études comparatives. Et puis il y a une deuxième chose dont je n'ai pas parlé, mais c'est qu'on a 20 à 30% d'échecs, et donc il faut qu'on travaille sur ces 20 à 30% d'échecs pour comprendre et voir ce qu'on peut faire pour minimiser ce taux. Et est-ce que c'est une antibiotérapie, par exemple, pendant une semaine après ? J'en sais rien, c'est les jours. Est-ce que c'est l'endoscopie dont on parlait ? Il y a un certain nombre de choses. supplémentaires. Par exemple, un sujet à la mode, j'avais oublié d'en parler, majeur, c'est la dépilation. La dépilation, là, pour le coup, autant l'endoscopie, je ne me moquerai pas parce que je ne suis pas sûr, autant la dépilation, c'est l'avenir. Parce que ces malades, on les voit, même les sinus qu'on fait en laser. parfois à J15, il y a déjà plein de poils. C'est une vitesse. Et il y en a parfois des poils qui se repartent dans la cavité. Et donc, nous, on va faire un travail. On va comparer les patients qui ont eu une dépilation avec ceux qui ne l'ont pas eu.
Speaker #1
Alors, je rappelle que ce n'est pas remboursé.
Speaker #0
Absolument.
Speaker #1
Est-ce que vous, vous le proposez systématiquement ou vous le proposez aux ethnies qui ont plus de pilosité ?
Speaker #0
à tout le monde alors non non certains d'entre nous le proposent systématiquement à ce qu'on dévoile le signe sur l'alcantier pas de poils ça arrive mais faut se poser des questions Donc certains d'entre nous les proposent. Alors il y a plusieurs choses. D'abord nous on va faire une étude comparative mais on va s'appuyer sur un des fabricants de lasers dépilatoires qui va nous donner de l'argent et donc ça va nous permettre de faire ce travail. Il y a certains malades qui ont des sinus pilulido dans le cadre de la maladie de Verneuil par exemple, c'est une des formes cliniques de la maladie de Verneuil et là ça peut être pris en charge. Et puis, il y a des médecins de l'équipe qui sont en cheville, entre guillemets, avec souvent des dermatologues qui font de la dépilation laser et qui proposent des forfaits où les patients participent, mais avec un enjeu intelligent pour le patient. Pour l'instant, on ne peut pas vous aider, mais le jeu en vaut sans doute la chandelle. Et moi, j'ai des médecins dans l'équipe qui sont persuadés qu'à terme, ça sera la dépilation laser d'abord. et puis ensuite technique mini-invasive laquelle je ne sais pas on en retournera dans 20 ans très bien si jamais tu as aimé cet épisode n'hésite pas à mettre 5 étoiles à t'abonner et à diffuser autour de toi à bientôt sur la pause dige

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Aujourd'hui, le thème de l'épisode est la prise en charge du sinus pilonidal à l'heure des nouvelles techniques. Nous avons pour cela la chance d'avoir avec nous le Dr Vincent Deparade, gastro-entérologue et chef de service à l'hôpital Saint-Joseph. Spécialisé en proctologie, il est actuellement le président de la SNFCP, Société Nationale Française de Coloproctologie. Son service a une expérience considérable dans le domaine et organise chaque année la journée coloproctologique de printemps de Saint-Joseph. Elle se tiendra cette année le 25 mai. Bonjour docteur Deparade, merci beaucoup d'être avec nous. Je vous propose de commencer sans plus tarder avec la première question. Donc aujourd'hui en 2024, on sait que dans la prise en charge du sinus pilonidal, il y a plusieurs techniques. Est-ce que vous pouvez nous présenter ces différentes techniques et ce que vous faites à Saint-Joseph ?
Speaker #0
Tout d'abord, merci beaucoup pour cette initiative que je trouve excellente. Merci de nous proposer cet échant. Et donc, nous, la particularité, nous, à Saint-Joseph, à Paris, où je travaille, c'est que nous avons une grosse activité chirurgicale, et alors forcément, on a beaucoup de patients qui ont un sinus pénal affecté, qu'on prend en charge, et je pense qu'on en opère sans doute au moins une dizaine par semaine. Sur les techniques, il y a plusieurs choses, mais c'est un sujet très intéressant, parce que je suis persuadé qu'on est dans une phase de changement de paradigme. D'abord, il y a deux formes cliniques. Il y a la forme clinique aiguë de l'abcès et puis la forme chronique suavante. Pour ce qui est du traitement de la forme clinique aiguë de l'abcès, c'est intéressant de savoir que le traitement, c'est l'incision. Et éventuellement, combiné avec une antibiotérapie, il n'y a pas d'intérêt scientifique sérieux. mais il y a bon nombre de patients qui ne récidiveront pas après cette simple incision. Je veux dire par là que lorsqu'une fistule anale se manifeste par un abcès, la probabilité que cet abcès récidive est sans doute assez élevée. La problématique est différente pour le sinus punidal, et il faut laisser sa chance au patient de ne pas récidiver. Pour ce qui est du sinus punidal chronique organisé avec des orifices secondaires et des fossettes qui suppurent, parfois en alternance d'ailleurs avec des abcès, Le goal standard historique, c'est l'exérèse, large ou minimalisée, avec une plaie qui est laissée ouverte, avec l'idée d'une cicatrisation de seconde intention, sous la forme de soins locaux quotidiens par une infirmière. Et cette cicatrisation, en général, elle dure deux à trois mois. C'est une technique qui est largement utilisée en France, mais pas que. Moi, j'ai 60 ans, j'ai appris cette technique quand j'étais interne, et on l'a fait encore, et ça fait plus de 20 ans que je pense que c'est un problème. C'est un problème parce que l'assimilation est souvent importante, et affliger des soins quotidiens 7 jours sur 7 par une infirmière à un patient pendant 2 à 3 mois, c'est tout sauf rien. parce que c'est un impact, puisque ces patients en général, ce sont des patients jeunes, et c'est un impact en termes d'arrêt de travail, de contraintes professionnelles, bien sûr aussi de douleurs, etc. Mais ça reste le traitement de référence parce que c'est le plus efficace avec le taux de récidive qui est le plus faible. Et on a maintenant, depuis je dirais une quinzaine d'années... ce qu'on va appeler des techniques mini-invasives, qui sont des techniques plus ou moins chirurgicales, et dont l'idée n'est justement pas d'exciser le sinus, mais d'essayer d'en exciser les parties pathologiques seulement, d'en débarrasser les granulations, les poils, les débris divers et variés, et d'en détsper les parois pour qu'il se comble de lui-même. Alors sur des techniques qui se font sous anesthésie, en France sous anesthésie locorégionale ou générale, il y a des endroits dans le monde où ça se fait sous anesthésie locale. Personnellement, je ne suis pas très partisan parce que ce n'est quand même pas très agréable. Je pense que ceux qui publient ces techniques sous anesthésie locale sont en déficit d'anesthésistes. Et ces techniques se font le plus souvent en ambulatoire. Et l'énorme intérêt, et on va reparler des techniques, c'est qu'elles laissent des plaies ultra minimes. Si bien que les soins locaux souvent ne nécessitent pas d'infirmière, sont réalisables par le patient, ne durent pas longtemps, sont très peu douloureux et c'est une reprise d'activité qui est très rapide. Et on assiste actuellement à un intérêt qui est très important pour cette technique mini-invasive. On le voit dans la littérature et je pense qu'on va le voir dans notre pratique quotidienne, nous on le voit déjà. dans notre pratique. Et c'est ce que moi j'appelle un changement de paradigme auquel on assiste et qui est intéressant à peu d'un titre parce que je pense que c'est un changement de paradigme dont il faut comprendre l'étonnement et l'aboutissement parce qu'ils sont surtout transposables à d'autres techniques chirurgicales. Alors, pour revenir à la question... Il y a plein de techniques mini-invasives qui ont été proposées. Il y a une technique historique qui est proposée depuis longtemps, mais qui n'est pas possible en France, c'est d'injecter du phénol dans le sinus myéronidal. Il y a pas mal de publications là-dessus, avec cette idée de détruire et de combler. Il y en a qui ont essayé d'injecter de la colle biologique. Il y a des publications récentes où les gens ont injecté du tissu édipo, du plasma enrichi en plaquettes. Il y a un certain nombre de techniques qui sont un peu dans l'air du temps, d'ailleurs aussi bien dans le sinus pénis infecté que dans les fistules cryptogondulaires, voire même dans les fistules de maladie de Crohn. Mais pour l'instant, on a une littérature qui est pauvre, avec très peu d'études comparatives, et la plupart de ces techniques ne sont pas disponibles en France. Ce qui en revanche est possible en France aujourd'hui, et ce que nous faisons nous à Saint-Joseph, c'est le traitement par laser. Alors, le laser, il y a un augment réel actuellement sur cette technique. La première publication, la première fois qu'on a parlé de la sonde qu'on utilise actuellement pour faire ce traitement, qui est une sonde radiale spécifique, c'était en 2014, donc c'est récent. Et la première publication sur le traitement par laser d'un sinus périnéal, d'une série de sinus périnéal infectés, c'était une publication belge et c'était en 2017, si je ne dis pas de bêtise. et nous dans le service on utilise beaucoup le laser dans le traitement des fistules et également dans le traitement de la pathologie hémorroïdaire et donc en 2018 j'ai demandé pour dire ce qui s'est passé en vraie vie j'ai demandé à un des médecins de l'équipe on est 18 docteurs j'ai demandé à un médecin de l'équipe de tester chez quelques patients cette technique laser en suivant exactement ce qui était indiqué dans la littérature notamment dans le premier papier belge avec l'idée qu'il nous fasse un débriefing de son expérience en termes d'efficacité, de tolérance et de bénéfices éventuels par rapport à l'excision, qu'à ce moment-là, on faisait encore largement. Et en fait, avant même que j'ai le temps de comprendre, d'organiser un staff pour discuter, pour échanger, un deuxième médecin s'y est mis, puis un troisième médecin, et en un an, toute l'équipe s'y est mise. Et aujourd'hui... comme je disais, on doit faire une dizaine de sinus périnéaux par semaine au bloc, c'est 90% de la zère. Et depuis, dans la littérature, on a grosso modo une quinzaine de papiers. On a une revue de la littérature qui date de 2022, si je ne dis pas de bêtises. Dans cette revue de la littérature, il y avait 10 papiers, 1000 malades. Le taux de guérison rapporté était de 90%. Nous, on a deux papiers publiés. On est plutôt entre 77 et 80. Je pense qu'on est plus près de la réalité. Mais ce qui est intéressant, c'est qu'il y a effectivement 20 à 30% d'échecs. Mais il y a deux choses que j'ai comprises avec ce changement de paradigme qu'on a vécu sans le voir venir. La première c'est que lorsqu'on demande à un malade s'il préfère une technique très efficace mais contraignante ou une technique pas du tout contraignante mais moins efficace et éventuellement avec 30% d'échec, il va prendre celle-là. Et pour rebondir sur ce que tu disais en premier sur le staff, le staff n'est pas l'endroit approprié pour discuter d'une technique parce que c'est le patient qui décide. Ça c'est la première chose. On s'est rendu compte que les patients viennent nous voir pour le laser. Même si on leur dit, écoutez, vous avez été opéré plusieurs fois, vous avez des orifices secondaires multiples, c'est sans doute pas une bonne indication, ils ne veulent rien savoir. Et on s'est rendu compte aussi d'une chose, c'est lorsqu'on a des échecs, donc 20 à 30%, donc on en a, soit sous la forme d'une non-gaillison, soit sous la forme d'une récidive, parfois plusieurs mois après. les patients réclament à nouveau la technique. Et ça aussi, c'est intéressant parce que c'est la deuxième chose que j'ai comprise. La première, c'est que c'est le malade qui décide et ce n'est pas nous. Et ça, c'est un vrai message. Et en chirurgie fonctionnelle, par exemple, c'est un vrai message. Et le deuxième message, c'est que lorsqu'on fait une exérèse complète avec une cicatrisation de seconde intention, avec des soins locaux quotidiens par une infirmière pendant deux à trois mois, et que le malade ne guérit pas aux récidives, il le vit très mal. Alors que si on lui fait une technique laser, un dolor, des soins locaux qu'il fait lui-même avec de l'eau et du savon, il va en prise d'activité en deux ou trois jours. et qu'il y a un échec, ça ne lui pose pas de problème. Et quand il revient, souvent on me demande dans les congrès, est-ce qu'on peut refaire la technique en cas d'échec ? Je réponds toujours, ce n'est pas qu'on peut la refaire, c'est qu'on la refait parce que le patient veut qu'on la refasse. Et ça, c'est intéressant. Et je pense aujourd'hui que c'est ce changeant de paradigme de la chirurgie homo-idéale. Et je me souviens, pardon, dans la chirurgie des chines de Spina, et je me souviens au congrès de l'European Society of Chiropractic, si je n'ai pas de bêtise, il y a deux ans, C'était à Dublin. Il y avait un topo d'un chirurgien allemand sur cette thématique, très intéressant, qui reprenait un petit peu tout ce que je viens de dire et ce que je ressens depuis longtemps. Il a fini son topo par une diapositive en montrant la plaie d'une excision large de la sienne espéridale, assez impressionnante, en disant aujourd'hui, on ne doit plus faire ça Et je pense qu'il a raison. Voilà, ça c'est ma réponse à la première question. J'espère que j'ai été clair.
Speaker #1
Oui, merci beaucoup. Alors, vous avez un peu répondu à la deuxième question, votre prise en charge spécialisée à Saint-Joseph, mais qu'est-ce que vous pensez des autres techniques, notamment la technique endoscopique ?
Speaker #0
Alors, c'est très intéressant. D'abord, pour l'anecdote, on ne fait plus beaucoup d'excisions. il y en a un laboratoire qui est connu, qui commercialise une mèche connue, qui arrive à l'échéance de son remboursement, et ils ont besoin d'une nouvelle étude pour obtenir le maintien de leur remboursement. Et donc ils sont venus nous voir parce qu'ils savaient qu'on avait beaucoup de malades, et ils ont été un peu déçus de voir que finalement les excisions, il faut aller les chercher, on n'en fait plus. Ça c'est pour l'anecdote. Le souci qu'on a aujourd'hui, c'est que... Il y a un changement de paradigme pour les raisons que j'ai invoquées. En revanche, ce que je ne sais pas, et je suis persuadé qu'on va maintenant proposer de la charge immunoninvasive à ces patients. En revanche, ce que je ne sais pas, c'est ce qu'on va leur proposer. Nous, aujourd'hui, on utilise le laser. On est en train d'évaluer la radiofréquence. Mais on n'a pas d'études comparatives. Il y a un papier qui est sorti cette année. Cette année, j'ai relu tout à l'heure pour en parler. C'était un papier israélien, si je n'ai pas de bêtise. c'est une étude retrospective, ce n'est pas un essai contrôlé randomisé, mais ils ont fait un score de pension pour essayer de gommer les facteurs de confusion dans la comparaison de niveau. Et les patients avaient soit ce qu'ils appellent le pit-picking, c'est-à-dire qu'on excise les fossettes et les oreillers secondaires, et on curette la cavité, à des patients qui avaient la même technique, mais du laser en plus. Et même moi, au sein de l'équipe, les plus vieux me disent mais Vincent, le laser n'a aucun intérêt. C'est le simple fait d'enlever les fossettes et les arrêts de vie secondaires et de bien curter qui marche. Dans cette étude qui méthodologiquement est critiquable, etc. et tout, et il nous faudra un essai randomisé, contrôlé pour être affirmatif. Dans cette étude, l'autodécidive, parce que c'était le critère d'évaluation principal, était bien plus élevé dans le sous-groupe des patients qui avaient juste le peak peaking avec le curtage. Donc ça, c'est quand même un argument pour dire que le laser a un intérêt. Après, nous on évalue en ce moment la radiofréquence, qui a sans doute un mode d'action assez similaire. Moi je rêve de faire un essai contrôlé randomisé où on compare le curetage avec XRS-DF7, la même chose plus le laser, ou la radiofréquence. Et il y en a d'autres, j'ai vu passer un papier italien d'ailleurs, non britannique, pardon. où les gars excisaient la suppuration à l'aide d'une espèce de cylindre métallique qu'ils introduisaient par la fossette supérieure, qu'ils faisaient ressortir par la fossette inférieure, ou l'inverse, peu importe. Ils faisaient une excision complète de la cavité, mais en restant sous-cutanée. Il ne restait plus que deux orifices, puis qu'il restait ce qui restait. Et ça m'a intéressé, parce que ça va dans le sens de ce dont on parle. Alors, pour ce qu'on appelle l'epsite, l'endoscopie, Alors, je n'ai pas l'expérience de l'endoscopie dans le sinus méninal, mais je l'ai testé dans les fistules. parce que je suis endoscopiste moi par ailleurs donc forcément ça m'intéressait j'étais plus intéressé par les fistules parce qu'on a par ailleurs beaucoup de fistules complexes et je me disais que ça pourrait nous aider à comprendre pourquoi on n'arrive pas à guérir certains malades, pourquoi on a beaucoup de difficultés et puis le fabricant qui est un fabricant allemand qui nous avait prêté le matériel, on a eu besoin, si bien que j'ai pas eu le temps de tester dans le cinéma spécial, mais j'en ai discuté parce que c'est dans cette indication qu'ils vendent en France actuellement et on avait organisé un workshop où il y avait un chirurgien pédiatre de Necker, parce qu'à Necker ils font beaucoup de dépistules chez les enfants.
Speaker #1
D'accord.
Speaker #0
Et le gars du labo m'avait dit qu'effectivement ils vendaient leurs sondes pour le sinus péminal, pas pour les fistules, alors qu'au départ c'est parti des fistules. Et ce qu'il disait, et ça ne m'étonne pas, c'est que l'inconvénient c'est que c'est long et laborieux. C'est à dire que, ce qu'il faut bien comprendre... Bon une excision, quand on a l'habitude, ça va assez vite. Mais le laser, c'est un quart d'heure. L'endoscopie, l'idée de l'endoscopie, c'est d'aller à l'intérieur de la cavité, de regarder les différentes extensions et d'enlever les poils à la pince, par touffe, en faisant des allers-retours. Et déjà dans les fissures je trouvais ça laborieux, dans le sinus pénital je voulais bien croire que ce soit laborieux. Et ce chirurgien pédiatre de Neckern nous avait dit que ça rallongeait la procédure. Donc oui, sans doute ça peut être intéressant parce que c'est clair que la technique telle qu'on la fait nous aujourd'hui, on la fait à l'aveugle. On la fait à l'aveugle et sans doute que les patients qui restent illibres ou qui ne guérissent pas... sur des patients à qui on a laissé des poils à un endroit, alors qu'on avait pourtant tout fait pour extraire le maximum. Et peut-être que l'endoscopie permettrait de réduire ce temps récidive. Mais on a une étude comparatique, parce que par contre, le temps qu'on perdrait, en plus, est une vraie question. Aujourd'hui, l'heure de temps opératoire, avec la demande qu'on a, ce n'est pas un petit sujet. Donc voilà, pourquoi pas, ça m'aurait intéressé de regarder. On n'a pas eu le temps de le faire, mais ça viendra peut-être en complément. Mais c'est toujours dans cette idée, la chirurgie mineure, je pense qu'on va faire de moins en moins d'excisions.
Speaker #1
Et je rebondis sur une des notions que vous avez parlé. Est-ce que par rapport à votre expérience en utilisant le laser, désormais, ou en tout cas une technique mini-invasive, vous avez identifié des patients qui récidivent forcément deux fois, trois fois ? Et est-ce que vous avez identifié notamment des critères ou des facteurs de risque qui seraient des patients à opérer toujours avec des techniques non mini-invasives ?
Speaker #0
Oui. Ah ça c'est une très bonne question. D'abord, on a coutume de dire, par exemple je me souviens quand au bout d'un an, je me suis rendu compte que toute l'équipe s'y était mise, mais chacun y allait à sa sauce personnelle. et dans un souci d'homogénéisation j'avais demandé à une des filles de l'équipe qui s'appelle Élise tu me fais une synthèse, tu vas voir les uns et les autres tu leur demandes s'ils mettent des antibiotiques, s'ils mettent pas d'antibiotiques s'ils font un passage laser ou deux passages laser quelle puissance ils utilisent est-ce qu'ils se mettent en mode alternative tu me fais une synthèse de tout ça qu'on fasse au moins tous la même chose et je me souviens de ce qu'elle avait dit en préambule et c'est ce qu'on dit toujours l'indication, l'indication, pour nous c'est tous les sinus Sauf, sauf, une seule exception, c'est l'abcès. L'abcès, évidemment, quoi que ce soit dans le du plus, ça n'a aucun sens. L'abcès c'est l'incision, c'est ce que je disais en préambule, c'est un cas de figure qu'on met à part. Sorti de là, on le propose à tous les malades dès lors qu'ils sont partants. Nous, dans notre première étude, on a deux papiers, dans notre première étude, il y avait deux facteurs prédictifs d'échec. C'était les patients qui avaient des orifices secondaires. c'est-à-dire qu'on a des sinus, avec juste des fossettes. Les patients qui avaient des orifices secondaires à distance, donc des durations plus complexes, ils avaient significativement plus d'importance en termes d'échecs. Mais en même temps, c'est même malades à qui on n'a pas envie de faire l'excision, parce que c'est à eux qu'on va faire la plaie la plus étendue. Et la deuxième chose, c'était les patients en surpoids. Ceux qui avaient le BMI le plus élevé étaient ceux qui avaient le taux d'échec le plus important. Et dans la littérature, si je me souviens bien, il me semble qu'il y a le tabagisme, si je ne dis pas de bêtises, de toute façon on peut le mettre à toutes les sauces dans les facteurs productifs d'échec, le tabac. et puis dès lors que on est dans une situation où on a une cavité chronique mais avec beaucoup de pus c'est à dire que c'est pas un abcès, il y a quand même beaucoup de pus, c'est sans doute pas une bonne situation les tissus sont trop affirmatoires en fait L'indication idéale, c'est le truc organisé avec plein de poils dedans et de la dégradation et pas de plus.
Speaker #1
Très bien. Et à la vue de tout ça, ça reste le sinus pilonidal quand même un problème très courant qui touche de nombreux patients, un problème presque démographique ou en tout cas à l'échelle nationale qui a un certain coût. Là, actuellement, j'imagine qu'il y a encore beaucoup d'hôpitaux, que ce soit des CHU, des centres périphériques ou des cliniques, qui réalisent encore des excisions. Et on l'a dit, l'excision, elle entraîne des arrêts de travail, des douleurs prolongées, des soins très prolongés. Comment vous visualisez la prise en charge du sinus pylénidal chronique à l'échelle nationale ? Est-ce que vous pensez qu'il faille vraiment désormais démocratiser les techniques minimes et invasives ? Est-ce que vous pensez que les jeunes doivent absolument se former à ça ? Comment est-ce que vous voyez les choses sur le long terme ?
Speaker #0
Alors... D'abord, je ne serais pas étonné que la chirurgie pneumoniale invasive soit moins coûteuse que l'excision avec les soins locaux au quotidien pendant 2 à 3 mois, mais ça, il faudra le vérifier. La deuxième chose, c'est que j'ai un ressenti, mais... Je me suis trompé plein de fois et je continuerai. C'est aussi l'immense intérêt de notre métier, c'est la remise en question permanente. J'ai transmis un point de vue, c'est ce que je porte en ce moment comme message. l'histoire nous confirmera, pour l'instant, on n'a pas assez d'études comparatives. Et ça, c'est ce dont on manque réellement, pour avoir une idée précise de l'algorithme. La troisième chose, c'est que, évidemment, comme toujours en France, là, moi, je parle d'un truc qui n'existe pas dans la codification des actes. Alors, en tant que président de la Société des Nations Françaises de Choloprotéologie, je peux dire qu'on a soumis, on a fait une demande, mais... C'est le rythme administratif. Donc, ce n'est pas tout de suite. Et nous, on a un problème, c'est la pratique. On organise des workshops à Saint-Joseph. On en fait trois ou quatre par an sur le laser en proctologie. Donc, on parle des fistules, de la pâte de gémorélerie, du sinus. Mais clairement, depuis deux ou trois ans, les gens y délutent pour le sinus. Et ça pose problème parce que, par exemple, dans les cliniques, comme il n'y a pas de codification à la santé, soit ils ne font pas, soit c'est le patient qui paye. Donc, ce n'est pas la culture en France. Dans les hôpitaux, c'est moins compliqué parce qu'on peut, nous par exemple, tous les ans, je reçois l'excel administratif classique des pharmaciens avec les fibres laser en tête. Et à chaque fois, tous les ans, on me dit, mais ça coûte cher tout ça. et à chaque fois j'explique le service fondu etc et tout et nous on a la chance comme on a à peu près 4000 actes 4000 interventions chirurgicales par an on nous a ça dans une masse d'interventions qui fait que j'arrive aisément à les convaincre. Mais je peux comprendre que dans certaines structures, hors assistance publique, où presque tout est permis, mais hors assistance publique, dans les hôpitaux privés, plutôt dans les ESPIC, c'est plus compliqué effectivement à négocier avec le pharmacien et le directeur. Et donc là, on va être très misère du temps que ça va mettre pour être remboursé. Et puis il va falloir aussi voir ce que ça rapporte vraiment, parce que parfois c'est pas parce que c'est remboursé que c'est vraiment intéressant. Et ça là je ne maîtrise pas du tout. C'est l'AHAS, c'est tous ces organismes qui nous gouvernent.
Speaker #1
donc si je comprends bien c'est un forfait à re-visualiser ou en tout cas à rediscuter parce que la prise en charge par excision elle est rapide et peu coûteuse pour le chirurgien ou la clinique mais elle est chère probablement pour la société et vice versa pour les techniques mini-invasives.
Speaker #0
Exactement.
Speaker #1
Petite dernière question en une minute Merci Donc si je comprends bien, pour faire le point, l'heure est à l'analyse, à la comparaison des techniques, pour essayer d'en cibler une principale. Est-ce qu'aujourd'hui à Saint-Joseph, vous avez une étude qui est en place, nationale, internationale, juste unicentrique ?
Speaker #0
Non, je pense qu'il y a deux choses sur lesquelles il faut qu'on travaille maintenant. Moi, je pense que ce genre de paradigme, il s'est fait. Il s'est fait dans le service. Il s'est fait tout seul. tous ceux qui viennent nous voir j'ai des retours, ils développent ça marche, il n'y a pas de discussion ce sont les patients qui décident et c'est d'une façon générale. Non, il y a deux choses. C'est qu'il va falloir faire des études comparatives. Bon, là, en ce moment, je veux en faire une, mais pour l'instant, on n'a pas encore commencé. Il va falloir en faire, il va falloir comparer. Mais il y en a d'autres qui les font. Les Turcs, par exemple, qui ont beaucoup de signes de spirito et qui publient énormément, ils vont les faire. Donc, il y a les études comparatives. Et puis il y a une deuxième chose dont je n'ai pas parlé, mais c'est qu'on a 20 à 30% d'échecs, et donc il faut qu'on travaille sur ces 20 à 30% d'échecs pour comprendre et voir ce qu'on peut faire pour minimiser ce taux. Et est-ce que c'est une antibiotérapie, par exemple, pendant une semaine après ? J'en sais rien, c'est les jours. Est-ce que c'est l'endoscopie dont on parlait ? Il y a un certain nombre de choses. supplémentaires. Par exemple, un sujet à la mode, j'avais oublié d'en parler, majeur, c'est la dépilation. La dépilation, là, pour le coup, autant l'endoscopie, je ne me moquerai pas parce que je ne suis pas sûr, autant la dépilation, c'est l'avenir. Parce que ces malades, on les voit, même les sinus qu'on fait en laser. parfois à J15, il y a déjà plein de poils. C'est une vitesse. Et il y en a parfois des poils qui se repartent dans la cavité. Et donc, nous, on va faire un travail. On va comparer les patients qui ont eu une dépilation avec ceux qui ne l'ont pas eu.
Speaker #1
Alors, je rappelle que ce n'est pas remboursé.
Speaker #0
Absolument.
Speaker #1
Est-ce que vous, vous le proposez systématiquement ou vous le proposez aux ethnies qui ont plus de pilosité ?
Speaker #0
à tout le monde alors non non certains d'entre nous le proposent systématiquement à ce qu'on dévoile le signe sur l'alcantier pas de poils ça arrive mais faut se poser des questions Donc certains d'entre nous les proposent. Alors il y a plusieurs choses. D'abord nous on va faire une étude comparative mais on va s'appuyer sur un des fabricants de lasers dépilatoires qui va nous donner de l'argent et donc ça va nous permettre de faire ce travail. Il y a certains malades qui ont des sinus pilulido dans le cadre de la maladie de Verneuil par exemple, c'est une des formes cliniques de la maladie de Verneuil et là ça peut être pris en charge. Et puis, il y a des médecins de l'équipe qui sont en cheville, entre guillemets, avec souvent des dermatologues qui font de la dépilation laser et qui proposent des forfaits où les patients participent, mais avec un enjeu intelligent pour le patient. Pour l'instant, on ne peut pas vous aider, mais le jeu en vaut sans doute la chandelle. Et moi, j'ai des médecins dans l'équipe qui sont persuadés qu'à terme, ça sera la dépilation laser d'abord. et puis ensuite technique mini-invasive laquelle je ne sais pas on en retournera dans 20 ans très bien si jamais tu as aimé cet épisode n'hésite pas à mettre 5 étoiles à t'abonner et à diffuser autour de toi à bientôt sur la pause dige

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