Transcription

• Speaker #0

  Alors bonsoir à toutes et à tous et bienvenue sur cette masterclass Épaule au Top. Ça faisait un moment qu'on n'en avait pas proposé avec Geoffroy. Et là on est très heureux, Geoffroy et moi, d'accueillir le professeur avec nous, Jean-David Vertel, qui va passer la soirée avec nous. Bonsoir, bonsoir. Comment ?

• Speaker #1

  J'ai dit bonsoir.

• Speaker #0

  Bonsoir. Donc ce que je vais faire, c'est que je vais vous proposer... Geoffroy et Jean-David de vous présenter. Moi c'est que des kinés en phase donc je pense que vous me connaissez, Frédéric Sroure. Et donc Geoffroy va dire un mot pour se présenter, Jean-David ensuite. Et puis Geoffroy va ensuite présenter le déroulé de la soirée. On va aborder ce soir les indications chirurgicales car je sais que vous êtes nombreux et nombreux à vous poser la question régulièrement à quel moment il faut adresser un patient à un chirurgien. à quel moment il faut mettre un terme à la rééducation parce qu'on n'y arrive pas, ou bien à quel moment quelqu'un à qui on a proposé une chirurgie, il est peut-être nécessaire de l'orienter vers un second avis parce qu'on estime que ce patient-là ou cette patiente-là ne relève pas de la chirurgie. Aujourd'hui et ce soir, on va parler des pathologies tendineuses. C'est le plus gros en termes de chirurgie et de fréquence sur les patients que l'on voit, c'est ce que l'on voit le plus souvent, et c'est la chirurgie la plus fréquemment pratiquée sur l'épaule. Donc Geoffroy va vous expliquer tout cela, les différentes pathologies, mais je vais déjà lui donner la parole pour qu'il se présente, et puis ensuite Jean-David.

• Speaker #2

  Bonsoir à tous, je suis Geoffroy Norissa, je suis chirurgien de l'épaule à Paris, et en fait j'ai fondé avec Frédéric Epolotop il y a dix ans maintenant. On a créé ce site de conférence pour les kinés, mais aussi les médecins et les chirurgiens, avec une vision très interdisciplinaire de la chirurgie de l'épaule, comme haute casquette. J'ai une casquette très chirurgicale, je suis vice-président de la Société Française de Chirurgie de l'Épaule et du Coudre. Très axé bien sûr sur la chirurgie, c'est mon métier. Et à part ça, pas d'autres activités particulières. Je laisse la place à Jean-David pour qu'il se présente.

• Speaker #1

  Bonjour à tous, je suis Jean-David Vertel, je suis PU-PH à l'hôpital Ambroise-Faray, où je fais principalement de la chirurgie de l'épaule. Je fais principalement de la chirurgie de l'épaule et où je... Qu'est-ce que je peux vous dire d'autre ? J'ai connu Geoffroy et Frédéric il y a quelques années. Et je suis désolé, il y a mon fils qui est en train de râler là. C'est pour ça que c'est un peu compliqué. Tiens, prends ça tout de suite là et j'arrive, OK ? Prends ça, OK. Donc bon, je suis PU-PH à Anrois-Pareil. Je fais de la chirurgie de l'épaule, que de l'épaule quasiment. J'ai connu Geoffroy il y a quelques années maintenant, presque 10 ans. Et j'ai connu Frédéric par la suite et on travaille beaucoup en...

• Speaker #0

  On a créé un topo ensemble, et notamment avec Jean-David, on a créé, ce qui va probablement être mis en place normalement à la rentrée, le topo pernubia super de rééducation de l'épaule. Et Jean-David, vous l'avez probablement déjà vu sur la chaîne Épaule au top, la chaîne YouTube, car il a diffusé des topos. Et notamment, il y a deux topos qu'il a diffusés, l'un sur les lésions nerveuses, car il opère aussi les patients qui ont des lésions nerveuses d'épaule, ce dont on ne parlera pas ce soir. de cela sur une prochaine masterclass et également un topo sur les fractures dont on parlera aussi dans une prochaine masterclass. Alors je vais laisser la parole tout de suite à Geoffroy qui va présenter la soirée et qui va vous dire de quoi on va parler exactement parce que dès qu'on parle de tendons, dès qu'on parle de lésions, dès qu'on parle de ruptures, c'est bien qu'on ait toutes et tous le même langage. Et il est vrai que régulièrement, on utilise des termes qui ne sont pas toujours transversaux entre les différents professionnels de santé. Geoffroy, je te laisse la parole.

• Speaker #2

  Oui, donc bonsoir à tous. En effet, ce soir, on va faire une chose un petit peu différente pour Epolotop, c'est-à-dire qu'on va essayer d'éviter que Frédéric parle tout le temps. On va essayer de faire quelque chose d'un peu plus interactif et d'avoir une vision un peu différente. Et c'est moi qui vais faire ce soir M. Loyal. et on va aborder différentes thématiques concernant... Les pathologies. Ce qu'on voulait surtout, c'est qu'on parle tous de la même chose, et c'est vrai que lorsqu'on regarde un petit peu ce qu'il en est, tout le monde ne parle pas exactement de la même façon. Donc on va parler de la pathologie de la coiffe des rotateurs. Et donc, en ce qui concerne cette pathologie, très très bien, j'arrive pas à passer mon diaporama. Voilà, on va d'abord définir les grandes pathologies. Les plus fréquentes des pathologies des tendons, c'est les atteintes du supraépineux et de l'infraépineux, et ça va correspondre à 75% de la pathologie ce soir. Ici, vous voyez, c'est une vision un peu, une coupe au niveau de l'humérus, et on va s'intéresser aux zones allant de B à E, qui sont les lésions postérosupérieures. On abordera pendant 10 minutes les pathologies très spécifiques du sous-scapulaire, et un petit peu celles du petit rond, qui correspondent en fait aux pathologies lorsqu'on a des ruptures très étendues de la coiffe de rotateur. Donc ça, c'est un élément important sur ce qu'on va s'intéresser. On ne va pas s'intéresser aux deltoïdes, on ne va pas s'intéresser aux grands pectorales ou aux grands dorsales, mais on va vraiment se cibler sur les tendons de la coiffe des rotateurs. Et l'autre truc qui va nous intéresser, ce sont les tendons. Et ça, c'est fondamental parce qu'on ne parle pas le même langage, vous, les kinés, les radiologues, les médecins et les chirurgiens. Il existe trois situations au niveau des tendons. Soit le tendon est parfaitement continu et on a une tendinopathie, mais qui n'est pas rompue. et ça va être le premier sujet qu'on va aborder. Et si vous avez des questions là-dessus, il faudra vous dépêcher, parce qu'au bout de 10 minutes, on en parlera plus, sinon on va passer toute la nuit. La deuxième partie de l'exposé va être sur les tendinopathies avec des ruptures partielles. Et vous voyez qu'il y a différents types de ruptures partielles. Soit le tendon est déchiré à l'intérieur, soit il est déchiré dans sa partie superficielle, soit dans sa profondeur. Et on va voir avec Frédéric et Jean-David si la prise en charge est différente, si la chirurgie est différente, ou si, en fonction de ces différentes pathologies, il n'y a aucune place pour la chirurgie. Et enfin, on abordera... La partie la plus chirurgicale, certainement, de la soirée, c'est lorsque le tendon est totalement rempli, c'est-à-dire que le muscle est à sa place, le tendon est détaché de l'os et il va être rétracté à différents niveaux. Donc, c'est vraiment les trois parties qu'on va aborder. La tendinopathie non rompue, la rupture partielle et enfin la rupture totale. Après...

• Speaker #1

  Si l'idée, c'est de se mettre d'accord sur les termes, totale et transfixante, c'est le terme.

• Speaker #2

  C'est ça. C'est totale, transfixante. Mais c'est vrai que par abus de langage, sur votre topal. de rupture totale ou de rupture transfixante. Parfois, les radiologues disent que c'est des transfixions partielles ou pas. Il faut que le tendon soit totalement détaché. On parle de rupture totale de la coiffe de rotateur. Ça, ça va être les différents éléments qui vont nous permettre de guider la soirée et de savoir exactement ce qu'on va faire. Je vais maintenant commencer par cette notion de tendinopathie non rompue. et en fait on va aller très simplement même si on va parler de traitement, vers le diagnostic. Donc Frédéric, lorsque tu as quelqu'un qui vient te voir en consultation, qui dit on m'a fait une échographie, parce que souvent il y a l'image derrière, et j'ai une tendinopathie, donc pour toi, quel est globalement le tableau du patient qui te fait penser à un tableau de tendinopathie et pas à autre chose ?

• Speaker #0

  Alors déjà, effectivement, ça c'est une question importante. Si on parle que de tendons évidemment, et on imagine qu'il n'y a pas de tendons, Il y a déjà eu un véritable diagnostic différentiel qui a été fait, qu'il n'y a pas de pathologie cervicale, que ce n'est pas une capsulite. Donc on est véritablement sur une pathologie tendineuse. C'est ça la question, Geoffroy ?

• Speaker #2

  Oui. Comment est-ce que tu fais le diagnostic de tendinopathie non rompue à ton examen ?

• Speaker #0

  Alors, l'idée c'est, est-ce que le tendon est continu ou est-ce qu'il y a une rupture ? Déjà, je pense qu'il y a un point très important, c'est de discuter avec la personne qui est en face de nous et de regarder qui est en face de nous. On sait que les ruptures complètes, les ruptures totales, ce que j'appelle les ruptures tout simplement, ça arrive plus fréquemment à partir d'un certain âge. C'est-à-dire que quand on a 65-70 ans, on a beaucoup plus de chances d'avoir des ruptures totales. Donc si quelqu'un vient me voir que cette personne a 30 ans, 40 ans, 50 ans, 60 ans, que ce n'est pas un travailleur de force et qu'il n'y a pas eu de traumatisme, je pars du principe que c'est une tendinopathie et qu'il n'y a pas de rupture totale du tendon. Cette personne, si elle a mal à l'épaule, normalement, son tendon est toujours continu parce qu'à son âge, le tendon devrait normalement être continu s'il n'y a pas, si ce n'est pas quelqu'un qui a eu un accident ou qui n'est pas un travailleur de force. Parce que cliniquement, en fait, les tableaux cliniques sont assez proches, peuvent être assez proches entre quelqu'un qui a une tendinopathie et quelqu'un qui a une rupture de tendon. Une rupture du supraépineux isolé peut être très, très proche cliniquement. de quelqu'un qui a une tendinopathie, la personne a mal, la personne a du mal à soulever quelque chose de lourd, la personne a du mal à dormir parfois sur son épaule. Donc les signes cliniques sont assez proches.

• Speaker #2

  Très bien, je te remercie. Donc ce que tu es en train de dire en fait, c'est que l'examen clinique souvent ne permet pas de faire le diagnostic de tendinopathie. Donc on va plutôt passer vers l'imagerie. Et ça c'est une question que je vais poser à Jean-David. Devant cette épaule qui est douloureuse, qui a une tendinopathie, on fait une imagerie, et du coup, dans les différents types de tendinopathies non rompues, il existe la tendinopathie calcifiante. D'accord, de l'épaule. Quelle est sa prise en charge ?

• Speaker #1

  Avant, je voulais juste compléter ce que vous avez dit, si je peux me permettre. Bien sûr. D'abord, Fred t'a dit que le diagnostic entre tendinopathie et rupture, il est difficile à faire différentiellement en consultation et à l'examen clinique. C'est complètement vrai, et c'est pour ça que je pense que Geoffroy, c'était important ce qu'il a dit au début, puisque c'est la même maladie, c'est une tendinopathie non rompue. ou rompu. Et après, en effet, si ce n'est pas une rupture très importante, cliniquement, ce sera difficile de faire la différence. Si c'est juste un petit trou, ça se présentera comme une tendinopathie non rompue, on est tous d'accord. Et ensuite, il y a un truc extrêmement important, c'est que comme l'a dit Geoffroy, les gens arrivent avec de l'imagerie, ils arrivent avec un diagnostic sur le front. En général, ils disent j'ai une échographie, j'ai une tendinopathie, j'ai une bursite. C'est ça les deux mots qu'on entend tout le temps. Et en fait, tu as parlé de capsulite et dans l'immense majorité des cas, ces gens-là, ils ont peut-être un tendon malade sur l'imagerie, mais en fait, ils sont juste raides. Et donc le premier truc à faire, c'est la raideur. Et une fois qu'on a éliminé la raideur, là on peut parler de tendinopathie rompue, non rompue. Et ça je pense que c'est vraiment le prérequis. Après pour les tendinopathies non rompues, il y a les tendinopathies calcifiantes et non calcifiantes, on est tous d'accord. Et donc le traitement des calcifiantes, puisque c'était ça la question de Geoffroy, eh bien encore une fois, la majeure partie des patients se présentant avec une tendinopathie calcifiante à l'imagerie, ont en fait une raideur de l'épaule. Et on traite leur raideur de l'épaule, et la tendinopathie calcifiante, on n'en entend plus parler. Ce n'est pas le cas, s'ils ont une épaule souple, on les teste, et puis il faut s'assurer cliniquement, avec les différents tests cliniques, je ne sais pas si on va en parler ce soir, mais que la lésion calcifiante qu'on voit à l'imagerie, on la retrouve cliniquement dans le même tendon. C'est-à-dire que si on voit une calcification qui a lieu, ou qui est plutôt localisée au niveau de l'infraépineux, la jonction infraépineux-supraépineux. et que le patient a mal uniquement quand on lui teste son souffle capillaire, ça devra faire réfléchir. Maintenant, si tout concorde, on a une tendinopathie calcifiante, et là, il y a deux tableaux. Il y a soit le tableau un peu chronique, donc tu as dit l'âge, c'est un peu le même âge que pour les ruptures de coiffe, c'est plutôt la femme, entre 40 et 60 ans pour le coup, donc un peu plus jeune. Et donc, ce tableau chronique, ce sont des patients qui ont des douleurs d'épaule qui traînent, qui traînent, qui traînent, on leur fait des radios, on voit des calcifications, leur épaule est pas raide et là... on les traite d'une certaine manière ou alors il y a des patients qui arrivent avec une épaule hyperalgique et c'est une des pires douleurs possibles à l'épaule c'est la crise aiguë hyperalgique de la tendinopathie calcifiante et ça je ne suis pas sûr que vous les voyez chez le kiné parce que ça m'étonnerait qu'ils arrivent forcément chez vous ceux-là parce que c'est vraiment un tableau plutôt urgent parce qu'ils ont extrêmement mal et en fait ceux-là il faut les rassurer parce qu'en fait quand ils ont extrêmement mal souvent c'est que la calcification en train de guérir toute seule. Et donc souvent, on fait une infiltration pour passer la crise. Mais sans l'infiltration, en réalité, ça passe tout seul avec le temps. Et en faisant des radios de contrôle, on voit que la calcification a disparu. Si jamais on est dans l'autre tableau, c'est-à-dire la femme entre 40 et 60 ans qui a des douleurs chroniques, le traitement, c'est un peu le même traitement que la tendinopathie. Donc de la kiné, une infiltration. Et ça, ça marche dans 80% des cas, puisque l'immense majorité de ces calcifications se résorbe spontanément. Et si jamais ça ne marche pas, après, il y a deux traitements qui existent. Un qui est les ultrasons, les ondes de choc, pardon, n'importe quoi, les ondes de choc, qui dans la littérature a la même efficacité que la trituration. La trituration, c'est un mot qu'on n'aime pas trop, mais en gros, c'est à l'aiguille, un radiologue entraîné va piquer dans la calcification, la fragmenter avec du sérum physiologique et aspirer. Et si on se retrouve dans un échec de ça, donc en général c'est 20% d'échecs, donc on est dans 20% de 20%, donc c'est des échecs très limités, et bien là seulement, il y a une indication chirurgicale qui marque. dans 96% des cas de retirer la calcification.

• Speaker #2

  Je crois que ça c'est clair. Merci Jean-David. Frédéric, est-ce que toi, on est dans le cadre d'une tendinopathie de l'épaule, tu as des patients qui ont des tendinopathies avec et sans calcification, est-ce que ta rééducation est différente dans un cas et dans l'autre, en fonction de l'état du tendon, avec ou pas, un petit caillou à l'intérieur ?

• Speaker #0

  Alors, je crois que... La rééducation est différente dans le sens où l'éducation déjà est différente. Puisque quand le patient vient me voir et qu'il a comme diagnostic une tendinopathie ou une bursite, ce n'est pas pareil que lorsque l'on lui a dit qu'il avait justement un caillou dans l'épaule. Donc il va falloir que je lui explique déjà, ce que je ne ferai pas avec quelqu'un qui n'a pas de calcification, que je lui explique que ce caillou qu'il a dans l'épaule, cette calcification, dans l'immense majorité des cas, n'est pas corrélé à la douleur qu'il ressent. Il est très fréquent que les patients aient des calcifications des deux côtés et qu'ils ne sentent qu'une seule épaule. Et que la majorité des calcifications qui sont présentes dans les épaules sont des calcifications asymptomatiques. Donc en fait, ce que nous dit la littérature, c'est que quand on reçoit un patient qui a une calcification, le traitement de rééducation est exactement le même. qu'un traitement d'une tendinopathie classique. Et dans l'immense majorité des cas, cela fonctionne. En quoi ça consiste ? Jean-David l'a bien dit. S'il y a de la raideur, et toute raideur n'est pas une capsulite, parce qu'il y a une perte de mobilité dans l'épaule, il faut récupérer cette mobilité. Et le plus souvent, en récupérant la mobilité, tout simplement, ça va aller mieux. Si le patient est souple, il n'y aura pas d'assouplissement à faire et on va utiliser le deuxième pan qui est important. qui est la thérapie active. Avec cette thérapie active et cet assoupissement, 80 à 90 % des épaules vont aller mieux, malgré cette calcification. Et lorsqu'il y a un échec, on va aller chercher d'autres stratégies thérapeutiques. Et ces autres stratégies thérapeutiques, ça va être les ondes de choc éventuellement, qui ont à peu près le même taux de réussite. ou la trituration, l'aspiration, qui sont extrêmement efficaces pour ces patients-là qui ont des douleurs un petit peu chroniques. Lorsqu'il y a une crise calcique, effectivement, on n'a pas, nous, les patients au cabinet. En revanche, il peut arriver qu'on les ait eus juste avant et que cette crise soit conséquente à une séance qu'on a faite, une séance d'onde de choc que l'on a faite. On peut probablement provoquer une crise calcique. qui est un phénomène d'évacuation de la calcification, avec un exercice, sans le faire exprès, c'est quelque chose qui est incontrôlable. Et dans ce cas-là, les patients nous appellent. Même si on ne peut pas les traiter, on peut les orienter. Et Jean-David, tu as dit que l'infiltration, c'est vrai, ça marche très bien. Pour tous les consoeurs et les confrères qui n'ont pas accès à l'infiltration de façon rapide, est-ce que les anti-inflammatoires peuvent aider, les anti-inflammatoires par voie orale, peuvent... aider les patients. Je fais juste une petite parenthèse, ceux qui ne veulent pas qu'on les voit, vous pouvez retirer votre caméra. C'est pas mal, parce qu'on vous voit bouger dans tous les sens, et c'est pas forcément utile. En revanche, vous pouvez chatter avec nous. Ça, c'est vraiment cool. Et posez vos questions tout du long, comme ça, on va pouvoir y répondre.

• Speaker #2

  On a commencé un petit peu au fil de la discussion, y répondre. Et moi, la question que j'avais, puisqu'il y a eu des questions notamment sur... Attends,

• Speaker #0

  j'avais juste la question, je crois, sur les anti-inflammatoires. Est-ce que pour toi, c'est efficace en cas de crise calcique si les kinés, les patients n'ont pas accès aux infiltrations ?

• Speaker #2

  Bien sûr que les anti-inflammatoires peuvent avoir un effet. Souvent, ils sont insuffisants. Mais c'est vrai que la crise calcique, elle dure souvent 3-4 jours. Et le temps d'organiser ton infiltration, tu mets les patients sous antalgique, sous anti-inflammatoire, et ça peut les aider à passer la période douloureuse.

• Speaker #0

  Ok.

• Speaker #2

  Concernant ces tendinopathies non rompues, Jean-David, quelle est la place d'un geste qui a été beaucoup décrit et réalisé, qui était l'acromioplastie isolée ? Est-ce qu'il y a encore des indications à faire dans ces pathologies de tendons non rompus, une acromioplastie ou un geste chirurgical autre que l'évacuation de la calcification ?

• Speaker #1

  Les tendinopathies non rompues calcifiantes ?

• Speaker #2

  Calcifiantes ou non calcifiantes ?

• Speaker #1

  Alors, sur les calcifiantes... Si on décide de les opérer, donc ça représente 4% des cas, je pense que toi comme moi on n'en fait pas beaucoup chaque année, tant qu'à être dans l'épaule, c'est pas rare qu'on fasse une acromioplastie, parce que parfois ça permet de mieux s'exposer, mais je ne pense pas que ce soit ça le traitement. En tout cas on le fait plus par habitude, parce que ce n'est pas délétère, mais je ne pense pas que ça joue un grand effet. Pour les tendinopathies non rompues, non calcifiantes, Là, tu l'as dit, ça a été vivement débattu ces dernières années. Le conflit sous-acromial, c'est quelque chose qui a été vraiment mis en avant pendant des années à partir de Nier, en gros, donc les années 70. Et puis, petit à petit, on se rend de plus en plus compte que ce conflit sous-acromial n'existe pas véritablement, que la grande majorité des ruptures de coiffes qu'on voit commence soit à la partie interstitiale du tendon, donc en plein milieu, ou à la face profonde, qui est complètement contre l'idée que ce soit l'acromion qui frotte sur le tendon. Alors certes, il y a 5% des ruptures de coiffe qui commencent par la partie superficielle. Peut-être que pour celle-là, l'acromioplastie a une utilité, mais en revanche, pour l'immense majorité, pour 95% des tendinopathies, l'acromion n'a rien à voir là-dedans. Et on pense, je pense que tu es d'accord avec moi, qu'il faut le laisser tranquille. Dans l'immense majorité des cas, ces gens-là guérissent avec des infiltrations de la kiné. Et encore une fois, je pense que je vais le répéter à chaque fois qu'on me donnera la parole, il faut éliminer une raideur parce que souvent, on voit des gens qui ont des acromioplasties juste parce qu'ils avaient une raideur d'épaule.

• Speaker #2

  C'est très vrai et il faut rappeler aux gens que c'est très long. On a des gens qui viennent de voir en consultation, qui ont des tendinopathies classifiantes qui durent plusieurs années. Et c'est vrai que les gens sont démunis, ils ont eu un traitement total, mais le fait de réaliser un geste chirurgical ne va pas forcément les améliorer, voire est inutile, ça a été bien montré. Donc même si c'est une pathologie qui n'est pas simplement aiguë avec la crise classique, mais parfois une tendinopathie chronique, avec ou sans classification, la chirurgie n'est souvent pas une réponse. J'ai vu un petit peu les questions qu'il y avait, on a parlé de différents traitements, je crois qu'on va essayer de changer.

• Speaker #0

  Je crois que j'ai un point, juste un point par rapport aux calcifications, tu m'as demandé si je les rééduquais de la même façon. Oui. Il y a quand même une partie des patients qui ont des tendinopathies calcifiantes, je ne sais pas pourquoi, et c'est souvent ceux qui ont eu des crises calciques d'ailleurs, et qui n'ont pas… Chez les gens qui ont des crises calciques, il y en a certains qui ont des crises calciques, et derrière, il n'y a plus rien. C'est-à-dire qu'ils ont l'épaule qui redevient totalement normale. Et puis il y en a certains qui ont une crise calcique et qui ont des douleurs séculaires. Et ceux-là, j'ai beaucoup à titre personnel de difficultés à les rééduquer. Ils ont exactement un tableau clinique de tendinopathie, mais ils ont un énorme dérangement des schémas moteurs. Ils ont des grosses perturbations du schéma moteur, beaucoup d'évitement dans le mouvement, c'est ce qu'on appelle la peur et l'évitement. Ils évitent le mouvement, ils ont des points d'accrochage. Et j'ai à titre personnel, je pense que c'est les patients avec... lesquels j'ai le plus de difficultés à rééduquer parce qu'ils ont des perturbations dans les patterns de mouvement avec des sensations d'accrochage qu'ils ressentent ou qu'ils imaginent et on a beaucoup de mal à réintroduire une fluidité dans le mouvement. Donc ça c'est quelque chose quand même que j'observe assez spécifique de ces patients là avec calcification qui ont eu la plupart du temps une crise calcique ou parfois qui n'ont pas eu cette crise calcique et qui sont focalisés dans leur tête sur ce caillou qui est dans l'épaule. Et c'est ceux-là que j'en vois souvent se faire retirer la calcification.

• Speaker #2

  On va passer à l'autre groupe, le comial. Donc là, en attendant, on va faire le problème.

• Speaker #1

  Souvent, ceux-là que tu adresses pour se faire enlever la calcif, souvent, ils ont déjà eu leur crise hyperalgique que tu décris là. Donc, la majeure partie de la calcif s'est fait évacuer. Il reste quelques petits débris à la radio. Et souvent, en père opératoire, ceux-là, on ne trouve pas grand-chose. sont vraiment facilement accessibles à la chirurgie, c'est ceux qui ont une grosse bille au milieu d'un... Alors,

• Speaker #0

  quand je parlais de retirer, c'était par aspiration.

• Speaker #1

  Ah oui, d'accord, ok, on est d'accord.

• Speaker #0

  C'est-à-dire que je crois qu'en 20 ans d'exercice, je crois que je n'ai jamais envoyé un patient se faire retirer une calcification, que j'ai eu moi entre les mains. J'en ai reçu qui s'était fait opérer, mais je n'en ai, il me semble, jamais envoyé. Ou alors, ça a dû m'arriver peut-être une fois, mais je ne m'en souviens plus.

• Speaker #2

  Je sais que c'est un sujet passionnant et je sais qu'on pourrait parler pendant des heures, notamment sur le fait que les revues de littérature montrent que les patients opérés d'une classification développent dans 45% des cas des capsules de post-chirurgical.

• Speaker #0

  Grand classique.

• Speaker #2

  Vraiment, il faut vraiment savoir poser des indications. Mais la thématique n'est pas la classification, mais la rupture de la coiffe. Et sur mon timing qui était extrêmement sérieux, on a déjà 7 minutes de retard, ce qui est insupportable.

• Speaker #0

  Je pense que c'est un point quand même pour les kinés. C'est très important ce que tu viens de dire pour les kinés, parce que c'est primordial. On a des patients qui viennent nous voir avec une calcification, c'est-à-dire une pathologie sous-acromiale. Soit après une crise calcique, soit après une chirurgie, ils développent très souvent des capsulites. On leur fait des injections sous-acromiales et les patients gardent des problèmes parce qu'en fait c'est un début de capsulite qui apparaît. Donc c'est très important que les kinés surveillent les patients après chirurgie de la calcification, les surveillent après crise calcique, parce que parfois la raideur, ça n'est pas une petite raideur. c'est une capsulite qui est en train de s'installer. Et donc, il faut adresser le patient pour une infiltration intra-articulaire.

• Speaker #2

  Il est évident qu'on ne sait pas si les patients qu'on opère sont des patients qui sont en train de faire des capsulites héparalgiques. Mais en tout cas, statistiquement, un patient sur deux que vous allez envoyer opérer va développer une capsule post-opératoire. Donc, on va quitter le domaine du tendon sain. Et on va aller, ou en tout cas, continuer. On va aller sur les petites lésions de la coiffe. C'est beaucoup plus rare qu'ils viennent en consultation nous voir. Nous, on est chirurgien en tout cas. parce que c'est souvent des lésions qui sont un peu plus difficiles à mettre en évidence. Toi, Jean-David, on pourrait nous dire comment est-ce que tu fais le diagnostic en imagerie ? C'est-à-dire, si quelqu'un vient te voir avec une radio, s'il vient te voir avec un scanner, un arthroscanner, une IRM, sur quels examens on peut faire le diagnostic de rupture partielle de la coiffe ?

• Speaker #1

  Alors, souvent, les patients arrivent avec une radiographie, une échographie. L'échographie, c'est un très bon examen de débrouillage, dépistage, mais d'abord, il faut faire confiance à l'échographiste, puisque c'est un examen qui est opérateur dépendant, et nous, on n'a pas vraiment accès aux images. Donc, on est obligé de croire quelqu'un, ce qui est toujours désagréable pour poser une indication chirurgicale. On ne sait jamais suffisant pour poser une indication chirurgicale. Le meilleur examen qui apportera la plus grande globalité d'informations, c'est l'IRM, puisqu'on pourra analyser toutes les strates du tendon à l'IRM et voir s'il y a un aspect de rupture partielle ou non. Souvent, chez ces patients-là, on voit un aspect malade du tendon, on se dit « tiens, il y a peut-être une rupture partielle, mais si on veut le confirmer, un examen qui est vraiment très important pour nous en France, parce qu'il est très peu utilisé à l'étranger, c'est l'arthroscanner. » Le principe de l'arthroscanner, vous connaissez, on met un produit de contraste à l'intérieur de l'épaule au moment d'un scanner. Le scanner va nous montrer l'os et le produit apparaît aussi dense que l'os. On va le voir passer et s'il se faufile dans l'épaisseur du tendon, on sait qu'il y a une rupture partielle. Et si on voit qu'il passe de l'autre côté du tendon, ça nous affirme que cette rupture partielle n'est pas seulement partielle, elle est carrément transfixante, c'est-à-dire qu'il y a un trou qui peut être très fin, mais en tout cas, il y a du produit qui arrive à passer de l'autre côté du tendon. Donc l'examen le meilleur c'est l'IRM, souvent ça suffit, parfois on affine avec un arthroscanon.

• Speaker #2

  Très bien, donc le diagnostic est confirmé, on sait qu'il y a un tendon qui est partiellement déchiré. Donc Frédéric, lorsque tu reçois ce patient qui a mal à l'épaule, il ne vient pas de voir parce qu'il a un tendon déchiré, il vient de voir parce qu'il a mal à l'épaule et on découvre que le tendon est partiellement déchiré. Et la question qui va te poser c'est toujours qu'est-ce que je fais pour pas que ça se déchire ? Donc j'aimerais savoir dans ton protocole de rééducation, avant de l'envoyer à Jean-David. Peut-être que tu vas l'envier, tu vas nous le dire. Qu'est-ce que tu modifies dans ta pratique par rapport à une rééducation classique d'un patient qui a simplement une douleur de l'épaule ?

• Speaker #0

  Vous allez dire que chez les clients, on fait toujours la même chose, mais je ne vais rien changer du tout. Je ne vais rien changer du tout parce que dans la littérature, déjà, il faut savoir que dans les recommandations de la Haute Autorité de Santé, on a quand même les informations que Jean-David a dites tout à l'heure. C'est-à-dire que la chromioplastie dans les temps d'inopathie n'a pas sa place. ou alors elle doit être tellement exceptionnelle qu'on dit que... Alors la ROCO dit que ça n'est pas recommandé, mais il y a peut-être un ou deux patients dans l'année qui doivent se faire opérer, mais c'est très très rare. Et dans les consensus professionnels, dans les guidelines de kiné, lorsqu'on parle de la rééducation de ce qu'on appelle la douleur sous-acromiale, on inclut dedans les ruptures de tendons. Parce qu'il n'y a pas de différence dans notre approche thérapeutique d'exercice entre un patient qui a une rupture du supré-épineux et un patient qui a une tendinopathie qui n'est pas rompue. Les exercices vont être sur le même principe, les assouplissements seront faits s'il y en a besoin. Le fait que le patient ait une rupture ou pas ne dit pas s'il faut l'assouplir, c'est l'examen qui va le dire, ne dit pas s'il faut réaliser un exercice avec des haltères lourds ou des haltères légers, parce que c'est en fait la personne qui est devant nous qui va nous le dire, son irritabilité, son niveau de douleur. Et puis, on ne sait pas non plus avec l'image si la personne doit se faire opérer ou pas. C'est effectivement tout le contexte. Donc, je n'aurai pas de différence dans mon traitement.

• Speaker #2

  Frédéric, est-ce que tu crois, et Jean-David va enchaîner, que les mouvements, l'activité, la rééducation peuvent aboutir à une déchirure totale du tendon ? C'est la crainte des patients. ils viennent te voir, moi ils viennent me voir,

• Speaker #0

  j'ai une rupture partielle je veux pas que ça pète est-ce qu'il y a quelqu'un qui a une tendinopathie à force de faire de la rééducation une tendinopathie avec une rupture partielle est-ce que la rééducation pourrait rendre cette rupture complète je pense que si c'était le cas on le saurait déjà Je pense que la rééducation ne serait plus recommandée dans les tendinopathies, puisqu'on observerait qu'on aggrave les lésions des gens. Il n'y a aucune étude aujourd'hui qui nous montre cela. Aucun argument ne permet de dire que de faire des exercices sur un tendon qui est abîmé va aggraver ce tendon-là lorsqu'on fait des exercices de rééducation. Il faut bien comprendre qu'en rééducation, ce qu'on fait, c'est des exercices avec des charges qui sont très légères en réalité. On ne sait pas très bien, on ne comprend pas très bien pourquoi ça marche, mais ça marche avec des charges très légères. Et ce n'est pas une conviction que j'ai, ce n'est pas une croyance. C'est qu'on m'apporte la preuve du contraire. Et je dirais très bien, en rééducation, on abîme les tendons, mais je n'ai jamais vu ça nulle part.

• Speaker #2

  David, quels sont les facteurs qui favorisent l'extension d'une légion partielle de coiffe ?

• Speaker #1

  On n'a jamais réussi à démontrer que l'activité en était un, en tout cas. Ce qu'on a démontré, c'est qu'il y avait des caractéristiques de la rupture, notamment sa localisation et sa taille. qui étaient des facteurs de risque. On en parlera peut-être tout à l'heure des ruptures transfixantes, mais en tout cas dans l'activité, moi j'encourage les gens à bouger, à se servir de leur épaule. Et souvent, ça ne fait pas cicatriser la lésion, mais elle ne s'étend pas et ils arrivent à mieux se servir de leur épaule, sans s'erreuriser en tout cas. Plus on les incite à bouger, mieux ils vont.

• Speaker #0

  Sur les études assez larges qui étudient les populations de rupture partielle, la moitié des ruptures vont s'étendre en deux ans, et on en a à quatre ans à peu près aussi la moitié qui vont se totaliser. Parce que cette rupture, en fait, c'est souvent une usure physiologique, c'est ça qu'il faut comprendre. Ce n'est pas forcément une lésion traumatique, ça peut être simplement du vieillissement de l'épaule. On a tendance à dire que les lésions qui sont à la face profonde sont plutôt des lésions liées à l'âge, donc quelque chose de physiologique, alors qu'une rupture superficielle sera peut-être plus traumatique. Donc tout un contexte qui fait que... Quoi qu'il en soit, il faut les rééduquer, il faut les faire bouger, on est bien d'accord. Et la rééducation va permettre d'entretenir une épaule. Elle ne va pas augmenter ou diminuer la lésion, c'est le temps et l'âge du patient qui vont favoriser essentiellement la rupture de la coiffe du rotateur. Jean-David, est-ce qu'il y a des indications à opérer des tendons quand ils ne sont pas totalement rompus ?

• Speaker #1

  Alors oui, clairement. Il y a plusieurs indications. La première indication, dans les tendinopathies non rompues, il faut distinguer les ruptures partielles, il faut distinguer les ruptures de la phase superficielle et de la phase profonde. Les ruptures de la phase superficielle, pour le coup, c'est à peu près 5% des ruptures, et elles sont très vraisemblablement liées à un problème de conflit. C'est peut-être la seule indication à faire une acromioplastie isolée. Peut-être parfois certains proposent maintenant de protéger le tendon avec une espèce de patch pour le faire cicatriser un petit peu mieux. Ça, ce n'est pas prouvé. En revanche, il semblerait que la chromioplastie chez ces patients-là soit indiquée. Dans les ruptures de la face profonde, là, on ne peut rien faire pour diminuer un conflit. En revanche, on peut les réparer. Et donc, les ruptures partielles, ce que nous, on retient, c'est en gros, si la rupture fait moins de 50% de l'épaisseur, on la laisse tranquille. Si elle fait plus de 50% de l'épaisseur, on a tendance à la réparer. Bien sûr, tout ça se module puisque une rupture qui fait moins de 50% de l'épaisseur mais dont on n'arrive pas à soulager les symptômes malgré un traitement médical bien conduit chez un patient qui revient nous voir et chez qui on a tout essayé et on n'arrive pas à le soulager, on sera sans doute amené à finir par l'opérer. Mais les indications, c'est moins de 50% ou plus de 50%. Encore une fois, sur une épaule parfaitement souple.

• Speaker #0

  Pour les ruptures partielles, est-ce que vous avez des commentaires, Frédéric ou Jean-David, ou est-ce que vous pensez qu'on a fait le tour du sujet ? Il faut les considérer globalement comme une tendinopathie classique, les rééduquer classiquement sans hésiter à forcer dessus. C'est plus le temps qui va faire que les gens vont avoir une tendon qui va un peu plus se déchirer. Cette rupture ne va pas être forcément symptomatique. Et si elle est symptomatique et qu'on n'arrive pas à régler le problème, dans ce cas-là, on l'envoie au chirurgien qui va hypothétiquement la réparer. Est-ce que c'est assez bien résumé ? Oui.

• Speaker #2

  C'est bien résumé. Il faut quand même dire que c'est ce que dit la littérature. Toutes les études mondiales disent que ces patients qui ont des tendons qui sont encore accrochés, le traitement conservateur, c'est le meilleur traitement pour eux. Il est tout aussi bon que la chirurgie, ils vont donner les mêmes résultats, mais il sera conservateur. Donc, c'est le traitement de choix. Et ensuite... sur l'état de lésion du tendon. À titre personnel, je n'ai pas trouvé de corrélation entre les personnes qui avaient des lésions plus ou moins importantes et les gens qu'on a dressés. Tu parlais, Geoffroy, des lésions profondes comme étant des lésions de vieillissement. Il y a aussi des lésions profondes qui sont des pastalésions de lanceurs. C'est-à-dire que ça va être du coup, c'est l'inverse, c'est plutôt des jeunes qui ont des adaptations de leur tendon à force de l'overuse du sport. Donc, cela aussi, je ne pense pas qu'il faille les opérer. A partir du moment où le tendon est toujours accroché, je pars du principe qu'on tente tout le traitement conservateur possible. Je pense qu'on peut se donner, vraiment il faut du temps, il faut se donner 6 mois, il faut probablement même se donner peut-être même un an. Et si ça ne marche pas, de toutes les façons, il y aura la chirurgie, le cas échéant qui pourra aider le patient.

• Speaker #1

  Ce qu'il faut comprendre aussi, c'est que pour les ruptures de la face, profonde la plupart du temps, le traitement, c'est de compléter la rupture, d'en faire une rupture transfixiante et de la réparer. Et donc le pire qu'on risque à attendre chez ces patients-là, c'est qu'elles deviennent transfixiantes tout seuls chez eux. Donc au final, on ne perd rien du tout à attendre. C'est juste leur confort, c'est une discussion qu'il faut avoir avec eux, mais ce n'est pas une perte de chance.

• Speaker #2

  Après, je crois vraiment que quand on dit le traitement conservateur, il faut mettre toutes les chances de son côté et il faut que les kinésithérapeutes fassent un traitement qui est vraiment validé. En anglais, on parle de « exercise therapy » , on ne parle même pas de physiothérapie, c'est-à-dire que c'est une vraie thérapie basée sur l'exercice, sur l'éducation. Des études ont montré que même l'éducation seule permettait d'aider les gens à aller mieux. Donc il faut mettre toutes les chances de son côté pour que le traitement conservateur fonctionne.

• Speaker #0

  Pour conclure, je dirais même que chez ces lésions de la coiffe de rotateur, chez les sportifs, si jamais vous traitez des sportifs de haut niveau, moi, ça m'est arrivé en début d'expérience de réparer ces lésions parce que les gens avaient des douleurs de l'épaule et les gens ne peuvent pas refaire le sport. C'est-à-dire que ce sont des lésions d'adaptation. Et si vous commencez à réparer un supraépineux chez un tennisman ou chez un voléeur, c'est-à-dire qu'il est à la phase profonde, vous allez retrouver avec un patient qui va perdre de la mobilité, qui ne pourra pas récupérer. qu'il n'y a jamais d'urgence à les opérer et que c'est après un échec de traitement médical et de patience des patients qu'il faudra les référer. Si elles sont assez étendues, plus de 50%, et si vraiment le traitement médical ne fonctionne pas, dans ce cas-là, il y aura peut-être une place pour la chirurgie qui va consister quand même à détacher totalement le tendon et aller le réparer avec des suites que vous connaissez pour les lésions de la coiffe. On va enchaîner sur les ruptures totales, qui est l'immense majorité. D'après les statistiques, les données épidémiologiques ou tout ce que vous voulez, on peut estimer qu'en France, aujourd'hui, il y a 20 millions de patients qui ont une rupture de la coiffe des rotateurs. Alors pour vous et pour moi, on ne les voit pas tous, et on estime même que seuls 3% des ruptures postérosupérieures de la coiffe, donc touchant le supra et l'infraépineux, sont symptomatiques. 97% des gens ont des ruptures postérosupérieures de coiffe et ne sont pas gênés. Alors ce qui est inquiétant, ce n'est pas ces ruptures qui sont des vieillissements, mais c'est plutôt, les gens viennent vous voir, ils tombent sur l'épaule et ils se retrouvent avec le diagnostic, encore une fois, d'imagerie d'une rupture postérosupérieure de la coiffe de rotateur. Est-ce que j'en ai vide ? Le fait d'avoir une rupture traumatique, c'est un truc qui est inquiétant ou pas, par rapport à la rupture dégénérative qu'on aura tous un jour, parce qu'on vieillit, après les cheveux blancs, c'est les tendons. Est-ce que la rupture traumatique postérosupérieure de coiffe, qui est fréquente, qu'on voit souvent, parce qu'on a des patients très actifs, ça peut être une chute, mais ça peut être, j'ai jardiné tout le week-end, Depuis, j'ai hyper mal, on fait le diagnostic d'une rupture de coiffe. Est-ce que ça change ta prise en charge ?

• Speaker #1

  Oui. Donc une rupture dégénérative, comme tu l'as dit, c'est un tendon qui s'effiloche, c'est-à-dire un trou dans une chaussette qui va grandir, grandir, grandir. Et donc en gros, schématiquement, quand on répare un trou dans une chaussette, on fait du bricolage puisqu'on essaye de remettre des bouts avec les autres là où il y a une perte de substance, puisqu'il y a un trou qui s'est créé. Une rupture traumatique, c'est brutalement un tendon qui était sain qui s'est arraché. C'est à peu près l'équivalent d'une fracture, c'est-à-dire qu'une fracture c'est l'os qui casse, la rupture traumatique du tendon, c'est le tendon inséré sur l'os qui se décroche de l'os. Et donc là, il y a une indication à opérer. Les études montrent qu'on a des meilleurs résultats si on opère dans les trois semaines, ce qui est impossible parce que c'est très rare qu'on voit les gens dans les trois semaines. Et ensuite, le deuxième cap, c'est dans les trois premiers mois. Donc si vous les voyez très tôt, il faut les faire opérer très tôt. Si vous les voyez dans les trois premiers mois, il faut essayer de les faire opérer à ce moment-là. Plus on les opère tôt, meilleurs sont les résultats. La rupture traumatique, c'est une urgence très relative, mais c'est une urgence puisque on sait que ces tendons se rétractent plus rapidement que les ruptures dégénératives. Ça survient chez des patients plus jeunes, plus actifs, et sur des muscles qui sont intacts. Donc, ça veut dire qu'on a les meilleures chances de faire cicatriser ces lésions. Pour des patients qu'on opère, un an après, leur épaule, elle est neuve et on n'en a plus parlé. Donc, c'est quand même quelque chose qu'il ne faut pas rater.

• Speaker #0

  Merci Frédéric. Toi, dans tes patients que tu vois en consultation, est-ce que lorsque tu les examines, tu arrives à savoir si la rupture postérosupérieure de coiffe, qui a été identifiée, donc le temps est totalement déchiré, si elle est traumatique ou si elle n'est pas traumatique ? Tu n'as pas mis ton micro.

• Speaker #2

  Je vais le savoir avec le discours du patient. Est-ce qu'il lui est arrivé quelque chose de particulier ? Parfois, le traumatisme, c'est juste avoir fait un mouvement brusque avec le bras sur un tendon qui était déjà un petit peu abîmé. Comment ?

• Speaker #1

  Ça, c'est différent.

• Speaker #2

  Oui. Donc, ce qui va le dire aussi, c'est l'imagerie, puisque l'imagerie va nous dire aussi quel est l'état du muscle, quels sont les états des tendons. Donc, on va pouvoir peut-être avoir une idée de l'antériorité du tendon, de quand date la rupture.

• Speaker #1

  C'est très important ce que tu dis. C'est-à-dire que... Il y a des ruptures qui sont des ruptures aiguës traumatiques. Il y a des ruptures que nous, on appelle des ruptures aiguës sur chronique. C'est-à-dire que c'est un tendon qui était malade, qui tenait par une picelle et tout d'un coup, tout se rompt. Mais c'est exactement ce que tu dis. Nous, sur l'IRM, on voit que le muscle est abîmé, qu'il y a une infiltration graisseuse qui est importante. Et ces gens-là, il faut discuter avant de se précipiter sur eux. c'est plus du tout la même chose.

• Speaker #2

  Ce n'est pas la même chose, mais il y a un basculement. C'est-à-dire que d'un coup, le patient perd quelque chose. Même quand le tendon était attaché par un filet qui était très fin, et il arrivait à compenser cela parce que c'était quelque chose qui s'était mis en place avec le temps, sur 10 ans, sur 15 ans, d'un coup, il perd quelque chose. Dans mon expérience, ces patients-là, on arrive à mieux les récupérer. On arrive plus facilement à éviter la chirurgie chez eux parce qu'ils sont plus âgés. En revanche, les patients qui ont des ruptures traumatiques et qui sont plutôt jeunes, même si on arrive à récupérer l'épaule, et on y arrive très régulièrement, une rupture traumatique chez quelqu'un de 40 ans, 45 ans, du supraépineux, c'est quelque chose qu'on va récupérer, qui est très invalidant sur le moment, c'est ce qu'a dit Jean-David. Donc il y a un traumatisme, le patient a mal du fait du traumatisme, comme après une entorse du genou, donc il a une perte de fonction à cause de ça. On attend. L'inflammation se calme, on récupère très souvent une très bonne fonction de l'épaule, mais néanmoins, c'est vous qui allez le dire, il y aura probablement quand même une indication chirurgicale, même si le patient va bien.

• Speaker #0

  Donc là, on parle de ruptures traumatiques qui sont quand même relativement rares, et maintenant, ça me semble indispensable de parler du sujet le plus controversé, qui est donc la rupture blégénérative postérosupérieure de la coiffe des rotateurs chez un patient de 60 ans, 65 ans, actif, qui fait son jardin. qui vient de voir parce qu'il a des douleurs, Frédéric, à quel moment ce patient, tu vas dire, il a besoin d'une chirurgie ?

• Speaker #2

  Je vais me le dire au bout d'un long moment de rééducation. Et ce long temps de rééducation qui dure plus de 4 mois va me permettre déjà d'évaluer si le patient a une attente vis-à-vis de la chirurgie, s'il a tendance à vouloir aller vers cela. ou s'il ne veut pas se faire opérer. On sait que les bonnes chirurgies sont celles pour lesquelles le patient avait vraiment une décision qui était partagée, pour lesquelles le patient souhaitait se faire opérer. Et j'ai des patients qui ne veulent pas se faire opérer malgré le handicap. Donc ces gens-là, même si on devait les opérer, parce que parfois ils se font quand même opérer, ce ne sont pas des bons résultats derrière. Donc déjà, je veux qu'il y ait une bonne attente du patient vis-à-vis de la chirurgie, et bien sûr, deuxièmement, qu'il y ait un échec. partielle ou totale de la rééducation. Donc ça veut dire que les autres...

• Speaker #0

  Pourquoi on éjecte de la rééducation en fait ? C'est quoi ? C'est des douleurs ? C'est de la raideur ?

• Speaker #2

  Alors la raideur non, parce que la raideur c'est pas la chirurgie qui va la régler. Donc la raideur c'est jamais un critère, c'est toujours les kinésithérapeutes qui allons la régler. La douleur, la douleur que j'ai du mal à titre personnel à régler, c'est la douleur nocturne. J'ai des patients qui ont des ruptures de tendons, ils n'ont mal que la nuit. Et cela, les infiltrations ne les calment pas parfois et la rééducation ne peut rien y faire. Dans la journée, ils vont très très bien, ils bougent leurs bras normalement. Et ceux-là, je trouve que c'est une bonne indication chirurgicale lorsqu'il y a une rupture totale de tendon. Et ensuite, il y a ceux qui ont une rupture supéro-postérieure, donc supra-infra. Le bras, il n'arrive plus à faire la même chose qu'avant. Et ils ont une demande de plus de fonction, de plus de force. Ils n'arrivent pas à soulever une carafe d'eau. Alors ceux-là, effectivement... Si je n'arrive pas en rééducation au bout de six mois, au moins six mois, à leur donner la fonction en récupérant tous les muscles qu'il y a autour, je dis bien au moins, c'est ceux qui auront la chirurgie. Je dirais entre six mois et un an.

• Speaker #0

  Jean-David, est-ce que tu valides ces indications ou est-ce que toi tu as d'autres indications qui font penser que chez un patient de 65 ans, sportif, parce que nos gars de 65 ans sont tous sportifs maintenant, ils jouent au tennis, est-ce qu'il y a des éléments qui vont te faire pousser vers une chirurgie ? avant la rééducation ou est-ce que tu penses qu'il faut tous les rééduquer ?

• Speaker #1

  Oui, moi je ne suis pas complètement d'accord avec Frédéric, mais c'est normal puisqu'on ne fait pas le même métier, donc chacun a son truc. Mais un patient de 65 ans actif, symptomatique, je sais qu'entre les mains de Frédéric, il va devenir plus symptomatique, mais que son tendon ne va pas cicatriser. Et que dans 10 ans, alors c'est sûr que pendant 10 ans, il ne va pas se passer grand-chose, mais dans 10 ans, il aura un constant. qui est moins élevé que si je l'opère. Et que si jamais on décide de l'opérer plus tardivement, il aura un constant aussi moins élevé que si je l'opère quand je le vois. Donc, un patient jeune dont je sais que dans 10 ans, il sera encore actif.

• Speaker #0

  C'est pas jeune.

• Speaker #1

  À 75 ans, tu es encore actif. Donc, en gros, entre 65 et 67 ans, c'est à peu près là que je commence à m'arrêter. Eh bien, je ne passe pas par la case infiltration et kiné, je les opère sans me poser de questions dès lors qu'ils ont une rupture transfixante. Au-delà de cet âge-là, je réserve la chirurgie à l'échec du traitement médical.

• Speaker #0

  Alors, une question piège, Jean-David. centaines de Français ou des milliers qui ont des ruptures post-hospitales à la coiffe de rotateur asymptomatiques. Toi, tu penses que si on ne les opère pas, dix ans après, ils seront moins bien que si on les opère ? Tu crois que tes patients vont se dégrader avec le temps ou tu crois que c'est parce que ces patients ont été symptomatiques ?

• Speaker #1

  Ils sont asymptomatiques ?

• Speaker #0

  Oui.

• Speaker #1

  Non, asymptomatiques, je ne vais pas opérer quelqu'un d'asymptomatique. Je surveille sa rupture.

• Speaker #0

  Très bien. Alors, je reviens à Frédéric. Frédéric. Oui. Quels sont les patients ? Est-ce que toi, tu peux identifier rapidement, quand tu fais une rééducation, ceux qui vont devenir... symptomatiques et ceux qui vont devenir asymptomatiques.

• Speaker #2

  Ceux qui sont chez moi, ils sont symptomatiques.

• Speaker #0

  Oui. Non, tu as les gens qui viennent te voir, ils ont fait une IRM, ils disent voilà. On m'a découvert une lésion tendineuse, j'ai un peu mal à l'épaule. Oui. C'est ce que je veux dire. Donc, ils ont une douleur. On ne sait pas si la douleur vient du tendon, on l'a expliqué avant. D'accord. Est-ce que tu as des patients qui ont l'impression que leur lésion postérosupérieure, tu ne pourras pas la traiter avec l'acné ? On doit leur croyance.

• Speaker #2

  avec de la kiné et des infiltrations pour moi le traitement conservateur ça implique les deux et la douleur elle est traitée par l'infiltration très souvent chez qui je me dis qu'il n'y aura pas de possibilité de récupérer moi ce que je n'arrive pas à récupérer c'est la force quand il n'est pas possible de la récupérer, ça j'y arrive pas quand il y a une lésion complète supéro-postérieure, on ne peut pas récupérer un bras fort, pour moi c'est impossible on peut récupérer un bras Je l'ai dit,

• Speaker #0

  non ? Toi, tu la fais récupérer la force avec les chirurgies ?

• Speaker #1

  Tu me dis moi comme si moi… Non, toi,

• Speaker #0

  je parle des chirurgies en général.

• Speaker #1

  La chirurgie de la coiffe donne un meilleur constant que pas de chirurgie à 10 ans, à 20 ans. Et cette différence, elle est liée principalement à la force, plus que la douleur et les activités fonctionnelles. Donc oui, on fait récupérer plus de force chez les patients quand on les opère.

• Speaker #0

  Je crois que le point majeur d'ailleurs, c'est que… Nous, quand on analyse, dans ces ruptures postérosupérieures de coiffe, on en a opéré beaucoup et on s'est rendu compte que, dès que le muscle était un petit peu abîmé, on ne récupérait pas la force. Donc, un élément majeur pour nous, c'est bien sûr de vérifier l'état de l'infiltration graisseuse qu'on vérifie avec nos scanners et nos IRM. Et si on n'a pas une bonne infiltration graisseuse, on a une infiltration graisseuse trop importante et un muscle qui n'est pas de qualité, même si on l'opère, on va pouvoir avoir une cicatrisation, mais on aura des douleurs et des pertes de force qui résisteront. Donc on analyse mieux au niveau chirurgical quand même nos patients. Et ça, c'est la question d'après. Jean-David, quelles sont pour toi les contre-indications formelles à réparer une coiffe des rotateurs chez un patient qui a une rupture postérosupérieure ?

• Speaker #1

  Il y a eu beaucoup de questions sur le chat là-dessus, donc je suis content de pouvoir y répondre. Donc, il y a en gros deux questions qu'on se pose, mais les réponses sont les mêmes. Est-ce qu'on va pouvoir matériellement réparer ce tendon ? C'est-à-dire qu'est-ce qu'il va venir, on va pouvoir le fixer sur l'humérus quand on va opérer ? Ça c'est la première question. Et la deuxième question, c'est quand bien même on arriverait à fixer ce tendon, est-ce qu'il va cicatriser ? Donc en gros, ce qu'on recherche, c'est les critères de réparabilité et de potentiel de cicatrisation de ces tendons. Et donc il y a un certain nombre de critères qui ont été publiés dans la littérature dont on se sert. Il y a l'âge. même si la plupart des études qui ont été publiées sur l'âge datent d'un certain temps et donc l'âge de ces études n'est plus tout à fait l'âge actuel. Mais en gros, c'est ce qu'on disait tout à l'heure, on fixe une limite aux alentours de 70 ans à peu près aujourd'hui. Ensuite, il y a la rétraction du tendon. Ça, c'était une question que j'ai vue à plusieurs reprises sur le chat. Donc, il y a trois degrés de rétraction tendineuse. C'est la quasi-tendineuse PATH qui est un chirurgien français. Soit le tendon est au niveau de son insertion, c'est le stade 1, soit il est à l'aplomb de la tête humérale, c'est le stade 2. 1 et 2 on peut réparer, soit il est au niveau de l'interligne gléno-huméral, voire plus en dedans, ça c'est le stade 3, et on ne peut plus réparer. Au détail près, que si c'est une rupture traumatique, un tendon qui était intact et qui est très brutalement parti au niveau du stade 3, lui on pourra peut-être le réparer. Donc c'est vraiment pour les ruptures chroniques ou dégénératives. Ensuite, il y a l'infiltration graisseuse dont on a beaucoup parlé, avec la classification de Goutalier, encore un chirurgien français. 0 pas de gras, on peut réparer. 1 quelques traces de gras, on peut réparer. 2 plus de muscles de gras, on peut réparer. Dès lors qu'on arrive au 3 et 4, c'est-à-dire autant de muscles de gras ou plus de gras que de muscles, la réparation ne marche pas, ça ne cicatrise pas. Et enfin, il y a un critère qui est très utile, qu'on aime bien analyser sur l'imagerie, qui est la longueur du tendon, qui a été publiée cette fois par des Suisses. Et on sait que si le tendon qu'on arrive à mesurer fait plus de 15 mm, on pourra en faire quelque chose et le faire cicatriser. Si le tendon est tellement rétracté, c'est devenu un petit moignon, même si on aura beau tirer dessus, ça ne cicatrisera jamais. Si le tendon fait moins de 15 mm, ce n'est pas la peine d'essayer de réparer les gens. On rentre dans la catégorie des ruptures irréparables de la coiffe, dont on va parler sans doute un peu plus tard.

• Speaker #0

  Justement, une question qui tombe pile à point. Dans quel cas tu envoies le patient chez le kiné avant une réparation de coiffe ?

• Speaker #1

  Systématiquement, s'il est raide, puisque la raideur pour moi c'est une contre-indication. J'ai été très influencé par les Lyonnais que Frédéric porte dans son cœur. Mais pour le coup, Jean-Pierre Lyotard avait mesuré de façon extrêmement précise au goniomètre tous les patients qui étaient opérés à Ascenti, donc à Lyon, et puis même avant qu'ils aillent à Ascenti. En tout cas, il les a mesurés et ils ont montré de façon très claire et limpide que même quelques degrés de perte de mobilité passive en pré-op avaient une influence significative sur les résultats. Donc, il faut vraiment tout faire. C'est rarement une urgence absolue et tout faire pour assouplir les gens. Après, le reste, la kiné, on l'a fait soit quand on envisage de faire un traitement médical chez ces patients-là, donc un peu plus âgés, disons, ou bien… chez des patients dont on sent, exactement comme Fred l'a dit, qu'ils ne veulent pas se faire opérer. Et à ce moment-là, on peut faire de la kiné, surveiller leur rupture et s'assurer que la rupture ne progresse pas dans notre dos et dans leur dos.

• Speaker #2

  J'ai une question à poser. Je suis entièrement d'accord avec le fait qu'il vaut mieux que les pôles soient souples. C'est ce qu'on m'a appris aussi, mais il semblerait déjà qu'il y ait des pays où ce ne soit pas le cas.

• Speaker #1

  C'est partout ailleurs que chez nous.

• Speaker #2

  Comment ?

• Speaker #1

  Partout ailleurs que chez nous.

• Speaker #2

  Voilà, donc est-ce que leurs résultats sont moins bons ?

• Speaker #0

  Alors moi je pense que les résultats sont comparables, sauf que parfois ça nous arrive d'opérer des gens qui sont raides, parce que par exemple ils ont une rupture traumatique, parce que c'est des patients diabétiques, et ces patients ils ont souvent des raideurs importantes au niveau de l'épaule, et la qualité en fait des tissus per opératoire est vraiment différente sur une épaule souple. Donc les résultats, une épaule raide à rééduquer c'est beaucoup plus... à réparer, c'est beaucoup plus compliqué. C'est-à-dire que la raideur, elle ne touche pas uniquement la capsule, elle touche aussi les tendons. Il y a des tendons qui sont très inflammés. Et parfois, on programme des gens pour une opération et on les voit trois mois plus tard. En fait, ils n'ont pas dit qu'ils conservaient des douleurs. On arrive sur une épaule qui est inflammée et je peux dire que c'est beaucoup plus difficile à réparer et les suites sont beaucoup plus compliquées.

• Speaker #2

  Ok. Moi, je suis d'accord avec le fait que les suites en rééducation soient plus compliquées. On apprend avec vous que même la technique chirurgicale est plus compliquée. Après, est-ce qu'à un an ou deux ans, ils sont différents ? Moi, perso, je ne sais pas, puisque je ne vois que des gens qui sont opérés sur des épaules souples.

• Speaker #0

  C'est très bien, c'est-à-dire que tu fais bien ton boulot.

• Speaker #2

  Non, ça veut dire que j'ai des chirurgiens qui opèrent que des gens qui ont des épaules souples. C'est une chance. La deuxième question que je voudrais poser, parce qu'elle est quand même importante, celle-ci, parce que, Jean-David, tu as dit l'arrêt de traction, l'involution graisseuse, c'est contre-indication formelle. Puis derrière, tu as rajouté un critère clinique qui est celui de l'arrêt d'heure. Donc tes deux premiers critères, ils sont plutôt d'imagerie et le second, c'est un critère clinique. Moi, j'ai un autre critère clinique, c'est l'épaule qui présente une rupture et qui est hypéralgique. Pour moi, elle ne doit pas se faire opérer tout de suite. La chirurgie ne va pas régler la douleur. Et en général, quand on opère une épaule hypéralgique, nous derrière, c'est une vraie galère. Donc est-ce que vous, vous voulez calmer la douleur avant que le patient se fasse opérer ?

• Speaker #1

  Je pense que je vais faire bondir encore…

• Speaker #2

  Il y a très très mal qui ne peut plus bouger. Aïe, aïe, aïe, comme ça, vous voyez ?

• Speaker #1

  Je vais faire bondir encore M. Bivret, mais je pense que chez ces patients-là, il y a une grande part psychologique. Et donc, souvent calmer cette douleur, on peut faire beaucoup et on y arrive rarement. C'est les gens qui bondissent au moindre stimulus. Et en effet, en post-opératoire, ce sera un enfer. Mais je crois malheureusement que quoi qu'on fasse chez ces gens-là, attendre, pas attendre, on s'en sort difficilement à peu près toujours.

• Speaker #0

  Alors, je pense que moi, je rajouterais peut-être deux bémols. Le premier, c'est que souvent, ces épaules très douloureuses, elles sont très douloureuses à cause d'une raideur. Il ne faut pas l'oublier. Oui,

• Speaker #1

  mais on parle d'épaules souples.

• Speaker #0

  Et sur l'épaule souple, tu peux avoir un biceps déboîté qui fait extrêmement mal. C'est vrai aussi. C'est vrai que si jamais tu te mets… à couper ton biceps pendant l'opération ou à remettre en place le biceps, soit tu le ténonnesse, soit tu le fixes, les gens n'ont plus mal. Mais c'est vrai que moi, j'ai l'habitude de dire que j'aime opérer les gens quand ils n'en ont plus besoin. C'est-à-dire que quand tu as reconditionné ton épaule, que tu as une épaule qui est bien fonctionnelle et que le patient bouge normalement, son épaule garde des douleurs, mais qu'il fonctionne correctement, les sites opératoires seront bien meilleurs que chez un patient qui n'arrive pas à lever le bras parce qu'il va falloir qu'il récupère. de l'absence de savoir de son épaule à bouger. et de la chirurgie qu'il y a un nouveau traumatisme. Donc il est pertinent, je trouve, de réduire au maximum les épaules, sachant qu'il y a un délai, bien sûr, qu'il faut respecter. mais souvent tout ce que tu gagnes avant, c'est autant que tu n'auras pas à faire après la chirurgie. Merci pour cette discussion sur le retour total. On va aborder, avant que vous ayez des commentaires à faire, deux autres questions.

• Speaker #2

  Puisque tu parles du biceps, est-ce qu'on n'enchaîne pas sur le biceps tout de suite avant de parler du biceps ?

• Speaker #0

  On va enchaîner sur la couple biceps-souscapulaire.

• Speaker #2

  Oui, c'est bon.

• Speaker #0

  Parce que la pathologie...

• Speaker #1

  Avant, peut-être qu'il y a des questions, parce que moi, il y en a une à laquelle je ne sais pas du tout répondre. Après, c'est tout ce pour toi, le bioflow de l'épaule, la rééducation préopératoire, le bioflow.

• Speaker #2

  à 20h54 le bioflow alors je ne connais pas désolé je suis en train de répondre à la question est-ce qu'une rupture traumatique et une fissuration est-ce qu'une rupture partielle et la fissuration post-traumatique sont-elles deux blessures semblables en fait on peut avoir une fissuration non traumatique une fissuration traumatique une rupture partielle non traumatique une rupture partielle Traumatique.

• Speaker #1

  Fissuration, ça veut dire rupture mal dit,

• Speaker #2

  je pense. La rupture, c'est une rupture. La fissuration, c'est un état de tendon. Et le traumatisme, c'est l'historique. Donc, c'est des choses différentes. On peut enchaîner sur le biceps ?

• Speaker #0

  Oui. Alors, moi, je n'avais pas fait un topo spécifiquement sur le biceps. On peut en parler. Je voulais qu'on parle du couple biceps sous scapulaire. Donc, concernant le biceps, j'ai eu des questions, donc on va en parler. Jean-David, la rupture de la longue portion du biceps, c'est grave, c'est pas grave ?

• Speaker #1

  Alors, ce n'est pas grave. Il y a deux tableaux différents. Parce qu'on a eu un commentaire après, on avait dit non. Mais après, on nous a dit même chez un sujet jeune. Donc, c'est deux tableaux différents. Il y a la rupture du long biceps du sujet âgé. La rupture du long biceps du sujet âgé, souvent, c'est en effet ce que tu as dit tout à l'heure. C'est-à-dire que c'est le patient qui se foye lui-même, un peu comme dans la calcite tout à l'heure, la crise d'hyperalgique. Là, c'est comme ça que Gilles Valche et Pascal Boileau ont découvert dans les années 90. que de couper le tendon du long biceps pouvait soulager les gens puisqu'en fait, ils avaient des patients qui avaient des ruptures de coiffe, qui étaient très douloureux. Et puis, ils arrivaient un jour avec leur biceps qui était tombé, le signe de Popeye, la boule au niveau du bras, et ils allaient beaucoup mieux sur le plan de la douleur. Et donc, ils se sont dit, mais en fait, ils sont en train de se soigner, c'est le biceps qui est douloureux. Ils ont commencé à couper des biceps et ils se sont rendu compte que ces patients, on les soignait comme ça. Ça c'est une chose et en effet ça ne doit pas être inquiétant du tout ça. implique de vérifier un petit peu quand même ce qui se passe sur la coiffe, être sûr qu'on passe pas à côté de quelque chose, mais souvent les gens se guérissent tout seuls comme ça. Le jeûne, c'est souvent des jeunes sportifs qui font de la musculation ou des sports de contact, et à ce moment-là, ces gens-là peuvent se discuter de les réparer, même si c'est pas visé esthétique, mais ça peut être aussi pour leur rendre toute la force dans le bras, puisque le long biceps a un rôle dans la force de supination. et dans la force de flexion du coude. Et à ce moment-là, il faut faire une imagerie pour vérifier que la coiffe est intacte, parce que sur des lésions comme ça, ça peut toujours arriver, notamment le sous-scapulaire, et ça peut se discuter de les réparer chez ces patients jeunes, sportifs, très actifs.

• Speaker #0

  Merci Jean-David. Toi Frédéric, lorsque tu vois quelqu'un en consultation, comment est-ce que tu fais le diagnostic de pathologie bicipitale et comment est-ce que tu fais le diagnostic de pathologie du sous-scapulaire ?

• Speaker #2

  C'est compliqué. Pour moi, la pathologie du biceps, elle est vraiment en regard du biceps. Et il y a deux types de patients. Il y a le patient sportif, grand classique du patient sportif, athlète overhead, nageur ou boxeur ou qui fait de la musculation, qui a cette douleur vraiment très antérieure en regard du biceps. Je ne juge pas à la palpation, parce que ça fait toujours mal, mais plutôt à la projection en regard du biceps. Après avoir bien exclu les douleurs de type neurogène, parce que les douleurs neurogènes irradient aussi dans cette région-là, sans atteinte des grosses fibres forcément, mais il peut y avoir une mécanosensibilité. Donc le biceps, il fait mal ici. Et le subscap, pour moi, si c'est une rupture, c'est ça, une rupture du subscapulaire ?

• Speaker #0

  Est-ce que tu arrives à faire le diagnostic ? Une rupture du subscap ?

• Speaker #2

  Oui. Une rupture du subscap, quand même, il y a une perte de force. Sur les tests de force, ça fait partie des rares tests tendineux qui ont un intérêt. Sur un Belly Press ou un Beruck Test, on a quand même des signes. C'est très très rare, même sur une épaule hyperalgique, d'avoir quelqu'un qui n'est pas capable de résister sur son ventre. Même quelqu'un qui a très mal, coup de corps, on lui demande d'appuyer sur le ventre, il y arrive. Donc quand on commence à avoir ça et qu'il y a eu une notion traumatique importante, parce qu'il faut qu'il y ait un trauma, alors je me dis qu'il faut aller vérifier ça. de toute façon. Ce sont des choses qu'on vérifiera et qui seront confirmées que par l'imagerie, à mon sens.

• Speaker #0

  Alors, je vais aborder le sujet de ce capillaire encore au point de vue de kiné, parce que moi, c'est une question qui me taraude. Il y a deux ruptures qui sont traumatiques, micro-traumatiques, dégénératives. Est-ce que... La perte de force, tu disais, mais la perte de fonction, la main dans le dos, des choses comme ça, est-ce que tu arrives à compenser avec ta rééducation une perte de fonction du sous-scapulaire ?

• Speaker #2

  Écoute, jusqu'à il n'y a pas longtemps, je pensais que non.

• Speaker #0

  Et j'ai vu récemment, d'ailleurs j'ai envoyé la vidéo à Jean-David, une prothèse qui a lâché son subscap. Et la patiente, son bras, il est normal. Donc je ne comprends pas comment c'est possible, mais elle arrive à mettre la main dans le dos, etc. Donc parfois, il y a des choses que je ne comprends pas, mais je pense que ça c'est l'exception. Pour moi, quelqu'un qui a une rupture du subscapulaire, je ne suis pas certain. Après, ça dépend de quel âge a la personne. mais quelqu'un qui est jeune et qui a une rupture traumatique pour moi c'est une indication chirurgicale directe je vais laisser passer un peu le temps de la notion traumatique peut-être pour pas que ça s'inflame trop, que ce soit trop inflammé mais pour moi c'est un patient que je vais forcément adresser à la chirurgie si c'est une rupture traumatique

• Speaker #1

  Jean-David tu confirmes, c'est un patient traumatique, récente ou aigu on va dire,

• Speaker #2

  pas forcément on est réparable, on se calcule, on répare ...

• Speaker #1

  Souvent les ruptures scapulaires c'est des pandémies assez violentes en hyperextension, des arrachements en fait de scapulaires, des traumatismes en hyperextension, la chute dans l'escalier en se rattrapant à l'échelle. Moi je vois souvent ça chez des élagueurs qui se rattrapent comme ça dans les arbres. Donc c'est vraiment des traumatismes qui sont assez violents. C'est quoi tes indications à réparer un souffle scapulaire ?

• Speaker #2

  Alors juste avant pour répondre à Fred, donc ta patiente elle a certes la capacité de mettre la main dans le dos mais elle ne peut pas décoller la main du dos. Et donc ça, je pense que sans sous-scapulaire, il n'y a rien qui permet de faire décoller la main du dos. Mettre la main dans le dos, des gens qui bougent vraiment bien la scapula thoracique pourront arriver à mettre la main dans le dos en compensant avec la scapula thoracique. Les indications de réparation du sous-scapulaire, les ruptures traumatiques, il n'y a pas tellement de discussion. Les ruptures dégénératives, c'est toujours la même histoire. Les ruptures dégénératives isolées du sous-scapulaire, c'est assez rare. En général, il y a le supraépineux qui est associé. mais tout peut se voir et en gros l'indication ça va être l'échec du traitement médical ou la subluxation symptomatique du biceps dont tu parlais tout à l'heure puisqu'on sait que le biceps va finir par faire fil à couper le beurre dans le sous-scapulaire et que faire un geste sur le biceps va permettre d'arrêter tout ça et en même temps on en profitera pour réparer le sous-scapulaire.

• Speaker #1

  Est-ce que tu as une tendance à être un peu plus agressif, on dirait ? On dit ça les chirurgiens, quand on opère plus, on dit qu'on est agressif. Plus volontairement quelqu'un qui vient d'avoir une rupture entéro-supérieure, supra-épineux et sous-scapulaire, que quelqu'un qui a un supra- et un infra-épineux.

• Speaker #2

  C'est ce que j'ai brièvement évoqué tout à l'heure sur les critères morphologiques de la lésion, dont on sait qu'ils vont amener une évolution plus rapide de la rupture. Je ne sais pas si vous connaissez ce concept de câble, de rotator cable, qui a été décrit par un chirurgien américain qui s'appelle Stephen Burkhardt. En gros, la coiffe est attachée à la partie très antérieure au niveau de la gouttière du biceps quasiment, et à la partie très postérieure, à l'arrière du tubercule majeur. Et s'il y a une atteinte d'un de ces deux points d'attache, on sait que la rupture va progresser plus rapidement. Et les ruptures qui sont antérieures avec une extension au sous-scapulaire, souvent vont mettre à nu le long biceps. Et si le long biceps est à nu, ça veut dire que le point d'attache antérieur est détaché et qu'il y a un risque que la rupture file assez rapidement en avant. Donc oui, ce sont des patients chez qui on va être assez agressif parce qu'on sait que ce sont des ruptures qui ont tendance à progresser plus vite.

• Speaker #1

  Ok.

• Speaker #2

  Est-ce que vous avez des commentaires ? Tu es d'accord ou pas ? Est-ce que toi tu es d'accord ?

• Speaker #1

  Moi je suis d'accord avec toi. Je pense que les ruptures antérosupérieures sont des ruptures qui sont plus embêtantes parce qu'on peut très bien vivre sans un frais supraépineux et le sous-scapulaire c'est quand même plus embêtant, c'est quand même le muscle le plus puissant de l'épaule. Et sur cette notion du câble, je suis d'accord avec toi. Lorsque j'ai devant moi, on parle toujours des ruptures de supraépineux isolés. Lorsque j'ai une rupture supérieure épineuse isolée, je regarde sur mon IRM si la lésion est postérieure ou antérieure. Lorsqu'elle est postérieure, C'est vraiment du dégénératif et je ne m'inquiète pas du tout. Lorsqu'elle est antérieure, l'évolution est souvent beaucoup plus rapide. On a une atteinte du câble et on voit que les rétractions sont beaucoup plus rapides avec des extensions qui sont majeures. Une rupture traumatique, d'ailleurs, on en parlait tout à l'heure, les ruptures dégénératives sont plus postérieures, les ruptures traumatiques sont plus antérieures avec déchirure de ce câble, ce qui fait que le tendon va se rétracter de manière plus rapide. on sait que sous-scapulaire aussi c'est pareil mais des années donc en fait biceps antérieurs, opérer rapidement un chirurgien parce qu'il peut y avoir en effet, on n'est jamais dans l'urgence à la semaine, mais il peut y avoir en effet des éléments importants qui vont nécessiter une prise en charge chirurgicale. Une clinique qui est fréquente, impressionnante et souvent dans laquelle les gens sont démunis, c'est ce qu'on appelle l'épaule pseudo paralytique. Alors j'aimerais avoir la définition d'un kinésithérapeute. On a donc un patient souvent qui a une rupture sur étendue des tendons, donc il a eu une rupture. supérieure, postérieure, avec un peu d'atteinte en avant, etc. Et on se retrouve dans un tableau d'épaule pseudo-paralytique. Frédéric, comment tu définis l'épaule pseudo-paralytique ?

• Speaker #0

  Tu saccades un tout petit peu, Geoffroy, sur le son. J'ai compris que tu voulais savoir comment je définissais une épaule pseudo-paralytique. Pour moi, c'est un patient qui ne peut pas lever son bras à 90 degrés. C'est une élévation en dessous de 90 degrés, qui est limité par qui n'est ni limitée par la douleur ni limitée par l'arrêteur donc ça c'est les deux et qui n'est pas paralysée donc il y a du nerf, elle est souple et elle fait pas en tous les cas le handicap et n'est pas proportionnel à la douleur que peut ressentir de la personne voilà, pour moi c'est ça une épaule pseudo-paralytique j'en ai vu

• Speaker #2

  Je suis relativement complètement d'accord avec Fred. Il y a la notion de chronique, puisque une rupture traumatique peut entraîner une pseudoparalysie, mais avec de la kiné, cette pseudoparalysie va être réversible. Pas une rupture chronique, j'ai dit quoi ? Une rupture traumatique, c'est ça ce que je voulais dire. Une rupture traumatique peut entraîner une pseudoparalysie, mais avec de la kiné, elle est réversible. Donc, elle a le caractère irréversible de la pseudoparalysie, et chronique qu'il faut rajouter. C'est une épaule qui n'a aucun problème neurologique, donc pas de paralysie, on est d'accord. C'est une épaule qui est souple, complètement souple, et qui est en général pas douloureuse, ou en tout cas, ce n'est pas la douleur qui limite le mouvement. Et le meilleur signe pour moi, c'est ce qu'on appelle l'elevation lag sign, c'est-à-dire le lag sign en élévation, c'est-à-dire qu'on met le bras du patient à 120 degrés et on lâche. Et si le bras tombe, c'est une taux de paralysie et aucune opération autre que la prothèse inversée ne guérira ce patient. Si le bras tient, Plein de choses sont envisageables.

• Speaker #1

  Frédéric, toi, comment tu fais pour corriger une épaule pseudo-paralytique ? Tu crois qu'on peut, lorsqu'on est kiné, restaurer la fonction d'une épaule pseudo-paralytique ? Est-ce que dans l'imagerie, dans ta prise en charge, tu vas tester des éléments qui vont te dire ça j'y vais, ça j'y vais pas ?

• Speaker #0

  J'ai appris à ne pas faire de pronostics avec ces patients parce que j'ai régulièrement été démenti dans mes pronostics, dans un sens comme dans l'autre. C'est-à-dire des patients qui ont des épaules pseudo-paralytiques chroniques, dont j'étais persuadé qu'avec de la musculation, ils avaient des bons d'altoïdes, ils allaient pouvoir compenser, j'allais leur donner, ils étaient peu douloureux, enfin ils avaient de la douleur, donc je me disais quand la douleur va passer, ça va revenir. Et puis ça ne revient pas. Et puis certains patients, certains récents d'ailleurs, chez qui je ne donnais vraiment pas grand-chose pour pouvoir relever le bras, et qui réussissent à relever le bras. Attention, ce n'est jamais extraordinaire. Ça veut dire que ce sont des gens qui au maximum vont passer le cap de l'horizontale et relever le bras, mais qui ne feront rien d'autre que cela avec leurs bras. Tu leur mets 500 grammes dans la main et ils ne peuvent pas lever 500 grammes. Après, la question de la fonction se pose aussi. Certes, ils peuvent lever le bras pour certains, et je ne sais pas quels sont les critères qui font que sur une rupture supéro-postérieure et un peu devant, sur une rupture large, massive, Quels sont ceux qui vont récupérer une élévation active et ceux qui ne récupéreront pas ? Je n'arrive pas à avoir de pronostic.

• Speaker #1

  Jean-David, toi, est-ce que lorsque tu as une épaule stop paralytique, tu fais une imagerie, j'imagine ? Quels sont classiquement les muscles qui sont absents, ceux qui sont présents ? Est-ce qu'à l'examen clinique, tu vas tester en rotation externe, par exemple, un petit rond ou un truc comme ça, qui va dire que ça va récupérer ? Est-ce que tu as des facteurs prédictifs de récupération non chirurgicale ?

• Speaker #2

  Non. Le seul facteur prédictif de récupération ou non, c'est l'échec de la kiné bien conduite pendant 3 à 6 mois. Après, on sait qu'une rupture isolée du supraépineux seul, normalement, ne peut pas donner une pseudoparalysie chronique. Les ruptures isolées du supraépineux, enfin, irréparables à chaque fois, du supraépineux et de l'infraépineux seul, ne peuvent pas, normalement, donner des pôles pseudoparalytiques. Donc, ceux-là, normalement, on se dit que ça va récupérer. Les seules où on sait que ça peut, mais c'est pas systématique, sont celles qui sont étendues au petit rond, celles qui sont étendues au sous-scapulaire, ou celles qui concernent la partie haute du sous-scapulaire, le sucre à épineux et l'infraépineux. Donc il faut quand même une rupture assez étendue pour se dire que ça ne récupérera pas. Mais on n'a jamais réussi à démontrer, il y a même des études morphologiques de la forme de l'homoplate par rapport à l'humérus qui tentent de prédire lesquelles vont récupérer ou pas, on ne sait pas. Ce qu'on sait, c'est qu'il faut trois à six mois de kiné bien conduite pour dire que ce patient ne récupérera pas, il a une véritable pseudoparalysie. La solution est une prothèse inversée. Il y a quelqu'un qui parle de l'atteinte du dentelé antérieur pour l'élévation au-delà de 90 degrés. ça n'a vraiment pas du tout la même présentation clinique. Et là, on est encore une fois en train de parler d'une épaule qui est pseudo-paralytique, c'est-à-dire qu'il n'y a pas de lésion neurologique. L'atteinte du dentier antérieur, c'est une atteinte neurologique par une paralysie du nerf thoracique long. Donc, ça n'a rien à voir.

• Speaker #0

  Petite question, Jean-David. Quand tu disais ceux qui récupéreront ou pas, chez les patients qui ont des épaules pseudo-paralytiques, je crois qu'il y avait Il me semble que Gagé avait parlé de l'existence ou non du labrum supérieur. C'est lui qui avait parlé de ça. Et notamment aussi, parfois, dans des épaules qui sont très anciennes, avec des omarthroses où ça monte complètement la tête humérale, parfois j'ai l'impression que les patients arrivent à trouver un point d'appui sur l'acromion et à s'en servir comme contre-appui d'élévation. Est-ce que le fait qu'il y ait quelque chose au-dessus, que ce soit un labrum, une capsule, je ne sais pas ce qui peut rester, favorise la récupération d'élévation active ?

• Speaker #2

  Gagé, il disait qu'il fallait à tout prix renforcer le deltoïde, parce que le deltoïde, quand il était costaud, il était contracté, et la partie haute du deltoïde contracté s'opposait à l'ascension de la tête humérale. Je ne suis pas certain que ce soit si vrai tout ça.

• Speaker #0

  Ça, effectivement, ça fait partie de mes déboires, puisque je considérais que quelqu'un qui avait des belles épaules musclées, aller mieux récupérer de son épaule pseudo-paralytique. Et ça fait partie parfois des moments où je suis contredit. Des types qui ont des grosses épaules et qui pour autant n'arrivent pas à récupérer leur élévation active. Pourtant, on pourrait dire que ça a un impact. Je ne sais pas.

• Speaker #1

  C'est assez complexe. On a des patients qui ont des épaules comme ça, pseudo-paralytiques, et en fait, ils sont très musclés. Et en fait, ils font simplement le geste de lever le bras, de jeter leur bras dans le vide. Et en jetant le bras dans le vide, ils passent un cap de 10-15 degrés. et après ils peuvent relever le bras. Donc il y a vraiment énormément de choses qui interviennent, et ce n'est pas simplement des lésions anatomiques. Jean-David ou Frédéric, est-ce que vous auriez quelque chose à rajouter avant qu'on ne clore cette session passionnante, bien sûr trop courte, mais bon, on en profite, c'est l'été, il va faire encore un peu de jour à ce temps-ci, que j'aurais oublié de vous faire mentionner sur les ruptures de la coiffe de rotateur. On a été très large, mais j'ai essayé de concerner le maximum d'éléments, même si on aurait pu, bien sûr... Restez un peu plus sur chaque tableau clinique.

• Speaker #0

  Moi, ce que je dirais, c'est qu'il ne faut pas oublier que la quasi-totalité des gens qui ont des lésions d'épaule ne se font pas opérer sur la planète, des lésions tendineuses. Et que parmi ceux que l'on reçoit, qui sont donc des gens qui ont des problèmes, déjà c'est une toute petite partie de tous ces gens-là qui ont des lésions. comme tous ceux qui ont des lésions arthrosiques, de ménisques, etc. Parmi ces gens qu'on va recevoir, il y a une toute petite partie encore qui va se faire opérer. Et dans cette toute petite partie, il y a des gens pour qui l'indication est formelle, parce qu'il y a un traumatisme, parce qu'ils sont jeunes, et là, il n'y a même pas à hésiter. Et même quand l'épaule va bien, il faut certainement adresser les gens. Et puis il y a des patients sur lesquels il y a des discussions. Voilà. Et je crois que les facteurs psychologiques et sociaux, dont on n'a pas beaucoup parlé ce soir, sont déterminants sur l'orientation chirurgicale, puisque les études le montrent de plus en plus. Les facteurs sociaux, le fait d'être en accident de travail, le fait d'avoir un haut niveau d'études ou pas, le fait d'être un vailleur de force ou pas, d'avoir un métier qui est épanouissant ou pas, le fait d'avoir des facteurs psychologiques, d'être en dépression. sont des marqueurs et des indicateurs de bonnes prédictions ou de mauvaises prédictions de la chirurgie. Et évidemment, il n'y a pas que les tendons qui vont rentrer en ligne de compte, il y a aussi tous ces éléments-là.

• Speaker #1

  Jean-David, un commentaire ? Tu as coupé ton micro, Jean-David.

• Speaker #2

  Je crois qu'on a fait le tour de la question. On est quand même assez d'accord sur les trois, ce qui est rare. Ce qu'on dit toujours, c'est quand il y a deux... Personne d'accord dans une pièce, il y en a forcément un des deux qui n'est pas chirurgien. Et donc là, globalement, Geoffroy, Frédéric et moi, on travaille de la même manière et on est tout à fait d'accord sur les indications qui sont quand même relativement consensuelles pour la pathologie de la coiffe. Je pense vraiment que le plus important, c'est la raideur. C'est ce que j'essaye de marteler toute la journée à mes internes parce que c'est la grande... Comment on dit ça ? La grande...

• Speaker #1

  Pouvoyeuse de douleur.

• Speaker #2

  Dissimulatrice, disons, de l'épaule. Elle peut donner tous les tableaux cliniques et vous allez trouver tous les tests de coiffe positifs sur une épaule raide et ce n'est pas pour autant que le problème vient de la coiffe.

• Speaker #1

  éliminons la raideur et après les indications elles sont relativement claires il faut essayer d'être simple en fait dans cette histoire merci à vous deux merci pour cette belle soirée j'espère que vous avez pu donner toutes les informations vous voulez donc vous voyez au début on avait dit avec frédéric et j'ai dit on fait toute la chirurgie de l'épaule plus d'indications chirurgicales et puis on a calmé un peu la voilure on a parlé que de pathologies de la coiffe donc on va vous donner rendez vous je pense au second semestre probablement pour parler d'instabilité, pour parler de traumatologie et il y a beaucoup de questions peut-être qu'on fera une troisième session en 2026 sur les arthroplasties qui sont aussi en plein essor en France

• Speaker #0

  Frédéric tu peux peut-être laisser nos mails à Geoffroy et moi parce que je vois qu'il y a encore plein de questions si vous voulez qu'on y réponde ou si tu veux y répondre toi bien sûr alors je ne vais pas répondre à toutes les questions parce que là je vous remercie de nous remercier c'est vraiment adorable et on est content d'avoir passé ce moment avec vous Je vais essayer de répondre encore un petit peu Ausha. Si jamais il y a des questions chirurgicales, de toutes les façons, je vous enverrai les coordonnées de Geoffroy et de Jean-David s'ils l'acceptent, sans que vous les inondiez de mails, bien évidemment, parce que vous êtes quand même très nombreux. Bonne soirée à toutes et à tous. Merci Jean-David Vertel, merci Geoffroy Nourissa ce soir encore d'avoir été là pour essayer de diffuser plus largement la connaissance. Et surtout mieux orienter nos patients, c'était l'objectif. On a fait des tas de cours sur comment on rééduque l'épaule, mais il faut savoir aussi à quel moment on rééduque, et à quel moment ça ne relève plus des compétences des kinésithérapeutes. De toute façon, on voit les patients avant, pendant, après, donc on les voit toujours à un moment donné. Bonne soirée tout le monde, bon été. Profitez de cet été pour vous ressourcer, pour lire, lire autre chose que de la kinésithérapie peut-être. Et on se retrouve à la rentrée, avec effectivement, probablement une masterclass. autour des instabilités, qui doit être opéré dans les instabilités, les antérieurs, les postérieurs, les lésions de la brome, les slaplésions, toutes ces choses-là. Et puis, on parlera de traumato aussi, parce qu'il y a beaucoup de questions autour des extrémités, l'extrémité supérieure de l'humérus cassée, à quel moment il faut mettre des clous, des vis, des plaques, etc. Et puis aussi beaucoup des fractures de clavicule et des disjonctions acromioclaviculaires. Vous avez souvent des questions là-dessus. Je vous dis à très bientôt. Bonne soirée tout le monde. Passez un bel été. À très bientôt.

• Speaker #2

  À bientôt. Au revoir. Merci.