Transcription

• Speaker #0

  Bonsoir à toutes et à tous, on va commencer cette masterclass, donc je le répète, une masterclass sur les épaules qui sont raides. Quand est-ce qu'on doit les orienter vers la chirurgie ? Y a-t-il une place pour la chirurgie dans les raideurs d'épaule ? Quel type de raideur d'épaule ? Quelles sont les différentes pathologies qui vont donner des raideurs d'épaule ? Et puis quand même, on dira un mot sur la rééducation, comment on les aborde, le traitement conservateur, s'il n'y a jamais pas de traitement chirurgical. C'est la thématique de ce soir. Alors, Geoffroy, je vais te laisser te présenter puisque tu vas être le modérateur de la soirée, mais bien sûr que tu vas nous éclairer aussi par ton expérience et ton expertise. Je te laisse te présenter.

• Speaker #1

  Bonsoir à tous. Donc, Geoffroy Norissa, je viens de l'Épaule à Paris et j'ai fondé avec Fred, il y a une dizaine d'années, l'Épaule au Top. Et depuis, on fait régulièrement des conférences en présentiel sur Paris, en province. Et puis, le Covid nous a permis de lancer les webinars. et maintenant on fait régulièrement avec le soutien de Jean-David qui nous a rejoint ces soirées thématiques qui permettent à tout le monde de venir. L'idée c'est de faire une soirée qui est courte, on va essayer de faire le tour de la question en une heure pour vous éclairer sur une meilleure prise en charge de nos patients. Jean-David je te laisse te présenter puis je reprendrai la parole juste après.

• Speaker #2

  Bonsoir à tous, merci Geoffroy, merci Fred. Je suis Jean-David Dertel, orthopédiste, chirurgien de l'épaule même à Ambroise-Pareil. à l'hôpital. Je fais de la chirurgie de l'épaule comme Geoffroy. Et on a créé avec Fred aussi un DIU de rééducation de l'épaule qui va commencer cette année et dont on va bientôt communiquer le programme de façon définitive. Et donc je suis ravi d'être parmi vous ce soir pour parler un peu de raideur d'épaule.

• Speaker #1

  Alors on va commencer d'abord sur la définition de la raideur. Comme vous le savez, dans les pathologies de l'épaule, il y a la vision du kiné et la vision du chirurgien et souvent on n'a pas tout à fait la même façon ni de définir les pathologies ni d'examiner nos patients. Donc la raideur de l'épaule c'est quelque chose qui est extrêmement fréquent. Moi je considère que c'est plus de la moitié des patients qui viennent voir en consultation qui présentent une raideur de l'épaule. Alors elles ne sont pas toutes de la même origine et ne se présentent pas toutes de la même façon. J.D. lorsque tu vois un patient en consultation, comment est-ce que tu vas définir une raideur de son épaule ?

• Speaker #2

  Alors, c'est assez clair pour moi la définition. La raideur dont on parle, c'est une raideur qui est gléno-humérale. Et donc le seul moyen que moi j'ai pour examiner l'articulation gléno-humérale en passif, c'est d'allonger les jambes pour leur neutraliser l'ascapule thoracique. et je les teste comme ça à coude au corps et en élévation passive, donc en rotation externe coude au corps et en élévation passive, et je fais un examen bilatéral comparatif. Et s'il y a une différence de rotation externe passive et, parce que parfois les deux ne sont pas associés, d'élévation antérieure passive, je considère qu'il y a une raideur. L'étape d'après, ça va être de regarder sa radio au patient, puisque comme tu l'as dit, la raideur peut venir de différentes causes. Et une vraie raideur, pour parler de raideur, pour moi, c'est une épaule qui raide avec une radio normale.

• Speaker #1

  Ok.

• Speaker #2

  Fred, comment est-ce que tu définis une raideur de l'épaule ?

• Speaker #0

  Pareil que Jean-David, sauf la dernière phrase. Donc, une raideur d'épaule, pour moi, c'est effectivement, alors déjà, une personne qui présente une limitation de ses mobilités comparativement au côté opposé. Ça, c'est quand même important. Parce qu'on a quand même toutes et tous des mobilités qui sont extrêmement différentes. On a des gens qui ont des mobilités, je pense que c'est sur l'épaule qu'il y a la plus grande différence d'un individu à un autre en termes de mobilité, par rapport aux genoux, aux coudes, aux chevilles. C'est là où on voit des gens qui ont des bras qui partent très très loin en arrière, alors que d'autres, leur norme, ça peut être 120 degrés à peine d'élévation. Donc c'est toujours comparatif au côté opposé. Et donc la raideur va se définir par rapport au côté opposé. Et c'est toute perte de limitation passive.

• Speaker #1

  Alors maintenant,

• Speaker #0

  de l'imitation passive, dans la glénohumérale effectivement, quand je dis qu'un patient est raide, c'est qu'il a quand même une quantité de perte de mobilité qui est assez conséquente. Donc moi, quand j'ai quelqu'un qui a une perte de mobilité de 10-20 degrés, je ne dis pas qu'il est raide, je dis qu'il a une perte de mobilité. Je fais une petite différence entre les gens qui sont raides-raides, et donc qui ont une grosse perte de mobilité à mes yeux, et ceux qui ont une petite perte de mobilité. Parce qu'il me semble que ça ne concerne pas tout à fait les mêmes structures.

• Speaker #1

  Alors, je vais poser une question à Jean-David, de même. D'abord, on a dit que c'est une perte de mobilité passive. Pourquoi est-ce que, Jean-David, tu dis que c'est en rotation externe en élévation ? Tu ne peux pas avoir une perte ou une raideur de la rotation interne, c'est une question que je pose. Et toi, est-ce que tu donnes une valeur à cette rotation où toute asymétrie est considérée comme une raideur ?

• Speaker #2

  c'est à dire une valeur numérique comme Fred dit alors tu me poses deux questions je vais répondre d'abord à Fred sur l'histoire de la radio en effet tu n'es pas d'accord avec moi et je suis d'accord avec toi c'est à dire que dans un cas en fait la raideur c'est un symptôme c'est à dire que si la radio elle est anormale tu peux avoir une radio anormale avec un patient qui est raide mais c'est un symptôme de la pathologie qu'on voit sur la radio il a une arthrose son symptôme ça va être la raideur il a une séquelle de fracture il a comme symptôme la raideur la raideur c'est le diagnostic éthiologique faute de mieux, c'est ça dont je parle c'est à dire que c'est une raideur glénohumérale avec une radio normale donc c'est une rétraction des structures capsuloligamentaires pour des raisons qu'on ne comprend pas forcément très bien c'est ça la raideur dont je parle après il n'y a pas de valeur pour moi dès qu'il y a une asymétrie alors oui si c'est un truc qui n'est pas quantifiable au goniomètre c'est que vraiment on peut le négliger mais dès lors que Merci. elle est objectivable à l'examen clinique, pour moi il faut en tenir compte. Et le problème de cette raideur, si tu n'en tiens pas compte, c'est que tous les tests après que tu vas faire, le testing du supra, de la coiffe, etc., vont être positifs parce que les patients auront mal dans tous ces mouvements-là. Et donc c'est un truc qui perturbe tellement l'examen clinique que souvent, et je pense que je crois que tu fais pareil, quand le patient est raide, on lui dit, on vous assouplit, on se revoit, et puis une fois que vous êtes souple, peut-être qu'on va démasquer des choses en dessous, mais là pour l'instant je ne peux pas vous examiner.

• Speaker #1

  Moi, j'arrête d'examiner, je ne fais jamais de testing d'instabilité sur une épaule raide. Maintenant que tu as répondu à ma question…

• Speaker #2

  Oui, je l'ai oublié. Pourquoi la rotation interne ? Parce que là, on n'a pas la rotation. Oui, on pourrait, d'autant plus que le test de Gaget montre que c'est sans doute là qu'il y a le plus de rétraction capsuloligamentaire. Je pense que c'est par convention, par apprentissage, je n'ai jamais trop fait ça. Après, ce qui est sûr, c'est que pour la rotation interne, si on la teste debout, il va y avoir une grande part de mouvements scapulotoraciques. Donc, si tu veux vraiment tester la rotation interne gléno-humérale, elle est souvent... Pas forcément, enfin elle peut être limitée, mais pas forcément un signe de raideur, parce qu'on connaît toutes les pathologies qui vont limiter la rotation interne passive, qui ne sont pas des raideurs, qui sont des guillardes, etc., qui sont des adaptations d'épaule du lanceur. Je pense que ça rentre dans un autre cadre nosologique.

• Speaker #1

  Donc on peut dire qu'en fait, pour évaluer une raideur de l'épaule, il faut que le patient ait des escapulats qui soient bloqués, donc allongés sur le dos. On commence par la rotation externe et par l'élévation antérieure. Si jamais les mobilités sont normales, on continue notre examen clinique passif et on regarde s'il existe d'autres rotations limitées ou mouvements limités qui peuvent être aussi des raideurs. En tout cas, c'est sur la rotation externe et l'élévation antérieure passive, je rappelle, pas active, que l'on va pouvoir identifier une raideur. On découvre une raideur au niveau de cette épaule. Est-ce que, je vais continuer avec Jean-David, parce qu'après la question sera plus pour toi Frédéric, quelles sont les grandes éthiologies d'une raideur de l'épaule ? Et peut-être que tu pourrais nous les donner, surtout par ordre de fréquence, pour qu'on se fasse une idée en fait.

• Speaker #2

  Alors nous ce qu'on voit le plus en consultation, en tout cas, c'est des raideurs qui sont, disons, idiopathiques, et qui sont ce qu'on appelle la capsulite rétractile. Est-ce que... Ce n'est pas un diagnostic clair, mais c'est vraiment ce qu'on voit le plus fréquemment. Alors, on ne connaît pas la cause, on ne connaît pas vraiment ce qui se passe sur le plan physiopathologique, mais c'est la raideur principale qu'on voit. Et c'est celle-là dont je parle quand je parle d'une épaule raide. Après, toutes les pathologies de l'épaule, dès lors qu'un patient a mal à l'épaule, il peut avoir une raideur, puisqu'il va moins se servir de son épaule, son épaule va s'enraidir. Et ça, une fois qu'on va... assouplir son épaule, on va démasquer la pathologie sous-jacente. Et après, il y a les raideurs à radio anormales. Et donc, les causes de raideurs à radio anormales, la calcification, ce n'est pas la calcification qui entraîne la raideur, mais c'est la douleur de la calcification qui va entraîner la raideur. Et souvent, on voit des patients qui arrivent avec une calcification de l'épaule à la radio, ils viennent à cause de leur calcification parce qu'on leur a dit que c'était ça le problème, ils sont raides, on les assouplit. La calcification reste dans l'épaule, mais ils n'ont plus de problème à l'épaule. Et enfin, les deux autres causes principales, c'est l'arthrose, dont on va parler tout à l'heure, et les raideurs post-traumatiques.

• Speaker #1

  Frédéric, est-ce que tu vois d'autres origines que nous on ne voit pas parce que nous on est chirurgien et donc on voit des patients qui sont déjà filtrés comme potentiellement chirurgicaux ? D'autres douleurs périphériques peut-être, ou d'autres éléments ? Est-ce qu'une névralgie, un problème neurologique, ça peut entraîner pour toi une raideur de l'épaule ? Je retiendrai le même diagnostic.

• Speaker #0

  En termes de fréquence, je pense que la capsulite, c'est effectivement ce qu'on voit le plus souvent. même s'il y a des tableaux dont on n'est pas vraiment sûr que ça, on peut dire que la capsulite, c'est quand même la deuxième cause de consultation en ville, à mon avis, en termes de douleur d'épaule. Donc c'est articulaire. L'homarthrose, vous donnerez les pourcentages tout à l'heure, mais c'est quand même beaucoup moins fréquent que l'arthrose de hanche ou de genou, mais il y a quand même des arthroses qui limitent la mobilité. Et j'ajouterai à l'arthrose glénohumérale l'arthrose acromioclaviculaire, qui est une arthrose extrêmement fréquente, qui dans l'immense majorité des cas ne limite pas la mobilité. mais j'ai eu des patients qui avaient des arthropathies acromioclaves qui limitaient quand même de façon assez conséquente, pas les 20 derniers degrés, mais les 40-50 derniers degrés, peut-être avec des fusions de l'articulation, je ne sais pas trop. En tous les cas, ça se passe au niveau acromioclave et il n'y a rien à la glénohumérale et les gens sont très limités. Donc ça, je l'ajouterai. Et effectivement, il y a à mon sens aussi, donc si c'est particulière glénohumérale, particulière acromioclave, Donc c'est périphérique, ça veut dire que c'est les muscles qui vont limiter le mouvement. Et pour qu'un muscle limite grandement le mouvement, il faut qu'il y ait une vraie défense musculaire. Ce n'est pas l'hypoextensibilité parce que la personne est hypoextensible dans son épaule. C'est la grosse limitation musculaire et la seule raison, à mon sens, qui fait que quelqu'un se verrouille par le muscle, c'est la douleur, je pense. Et pour avoir à ce point-là mal, pour que les muscles… limite le mouvement à cause de la douleur. Moi, je pense que les douleurs neuropathiques participent à cela et qu'il y a des tableaux cliniques d'épaules raides, musculaires. Si on les anesthésie, les gens, ils ont une mobilité absolument normale qui sont des défenses musculaires en lien avec des douleurs neuropathiques. Voilà. C'est quand même des choses que j'ai régulièrement au cabinet. Et ces gens-là, quand on les infiltre en glénohuméral, très souvent, on aggrave leur douleur parce que l'épaule, elle n'acceptait pas qu'on rentre avec une aiguille dedans et ça nous donne... absolument aucun effet en termes de gain de mobilité.

• Speaker #1

  Jean-David, est-ce que la douleur neuropathique, c'est quelque chose que tu identifies, que tu recherches schématiquement dans les épaules, lorsque quelqu'un vient avec une épaule raide et douloureuse, est-ce que tu fais, il y a un test qui s'appelle PN4, qui est un test très simple, qui est basé sur des questions, est-ce que c'est quelque chose que tu fais régulièrement chez des patients qui ont des épaules raides et douloureuses ou pas du tout ?

• Speaker #2

  Non. Non, non,

• Speaker #0

  c'est le questionnaire DN4 qui est en lien avec le discours du patient, en fait. Mais Jean-David, il le fait, même s'il n'est pas au courant, il sait très bien. Tout le monde sait qu'un patient… Le DN4, c'est des mots qu'utilisent les patients. Quand un patient vient nous voir en nous parlant d'une douleur d'épaule et qu'il dit « ça me brûle le bras » , ça… Oui, d'accord. Voilà, donc quand tu as des mots comme ça, tu sais instantanément qu'il s'agit d'une douleur neuropathique évidente.

• Speaker #1

  Le DNK, c'est un questionnaire qui est très simple, que vous pouvez retrouver d'un peu sur Internet, qui pose la question aux patients, est-ce qu'ils ont des hypoesthésies, est-ce qu'ils ont des brûlures, est-ce qu'ils ne supportent pas les vêtements, est-ce que lorsqu'on touche la peau, ça les brûle, ça les chatouille ou ça les gratouille, on va dire. Et avec ça, lorsque vous avez un score supérieur à 4 sur 10, vous savez qu'il existe des douleurs neuropathiques et il n'y a pas besoin d'avoir fait 15 ans de médecine pour savoir ça. C'est vraiment un questionnaire qui est très simple à utiliser. Ça ne veut pas vous trouver l'éthiologie, mais ça va vous orienter dans les origines douloureuses de votre patient, ce qui est très intéressant dans ces pathologies. de l'épaule qui se chronicisent avec des douleurs qui viennent assez invalidantes. Moi, j'ai une question relativement simple, encore une fois, aux médecins. Gilles-André David, lorsque tu as un patient qui a une raideur de l'épaule, tu as fait la radio, la radio est normale, est-ce qu'il est pertinent de faire un autre examen ?

• Speaker #2

  On en a parlé un petit peu avant, mais je crois qu'on n'est pas complètement d'accord là-dessus. La logique voudrait qu'en effet on a un diagnostic, le diagnostic c'est une raideur d'épaule, donc une capsulite pour moi, je n'ai pas de différence entre raideur d'épaule ou capsulite, mais ce que je vous disais quand on en a parlé, c'est qu'on m'a raconté une histoire d'un patient qui traînait de médecin en médecin avec une capsulite, qui n'avait jamais eu d'autre examen qu'une radio, et qui avait une tumeur maligne des parties molles, donc ça ressemble à des muscles autour de l'épaule. Et donc ? Moi j'ai tendance à faire une IRM systématiquement, je revois les gens avec l'IRM et puis dans l'immense majorité des cas l'IRM est normale. Parfois dans le compte rendu de l'IRM il y a écrit que c'est une capsulite, j'en tiens absolument pas compte puisque c'est un diagnostic clinique et je ne me sers pas de cet examen pour faire mon diagnostic mais je m'en sers pour éliminer un truc et être tranquille. Alors ce que je fais même plutôt, de plus en plus, c'est que souvent ce sont des gens que je vais traiter avec une infiltration donc je peux plutôt un scanner, un arthroscanner, comme ça j'en profite pour les infiltrer, puisque de toute façon je vais les infiltrer, ça me permet d'avoir un examen en coupe et d'être tranquille aussi sur l'imagerie.

• Speaker #1

  Moi, j'aurais fait un petit commentaire avant qu'on demande à Frédéric. Donc ça, c'est une pratique que Jean-David fait. Jean-David, il fait partie, il est dans un CHU, il voit des malades qui, généralement, très probablement, ont déjà vu beaucoup de monde avant et qui ont eu un parcours médical de ville peut-être prolongé. Il n'y a aucune indication à faire une IRM chez quelqu'un qui présente une épaule raide avec une radio normale. Si les choses se dégradent, Si le patient est extrêmement inquiet, alors évidemment on peut le rassurer. Sur l'histoire de l'ostéosarcome, on a tous des histoires comme ça. Après, pourquoi un ostéosarcome donnerait une épaule raide ? Il n'y a pas tellement de raisons. Quoi qu'il en soit, on voit de plus en plus de patients qui viennent avec une IRM qui a été faite soit par le généraliste, soit parfois sous l'influence du kiné parce qu'ils sont quand même très proches de vous. Et je pense que ce n'est pas pertinent et qu'il est plutôt raisonnable. Si jamais il y a besoin d'une IRM ou si vous voulez faire faire une IRM de votre patient, à l'envoyer d'abord à un spécialiste de l'épaule qui vous dira s'il ne faut pas une IRM, si vous ne passez pas à côté de quelque chose. Toi, Frédéric, en tant que kiné spécialiste de l'épaule, et puis je crois que tu fais aussi partie du conseil, ou tu as fait partie du conseil lors des kinés, des syndicats, etc. Donc, j'aimerais avoir la vision du praticien, mais aussi de quelqu'un qui peut donner des références de pratique. Qu'est-ce que tu penses de la prescription d'examen paraclinique ? dans les suites d'une épaule raide ? Je voudrais, juste avant que tu répondes, rappeler une chose fondamentale, parce que ça aussi, l'échographie est un examen dynamique. L'échographie n'a aucun intérêt sur une épaule raide. L'échographe, si jamais il veut voir correctement les parties molles, doit mettre la main dans le dos, doit lever le bras derrière la tête. Donc, il ne faut jamais dire à votre patient, allez faire une écho sur une épaule raide, elle sera toujours en basse qualité. Donc, la question qu'on se pose vraiment, c'est un examen en couple. Donc, Frédéric, qu'est-ce que tu en penses ?

• Speaker #0

  Alors déjà, il faut rappeler que les kinés n'ont pas le droit de prescrire des examens d'imagerie, on n'a pas le droit de faire ça, mais c'est vrai qu'on a une influence sur les patients qui fait que lorsqu'on leur dit « ce serait bien de faire une IRM » , et que le patient retourne voir son médecin généraliste en disant « le kiné a demandé une IRM » , très régulièrement, comme on est des spécialistes du musculo-squelettique, le généraliste suit, voire lorsqu'on connaît des radiologues, on peut adresser directement nos kinés à des radiologues qui ont quand même un bac. plus 12, 15 et qui est bon c'est le métier et qui vont faire une imagerie en accès direct qu'ils ont le droit de faire quand même. Alors est-ce que je fais moi ce type, donc déjà ça c'est le cadre légal, est-ce que moi je demande des IRM sur des épaules raides en première intention ? Jamais. Il y a une très belle étude anglo-saxonne qui était sortie où ils avaient en fait reçu plus de 520 patients en accès direct qui avaient vu des médecins généralistes, c'est plus de 520 patients. avec des raideurs d'épaule. Et en fait, ces patients étaient tous nus, et on a regardé à la sortie qui étaient les patients chez qui il avait été légitime de faire une imagerie. Il y avait huit patients chez qui il était légitime de faire une imagerie, soit parce qu'ils avaient eu une fracture, soit parce qu'ils avaient une arthrose, soit parce qu'ils avaient une tumeur. Eh bien, ces huit patients-là avaient été identifiés préalablement. lors de l'entretien clinique et de l'examen clinique du médecin généraliste. C'est-à-dire que le médecin avait, lors de l'entretien avec le patient et de son examen, dit « ce patient-là, il faut vraiment faire une imagerie » . Ils avaient été identifiés. Tous les autres n'avaient pas besoin d'une imagerie parce qu'en fait, ils étaient dans un cadre classique. Comme tu l'as dit, Jean-David, il voit les gens, ils ont eu un parcours. Une épaule raide qui perdure, qui ne va pas mieux. La capsulite, c'est une maladie, la définition, c'est une maladie qui est à évolution lente, mais favorable. Donc si... Le patient, ça fait un an qu'il ne fait que se dégrader ou qu'il ne va pas mieux, il est légitime effectivement au bout de six mois ou un an d'aller faire une IRM. Ça se trouve tout à fait pertinent, mais pas en première intention. D'ailleurs, on avait fait un arbre décisionnel avec Geoffroy sur les gens qui avaient des épaules raides. Je vous le montre ici. C'est un arbre décisionnel, je pense que vous le voyez tous et toutes. C'est quelqu'un qui… Comment ?

• Speaker #1

  Oui, c'est bon, voilà.

• Speaker #0

  Ok. Chez les gens qui ont des douleurs d'épaule, donc vous voyez le douleur d'épaule là-haut, historique et examen clinique, cette historique et examen clinique devait exclure les drapeaux rouges dont parle Jean-David. Parce qu'effectivement, au discours, à l'histoire du patient, il y a des choses qui vont nous alerter. On va exclure le rachis cervical, on va exclure, vous voyez ici, les raideurs ou les douleurs acromioclaviculaires, parce que le patient a juste une douleur ici. Ensuite, on va exclure l'arc douloureux, donc ça va être la douleur sous-acromiale. Si le patient a une diminution des mobilités passives, particulièrement en RE1, une douleur dans toutes les amplitudes et éventuellement un test du processus coracoïde positif, c'est-à-dire qu'on appuie sur le processus coracoïde, ça fait mal, on avait proposé avec Geoffroy qu'il bénéficie directement d'une infiltration intra-articulaire sans... l'imagerie préalable, parce qu'on considérait que ce qu'il avait, c'était une capsulite. Et que s'il avait une diminution, c'était bien une capsulite. S'il n'y avait pas de diminution de la douleur, alors on faisait une imagerie pour voir si c'était normal. Vous voyez une échographie ici, mais ce n'est pas tout à fait justifié. Alors, comment est-ce que… Il y a pas mal de médecins qui ont reproché cette arbre décisionnelle en disant « Oui, c'est très grave de ne pas demander une radio alors que la personne, elle est une épaule raide, de faire une infiltration directe. » Il faut quand même... rappeler qu'une infiltration intra-articulaire se fait sous contrôle d'imagerie quand même et que généralement ça se fait sous contrôle radio. Donc en réalité pendant qu'on fait l'infiltration, le radiologue il fait une radio, il voit bien s'il y a un problème sur l'image. C'était juste pour rappeler que la systématisation de l'imagerie sur des épaules qui sont dans l'immense majorité des cas des capsulites idiopathiques n'est pas justifiée et que quand même quand on met en première intention des gens dans un tube à IRM Merci. c'est quand même des gens qui auraient nécessité d'être dans ce tube IRM qui ne peuvent pas y accéder pour une capsulite. Et j'envoie de plus en plus au cabinet, parce qu'il y a des publications qui sortent aussi. Jean-David, tu dis, l'IRM, pour moi, ce n'est pas un élément de diagnostic d'inclusion, mais il y a plein de publications de radiologie qui montrent qu'à l'IRM, on peut voir la capsulite. Donc du coup, tout le monde voit ça et se dit, on va faire une IRM pour diagnostiquer une capsulite. À mon sens, c'est une hérésie.

• Speaker #1

  Jean-David, je te laisse répondre.

• Speaker #2

  On est tous d'accord, au final. Moi, je ne le fais pas pour le diagnostic, je le fais pour une raison bien précise, et c'est plus pour me rassurer moi qu'autre chose. Mais on pourrait largement s'en passer, ça ne me gênerait pas qu'on m'interdise demain de ne plus les faire. Ça ne me gênerait pas.

• Speaker #1

  Je pense que ça va dire qu'en fait, ce IRM, en effet, l'IRM permet de voir souvent un hypersignal du ligament glénoméral inférieur. Et qui n'est pas spécifique. Et peu spécifique, ça, il faut le retenir. Et donc, les gens vont dire, on m'a trouvé sur l'IRM une capsule, alors qu'en fait, ce n'est pas spécifique. Et comme ce sont des gens de 55 ans, on va leur trouver une tendinopathie, qui est physiologique à leur âge, et donc, ils vont partir dans le diagnostic de tendinopathie, alors que peut-être qu'ils ont une capsule. Donc, le diagnostic de raideur de l'épaule, et c'est un des messages ce soir, c'est avant tout clinique, d'accord ? Et il n'a pas besoin d'imagerie, il a besoin d'une prise en charge essentiellement médicale, d'expliquer aux patients que c'est long. Et s'il y a un examen à faire, en effet, je suis dans le terrain à 50 ans. c'est certainement une capsuite. Une épaule raide à 80 ans, c'est certainement plus une arthrose. Donc, il y a aussi un terrain qui fait que les choses sont un peu différentes.

• Speaker #0

  Une épaule raide à 25 ans ou 30 ans, ce n'est pas normal. Donc, s'il n'y a pas eu un traumatisme.

• Speaker #1

  Une épaule raide à 25 ans spontanément, c'est rarissime. Les tabous que je vois comme ça, ce sont des patients qui ont des diabètes sévères, par exemple, des choses comme ça, qui peuvent enrégler les épaules, ou des maladies neuro un peu bizarres autour, mais c'est rare. Donc, à 50 ans, une épaule raide, c'est quasiment physiologique, on va dire. d'avoir une épaule raide. Et donc, dans ce cas-là, je pense que le traitement relève essentiellement de la rééducation, de l'infiltration. Et en cas de problème particulier ou de doute, d'évolution anormale, mais on sait que l'évolution est très longue, on va le référer ou le conseiller sur une imagerie. Après, chez des patients plus âgés, on va souvent mettre en évidence ou des travailleurs de force, dans ce cas-là, on va se poser la question d'une arthrose. Et la radio est bien suffisante pour éliminer l'arthrose. J'aimerais qu'on finisse un petit peu sur ces raideurs.

• Speaker #0

  Je crois juste un mot quand même, par rapport à Jean-David, ce qu'il a dit. La deuxième personne qui nous a dit en congrès qu'elle faisait faire des IRM à la capsulite, c'est Marie-Martine Lefebvre-Coulot, qui est une médecin qui est en rhumato-MPR, je ne sais plus, excusez-moi, et qui est à l'hôpital Cochin. Et je pense que c'est le point commun entre Jean-David et Marie-Martine, c'est que les gens qui vont à l'hôpital ont un parcours de soins qui est lourd, et qui les légitime. Ce n'est pas les patients tout le monde, en fait. C'est des gens qui ont eu un parcours de soins, qui sont très souvent en échec thérapeutique. Faire une IRM, c'est effectivement pour exclure quelque chose. Geoffroy et moi, on est en ville et on voit peut-être des patients plus en première intention directement, moins directement d'un médecin généraliste ou qui viennent d'une première visite chez un chirurgien s'ils l'ont fait en première intention. Et du coup, ce n'est pas tout à fait les mêmes. En première intention, statistiquement, ça va être la capsulite. Quand le patient est en galère et qu'il finit par arriver à l'hôpital chez Jean-David, très souvent, c'est qu'il est en échec thérapeutique. Oui, l'IRM, elle va être peut-être plus légitime à prescrire par Jean-David parce que ce n'est pas tout à fait les mêmes patients. Je voulais juste préciser ça par rapport à ce qu'on a.

• Speaker #1

  Une question qui est très intéressante à laquelle Jean-David vient de répondre, et je voudrais avoir ton avis, Frédéric. En fait, c'est vrai qu'on a deux types de patients. On a des patients qui ont des épaules raides très douloureux, qui sont des raideurs généralement qui sont plus à la mobilisation, c'est-à-dire que quand on tire sur les poils, ça fait mal. On a des patients qui sont très douloureux la nuit. Est-ce que pour toi, ça évoque... un diagnostic différent. Est-ce que pour toi, parce que c'est surtout vous qui les gérez, ça évoque un pronostic différent ? Le fait que les patients des douleurs inflammatoires, on dit souvent que la capsulite c'est au moins une EVA à 5 et des douleurs aussi bien d'ion que nocturne. Est-ce que Jean-David a répondu que si le patient n'avait pas mal la nuit, c'est quand même un diagnostic de capsulite pour lui ? Est-ce que toi tu retiens ce diagnostic ? J'ai l'impression que j'ai une épauleraie qui me fait mal lorsque je m'en sers, mais autrement la nuit je n'ai pas mal.

• Speaker #0

  Pour moi, les capsulites, elles ont mal la nuit.

• Speaker #1

  Encore un point, vous n'êtes pas d'accord, les gars.

• Speaker #2

  D'accord.

• Speaker #1

  Moi, le cas de capsulite, c'est qu'elle a mal la nuit. D'accord avec toi. Ils ont régulièrement réveillé la nuit. Je pense qu'une capsulite, pour moi, elle a mal la nuit. D'accord ? Et quelqu'un qui n'a pas mal la nuit, soit c'est un début, soit c'est une fin de capsulite. D'accord ? Mais la vraie définition de la capsulite, c'est des douleurs insomniantes. Les gens arrivent en consultation, ils sont épuisés, ils pleurent. Tellement ils ont eu mal, ils n'arrivent plus à dormir. Une inflammation globale de l'épaule jour et nuit. Pour moi, je serais un peu plus dans la même vision de Frédéric en me disant qu'une vraie capsulite sévère, une vraie capsulite, c'est quelqu'un qui ne dort pas la nuit. Quelqu'un qui a une... J'ai l'impression... Oui. Une phase... Oui,

• Speaker #0

  oui.

• Speaker #2

  Mais après, comment tu appelles une épaule raide à radio normale ?

• Speaker #1

  Une épaule raide à radio normale ? Alors, ça, c'est un petit peu différent. Je pense que dans le pronostic, et c'est la question que j'avais à vous deux d'ailleurs, après, si le patient vient avec des douleurs nocturnes, est-ce que vous avez l'impression que le pronostic est plus... compliqué, que l'évolution va être plus sévère, lorsqu'ils se présentent à vous avec un tableau plus complexe. Est-ce que c'est plus facile de lever une raideur moins douloureuse qu'une raideur douloureuse ? Jean-David.

• Speaker #2

  Pour moi, ce que ça change, c'est une indication à une infiltration. C'est-à-dire que s'ils sont raides et qu'ils ne sont pas très douloureux, et surtout pas la nuit, je ne leur fais pas d'infiltration, alors que s'ils ont des douleurs nocturnes, je leur fais l'infiltration et Curieusement, souvent, en effet, comme ils ont tout d'un coup plus mal, eux, ils progressent plus rapidement que ceux qui sont raides et limités dans les mouvements. Après, Fred, tu parlais de valeur tout à l'heure, 20 degrés, pas 20 degrés, il n'y a pas de valeur à partir duquel je fais le diagnostic, mais en tout cas, ce qui est sûr, c'est que si tu as un type qui est bloqué en rotation externe passive à 0, ça ne va pas être le même pronostic que s'il est à 40, entre 60 degrés de l'autre côté. Donc, s'il lui manque 20 degrés... C'est plutôt un facteur pronostic qu'un facteur diagnostic.

• Speaker #0

  Donc ça veut dire que le pronostic favorable, c'est plutôt en lien avec la quantité de perte de mobilité qu'avec la douleur qui peut être calmée par une infiltration qui peut être très efficace. Je suis d'accord avec cela. Pour moi, la douleur n'est pas un mauvais pronostic, c'est juste un mauvais passage au moment où le patient a mal la nuit, s'est mal vécu et sur le moment... C'est péjoratif pour la récupération. C'est pour ça qu'il vaut mieux réussir à traiter cette douleur nocturne. Et quand on a des outils, bien informer les patients que ces outils existent et qu'ils peuvent être calmés et que mieux ils dormiront, mieux ils récupéreront derrière. Donc ça, c'est pour la raideur idiopathique. Sur les raideurs qui ne font pas mal, il y a des arthroses qui ne font pas mal. Oui, mais c'est radio-normale. À radio-normale, une raideur… Alors, un radionormal, une raideur, je ne sais pas. Ou alors, c'est une forme de capsulite, quoi.

• Speaker #2

  Oui, voilà. C'est une raideur d'épaule, quoi. Oui, voilà. Le nom exact.

• Speaker #0

  Oui, peu importe. OK. Donc, on dit ça.

• Speaker #2

  OK.

• Speaker #0

  Après, la question initiale, c'était quand est-ce que vous intervenez, vous les chirurgiens, quand même ? Il n'y a pas répercuté.

• Speaker #2

  Je crois et moi, on ne perd jamais une capsulite.

• Speaker #1

  Jamais.

• Speaker #0

  On ne perd jamais une opérative, quand même. Attends.

• Speaker #2

  Il y en a qui sont des artélyses.

• Speaker #1

  Alors, il y a eu un symposium de la SFA qui a dit il y a de nombreuses années que hypothétiquement, dans des cas désespérés, ça pouvait être utile. Très objectivement, on n'a aucune preuve que ça sert à quelque chose. Donc en fait, il y a des techniques de mobilisation sous-agées. Moi, j'ai fait quelques-unes lorsque j'étais hospitalier avec des résultats qui sont souvent un rebond. J'ai l'impression qu'en fait, ce n'est pas quelque chose qui est forcément bon. Dès qu'on s'occupe des gens, ils vont mieux. Si jamais tu les mets au bloc opérateur, tu fais un bloc, tu les mobilises, ils vont dire qu'ils sont un peu améliorés parce que de toute façon, ils vont être plus rééduqués, plus en charge. Aujourd'hui, il n'y a aucune place pour la chirurgie dans la capsule. Il existe parfois des indications dans les séquelles, c'est-à-dire que mes indications, et ça m'est arrivé une fois tous les deux ans, de faire une capsulectomie sur un tableau qui était de capsule, c'est un patient qui a eu un diagnostic de capsule, plutôt que j'ai suivi, chez qui il existe une raideur séquellaire.

• Speaker #0

  alors que la douleur a disparu depuis plus de six mois, et chez qui la scintigraphie est négative. C'est-à-dire qu'il n'y a plus aucun phénomène actif inflammatoire. Et dans ce cas-là, parfois, si le patient a une raideur qu'on n'arrive pas à lever, malgré un traitement médical complet, je réalise un geste surgical d'arthrolyse. Mais c'est, Jean-David et moi, on doit avoir je pense 5 000 épaules par an, et bien c'est 1 toutes les 10 000 épaules.

• Speaker #1

  Vildé, tu es déjà d'accord avec ça, toi ?

• Speaker #2

  Je suis complètement d'accord. Après, c'est un raisonnement très français. Dans beaucoup de pays dans le monde, ils font des arthrolyses assez volontiers et assez précocement. Ils opèrent des coiffes sur des épaules raides en faisant l'arthrolyse dans le même temps. Nous, on a été éduqués à ça, je pense à juste titre, mais c'est un truc encore une fois très français.

• Speaker #1

  Moi, je n'ai pas vu beaucoup d'arthrolyse sur des capsulites. peu que j'en ai vu, je pense que moins de 10, étaient très douloureuses en post-op, parce qu'on leur avait fait cette arthrolyse, alors que le phénomène inflammatoire dont tu parles, Geoffroy, n'était pas terminé à l'évidence. Et petite question, puisque vous en avez déjà réalisé sur des capsulites idiopathiques, qu'est-ce que vous retrouvez au niveau du tissu ? C'est comment pour que le patient ait encore des raideurs ? Le tissu, il est comment ? Est-ce que c'est adhérent ?

• Speaker #0

  On fait un geste qui est très spécifique, c'est-à-dire qu'on découpe la capsule. Et en fait, dans aucune autre opération, parce qu'on s'intéresse aux arthroscopies, on découpe la capsule comme ça. Quand on la découpe, c'est pour les prothèses où on enlève. Et donc, pour moi, il n'y a aucune autre opération d'arthroscopie où je découpe. Donc, on trouve souvent un espace très fermé, c'est vrai. C'est pas simplement une réaction.

• Speaker #2

  C'est difficile de rentrer dans l'épaule.

• Speaker #0

  C'est souvent difficile de rentrer dans l'épaule. Et on a un tissu capsulaire. On découpe tout, on coupe la capsule et les ligaments. C'est vraiment une opération qui est assez lourde. On passe très près du nerf axillaire, donc c'est assez stressant et dangereux comme opération, il faut le dire. Donc, on trouve un tissu fibreux qui s'est mis en place. Est-ce que le patient est guéri avec six mois de plus ? On ne sait pas. En tout cas, c'est une indication qui est très exceptionnelle. C'est une chirurgie qui est assez dangereuse et dont les résultats sont parfois un petit peu désormais.

• Speaker #1

  Donc on retient que quand même sur la raideur d'épaule de type capsulite, la chirurgie n'a pas sa place, sauf de façon extrêmement exceptionnelle. Donc on ne retient pas cette exception-là.

• Speaker #0

  Non, parce que nous on le fait parce que les patients n'en peuvent plus. Mais on a peu de preuves scientifiques que ça soit vraiment efficace. Après, toute prise en charge d'un patient est une discussion entre le professionnel et le patient. Quand le patient dit qu'il n'en peut plus, est-ce qu'on peut faire quelque chose ? Voilà. Mais c'est vraiment une indication exceptionnelle. C'est différent des raideurs post-traumatiques. Jean-David, comment tu prends charge des raideurs post-traumatiques, des épaules qui ont été… Donc là, les radios ne sont pas forcément normales. Peut-être que les patients ont été traumatisés, voire opérés. Est-ce que là, on va quitter le domaine des capsules, sur lequel on pourrait passer ? Oui,

• Speaker #1

  on ferme. Non, mais ça y est,

• Speaker #0

  je pense qu'on a fait le tour. Je pense qu'on a fait le tour. Je n'ai pas la peine de résumer, je pense que vous connaissez tout ça. Aucune indication chirurgicale, un traitement médical. L'imagerie, il y a quelques conflits, mais grosso modo, elle est exceptionnelle aussi.

• Speaker #1

  Elle cherche la radio normale.

• Speaker #0

  C'est ça.

• Speaker #1

  On recherche la radio normale.

• Speaker #0

  La plus en charge et 100% rééducative.

• Speaker #1

  Médico-fonctionnelle, comme on dit.

• Speaker #0

  Les raideurs post-traumatiques, est-ce que c'est quelque chose qui est différent pour toi d'une capsule 8 ou c'est une mini-capsule 8 ? C'est quoi Jean-David ? C'est un truc que les kinés aiment bien.

• Speaker #2

  C'est différent dans le pronostic pour moi. Quand je vois une raideur post-traumatique qui arrive à ma consultation, je ne sais pas comment ça va se terminer.

• Speaker #1

  Juste pour la définition, pour la définition post-traumatique, c'est avec fracture pour vous.

• Speaker #2

  C'est où il y a eu une fracture. Non, non, opéré ou pas opéré.

• Speaker #0

  Ou une luxation.

• Speaker #1

  Ou une luxation. C'est vrai. Ok. Donc post-traumatique, luxation ou fracture.

• Speaker #0

  Et donc, qu'est-ce qu'il y a de… Le problème de pronostic, explique-nous.

• Speaker #2

  Il y a plusieurs problèmes intriqués. Tu peux avoir des raideurs osseuses liées à des vrais complits mécaniques, même si ça, c'est quand même assez exceptionnel, je trouve. Et donc, c'est surtout des raideurs liés à une fibrose excessive qui a eu lieu dans la cicatrisation de la fracture. Alors, c'est soit des traitements orthopédiques qui ont été rééduqués trop tardivement, et souvent, on a du mal à rattraper ça. et c'est long et difficile, ou alors ce sont des fractures qui ont été opérées, et souvent quand c'est des radios qui ne sont pas parfaites, parce qu'autant une épaule qu'on traite orthopédiquement pour une fracture, si on la fait bouger tout de suite, on peut tolérer des déplacements importants, mais si on la fixe, il faut que ce soit fixé de façon parfaite. Et alors, moi, ces patients que je vois, je ne prends jamais aucune décision chirurgicale avant un an, après le traumatisme, parce qu'on sait que ça peut évoluer longtemps après. Et donc, s'il y a un an à l'anniversaire de leur chute, opération, fracture, etc., ils restent toujours très très raides, eh bien, peut se discuter pour moi une arthrolyse dans cette indication-là. Alors c'est rare, j'en fais une ou deux par an, même pas une par an. Alors quand il y a du matériel, souvent je couple ça à l'ablation du matériel et je fais exactement ce que tu as décrit, c'est-à-dire enlever toute la capsule, tout ce qui est épaissi et c'est vrai qu'on retrouve une quantité de tissu épaissi chez ces patients-là qui est souvent assez spectaculaire et dont on se demande comment ça peut récupérer sans chirurgie. Même si ce... fameux effet rebond dont tu as parlé des mobilisations, on peut l'avoir aussi après ces arthrolyses sur des épaules post-traumatiques parce qu'on peut avoir une raideur qui s'installe à nouveau après une opération d'une raideur post-traumatique donc tout ça pour dire que je n'ai pas de réponse claire, que je ne fais rien avant un an, que je les traite au début comme des capsulites, c'est-à-dire avec des infiltrations avec de... L'auto-rééducation de la kiné. Et puis, je prie pour qu'au bout d'un an, ça rentre dans l'ordre suffisamment pour ne pas avoir besoin de plus.

• Speaker #0

  Fred, quand tu vois une rétard post-traumatique, tu fais aussi appel aux dieux ?

• Speaker #1

  Déjà, je pense qu'il faut quand même se dire, parce que déjà, quand on a un traumatisme, c'est chiant, la tête humérale, elle est cassée, les gens, ils ont mal, ils ont des gros hématomes. Ce n'est pas de l'idiopathie. Déjà, ils sont dans une condition psychologique qui ne va pas. toute douleur d'épaule associée à de la raideur en post-traumatique ne doit pas être identifiée comme une capsulite. C'est juste de la raideur post-traumatique et ça fait mal parce que la personne a eu une fracture. Et rajouter le mot capsulite par-dessus, les gens, ça leur en fait beaucoup et ce n'est pas forcément nécessaire et légitime. Vous avez une fracture, vous avez le bras qui est raide, c'est douloureux, c'est normal, ça s'est cassé, ça va mettre un an à récupérer. Moi, je leur donne des délais de un an, un an et demi sans aucun problème. Mon expérience sur les arthrolyses libératoires est plutôt positive, en revanche. Plutôt positive lorsque vraiment en kiné, je trouve que ça ne peut plus bouger. Au bout d'un an, je n'y arrive pas, c'est dur, ça n'avance pas. Généralement, quand le chirurgien retire le matériel et qu'il libère l'épaule, je trouve qu'on gagne quand même. Alors, c'est rarement comme l'autre épaule, ce n'est pas un miracle. Mais on arrive à passer un petit câble de 30-40 degrés. qui libère un peu l'épaule. Et c'est toujours ça de pris pour le patient ou la patiente. Je vais poser une question à chacun.

• Speaker #0

  Deux questions à JD et une question à toi sur ce sujet des raideurs post-traumatiques. Je vais commencer par Fred, parce que la réponse sera plus simple. À quel moment tu dis que cette raideur post-traumatique part en capsulite ?

• Speaker #1

  Normalement, une fracture, il y a un moment où ça fait très mal. Et normalement, dans les 3-4 semaines qui suivent, ça ne va pas très bien. Mais globalement, ça va de mieux en mieux quand même derrière. Même si c'est encore très raide, etc. Le patient, si on l'a suivi depuis le départ, il a moins d'hématomes, il n'a plus de flessomes de coude, il n'a plus d'œdème, il bouge un petit peu mieux. Il a beau vous dire qu'il a mal, vous vous rendez compte qu'il va de mieux en mieux. Si le tableau clinique ne fait que se dégrader, alors oui, je vais évoquer une capsulite. En fait, c'est sur l'évolution, je vais le dire, pas sur la mobilité.

• Speaker #0

  Ok, et là, je vais donc poser une première question à Gidé. Gidé, est-ce que ça, sur une épaule raide, postre ? traumatique opéré, avec une plaque, un truc comme ça, est-ce qu'il y a une place pour une infiltration ?

• Speaker #2

  Oui, moi j'en fais, mais j'attends trois mois.

• Speaker #0

  Très bien.

• Speaker #2

  J'attends trois mois pour la consolidation osseuse et pour le risque de sepsis.

• Speaker #0

  Et là, c'est une question que je vais poser à vous deux. Maintenant, on ne parle plus de traumato, on parle d'une raideur post-chirurgicale. On va prendre, en premier cas, une butée, dans le deuxième cas, une coiffe, et en troisième cas, une prothèse, qu'ils n'ont pas mis pour de la traumato. Est-ce que ces trois chirurgies Merci. Dans ton expérience, J.D., peuvent relever d'une arthrolyse chirurgicale ?

• Speaker #1

  Une arthrolyse ?

• Speaker #0

  Ah oui, je connais des gens qui font des arthrolyses sur des raideurs de coiffe. Est-ce qu'une prothèse d'épaule qui est raide au bout d'un an, deux ans, c'est une question que je pose, peut relever d'une prise en charge chirurgicale ? Est-ce qu'une butée, ça en réduit un petit peu, parfois ? Est-ce qu'on peut être amené à faire des arthrolyses où en fait, ce sont des raideurs post-chirurgicales, non pas traumatiques, qui sont... inhérentes à la chirurgie qui en fin de compte doivent rester comme ça.

• Speaker #2

  Alors en butée c'est exceptionnel que ça s'enraye 10 au point qu'on se pose la question de ce genre de truc quand même.

• Speaker #0

  Tu te lares quelle enraye 10 ? Quelle perte de rotation externe sur une butée tiens par exemple ? Ils ont des pertes de rotation externe.

• Speaker #2

  qui sont négligeables quand même. Donc en fait,

• Speaker #0

  tu vas dire qu'à partir du moment où le patient n'est pas gêné ?

• Speaker #2

  Non, parce que ça arrive qu'à 4 mois, je les revois, et ils ont en effet 20 degrés de moins que de l'autre côté. Ils ne sont souvent pas gênés à 4 mois, mais je continue à les rééduquer, à les assouplir, jusqu'à ce que ça devienne symétrique.

• Speaker #0

  Symmétrique, tu crois qu'une butée, alors moi je ne sais pas, dans les littératures, ils mettent qu'on perd facilement 10 degrés ?

• Speaker #2

  Je sais, mais je n'ai pas cette impression-là.

• Speaker #0

  Ok, d'accord, donc une perte de 10-20 degrés après une butée, ce n'est pas une raideur post-chirurgicale, c'est une raideur, on va dire, qui est quasiment physiologique ? Oui,

• Speaker #2

  c'est ce qu'on retrouve dans la littérature.

• Speaker #0

  Ok, sur une prothèse d'épaule, une prothèse d'épaule, parfois c'est un peu raide, est-ce que tu penses que c'est un problème de rééducation, un problème de mise en place d'épaule, un problème de rééducation ? Comment est-ce que tu prends en charge ces patients-là ? Et quand ?

• Speaker #2

  Ça arrive des... Non, mais ça arrive des prothèses d'épaule qui... Il faut les inverser,

• Speaker #0

  parfois, dans les maladies qui ne vont pas très bien, quand même.

• Speaker #2

  Oui, ça arrive des prothèses d'épaule qui sont raides. Il faut forcément rechercher le sepsis, puisque c'est ça le premier truc auquel on pense. Mais après, et puis même quand on ne le trouve pas, il faut penser que c'est ça, puisque c'est ça qu'on retient en général. mais après c'est vrai que j'ai vu des gens qui sont restés raides longtemps et qui finissent avec le temps par s'assouplir et les prothèses d'épaule ça progresse pendant très longtemps pendant un an, deux ans, voire même plus et donc souvent ça rentre dans l'ordre, c'est rare des prothèses d'épaule qui restent raides sans jamais s'améliorer sauf s'il y a une autre cause et enfin les coiffes c'est un peu différent, il y en a qui restent raides ok

• Speaker #0

  Il ne te retourne pas ?

• Speaker #2

  Non.

• Speaker #0

  Ok. Fred, la question, en fait, c'est qu'on a parlé au début des raideurs idiopathiques, dont la capsulite, donc des gens qui viennent et puis ils ont super mal à l'épaule, ils sont en réli, et puis tu as une prise en charge globale pour les guérir. Là, tu as un patient qui a été opéré parce qu'il avait une plainte fonctionnelle. On va reprendre les trois cas, la coiffe, la prothèse et la butée. Tu vas lui faire bouger son épaule, tu vas lui faire un exercice, et puis il ne sera pas symétrique. Est-ce que toi, tu te poses des objectifs ? chiffrés, où en fait, le truc, c'est monsieur, vous avez récupéré votre fonction, vous êtes bien, on s'arrête là.

• Speaker #1

  Alors, les deux. Les deux, j'ai quand même l'impression qu'avec le temps, j'ai beaucoup moins d'épaules qui sont des schémas de capsulites post-opératoires. Et je pense que... les blocs anesthésiques ont probablement changé la donne, en tous les cas dans mon expérience. Il y a un avant après la prise en charge de la douleur de la personne, peut-être en pérop, je ne sais pas, avec les blocs que vous faites, et en post-op. Moi, ces 15 dernières années, il y a quand même une différence. J'avais beaucoup plus d'épaules qui ressemblaient à des capsulites en sortant de la chirurgie, quelles que soient les chirurgies par rapport à aujourd'hui. Donc ça, je pense que c'est un point. Aujourd'hui, tu en vois quand même beaucoup moins qu'avant. des épaules qui finissent par faire des raideurs dont on ne se tire pas correctement. Pour moi, une butée, si elle est bien opérée, elle récupère complètement. Et donc, si le patient garde une raideur de 10-20 degrés, alors bien opérée, entre guillemets, ça peut être aussi peut-être son appareil ligamentaire qui ne lui permet pas, mais 10-20 degrés, de toutes les façons, c'est fini le temps où je tirais sur le bras pour récupérer les 20 derniers degrés. Je ne fais plus jamais ça. Si le patient doit... Non, si le patient doit récupérer sa mobilité, il la récupérera par lui-même. Je ne prends pas le risque, moi, sur une butée, de tirer sur les 20 degrés comme ça et de pousser sur le bras. Je ne prends pas ce risque-là. Il y a des techniques aujourd'hui en actif où on essaye d'utiliser des contractions, des relâchements, des recontractions dans le sens du gain de mobilité. Si le patient doit récupérer toute sa mobilité, ce qui est le cas, je crois, sur les butées que je vois, dans plus de 9 cas sur 10, une mobilité fonctionnelle et sportive, et sportive. Les derniers degrés, c'est toujours par eux-mêmes que les patients les récupèrent, avec des exercices très spécifiques, des étirements très spécifiques, mais pas moins derrière, qu'ils tirent sur l'épaule. C'est la première chose. Ensuite, sur les prothèses, c'est assez particulier. Les prothèses, c'est un peu différent parce qu'il y a la notion de matériel. J'ai toujours en tête, il y a la notion de sepsis, que vous vous écartez. Mais à partir du moment où il n'y a pas ces choses-là, déjà, il y a une différence entre les prothèses post-traumatiques et pas post-traumatiques. Et quand j'ai une prothèse sur un trauma, je pars du principe qu'il va être raide à la sortie. C'est-à-dire que le résultat ne va pas être extraordinaire en termes de mobilité. Je m'attends à ce que ce ne soit pas la mobilité complète, qu'il ait perdu 30%. Et s'il va mieux que ça, je ne me donne pas des objectifs extraordinaires. Sur des prothèses sur arthrose, sur des prothèses anatomiques, si jamais ça ne va pas mieux, je me dis que c'est peut-être le matériel. Donc si c'est le matériel qui ne convient pas, je ne vais pas pousser comme une brute. Et les infiltrations dans les prothèses... Je ne sais pas si c'est recommandé, moi. Je ne sais pas. C'est intéressant d'aller mettre une aiguille dans une prothèse. T'en fais, toi ?

• Speaker #0

  L'équipe de Lyon avait dit qu'ils en faisaient régulièrement. Et c'est vrai que parfois, chez les patients qui sont raides, dans lesquels tu as un radioté normal, tu as un bilan qui est normal, surtout dans les inversés. Moi, c'est plus dans les anatomiques. Dans les anatomiques, il y a un petit peu raide.

• Speaker #1

  Oui, c'est anatomique.

• Speaker #0

  Là, je n'hésite pas. Je fais des infiltrations non pas glénohumérales, mais d'une aire suprascapulaire. Donc, en fait, tu ignores l'espace. sous acromiale, les nerfs qui perdent l'épaule. Et c'est vrai qu'on est un peu démuni, parce que nous, on ne va pas changer la prothèse parce que les gens ont mal. Donc, l'infiltration, c'est quand même un truc qui est beaucoup moins agressif. Le risque infectieux, bien sûr, il existe toujours, mais c'est rarissime, les infections après infiltration. Et si on éliminait une infection, si on éliminait toutes les causes, si un patient qui a des douleurs et une épaule raide, bien sûr, l'association des deux, après une prothèse, je n'hésiterais pas sur une anatomique à l'infiltrer. Et toi,

• Speaker #1

  Gide, tu fais en gléno-huméral ou dans le nerf ?

• Speaker #2

  Ça m'est déjà arrivé. Ce n'est pas un truc fréquent, mais ça m'est déjà arrivé sur des anatomiques en gléno-huméral.

• Speaker #1

  En gléno-huméral, d'accord. OK. Alors, je me souviens, j'avais eu une discussion avec un chirurgien qui parlait de raideur post-prothèse anatomique et qui disait, si c'est une capsulite, on arrête la kiné pendant un an, il ne faut plus y toucher, etc. Et donc, j'avais fait remarquer que le traitement d'une capsulite, c'est quand même... d'infiltrer en intra-articulaire et de faire de la kiné. Et sur une prothèse anatomique qui est super raide et douloureuse en post-op, on fait rarement des infiltrations et on dit on arrête la kiné. Donc je pense que ce n'est pas une capsulite, sinon on ferait le même traitement. C'est une réaction douloureuse. Sur l'anatomique, moi j'en vois peut-être plus que sur les inversés justement, des raideurs douloureuses. Je ne sais pas pourquoi. Et bon, ça récupère. Et puis quand on arrive en bout de course, moi quand il y a du matériel, je ne cherche pas à gagner très fort dessus. Alors que sur une coiffe, j'estime que normalement, l'épaule doit récupérer complètement. Il n'y a aucune raison qu'elle ne récupère pas toute sa mobilité. Il n'y a pas de changement anatomique. Sur un bancard…

• Speaker #2

  Il n'y a pas des contextes socio-économiques qui font que sur une coiffe, tu n'as pas le même âge qu'une prothèse.

• Speaker #1

  Complètement.

• Speaker #2

  Ça peut être plus compliqué.

• Speaker #1

  Complètement. Donc ça, c'est d'autres facteurs qui rentrent en ligne de compte, mais en tous les cas, pas structurels. Sur un bancard, j'ai régulièrement eu des gens, même si on voit moins de bancard maintenant, qui ne récupéraient pas leur mobilité, probablement parce que le banc-carte était serré. Et donc, moi, je n'étais pas là pour tirer sur des tissus qui ont été un peu trop serrés. Ce n'est pas le rôle en rééducation de faire ça. On va récupérer la mobilité que le patient peut récupérer. Ce que j'ai remarqué, en revanche, avec le temps, c'est que parfois, j'étais un peu péjoratif sur la récupération. Et en réalité, le patient me faisait mentir. Et avec le temps... Et l'obstination des gens, ça compte énormément. Les patients qui sont obstinés pour récupérer, qui vraiment ne veulent pas lâcher le truc, au bout d'un an, un an et demi, parfois ils récupèrent leur mobilité, qu'on pensait à six mois qu'ils ne reverraient plus.

• Speaker #0

  J'avais une question qui est venue du public, mais qui est très intéressante, et notamment en journalisme. Est-ce que toi, lorsque tu mets une prothèse, donc il y a deux types de prothèses, on ne parle plus de traumato, on va parler maintenant de chirurgie programmée. Donc, soit des prothèses, on va dire, anatomiques, c'est-à-dire que, en fait, c'est une destruction de l'articulation glénomérale qui ne bouge plus et qui fait mal, et là, on recrée l'articulation.

• Speaker #1

  Je vous montre en même temps le type d'arthrose liée à la prothèse inversée anatomique. Donc là, on a ici une articulation normale en bas, et là, on a une home arthrose qui est excentrée, parce que la tête humérale, elle est montée ici. D'accord, donc ça c'est l'omarthrose excentrée. Excentrée,

• Speaker #0

  ça veut dire qu'il n'y a plus de coiffe des rotateurs, et ça veut dire que l'humerus est monté, et qu'on a en plus un pincement de l'articulation ici.

• Speaker #1

  Donc on a un pincement glénohuméral, plus un pincement de l'espace sous-acromial. C'est une omarthrose secondaire à une rupture massive de la coiffe. Donc là, il n'y a plus de coiffe. Donc ceux-là, ils vont avoir une prothèse inversée. et puis il y a les gens qui ont une, comment dire ? une omarthrose centré et cette omarthrose centré c'est comme une coxarthrose alors forcément tout à l'heure ils ont critiqué que mon bureau était mal rangé donc je vais pas la retrouver voilà elle est là Donc je vous la montre, l'omarprose centrée, c'est celle-là. Vous voyez, c'est comme une coxarthrose, là la tête humérale est bien en face de la glène, il y a un bel stéophyte ici, et donc il n'y a plus d'interline gléno-humérale. Donc cette omarprose-là, quand la coiffe est intègre, quand la coiffe va bien, il peut quand même y avoir une omarprose primitive du coup, ça va être une prothèse anatomique qui va être posée. Donc c'était juste pour préciser, avant la question, pour que tout le monde sache un petit peu de quoi on parle.

• Speaker #0

  J'aimerais ajouter que souvent en préopératoire, lorsqu'on a une omarthrose centrée, l'épaule est très raide et douloureuse, elle ne bouge plus parce que l'articulage est détruit. Alors sur l'omarthrose excentrée, souvent les gens, dans ce cas d'essentielment de douleur, arrivent à lever le bras. Ils ont parfois des pertes de fonction, c'est-à-dire qu'ils ont une mobilité passive qui est bonne, la mobilité active est souvent déficitaire, douloureuse, mais la mobilité passive est bonne dans les omarthroses excentrées. Alors que dans les omarthroses centrées, l'articulation est totalement bloquée. Jean-David a pris une prothèse pour remarquer son centre. Est-ce qu'on doit avoir une épaule raide ? Est-ce que ça fait partie du résultat ? Et dans les prothèses inversées, est-ce qu'on peut avoir une raideur de l'épaule sans s'inquiéter ?

• Speaker #2

  Non, ce n'est pas normal. Encore une fois, le premier diagnostic qu'on doit évoquer, c'est l'infection. Même quand on a tout éliminé, le premier diagnostic qu'on doit évoquer, c'est l'infection. Le seul moyen d'éliminer l'infection, malheureusement, c'est de réopérer les gens, de faire des prélèvements. et d'avoir des résultats. Donc on n'est pas obligé de les réopérer en ouvrant tout, on peut faire une arthroscopie, mais c'est en tout cas les prélèvements péropératoires qui sont à ce jour le meilleur test pour faire le diagnostic d'infection. Donc on est obligé d'évoquer ça, et dans la mesure où on ne peut pas l'éliminer formellement, on est obligé de garder ça en tête. Mais en général, les raideurs d'épaule après prothèse, elles récupèrent quand il n'y a pas d'infection sous la sonde.

• Speaker #1

  Il y a des questions sur le chat auxquelles on va répondre, notamment sur l'algodystrophie dont on n'a pas parlé. On pourra justement y discuter ensemble pour savoir si pour vous l'algo et la capsulite, c'est pareil. Et puis, jusqu'à quel âge vous opérez les patients de prothèse ? Ça, c'est une question puisqu'on parle de prothèse. Jusqu'à quel âge vous opérez les patients ?

• Speaker #0

  Écoute, j'ai la réponse. En fait, on n'opère jamais les patients par volonté. Il n'y a pas vraiment de limite. Il faut que le patient n'en puisse plus, il faut que le patient soit motivé, entouré et qu'il supporte la chirurgie. Après, une prothèse, ça permet souvent, en trois semaines, d'avoir plus aucune douleur. Lorsque les gens ne dorment plus, qu'ils ont mal et qu'ils n'en peuvent plus, qu'ils viennent nous voir. Moi, je suis une structure qui est libérale, sans réanimation, etc. J'ai mis des prothèses jusqu'à l'égard de 94 ans, qui étaient des paysans qui venaient de Lyon. Et les gars, leur vie, c'était les champs, ils n'y arrivaient pas, tu vois. À Paris, ce que je veux dire par là, c'est que je n'ai pas beaucoup de malades très... Comment dirais-je ? Je n'ai pas de réanimation. Je ne peux pas me permettre d'opérer des gens qui, en mettant entre guillemets, en balançant un petit peu le risque, des malades très fragiles qui sont plus âgés. Mais chez les patients en forme, 90, 94, du jour au lendemain, on fait disparaître les douleurs. Donc, c'est une décision qui est mûrie, souvent avec la famille, mais je n'ai pas... Je n'ai pas vraiment de limite d'âge. C'est lorsque le traitement médical ne fonctionne plus.

• Speaker #2

  Alors que je vous laisse, les amis.

• Speaker #0

  Merci, JD.

• Speaker #1

  OK, JD, on va terminer. Merci énormément pour ton apport et pour les discussions. Tiens, juste avant que tu partes, l'algo et la capsulite, c'est pareil pour toi ou pas ?

• Speaker #2

  Oui, oui, oui. C'est des mots différents. après on peut avoir des raideurs d'épaule où il n'y a pas forcément un syndrome épaule-main avec tout le tralala est-ce que pour toi une capsulite il y a un problème à la main ?

• Speaker #1

  pas forcément est-ce que l'algo il y a un problème à la main ?

• Speaker #2

  pour moi en général c'est plus il y a plus les troubles vasomoteurs qui rentrent dans le cadre de l'algodystrophie mais bon ça c'est des définitions qui ne sont pas vraiment très claires et qui changent tellement peu de choses au traitement au final

• Speaker #1

  Oui. Est-ce que tu infiltres une algo ? Je ne te laisse pas partir, tu as vu ? Est-ce que tu infiltres en intra-articulaire une algo ?

• Speaker #2

  Oui.

• Speaker #1

  Avec un gros syndrome épaule-main et tout ça ?

• Speaker #2

  Oui, oui. Tu ne t'interdis pas ? Pour moi, ça ne change pas grand-chose.

• Speaker #1

  D'accord. OK. Merci, Gilles. À très bientôt.

• Speaker #2

  Salut.

• Speaker #1

  On va terminer avec Geoffroy. Et par rapport à ce que l'on disait sur les prothèses, donc effectivement, l'âge du patient, ça peut être effectivement quelque chose qui peut aller... très très loin. J'avais fait, je me souviens, dans une conférence en anglais, j'avais fait deux belles slides dont j'étais très très fier que je t'avais montré Geoffroy et puis tu m'avais taclé comme à ton habitude. J'avais fait une première slide où on voyait...

• Speaker #0

  On avait construit ensemble. On avait construit.

• Speaker #1

  Voilà, alors j'avais fait cette slide-là, non c'était un topo de kiné, donc du coup je te l'avais montré parce que j'étais fier de moi, et je t'avais montré cette radio d'homarthrose centrée, et j'avais mis en dessous, c'était un truc sur l'arthrose d'épaule, the problem is the stiffness, donc le problème c'est la raideur, j'avais montré une homarthrose excentrée, et j'avais mis the problem is the strength, et j'étais très très fier de ça, le problème c'est la force, puisque le patient il ne peut pas lever son bras puisqu'il n'a plus de coiffe, et tu m'avais regardé et tu m'avais dit non mais... Là, tu t'es planté parce que pour les deux, the problem is the pain.

• Speaker #0

  C'est ça.

• Speaker #1

  Et effectivement, je crois que c'est essentiel. La radio va montrer des choses. L'omarthrose centrée va donner une grande raideur d'épaule, alors que l'excentrée, très souvent, maintient une certaine mobilité. Mais ce qui va déclencher, tu l'as dit tout à l'heure, la prise de décision de se faire poser une prothèse, c'est ni l'un ni l'autre. J'ai vu des gens extrêmement raides qui ne se faisaient pas opérer, des gens qui avaient des bras qui ne tenaient plus, qui ne se faisaient pas opérer. C'est quand même la douleur, le fait d'avoir mal la nuit qui déclenche la prise de décision, avec parfois des arthroses qui sont beaucoup moins invalidantes, mais très douloureuses. Les gens, ils se font poser une prothèse. Ça, c'est quand même un point essentiel. Ce n'est pas l'arrêteur, dans mon expérience, qui provoque la prise de décision.

• Speaker #0

  On le voit dans n'importe quelle articulation. Un exemple typique, c'est l'articulation du genou. On a des gens qui ont des genoux détruits et qui arrivent à rien à marcher, et d'autres qui ont des lésions très limitées, qui relèvent de la prothèse de genoux. On a vu avec le Covid et ces longues périodes, on n'a pas pu soigner les gens. des gens qui avaient des épaules détruites qu'on avait programmées pour des séances de rééducation intensive ou pour une prothèse, et le temps a fait son œuvre, ils ont réussi à trouver un moyen d'avoir plus mal, et s'ils n'ont pas mal, ils ne seront pas opérés. Il existe aujourd'hui cet objectif des traitements développés par les rhumatologues qui vont faire qu'on va probablement diminuer le nombre d'indications d'arthroplastie. Quand on a une population vieillissante et une pyramide des âges qui fait qu'on a de plus en plus de personnes âgées, nous allons avoir toujours la même activité, mais de la même manière qu'on ne perd plus de... de polyarthrite rhumatoïde. L'arthrose, d'un point de vue médical, est de mieux en mieux connue, notamment avec ces histoires de nociception, de kinésiophobie, qui participent aux douleurs du patient. Mais tout autour de nous, on a des gens qui ont des arthroses de joues qui ne marchaient plus et qui, six mois après, marchent sans opération. Alors, ça ne veut pas dire qu'on opère tout et n'importe qui. Ce n'est pas ce que je veux dire. Ce que je veux dire, c'est qu'on ne maîtrise pas très bien les origines de la douleur d'arthrose et que si on arrive à calmer l'arthrose... Nous, les chirurgiens, on n'opère pas parce que si on opère quelqu'un et qu'on a une complication ou que la prothèse fait mal, on a tout perdu.

• Speaker #1

  Tout à fait. Il y a toujours ce risque opératoire qu'il faut quand même avoir en tête. Et on a quand même des super bonnes publications sur le traitement conservateur de la gonarthrose avec des injections et du renforcement des membres inférieurs parce que c'est quand même le gros souci des gens qui ont de l'arthrose, c'est la perte de muscles. Alors peut-être qu'au niveau de l'épaule, c'est la même chose qu'en récupérant du muscle, même si on a une raideur. et qu'en calmant la douleur. Quand tu parles de traitement de rhumato sur l'épaule, spécifiquement Geoffroy, qu'est-ce que tu préconises comme traitement conservateur rhumato, donc médicamenteux, sur l'épaule ? Qu'est-ce qui est le mieux sur l'homarthrose pour calmer les douleurs ?

• Speaker #0

  En termes de médicaments, on injecte des corticoïdes et de l'acide hyaluronique. qui donnent des résultats comme dans le genou qui sont très bons. Il n'y a pas de place pour les PRP, ça n'a pas été validé, et aujourd'hui, comme ce n'est pas remboursé, tu vas me dire, l'acide hyaluronique n'est plus remboursé, mais l'acide hyaluronique a fait quand même ses preuves, et puis, même si c'est un peu cher, on a quand même la moitié des gens qui sont quand même soulagés. Alors, peut-être qu'un effet de placebo sera aussi important, mais quoi qu'il en soit, ça les soulage, et puis, et donc, en fait, on se retrouve avec des patients... S'ils n'ont plus mal, ils ne sont pas opérés. Bien sûr, dans l'homarthrose du jeune, c'est un peu différent. Lorsque vous avez un travailleur de force de 55 ans qui ne bouge plus et qui a mal, on ne va pas pousser à fond le traitement médical, puisque nos prothèses, dans l'immense majorité des cas, permettent d'avoir une vie sans douleur. Lorsqu'on évalue la fonction des jambes, il y a de belles séries qui ont été faites, notamment sur les registres, qui montrent que quelqu'un qui a une prothèse anatomique d'épaule, lorsqu'on lui demande comment est son épaule de 0 à 100, et 100% c'est une épaule normale, Une anatomique, l'épaule est à 90% de la normale. En fait, on a une épaule qui est quasi normale. Ce n'est pas à quelqu'un qui a une épaule qui boite, une thèse anatomique. L'inversé, on a un SSV qui est plutôt autour de 80%. Donc, les gens ont une épaule beaucoup mieux. C'est pour ça qu'il faut opérer les gens graves, parce qu'en fait, ce que les gens vont retenir, c'est le bénéfice qu'ils ont eu. Si quelqu'un dit, il me manque un tiers de mon épaule, avec une inversée, il va se retrouver à 80%, donc il aura un bénéfice très limité. Donc, il faut attendre que les gens soient vraiment gênés. On n'opère pas à un stade précoce et on va opérer lorsque les patients sont en échappement médical. Ok, super. Et par rapport à ce que tu disais, justement, un petit aparté, parce qu'on a quand même de temps en temps des jeunes patients qui ont des omarthroses centrés, évidemment, puisque à moins de 50 ans, la coiffe, elle est intègre. Donc, c'est souvent des omarthroses, généralement, de malformation de la glaine, génétique, qu'on n'explique pas forcément. C'est une épaule, parfois pas l'autre. Et donc, ces patients-là... comment vous faites pour les gérer ? Moi, j'ai eu des patients à 35 ans, ils avaient déjà des omarthroses, 35-40 ans. Comment on fait au vu de la durée de la prothèse ? Sur le genou, sur l'épaule, régulièrement, les chirurgiens, ils ne veulent pas opérer, ils attendent le plus longtemps possible avant de poser la prothèse parce qu'ils se disent qu'il ne faut pas la remplacer, etc. Mais est-ce qu'une épaule qui est complètement figée, avec des tissus qui sont complètement rétractés, chez quelqu'un qui a 40-50 ans, est-ce que ça récupère aussi bien ou est-ce qu'il faut opérer plus tôt ?

• Speaker #1

  Alors, souvent, lorsqu'on a des déformations, on a des usures qui sont très importantes. Et encore une fois, c'est la douleur du patient et l'impact sur sa vie qui va guider. Chez ces patients, il y a peu de solutions alternatives. C'est soit on lui bloque définitivement l'épaule, ce qu'on appelle une arthrodèse, donc on bloque l'épaule. Dans ce cas-là, il n'a plus aucune douleur. Il a une mobilité qui est limitée. Il n'aura jamais de nouvelles opérations puisqu'en fait, on n'a pas besoin de changer. Mais aujourd'hui, dans nos... techniques chirurgicales qui se développent et dans la demande des patients, c'est exceptionnel qu'on soit amené à faire ça. Donc on met des prothèses, on met des prothèses lorsqu'on est en échec thérapeutique et les gens ne supportent plus la douleur. On met des prothèses parfois à 30 ans, on met des douleurs à 35 ans, 40 ans, et après, on gérera les reprises. Les prothèses qu'on a mises il y a 20 ans avaient une survie de 15 ans. On peut imaginer que 20 ans plus tard, les technologies qu'on utilise sont beaucoup plus... plus évolué nos polyéthylètes et nos plastiques sont de meilleure qualité nos systèmes d'ancrage sont meilleurs et que les prothèses qu'on met aujourd'hui qui sont les prothèses de nouvelle génération vont avoir une survie de 30 ans quand tu permets à quelqu'un de 35-40 ans d'avoir

• Speaker #0

  30 ans sans douleur tout ça c'est des discussions avec les patients ok très bien on a donc abordé l'arrêt de radiopathie On a abordé dans cette raideur idiopathique essentiellement la capsulite. Jean-David nous a quitté. La discussion entre capsulite et algo, c'est une discussion sans fin entre les gens qui pensent que c'est pareil, pas pareil. Moi, j'ai toujours pensé que ce n'était pas la même maladie parce que j'ai toujours appris, et c'est un chirurgien de l'épaule, d'ailleurs c'est Dumontier qui m'a dit qu'il n'y a pas d'algodystrophie sans raideur des doigts, il n'y a pas d'algo de l'épaule sans atteinte de la main. C'est le fameux syndrome épaule-main. Or pour moi, une capsulite, il n'y a jamais d'atteinte de la main. Toutes les capsulites idiopathiques que je vois. c'est une pathologie qui est locale. Certes, les symptômes sont similaires, mais je ne suis pas certain que le traitement soit le même.

• Speaker #1

  Par contre, des patients, et on en a parlé un petit peu au début, des patients qui ont des épaules raides sur une capsulite, de fait, cet enrédissement peut avoir des douleurs neuropathiques, il peut avoir des douleurs… Oui,

• Speaker #0

  bien sûr, c'est pareil.

• Speaker #1

  Non,

• Speaker #0

  c'est pareil. Alors moi, ça, c'est extrêmement fréquent. Les gens qui ont des capsulites d'épaule, alors les pauvres, parce que vraiment, ça, c'est la grosse galère, du fait de maladaptation dans le mouvement, se déclenchent des névralgies cervico-bracales en pleine phase inflammatoire de capsulite, et là, on ne sait plus où donner de la tête. Ça, c'est autre chose, ça va descendre, mais c'est de l'eau neuropathique. L'algo, c'est de la raideur des doigts. Vraiment, j'ai vu des gens avoir appris. Et puis en plus, l'algo, c'est toujours secondaire, alors que la capsulite est essentiellement primitive quand même.

• Speaker #1

  Voilà, c'est ça. En fait, ça donne une origine un petit peu, c'est plutôt secondaire, en effet.

• Speaker #0

  C'est ça. Bon, bref, en tous les cas, pour les traitements, on ne sait pas très bien si la go, il faut la traiter comme la capsulite. On parle plutôt de traitement par voie orale que d'injection dans la littérature. C'est encore un peu flou. Et on n'est pas sûr que ça guérisse complètement d'ailleurs. Il y a beaucoup plus de séquelles à mon sens. Donc, on a parlé de ça. Ensuite, on a parlé des raideurs en lien avec les traumatismes de l'épaule. Et effectivement, comment est-ce qu'on pouvait gérer des fractures, des épaules qui sont déformées ? Quand est-ce que vous, vous allez intervenir ? Essentiellement sur des raideurs post-traumatiques, jamais sur des raideurs idiopathiques, jamais. Quand est-ce que vous intervenez sur des raideurs post-traumatiques ? Plutôt à distance, quand les gens gardent des séquelles qui sont gênées. Souvent, c'est combiné avec le retrait du matériel et vous allez faire ce qu'on appelle une arthrolyse pour aller libérer l'articulation. Ensuite, on a parlé des omarthroses. Clomart Rose. C'est raide, mais c'est l'omarthrose centrée qui est raide, celle où vraiment la tête humérale est fusionnée quasiment avec la glaine. L'omarthrose excentrée, souvent les gens gardent de la mobilité passive, donc ça n'est pas de la raideur. On ne parle pas de raideur dans ce cas-là. Dans l'omarthrose centrée... Nous, les kinés, on peut avoir quand même, je pense, une action. N'oublions pas que la scapula thoracique aide énormément le mouvement et qu'un patient de 75 ans ou de 80 ans, s'il lève la main à une hauteur fonctionnelle et que son épaule ne se lève qu'avec la scapula thoracique, s'il n'a pas mal, il ne va pas avoir recours à la chirurgie parce que fonctionnellement, ça suit son cours. Et si jamais, effectivement, il a mal, la prothèse anatomique va l'aider, va lui redonner une mobilité. on peut espérer normal. Sur une omarthrose centrée, primitive, une prothèse anatomique donne une épaule qui est normale, c'est quand même un super beau résultat. On a parlé des raideurs aussi post-opératoires, et on a vu qu'on n'était pas toujours d'accord sur est-ce que c'est la norme de perdre quelques degrés après une butée, ou est-ce qu'il faut que ça récupère, qu'il faut toujours penser en post-opératoire de prothèse. au risque d'infection. Donc nous, en tant que kiné, quand on voit que ça ne va pas bien, quand on voit que c'est raide, c'est hyper important de renvoyer le patient vers le chirurgien. Pas à deux semaines ou trois semaines, évidemment, mais quand on est à trois mois, quatre mois et que le chirurgien a fait sa visite de six semaines, vraiment, il ne faut pas hésiter à alerter si jamais il y a une raideur qui vous paraît anormale. Et je crois qu'on a fait le tour. On a parlé au tout début des raideurs acromioclaviculaires. Geoffroy... Sur la chromioclaviculaire, parfois, on a des sortes de fusions de l'articulation, d'arthropathies congestives avec un énorme remaniement de l'articulation. Parfois, c'est dans des pathologies inflammatoires aussi, dans la goutte ou dans des spondylitis ankylosantes. On a des atteintes de la chromioclaviculaire. Et ces atteintes-là donnent des énormes, après avoir fait des phases douloureuses, des énormes raideurs. Est-ce que toi, tu as cette expérience-là ? Et est-ce qu'en chirurgie, vous faites quelque chose là-dessus ?

• Speaker #1

  Alors, des raideurs d'épaule ou des atteintes acromio-claviculaires symptomatiques, dégénératives ou micro-traumatiques ou micro-liées à des pathologies rhumatismales, on en voit en effet. Le traitement qu'on fait, c'est comme pour toute atteinte articulaire, on essaie de calmer l'inflammation avec des infiltrations de corticoïdes. Là aussi, les médecins du sport font des infiltrations. d'acide hyaluronique, notamment dans les arthroses primitives, les résultats qui sont intéressants, dans tout ce qui est plutôt dégénératif ou microtraumatique. Et puis, si jamais on est sûr du diagnostic, c'est-à-dire qu'il faut qu'on ait au moins plusieurs infiltrations qui aient fait disparaître les symptômes avec une récidive, parfois on peut réaliser une résection de la partie, une opération qui se fait sous arthroscopie, on enlève la zone qui frotte entre les deux. et ça évite de pérenniser l'inflammation locale, et donc ça permet de calmer les phénomènes inflammatoires, et de permettre de diminuer la douleur, et d'améliorer la fonction des patients. Je vous rappelle...

• Speaker #0

  Vous passez au niveau de la face profonde ? C'est la face. Et la face superficielle aussi ?

• Speaker #1

  On enlève, en fait, on résèque la partie distale de la clavicule. D'accord, ok. Donc, la clavicule peut être ça. Oui, exactement. Ces pathologies, alors nous les résections acromioclaviculaires, c'est très fréquent, il y a des gens qui les font dans les pathologies de la coiffe, c'est une question d'idéologie. La première indication, c'est dans la pathologie microtraumatique, essentiellement chez le patient qui est altérophile, qui pousse énormément de fonte et qui a tapé entre sa clavique et sa clave pendant longtemps et qui en échappe en thérapeutique. C'est surtout ça et des sports de raquettes ou des sports comme ça, où des gens à force d'avoir sollicité l'acromioclave, se retrouvent dans un cercle vicieux. où l'inflammation qui est induite par l'arthrose n'est pas guérie. Encore une fois, on en a parlé tout à l'heure pour l'arthrose du genou, de l'épaule, l'arthrose elle-même ne fait pas mal. Ce qui fait mal, c'est que l'arthrose aboutit à la production d'éléments qui aboutissent à une inflammation, et l'inflammation fait mal. C'est pour ça que ces arthroses parfois deviennent asymptomatiques dans n'importe quelle articulation. En acromioclaviculaire, avec les traitements médicaux, on essaie de faire disparaître les symptômes en calmant l'inflammation, en fluidifiant tout ça, en essayant... Moi, je dis aux gens, on essaie de mettre de l'huile dans le moteur et après, ils retournent vous voir pour remettre en route les choses et on essaie de voir si ça peut disparaître. Parfois, on est amené à enlever un petit morceau qui donne des résultats intéressants qui sont pérennes uniquement si les patients modifient leur pratique. C'est-à-dire que c'est souvent lié à des gestes sportifs répétitifs où moi, j'ai vu aussi en clinique parfois des gens qui travaillaient à la chaîne avec des gestes très répétitifs, qui faisaient de la manutention avec l'arrivée des grandes plateformes. Il y a beaucoup de livraisons dans le Nord, beaucoup de gens comme ça qui sont arrivés avec des arthropathies acromioclaviculaires, très certainement liées à la pratique de gestes répétitifs au travail.

• Speaker #0

  Ok, donc il y a quand même sur cette arthropathie-là, déjà, il y a un vrai sujet. la chromioclaviculaire, comparativement à la sternoclaviculaire, dont on ne parle quasiment jamais. Il y a un vrai sujet arthropathique à la chromioclaviculaire. Et donc, sur les quatre articulations de l'épaule, la sterno, la chromio, la gléno, la scapulohumérale, la glénohumérale et la scapulothoracique, les endroits qui, articulairement, peuvent donner des raideurs, c'est la chromioclaviculaire et la glénohumérale, c'est ça ?

• Speaker #1

  Majoritairement, majoritairement.

• Speaker #0

  Voilà. La scapulothoracique, elle ne donne pas de raideurs. Parce qu'elle ne pue le thoracique, elle glisse. S'il y a une raideur, c'est lié au rachis thoracique, ce n'est plus le sujet. Ok, donc je crois qu'on a fait le tour de ce sur quoi vous intervenez, ce sur quoi nous, on peut intervenir, qu'est-ce qui relève du traitement conservateur et chirurgical, la question de la rééducation de toutes ces pathologies-là, on la traitera dans d'autres webinaires dédiés à la rééducation. Donc on n'invitera plutôt que des kinés pour parler de ça. Geoffroy, est-ce que tu as encore des médecins de rééducation éventuellement ? Est-ce que tu as encore des éléments dont tu souhaiterais parler sur ces raideurs d'épaule qu'on n'aurait pas abordé ?

• Speaker #1

  Oui, il y a un message qu'on a oublié de donner, mais c'est parce que la journée était trop courte. C'est que vos patients, vous voyez, pour des tendinopathies ou pour des lésions de la coiffe des rotateurs, ils sont douloureux et souvent, ça aboutit à une raideur. Et comme l'a dit Jean-David, la raideur ne se perd pas. C'est-à-dire qu'en fait, lorsque le patient a une rupture de coiffe, une tendinopathie, une lésion de la coiffe et qu'il est enrédit, il faut l'assouplir et l'assouplissement va guérir 90% de ces gens qu'ils aient ou pas une lésion de la coiffe, qu'ils aient ou pas une tendinopathie. Et nous, chirurgiens, dès qu'on voit un patient qui est raide, c'est-à-dire qu'il y a une inflammation locale, c'est une relative contre-indication à la chirurgie. Donc, on le dit souvent dans nos réunions, il n'y a jamais d'urgence d'opérer une coiffe, mais si vous voyez un patient qui vient vous voir avec une imagerie de repure de coiffe, parce que j'imagine que vous en voyez, et qu'il est raide, il y a un gros travail d'assouplissement et très... probablement les symptômes qu'il a, que vous pensez en rapport de sa coiffe, vont disparaître lorsqu'on l'aura assouplie. Donc l'arrêt d'heure, c'est la première cause de douleur d'une épaule non arthrosique, on va dire. Et donc, vous, le temps et surtout les exercices que vous avez donnés ont pour but principal de faire disparaître la douleur et par conséquent, donc les symptômes, et par conséquent de travailler à fond cette raideur de l'épaule qui est la cause des douleurs principales, je pense.

• Speaker #0

  En dehors de toutes les pathologies sous-acromiales, tendinopathie, rupture de coiffe, calcification d'épaule, à partir du moment où la personne a mal, c'est pour ça qu'elle consulte, à partir du moment où il y a une limitation d'amplitude, tout ce qui concerne l'espace sous-acromial n'a plus aucun sens. Que ce soit une calcification ou quoi que ce soit, on s'en fout. Le premier problème à régler, c'est l'arrêteur. Et quand l'arrêteur sera réglé, je vous refois la digne, l'immense majorité des problématiques de douleur seront réglées. Et s'il reste des symptômes, alors il sera temps de se demander pourquoi ces symptômes sont là et s'ils sont en lien avec une calcification, avec un trou dans la coiffe, etc. C'est extrêmement fréquent, les raideurs d'épaule avec des calcifications. Et 10 fois sur 10, les patients arrivent en cabinet de kiné, sont limités en amplitude. Et quand on leur dit pourquoi vous venez nous voir, ils nous disent parce que j'ai une calcification. alors que le tableau clinique... n'est pas un tableau clinique de douleurs en lien avec la calcif. C'est un tableau clinique en lien avec la raideur, qui est réversible systématiquement, évidemment, quand on a une calcification, une douleur sous-acromiale et qu'il y a une perte de mobilité. Ça va récupérer à 100%. Il n'y a aucune raison que les gens ne récupèrent pas. Donc voilà, ça, c'est vraiment le message important à retenir.

• Speaker #1

  Merci. Écoutez, je crois qu'on a fait une soirée à peu près complète, Frédéric. Je crois qu'on a abordé tous les sujets.

• Speaker #0

  On a abordé tous les sujets de la raideur. On a abordé à la première masterclass tous les sujets sous-acromiotendineux. Je vous laisse deviner quelle sera la troisième masterclass. Je pense que vous l'avez déjà deviné. On a parlé des épaules qui ne bougent pas. On a parlé des épaules tendineuses. C'est les épaules qui bougeront trop, c'est-à-dire les épaules instables qui se déboîtent, qui se luxent ou qui ne se luxent pas. On verra tout ça lors de la prochaine masterclass. On va parler pas mal de chirurgie, d'indications chirurgicales. Il y a des endroits qui sont extrêmement précis. et pointu sur l'instabilité. Et là, on va avoir des super discussions. Donc, on vous attend pour la troisième masterclass avec Jean-David Vertel, toujours, et avec Geoffroy Nourissa. Je vous dis à très bientôt. Bonne soirée à toutes et à tous. Merci aux 200 qui sont encore là ce soir de nous avoir écoutés. À très bientôt.

• Speaker #1

  À très bientôt. Bonne soirée.

• Speaker #0

  Bonne soirée, tout le monde.