Transcription

• Speaker #0

  Libérons-nous de la douleur, un podcast du Dr Marc Lévesque.

• Speaker #1

  Bienvenue dans ce nouvel épisode de notre podcast consacré à la douleur, un sujet qui nous touche tous, patients comme soignants. Aujourd'hui, nous abordons un thème à la fois passionnant, controversé et porteur d'espoir, le cannabis thérapeutique. Longtemps associé à l'usage récratif, le cannabis est désormais au cœur d'une réflexion médicale sérieuse, notamment dans le traitement des douleurs chroniques. Entre science, réglementation et vécu des patients, il soulève de nombreuses questions, efficacité réelle, risque, cadre légal. Pour en parler, nous avons la chance de recevoir le professeur Nicolas Autier, psychiatre, pharmacologue, président de l'Institut Analgesia et président du Comité scientifique de l'expérimentation française sur le cannabis médical. Il est l'une des voix les plus éclairées, les plus rigoureuses sur ce sujet en France. Et avec lui, nous allons tenter de comprendre ce que la recherche nous apprend, ce que la médecine peut proposer et ce que les patients peuvent en attendre. Le cannabis thérapeutique, miracle ou mirage, comme j'avais pu le dire dans un éditorial de la revue Douleur. Bienvenue, professeur Autier.

• Speaker #2

  Bonjour.

• Speaker #1

  Qu'est-ce qui vous a amené à vous intéresser au cannabis thérapeutique dans le champ de la douleur ?

• Speaker #2

  C'est un intérêt qui date du tout début des années 2000, à vrai dire, suite à des interventions du ministre Bernard Kouchner à l'époque, qui s'était interrogé, voyant effectivement que certains pays, dans la fin des années 90, début des années 2000, commençaient à donner accès à des, ce n'était pas vraiment des médicaments, mais en tout cas à donner accès à l'usage de cannabis dans une finalité thérapeutique. c'est-à-dire que en Ouest américain, Californie, et puis ensuite le Canada en 2001. Et en fait j'avais écrit en 2003 un premier article, justement je m'étais penché sur la pharmacologie, on savait sur le cannabis et sa pharmacologie finalement, les substances qu'il contient et pourquoi elle pourrait avoir un intérêt sur la modulation de la transmission du message douloureux. Et donc à partir de cet article-là j'avais un premier intérêt on va dire. Et puis ensuite, ça remonte à 8-9 ans à peu près, à des échanges que j'ai pu avoir avec à la fois des politiques, différents politiques, dont Olivier Véran, qui était député à l'époque, et puis des patients qui nous rapportaient de plus en plus que pour certains d'entre eux, ils tiraient un bénéfice d'un usage de ce type de la plante en tout cas, mais ils avaient des difficultés effectivement à gérer cet usage-là. parce qu'ils n'avaient pas des produits standardisés et qu'ils étaient souvent rétractaires aux autres médicaments, etc. Donc on a lancé une réflexion. Cette réflexion a été lancée officiellement en septembre 2018 au sein de l'Agence du médicament, sous l'impulsion de la Direction générale de la Santé et de la ministre de l'époque, qui était Agnès Buzyn, de façon à clarifier les choses, à savoir s'il fallait, en France, nous aussi, qu'on investisse ce champ thérapeutique, donc étudier la pertinence. La pertinence scientifique, le besoin aussi auquel ça devait répondre, médical, et puis savoir comment on devait donner accès dans ce cas-là à ces produits. Donc c'est une réflexion qui est née via un premier comité scientifique au sein de l'agence du médicament qui ensuite a évolué jusqu'à aujourd'hui, parce que finalement on est encore dans une situation qu'on peut qualifier, on va dire pour l'instant, de transitoire.

• Speaker #1

  D'accord. Alors pour plonger au cœur du sujet, comment en fait agit le cannabis sur les mécanismes de la douleur ? Et puis aussi, c'est quelque chose, peut-être qu'on pourrait expliquer la différence entre le THC et le CBD.

• Speaker #2

  Oui, parce que quand on dit cannabis, finalement, c'est un terme un peu générique, un peu trop général même. En réalité, le sujet, ce sont les médicaments à base de cannabis. Et en fait, ce qui nous intéresse, ce sont les substances, qui sont les substances actives. Le cannabis médical, actuellement, il est caractérisé par l'usage de deux substances qu'on va aller extraire. de la plante, des inflorescences de cannabis. Et ces deux substances sont d'une part le THC, qu'on connaît bien puisque c'est la substance qui sous-tend l'effet que l'on dit récréatif ou une forme d'automédication avec cette substance qui est la plus psychoactive des substances contenues dans le cannabis. Et par ailleurs, une autre substance qu'on connaît bien maintenant depuis environ 2007-2008, qui s'appelle le CBD ou le cannabidiol, puisque celle-ci fait l'objet d'un commerce très large. très étendu sur Internet, via des boutiques, sous la forme d'un cannabis dit légal, parce qu'il ne contient pas de THC, en tout cas moins de 0,3%. qui vont varier dans les proportions et qui vont permettre de créer une ferme de famille de médicaments en fait qui s'appelle les médicaments à base de cannabis soit ils sont riches en THC soit ils sont riches en CBD soit ils ont des ratios plus ou moins équilibrés dans ces deux molécules ce sont plusieurs médicaments qui vont permettre de répondre à plusieurs situations cliniques alors comment ça fonctionne et bien si on prend les substances les unes séparément d'abord le THC il fonctionne parce que Il agit sur des récepteurs cannabinoïdes ou endocannabinoïdes. Ce sont des récepteurs qu'on appelle CB1 et CB2. Et en fait, c'est ce qu'on appelle un agoniste partiel. Alors c'est un peu technique, mais ça veut dire que ça va activer ces récepteurs, mais sans les activer à 100% et avec une forte affinité pour ce récepteur. C'est-à-dire qu'il va en priorité vraiment aller s'accrocher sur ce récepteur-là. Et lorsqu'il s'accroche sur ce récepteur-là, qui se trouve un peu partout dans le corps humain, y compris dans le système nerveux central, c'est-à-dire le cerveau, la moelle, ça explique les effets potentiellement planants aussi du THC, il va pouvoir agir sur différentes cibles qui sont impliquées dans la douleur. Il va agir sur des contrôles descendants inhibiteurs, par exemple, c'est qu'on sait qu'il y a des contrôles, des influx nerveux qui descendent du cerveau vers la moelle et qui vont permettre de bloquer la remontée du message douloureux. donc il a Une part de l'activation de ces récepteurs CBA passe par là, bien entendu. Il va, pour le THC en tout cas, avoir d'autres actions, notamment il va bloquer la libération de substances, qu'on va dire, excitatrices, et il va permettre aussi la libération de substances qui, on va dire, diminuent la transmission du message douloureux. Il va jouer sur le système sérotoninérgique, sur la sérotonine. Et il va jouer aussi en bloquant la libération de la substance P ou du glutamate, qui sont deux substances qui favorisent la transmission du message douloureux. Donc ça vient en fait moduler des mécanismes qu'on a en nous, qui sont là physiologiquement pour ressentir la douleur, la douleur aiguë notamment, mais aussi la douleur chronique, bien entendu, lorsque le système s'emballe ou dysfonctionne. Ça c'est le THC, ça fait partie de certains mécanismes qui sont identifiés. Et pour le CBD, ils accrochent... un peu aux récepteurs cadaminoïdes que j'ai évoqués, mais ils s'attrogent surtout sur beaucoup d'autres récepteurs. Des récepteurs qu'on appelle canoïoniques, comme les récepteurs TRPV1. Le TRPV1, je le cite parce qu'on le connaît déjà, c'est un récepteur qui concerne déjà un autre médicament à base de capsaïcine, qui s'appelle le cutenza, et qui est un médicament qui permet de désensibiliser à certaines sensations douloureuses. Et le CBD peut avoir une action bien moins importante, bien sûr, mais peut avoir une action parce qu'il est un agoniste des récepteurs TRPV1. Et puis c'est surtout une molécule qui agit sur la neuroinflammation. Là aussi, il faut rester... C'est des connaissances qui sont très précliniques, donc ce n'est pas forcément facile à démontrer cliniquement, mais on sait que ça va agir notamment sur les cellules gliales, donc sur la microglie, ce qui entoure les neurones. et ça participe à diminuer cette neuroinflammation qui existe dans certaines douleurs, y compris parfois dans les douleurs neuropathiques. Donc ça, ça fait partie des mécanismes qui peuvent donner un rationnel, un rationnel scientifique pour dire, oui, c'est pas juste parce qu'on a testé et qu'on a vu un effet, c'est effectivement aussi parce que ça passe par des mécanismes qui sont impliqués dans la transmission de la douleur. Donc il y a un rationnel à faire des essais, des essais précliniques, par exemple chez l'animal, et puis des essais cliniques chez l'homme.

• Speaker #1

  Une petite parenthèse, parce qu'on a parlé du CBD. Le CBD, c'est vrai qu'on le voit dans le savon, dans les bonbons, dans toutes sortes de... Qu'est-ce qu'il faut penser de cette inflammation presque commerciale ?

• Speaker #2

  Le mot était prononcé, c'est marketing, ce n'est pas médical. Donc, il y a très peu de preuves d'intérêt médical du CBD seul. il est surtout démontré comme potentiellement intéressant dans des épilepsies pharmacoresistantes, c'est-à-dire réfractaires, après avoir essayé 2-3 lignes de traitement. Et d'ailleurs, en France, on expérimente dans ce sens-là. Il y a même un médicament qui est disponible qui s'appelle l'épidiolex, qui est à base de CBD et qui est prescrit dans certaines formes d'épilepsie. Donc, au-delà de ça, le CBD n'est pas reconnu comme ayant un effet démontré dans la douleur, par exemple, puisque c'est un autre sujet. Il y a plusieurs revues de littérature et méternalistes qui ont montré ça. il n'y a pas d'effet du CBD, quelle que soit la posologie. Donc tous ces CBD, shop, CBD, magasin internet et tous ces produits, je pense qu'il faut prendre ça comme des produits. produit de confort, mais ça ne viendra pas sur le lien patient. Donc peut-être qu'on joue sur un effet placebo, potentiellement, bien sûr qu'il existe. Certains patients ressentent des effets un peu apaisants, probablement liés à des effets sérotoninérgiques du CBD, mais c'est très disparate et la majorité des patients qui essaient le CBD n'ont pas d'effet. Donc est-ce qu'il y a un effet purement placebo ? Il y a un effet aussi, effectivement... qu'on ne va pas qualifier de mode, mais quand même, il y a beaucoup de communication autour de ces produits-là. Donc, on peut imaginer que les gens aient envie d'essayer. Les posologies auxquelles ils sont consommés sont très, très faibles. Donc, effectivement, il y a peu de chances qu'on ait un vrai effet pharmacologique avec du CBD. Donc, ce sont des produits que moi, je qualifie de confort. Je n'utilise pas trop le terme bien-être parce que le terme bien-être, ça fait quand même référence à la santé et ça peut être assez ambigu. avec le cannabis médical. Donc il faut bien différencier les choses. Ce CBD qui est accessible un peu partout, ce n'est pas médical. La qualité des produits est souvent malheureusement prédiscutable. Très souvent, il n'y a pas la quantité de CBD escomptée. Et attention, parfois il y a même d'autres substances qui sont rajoutées, des substances qui elles sont psychoactives et qui viennent remplacer l'absence de THC. Ça c'est le fameux objectif de commercialiser un joint légal en France en contournant la réglementation. Mais ça ne concerne pas normalement les patients douloureux chroniques.

• Speaker #1

  D'accord. Alors pour en venir, j'allais dire, au vrai cannabis thérapeutique, dans quelle situation de douleur chronique il peut être utile aujourd'hui, selon les données scientifiques disponibles ?

• Speaker #2

  On a évoqué une première donnée qui était l'épilepsie, donc je ne vais pas vous dire dessus, les épilepsies pharmacoresistantes, avec uniquement du CBD, parfois un peu de THC, mais surtout du CBD. Et puis ensuite, parmi les premières indications qu'on retrouve par le monde, il y a la douleur, la douleur chronique. Sachant qu'il faut recentrer, parce qu'il y a les douleurs chroniques, et en fait Il y en a une pour laquelle il y a un début de niveau de preuve qui reste assez modeste, il faut le dire bien entendu, qui est ce que sont les douleurs neuropathiques, et plus particulièrement chez les patients qui ont la douleur neuropathique associée à des comorbidités psychologiques, et notamment une anxiété importante, des troubles du sommeil importants. On voit que ça fonctionne particulièrement plus chez ces patients-là, à condition d'être avec des produits qui contiennent du THC. Donc THC seul ou THC avec CBD, mais en tout cas... il n'y aura pas d'effet sur la douleur chronique si on n'a pas un petit peu de THC. On reste dans des posologies qui sont inférieures aux posologies, on va dire psychoactives utilisées dans un usage récréatif, on est inférieur, ça suffit pour avoir des effets chez certains patients. Deuxième indication, ou troisième plutôt, c'est la spasticité, notamment la spasticité douloureuse qu'on retrouve dans la sclérose en plaques, qui sont ces contractions musculaires anormales, sous forme d'accès spastique, de crise spastique, notamment si parfois il y a un fond qui peut exister. Et là, on a quand même un médicament qui aurait pu être commercialisé en France, qui s'appelle le Sativex, qui a été autorisé en 2014, mais qui ne l'est toujours pas, pour des raisons de négociation de prix. Et donc, on a, par exemple, dans l'expérimentation qui est en cours, donné accès à un équivalent de ce médicament, c'est-à-dire un mélange à peu près à 50-50 entre du THC et du CBD. Et ce mélange-là a montré un intérêt. Alors là aussi, avec un niveau de preuve assez modeste, qui le positionne en dernière intention. Et pour les douleurs neuropathiques, c'est la même chose. C'est un positionnement en dernière intention, parce que le niveau de preuve ne permet pas d'aller musculer les premières ou les deuxièmes lignes de ces pathologies. Et puis, on retrouve aussi des usages qui ont été retenus en France, en tout cas dans l'expérimentation. Est-ce qu'ils le seront plus tard ? Je ne sais pas. Mais c'est dans le soin palliatif. Donc là, c'est assez vaste, parce que là, on travaille évidemment sur la qualité de vie du patient, le bien-être du patient. Donc, ça vient toucher certaines différentes dimensions. La douleur, bien sûr, mais... Les conditions neuropathiques, généralement, la fatigue, l'appétit, l'anxiété, le sommeil, etc. Et puis enfin, il y a les soins de support en oncologie, où là, on retombe un peu quand même sur la problématique des douleurs neuropathiques, souvent avec les neuropathies chibio-induites.

• Speaker #1

  D'accord. Et donc, au sujet de cette expérimentation française que vous avez pilotée, quel enseignement, qu'est-ce que vous en avez finalement retenu ?

• Speaker #2

  Cette expérimentation, ce n'est pas un essai clinique, c'est une expérimentation de politique publique qui permet de guider la décision publique et politique au sujet de cette question de l'accès au cannabis médical. Elle visait à démontrer qu'on était en capacité de donner accès à ces médicaments, c'est-à-dire en capacité de les prescrire et de les dispenser. Autant dire que l'objectif n'était pas très compliqué à atteindre, et ce n'est pas celui-là qu'on attendait le plus. Les médecins savent prescrire des médicaments à partir du moment où ils ont été formés, évidemment, et les pharmaciens savent les dispenser aussi. Donc on avait formé plusieurs milliers de médecins et pharmaciens à Slab, parce qu'il était sur tout le territoire, donc il n'y a pas eu de difficultés sur la prescription et la dispensation de ces médicaments. Mais ce qui était le plus intéressant à regarder, c'était l'objectif secondaire qu'on attendait tous, c'est-à-dire les notions d'efficacité et de sécurité d'emploi. Bien sûr. Alors c'est une cohorte, donc on n'a pas fait une assise clinique en double aveugle versus placebo. On va dire que c'est de la vie réelle, c'est assez proche de la vie réelle que l'on pourrait obtenir si on donnait accès à ces médicaments. En termes d'efficacité, je vais rester sur la douleur neuropathique, peut-être qu'il nous intéresse plus, mais on a observé chez ces patients qui étaient des patients qui étaient réfractaires, donc qui avaient essayé première et deuxième ligne de traitement, y compris le tramadol, même si le tramadol n'est plus dans les deuxièmes lignes de traitement maintenant, mais à l'époque il l'était encore. Donc antidépresseurs, antiepileptiques, tramadol, voire des traitements locaux, l'idolidocaïne, le clutenza, le TENS par exemple. Et après, échec de ces différentes stratégies, pour des douleurs modérées à sévère, neuropathiques modérées à sévère, alors on pouvait essayer le cannabis médical. On a prescrit du CBD, du THC, on s'est rendu compte que d'ailleurs, dans deux tiers à trois quarts des cas, il fallait avoir du THC pour que les patients soient soulagés. On a eu environ, on a évalué à trois mois, à six mois, Et on était à 30% à peu près de patients qui avaient une amélioration importante, très importante. Je ne garde que ces deux critères-là parce que c'est les plus significatifs. Donc 30%, ce n'est pas énorme, mais bon, ça permettait à 30% de patients qui n'avaient plus aucune stratégie thérapeutique disponible, accessible même, plutôt on va dire, parce que disponible, c'est encore autre chose, mais en tout cas, ils n'avaient pas accès à d'autres thérapeutiques et qui ont pu être soulagés par ces traitements-là. La sécurité d'emploi, elle s'est avérée comme attendue, puisque finalement le cannabis on le connaît bien, et les substances qu'il y a à l'intérieur on les connaît bien, puisque le cannabis s'est consommé depuis très longtemps, même si l'usage médical existe depuis très longtemps aussi, on peut presque dire des millénaires, comme beaucoup de plantes. Et en fait la sécurité d'emploi c'est 5% d'effets indésirables graves, ce qui est plutôt considéré comme un taux assez bas par la pharmacovigilance, qui ont nécessité l'arrêt du traitement la plupart du temps. Mais après, il y a eu beaucoup d'autres effets indésirables qui étaient de type neurologique pour le plus fréquent. Ça, c'était plus lié au THC, un peu moins souvent au CBD, notamment de la somnolence, par exemple. Mais ça, c'est une question de dosage, en fait. Et il ne faut pas monter trop vite les posologies. C'est comme si on donnait de la morphine trop rapidement, en fait. Et puis, les effets cardiovasculaires, par exemple. On peut avoir des tachycardies avec le THC, là aussi. Des effets psychiatriques qui sont plutôt, en fait, des effets de type anxiété, prise d'anxiété. Le cannabis, et notamment avec son THC, a cette particularité. A la fois, il peut paraître anxiolytique parfois, mais paradoxalement, chez certaines personnes, il peut donner un effet anxiogène et provoquer quasiment parfois des attaques de panique. C'est réversible à l'arrêt ou à la diminution de la posologie. On a observé ça. Et puis après, on a vu des effets un peu généraux, classiques, comme des troubles digestifs, de la fatigue, mais ce n'est pas spécifique au cannabis médical. Et puis, je ne sais plus ce que j'oublie comme type d'effet, mais j'ai à peu près fait le tour des effets indésirables qu'on avait observés. Il faut savoir qu'avec le CBD, on a quand même, c'est longtemps dit, il était dit en tout cas que le CBD n'était pas psychotrope ou psychoactif, c'est pas vrai. Le CBD a des effets psychoactifs ou psychotropes, pour l'OMS ça veut dire la même chose. Ça ne veut pas dire qu'il y a un risque de dépendance avec le CBD, il y en a un avec le CTHC en revanche, mais ça veut dire que quand même il y a des effets qui passent par le cerveau et des effets apaisants. D'ailleurs on ne peut pas dire je prends du CBD à vision anxiolytique sans dire que c'est un peu psychotrope. Donc ce n'est pas un gros mot de dire ça, mais il ne faut pas dire l'inverse. Donc on a eu des patients qui avaient parfois des ralentissements psychomoteurs, voire de la somnolence. y compris à des petites pathologies de CBD. C'est assez rare, mais ça arrive. Ça explique que certains patients l'utilisent pour dormir le soir, d'ailleurs, en automédication. Un effet indésirable transformé en effet désiré. On peut voir ça y compris avec des médicaments aussi. Voilà ce qu'on a pu observer sur... Très brève, sur l'expérimentation.

• Speaker #1

  Alors, pour la... On parlait des douleurs neuropathiques. Pour revenir sur les douleurs neuropathiques, juste pour un peu préciser à nos auditeurs, on a les douleurs neuropathiques centrales qui sont liées à des atteintes... du cerveau, de la moelle épinière, et puis les douleurs neuropathiques périphériques, après chirurgie, après un zona, après même également le diabète. Est-ce que sur ce point-là, dans les douleurs neuropathiques centrales versus périphériques, on a pu observer des différences ? Vous parliez de la sclérose en plaques.

• Speaker #2

  Alors, effectivement, la littérature montre que lorsqu'on a une association Douleur neuropathique et spasticité, de ces deux composantes-là, spasticité qui peut être douloureuse du coup, effectivement, il semblerait qu'on ait particulièrement un profil de patient répondeur. Mais les données de l'accord qui a été réalisé en France n'ont pas permis, en fait, de faire cette différenciation entre l'origine centrale ou l'origine périphérique de la douleur neuropathique en termes de détermination de profil de patient répondeur. Je ne peux pas répondre sur les données françaises, mais la littérature montre qu'effectivement, si on... Si on a une combinaison à la fois de cette spasticité douloureuse et de la neuropathie, pour retrouver la stérose en plaques ou post-ABC ou d'autres situations, alors ça pourrait être un profil de patient particulièrement répondeur à ces médicaments, à condition soit d'associer du THC à du CBD, soit mettre un minimal du THC.

• Speaker #1

  Ce qui est intéressant parce que c'est des patients pour lesquels vraiment on est en échec thérapeutique, notamment les douleurs post-ABC où les molécules sont... Finalement, pour ces patients pour qui le cannabis thérapeutique peut être une aide, moi, médecin généraliste ou médecin algologue, comment je peux les prescrire si effectivement je peux aider ces patients aujourd'hui concrètement ?

• Speaker #2

  Alors si, là actuellement en France, on est encore dans une phase transitoire, on n'est plus dans la phase vraiment expérimentation. parce qu'on ne peut plus inclure le patient depuis un an et demi maintenant. Donc on attend des décisions réglementaires. Mais mettons-nous dans l'hypothèse où la réglementation avance et que ça aboutisse, ce qui n'est pas garanti, mais admettons que ça aboutisse. En fait, les conditions de prescription qui ont été plus ou moins déterminées pour l'instant, c'est une primo-prescription hospitalière. C'est-à-dire qu'il va être confié aux structures spécialisées dans les différentes pathologies que j'ai évoquées, au service de médecine de la douleur, structure de douleur chronique, au service de neurologie. services de MPR, par exemple, soins de support et soins palliatifs. Ce sont ces structures-là qui pourraient instaurer, initier la prescription. Et ensuite, le relais peut être pris dans la foulée par un médecin traitant, un médecin généraliste, la plupart du temps. Donc c'est une niveau prescription hospitalière. Donc l'instauration, elle se fait par ces médecins-là, si elle doit se faire un jour, et c'est une instauration très, très progressive. On prescrit actuellement à disposition des huiles. peut-être qu'on aura d'autres formes galéniques, mais pour l'instant ce sont des huiles qui contiennent des extraits de cannabis, qui contiennent du THC, du CBD ou un mélange des deux. Donc on prescrit des quantités en milligrammes, tout simplement, de THC ou de CBD. C'est assez simple. Et on va augmenter très progressivement, par exemple pour le THC, on commence à un maximum de 2,5 milligrammes, et on augmente très lentement. D'abord parce qu'on n'est pas en situation d'urgence, et que si on va aller trop vite, on va générer des effets indésirables. Donc on augmente très lentement, et personnellement l'expérience que j'ai eu des patients que j'ai pu traiter dans l'expérimentation C'est que je vais probablement plus lentement que ce que la recommandation nous disait. Moi, j'augmente de 2,5 mg en 2,5 mg tous les 7 jours. Parce que la moitié d'arriver au bout d'un mois déjà à 10 mg, pour un patient naïf, ce n'est pas forcément négligeable. Généralement, les posologies se stabilisent entre 10 et 20 pour un patient qui est naïf. Si on traite quelqu'un qui est consommateur de cannabis et qui ne peut pas ailleurs avoir une douleur neuropathique, bien sûr, j'ai des patients, j'en ai quelques-uns qui avaient des douleurs neuropathiques comme ça, sur des délabrements importants, etc., par exemple. J'ai dû apprécier les posologies plus importantes, parce qu'il y avait une tolérance au THC, évidemment. Mais pour un patient naïf, on sera plutôt entre 15 et 20 mg, un augment de 2,5 en 2,5, assez lentement, on prend son temps. Et le CBD, c'est mieux toléré quand on a un augment de 10 en 10, et là aussi on peut augmenter 10 en 10, 10 mg tous les 3-4 jours, par exemple, un peu plus vite. Parce que généralement, les posologies de CBD attendues sont plus importantes. Quand on met la quantité de... si on met 20 mg de CBD avec 20 mg de THC, ça ne sert pas à grand-chose. probablement de mettre du CBD en réalité. Il faut se le dire, parce qu'à la fin des négrables, le CBD, on n'a pas d'effet thérapeutique.

• Speaker #1

  Donc une augmentation très progressive, un peu comme on le dit dans la morphine, la titrate, c'est ça. Et est-ce que c'est la même chose si on veut l'arrêter ? Il faut l'arrêter progressivement ou est-ce qu'on peut l'arrêter plus brutalement qu'on l'a mis en place ?

• Speaker #2

  Pour le THC, si ça fait un mois et qu'on l'arrête, on peut l'arrêter assez rapidement, il n'y a pas de souci parce qu'on ne monte pas très haut en posologie. Mais si ça fait plusieurs mois, plusieurs années pour certains de nos patients. Ils sont traités depuis mars 2021. Si on doit l'arrêter, on l'arrêtera progressivement. Oui, parce que pour le CBD, il y a moins de risque d'avoir un syndrome de sevrage. Il n'y a pas de dépendance au CBD. Mais pour le THC, il y a une dépendance à minima, une dépendance de type dépendance physique, c'est-à-dire tolérance, et syndrome de sevrage potentiel. Le syndrome de sevrage reste assez rare au cannabis. Il existe, on le connaît très bien chez les consommateurs, les fumeurs de cannabis, mais qui consomment beaucoup, beaucoup, beaucoup de cannabis, pour qu'ils soient parlants cliniquement. mais il faut quand même l'anticiper donc il est préférable là aussi sauf s'il y a urgence à l'arrêter parce qu'il y a une complication cardiaque, je ne sais pas quoi d'autre mais sinon il vaut mieux prendre son temps pour diminuer et puis d'ailleurs à la fois s'assurer que le cerveau se réhabitue à cette disparition progressive bien sûr et s'assurer que finalement on a pris la bonne décision parce qu'on ne va pas réapparaître des symptômes douloureux. Parfois on ne sait plus trop avec des médicaments qui sont pris depuis longtemps quelle part dans l'accompagnement du patient globalement. Le cannabis médical, moi je ne suis pas sûr que ce soit un traitement qu'on peut qualifier directement dentalgique. Je ne suis pas sûr que ce soit la bonne... C'est un bon usage, un bon terme en tout cas. D'ailleurs, même quand on utilise parfois des opioïdes dans certaines douleurs chroniques, je ne suis pas sûr que ce soit l'effet antalgique qui soit le plus important. Je pense que c'est un traitement, et après il faut l'assumer bien sûr, mais qui va traiter le patient qui souffre de douleurs. Et comme je disais tout à l'heure, c'est plutôt un patient qui met douleur avec des comorbidités, des répercussions importantes, comme des troubles psychiques, comme des troubles du sommeil, etc. Et en fait, c'est les substances qui vont agir sur ces différents troubles. Et ils n'auront pas un effet très important sur la douleur. Si on regarde que ça, d'ailleurs, c'est aussi pour ça que les études ne montrent pas des effets terribles, parce que si on regarde que les chaînes numériques de la douleur, ça diminue un petit peu, d'un point à deux points. Oui, mais un patient, on le sait, qui a une douleur chronique, quand il passe de 7 à 5, de 8 à 6, parfois, le patient, c'est toujours le même, en fait. Il a toujours le même problème, on est d'accord, et donc ça ne suffit pas. Mais un patient qui perd un ou deux points sur les chaînes numériques, ce n'est pas suffisant. Mais s'il dort mieux, si le matin, il se lève mieux, du coup, s'il récupère mieux. s'il est un peu moins anxieux, peut-être un peu moins kinésiophobe au passage, parce que ça amplifie la kinésiophobie, et c'est un tout en fait. Et je pense qu'il faut l'appréhender comme ça, il faut l'évaluer comme ça, y compris pour savoir si ça marche ou pas chez un patient. Donc je pense que pour la douleur, il ne faut pas lui coller une étiquette de traitement antalgique, mais peut-être je pense un traitement, ce n'est pas une indication qui existe, mais c'est un traitement du patient qui souffre de douleur, donc c'est vraiment une approche qu'on peut qualifier d'holistique.

• Speaker #1

  Aujourd'hui en 2025, on a à peu près je crois 270 centres de la douleur. Est-ce que, parce qu'on disait que finalement cette prescription elle doit être initiée en centre de la douleur, est-ce que c'est le cas dans ces 260 ? Non,

• Speaker #2

  non, non, il y a, je ne sais plus le chiffre exact, mais il y a plus de 60 centres de la douleur qui se sont impliqués dans l'expérimentation. En fait c'était des centres de la douleur volontaires qui ont été, qui ont candidaté auprès de l'Agence du médicament pour pouvoir inclure et être membre de l'expérimentation. Puisque comme c'était une expérimentation, c'était légal uniquement dans le cadre de cette expérimentation. On ne pouvait pas prescrire en dehors du cadre. Et donc il y en a environ 60-70 qui ont dû se former, ce qui est pas mal déjà. Un peu sur tout le territoire, à peu près, y compris dans les domptops d'ailleurs. Et donc ceux-là peuvent encore suivre leurs patients, mais ils ne peuvent pas inclure de nouveaux patients. Donc pour l'instant, depuis un an et demi, on a interdiction, si je puis dire. En tout cas, on n'est plus autorisé. à inclure de nouveaux patients parce qu'on est sorti de la phase vraiment expérimentale, on est dans une phase transitoire, un peu durable, qui est une phase où vont se jouer tous les arbitrages en fait. Et là on est dans une phase d'arbitrage qui va être essentiellement politique.

• Speaker #1

  D'accord. Donc par exemple si aujourd'hui j'ai un patient avec des douleurs spastiques, un patient avec une sclérose en plaques, et qu'on est en échec de beaucoup de choses, et qu'on se dit bon ça va être une bonne... Ça devrait être une bonne indication et on voudrait lui faire profiter de cette thérapie. On est un peu coincé là, si j'ose dire.

• Speaker #2

  On est coincé sur ces produits-là actuellement, puisqu'effectivement, ils sont à la fois rentrés dans la loi, mais il n'y a pas les décrets d'application. Le décret d'application et les arrêtés qui vont avec. Donc c'est rentré dans la loi depuis décembre 2023. Mais il faut, comme parfois à des lois, certaines ne sont jamais appliquées parce qu'il manque tout ce qu'il faut. Et le décret est prêt. Le décret d'application est prêt. Il est validé par la Commission européenne. il est validé par le Conseil d'État. il est sur le bureau de la ministre. C'est à elle de décider quand est-ce qu'elle le sortira. Il est possible qu'elle attende l'avis de la HAS. Ce qui n'est pas forcément l'habitude pour les médicaments, mais qui pourrait être, en tout cas, la décision qui soit prise par le ministère de la Santé. Et donc, en attendant, on ne peut pas le prescrire à de nouveaux patients. On ne peut même pas l'adresser à des structures qui l'ont déjà prescrit, parce qu'ils ne pourront pas inclure. Alors après, on a des...

• Speaker #1

  Le Maridol, par exemple ?

• Speaker #2

  Voilà ce que j'allais dire. On a la possibilité de donner accès à du THC. qui lui est d'origine synthétique, qui, médicament, s'appelle le Marinol, le nom de ce THC, c'est le dronaminol, mais qui est accessible, de nouveau accessible, d'ailleurs, après une rupture, là, quelques, plusieurs semaines, qui permet de traiter, dont l'indication, ce sont les douleurs neuropathiques réfractaires.

• Speaker #1

  Et là, comment on peut le prescrire ?

• Speaker #2

  Alors là, c'est un accès, c'est un accès compassionnel, le Marinol, ce qu'on appelait avant les autorisations temporaires d'utilisation nominatives. Donc le médecin, Alors ce sont des médecins des structures de douleurs chroniques qui font ça, souvent des médecins hospitaliers, qui travaillent dans des établissements de santé, qui peuvent faire ça, qui demandent auprès de l'agence du médicament une autorisation en remplissant un formulaire sur internet, sur un site internet qui s'appelle e-Saturn, sur lequel on demande tous les accès compassionnels, y compris le Marinol. Et on rentre les coordonnées du nom, du prénom, l'âge, la pathologie, etc., tout ce qui a été essayé. Bon, généralement, c'est accepté, évidemment. Et puis ensuite, ça se met en lien directement avec une pharmacie hospitalière, parce que c'est délivré uniquement par des pharmacies hospitalières. Donc c'est un circuit très hospitalier, qui peut être très contraignant, à la fois pour ceux qui prescrivent, d'ailleurs, parce qu'ils ne peuvent pas passer le relais à leurs collègues en médecine libérale, et non plus passer le relais aux pharmaciens d'officine. Donc c'est assez contraignant, parce que tous les 28 jours, c'est une prescription de stupéfiants. Je ne l'ai pas dit aussi pour le cannabis médical, mais quand apparemment il contiendra du THC au-delà de 0,3%, ça sera classé stupéfiant, donc ça s'empresserait avec les mêmes conditions que la morphine.

• Speaker #1

  Ordonnance sécurisée,

• Speaker #2

  non renouvelable, maximum 20 jours.

• Speaker #0

  D'accord. Pour conclure, ce tour d'horizon passionnant sur le cannabis thérapie, qu'est-ce que vous aimeriez déjà, en fait, comment on envisage l'avenir en France et puis dans le monde de cette thérapie qui a sa place ?

• Speaker #1

  Elle a une place. Après, il faut bien définir cette place. Il ne faut pas lui prêter probablement tous les effets, y compris certains. Dans certains pays, on lui prête, c'est-à-dire qu'on a dans certains pays des listes d'indications qui vont jusqu'à 50 indications potentielles. On a du mal à comprendre comment un médicament peut soigner 50 pathologies, y compris toutes différentes, même si, d'accord, le système endocannabinoïde qu'on a dans notre corps, il sert à beaucoup de choses. Ce n'est pas un système de la douleur, c'est un système qui sert à plein de choses. Il sert au fonctionnement cardiaque, au développement osseux, à la protection contre les infections, etc. Mais pour autant, c'est difficile d'avoir 50 indications sur un médicament. Il faut se contenter pour l'instant probablement de ce qui est à le plus haut niveau de preuve, même si ce niveau de preuve reste quand même léger et modeste, il faut le dire. Il y a une revue de méta-analyse qui est sortie encore cette année, et puis les recommandations de la douaneuropathique nous le rappellent. L'une nous dit ne pas le prescrire, l'autre nous dit on n'interdit pas de le prescrire. On voit toute la nuance. On n'a pas des preuves suffisantes pour le rentrer dans la recommandation, mais on peut comprendre que pour certains profils de patients, ça puisse être utile. Et notamment, là, on parle des patients réfractaires. Parce que dans la recommandation, on ne parle jamais trop des patients réfractaires, mais l'idée, c'est de l'arriver, ça arrive en bout de course. Le sujet, c'est de savoir si on positionne avant ou après les opioïdes. C'est quand même un sujet, puisque les opioïdes, dans l'héropathique, ça peut avoir un effet, mais ça a aussi d'autres risques non négligeables. Le risque d'addiction à des opioïdes, il est... supérieur avec le THC et puis avec les opuïdes vous avez le risque de surdose qui n'existe pas avec le THC en fait. Vous ne mourrez pas d'une overdose de THC. Vous dormez longtemps, peut-être, mais vous ne mourrez pas. Avec un opuïde vous pouvez mourir donc il faut toujours regarder avec les médicaments le bénéfice-risque évidemment. Donc il faut tenir compte de tout ça, il faut être humble, il faut se dire apparemment ça aide certains patients, je pense qu'il faut aller plus loin dans la recherche, il ne faut pas s'arrêter là. Il y a une erreur qui a été faite depuis 20 ans sur le cannabis médical, c'est de considérer que tout était acquis dans de nombreux produits, y compris certains qui proposaient ces médicaments-là, je pense que rien n'est acquis. Il faut aller plus loin, faire de la recherche clinique, notamment pour identifier les profils de patients répondeurs, même au sein des douleurs neuropathiques. Je pense qu'il y a des profils plus intéressants que d'autres, notamment ceux qui ont un combiné avec de la spasticité, par exemple. Et puis, l'avenir, je l'ai dit, ça sera surtout une décision très politique. Il n'y avait pas de blocage en soi depuis des années sur le cannabis médical, mais je pense qu'ils vont atteindre l'avis de la HAS. L'avis de l'HS interviendra fin mars 2026 et en fonction de cet avis, soit ils décideront de débloquer les décrets et de lancer les premières autorisations, soit ils considéreront que l'avis n'est pas suffisant et qu'ils prendront le parti de dire qu'on arrête totalement l'accès à ces médicaments. Alors qu'on peut très bien aussi avoir un intermédiaire et que si on devait trouver un intermédiaire, je pense que ce serait le meilleur dans un premier temps, c'est de donner des autorisations à ces médicaments, même s'ils ne sont pas remboursés. difficilement acceptable pour les patients, mais c'est mieux que de ne pas avoir les médicaments. Ils sont installés, ils permettent d'être expérimentés, testés par certains praticiens et ensuite continuer à faire de la recherche pour améliorer leurs preuves et probablement aller vers des négociations plus faciles et des potentiels remboursements de ces médicaments.

• Speaker #0

  Professeur Nicolati, un grand merci pour ce tour de raison très didactique sur un sujet qui donne lieu à beaucoup de fantasmes, il faut le dire. J'espère que ça pourra aider les praticiens qui sont curieux. Moi, le premier, ça reste un peu nébuleux. Et puis surtout, des patients qui pourront en bénéficier. Merci beaucoup. Merci.

• Speaker #1

  Merci. Merci.