Iatrogénie chez la personne âgée aux urgences : le risque du “trop de soins” | MURmures - Société Française de Médecine d'Urgence

Description

La Commission Jeune est avec vous pour construire la médecine de demain… et avec le vieillissement de la population, la gériatrie s’impose comme un enjeu central de la médecine d’urgence. Aux urgences, où le flux de patients ne cesse d’augmenter, la prise en charge des patients âgés, souvent fragiles et polymédiqués, représente un véritable défi. À vouloir traiter toujours plus, le risque est parfois de faire moins bien.

Mais de quoi parle-t-on réellement lorsque l’on évoque la iatrogénie ? Quels sont ses risques concrets pour les patients âgés et comment l’éviter dans le contexte exigeant et contraint des urgences ?

Dans cet épisode de Murmures, Bastien Genet, gériatre et spécialiste en santé publique, apporte un éclairage essentiel sur cette problématique majeure. Il décrypte une iatrogénie qui ne se limite pas aux médicaments, mais englobe aussi les gestes du quotidien comme les perfusions, les sondes urinaires ou encore les contentions, pouvant entraîner une perte d’autonomie et des complications évitables.

À travers des exemples concrets et des conseils pratiques, cet épisode vous aide à mieux identifier les patients à risque grâce à la notion de fragilité, à utiliser des outils simples comme le Clinical Frailty Scale, et à adopter des stratégies de prescription plus raisonnées et adaptées au contexte réel du patient, notamment social et cognitif.

Un épisode indispensable pour tous les professionnels de santé confrontés à la gériatrie aux urgences, qui souhaitent améliorer leurs pratiques, limiter les effets indésirables des soins et mieux répondre aux enjeux actuels et futurs de la médecine d’urgence.

Hébergé par Ausha. Visitez ausha.co/politique-de-confidentialite pour plus d'informations.

Transcription

Speaker #0
Bonjour à tous et bienvenue dans ce nouvel épisode de Murmure, c'est le podcast officiel de la Société Française de Médecine Urgence, il est animé par la Commission Jeune. Je suis Agathe Baudet, médecin urgentiste à Paris et membre de la Commission Jeune jusqu'en juin et comme toujours, c'est avec plaisir qu'on se retrouve pour un nouvel épisode de Murmure. Le podcast du jour va nous permettre de faire un petit tour du côté de la gériatrie afin d'explorer ensemble les méfaits de la hiatrogénie pour nos patients âgés aux urgences et comment l'éviter au mieux. Et pour ce faire, quoi de mieux qu'en discuter avec Bastien, Bastien Jeunet, qui est médecin gériatre à Rothschild et CCA en santé publique et urgentiste à ses heures perdues. Des heures perdues, il n'y en a pas beaucoup. Après son doctorat en épidémioclinique à l'IPLESP, il est actuellement en post-doc à Londres à l'Academic Center for Healthy Aging. C'est donc un podcast outre-mer que nous vous proposons aujourd'hui. Merci beaucoup Bastien d'être avec nous. Comment ça va ?
Speaker #1
Merci beaucoup de l'invitation. Déjà, je suis très content. Je suis toujours très content de discuter avec les urgentistes parce que vous envoyez quand même pas mal des vieux, pas autant que nous, mais quand même pas mal. Et puis, ça va très bien. Très heureux de parler de gériatrie avec vous. C'est toujours un plaisir.
Speaker #0
Bastien, on se lance dans le vif du sujet. On a souvent tendance à se baser sur l'âge numérique pour définir une personne âgée. Mais au final, est-ce que c'est vraiment ce qui compte le plus pour la prise en charge adaptée de nos patients aux urgences ?
Speaker #1
Ma réponse, forcément, va être non. C'est un peu compliqué parce que c'est aussi une question de voir un peu le vieillissement et comment on envisage le vieillissement. Mais c'est vrai qu'en France, on a limité le vieillissement à un limitage. C'est un choix d'organisation du système de soins et d'organisation de la santé publique. Mais c'est vrai qu'en fait, on peut se faire souvent le constat quand on voit des patients âgés qu'il existe très bien des patients qui ont 98 ans et qui font encore leur potager sans aucun problème et qui font des squats et des pompes claquées. Et qu'on a des patients de 78 ans qui sont au bout du rouleau et qui sont très comorbides et qui sont très lourds médicalement, qui ont beaucoup de pathologies. Et donc ça, en fait, ça montre bien qu'il y a la nécessité de prendre d'autres choses en compte. que l'âge. Et donc, c'est avec ça qu'on introduit le concept de fragilité. Et donc, le concept de fragilité, il est vieux comme le monde. Ça fait déjà une bonne trentaine, quarantaine d'années que ça existe bien et que c'est démontré comme étant corrélé à la mortalité et à d'autres éléments pronostiques. Et après, il y a différentes façons de la voir, la fragilité. Il y a la vision un peu de Fried, c'est la vision la plus ancienne qui est la vision un peu phénotypique où en fait... La fragilité, c'est considéré comme une maladie en plus. Il y a la vision un peu plus stochastique, où l'idée, c'est qu'en fait, on peut être fragile dans ses différentes pathologies. Donc ça, c'est plutôt ce qui est associé à la vision de Rockwood. Et puis, il y a un concept qu'on aime de plus en plus en gériatrie et que les spécialistes autres que la gériatrie aiment de plus en plus parce que ça leur parle encore plus. Et c'est bien parce que c'est moins discriminant. C'est le principe de résilience et le fait de, pour un moment donné, quelle réserve je vais avoir pour faire face à cet événement aigu. Voilà.
Speaker #0
Ok, d'accord. Donc vraiment, cette notion de fragilité dont on entend pas mal parler en effet ces derniers temps, même en tant qu'urgentiste, pas qu'en gériatrie, je te rassure. En revanche, ce qui est un peu plus dur pour moi à visualiser, et je pense aussi pour les auditeurs, c'est comment est-ce qu'on peut identifier rapidement et efficacement ces patients fragiles aux urgences ? Est-ce que toi, tu as des outils à proposer qui soient reproductibles et qui soient adaptés dans un milieu d'urgentiste ? Ou comment faire pour nous ?
Speaker #1
Alors ? Comme on sait très bien que nous, les gériatres, on a du temps à perdre et pas vous, il y a plein d'outils qui sont utilisables. Et en vrai, ce qui est assez marrant, c'est qu'il y a plein d'outils qui ont été développés un peu complexes sur la mesure ces 30 dernières années. En fait, on se rend compte que finalement, limite ceux qui sont le mieux corrélés et qui sont le mieux reproductibles, c'est ceux qui sont un peu entre guillemets aux doigts mouillés. Parce qu'en fait, on se rend compte que la fragilité, c'est un truc que tout le monde maîtrise assez simplement. et en fait je pense qu'il faut rester assez simple et il y a des outils qui restent assez simples classiquement les deux qu'on utilise dans les contextes d'urgence en tout cas pour les patients gériatriques donc il y a le clinical frailty scale qui est le score de Rockwood qui est en fait un score très visuel qui est coté de 1 à 9 où globalement on a un mélange d'aspects du patient c'est à dire au niveau de son autonomie est-ce qu'il marche tout seul, est-ce qu'il a besoin d'une aide mécanique quelle est son espérance de vie et un... comment il nous paraît un peu comorbide. Donc, c'est assez marrant parce qu'on se dit que c'est un peu de la soupe, mais en fait, ça marche très bien en pratique clinique. Alors, c'est une échelle visuelle. Elle est accessible en français sur Internet. Et l'autre échelle qu'on utilise beaucoup aux urgences, mais qui est un petit peu plus complexe à utiliser parce que ça nécessite plus de choses à voir, c'est l'échelle TRST, qui, elle, utilise l'autonomie avec un score qui s'appelle l'ADL, le fait de marcher avec aide ou pas, le fait d'être polymédiqué, d'avoir des troubles. cognitifs et des antécédents d'hospites récents. On voit que cette échelle-là est un peu plus complexe à utiliser, mais elle a globalement les mêmes performances que le CFS sur la fragilité. Ce sont des outils qui ont déjà été implémentés dans plein de services d'urgence dans le monde entier et qui ont prouvé qu'ils étaient corrélés et qui sont assez facilement faisables, pour le coup, et qui peuvent découler sur la nécessité ou pas d'avoir une expertise gériatrique après. C'est pour ça que ce sont des scores aussi intéressants. Parce qu'on ne peut pas envoyer des gériatres chez tous les patients de plus de 75 ans.
Speaker #0
Oui, ça c'est sûr. Vous auriez beaucoup de taf là. Exactement. Ok. J'avais entendu parler du score SEGA, mais en médecine d'urgence, mais pas... La CFS, mais c'est vrai que la TRST, pas tant que ça.
Speaker #1
C'est un truc très français.
Speaker #0
TRST. TRST, d'accord. Et quand tu dis que c'est déjà appliqué dans d'autres services d'urgence, tu veux dire que c'est fait de façon assez systématique ? pour ces patients urinatriques ?
Speaker #1
Par exemple, forcément, je suis en mobilité ailleurs. Je vais dire que ce qui se fait ailleurs est mieux qu'en France. C'est le principe de manière générale.
Speaker #0
Il faut, et tu changeras d'avis quand tu reviendras en France l'an prochain.
Speaker #1
Mais à Londres, par exemple, là, je suis dans un service d'urgence où 80 % des gens, ils ont un CFS fait dès l'entrée, dès le triage. Donc, c'est une bataille culturelle. Il faut donner le temps au temps, mais ça se fait bien.
Speaker #0
Et quand tu dis dès le triage, tu veux dire même paramédical.
Speaker #1
Ah bah ouais. Et il y a des études qui montrent que même des techs et des arcs sont capables de faire un CFS.
Speaker #0
Ok. Trop bien. On parle aussi beaucoup de la séquence de bouchons et de comment le parcours aux urgences rentre pas mal dans cette séquence. Tu peux nous en redire deux mots de cette fameuse séquence de bouchons ?
Speaker #1
On va parler du grand maître. Heureusement qu'il nous a quittés il n'y a pas si longtemps que ça. Mais c'est dingue parce que cette séquence-là, c'est quand même un truc qui a été créé il y a plus de 40 ans maintenant. Et ça marche toujours. Donc, il y a des gens qui ont les bonnes idées au bon moment. En fait, la séquence de bouchons, c'est un truc très simple et ça se base sur le principe de réserve. C'est un truc qu'on bassine avec tous les... Je me rappelle quand on était externe, on apprenait ce truc-là et on se disait, mais c'est quoi l'intérêt ? Ça sert à quoi ? Ça a vrai intérêt parce que c'est une vision qui permet de comprendre comment un patient gériatrique va pouvoir être capable de passer un événement aigu. Et en fait, cette séquence de bouchons explique sur trois choses. Le premier, c'est le vieillissement physiologique. Donc ça, je n'ai pas besoin de vous faire un dessin, mais c'est le fait que quand on vieillit, on perd des capacités cardiaques, des capacités cognitives, des capacités musculaires, et qu'en fait, c'est dû au vieillissement physiologique. Et que par-dessus ça, il y a un 2 qui est le vieillissement pathologique. Le vieillissement pathologique, c'est en fait je vieillis mais j'ai une maladie et donc je vieillis plus vite. Et ça peut être n'importe quelle maladie, ça peut être des troubles cognitifs, ça peut être une insuffisance cardiaque, ça peut être tout ce qu'on veut. Et donc ça, du coup, cette 2 va faire en sorte qu'on vieillit plus vite. Donc on ne va pas avoir une trajectoire de vieillissement qui est celle du vieillissement physiologique. Typiquement le papy de 98 ans qui fait son potager par exemple. Et après, peut arriver sur ce terrain-là un 3, qui est la pathologie aiguë. et donc la pathologie aiguë c'est une chute, c'est une confusion c'est ce qu'on veut et en fait l'intérêt de réfléchir en 1 et en 2 une fois qu'un 3 arrive c'est qu'on peut anticiper la récupération du patient puisqu'un patient qui a juste un vieillissement physiologique qui va se taper une chute va mieux récupérer qu'un patient qui a un vieillissement physiologique plus par exemple des troubles de l'équilibre une sarcopénie, une dénutrition et donc réfléchir comme ça, ça va permettre d'anticiper sur plein de choses après, les soins qu'on va délivrer, le parcours de soins, est-ce qu'on va en rééducation, on va pas en rééducation, est-ce qu'on le met en gériatrie ou pas en gériatrie, est-ce qu'on lui fait un scanner, est-ce qu'on fait pas un scanner, donc c'est un vrai intérêt de réfléchir comme ça.
Speaker #0
Ok, donc on verra principalement sur la prise en charge, ta petite orientation de ces patients et vraiment ce qu'on va faire ensuite. Donc plutôt, on a fait notre rôle en fait. Ok. Et maintenant, si on se concentre sur ces patients qui sont fragiles et qu'on parle vraiment du sujet du jour, qui est le côté iatrogénie, souvent, on confond iatrogénie et effet secondaire, effet indésirable du médicament. Je sais que pour toi, du coup, ça ne se limite pas vraiment à ça. Heureusement, sinon, il n'y aurait pas grand-chose dont on ne pourrait parler aujourd'hui. Pour toi, c'est quoi vraiment cette iatrogénie ?
Speaker #1
L'ayatrogénie, c'est quelque chose qui peut se passer chez le sujet jeune aussi. Ce n'est pas une spécificité gériatrique, c'est juste qu'en gériatrie, elle fait plus mal. Se manger de l'ayatrogénie pour un vieux, ça a plus de conséquences plus graves. Et en fait, l'ayatrogénie, c'est tout simplement le fait de délivrer un soin qui a entraîné plus de mal que de bien. Donc, ce n'est pas que du médicament. Ça peut être une sonde urinaire, une perfusion. des soins qu'on fait tous les jours à l'hôpital et même en soins primaires. Et c'est l'idée qu'à cause de ce soin qui a été fait, qui pouvait être indiqué ou pas, parce que dans ce cas-là, on parle d'une iatrogénie évitable ou pas évitable, on peut entraîner chez la personne âgée ce qu'on appelle une dépendance iatrogène. Et je vous recommande, si vous voulez vous renseigner sur le sujet, un magnifique document qui a été fait par la HAS, qui pour une fois ne fait pas un million de pages, ce qui est plutôt agréable. qui est les recommandations de 2017 sur la dépendance iatrogène liée à l'hospitalisation qui a un magnifique rapport et qui introduit ça et nous ça fait depuis des années en gériatrique qu'on s'en est emparé et qu'on développe et qu'on fait nos cours là-dessus, nos enseignements là-dessus c'est aller plus loin que juste soigner c'est soigner comme il faut mais donc tu dis lié aux soins
Speaker #0
Est-ce que du coup, ça veut dire que la iatrogénie médicamenteuse, ça passe au second plan ? On en parle quand même beaucoup de tout ça. On parle de surdosage, notamment chez les patients qui sont polypathologiques, qui sont âgés, qui sont insuffisants rénaux. Mais en fait, c'est quand même plus large que ça, c'est ça ?
Speaker #1
Exactement, c'est plus large que ça. Après, ça en fait partie, c'est une part prépondérante, puisque c'est celle qui a les conséquences les plus graves, la iatrogénie médicamenteuse. Parce qu'on peut voir, par exemple, que ça cause jusqu'à 10 000 à 12 000 décès par an. l'héliatrogénie médicamenteuse, et que ça peut expliquer 10 à 50% des hospitalisations, dont 40 à 70% sont évitables. Donc c'est quand même ce qu'on appelle un problème de santé publique, comme on aime bien dire dans la partie introduction des articles qu'on rédige, mais ce n'est pas du bullshit, ça concerne beaucoup de gens, et c'est grave en fait. Donc il y a tous les critères pour dire qu'il faut s'en emparer. Il y a différents concepts. Est-ce qu'on traite trop ce qui s'appelle de l'overuse ? Est-ce qu'on ne traite pas assez ce qui s'appelle de l'underuse ? Ou est-ce qu'on met un médicament qui n'est pas indiqué ? Dans ce cas-là, on est plutôt dans du misuse. Mais la part médicamenteuse a un gros rôle là-dedans.
Speaker #0
Concrètement, en deux mots, c'est quoi les risques de cette iétrogénie ?
Speaker #1
En deux mots, c'est pas facile. Non, non, non, mais c'est possible. Et pareil, c'est très bien résumé dans le document de la chaise dont je vous ai parlé, pour le coup, qui ne se fixe pas que sur le médicament. Mais par exemple, nous, dans les patients gériatriques, ça peut être le fait qu'on va entraîner une chute par un médicament hypotenseur qu'on a mis ou des diurétiques qu'on a laissées trop longtemps. Ça peut être de la confusion sur des médicaments psychotropes ou un sevrage en médicament psychotrope. Ça peut être de l'incontinence urinaire induite. par une sonde urinaire, ça peut être de l'insuffisance rénale aiguë sur des traitements qui sont néphrotoxiques, ça peut être plein de choses.
Speaker #0
C'est aggravé au lieu d'améliorer.
Speaker #1
Exactement, alors qu'on aurait pu s'en passer.
Speaker #0
Concrètement, si on essaie d'être un peu pratico-pratique en termes de prise en charge, comment est-ce que tu nous conseilles de procéder pour éviter les faux impairs ? Par quoi on commence ? Comment est-ce qu'on identifie ces patients et ces médicaments à risque aux urgences ?
Speaker #1
Je reconnais bien les... les urgentistes les pratiques aux pratiques c'est ça arrête de parler et sois pragmatique non non je déconne mais en fait il y a plein de choses mais alors c'est quand même de plus en plus en train de s'implémenter aux urgences et c'est cool à voir en tant que gériatre ça fait plaisir quand même mais en fait c'est déjà et c'est pour ça que c'était intéressant de parler de fragilité avant c'est savoir quel patient va être à risque et ça quand il y a une évaluation de la fragilité au début Merci. On sait très bien que mettre une sonde urinaire à un patient qui a 3 de MMS et qui est confus, ça ne va pas être la même chose que mettre une sonde urinaire à quelqu'un qui n'est pas confus et qui a 32 MMS. Donc, c'est important d'évaluer à la base le terrain du patient. Et après ça, l'idée, c'est éviter de mettre des contentions mécaniques, par exemple, pas mettre de perfusion quand ce n'est pas indiqué, parce qu'en fait... la perfusion, c'est une contention cachée. La sonde urinaire aussi. Et la sonde urinaire, ça entraîne des incontinences urinaires induites après. Vous ne le voyez pas aux urgences, mais nous, après, on se les tape incontinents et puis c'est fini. Et puis les médicaments, quoi. Mais l'idée, c'est de faire une revue des médicaments et être sûr de remettre ce qui est vraiment indispensable, sans faire de sevrage. ça c'est quand même assez important, et puis d'essayer de contentionner au moins les patients avec des contentions évidentes mais aussi avec des contentions cachées. Je pense que c'est ça les gros challenges.
Speaker #0
C'est vrai que les challenges, c'est toujours compliqué je trouve de savoir faire la part des choses entre ce qui est utile pour le patient, les sondes urinaires, t'as envie d'éviter, mais en même temps si t'as vraiment une rétention aiguë d'urine et que t'as pas trop le choix non plus, malheureusement ça s'arrête là. Les contentions physiques pareil, c'est éviter la liste de chute, mais en même temps c'est par faute de meilleures alternatives aux urgences. Je trouve que c'est difficile de savoir exactement.
Speaker #1
C'est compliqué. Alors, il y a des choses qui se développent. Par exemple, le sondage urinaire. Nous, en gériatrie, on fait beaucoup de sondages urinaires itératifs, par exemple. Des allers-retours. C'est pas de sondage urinaire à demeure.
Speaker #0
Même chez les hommes ?
Speaker #1
Oui. Après, sur les contentions, c'est vrai que c'est facile à dire, mais on essaie de mettre une présence, de mettre plus de rôle aux aidants. Par exemple, moi, je sais qu'aux urgences, je me faisais engueuler à chaque fois, mais moi, je n'hésitais pas à faire rentrer les aidants et à les laisser avec les patients jusqu'à ce qu'ils aillent dans les zones où, pour le coup, on ne peut plus les faire venir. Parce que ça, en fait, c'est une solution très simple. Et ça rassure les patients qui ont des troubles cognitifs. Donc, c'est aussi repenser les structures et les façons dont on fait les parcours. Mais ça, ça demande un peu plus de politique et d'argent, comme d'hab.
Speaker #0
c'est vrai que le côté médicaments t'as totalement raison je pense que c'est toujours un peu compliqué dans le flux des urgences on avait fait récemment une discussion là-dessus en tout cas dans un service où on avait un peu déterminé le fait que parfois prescrire des médicaments en plein milieu de la garde alors que t'es complètement HS c'est plus source d'erreur que de te dire que limite tu le remets au lendemain et que tu represcris avec quelqu'un qui est sans médicaments carrément
Speaker #1
Et en vrai, arrêter, ne pas represcrire des médicaments chez le vieux en urgence, ça dépend lesquels encore une fois, il faut réfléchir au cas par cas, mais il n'y en a pas tant que ça. Effectivement, il y a les sevrages de bain-zoo, où là, ça peut vite être compliqué parce qu'il y a une agitation, qu'il y a une confusion et qu'il y a une mise en danger. Mais comme on dit en gériatrie, start slow, go slow. Il y a vraiment un truc de donner le temps au temps. Et que c'est vrai que du coup, ça va un peu contre l'aspect un peu d'urgence où il faut aller vite. Et des fois, il faut aller vite chez le vieux. S'il est grave, il faut aller vite. Mais quand il n'est pas grave, voilà, il faut se donner le temps. Donc, ce n'est pas si grave que ça de parfois ne pas reconduire certains traitements.
Speaker #0
Ou alors même plutôt l'inverse. Là, tu dis start slow, go slow. Si je ne dis pas de bêtises, ça fait partie notamment de ton... Tu avais fait un petit guide pratico-pratique. Tu avais réalisé une dizaine de commandements pour éviter la iatrogénie. on a déjà traité quelques-uns en filigrane mais est-ce que tu en as quelques-uns dont tu veux parler à nos auditeurs ?
Speaker #1
je ne vais pas évoquer les 10 parce que sinon ça va prendre 10 plombs il y a la folie ircalible exactement puis je fais ma pub mais vraiment je pense qu'il y a des trucs fondamentaux dans ces 10 commandements mais il y a déjà le fait d'y penser il y a trop de gènes médicamenteuses parce qu'on n'y pense pas forcément tout le temps et pourtant ça représente quand même 40% des hospitalisations en moyenne. C'est quand même énorme. Alors, pas que ça. Ça peut être en partie la raison de l'hospitalisation, mais il faut y penser. Déjà, c'est la première règle d'or, je pense. Après, il y a des choses aussi intéressantes sur, comment dire, le fait que ça soit dynamique. Et ça, c'est un truc qu'on fait beaucoup, nous, en gériatrie, c'est que, par exemple, pour les patients qui sont en UHCD ou qui restent longtemps, réévaluer en permanence les traitements. en fonction de la fonction rénale, en fonction de ce qui se passe, de la clinique, de l'état confusionnel. Et une ordonnance, c'est dynamique, surtout aux urgences, surtout dans les conditions aiguës. Donc, il faut vraiment faire ça de manière dynamique. Dans les autres trucs aussi dont on n'a pas encore parlé, il y a le fait de penser à la galénique. Ça, c'est un truc super important. Même moi, encore aujourd'hui, le nombre de fois où les infirmières viennent me voir et me disent, c'est marrant, tu as prescrit un truc perroche, le patient, c'est impossible de le prendre. Ben, voilà. Il faut y penser parce que ça fait partie des règles qui vont faire que les traitements vont être donnés ou pas. Et des fois, ça donne des situations complètement lunaires où tu te rends compte que ça fait quatre jours que le médicament n'est pas donné et que personne ne le dit. C'est un peu dommage. Parce que du coup, toi, tu augmentes la dose comme un abruti. Alors qu'en fait, c'est juste qu'il n'est pas donné. Ça paraît bête, mais ce n'est pas si rare que ça. Et puis après, je ne sais pas, dans les choses intéressantes aussi... Il y a le fait de bien penser aux médicaments qui ont des marges thérapeutiques faibles, donc vraiment ceux qui ont des effets indésirables très vite, alors que pourtant la dose n'est pas si énorme que ça. Et puis, encore une fois, impliquer, alors ça c'est un peu moins pour vous parce que vous êtes dans l'urgence, Ne pas hésiter à impliquer les aidants, les patients et prendre leur avis sur les traitements. Parce qu'en vrai, les patients, c'est les têtes de mule, mais les vieux, c'est encore pire. Et il y a plein de situations où on se rend compte que des fois, des médicaments qu'on a donnés, ça fait trois mois qu'ils ne sont pas pris. Donc, c'est parfois intéressant de discuter avec les patients et de comprendre leur représentation sur les traitements. Parce que c'est eux qui choisissent au final. On peut tous être mégalos et dire que... qu'on sauve les gens, mais en fait, c'est les gens qui se sauvent aussi un peu eux-mêmes en choisissant ce qu'ils font. Donc, voilà.
Speaker #0
Oui, c'est vrai, tu as bien raison. On n'est pas si utiles que ça. Ok, et là, tu parles notamment des accompagnants. Quand tu parles d'accompagnants, comment est-ce que justement ce contexte social, notamment les patients plutôt isolés, ou alors qui ont des troubles cognitifs, qu'est-ce que ça va... Tu l'as un peu répondu, ça change notre ordonnance de sortie chez un patient juridique qui va rentrer à domicile ? En fonction du contexte social,
Speaker #1
c'est ça ? Absolument. Ça change énormément de choses sur l'observance. Déjà, chez des personnes qui ont des troubles cognitifs, ils ne vont pas forcément bien prendre leur traitement. Ça, c'est un peu en fonction d'une porte ouverte, mais c'est quand même bien de le rappeler. Sur la prise aussi, combien de fois les aides passent par jour ? Nous, par exemple, il y a des trucs tout cons, mais quand on prescrit des AOD, si l'infirmière passe qu'une fois, on donne du Rivaroxaban et on ne donne pas d'Apixaban, parce que deux prises par jour. C'est des trucs cons comme ça, mais qui font que l'observance va être mieux. Et puis, il faut impliquer les aidants. Moi, je sais qu'à chaque sortie, j'explique aux aidants. Alors, ça dépend des patients, s'ils sont bien cognitivement, s'ils sont autonomes, etc. Mais s'ils sont fragiles, s'ils sont isolés, dès qu'on a un aidant sous la main, moi, je prends l'ordonnance et je lui dis un par un les traitements et à quoi ça sert. Oui,
Speaker #0
pour que lui, il sache.
Speaker #1
Je le faisais aux urgences. Alors, ça me mettait dans la merde, parce que du coup, je finissais mes réévals à 4h du matin. Mais il faut le faire. Ça aide à ce que les patients ne se retrouvent pas aux urgences à nouveau, je pense.
Speaker #0
Oui, c'est sûr. Visitez qu'ils reviennent chez nous. Si on essaie de rester un peu pragmatique, pour toi, c'est quoi les médicaments, nos drapeaux rouges, ceux qui sont les plus à risque, qu'on doit vraiment réévaluer quand on represcrit aux urgences ou à l'UH ?
Speaker #1
Il y a un choix à faire. Oui, il y a un choix à faire. Je pense les antico, les antiagrec, parce que c'est quand même les gros pourvoyeurs d'événements désirables chez le vieux. Tout ce qui joue aussi sur la volémie, les antihypertenseurs, l'hydratation, le diurétique. Ça, c'est fondamental. Vraiment, les psychotropes, tout ce qui est benzo, soit traitement de base, soit traitement introduit, mais les réévaluer, parce que ça, pour le coup, c'est les gros pouvoirs de confusion et d'hiatrogénie. Et les antibios, c'est souvent quelque chose auquel on ne pense pas, mais en fonction de la fonction rénale, de l'état nutritionnel et de ce qui va avec, pas mal réévaluer les antibios. Ça, pour le coup, c'est un truc aussi... Moi-même, personnellement, j'oublie assez souvent, mais qui est quand même important. Je pense surtout aux urgences, parce que vous devez en prescrire pas mal quand même en aiguë.
Speaker #0
C'est pas faux. Ok, trop bien. En effet, ça permet de remettre un petit peu en tête, de faire attention à tout ce qui est atrogénie, tout ce qui est déclin fonctionnel qui est aussi inhérent à l'hospitalisation, aux hospitalisations inutiles, essayer de prendre soin un peu de nos personnes âgées. Est-ce que tu as un conseil, un mot pour la fin, une référence, un truc chouette à proposer à nos auditeurs ?
Speaker #1
Comme je vous ai dit, sur le sujet de l'ayatrogénie, le rapport de l'âge, que je vous conseille vivement.
Speaker #0
À lire au chevet.
Speaker #1
Exactement. Et après, je pourrais vous en donner plein, mais je pense que... ce qu'il faut, c'est essayer de comprendre que bien soigner un vieux, c'est le comprendre. C'est vraiment passer du temps à comprendre pourquoi il est là et qu'est-ce qu'il va faire qu'il ne va pas revenir et ce que lui, il a envie, de manière gériatrie globale. Parce qu'en gériatrie, les objectifs ne sont pas les mêmes que chez les patients plus jeunes. Il faut s'adapter à ça. et qu'un même vieux voudra soit être hospitalisé, soit rentrer chez lui et qu'il faut comprendre ce qu'ils veulent.
Speaker #0
C'est bien raison, c'est vrai. On le fait pour les jeunes donc pourquoi pas le faire pour les vieux ? C'est vrai que c'est pas logique. Merci beaucoup Bastien de nous avoir alerté aujourd'hui sur ces risques importants pour les personnes âgées, qui sont vraiment une énorme proportion de nos patients en urgence et qui font que monter à l'évidence. C'est l'avenir de notre profession, il faut se former à bien les prendre en charge. N'hésitez pas à suivre Bastien sur sa page Critique ton article sur Insta, il y a plein de choses intéressantes qui ressortent sur les plus récents, de la recherche clinique, il y a aussi l'association des jeunes gériatres qui font plein de choses super, notamment des gazettes qui sont vraiment top. La prochaine étant justement sur le lien avec les urgences, que je vous encouragerai à lire quand elle sortira. Merci à tous nos auditeurs pour votre fidélité, votre engouement pour le podcast, qui continue à vivre grâce à vous et grâce à vos retours. Donc n'hésitez pas à continuer à nous faire des retours constructifs, des propositions de thèmes. On est toujours à l'écoute de vos offres. Donc à bientôt dans Murmure, le podcast de la médecine d'urgence. Merci Vincent.
Speaker #1
Merci à vous.

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Hébergé par Ausha. Visitez ausha.co/politique-de-confidentialite pour plus d'informations.

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Speaker #0
Bonjour à tous et bienvenue dans ce nouvel épisode de Murmure, c'est le podcast officiel de la Société Française de Médecine Urgence, il est animé par la Commission Jeune. Je suis Agathe Baudet, médecin urgentiste à Paris et membre de la Commission Jeune jusqu'en juin et comme toujours, c'est avec plaisir qu'on se retrouve pour un nouvel épisode de Murmure. Le podcast du jour va nous permettre de faire un petit tour du côté de la gériatrie afin d'explorer ensemble les méfaits de la hiatrogénie pour nos patients âgés aux urgences et comment l'éviter au mieux. Et pour ce faire, quoi de mieux qu'en discuter avec Bastien, Bastien Jeunet, qui est médecin gériatre à Rothschild et CCA en santé publique et urgentiste à ses heures perdues. Des heures perdues, il n'y en a pas beaucoup. Après son doctorat en épidémioclinique à l'IPLESP, il est actuellement en post-doc à Londres à l'Academic Center for Healthy Aging. C'est donc un podcast outre-mer que nous vous proposons aujourd'hui. Merci beaucoup Bastien d'être avec nous. Comment ça va ?
Speaker #1
Merci beaucoup de l'invitation. Déjà, je suis très content. Je suis toujours très content de discuter avec les urgentistes parce que vous envoyez quand même pas mal des vieux, pas autant que nous, mais quand même pas mal. Et puis, ça va très bien. Très heureux de parler de gériatrie avec vous. C'est toujours un plaisir.
Speaker #0
Bastien, on se lance dans le vif du sujet. On a souvent tendance à se baser sur l'âge numérique pour définir une personne âgée. Mais au final, est-ce que c'est vraiment ce qui compte le plus pour la prise en charge adaptée de nos patients aux urgences ?
Speaker #1
Ma réponse, forcément, va être non. C'est un peu compliqué parce que c'est aussi une question de voir un peu le vieillissement et comment on envisage le vieillissement. Mais c'est vrai qu'en France, on a limité le vieillissement à un limitage. C'est un choix d'organisation du système de soins et d'organisation de la santé publique. Mais c'est vrai qu'en fait, on peut se faire souvent le constat quand on voit des patients âgés qu'il existe très bien des patients qui ont 98 ans et qui font encore leur potager sans aucun problème et qui font des squats et des pompes claquées. Et qu'on a des patients de 78 ans qui sont au bout du rouleau et qui sont très comorbides et qui sont très lourds médicalement, qui ont beaucoup de pathologies. Et donc ça, en fait, ça montre bien qu'il y a la nécessité de prendre d'autres choses en compte. que l'âge. Et donc, c'est avec ça qu'on introduit le concept de fragilité. Et donc, le concept de fragilité, il est vieux comme le monde. Ça fait déjà une bonne trentaine, quarantaine d'années que ça existe bien et que c'est démontré comme étant corrélé à la mortalité et à d'autres éléments pronostiques. Et après, il y a différentes façons de la voir, la fragilité. Il y a la vision un peu de Fried, c'est la vision la plus ancienne qui est la vision un peu phénotypique où en fait... La fragilité, c'est considéré comme une maladie en plus. Il y a la vision un peu plus stochastique, où l'idée, c'est qu'en fait, on peut être fragile dans ses différentes pathologies. Donc ça, c'est plutôt ce qui est associé à la vision de Rockwood. Et puis, il y a un concept qu'on aime de plus en plus en gériatrie et que les spécialistes autres que la gériatrie aiment de plus en plus parce que ça leur parle encore plus. Et c'est bien parce que c'est moins discriminant. C'est le principe de résilience et le fait de, pour un moment donné, quelle réserve je vais avoir pour faire face à cet événement aigu. Voilà.
Speaker #0
Ok, d'accord. Donc vraiment, cette notion de fragilité dont on entend pas mal parler en effet ces derniers temps, même en tant qu'urgentiste, pas qu'en gériatrie, je te rassure. En revanche, ce qui est un peu plus dur pour moi à visualiser, et je pense aussi pour les auditeurs, c'est comment est-ce qu'on peut identifier rapidement et efficacement ces patients fragiles aux urgences ? Est-ce que toi, tu as des outils à proposer qui soient reproductibles et qui soient adaptés dans un milieu d'urgentiste ? Ou comment faire pour nous ?
Speaker #1
Alors ? Comme on sait très bien que nous, les gériatres, on a du temps à perdre et pas vous, il y a plein d'outils qui sont utilisables. Et en vrai, ce qui est assez marrant, c'est qu'il y a plein d'outils qui ont été développés un peu complexes sur la mesure ces 30 dernières années. En fait, on se rend compte que finalement, limite ceux qui sont le mieux corrélés et qui sont le mieux reproductibles, c'est ceux qui sont un peu entre guillemets aux doigts mouillés. Parce qu'en fait, on se rend compte que la fragilité, c'est un truc que tout le monde maîtrise assez simplement. et en fait je pense qu'il faut rester assez simple et il y a des outils qui restent assez simples classiquement les deux qu'on utilise dans les contextes d'urgence en tout cas pour les patients gériatriques donc il y a le clinical frailty scale qui est le score de Rockwood qui est en fait un score très visuel qui est coté de 1 à 9 où globalement on a un mélange d'aspects du patient c'est à dire au niveau de son autonomie est-ce qu'il marche tout seul, est-ce qu'il a besoin d'une aide mécanique quelle est son espérance de vie et un... comment il nous paraît un peu comorbide. Donc, c'est assez marrant parce qu'on se dit que c'est un peu de la soupe, mais en fait, ça marche très bien en pratique clinique. Alors, c'est une échelle visuelle. Elle est accessible en français sur Internet. Et l'autre échelle qu'on utilise beaucoup aux urgences, mais qui est un petit peu plus complexe à utiliser parce que ça nécessite plus de choses à voir, c'est l'échelle TRST, qui, elle, utilise l'autonomie avec un score qui s'appelle l'ADL, le fait de marcher avec aide ou pas, le fait d'être polymédiqué, d'avoir des troubles. cognitifs et des antécédents d'hospites récents. On voit que cette échelle-là est un peu plus complexe à utiliser, mais elle a globalement les mêmes performances que le CFS sur la fragilité. Ce sont des outils qui ont déjà été implémentés dans plein de services d'urgence dans le monde entier et qui ont prouvé qu'ils étaient corrélés et qui sont assez facilement faisables, pour le coup, et qui peuvent découler sur la nécessité ou pas d'avoir une expertise gériatrique après. C'est pour ça que ce sont des scores aussi intéressants. Parce qu'on ne peut pas envoyer des gériatres chez tous les patients de plus de 75 ans.
Speaker #0
Oui, ça c'est sûr. Vous auriez beaucoup de taf là. Exactement. Ok. J'avais entendu parler du score SEGA, mais en médecine d'urgence, mais pas... La CFS, mais c'est vrai que la TRST, pas tant que ça.
Speaker #1
C'est un truc très français.
Speaker #0
TRST. TRST, d'accord. Et quand tu dis que c'est déjà appliqué dans d'autres services d'urgence, tu veux dire que c'est fait de façon assez systématique ? pour ces patients urinatriques ?
Speaker #1
Par exemple, forcément, je suis en mobilité ailleurs. Je vais dire que ce qui se fait ailleurs est mieux qu'en France. C'est le principe de manière générale.
Speaker #0
Il faut, et tu changeras d'avis quand tu reviendras en France l'an prochain.
Speaker #1
Mais à Londres, par exemple, là, je suis dans un service d'urgence où 80 % des gens, ils ont un CFS fait dès l'entrée, dès le triage. Donc, c'est une bataille culturelle. Il faut donner le temps au temps, mais ça se fait bien.
Speaker #0
Et quand tu dis dès le triage, tu veux dire même paramédical.
Speaker #1
Ah bah ouais. Et il y a des études qui montrent que même des techs et des arcs sont capables de faire un CFS.
Speaker #0
Ok. Trop bien. On parle aussi beaucoup de la séquence de bouchons et de comment le parcours aux urgences rentre pas mal dans cette séquence. Tu peux nous en redire deux mots de cette fameuse séquence de bouchons ?
Speaker #1
On va parler du grand maître. Heureusement qu'il nous a quittés il n'y a pas si longtemps que ça. Mais c'est dingue parce que cette séquence-là, c'est quand même un truc qui a été créé il y a plus de 40 ans maintenant. Et ça marche toujours. Donc, il y a des gens qui ont les bonnes idées au bon moment. En fait, la séquence de bouchons, c'est un truc très simple et ça se base sur le principe de réserve. C'est un truc qu'on bassine avec tous les... Je me rappelle quand on était externe, on apprenait ce truc-là et on se disait, mais c'est quoi l'intérêt ? Ça sert à quoi ? Ça a vrai intérêt parce que c'est une vision qui permet de comprendre comment un patient gériatrique va pouvoir être capable de passer un événement aigu. Et en fait, cette séquence de bouchons explique sur trois choses. Le premier, c'est le vieillissement physiologique. Donc ça, je n'ai pas besoin de vous faire un dessin, mais c'est le fait que quand on vieillit, on perd des capacités cardiaques, des capacités cognitives, des capacités musculaires, et qu'en fait, c'est dû au vieillissement physiologique. Et que par-dessus ça, il y a un 2 qui est le vieillissement pathologique. Le vieillissement pathologique, c'est en fait je vieillis mais j'ai une maladie et donc je vieillis plus vite. Et ça peut être n'importe quelle maladie, ça peut être des troubles cognitifs, ça peut être une insuffisance cardiaque, ça peut être tout ce qu'on veut. Et donc ça, du coup, cette 2 va faire en sorte qu'on vieillit plus vite. Donc on ne va pas avoir une trajectoire de vieillissement qui est celle du vieillissement physiologique. Typiquement le papy de 98 ans qui fait son potager par exemple. Et après, peut arriver sur ce terrain-là un 3, qui est la pathologie aiguë. et donc la pathologie aiguë c'est une chute, c'est une confusion c'est ce qu'on veut et en fait l'intérêt de réfléchir en 1 et en 2 une fois qu'un 3 arrive c'est qu'on peut anticiper la récupération du patient puisqu'un patient qui a juste un vieillissement physiologique qui va se taper une chute va mieux récupérer qu'un patient qui a un vieillissement physiologique plus par exemple des troubles de l'équilibre une sarcopénie, une dénutrition et donc réfléchir comme ça, ça va permettre d'anticiper sur plein de choses après, les soins qu'on va délivrer, le parcours de soins, est-ce qu'on va en rééducation, on va pas en rééducation, est-ce qu'on le met en gériatrie ou pas en gériatrie, est-ce qu'on lui fait un scanner, est-ce qu'on fait pas un scanner, donc c'est un vrai intérêt de réfléchir comme ça.
Speaker #0
Ok, donc on verra principalement sur la prise en charge, ta petite orientation de ces patients et vraiment ce qu'on va faire ensuite. Donc plutôt, on a fait notre rôle en fait. Ok. Et maintenant, si on se concentre sur ces patients qui sont fragiles et qu'on parle vraiment du sujet du jour, qui est le côté iatrogénie, souvent, on confond iatrogénie et effet secondaire, effet indésirable du médicament. Je sais que pour toi, du coup, ça ne se limite pas vraiment à ça. Heureusement, sinon, il n'y aurait pas grand-chose dont on ne pourrait parler aujourd'hui. Pour toi, c'est quoi vraiment cette iatrogénie ?
Speaker #1
L'ayatrogénie, c'est quelque chose qui peut se passer chez le sujet jeune aussi. Ce n'est pas une spécificité gériatrique, c'est juste qu'en gériatrie, elle fait plus mal. Se manger de l'ayatrogénie pour un vieux, ça a plus de conséquences plus graves. Et en fait, l'ayatrogénie, c'est tout simplement le fait de délivrer un soin qui a entraîné plus de mal que de bien. Donc, ce n'est pas que du médicament. Ça peut être une sonde urinaire, une perfusion. des soins qu'on fait tous les jours à l'hôpital et même en soins primaires. Et c'est l'idée qu'à cause de ce soin qui a été fait, qui pouvait être indiqué ou pas, parce que dans ce cas-là, on parle d'une iatrogénie évitable ou pas évitable, on peut entraîner chez la personne âgée ce qu'on appelle une dépendance iatrogène. Et je vous recommande, si vous voulez vous renseigner sur le sujet, un magnifique document qui a été fait par la HAS, qui pour une fois ne fait pas un million de pages, ce qui est plutôt agréable. qui est les recommandations de 2017 sur la dépendance iatrogène liée à l'hospitalisation qui a un magnifique rapport et qui introduit ça et nous ça fait depuis des années en gériatrique qu'on s'en est emparé et qu'on développe et qu'on fait nos cours là-dessus, nos enseignements là-dessus c'est aller plus loin que juste soigner c'est soigner comme il faut mais donc tu dis lié aux soins
Speaker #0
Est-ce que du coup, ça veut dire que la iatrogénie médicamenteuse, ça passe au second plan ? On en parle quand même beaucoup de tout ça. On parle de surdosage, notamment chez les patients qui sont polypathologiques, qui sont âgés, qui sont insuffisants rénaux. Mais en fait, c'est quand même plus large que ça, c'est ça ?
Speaker #1
Exactement, c'est plus large que ça. Après, ça en fait partie, c'est une part prépondérante, puisque c'est celle qui a les conséquences les plus graves, la iatrogénie médicamenteuse. Parce qu'on peut voir, par exemple, que ça cause jusqu'à 10 000 à 12 000 décès par an. l'héliatrogénie médicamenteuse, et que ça peut expliquer 10 à 50% des hospitalisations, dont 40 à 70% sont évitables. Donc c'est quand même ce qu'on appelle un problème de santé publique, comme on aime bien dire dans la partie introduction des articles qu'on rédige, mais ce n'est pas du bullshit, ça concerne beaucoup de gens, et c'est grave en fait. Donc il y a tous les critères pour dire qu'il faut s'en emparer. Il y a différents concepts. Est-ce qu'on traite trop ce qui s'appelle de l'overuse ? Est-ce qu'on ne traite pas assez ce qui s'appelle de l'underuse ? Ou est-ce qu'on met un médicament qui n'est pas indiqué ? Dans ce cas-là, on est plutôt dans du misuse. Mais la part médicamenteuse a un gros rôle là-dedans.
Speaker #0
Concrètement, en deux mots, c'est quoi les risques de cette iétrogénie ?
Speaker #1
En deux mots, c'est pas facile. Non, non, non, mais c'est possible. Et pareil, c'est très bien résumé dans le document de la chaise dont je vous ai parlé, pour le coup, qui ne se fixe pas que sur le médicament. Mais par exemple, nous, dans les patients gériatriques, ça peut être le fait qu'on va entraîner une chute par un médicament hypotenseur qu'on a mis ou des diurétiques qu'on a laissées trop longtemps. Ça peut être de la confusion sur des médicaments psychotropes ou un sevrage en médicament psychotrope. Ça peut être de l'incontinence urinaire induite. par une sonde urinaire, ça peut être de l'insuffisance rénale aiguë sur des traitements qui sont néphrotoxiques, ça peut être plein de choses.
Speaker #0
C'est aggravé au lieu d'améliorer.
Speaker #1
Exactement, alors qu'on aurait pu s'en passer.
Speaker #0
Concrètement, si on essaie d'être un peu pratico-pratique en termes de prise en charge, comment est-ce que tu nous conseilles de procéder pour éviter les faux impairs ? Par quoi on commence ? Comment est-ce qu'on identifie ces patients et ces médicaments à risque aux urgences ?
Speaker #1
Je reconnais bien les... les urgentistes les pratiques aux pratiques c'est ça arrête de parler et sois pragmatique non non je déconne mais en fait il y a plein de choses mais alors c'est quand même de plus en plus en train de s'implémenter aux urgences et c'est cool à voir en tant que gériatre ça fait plaisir quand même mais en fait c'est déjà et c'est pour ça que c'était intéressant de parler de fragilité avant c'est savoir quel patient va être à risque et ça quand il y a une évaluation de la fragilité au début Merci. On sait très bien que mettre une sonde urinaire à un patient qui a 3 de MMS et qui est confus, ça ne va pas être la même chose que mettre une sonde urinaire à quelqu'un qui n'est pas confus et qui a 32 MMS. Donc, c'est important d'évaluer à la base le terrain du patient. Et après ça, l'idée, c'est éviter de mettre des contentions mécaniques, par exemple, pas mettre de perfusion quand ce n'est pas indiqué, parce qu'en fait... la perfusion, c'est une contention cachée. La sonde urinaire aussi. Et la sonde urinaire, ça entraîne des incontinences urinaires induites après. Vous ne le voyez pas aux urgences, mais nous, après, on se les tape incontinents et puis c'est fini. Et puis les médicaments, quoi. Mais l'idée, c'est de faire une revue des médicaments et être sûr de remettre ce qui est vraiment indispensable, sans faire de sevrage. ça c'est quand même assez important, et puis d'essayer de contentionner au moins les patients avec des contentions évidentes mais aussi avec des contentions cachées. Je pense que c'est ça les gros challenges.
Speaker #0
C'est vrai que les challenges, c'est toujours compliqué je trouve de savoir faire la part des choses entre ce qui est utile pour le patient, les sondes urinaires, t'as envie d'éviter, mais en même temps si t'as vraiment une rétention aiguë d'urine et que t'as pas trop le choix non plus, malheureusement ça s'arrête là. Les contentions physiques pareil, c'est éviter la liste de chute, mais en même temps c'est par faute de meilleures alternatives aux urgences. Je trouve que c'est difficile de savoir exactement.
Speaker #1
C'est compliqué. Alors, il y a des choses qui se développent. Par exemple, le sondage urinaire. Nous, en gériatrie, on fait beaucoup de sondages urinaires itératifs, par exemple. Des allers-retours. C'est pas de sondage urinaire à demeure.
Speaker #0
Même chez les hommes ?
Speaker #1
Oui. Après, sur les contentions, c'est vrai que c'est facile à dire, mais on essaie de mettre une présence, de mettre plus de rôle aux aidants. Par exemple, moi, je sais qu'aux urgences, je me faisais engueuler à chaque fois, mais moi, je n'hésitais pas à faire rentrer les aidants et à les laisser avec les patients jusqu'à ce qu'ils aillent dans les zones où, pour le coup, on ne peut plus les faire venir. Parce que ça, en fait, c'est une solution très simple. Et ça rassure les patients qui ont des troubles cognitifs. Donc, c'est aussi repenser les structures et les façons dont on fait les parcours. Mais ça, ça demande un peu plus de politique et d'argent, comme d'hab.
Speaker #0
c'est vrai que le côté médicaments t'as totalement raison je pense que c'est toujours un peu compliqué dans le flux des urgences on avait fait récemment une discussion là-dessus en tout cas dans un service où on avait un peu déterminé le fait que parfois prescrire des médicaments en plein milieu de la garde alors que t'es complètement HS c'est plus source d'erreur que de te dire que limite tu le remets au lendemain et que tu represcris avec quelqu'un qui est sans médicaments carrément
Speaker #1
Et en vrai, arrêter, ne pas represcrire des médicaments chez le vieux en urgence, ça dépend lesquels encore une fois, il faut réfléchir au cas par cas, mais il n'y en a pas tant que ça. Effectivement, il y a les sevrages de bain-zoo, où là, ça peut vite être compliqué parce qu'il y a une agitation, qu'il y a une confusion et qu'il y a une mise en danger. Mais comme on dit en gériatrie, start slow, go slow. Il y a vraiment un truc de donner le temps au temps. Et que c'est vrai que du coup, ça va un peu contre l'aspect un peu d'urgence où il faut aller vite. Et des fois, il faut aller vite chez le vieux. S'il est grave, il faut aller vite. Mais quand il n'est pas grave, voilà, il faut se donner le temps. Donc, ce n'est pas si grave que ça de parfois ne pas reconduire certains traitements.
Speaker #0
Ou alors même plutôt l'inverse. Là, tu dis start slow, go slow. Si je ne dis pas de bêtises, ça fait partie notamment de ton... Tu avais fait un petit guide pratico-pratique. Tu avais réalisé une dizaine de commandements pour éviter la iatrogénie. on a déjà traité quelques-uns en filigrane mais est-ce que tu en as quelques-uns dont tu veux parler à nos auditeurs ?
Speaker #1
je ne vais pas évoquer les 10 parce que sinon ça va prendre 10 plombs il y a la folie ircalible exactement puis je fais ma pub mais vraiment je pense qu'il y a des trucs fondamentaux dans ces 10 commandements mais il y a déjà le fait d'y penser il y a trop de gènes médicamenteuses parce qu'on n'y pense pas forcément tout le temps et pourtant ça représente quand même 40% des hospitalisations en moyenne. C'est quand même énorme. Alors, pas que ça. Ça peut être en partie la raison de l'hospitalisation, mais il faut y penser. Déjà, c'est la première règle d'or, je pense. Après, il y a des choses aussi intéressantes sur, comment dire, le fait que ça soit dynamique. Et ça, c'est un truc qu'on fait beaucoup, nous, en gériatrie, c'est que, par exemple, pour les patients qui sont en UHCD ou qui restent longtemps, réévaluer en permanence les traitements. en fonction de la fonction rénale, en fonction de ce qui se passe, de la clinique, de l'état confusionnel. Et une ordonnance, c'est dynamique, surtout aux urgences, surtout dans les conditions aiguës. Donc, il faut vraiment faire ça de manière dynamique. Dans les autres trucs aussi dont on n'a pas encore parlé, il y a le fait de penser à la galénique. Ça, c'est un truc super important. Même moi, encore aujourd'hui, le nombre de fois où les infirmières viennent me voir et me disent, c'est marrant, tu as prescrit un truc perroche, le patient, c'est impossible de le prendre. Ben, voilà. Il faut y penser parce que ça fait partie des règles qui vont faire que les traitements vont être donnés ou pas. Et des fois, ça donne des situations complètement lunaires où tu te rends compte que ça fait quatre jours que le médicament n'est pas donné et que personne ne le dit. C'est un peu dommage. Parce que du coup, toi, tu augmentes la dose comme un abruti. Alors qu'en fait, c'est juste qu'il n'est pas donné. Ça paraît bête, mais ce n'est pas si rare que ça. Et puis après, je ne sais pas, dans les choses intéressantes aussi... Il y a le fait de bien penser aux médicaments qui ont des marges thérapeutiques faibles, donc vraiment ceux qui ont des effets indésirables très vite, alors que pourtant la dose n'est pas si énorme que ça. Et puis, encore une fois, impliquer, alors ça c'est un peu moins pour vous parce que vous êtes dans l'urgence, Ne pas hésiter à impliquer les aidants, les patients et prendre leur avis sur les traitements. Parce qu'en vrai, les patients, c'est les têtes de mule, mais les vieux, c'est encore pire. Et il y a plein de situations où on se rend compte que des fois, des médicaments qu'on a donnés, ça fait trois mois qu'ils ne sont pas pris. Donc, c'est parfois intéressant de discuter avec les patients et de comprendre leur représentation sur les traitements. Parce que c'est eux qui choisissent au final. On peut tous être mégalos et dire que... qu'on sauve les gens, mais en fait, c'est les gens qui se sauvent aussi un peu eux-mêmes en choisissant ce qu'ils font. Donc, voilà.
Speaker #0
Oui, c'est vrai, tu as bien raison. On n'est pas si utiles que ça. Ok, et là, tu parles notamment des accompagnants. Quand tu parles d'accompagnants, comment est-ce que justement ce contexte social, notamment les patients plutôt isolés, ou alors qui ont des troubles cognitifs, qu'est-ce que ça va... Tu l'as un peu répondu, ça change notre ordonnance de sortie chez un patient juridique qui va rentrer à domicile ? En fonction du contexte social,
Speaker #1
c'est ça ? Absolument. Ça change énormément de choses sur l'observance. Déjà, chez des personnes qui ont des troubles cognitifs, ils ne vont pas forcément bien prendre leur traitement. Ça, c'est un peu en fonction d'une porte ouverte, mais c'est quand même bien de le rappeler. Sur la prise aussi, combien de fois les aides passent par jour ? Nous, par exemple, il y a des trucs tout cons, mais quand on prescrit des AOD, si l'infirmière passe qu'une fois, on donne du Rivaroxaban et on ne donne pas d'Apixaban, parce que deux prises par jour. C'est des trucs cons comme ça, mais qui font que l'observance va être mieux. Et puis, il faut impliquer les aidants. Moi, je sais qu'à chaque sortie, j'explique aux aidants. Alors, ça dépend des patients, s'ils sont bien cognitivement, s'ils sont autonomes, etc. Mais s'ils sont fragiles, s'ils sont isolés, dès qu'on a un aidant sous la main, moi, je prends l'ordonnance et je lui dis un par un les traitements et à quoi ça sert. Oui,
Speaker #0
pour que lui, il sache.
Speaker #1
Je le faisais aux urgences. Alors, ça me mettait dans la merde, parce que du coup, je finissais mes réévals à 4h du matin. Mais il faut le faire. Ça aide à ce que les patients ne se retrouvent pas aux urgences à nouveau, je pense.
Speaker #0
Oui, c'est sûr. Visitez qu'ils reviennent chez nous. Si on essaie de rester un peu pragmatique, pour toi, c'est quoi les médicaments, nos drapeaux rouges, ceux qui sont les plus à risque, qu'on doit vraiment réévaluer quand on represcrit aux urgences ou à l'UH ?
Speaker #1
Il y a un choix à faire. Oui, il y a un choix à faire. Je pense les antico, les antiagrec, parce que c'est quand même les gros pourvoyeurs d'événements désirables chez le vieux. Tout ce qui joue aussi sur la volémie, les antihypertenseurs, l'hydratation, le diurétique. Ça, c'est fondamental. Vraiment, les psychotropes, tout ce qui est benzo, soit traitement de base, soit traitement introduit, mais les réévaluer, parce que ça, pour le coup, c'est les gros pouvoirs de confusion et d'hiatrogénie. Et les antibios, c'est souvent quelque chose auquel on ne pense pas, mais en fonction de la fonction rénale, de l'état nutritionnel et de ce qui va avec, pas mal réévaluer les antibios. Ça, pour le coup, c'est un truc aussi... Moi-même, personnellement, j'oublie assez souvent, mais qui est quand même important. Je pense surtout aux urgences, parce que vous devez en prescrire pas mal quand même en aiguë.
Speaker #0
C'est pas faux. Ok, trop bien. En effet, ça permet de remettre un petit peu en tête, de faire attention à tout ce qui est atrogénie, tout ce qui est déclin fonctionnel qui est aussi inhérent à l'hospitalisation, aux hospitalisations inutiles, essayer de prendre soin un peu de nos personnes âgées. Est-ce que tu as un conseil, un mot pour la fin, une référence, un truc chouette à proposer à nos auditeurs ?
Speaker #1
Comme je vous ai dit, sur le sujet de l'ayatrogénie, le rapport de l'âge, que je vous conseille vivement.
Speaker #0
À lire au chevet.
Speaker #1
Exactement. Et après, je pourrais vous en donner plein, mais je pense que... ce qu'il faut, c'est essayer de comprendre que bien soigner un vieux, c'est le comprendre. C'est vraiment passer du temps à comprendre pourquoi il est là et qu'est-ce qu'il va faire qu'il ne va pas revenir et ce que lui, il a envie, de manière gériatrie globale. Parce qu'en gériatrie, les objectifs ne sont pas les mêmes que chez les patients plus jeunes. Il faut s'adapter à ça. et qu'un même vieux voudra soit être hospitalisé, soit rentrer chez lui et qu'il faut comprendre ce qu'ils veulent.
Speaker #0
C'est bien raison, c'est vrai. On le fait pour les jeunes donc pourquoi pas le faire pour les vieux ? C'est vrai que c'est pas logique. Merci beaucoup Bastien de nous avoir alerté aujourd'hui sur ces risques importants pour les personnes âgées, qui sont vraiment une énorme proportion de nos patients en urgence et qui font que monter à l'évidence. C'est l'avenir de notre profession, il faut se former à bien les prendre en charge. N'hésitez pas à suivre Bastien sur sa page Critique ton article sur Insta, il y a plein de choses intéressantes qui ressortent sur les plus récents, de la recherche clinique, il y a aussi l'association des jeunes gériatres qui font plein de choses super, notamment des gazettes qui sont vraiment top. La prochaine étant justement sur le lien avec les urgences, que je vous encouragerai à lire quand elle sortira. Merci à tous nos auditeurs pour votre fidélité, votre engouement pour le podcast, qui continue à vivre grâce à vous et grâce à vos retours. Donc n'hésitez pas à continuer à nous faire des retours constructifs, des propositions de thèmes. On est toujours à l'écoute de vos offres. Donc à bientôt dans Murmure, le podcast de la médecine d'urgence. Merci Vincent.
Speaker #1
Merci à vous.

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