Milieu Périlleux, Montagne & Hypothermie - Spécificités des interventions dans des environnements hostiles, secourisme... | MURmures - SFMU Jeunes

Description

Dans ce nouvel épisode de MURmures, cap sur les sommets et les conditions extrêmes. Le Dr Nicolas SEGOND reçoit le Dr Vivien BRENCKMANN, médecin urgentiste au CHU de Grenoble et aspirant guide de haute montagne, pour un échange au coeur de la médecine d'urgence en milieu périlleux.

Au fil de la discussion, nous explorerons les défis d'un double parcours entre urgences hospitalières et haute montagne, les spécificités des interventions dans des environnements hostiles, ainsi que les grands principes de prise en charge d'un patient en hypothermie. Un épisode hivernal, exigeant et passionnant, à la croisé de l'engagement médical et de l'aventure.

Hébergé par Ausha. Visitez ausha.co/politique-de-confidentialite pour plus d'informations.

Transcription

Speaker #0
Bonjour à tous et bienvenue dans ce nouvel épisode du podcast Murmure, qui est le podcast de la Société Française de Médecine d'Urgence et qui est animé par la Commission Jeune. Je suis le docteur Nicolas Segon, je suis membre de la Commission Jeune et médecin urgentiste à Grenoble. Et aujourd'hui, pour la saison hivernale, j'ai le plaisir d'accueillir le docteur Vivien Breckmann, qui est médecin urgentiste lui aussi à Grenoble, responsable du secours en montagne. et qui a aussi un parcours de guide de haute montagne. Bonjour Vivien.
Speaker #1
Bonjour Nicolas, merci beaucoup pour l'invitation. J'espère qu'on va pouvoir apporter quelques pistes de réflexion à nos auditeurs sur la médecine d'urgence et les milieux périlleux.
Speaker #0
Merci Vivien. D'abord, on va commencer un petit peu par ton parcours. Est-ce que tu peux nous expliquer un peu le parcours que tu as suivi à la fois entre la médecine d'urgence... la science mais aussi la montagne.
Speaker #1
Oui, alors j'ai grandi à Paris, j'ai commencé l'alpinisme et l'escalade pendant mon adolescence. J'ai fait mon externat à la faculté Paris 6, la Pitié à Paris, et je suis venu à Grenoble à 25 ans pour faire mon internat. J'ai en parallèle continué les activités d'alpinisme que j'ai pratiquées de plus en plus intensément, et de plus en plus fréquemment. Après l'internat, j'ai fait un clinica, pendant lequel je me suis intéressé à un... cursus, on va dire, scientifique. J'ai fait un master 2 de recherche en innovation technologique. Puis, après le clinical, j'ai continué dans cette voie où je me suis lancé dans une thèse de science que j'ai pu achever, toujours en rapport avec les innovations technologiques. Pendant cette thèse de science, je suis retourné à Paris faire des mesures. J'ai continué en parallèle à faire pas mal d'escalades, pas mal d'alpinisme, et je me suis préparé pour le probatoire de guide que j'ai eu il y a maintenant 4 ans. Et depuis, je partage mon activité entre une activité de médecin urgentiste en tant que praticien hospitalier au CHU de Grenoble, de guide de haute montagne et de chercheur. Je continue donc à encadrer les thèses, à participer à de nombreux sujets de recherche.
Speaker #0
Eh bien, bravo pour ton parcours, Vivien. Ton parcours montre qu'en médecine d'urgence, on peut faire de la médecine d'urgence, mais aussi plein d'autres choses très intéressantes. À côté, notamment un parcours de guide qui est quand même un parcours très exigeant. Comment tu as pu concilier toutes ces activités ?
Speaker #1
Merci Nicolas. Avant tout, il faut évidemment beaucoup d'organisation, beaucoup de travail. Et puis, je me permets de faire un petit clin d'œil à tous les encadrants que j'ai eus depuis, qui m'ont fait confiance et m'ont permis de m'exprimer au travers de différentes activités, que ce soit mes encadrants scientifiques, mais également mes encadrants chefs de service aux urgences. et au salut.
Speaker #0
Oui, c'est vrai qu'on a énormément de chance de pouvoir concilier tout ça dans notre spécialité. Bon, maintenant, on va revenir un petit peu plus sur le thème du podcast aujourd'hui. Je rappelle pour nos auditeurs qu'on va parler dans un premier temps du milieu périlieux et dans un second temps, on reviendra un petit peu sur l'hypothermie et les grands principes de prise en charge. Donc, du coup, Vivien, qu'est-ce que tu peux nous dire un petit peu ? Sur la prise en charge des patients en milieu périlleux, et qu'est-ce que tu as appris à la fois ton parcours de guide et ton parcours de médecin pour prendre en charge ces patients ?
Speaker #1
Et oui, ce sont deux activités qui sont très complémentaires, avec beaucoup de similitudes. Les quelques points qu'on pourrait aborder aujourd'hui, ce serait premièrement la préparation, les compétences techniques, le bagage cognitif, la connaissance du matériel. des compétences en communication. Ensuite, il y a un point qui me tient vraiment à cœur, c'est le tempo, quelque chose qu'on entend assez peu, que moi, j'ai vraiment développé. Enfin, un dernier point qui me semble important, c'est l'acceptation de l'échec et la gestion des émotions.
Speaker #0
Très bien. Écoute, en quoi ça consiste alors la préparation ?
Speaker #1
La préparation, je pense qu'elle se décompose en plusieurs strates. Tu as la préparation globale. Être un bon urgentiste, c'est être un urgentiste prêt à en découdre quand il faut. Donc ça nécessite une préparation physique et mentale. Ça, c'était la première préparation globale. Après, il y a la préparation aller en garde. Elle est en garde, ça ne se prend pas à la légère en médecine d'urgence. On sait qu'on va être confronté probablement à des situations complexes qui peuvent nécessiter beaucoup de compétences à mobiliser en même temps, et ça de façon très brutale, on va dire. Donc il faut y aller reposé, il faut, à mon sens, il faut y aller en sachant que probablement ça va être quelque chose d'intense. En tout cas, je pense que c'est vraiment bien de se le rappeler. Et c'est comme ça que j'essaie de fonctionner. Et ça, c'est vraiment semblable avec la pratique de l'alpinisme. Il faut une préparation globale. Après, tu as la préparation, on va dire, plus de l'intervention, une fois que tu sais que tu pars en intervention, ou du patient très grave qui arrive aux urgences. Donc c'est de la préparation, on va dire, à court terme. Ça, ça passe, à mon avis, souvent par un briefing. En tout cas, quand on part en intervention préhospitalière. mais également on sauve, c'est se répartir rapidement les tâches et se coordonner. Et ça c'est exactement pareil en se courant en montagne, on se coordonne avec les différents corps de métier. Tout ça tu le retrouves aussi dans la pratique de l'alpinisme. Tu te prépares à aller dans la course, tu te prépares au moment difficile, et tout ça vraiment c'est quelque chose que j'ai mis en parallèle dans les deux activités.
Speaker #0
On voit donc qu'il faut quand même pas mal d'anticipation, mais... Il faut à la fois anticiper, mais aussi tu nous as dit qu'il fallait avoir des compétences techniques et un bagage cognitif.
Speaker #1
Et oui, dans la médecine d'urgence, c'est comme en alpinisme, il faut avoir beaucoup de connaissances du matériel, de savoir s'en servir, savoir où le trouver, savoir bien le ranger, et surtout l'avoir à portée de main quand on en a besoin. C'est vrai aussi qu'il faut connaître les recommandations. En médecine d'urgence, avoir un bagage de connaissances sur la physiologie, sur la physiopathologie, c'est exactement pareil en alpinisme, et tout ça après il va falloir le confronter à ce qu'on trouve sur le terrain. Il va falloir s'adapter, savoir prendre des décisions dans l'incertitude, et savoir toujours avoir à l'esprit que ça reste des balances entre des bénéfices et des risques. Et ça c'est vraiment très comparable dans les deux activités.
Speaker #0
Les compétences techniques et non techniques sont essentielles pour mener à bien une intervention, mais aussi on travaille très souvent en équipe, et c'est important de bien communiquer pour arriver à nos objectifs. Quel conseil tu peux nous donner concernant la communication en équipe ?
Speaker #1
Dans les deux activités, que ce soit en médecine d'urgence ou en alpinisme, en tout cas en tant que guide, on travaille avec de l'humain, et donc la communication est essentielle. Les petits conseils que j'aurais à donner, ce serait d'une part de se rappeler que la communication, ce n'est pas que du verbal. Il y a la communication verbale et non-verbale. Et donc, l'attitude, les gestes, les tempos sont très importants. Ensuite, un autre conseil que je pourrais donner, c'est d'ailleurs ce qu'il y a dans les recommandations de communication dans les situations d'urgence, c'est de s'inspirer de ce qui se fait dans l'aéronautique et communiquer en boucle fermée. Donc, quand il y a un message important à faire passer, ne pas hésiter à demander à ce qu'on répète, reformule ce qui a été dit. Et enfin, peut-être de dire que ce qui est nécessaire dans la situation d'urgence est de ne pas noyer l'information avec trop de communication.
Speaker #0
Et oui, donc il faut communiquer de façon claire, précise et concise, et c'est vraiment important en médecine d'urgence. Et ensuite, tu nous avais parlé du tempo, et en fait, c'est quoi exactement le tempo pour toi ?
Speaker #1
Alors, pour moi, le tempo, c'est quelque chose... que j'ai beaucoup réfléchi et je pense qu'on peut pas être tout le temps à 100% donc il y a des temps forts et des temps faibles et ça ça va être vrai de façon globale comme de façon très précise ce que je veux dire par là c'est que dans la vie il y a des moments où il faut être à fond je pense et des moments où il faut savoir se reposer dans les gardes c'est pareil il y a des moments où il faut envoyer et des moments où il faut savoir relâcher un peu la pression et dans les interventions Par exemple, dans les interventions très chaudes, il y a des moments où il faut être à fond, et puis il faut savoir saisir les créneaux pour se reposer, pour pouvoir donner le meilleur quand il faut.
Speaker #0
Oui, donc si je comprends bien, notre cerveau, il ne peut pas être à fond tout le temps.
Speaker #1
Oui, tout à fait. C'est-à-dire qu'il y a des moments où il faut savoir mettre le paquet, et puis des moments où il faut savoir saisir le créneau pour pouvoir se reposer. Enfin, avec ce concept, je pense que j'enfonce des portes ouvertes, c'est naturel, mais ce que je veux juste... souligner c'est que c'est important de le conscientiser pour pouvoir être à fond quand il faut
Speaker #0
La question qui me vient, c'est comment on fait pour rester à la fois concentré à fond dans ce qu'on fait, quand il y a des grandes émotions qui viennent à nous dues aux interventions qu'on fait ?
Speaker #1
On est peut-être dans un concept encore différent, qui était plus que le cinquième point que je voulais aborder, qui était l'acceptation de l'échec, le travail sur les émotions. Dans les deux activités, que ce soit l'alpinisme ou la médecine d'urgence, tout le monde aimerait aller au bout des projets que tout se passe bien malheureusement l'expérience montre qu'il y a entre guillemets des échecs on va pas pouvoir sauver tout le monde pas pouvoir donner les meilleures chances à tout le monde tout le temps et on va pas pouvoir pour ce qui est de l'alpinisme aller au sommet toutes les les aventures qu'on veut faire et ça c'est savoir l'accepter et l'accepter ça passe Par le débriefer, communiquer avec des collègues, y réfléchir et en tout cas se rendre compte que ça fait partie des deux activités.
Speaker #0
Et oui, donc tu soulignes bien que quand même l'entourage est aussi important, notamment nos collègues. Et c'est vrai que c'est important qu'on en parle entre nous, notamment lors des debriefings. Et en tout cas, c'est vraiment très intéressant tout ce que tu viens de nous dire avec ce lien entre à la fois... ce qui se passe en montagne et en alpinisme, et ce qui peut se passer en médecine d'urgence, et on sent que ce sont des choses quand même qui sont très complémentaires, et du coup merci en tout cas pour ce retour de ta pratique. Et donc maintenant on va passer sur la deuxième partie de notre podcast, on est en saison hivernale, et on va faire face à des patients qui vont sûrement présenter des hypothermies. Et donc Vivien, qu'est-ce que tu peux nous dire sur l'hypothermie ? comment la diagnostiquer ?
Speaker #1
Ce que je peux te dire de l'hypothermie, c'est qu'avant tout, il faut savoir y penser. Maintenant que la définition la plus consensuelle est de dire qu'on est hypotherme à partir de 35°C, il y a probablement beaucoup de patients qui sont sous-diagnostiqués.
Speaker #0
Donc le patient hypotherme est à une température de moins 35°C, mais comment mesurer cette température ?
Speaker #1
Déjà, je pense que c'est important de rappeler à nos auditeurs qu'à l'heure actuelle, en tout cas en préhospitalier et à l'arrivée aux urgences, c'est compliqué d'avoir des mesures fiables de température qui reflètent la température centrale. Donc, parmi les recommandations, il y a la mesure épithympanique par thermomètre à thermistance. Malheureusement, c'est compliqué à l'heure actuelle de trouver des dispositifs fiables. Après, le goal standard, mais c'est plus pour les patients intubés, c'est la température. oesophagienne. On évite de mettre des thermomètres dans l'oesophage à quelqu'un qui ne serait pas intubé et qui ne serait pas encore en arrêt cardiaque. Donc ce qui est le plus pratiqué, on va dire que c'est la température pharyngienne, même si c'est pas tout à fait représentatif de la température centrale.
Speaker #0
Donc on voit bien que c'est pas simple de mesurer la température et que les moyens restent limités, mais donc du coup devant quel type de tableau clinique Merci. on va pouvoir évoquer une hypothermie.
Speaker #1
Je pense qu'il faut savoir l'évoquer déjà sur tous les patients traumatisés. D'accord ? Les traumatisés, par définition, le risque c'est qu'ils saignent principalement, hors trauma crânien. Et donc, on sait qu'à partir de 34°C, il y a des dysfonctions plaquettaires, des dysfonctions de coagulation. Et donc, il faut l'évoquer très rapidement, parce qu'en fait... Même quand il fait chaud dehors, les patients peuvent devenir hypothermes. Ensuite, il y a les patients qui vont être exposés très fortement au froid, et qui vont être des hypothermes sévères, entre guillemets, et qui vont pouvoir passer en arrêt cardiaque. Et donc là, on a la chance d'avoir des concordances entre les stades cliniques et le risque de passer en arrêt cardiaque. Donc pour ça, il y a une échelle suisse, qui est l'échelle AVPU, qui n'est exclusivement basé sur de la clinique et qui nous permet de prédire un risque d'arrêt cardiaque. A pour alerte, le risque de passer en arrêt cardiaque est faible. V pour verbal, il y a une réponse uniquement à la stimulation verbale, le risque est modéré. Ces deux catégories-là, on va dire qu'elles sont assez peu à risque d'arrêt cardiaque. Et enfin, le patient qui ne répond plus qu'à la douleur a un risque de passer en arrêt cardiaque élevé. Et enfin, les patients de stade 4, unresponsive pour U, qui sont des passions. inconscient et qui ont des absences de signes de vie détectables sont en arrêt cardiaque hypotherme ou vont rapidement le devenir.
Speaker #0
Et donc, quand j'ai un patient qui est face à moi et chez qui je suspecte fortement une hypothermie avec peut-être une température inférieure à 35 degrés, comment je dois le prendre en charge ce patient ?
Speaker #1
Déjà, il faut savoir prendre le temps de l'examiner. On dit pour la recherche de signes de vie qu'il faut se laisser jusqu'à 60 secondes, donc bien plus élevé que chez le patient standard. Ensuite, il va falloir monitorer l'activité cardiaque par un scope. dès que possible. Il va falloir mobiliser le moins possible le patient aussi, et si possible à plat, en tout cas pour l'extraction, pour éviter les risques de collapse, les arrêts cardiaques lors des prises en charge par les secouristes. Et ensuite, il va falloir penser à le réchauffer. Bon, ça c'est vrai pour les tropatisées sévères, comme pour les arrêts cardiaques hypothermes ou les hypothermes sévères. Donc ça veut dire les isoler du froid, les sécher quand il y en a besoin, puis faire des réchauffements externes. par toutes les méthodes possibles, que ce soit par des chaufferettes, par des plastrons chauffants, par des cellules d'ambulance réchauffées, mais également penser à limiter l'hypothermie induite par la perfusion de liquide froid. On sait par exemple sur les patients traumatisés sévères qu'on va parfois les remplir avec des cristalloïdes, et ça avec des volumes importants, parfois plus de 2 litres. Et donc on sait que si on passe des liquides à 15°C, nécessairement on va induire encore plus d'hypothermie. Alors le petit tip que je pourrais donner, c'est d'avoir des solutés, pas réchauffées, mais en tout cas qui soient le plus chaud possible. Et donc moi, par exemple, quand je suis à la base de secours en montagne, j'ai toujours ma petite pochette de remplissage qui est près du radiateur, et quand je pars en intervention, je la mets contre moi, de façon à pouvoir remplir les patients avec des liquides qui soient un minimum chaud.
Speaker #0
Oui, donc là, du coup, on a vu la prise en charge d'un patient qui est hypotherme et qui n'est pas en arrêt cardiaque. Donc, on va devoir le réchauffer, ce patient. Mais quelles sont un petit peu les spécificités de la prise en charge du patient en arrêt cardiaque et qui est potentiellement en hypothermie ?
Speaker #1
Alors, parmi les petits tips et les petites subtilités, on va dire, du patient en arrêt cardiaque hypotherme, déjà, je pense que le plus important, c'est de dire qu'il ne faut jamais baisser les bras. Tant qu'on n'a pas réchauffé un patient en arrêt cardiaque hypotherme, on ne sait pas. le devenir neurologique. Ça c'est la première chose. La deuxième chose c'est de savoir qu'à partir de 34 degrés les amines marchent beaucoup moins bien et qu'elles sont quasi inefficaces en dessous de 30 degrés donc c'est l'avoir en tête. De la même façon la défibrillation en dessous de 30 degrés est très discutée pour les patients en fibrillation. D'ailleurs ça me permet de rebondir sur le fait que le devenir neurologique des patients qui sont en asystolie dû à une hypothermie et en tout cas d'après les séries serait le même que les patients qui sont en fibrillation donc ne pas perdre espoir sur un patient qui sera en asystolie. Enfin un truc à savoir qui est quand même vraiment important c'est que le TCO2 est décorrélé de l'efficacité circulatoire donc quand on prend en charge un patient en arrêt cardiaque dû à une hypothermie et bien il ne faut pas se fier à le TCO2 comme marqueur pronostique du devenir neurologique. Et donc ça c'est vraiment quelque chose à avoir en tête, on peut s'en servir pour savoir si on a bien intubé le patient, mais pas en marqueur pronostic. Un autre point important est de savoir qu'il est possible de tolérer des durées de no flow et de low flow bien plus importantes que chez les patients standards en arrêt cardiaque. Et on sait même qu'il y a des patients qui ont eu des no flow induits par leur prise en charge avec la nécessité de les bouger sans pouvoir les masser. en même temps qu'ils étaient bougés et qui ont eu des réveils sans séquelles neurologiques.
Speaker #0
Oui, donc du coup, si on résume la prise en charge d'un patient en arrêt cardiaque sur une hypothermie, on va donc limiter les amines, il faudra qu'on garde en tête que la défibrillation ne va pas forcément fonctionner. Et aussi, on rappelle quand même cet adage qui est très important, qu'un patient en arrêt cardiaque sur une hypothermie ne peut pas être déclaré décédé tant qu'il n'a pas été ramené à l'hôpital.
Speaker #1
Eh oui, sauf si évidemment, sur le terrain, on a des lésions incompatibles avec la vie. Mais effectivement, avant, ça se basait beaucoup sur la calémie, c'est toujours le cas, mais maintenant, on a un score qui nous permet d'avoir des pronostics de survie. C'est le HopScore qui se calcule en prenant en considération la calémie, le sexe, l'âge. la durée de réanimation, les temps d'asphyxie et la température, et qui nous permettent de savoir la futilité de continuer la réanimation, ou si au contraire il faut embrayer sur des techniques de réchauffement par ECMO et se laisser un peu plus de temps.
Speaker #0
Merci Vivien pour ce passionnant podcast où on a à la fois parlé de montagne, de milieu périlleux, mais aussi de la prise en charge des patients en hypothermie. Et donc, on le rappelle, il ne faut pas hésiter à ramener les patients à l'hôpital pour faire le point avec, par exemple, le Hopscore. Merci Vivien et on souhaite bien sûr à tous nos éditeurs un bon hiver et en toute sécurité.
Speaker #1
Merci beaucoup Nicolas et j'espère que cette discussion pourra amener des pistes de réflexion à nos auditeurs.

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Hébergé par Ausha. Visitez ausha.co/politique-de-confidentialite pour plus d'informations.

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Speaker #0
Bonjour à tous et bienvenue dans ce nouvel épisode du podcast Murmure, qui est le podcast de la Société Française de Médecine d'Urgence et qui est animé par la Commission Jeune. Je suis le docteur Nicolas Segon, je suis membre de la Commission Jeune et médecin urgentiste à Grenoble. Et aujourd'hui, pour la saison hivernale, j'ai le plaisir d'accueillir le docteur Vivien Breckmann, qui est médecin urgentiste lui aussi à Grenoble, responsable du secours en montagne. et qui a aussi un parcours de guide de haute montagne. Bonjour Vivien.
Speaker #1
Bonjour Nicolas, merci beaucoup pour l'invitation. J'espère qu'on va pouvoir apporter quelques pistes de réflexion à nos auditeurs sur la médecine d'urgence et les milieux périlleux.
Speaker #0
Merci Vivien. D'abord, on va commencer un petit peu par ton parcours. Est-ce que tu peux nous expliquer un peu le parcours que tu as suivi à la fois entre la médecine d'urgence... la science mais aussi la montagne.
Speaker #1
Oui, alors j'ai grandi à Paris, j'ai commencé l'alpinisme et l'escalade pendant mon adolescence. J'ai fait mon externat à la faculté Paris 6, la Pitié à Paris, et je suis venu à Grenoble à 25 ans pour faire mon internat. J'ai en parallèle continué les activités d'alpinisme que j'ai pratiquées de plus en plus intensément, et de plus en plus fréquemment. Après l'internat, j'ai fait un clinica, pendant lequel je me suis intéressé à un... cursus, on va dire, scientifique. J'ai fait un master 2 de recherche en innovation technologique. Puis, après le clinical, j'ai continué dans cette voie où je me suis lancé dans une thèse de science que j'ai pu achever, toujours en rapport avec les innovations technologiques. Pendant cette thèse de science, je suis retourné à Paris faire des mesures. J'ai continué en parallèle à faire pas mal d'escalades, pas mal d'alpinisme, et je me suis préparé pour le probatoire de guide que j'ai eu il y a maintenant 4 ans. Et depuis, je partage mon activité entre une activité de médecin urgentiste en tant que praticien hospitalier au CHU de Grenoble, de guide de haute montagne et de chercheur. Je continue donc à encadrer les thèses, à participer à de nombreux sujets de recherche.
Speaker #0
Eh bien, bravo pour ton parcours, Vivien. Ton parcours montre qu'en médecine d'urgence, on peut faire de la médecine d'urgence, mais aussi plein d'autres choses très intéressantes. À côté, notamment un parcours de guide qui est quand même un parcours très exigeant. Comment tu as pu concilier toutes ces activités ?
Speaker #1
Merci Nicolas. Avant tout, il faut évidemment beaucoup d'organisation, beaucoup de travail. Et puis, je me permets de faire un petit clin d'œil à tous les encadrants que j'ai eus depuis, qui m'ont fait confiance et m'ont permis de m'exprimer au travers de différentes activités, que ce soit mes encadrants scientifiques, mais également mes encadrants chefs de service aux urgences. et au salut.
Speaker #0
Oui, c'est vrai qu'on a énormément de chance de pouvoir concilier tout ça dans notre spécialité. Bon, maintenant, on va revenir un petit peu plus sur le thème du podcast aujourd'hui. Je rappelle pour nos auditeurs qu'on va parler dans un premier temps du milieu périlieux et dans un second temps, on reviendra un petit peu sur l'hypothermie et les grands principes de prise en charge. Donc, du coup, Vivien, qu'est-ce que tu peux nous dire un petit peu ? Sur la prise en charge des patients en milieu périlleux, et qu'est-ce que tu as appris à la fois ton parcours de guide et ton parcours de médecin pour prendre en charge ces patients ?
Speaker #1
Et oui, ce sont deux activités qui sont très complémentaires, avec beaucoup de similitudes. Les quelques points qu'on pourrait aborder aujourd'hui, ce serait premièrement la préparation, les compétences techniques, le bagage cognitif, la connaissance du matériel. des compétences en communication. Ensuite, il y a un point qui me tient vraiment à cœur, c'est le tempo, quelque chose qu'on entend assez peu, que moi, j'ai vraiment développé. Enfin, un dernier point qui me semble important, c'est l'acceptation de l'échec et la gestion des émotions.
Speaker #0
Très bien. Écoute, en quoi ça consiste alors la préparation ?
Speaker #1
La préparation, je pense qu'elle se décompose en plusieurs strates. Tu as la préparation globale. Être un bon urgentiste, c'est être un urgentiste prêt à en découdre quand il faut. Donc ça nécessite une préparation physique et mentale. Ça, c'était la première préparation globale. Après, il y a la préparation aller en garde. Elle est en garde, ça ne se prend pas à la légère en médecine d'urgence. On sait qu'on va être confronté probablement à des situations complexes qui peuvent nécessiter beaucoup de compétences à mobiliser en même temps, et ça de façon très brutale, on va dire. Donc il faut y aller reposé, il faut, à mon sens, il faut y aller en sachant que probablement ça va être quelque chose d'intense. En tout cas, je pense que c'est vraiment bien de se le rappeler. Et c'est comme ça que j'essaie de fonctionner. Et ça, c'est vraiment semblable avec la pratique de l'alpinisme. Il faut une préparation globale. Après, tu as la préparation, on va dire, plus de l'intervention, une fois que tu sais que tu pars en intervention, ou du patient très grave qui arrive aux urgences. Donc c'est de la préparation, on va dire, à court terme. Ça, ça passe, à mon avis, souvent par un briefing. En tout cas, quand on part en intervention préhospitalière. mais également on sauve, c'est se répartir rapidement les tâches et se coordonner. Et ça c'est exactement pareil en se courant en montagne, on se coordonne avec les différents corps de métier. Tout ça tu le retrouves aussi dans la pratique de l'alpinisme. Tu te prépares à aller dans la course, tu te prépares au moment difficile, et tout ça vraiment c'est quelque chose que j'ai mis en parallèle dans les deux activités.
Speaker #0
On voit donc qu'il faut quand même pas mal d'anticipation, mais... Il faut à la fois anticiper, mais aussi tu nous as dit qu'il fallait avoir des compétences techniques et un bagage cognitif.
Speaker #1
Et oui, dans la médecine d'urgence, c'est comme en alpinisme, il faut avoir beaucoup de connaissances du matériel, de savoir s'en servir, savoir où le trouver, savoir bien le ranger, et surtout l'avoir à portée de main quand on en a besoin. C'est vrai aussi qu'il faut connaître les recommandations. En médecine d'urgence, avoir un bagage de connaissances sur la physiologie, sur la physiopathologie, c'est exactement pareil en alpinisme, et tout ça après il va falloir le confronter à ce qu'on trouve sur le terrain. Il va falloir s'adapter, savoir prendre des décisions dans l'incertitude, et savoir toujours avoir à l'esprit que ça reste des balances entre des bénéfices et des risques. Et ça c'est vraiment très comparable dans les deux activités.
Speaker #0
Les compétences techniques et non techniques sont essentielles pour mener à bien une intervention, mais aussi on travaille très souvent en équipe, et c'est important de bien communiquer pour arriver à nos objectifs. Quel conseil tu peux nous donner concernant la communication en équipe ?
Speaker #1
Dans les deux activités, que ce soit en médecine d'urgence ou en alpinisme, en tout cas en tant que guide, on travaille avec de l'humain, et donc la communication est essentielle. Les petits conseils que j'aurais à donner, ce serait d'une part de se rappeler que la communication, ce n'est pas que du verbal. Il y a la communication verbale et non-verbale. Et donc, l'attitude, les gestes, les tempos sont très importants. Ensuite, un autre conseil que je pourrais donner, c'est d'ailleurs ce qu'il y a dans les recommandations de communication dans les situations d'urgence, c'est de s'inspirer de ce qui se fait dans l'aéronautique et communiquer en boucle fermée. Donc, quand il y a un message important à faire passer, ne pas hésiter à demander à ce qu'on répète, reformule ce qui a été dit. Et enfin, peut-être de dire que ce qui est nécessaire dans la situation d'urgence est de ne pas noyer l'information avec trop de communication.
Speaker #0
Et oui, donc il faut communiquer de façon claire, précise et concise, et c'est vraiment important en médecine d'urgence. Et ensuite, tu nous avais parlé du tempo, et en fait, c'est quoi exactement le tempo pour toi ?
Speaker #1
Alors, pour moi, le tempo, c'est quelque chose... que j'ai beaucoup réfléchi et je pense qu'on peut pas être tout le temps à 100% donc il y a des temps forts et des temps faibles et ça ça va être vrai de façon globale comme de façon très précise ce que je veux dire par là c'est que dans la vie il y a des moments où il faut être à fond je pense et des moments où il faut savoir se reposer dans les gardes c'est pareil il y a des moments où il faut envoyer et des moments où il faut savoir relâcher un peu la pression et dans les interventions Par exemple, dans les interventions très chaudes, il y a des moments où il faut être à fond, et puis il faut savoir saisir les créneaux pour se reposer, pour pouvoir donner le meilleur quand il faut.
Speaker #0
Oui, donc si je comprends bien, notre cerveau, il ne peut pas être à fond tout le temps.
Speaker #1
Oui, tout à fait. C'est-à-dire qu'il y a des moments où il faut savoir mettre le paquet, et puis des moments où il faut savoir saisir le créneau pour pouvoir se reposer. Enfin, avec ce concept, je pense que j'enfonce des portes ouvertes, c'est naturel, mais ce que je veux juste... souligner c'est que c'est important de le conscientiser pour pouvoir être à fond quand il faut
Speaker #0
La question qui me vient, c'est comment on fait pour rester à la fois concentré à fond dans ce qu'on fait, quand il y a des grandes émotions qui viennent à nous dues aux interventions qu'on fait ?
Speaker #1
On est peut-être dans un concept encore différent, qui était plus que le cinquième point que je voulais aborder, qui était l'acceptation de l'échec, le travail sur les émotions. Dans les deux activités, que ce soit l'alpinisme ou la médecine d'urgence, tout le monde aimerait aller au bout des projets que tout se passe bien malheureusement l'expérience montre qu'il y a entre guillemets des échecs on va pas pouvoir sauver tout le monde pas pouvoir donner les meilleures chances à tout le monde tout le temps et on va pas pouvoir pour ce qui est de l'alpinisme aller au sommet toutes les les aventures qu'on veut faire et ça c'est savoir l'accepter et l'accepter ça passe Par le débriefer, communiquer avec des collègues, y réfléchir et en tout cas se rendre compte que ça fait partie des deux activités.
Speaker #0
Et oui, donc tu soulignes bien que quand même l'entourage est aussi important, notamment nos collègues. Et c'est vrai que c'est important qu'on en parle entre nous, notamment lors des debriefings. Et en tout cas, c'est vraiment très intéressant tout ce que tu viens de nous dire avec ce lien entre à la fois... ce qui se passe en montagne et en alpinisme, et ce qui peut se passer en médecine d'urgence, et on sent que ce sont des choses quand même qui sont très complémentaires, et du coup merci en tout cas pour ce retour de ta pratique. Et donc maintenant on va passer sur la deuxième partie de notre podcast, on est en saison hivernale, et on va faire face à des patients qui vont sûrement présenter des hypothermies. Et donc Vivien, qu'est-ce que tu peux nous dire sur l'hypothermie ? comment la diagnostiquer ?
Speaker #1
Ce que je peux te dire de l'hypothermie, c'est qu'avant tout, il faut savoir y penser. Maintenant que la définition la plus consensuelle est de dire qu'on est hypotherme à partir de 35°C, il y a probablement beaucoup de patients qui sont sous-diagnostiqués.
Speaker #0
Donc le patient hypotherme est à une température de moins 35°C, mais comment mesurer cette température ?
Speaker #1
Déjà, je pense que c'est important de rappeler à nos auditeurs qu'à l'heure actuelle, en tout cas en préhospitalier et à l'arrivée aux urgences, c'est compliqué d'avoir des mesures fiables de température qui reflètent la température centrale. Donc, parmi les recommandations, il y a la mesure épithympanique par thermomètre à thermistance. Malheureusement, c'est compliqué à l'heure actuelle de trouver des dispositifs fiables. Après, le goal standard, mais c'est plus pour les patients intubés, c'est la température. oesophagienne. On évite de mettre des thermomètres dans l'oesophage à quelqu'un qui ne serait pas intubé et qui ne serait pas encore en arrêt cardiaque. Donc ce qui est le plus pratiqué, on va dire que c'est la température pharyngienne, même si c'est pas tout à fait représentatif de la température centrale.
Speaker #0
Donc on voit bien que c'est pas simple de mesurer la température et que les moyens restent limités, mais donc du coup devant quel type de tableau clinique Merci. on va pouvoir évoquer une hypothermie.
Speaker #1
Je pense qu'il faut savoir l'évoquer déjà sur tous les patients traumatisés. D'accord ? Les traumatisés, par définition, le risque c'est qu'ils saignent principalement, hors trauma crânien. Et donc, on sait qu'à partir de 34°C, il y a des dysfonctions plaquettaires, des dysfonctions de coagulation. Et donc, il faut l'évoquer très rapidement, parce qu'en fait... Même quand il fait chaud dehors, les patients peuvent devenir hypothermes. Ensuite, il y a les patients qui vont être exposés très fortement au froid, et qui vont être des hypothermes sévères, entre guillemets, et qui vont pouvoir passer en arrêt cardiaque. Et donc là, on a la chance d'avoir des concordances entre les stades cliniques et le risque de passer en arrêt cardiaque. Donc pour ça, il y a une échelle suisse, qui est l'échelle AVPU, qui n'est exclusivement basé sur de la clinique et qui nous permet de prédire un risque d'arrêt cardiaque. A pour alerte, le risque de passer en arrêt cardiaque est faible. V pour verbal, il y a une réponse uniquement à la stimulation verbale, le risque est modéré. Ces deux catégories-là, on va dire qu'elles sont assez peu à risque d'arrêt cardiaque. Et enfin, le patient qui ne répond plus qu'à la douleur a un risque de passer en arrêt cardiaque élevé. Et enfin, les patients de stade 4, unresponsive pour U, qui sont des passions. inconscient et qui ont des absences de signes de vie détectables sont en arrêt cardiaque hypotherme ou vont rapidement le devenir.
Speaker #0
Et donc, quand j'ai un patient qui est face à moi et chez qui je suspecte fortement une hypothermie avec peut-être une température inférieure à 35 degrés, comment je dois le prendre en charge ce patient ?
Speaker #1
Déjà, il faut savoir prendre le temps de l'examiner. On dit pour la recherche de signes de vie qu'il faut se laisser jusqu'à 60 secondes, donc bien plus élevé que chez le patient standard. Ensuite, il va falloir monitorer l'activité cardiaque par un scope. dès que possible. Il va falloir mobiliser le moins possible le patient aussi, et si possible à plat, en tout cas pour l'extraction, pour éviter les risques de collapse, les arrêts cardiaques lors des prises en charge par les secouristes. Et ensuite, il va falloir penser à le réchauffer. Bon, ça c'est vrai pour les tropatisées sévères, comme pour les arrêts cardiaques hypothermes ou les hypothermes sévères. Donc ça veut dire les isoler du froid, les sécher quand il y en a besoin, puis faire des réchauffements externes. par toutes les méthodes possibles, que ce soit par des chaufferettes, par des plastrons chauffants, par des cellules d'ambulance réchauffées, mais également penser à limiter l'hypothermie induite par la perfusion de liquide froid. On sait par exemple sur les patients traumatisés sévères qu'on va parfois les remplir avec des cristalloïdes, et ça avec des volumes importants, parfois plus de 2 litres. Et donc on sait que si on passe des liquides à 15°C, nécessairement on va induire encore plus d'hypothermie. Alors le petit tip que je pourrais donner, c'est d'avoir des solutés, pas réchauffées, mais en tout cas qui soient le plus chaud possible. Et donc moi, par exemple, quand je suis à la base de secours en montagne, j'ai toujours ma petite pochette de remplissage qui est près du radiateur, et quand je pars en intervention, je la mets contre moi, de façon à pouvoir remplir les patients avec des liquides qui soient un minimum chaud.
Speaker #0
Oui, donc là, du coup, on a vu la prise en charge d'un patient qui est hypotherme et qui n'est pas en arrêt cardiaque. Donc, on va devoir le réchauffer, ce patient. Mais quelles sont un petit peu les spécificités de la prise en charge du patient en arrêt cardiaque et qui est potentiellement en hypothermie ?
Speaker #1
Alors, parmi les petits tips et les petites subtilités, on va dire, du patient en arrêt cardiaque hypotherme, déjà, je pense que le plus important, c'est de dire qu'il ne faut jamais baisser les bras. Tant qu'on n'a pas réchauffé un patient en arrêt cardiaque hypotherme, on ne sait pas. le devenir neurologique. Ça c'est la première chose. La deuxième chose c'est de savoir qu'à partir de 34 degrés les amines marchent beaucoup moins bien et qu'elles sont quasi inefficaces en dessous de 30 degrés donc c'est l'avoir en tête. De la même façon la défibrillation en dessous de 30 degrés est très discutée pour les patients en fibrillation. D'ailleurs ça me permet de rebondir sur le fait que le devenir neurologique des patients qui sont en asystolie dû à une hypothermie et en tout cas d'après les séries serait le même que les patients qui sont en fibrillation donc ne pas perdre espoir sur un patient qui sera en asystolie. Enfin un truc à savoir qui est quand même vraiment important c'est que le TCO2 est décorrélé de l'efficacité circulatoire donc quand on prend en charge un patient en arrêt cardiaque dû à une hypothermie et bien il ne faut pas se fier à le TCO2 comme marqueur pronostique du devenir neurologique. Et donc ça c'est vraiment quelque chose à avoir en tête, on peut s'en servir pour savoir si on a bien intubé le patient, mais pas en marqueur pronostic. Un autre point important est de savoir qu'il est possible de tolérer des durées de no flow et de low flow bien plus importantes que chez les patients standards en arrêt cardiaque. Et on sait même qu'il y a des patients qui ont eu des no flow induits par leur prise en charge avec la nécessité de les bouger sans pouvoir les masser. en même temps qu'ils étaient bougés et qui ont eu des réveils sans séquelles neurologiques.
Speaker #0
Oui, donc du coup, si on résume la prise en charge d'un patient en arrêt cardiaque sur une hypothermie, on va donc limiter les amines, il faudra qu'on garde en tête que la défibrillation ne va pas forcément fonctionner. Et aussi, on rappelle quand même cet adage qui est très important, qu'un patient en arrêt cardiaque sur une hypothermie ne peut pas être déclaré décédé tant qu'il n'a pas été ramené à l'hôpital.
Speaker #1
Eh oui, sauf si évidemment, sur le terrain, on a des lésions incompatibles avec la vie. Mais effectivement, avant, ça se basait beaucoup sur la calémie, c'est toujours le cas, mais maintenant, on a un score qui nous permet d'avoir des pronostics de survie. C'est le HopScore qui se calcule en prenant en considération la calémie, le sexe, l'âge. la durée de réanimation, les temps d'asphyxie et la température, et qui nous permettent de savoir la futilité de continuer la réanimation, ou si au contraire il faut embrayer sur des techniques de réchauffement par ECMO et se laisser un peu plus de temps.
Speaker #0
Merci Vivien pour ce passionnant podcast où on a à la fois parlé de montagne, de milieu périlleux, mais aussi de la prise en charge des patients en hypothermie. Et donc, on le rappelle, il ne faut pas hésiter à ramener les patients à l'hôpital pour faire le point avec, par exemple, le Hopscore. Merci Vivien et on souhaite bien sûr à tous nos éditeurs un bon hiver et en toute sécurité.
Speaker #1
Merci beaucoup Nicolas et j'espère que cette discussion pourra amener des pistes de réflexion à nos auditeurs.

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