Transcription

• Speaker #0

  Super Docteur, c'est le podcast des médecins généralistes. Un contenu court et pratique,

• Speaker #1

  chaque semaine,

• Speaker #0

  pour tous les médecins.

• Speaker #1

  Vous voyez ce moment en consultation où l'on se rend compte qu'un patient est en insuffisance rénale et que chaque médicament peut devenir un casse-tête ? Ça m'arrive plus souvent qu'on ne le croit. Dernièrement, j'ai reçu un patient dont la clérance rénale était en baisse et j'avais besoin de vérifier en un clin d'œil quelle posologie serait la plus sûre pour lui. Jusqu'ici, il fallait fouiller dans les données, comparer plusieurs sources, jongler entre les fiches produits et les recommandations. Une vraie gymnastique intellectuelle, surtout quand on est déjà pressé. Mais aujourd'hui, avec l'outil GPR intégré dans Vidal Mobile, je peux adapter la dose de mes traitements à l'insuffisance rénale en quelques secondes. GPR rassemble les informations fondées sur des référentiels internationaux et une analyse médico-scientifique experte, ce qui me permet de sécuriser efficacement ma prescription. Plus de doute ? je sais que je respecte les bonnes pratiques et que je prends soin de mon patient du mieux possible. Le mieux dans tout ça, c'est que l'appli Vidal Mobile est gratuite pour nous, professionnels de santé, si vous entrez votre numéro RPPS. Vous trouverez le lien dans les notes de cet épisode. Pour ma part, je ne peux plus m'en passer, alors à vous de tester.

• Speaker #0

  Bonjour à tous, bienvenue dans Superdocteur, le podcast des médecins généralistes. Aujourd'hui, nous allons discuter d'imagerie médicale avec le docteur Aymeric Roche, radiologue libéral passionné par la pédagogie. Il s'est fait connaître grâce au compte Instagram Tutoradio qui a aidé des milliers d'étudiants en médecine à apprivoiser l'imagerie médicale. Il est aussi l'auteur du livre de la martingale Imagerie médicale, un ouvrage de référence pour bien préparer le CN, mais aussi pour acquérir des bases solides en radiologie. Avec lui, nous allons notamment passer en revue les erreurs les plus fréquentes des médecins généralistes, les bonnes pratiques à connaître dans cette spécialité et la place de l'intelligence artificielle dans notre futur commun. Un épisode dense, pratique et stimulant pour tous. toutes celles et ceux qui sont curieux de toujours mieux soigner leurs patients et veulent toujours progresser dans notre beau métier de médecin. Salut Aymeric !

• Speaker #2

  Salut Mathieu !

• Speaker #0

  Je te remercie beaucoup d'avoir accepté mon invitation. J'ai reçu il y a déjà un petit moment ton très beau livre de la Martingale. J'en profite d'ailleurs pour passer un petit coucou à Anne, la directrice de la collection qui fait un travail vraiment formidable. Et bravo pour ce très beau livre qui fait connaître la radiologie non seulement aux étudiants, mais même aux médecins un peu plus aguerris. je vais te... poser ma première question, est-ce que tu peux directement me dire, s'il te plaît, quelles sont les pires erreurs des médecins généralistes en imagerie ?

• Speaker #2

  Écoute Mathieu, merci beaucoup pour l'invitation, c'est un plaisir de partager avec toi. Alors les pires erreurs c'est difficile, moi je pense que ce que j'aimerais peut-être relever ou cibler c'est l'importance de la pertinence des actes et en particulier de la communication de ce qu'on se transmet de confrère à confrère dans le cadre de la prescription ou de la demande d'un examen d'imagerie médicale et donc Donc plutôt que d'erreur, je dirais plutôt sur la pertinence des informations qui sont données sur un examen d'imagerie médicale. En fait, je pense que le message qu'on peut peut-être passer, c'est que la qualité du rendu d'un examen ou de la conclusion d'un examen est à la hauteur de la demande. Je pense que c'est un message qui peut être assez clair. C'est-à-dire que plus on va avoir une demande pertinente et bien calibrée, plus la réponse va être pertinente et bien calibrée. Donc, l'erreur pour moi, c'est une absence de demande, c'est-à-dire une prescription sur laquelle on a scanner abdominopélvien, il n'y a aucune info, évidemment, ça c'est à proscrire totalement, bien entendu. Mais on peut aussi avoir une demande qui n'est pas précisée, tout simplement. Donc, l'erreur pour moi, la plus importante, c'est ne pas communiquer ou mal communiquer.

• Speaker #0

  Ok, donc tu soulignes le fait de bien renseigner ses indications, c'est ça ? Qu'est-ce qu'il faut mettre, en fait, sur une prescription d'imagerie ?

• Speaker #2

  Pour moi, le plus important, bien sûr, c'est là où les hypothèses principales.

• Speaker #0

  Diagnostique ?

• Speaker #2

  Exactement, diagnostic. Ce qu'on peut préciser, entre parenthèses, c'est qu'un examen d'imagerie médicale ne va pas être réalisé de la même manière en fonction de ce qu'on cherche. Je donne un exemple, par exemple, toujours sur le scanner abdominopelvien. Si on recherche une lésion pancréatique, par exemple, le protocole d'exploration ne va pas être le même que si on explore, par exemple, un rein ou les voies urinaires. Il peut y avoir des superpositions dans la réalisation du protocole, mais c'est très important de cibler la demande précise sur ce qu'on recherche. Après, évidemment, on ne sait pas toujours ce qu'on recherche. Et dans ces cas-là, il n'y a pas de problème. On peut le préciser. On peut dire qu'on ne sait pas ce qu'on recherche. On peut préciser plusieurs hypothèses. Mais effectivement, ça, c'est le point le plus important.

• Speaker #0

  Nickel. Donc, c'est OK de dire qu'on ne sait pas. Mais par contre, j'imagine qu'on doit mettre des renseignements cliniques, peut-être des données de l'interrogatoire, de l'examen physique, pour guider un petit peu le radiologue.

• Speaker #2

  Exactement, je pense que ce qui est très important aussi avant ça, c'est les antécédents. On arrive très fréquemment d'avoir un patient qui a un antécédent, par exemple de cancer guéri, peu importe lequel, sain, lymphome, des choses dont on considère qu'elles sont du fait du passé et qui ne sont pas forcément reprécisées sur la demande actuelle parce que le patient vient pour un tableau de douleur abdominale aiguë, par exemple. Or, on peut bien évidemment avoir des éléments d'imagerie. en rapport avec ces antécédents-là. Et bien entendu, si on ne le sait pas, nous, on va soit être perdu, soit être bêtement descriptif, et donc c'est bien sûr pas utile ou pas pertinent, soit tout simplement méconnaître des hypothèses diagnostiques qui pourraient être spécifiques en rapport avec ces antécédents-là, ce qui est vraiment très dommage. Donc, les antécédents, avant même ces données cliniques, on va dire purement cliniques, et effectivement, après, bien entendu, tout ce qui est pertinent. Il y a parfois aussi des cas où on a toute une liste du dossier du patient où on se perd complètement dans toutes les données. Là encore, c'est mieux évidemment que de ne pas avoir d'informations, bien entendu. Mais si on peut aller au plus pertinent, au plus utile, c'est quand même mieux.

• Speaker #0

  Il y a un gros débat entre les médecins les plus âgés et les plus jeunes. D'après toi, c'est les plus vieux ou les plus jeunes qui font les meilleures prescriptions ?

• Speaker #2

  Tu me tends un piège là.

• Speaker #0

  Tu peux dire Joker.

• Speaker #2

  Allez, je vais mouiller. Tant pis, je vais dire les plus âgés.

• Speaker #0

  Les plus âgés qui font mieux ou moins bien ?

• Speaker #2

  qui ont tendance à avoir des prescriptions un peu plus légères peut-être. On ne peut pas faire de généralité, donc probablement que je regretterais mon propos.

• Speaker #0

  Pour rebondir de façon différente sur ton propos, je remarque que les jeunes médecins détaillent plus leurs ordonnances.

• Speaker #2

  Voilà. Tu sais, c'est ça.

• Speaker #0

  Je remarque que parfois, il y a des ordonnances, des médecins mettent radio, si besoin écho, si besoin IRM. Est-ce qu'on peut faire ça en tant que médecin généraliste, par exemple sur une seule ordonnance, détailler comme ça notre examen, des suspicions diagnostiques, et puis dire tel examen, mais si c'est indiqué, on fait un autre, si c'est indiqué, on fait un autre, et après le radiologue fait un petit peu sa sauce, est-ce que c'est possible de faire ça ?

• Speaker #2

  Alors c'est possible, évidemment le généraliser à tout va diluer la pertinence de faire ça, du coup de fait. Mais effectivement, c'est possible. En fait, moi, je me mets toujours à la place du médecin généraliste et je me dis, avant d'être critique sur la prise en charge, d'abord, mettons-nous à la place de nos confrères. Quand on a une liste d'attente remplie, plein de patients, etc., et on a l'habitude d'avoir la prise en charge, par exemple, d'un genou douloureux, on se doute que si à la radio, il n'y a pas une gonarthrose importante, on va aller explorer différemment, probablement avec une IRM. peut-être une échographie préalable. Donc dans ces cas-là, ça ne me choque pas de mettre effectivement ce type de prescription dans ce contexte. Ça paraît évident, plutôt que de revoir trois fois le patient par le médecin généraliste pour amener sur l'examen d'après. Après, c'est vrai qu'en tant que radiologue, souvent, moi je prends l'initiative, et beaucoup de confrères le font, bien évidemment, de programmer l'examen pertinent si nécessaire, s'il y a un examen à faire. Tout le monde ne le fait pas nécessairement, mais en tout cas, c'est une pratique quand même qui se fait couramment.

• Speaker #0

  Ok. Et qu'est-ce que tu penses du fait de prescrire plein d'examens ? Parce qu'avec le délai d'attente et avec le délai de rendez-vous, on va prescrire par exemple un ostéo-articulaire radio-éco plus IRM, en sachant peut-être que les résultats de radio-éco nous donneront la réponse attendue et que l'IRM ne sera pas forcément utile. Mais est-ce qu'on peut faire ça en tant que généraliste, prescrire plein d'examens d'imagerie en sachant que forcément, peut-être qu'on aura déjà la réponse, mais il faudra penser à annuler l'examen ? Qu'est-ce que tu penses de ça ?

• Speaker #2

  En fait, là encore, on peut formuler une réponse théorique assez plaisante, mais dès qu'on se confronte à la réalité du terrain, évidemment c'est tout à fait différent. C'est-à-dire que le patient qui aura ce type de prescription et qui va prendre un rendez-vous, par exemple, à la fois pour son couple radiographique-échographique, par exemple dans un premier temps, mais il se trouve qu'il va y avoir une annulation ou une IRM vient d'ouvrir à tel endroit et on lui propose un créneau d'IRM en amont, c'est là que la prise en charge n'est pas tout à fait efficiente. Évidemment, le patient ne va pas se passer d'une IRM si on lui propose dans les quatre jours, bien entendu, tant mieux pour lui. Mais c'est dans ces cas-là que la partie terrain-réalité peut être un peu différente de la partie théorie de ce qui serait l'idéal, évidemment.

• Speaker #0

  C'est clair. Tu le soulignes très bien, parce qu'on a tous un biais de sélection. On a tous une activité un peu partielle et limitée de la médecine, même en tant que généraliste. Il y a des gens qui font beaucoup de pédiatrie, d'autres beaucoup de gynéco, etc. Et on a toujours tendance à juger, à part notre petite lorniette, souvent les confrères, les consœurs. Et tu fais très bien de rappeler ça, parce qu'on n'est jamais à la place du confrère, en lieu et place, dans son cabinet, dans ses conditions d'exercice. Et donc, plutôt que de le juger, il faut essayer, à mon avis, de faire au mieux de son côté et essayer plutôt d'aider et d'encourager nos confrères et nos consœurs plutôt que de leur taper sur les doigts. Je crois que tu fais ça très bien.

• Speaker #2

  Exactement. Et d'ailleurs, je me permets d'ajouter un complément de réponse. C'est que si le mauvais examen est planifié, par exemple, on peut tout à fait, nous bien entendu, réorienter sur le bon examen. Bien sûr, ça peut arriver de temps en temps. Le médecin généraliste peut très bien se tromper de type d'examen indiqué. Ça peut arriver de demander un scanner au lieu d'une IRM ou respectivement en fonction de l'indication. Ce n'est pas gênant, nous on est aussi là pour redresser. Bien sûr, ça peut arriver que dans le flux de demandes, ça passe à la trappe, mais on est toujours là pour finaliser avec le bon examen si nécessaire.

• Speaker #0

  Excellent. Est-ce qu'on peut appeler un radiologue pour discuter des indications, discuter de l'examen, de la préparation ? Est-ce que ça se fait ?

• Speaker #2

  Oui, bien sûr que ça se fait. Alors évidemment, vu le flux de demandes et d'examens qu'on gère au quotidien, tout type d'examens confondus, c'est sûr que c'est très complexe. c'est très complexe d'être dérangé pour des éléments qui sont peu pertinents. C'est pour ça que la plupart des centres ont un process de prise de rendez-vous qui est... le plus élaboré possible, le plus travaillé possible pour justement être le plus systématique, tout simplement, même si ça amène bien sûr parfois à des situations qui passent entre les mailles du filet. Mais bien sûr, moi, ça m'arrive régulièrement d'appeler un collègue dans le sens inverse, généraliste, sur un examen prescrit, bien entendu, et inversement, régulièrement en vacation, j'ai un ou deux confrères qui appellent pour se renseigner. C'est possible. Le mieux, c'est vraiment que le process de prise de rendez-vous par le centre d'imagerie, soit le le plus travaillé possible pour que les choses soient le plus cadrées. Mais en médecine, il y a quand même beaucoup de situations différentes. Et donc forcément, il y a des situations qui peuvent passer entre les mailles du filet.

• Speaker #0

  Très bien. Tu as une spécialité hyper riche. Ça va de la radiographie conventionnelle aux examens en coupe, scanner, IRM, alléchographie, à l'interventionnel. Est-ce que, par curiosité, tu peux me partager une anecdote ou un cas clinique marquant dans lequel ta spécialité ? a fait une différence dans la prise en charge de ton patient ?

• Speaker #2

  Oui, bien sûr, avec plaisir. Il y a un événement qui m'a assez marqué. J'étais encore interne à l'époque. C'était une patiente qui se faisait opérer d'une chirurgie d'endométriose, donc chirurgie assez lourde, assez complexe dans son cas. Et la patiente m'est adressée en échographie, en post-opératoire, pour violente douleur abdominale et impossibilité d'uriner. Moi, je constate en échographie un épanchement péritonéal très abondant, une vessie vide. et un épanouissement qui était très anéchogène, très noir, peu sale. Et puis surtout, une impossibilité totale d'uriner, malgré l'envie. Donc je suggère de faire un scanner immédiatement pour rechercher une lésion vésicale, iatrogène, chirurgicale. Donc l'examen est fait deux, trois heures après, par un autre radiologue à l'époque, qui était dans un autre centre. Et il se trouve que la conclusion du radiologue, c'est pas de lésion vésicale, etc. J'avais une forte intuition clinique à ce moment-là qu'il y avait vraiment une lésion vésicale. précisément pour la donnée clinique de très forte douleur, impossibilité totale d'uriner. Ce n'est pas possible qu'il n'y ait pas de lésion vésicale avec un épanchement du couperitonial important. Et en fait, je regarde le scanner qui est réalisé, et qui est réalisé avec une vessie sondée, donc avec une sonde vésicale qui n'est pas clampée. Ce qui fait qu'en fait, au temps tardif urinaire, qui permet donc au produit de contraste de mouler les parois vésicales, on ne voit pas de fuite de proie de contraste. Et donc, la conclusion n'était pas de lésion vésicale du fait de ce sondage urinaire. Donc moi, à ce moment-là, je me souviens très bien, j'ai appelé le chirurgien. J'étais plus jeune à l'époque, donc c'était un petit peu classieux. Mais j'ai appelé le chirurgien en lui disant que je n'étais pas d'accord avec le compte-rendu, que l'examen avait été fait vessie non clampée, que donc forcément, il n'y avait pas de pression dans la vessie qui permettait une répression vésicale. Et que donc, s'il y avait une lésion vésicale, elle ne pouvait pas être mise en évidence. puisque la vessie n'était pas clampée. Donc le chirurgien, forcément, quand j'évoquais ce diagnostic de lésion vésicale, évidemment, il n'était pas très content. Néanmoins, devant le tableau clinique, qui était vraiment très, très douloureux pour la patiente, il a été obligé de retourner au bloc, sauf qu'il y est retourné avec un collègue urologue. Et il était très content parce qu'effectivement, il y avait une plaie vésicale qui n'avait pas été visible du fait de l'absence de ce clampage. Donc cet épisode m'a marqué parce que je me suis dit, vraiment, le bon sens a souvent raison sur... sur les images, à partir du moment où la technique est imparfaite, et là elle était imparfaite puisque la sonde vésicale n'avait pas été clampée. Donc une IA, par exemple, typiquement dans ce dossier, aurait répondu à l'absence de lésion vésicale qui existait, mais qui ne pouvait pas être mise en évidence parce que les choses avaient été techniquement imparfaites.

• Speaker #0

  Excellent, et donc tu mets aussi le point sur la clinique, et c'est intéressant parce que... C'est quand même les données fondamentales qui nous manquent souvent. Et c'est la substantifique moelle d'un dossier médical, c'est quand même les données de la clinique, l'interrogatoire, l'examen physique. S'il y a une erreur à la base, un peu comme dans une enquête policière, si la scène du crime a été souillée immédiatement, après toutes les hypothèses vont être fausses. Bravo, vous êtes bien arrivé à la fin de cette partie. La suite vous attend dans le prochain épisode. Pour ne rien manquer de Superdocteur, pensez à vous abonner dès maintenant à ce podcast. Et si vous aimez mon travail...

• Speaker #1

  Le meilleur moyen de me soutenir, c'est d'en parler autour de vous,

• Speaker #0

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