1/2 Médecins: comment se préparer à la crise qui arrive? Martin Blachier | Super Docteurs - médecine - santé

Description

La médecine est en train de changer. Profondément.
Et derrière le malaise diffus ressenti par de nombreux soignants, une question centrale s’impose : assistons-nous à la fin d’un modèle de soins tel que nous l’avons connu depuis des décennies?

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Dans cet épisode, j’échange avec Martin Blachier, médecin de santé publique, observateur attentif des systèmes de soins en France et à l’international, pour poser un diagnostic lucide — parfois inconfortable — sur l’état actuel de notre système.

Nous revenons d’abord sur la notion de fin de cycle : un modèle historiquement collectivisé, mis sous tension par le vieillissement massif de la population, l’explosion des maladies chroniques, l’extension continue du domaine du soin et des contraintes financières devenues difficilement soutenables. Martin Blachier insiste sur un point clé : ce n’est pas seulement une crise conjoncturelle, mais une transformation structurelle déjà à l’œuvre.

Nous abordons ensuite la fracture générationnelle qui traverse la profession médicale. Les jeunes médecins n’acceptent plus les règles implicites du passé : corvéabilité sans limites, flou du rôle du médecin généraliste, sacrifice personnel comme norme. Cette évolution, souvent critiquée, pourrait pourtant préfigurer la médecine de demain.

L’épisode explore également une réalité rarement dite : la forte hétérogénéité de la qualité des soins en France. Un système qui se voulait égalitaire produit aujourd’hui des inégalités majeures, largement conditionnées par l’information, le réseau et le capital social des patients.

Nous discutons enfin de l’avenir du médecin généraliste : fin du rôle unique de “gatekeeper”, montée en puissance des filières de soins spécialisées, place croissante de la technologie, et nécessité pour les médecins de reprendre une part de liberté dans leur exercice.

Mon livre est disponible ici: https://www.chroniquesociale.com/comprendre-les-personnes/1315-medecine-integrative.html

Les propos tenus dans ce podcast ne constituent en aucun cas une recommandation médicale ou une incitation à la prescription. Tous les propos tenus ne sont pas vérifiés. Les auditeurs sont invités à se référer aux recommandations officielles en vigueur et à compléter leur formation par les sources professionnelles reconnues.

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Transcription

Speaker #0
Super Docteur, c'est le podcast des soignants qui redonne de la noblesse à notre métier pour soigner mieux et différemment. La médecine est en train de changer profondément. Et une question traverse aujourd'hui tous les cabinets, toutes les gardes, toutes les discussions entre confrères. Sommes-nous à la fin d'un cycle ? Qu'est-ce qui va suivre ? Et comment s'y préparer ? Nous sommes nombreux à ressentir que quelque chose ne tient plus. Une fatigue collective, une perte de sens. Une impression diffuse que le modèle dans lequel nous avons été formés est en train de se fissurer. Pour en parler sans langue de bois, avec un regard systémique, critique et lucide, j'ai le plaisir aujourd'hui de recevoir Martin Blachier, médecin de santé publique, observateur attentif du système de soins français, auteur, entrepreneur et une voix reconnue dans le débat public. Dans cet épisode, on va essayer de comprendre, de regarder en face ce qui craque, ce qui tient encore, et ce qui est peut-être déjà en train de disparaître si vous êtes soignant. Bonjour Martin.
Speaker #1
Bonjour Mathieu, merci beaucoup pour ton invitation.
Speaker #0
C'est moi qui suis honoré de te recevoir, c'est vraiment avec un immense plaisir parce que j'ai plein de questions à te poser mon cher Martin. Je vais donc te poser ma première question. Martin, quand tu regardes aujourd'hui notre système de soins, le système de soins français, est-ce que tu peux me dire si on assiste à la fin d'un modèle tel qu'on l'a connu depuis plusieurs décennies ?
Speaker #1
Oui, je pense qu'on est à la fin d'un modèle, exactement comme tu le disais, à la fin d'un cycle qui a duré à peu près 80 ans, peut-être même encore plus longtemps si on prend le tout début du système de soins. J'aime bien que tu dises le système de soins et pas le système de santé, parce que pour moi, c'est très important de faire la différence. On parle bien du soin ici, c'est-à-dire tous les gens qui ont un problème de santé avéré, que ce soit en infraclinique ou avec des symptômes, et qui ont besoin de... tout un système pour les prendre en charge. On est à la fin d'un système pour plein de raisons, pour des raisons financières, pour des raisons humaines, mais aussi essentiellement pour la raison du progrès. Et en fait, c'est le progrès médical, le progrès de façon générale qui fait qu'on entre dans une nouvelle ère. Et pour illustrer ça, c'est à la fois l'innovation médicale, c'est-à-dire qu'en fait, on a une extension du domaine du soin. 90% des choses qui font l'objet de soins aujourd'hui étaient des choses qui n'étaient même pas identifiées il y a 80 ans. Donc forcément, ça change la donne. Et puis c'est aussi la consommation elle-même de ce soin qui a changé et la façon dont on va vivre avec. Et donc je pense que la logique qui était totalement collectiviste, qu'on a connue jusqu'à aujourd'hui, ne peut plus s'appliquer à la nature du soin, à la démographie de nos pays occidentaux, et à la place que prend le soin, ne serait-ce qu'en termes de points de PIB dans nos sociétés. Donc on est vraiment à l'entrée d'un nouveau monde, et ce que je pense c'est que le système de soins, comme tu l'as dit, va finalement perdre son exceptionnalité. C'est-à-dire qu'il était totalement à part du reste du monde, et nous les étudiants et les médecins, On a l'impression de faire partie d'un monde parallèle. Je pense qu'on va de moins en moins avoir l'impression d'être dans un monde parallèle et en fait, on va normaliser nos environnements, notre façon de penser, notre façon de travailler.
Speaker #0
Très bien. Est-ce que tu penses qu'on peut encore tenir comme ça longtemps ou tu penses qu'il faut vraiment qu'il y ait une coupure, une révolution, quelque chose de révolutionnaire qui arrive ?
Speaker #1
En fait, ce que je pense, c'est que les évolutions sont toujours déjà en gestation au moment où les conscientistes totalement... Je pense qu'en fait, c'est ce qui se passe pour notre système de soins. Je pense qu'il y a énormément de choses, en fait, qui ont déjà changé. Mais dans le discours, on continue à faire comme si c'était comme avant. Donc, je pense qu'il va se passer. C'est simplement qu'au bout d'un moment, il va y avoir un verrou psychologique qui va sauter. Et les médecins vont commencer, petit à petit, à se voir comme des professionnels. Des professionnels... experts, des professionnels qui ont leurs limites, des professionnels qui ont un savoir-faire, qui a une valeur, qui vivent dans un écosystème où les acteurs sont connectés les uns aux autres, et moins comme des soldats, comme on a essayé de nous former. Je pense que chacun, en fait, la formation ne va pas changer tout de suite, nos mentalités vont changer, puis après la formation s'adaptera à la mentalité qu'aura. atteint la totalité des médecins, probablement avec un côté générationnel. Ce qui est assez intéressant, c'est que moi, je travaille beaucoup avec le monde de l'innovation, tout l'écosystème santé. Et tout le monde dit, déjà il y a une première rupture générationnelle, on n'arrive plus à parler, à travailler avec nos jeunes médecins. Pourquoi ? Parce que c'est cette transformation qui a lieu, qui se voit par les classes d'âge de médecins. Donc c'est comme ce que je te disais, je pense que c'est déjà là, mais simplement au lieu d'avoir les discours en disant il faut surtout que les jeunes apprennent à être comme nous on était, c'est plutôt ce que les jeunes représentent qui va devenir la nouvelle réalité de notre système de soins.
Speaker #0
Ok, tu mets le point sur la fracture générationnelle. Tu ressens ça dans ton travail, le schisme entre nos confrères, consoeurs qui sont plus âgés, de génération antérieure, et les nouveaux praticiens qui travaillent tellement différemment qu'ils ne s'entendent plus ?
Speaker #1
Je pense que, ça c'est pas moi qui le dis, ce que je te disais c'est que c'est vraiment tous les acteurs qui sont autour de moi qui le disent. Par exemple... Il y a un certain nombre d'événements qui étaient organisés pour des médecins plus âgés. Ils ne peuvent plus les faire parce qu'en fait, les jeunes ne veulent plus y aller. Ça ne les intéresse pas. Il y a une façon de nouvelle organisation du travail aussi qui est complètement différente. Ça, on a beaucoup de rapports qui sont sortis dessus. Les jeunes médecins veulent faire partie d'une équipe. Ils veulent avoir des règles de ressources humaines qui ressemblent à des règles de ressources humaines de n'importe quel autre secteur. Ils veulent avoir de la visibilité sur la valeur de ce qu'ils font, c'est-à-dire que ce n'est plus corvéable à merci, et puis c'est l'épuisement qui fixe les limites. Ils sont beaucoup plus ouverts, je pense, à la collaboration, à la technologie, et je pense aussi que finalement, ils sont conscients qu'il y a une certaine manière d'exercer la médecine qui va petit à petit... disparaissent. C'est-à-dire qu'il y a une espèce d'épée de Damoclès aussi un peu implicite qui existe que les vieilles générations n'avaient pas. Donc tout ça fait que c'est en train de se transformer en effet, plutôt par la jeune génération.
Speaker #0
Très bien. Du coup, avec ton regard de médecin de santé publique, si tu compares la France à d'autres pays, sur quoi est-ce qu'on est encore solide et sur quoi on est clairement en train de décrocher ? Parce que je sais que dernièrement, on a perdu beaucoup de points dans le classement. de la qualité de soins en Europe, parce qu'on se pavanait pendant des années à être un des meilleurs systèmes de soins du monde, ce qui n'est plus le cas du tout. Est-ce qu'il nous reste quand même des atouts ? Comparé aux autres, quels sont nos atouts et quels sont vraiment nos grands échecs et nos dégringolades de ces dernières années ?
Speaker #1
Alors je dirais que d'abord, tous les systèmes de santé occidentaux sont en crise, parce que l'extension du domaine du soin dont je te parlais, il n'est pas unique à la France. L'inversion de la pyramide des âges n'est pas unique à la France non plus. Le fait d'avoir des systèmes qui étaient plutôt collectivisés, ce n'est pas non plus l'exclusivité de la France, même si la France en est l'extrémité par rapport aux autres pays qui se sont hybridés depuis beaucoup plus longtemps. Je dirais qu'en France, si tu as les bons contacts, si tu as un médecin dans la famille et que tu arrives à rentrer dans les bonnes filières, globalement, tu vas être quand même bien pris en charge. Mais en revanche, si tu n'as pas cette capacité à rejoindre finalement une filière d'excellence, là tu peux vraiment tomber dans des niveaux de qualité qui sont extrêmement mauvais. Je pense qu'il y a une très très grande hétérogénéité de qualité. Alors ça c'est documenté pas qu'en France, mais je pense qu'en France c'est particulièrement vrai. Les quelques données qu'on a, parce que c'est quelque chose qu'on ne regarde pas énormément dans notre pays, contrairement aux pays nordiques, en fait on essaie de le cacher. Parce que vu qu'on a un système qui est totalement collectivisé, personne n'a intérêt à ce que l'information d'une hétérogénéité de qualité se répande dans la population. T'imagines l'effet que ça pourrait avoir sur les gens, ne serait-ce que le fait d'accepter de continuer à payer une telle part de ton salaire pour un système de santé, où tu sais que peut-être tu vas avoir quelque chose de très mauvais, là où d'autres vont avoir une excellence, c'est quelque chose que tu peux difficilement avouer en réalité. Mais tout le monde le sait. Voilà, il y a certaines filières d'enco qui sont excellentes. Notre pays est très connu aussi, par exemple, pour le traitement des maladies rares, qui ont un peu été sanctuarisés. En fait, en France, c'est un petit peu comme ça. C'est-à-dire que comme il y a une société civile qui est très peu active, en fait, si l'État n'a pas mis en place un plan, tu peux te retrouver dans des déserts de qualité, je vais dire, des déserts médicaux. Donc, c'est en général des endroits où il n'y a pas eu d'innovation depuis longtemps. Parce qu'il y a quand même l'innovation qui tire un petit peu, qui redéfinit à chaque fois les standards aussi tirés par l'international. Ou alors des secteurs où il n'y a pas eu un grand plan. C'est simple, il n'y a pas eu énormément de grands plans. Tu as le cancer et tu as les maladies rares. Et puis après, tu as des aires thérapeutiques où tu as eu tellement d'innovation qu'on a quand même encore une imprégnation de qualité. Je pense à la maladie cardiovasculaire. Je pense à l'obésité, au diabète. Mais je pense qu'il y a des petites niches qui sont, par contre, dans des niveaux de soins, qui sont des niveaux de soins de pays en voie de développement.
Speaker #0
Ok, je comprends en t'écoutant qu'en fait, la qualité du soin est, dans notre pays, extrêmement hétérogène. C'est-à-dire qu'on a encore une qualité excellente qu'on peut encore soutenir, mais il existe aussi une grande disparité et à l'autre bout du... spectre, on peut avoir une qualité qui est mauvaise.
Speaker #1
On a des situations qui sont honteuses, vraiment. Il faut le dire, dans des endroits où les gens n'ont pas conscience qu'il ne faut pas qu'ils aillent à l'hôpital du coin, il y a des prises en charge qui sont catastrophiques. Donc, c'est vraiment une question d'être au courant, d'avoir conscience. Et là, je trouve que Ce qui est grave, c'est qu'on ne le dit pas, en fait. On essaye de le cacher. Alors, on emmène d'abord les payes à un assureur qui a beau être l'unique et collectif assureur qui est l'assurance maladie. Quand tu as... Voilà, on est les clients de cette assurance maladie, donc elle doit à ses assurés un soin de qualité ou au moins, elle doit la transparence sur la qualité des soins qu'elle va pouvoir rendre disponible. Et elle ne le fait pas parce qu'elle a peur des retours. Mais je pense qu'il y a des gens à qui il faudrait dire « Vous ne pouvez pas aller dans ce service. » Il est trop mauvais. Moi, c'est ce que je ferais pour ma famille. C'est ce que je dis tout le temps. Et je pense que beaucoup de médecins sont sur le spot. Et donc, il faut collectivement perçoire que c'est un vrai problème et que c'est pas un problème qui va pouvoir duer.
Speaker #0
J'écrivais un truc là-dessus que j'ai publié ce matin sur le fait qu'une des grandes inégalités, c'était le carnet d'adresse. Parce que dans ce pays, quand tu es ingénieur, quand tu es médecin, quand tu as un niveau socio-économique élevé, Tu as les relations, tu connais quelqu'un qui connaît quelqu'un pour te faire bénéficier d'une bonne prise en charge. À l'inverse, si tu es un ouvrier, un travailleur précaire, quelqu'un issu d'une quelconque minorité, qui est d'un niveau social beaucoup plus bas, et que tu ne connais personne, tu te fais un petit peu balancer par ce système qui te flèche quelque chose d'automatique et qui peut t'amener vers quelque chose de médiocre.
Speaker #1
Ce qui est intéressant, c'est que ce n'est pas fait de bonnes intentions. Oui, c'est un beau système, cette idée finalement un peu naïve de dire qu'on va aller tout collectiviser, que tout le monde aurait accès à l'excellence. En fait, la réalité a eu raison aussi de ça. En fait, on crée un système très inégalitaire et c'est encore plus inégalitaire qu'un système privé parce que ça veut dire que les riches vont avoir accès à une très bonne prise en charge qui va être en partie aussi payée par les moins riches. On arrive sur quelque chose finalement qui se voulait très social, mais qui est presque antisocial. Et c'est là qu'on se rend compte de la perversité du système actuel, qui se fait en fait au profit des gens effectivement les moins bien informés, qui vivent dans les endroits où l'offre est la plus mauvaise, mais pourtant ils payent autant.
Speaker #0
C'est une injustice incroyable. L'attractivité de notre métier ? clairement s'effondre. Il y a beaucoup de jeunes qui ne veulent plus faire médecine. Il y a beaucoup de problèmes de santé chez les jeunes médecins. Et particulièrement en médecine générale, c'est une spécialité qui n'est pas désertée, mais qui est clairement fuie lors de l'internat. Est-ce que tu peux me dire, selon toi, pourquoi ? Est-ce que c'est une cause financière ? Est-ce que c'est une surcharge administrative dans notre pays ? Est-ce que c'est une question de sens, de passion ? Est-ce que tu peux me faire peut-être une petite analyse de la désaffection de la spécialité de médecine générale ?
Speaker #1
Pour les métiers de la santé, je rappelle quand même que c'est le premier choix à Parcoursup. C'est déserté, mais je pense qu'il y a quand même encore un attrait, et c'est la jeunesse qui est toujours pleine de rêves et qui sans doute parfois n'est pas consciente aussi de ce... pourquoi elle s'engage. Il y a encore un attrait. Après, au niveau mondial, le CDE a montré que depuis la crise Covid, effectivement, il y a un baisse du dynamisme d'attrait des professions de santé. Ça attire encore beaucoup, mais moins dynamique qu'avant. Et après, sur la médecine générale, je crois beaucoup à l'intelligence des gens. Je pense que finalement, les gens... perçoivent quelque chose, parfois ils n'arrivent pas exactement à mettre des mots, mais je pense que le problème de la médecine générale, c'est justement le spectre de sa mission, c'est-à-dire le périmètre de sa mission. et certains peuvent avoir l'impression d'être à la frontière entre une compétence médicale et une compétence de chef de projet. Après, il y en a qui adorent être chef de projet, mais je pense que c'est plus difficile de savoir exactement le métier que tu vas faire. Je pense aussi que c'est très variable. Je pense aussi qu'il y a la menace de la technologie qu'on ne peut pas écarter. Et justement parce que l'exercice et le rôle du médecin général, il est très différent d'un pays à un autre. Si je te donne un exemple, en Chine, le médecin généraliste, il n'existe pas. Chose qui n'existe pas. Ils n'ont que des spécialistes. Aux États-Unis, le médecin généraliste, très souvent, c'est un employé des assureurs. Il n'y a pas l'exercice libéral. Donc autant le spécialiste, c'est assez uniforme dans le monde, et tu as une bonne idée en gros de ce que tu vas faire, et tu es un peu protégé par... Artanich, autant le médecin généraliste, en fait, il y a une grande incertitude. Il y a une grande incertitude à l'avenir, donc c'est un très beau métier. Pour l'instant, le système de santé français reposait beaucoup sur le médecin généraliste, mais je pense que ce rôle était aussi lié à la façon dont le système de santé était organisé en France. Un autre pays qui s'appuie beaucoup sur le médecin généraliste, c'est l'Angleterre. Et tu sais que le système anglais est un système ultra collectivisé pour la partie publique. C'est-à-dire que les médecins sont salariés du NHS et ils s'appuient beaucoup sur les médecins généralistes qui jouent le rôle de gatekeeper. Et je pense que ce rôle de gatekeeper du médecin généraliste, il va être énormément challengé à l'avenir. C'est-à-dire qu'on va considérer sans doute que certaines IA vont pouvoir éventuellement faire des gatekeepers, certaines délégations d'actes vont pouvoir aussi jouer ce côté gatekeeper. Et en plus, comme le gatekeeper est très lié... à une stratégie qui consiste à maîtriser les dépenses en maîtrisant l'offre, c'est-à-dire en retenant les patients situés à certains endroits du parcours, et que je pense que ça, ça va switcher, parce que je pense que le soin va aller vers finalement un secteur plus proche des secteurs de consommation. Le rôle du généraliste, c'est quelque chose de très compliqué. Et donc, quand il y a du flou, c'est qu'il y a un loup. Donc on peut comprendre que les généralistes se posent beaucoup de questions et que les jeunes aient du mal à se projeter dans ce rôle-là.
Speaker #0
Fascinant. Je n'avais pas réfléchi à cette question sous cet angle. C'est-à-dire que tu me dis qu'il est possible, dans le futur, que le médecin généraliste disparaisse au profit d'une IA, médecin généraliste, qui, elle, pourra orienter vers tel ou tel spécialiste ou tel ou tel geste technique. Mathieu,
Speaker #1
je ne dis pas que le médecin généraliste va disparaître. Je dis que la mission du médecin généraliste... telle qu'elle existe aujourd'hui, va évoluer. Moi, si tu me demandes ma conviction, ce n'est pas une data, et quand je regarde ce qui se fait dans le monde, j'aurais tendance à croire qu'il va y avoir une spécialisation des médecins généralistes. Et que, comme, à mon avis, le monde du soin va se structurer avec des filières, si tu veux, bien déterminées, je pense que les médecins généralistes vont finalement se raccrocher à des grandes filières existantes. Moi, il y a un concept que je challenge énormément en médecine, c'est le concept de polypathologie. Tu sais qu'on en parle énormément et finalement, il est très discutable, ce concept, à mon sens, puisque quand tu regardes la façon dont le soin s'organise dans le monde entier et la façon dont l'innovation finalement avance, tu te rends compte que c'est très structuré par Air Thérapeutique. Donc, tu vas souvent avoir une ou deux maladies qui vont prendre le lead sur le problème de santé du patient. Et on va quand même continuer, si tu veux, à orienter les patients selon un driver particulier. Donc, par exemple, un patient dialysé, ce sera la dialyse qui va, si tu veux, lider son parcours. Un patient, c'est toujours la maladie la plus grave, si tu veux, qui va prendre le lead. mais un patient qui a sclérose en plaques, c'est quand même ça qui va être le driver. Ce qui n'empêchera pas d'avoir d'autres filières associées, mais si tu veux l'idée qu'il y ait une personne qui va être capable de chapeauter chacune de ces maladies très complexes, avec des traitements très chers, avec des organisations plus compliquées, j'ai un petit peu de mal à y croire. Je pense que les GP, les médecins généralistes, vont finalement se rattacher à des grandes filières organisées autour des... des grandes maladies.
Speaker #0
Très bien. Quand je t'écoute, quand je te lis, Martin, j'ai l'impression, et tu vas me corriger si je me trompe, que tu es plutôt libéral, que tu encourages nos confrères, nos consoeurs à se former, à se développer à titre personnel. pour s'affranchir du collectivisme, pour prendre pleine possession de leurs moyens, de leurs capacités et de leurs valeurs, et de participer à une économie du soin telle qu'on peut le connaître dans l'économie des... je ne sais rien, dans l'agroalimentaire par exemple, c'est-à-dire la loi de l'offre et la demande avec des gens qui vont payer, un système plus privé. Est-ce que c'est vers ça que tu souhaites qu'on se dirige ? Et c'est tout à fait entendable. Et si ce n'est pas exactement le cas, quel serait selon toi le système de soins idéal dans le futur, au vu de tous les défauts qu'on vient de décrire ? Si on te donnait l'occasion de décrire les guidelines pour le système de soins de demain, qu'est-ce que ça donnerait ?
Speaker #1
C'est vrai que moi, il y a une valeur qui est très importante pour moi, c'est la valeur de la liberté. Je pense que, sans doute, mon caractère, mon fil de personnalité. Et je trouve que les médecins n'ont pas assez la capacité de faire leur propre composition. On les positionne trop souvent comme des ouvriers du soin, aux ordres finalement de gens qui sont des hauts fonctionnaires qui, eux, ont pensé le soin. Et donc les médecins vont devoir être des ouvriers du soin, mais eux-mêmes parfois vont se positionner comme ça. Et moi, j'ai une vision beaucoup plus libérale, si tu veux l'appeler comme ça, où je pense que chaque médecin a le droit de faire sa proposition. sa propre organisation, sa propre manière d'utiliser les technologies, de travailler en réseau. Et ensuite, les patients, leurs familles ont le droit de choisir la proposition qui leur convient le mieux. Et attention, ce n'est pas la même proposition qui plaira à tout le monde. On peut choisir son médecin, il y a des gens qui préfèrent des médecins qui vont être plus directifs, il y en a d'autres qui vont préférer des médecins qui sont plus dans la discussion. Il y en a qui vont privilégier des approches ultra science-driven. Il y en a d'autres qui vont accepter l'ouverture à d'autres types de soins, à partir du moment où le patient le demande aussi, parce que c'est leur aspiration personnelle. Moi, c'est ça que je souhaite pour mes confrères, pour mes consoeurs. Je préfère ce monde-là à un monde où il y a un représentant syndical qui va à la CNAM pour parler avec le grand magnéto Thomas Fatome. Et voilà, on va suivre un petit peu les négociations. Et puis, une fois que la discussion aura abouti, ça va s'appliquer aux centaines de milliers de médecins qui sont en dessous. Et j'avoue que j'ai du mal à comprendre les gens qui continuent de vouloir ça. Mais après, j'essaie de comprendre les gens qui pensent différemment. Je peux aussi comprendre que ça donne l'impression de participer à un grand système, qu'on reste sur une notion très égalitaire. Il ne faut surtout pas qu'on se démarque. Je ne pense pas qu'on avance quand personne n'essaie de se démarquer du reste. On a peut-être cette vision un peu... J'aime bien qu'ils essayent de sortir un petit peu du cadre et proposer quelque chose de nouveau, comme par exemple de faire des podcasts.
Speaker #0
Très bien. Et ma pensée se rapproche beaucoup de la tienne. Et d'ailleurs, la liberté, c'est une valeur que je défends beaucoup dans ce podcast, la liberté et l'indépendance de chacun. Et j'ai interrogé beaucoup de nos confrères, qu'on soit en secteur 3, par exemple. Ça m'a valu beaucoup de critiques, parce que je pense que Ça permet de développer une singularité, de se former avec ses propres moyens. Moi, je me forme aux États-Unis, ça me coûte des dizaines de milliers d'euros, je le paye de ma poche. Et je pense que cette montée en compétences pourra se faire valoriser peut-être par des honoraires plus importants. Je n'ai aucun mal avec ça. En revanche, je suis un peu fragile au-delà de ma propre philosophie parce que je me dis, si demain tout le monde fait ça, qui va s'occuper de la personne âgée polypathologique qui n'a pas un rond ? et qui va se pointer au service des urgences sans moyens. Aux États-Unis, on le met dehors, dans beaucoup de pays. Donc, dans notre système, en tout cas dans celui que tu viens de me décrire, qu'est-ce qu'on fait de main de ces patients ?
Speaker #1
Alors, j'ai trois réponses. La première réponse, c'est que tous les systèmes que j'appelle hybrides, c'est-à-dire avec les deux blocs que tu viens de... Parce qu'il y a toujours un bloc minimal. Il n'y a aucun pays qui existe sans bloc minimal. Même les États-Unis, ils sont des gros.
Speaker #0
Ok, tu veux dire une prise en charge médicale de base ?
Speaker #1
Non, médicale, ça coûte des centaines de milliards aux Etats-Unis. Rien que médicale est plus gros que la sécurité sociale française. Donc, ils mettent des fonds pour s'occuper des personnes plus démunies. Aux Etats-Unis, le problème, il n'est pas sur le système de soins, il est plus sur le système social. C'est-à-dire qu'il y a de tels écarts de revenus qu'il y a des gens qui sont tellement pauvres, de toute façon, même le système de soins, il a du mal à compenser ces écarts. Ce qui n'est pas le cas en France. un pays qui est très redistributif, donc ça déjà c'est un bon indicateur de santé. Et dans tous ces pays-là, les médecins travaillent dans les deux systèmes. C'est-à-dire que les médecins vont partager leur temps, parce que c'est vrai que c'est quand même des gens qui ont une vocation et qui ont une fibre au social. Je ne faisais pas médecine par hasard. Et donc, ils vont avoir tendance à faire deux jours dans un hôpital public où ça va être de l'abattage, que ce soit en Chine, aux États-Unis, en France, le NHS, en Allemagne, partout. Voilà, c'est la médecine militaire. Parce qu'on n'a pas beaucoup de moyens, parce que c'est la finance collective, et il faut faire le maximum. Et puis, ils vont aussi avoir deux jours dans une structure où ils vont pouvoir faire leurs propositions, et ils vont pouvoir être eux-mêmes, ne pas être broyés par le système. Et ils trouvent leur équilibre comme ça. Donc cette notion totalement duale française, je pense qu'on n'est pas obligé de se laisser enfermer là-dedans. Et ensuite, je pense qu'on a trop tendance à considérer que tout dépend du système de soins. Les inégalités, elles ne démarrent pas du système de soins. Les inégalités, elles démarrent du reste de la société. Je rappelle toujours ce chiffre qui dit que 90% de la santé d'une population, ce n'est pas le système de soins. Et d'ailleurs, quand on regarde les données françaises, on voit bien que dans les classements de systèmes de soins, on s'est effondré, mais ce n'est pas du tout effondré sur l'espérance de vie, ni sur l'espérance de vie en bonne santé qui continue de progresser. Pourquoi ? Parce que la France reste un pays extrêmement distributif, qu'on n'a pas des méga pauvres comme aux États-Unis, et que donc, du coup, on n'a pas des chiffres dramatiques. comme aux États-Unis, où effectivement 25% de la population commence à mourir plus tôt que les générations d'avant. Ce qui montre qu'il y a un vrai problème sociétal et pas un problème du système de santé.
Speaker #0
Super intéressant. Donc tu serais plutôt en faveur d'un système hybride où les médecins pourraient développer leurs propositions, leurs activités privées, tout en dévoyant une partie de leur temps au système public qui restera quand même présent, peut-être un peu plus moindre importance, mais... toujours présent.
Speaker #1
Exactement, de toute façon, c'est une réalité économique. Ce n'est pas sans savoir que les finances publiques sont en faillite. On a déjà un immense problème, c'est les retraites qui sont payées par répartition, c'est-à-dire que c'est un transfert direct de la population jeune qui paye pour la population plus âgée. Mais la maladie, c'est la même chose. Les gens qui tombent malades, ce sont les personnes âgées et les gens qui payent la santé, c'est les gens qui payent des cotisations, donc qui ont des salaires ou des revenus et qui donc les payent pour la population. plus âgés. Donc tu as un transfert jeune vers vieux qui fonctionne dans une pyramide des âges qui est comme ça et pas dans une pyramide des âges qui est comme ça. Donc de toute façon, la collectivisation elle est impossible. Et les personnes âgées qui ont du patrimoine à un moment vont devoir participer pour payer pour leur propre santé. Parce que déjà elle demande un revenu à la population jeune elle va pas en plus demander une extension du domaine du soin sans limite sur le dos des plus jeunes qui ne peuvent plus le supporter de toute façon. Et donc là, il va y avoir des vrais sujets qui vont nous amener de toute façon à transformer notre système de santé. Et ce n'est pas un hasard si la semaine dernière, la ministre de la Santé a demandé à réfléchir sur le sujet pour redéfinir la façon de payer le soin, tout simplement.
Speaker #0
Exactement. On va y revenir, Martin. Je te remercie beaucoup. Ce premier échange met en lumière un constat difficile, parfois inconfortable, mais qui est indispensable. On sent bien que le problème n'est pas seulement individuel, ni même orgasinationnel, il est structurel. Dans le prochain épisode, on va quitter le constat pour regarder vers l'avant, explorer ce qui peut encore évoluer, les marges de manœuvre possibles, et surtout ce que nous, médecins, pouvons encore reprendre en main. Si ce premier épisode vous a parlé, abonnez-vous au podcast pour ne pas manquer la suite de cet échange. On se retrouve pour la suite de cet entretien avec Martin Blachier.

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Super Docteurs est le podcast des médecins généralistes et des soignants qui veulent soigner mieux, et différemment.
Un rendez-vous pour celles et ceux qui refusent la médecine expéditive, les consultations mécaniques, et l’idée que notre métier puisse se réduire à cocher des cases. Ici, on défend une médecine exigeante, humaine, intégrative, ancrée dans la clinique mais ouverte à toutes les connaissances qui enrichissent notre manière de prendre soin.

Chaque semaine, Super Docteurs propose :

– des épisodes cliniques courts et pratiques ;
– des rappels utiles pour la consultation ;
– des outils immédiatement applicables en cabinet ;

Mais le podcast ne s’arrête pas à la clinique. Il explore la place des interventions non médicamenteuses dans nos pratiques, questionne ce que la médecine intégrative et fonctionnelle peut réellement apporter aux médecins généralistes, et interroge l’arrivée massive de l’intelligence artificielle en santé. Il examine également les transformations profondes du système de soins et invite, chaque semaine, à une réflexion éthique, philosophique et politique sur ce que signifie réellement “bien soigner” aujourd’hui.

Les invités, eux, viennent d’horizons très variés. On y croise des médecins généralistes, des spécialistes, des infirmiers, des kinés, des psychologues, des pharmaciens, mais aussi des chercheurs, des épidémiologistes, des experts du soin et des patients-experts. Certains viennent du monde de l’entrepreneuriat, de la pensée critique ou même de l’art. Tous partagent une même exigence et une même curiosité : améliorer concrètement notre manière de prendre soin.

Les conversations abordent des thèmes multiples : la clinique, la prévention, le dépistage, mais aussi la relation de soin, l’empathie et la cognition. Elles s’ouvrent aux innovations utiles — et pointent celles qui ne le sont pas —, analysent les erreurs médicales, les biais cognitifs et les limites structurelles de notre système. Elles parlent aussi du quotidien des soignants, du burnout, de la charge mentale, de la qualité de vie, et de l’humanité qu’il faut préserver dans un environnement médical de plus en plus contraint.

Super Docteurs donne ainsi des clés pour mieux comprendre les recommandations, affiner sa démarche diagnostique et repérer plus tôt les signaux faibles.

Pourquoi écouter ? Pour renforcer votre pratique clinique, affiner votre jugement, prendre du recul, découvrir des approches complémentaires sérieuses, vous inspirer du parcours d’autres soignants, et rejoindre une communauté qui croit qu’on peut allier exigence, rigueur scientifique et humanité. Super Docteurs, c’est un lieu pour apprendre, s’inspirer, se remettre en question… et transformer concrètement sa manière de soigner, chaque jour.

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Hébergé par Ausha. Visitez ausha.co/politique-de-confidentialite pour plus d'informations.

About Super Docteurs - médecine - santé

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Transcription

Speaker #0
Super Docteur, c'est le podcast des soignants qui redonne de la noblesse à notre métier pour soigner mieux et différemment. La médecine est en train de changer profondément. Et une question traverse aujourd'hui tous les cabinets, toutes les gardes, toutes les discussions entre confrères. Sommes-nous à la fin d'un cycle ? Qu'est-ce qui va suivre ? Et comment s'y préparer ? Nous sommes nombreux à ressentir que quelque chose ne tient plus. Une fatigue collective, une perte de sens. Une impression diffuse que le modèle dans lequel nous avons été formés est en train de se fissurer. Pour en parler sans langue de bois, avec un regard systémique, critique et lucide, j'ai le plaisir aujourd'hui de recevoir Martin Blachier, médecin de santé publique, observateur attentif du système de soins français, auteur, entrepreneur et une voix reconnue dans le débat public. Dans cet épisode, on va essayer de comprendre, de regarder en face ce qui craque, ce qui tient encore, et ce qui est peut-être déjà en train de disparaître si vous êtes soignant. Bonjour Martin.
Speaker #1
Bonjour Mathieu, merci beaucoup pour ton invitation.
Speaker #0
C'est moi qui suis honoré de te recevoir, c'est vraiment avec un immense plaisir parce que j'ai plein de questions à te poser mon cher Martin. Je vais donc te poser ma première question. Martin, quand tu regardes aujourd'hui notre système de soins, le système de soins français, est-ce que tu peux me dire si on assiste à la fin d'un modèle tel qu'on l'a connu depuis plusieurs décennies ?
Speaker #1
Oui, je pense qu'on est à la fin d'un modèle, exactement comme tu le disais, à la fin d'un cycle qui a duré à peu près 80 ans, peut-être même encore plus longtemps si on prend le tout début du système de soins. J'aime bien que tu dises le système de soins et pas le système de santé, parce que pour moi, c'est très important de faire la différence. On parle bien du soin ici, c'est-à-dire tous les gens qui ont un problème de santé avéré, que ce soit en infraclinique ou avec des symptômes, et qui ont besoin de... tout un système pour les prendre en charge. On est à la fin d'un système pour plein de raisons, pour des raisons financières, pour des raisons humaines, mais aussi essentiellement pour la raison du progrès. Et en fait, c'est le progrès médical, le progrès de façon générale qui fait qu'on entre dans une nouvelle ère. Et pour illustrer ça, c'est à la fois l'innovation médicale, c'est-à-dire qu'en fait, on a une extension du domaine du soin. 90% des choses qui font l'objet de soins aujourd'hui étaient des choses qui n'étaient même pas identifiées il y a 80 ans. Donc forcément, ça change la donne. Et puis c'est aussi la consommation elle-même de ce soin qui a changé et la façon dont on va vivre avec. Et donc je pense que la logique qui était totalement collectiviste, qu'on a connue jusqu'à aujourd'hui, ne peut plus s'appliquer à la nature du soin, à la démographie de nos pays occidentaux, et à la place que prend le soin, ne serait-ce qu'en termes de points de PIB dans nos sociétés. Donc on est vraiment à l'entrée d'un nouveau monde, et ce que je pense c'est que le système de soins, comme tu l'as dit, va finalement perdre son exceptionnalité. C'est-à-dire qu'il était totalement à part du reste du monde, et nous les étudiants et les médecins, On a l'impression de faire partie d'un monde parallèle. Je pense qu'on va de moins en moins avoir l'impression d'être dans un monde parallèle et en fait, on va normaliser nos environnements, notre façon de penser, notre façon de travailler.
Speaker #0
Très bien. Est-ce que tu penses qu'on peut encore tenir comme ça longtemps ou tu penses qu'il faut vraiment qu'il y ait une coupure, une révolution, quelque chose de révolutionnaire qui arrive ?
Speaker #1
En fait, ce que je pense, c'est que les évolutions sont toujours déjà en gestation au moment où les conscientistes totalement... Je pense qu'en fait, c'est ce qui se passe pour notre système de soins. Je pense qu'il y a énormément de choses, en fait, qui ont déjà changé. Mais dans le discours, on continue à faire comme si c'était comme avant. Donc, je pense qu'il va se passer. C'est simplement qu'au bout d'un moment, il va y avoir un verrou psychologique qui va sauter. Et les médecins vont commencer, petit à petit, à se voir comme des professionnels. Des professionnels... experts, des professionnels qui ont leurs limites, des professionnels qui ont un savoir-faire, qui a une valeur, qui vivent dans un écosystème où les acteurs sont connectés les uns aux autres, et moins comme des soldats, comme on a essayé de nous former. Je pense que chacun, en fait, la formation ne va pas changer tout de suite, nos mentalités vont changer, puis après la formation s'adaptera à la mentalité qu'aura. atteint la totalité des médecins, probablement avec un côté générationnel. Ce qui est assez intéressant, c'est que moi, je travaille beaucoup avec le monde de l'innovation, tout l'écosystème santé. Et tout le monde dit, déjà il y a une première rupture générationnelle, on n'arrive plus à parler, à travailler avec nos jeunes médecins. Pourquoi ? Parce que c'est cette transformation qui a lieu, qui se voit par les classes d'âge de médecins. Donc c'est comme ce que je te disais, je pense que c'est déjà là, mais simplement au lieu d'avoir les discours en disant il faut surtout que les jeunes apprennent à être comme nous on était, c'est plutôt ce que les jeunes représentent qui va devenir la nouvelle réalité de notre système de soins.
Speaker #0
Ok, tu mets le point sur la fracture générationnelle. Tu ressens ça dans ton travail, le schisme entre nos confrères, consoeurs qui sont plus âgés, de génération antérieure, et les nouveaux praticiens qui travaillent tellement différemment qu'ils ne s'entendent plus ?
Speaker #1
Je pense que, ça c'est pas moi qui le dis, ce que je te disais c'est que c'est vraiment tous les acteurs qui sont autour de moi qui le disent. Par exemple... Il y a un certain nombre d'événements qui étaient organisés pour des médecins plus âgés. Ils ne peuvent plus les faire parce qu'en fait, les jeunes ne veulent plus y aller. Ça ne les intéresse pas. Il y a une façon de nouvelle organisation du travail aussi qui est complètement différente. Ça, on a beaucoup de rapports qui sont sortis dessus. Les jeunes médecins veulent faire partie d'une équipe. Ils veulent avoir des règles de ressources humaines qui ressemblent à des règles de ressources humaines de n'importe quel autre secteur. Ils veulent avoir de la visibilité sur la valeur de ce qu'ils font, c'est-à-dire que ce n'est plus corvéable à merci, et puis c'est l'épuisement qui fixe les limites. Ils sont beaucoup plus ouverts, je pense, à la collaboration, à la technologie, et je pense aussi que finalement, ils sont conscients qu'il y a une certaine manière d'exercer la médecine qui va petit à petit... disparaissent. C'est-à-dire qu'il y a une espèce d'épée de Damoclès aussi un peu implicite qui existe que les vieilles générations n'avaient pas. Donc tout ça fait que c'est en train de se transformer en effet, plutôt par la jeune génération.
Speaker #0
Très bien. Du coup, avec ton regard de médecin de santé publique, si tu compares la France à d'autres pays, sur quoi est-ce qu'on est encore solide et sur quoi on est clairement en train de décrocher ? Parce que je sais que dernièrement, on a perdu beaucoup de points dans le classement. de la qualité de soins en Europe, parce qu'on se pavanait pendant des années à être un des meilleurs systèmes de soins du monde, ce qui n'est plus le cas du tout. Est-ce qu'il nous reste quand même des atouts ? Comparé aux autres, quels sont nos atouts et quels sont vraiment nos grands échecs et nos dégringolades de ces dernières années ?
Speaker #1
Alors je dirais que d'abord, tous les systèmes de santé occidentaux sont en crise, parce que l'extension du domaine du soin dont je te parlais, il n'est pas unique à la France. L'inversion de la pyramide des âges n'est pas unique à la France non plus. Le fait d'avoir des systèmes qui étaient plutôt collectivisés, ce n'est pas non plus l'exclusivité de la France, même si la France en est l'extrémité par rapport aux autres pays qui se sont hybridés depuis beaucoup plus longtemps. Je dirais qu'en France, si tu as les bons contacts, si tu as un médecin dans la famille et que tu arrives à rentrer dans les bonnes filières, globalement, tu vas être quand même bien pris en charge. Mais en revanche, si tu n'as pas cette capacité à rejoindre finalement une filière d'excellence, là tu peux vraiment tomber dans des niveaux de qualité qui sont extrêmement mauvais. Je pense qu'il y a une très très grande hétérogénéité de qualité. Alors ça c'est documenté pas qu'en France, mais je pense qu'en France c'est particulièrement vrai. Les quelques données qu'on a, parce que c'est quelque chose qu'on ne regarde pas énormément dans notre pays, contrairement aux pays nordiques, en fait on essaie de le cacher. Parce que vu qu'on a un système qui est totalement collectivisé, personne n'a intérêt à ce que l'information d'une hétérogénéité de qualité se répande dans la population. T'imagines l'effet que ça pourrait avoir sur les gens, ne serait-ce que le fait d'accepter de continuer à payer une telle part de ton salaire pour un système de santé, où tu sais que peut-être tu vas avoir quelque chose de très mauvais, là où d'autres vont avoir une excellence, c'est quelque chose que tu peux difficilement avouer en réalité. Mais tout le monde le sait. Voilà, il y a certaines filières d'enco qui sont excellentes. Notre pays est très connu aussi, par exemple, pour le traitement des maladies rares, qui ont un peu été sanctuarisés. En fait, en France, c'est un petit peu comme ça. C'est-à-dire que comme il y a une société civile qui est très peu active, en fait, si l'État n'a pas mis en place un plan, tu peux te retrouver dans des déserts de qualité, je vais dire, des déserts médicaux. Donc, c'est en général des endroits où il n'y a pas eu d'innovation depuis longtemps. Parce qu'il y a quand même l'innovation qui tire un petit peu, qui redéfinit à chaque fois les standards aussi tirés par l'international. Ou alors des secteurs où il n'y a pas eu un grand plan. C'est simple, il n'y a pas eu énormément de grands plans. Tu as le cancer et tu as les maladies rares. Et puis après, tu as des aires thérapeutiques où tu as eu tellement d'innovation qu'on a quand même encore une imprégnation de qualité. Je pense à la maladie cardiovasculaire. Je pense à l'obésité, au diabète. Mais je pense qu'il y a des petites niches qui sont, par contre, dans des niveaux de soins, qui sont des niveaux de soins de pays en voie de développement.
Speaker #0
Ok, je comprends en t'écoutant qu'en fait, la qualité du soin est, dans notre pays, extrêmement hétérogène. C'est-à-dire qu'on a encore une qualité excellente qu'on peut encore soutenir, mais il existe aussi une grande disparité et à l'autre bout du... spectre, on peut avoir une qualité qui est mauvaise.
Speaker #1
On a des situations qui sont honteuses, vraiment. Il faut le dire, dans des endroits où les gens n'ont pas conscience qu'il ne faut pas qu'ils aillent à l'hôpital du coin, il y a des prises en charge qui sont catastrophiques. Donc, c'est vraiment une question d'être au courant, d'avoir conscience. Et là, je trouve que Ce qui est grave, c'est qu'on ne le dit pas, en fait. On essaye de le cacher. Alors, on emmène d'abord les payes à un assureur qui a beau être l'unique et collectif assureur qui est l'assurance maladie. Quand tu as... Voilà, on est les clients de cette assurance maladie, donc elle doit à ses assurés un soin de qualité ou au moins, elle doit la transparence sur la qualité des soins qu'elle va pouvoir rendre disponible. Et elle ne le fait pas parce qu'elle a peur des retours. Mais je pense qu'il y a des gens à qui il faudrait dire « Vous ne pouvez pas aller dans ce service. » Il est trop mauvais. Moi, c'est ce que je ferais pour ma famille. C'est ce que je dis tout le temps. Et je pense que beaucoup de médecins sont sur le spot. Et donc, il faut collectivement perçoire que c'est un vrai problème et que c'est pas un problème qui va pouvoir duer.
Speaker #0
J'écrivais un truc là-dessus que j'ai publié ce matin sur le fait qu'une des grandes inégalités, c'était le carnet d'adresse. Parce que dans ce pays, quand tu es ingénieur, quand tu es médecin, quand tu as un niveau socio-économique élevé, Tu as les relations, tu connais quelqu'un qui connaît quelqu'un pour te faire bénéficier d'une bonne prise en charge. À l'inverse, si tu es un ouvrier, un travailleur précaire, quelqu'un issu d'une quelconque minorité, qui est d'un niveau social beaucoup plus bas, et que tu ne connais personne, tu te fais un petit peu balancer par ce système qui te flèche quelque chose d'automatique et qui peut t'amener vers quelque chose de médiocre.
Speaker #1
Ce qui est intéressant, c'est que ce n'est pas fait de bonnes intentions. Oui, c'est un beau système, cette idée finalement un peu naïve de dire qu'on va aller tout collectiviser, que tout le monde aurait accès à l'excellence. En fait, la réalité a eu raison aussi de ça. En fait, on crée un système très inégalitaire et c'est encore plus inégalitaire qu'un système privé parce que ça veut dire que les riches vont avoir accès à une très bonne prise en charge qui va être en partie aussi payée par les moins riches. On arrive sur quelque chose finalement qui se voulait très social, mais qui est presque antisocial. Et c'est là qu'on se rend compte de la perversité du système actuel, qui se fait en fait au profit des gens effectivement les moins bien informés, qui vivent dans les endroits où l'offre est la plus mauvaise, mais pourtant ils payent autant.
Speaker #0
C'est une injustice incroyable. L'attractivité de notre métier ? clairement s'effondre. Il y a beaucoup de jeunes qui ne veulent plus faire médecine. Il y a beaucoup de problèmes de santé chez les jeunes médecins. Et particulièrement en médecine générale, c'est une spécialité qui n'est pas désertée, mais qui est clairement fuie lors de l'internat. Est-ce que tu peux me dire, selon toi, pourquoi ? Est-ce que c'est une cause financière ? Est-ce que c'est une surcharge administrative dans notre pays ? Est-ce que c'est une question de sens, de passion ? Est-ce que tu peux me faire peut-être une petite analyse de la désaffection de la spécialité de médecine générale ?
Speaker #1
Pour les métiers de la santé, je rappelle quand même que c'est le premier choix à Parcoursup. C'est déserté, mais je pense qu'il y a quand même encore un attrait, et c'est la jeunesse qui est toujours pleine de rêves et qui sans doute parfois n'est pas consciente aussi de ce... pourquoi elle s'engage. Il y a encore un attrait. Après, au niveau mondial, le CDE a montré que depuis la crise Covid, effectivement, il y a un baisse du dynamisme d'attrait des professions de santé. Ça attire encore beaucoup, mais moins dynamique qu'avant. Et après, sur la médecine générale, je crois beaucoup à l'intelligence des gens. Je pense que finalement, les gens... perçoivent quelque chose, parfois ils n'arrivent pas exactement à mettre des mots, mais je pense que le problème de la médecine générale, c'est justement le spectre de sa mission, c'est-à-dire le périmètre de sa mission. et certains peuvent avoir l'impression d'être à la frontière entre une compétence médicale et une compétence de chef de projet. Après, il y en a qui adorent être chef de projet, mais je pense que c'est plus difficile de savoir exactement le métier que tu vas faire. Je pense aussi que c'est très variable. Je pense aussi qu'il y a la menace de la technologie qu'on ne peut pas écarter. Et justement parce que l'exercice et le rôle du médecin général, il est très différent d'un pays à un autre. Si je te donne un exemple, en Chine, le médecin généraliste, il n'existe pas. Chose qui n'existe pas. Ils n'ont que des spécialistes. Aux États-Unis, le médecin généraliste, très souvent, c'est un employé des assureurs. Il n'y a pas l'exercice libéral. Donc autant le spécialiste, c'est assez uniforme dans le monde, et tu as une bonne idée en gros de ce que tu vas faire, et tu es un peu protégé par... Artanich, autant le médecin généraliste, en fait, il y a une grande incertitude. Il y a une grande incertitude à l'avenir, donc c'est un très beau métier. Pour l'instant, le système de santé français reposait beaucoup sur le médecin généraliste, mais je pense que ce rôle était aussi lié à la façon dont le système de santé était organisé en France. Un autre pays qui s'appuie beaucoup sur le médecin généraliste, c'est l'Angleterre. Et tu sais que le système anglais est un système ultra collectivisé pour la partie publique. C'est-à-dire que les médecins sont salariés du NHS et ils s'appuient beaucoup sur les médecins généralistes qui jouent le rôle de gatekeeper. Et je pense que ce rôle de gatekeeper du médecin généraliste, il va être énormément challengé à l'avenir. C'est-à-dire qu'on va considérer sans doute que certaines IA vont pouvoir éventuellement faire des gatekeepers, certaines délégations d'actes vont pouvoir aussi jouer ce côté gatekeeper. Et en plus, comme le gatekeeper est très lié... à une stratégie qui consiste à maîtriser les dépenses en maîtrisant l'offre, c'est-à-dire en retenant les patients situés à certains endroits du parcours, et que je pense que ça, ça va switcher, parce que je pense que le soin va aller vers finalement un secteur plus proche des secteurs de consommation. Le rôle du généraliste, c'est quelque chose de très compliqué. Et donc, quand il y a du flou, c'est qu'il y a un loup. Donc on peut comprendre que les généralistes se posent beaucoup de questions et que les jeunes aient du mal à se projeter dans ce rôle-là.
Speaker #0
Fascinant. Je n'avais pas réfléchi à cette question sous cet angle. C'est-à-dire que tu me dis qu'il est possible, dans le futur, que le médecin généraliste disparaisse au profit d'une IA, médecin généraliste, qui, elle, pourra orienter vers tel ou tel spécialiste ou tel ou tel geste technique. Mathieu,
Speaker #1
je ne dis pas que le médecin généraliste va disparaître. Je dis que la mission du médecin généraliste... telle qu'elle existe aujourd'hui, va évoluer. Moi, si tu me demandes ma conviction, ce n'est pas une data, et quand je regarde ce qui se fait dans le monde, j'aurais tendance à croire qu'il va y avoir une spécialisation des médecins généralistes. Et que, comme, à mon avis, le monde du soin va se structurer avec des filières, si tu veux, bien déterminées, je pense que les médecins généralistes vont finalement se raccrocher à des grandes filières existantes. Moi, il y a un concept que je challenge énormément en médecine, c'est le concept de polypathologie. Tu sais qu'on en parle énormément et finalement, il est très discutable, ce concept, à mon sens, puisque quand tu regardes la façon dont le soin s'organise dans le monde entier et la façon dont l'innovation finalement avance, tu te rends compte que c'est très structuré par Air Thérapeutique. Donc, tu vas souvent avoir une ou deux maladies qui vont prendre le lead sur le problème de santé du patient. Et on va quand même continuer, si tu veux, à orienter les patients selon un driver particulier. Donc, par exemple, un patient dialysé, ce sera la dialyse qui va, si tu veux, lider son parcours. Un patient, c'est toujours la maladie la plus grave, si tu veux, qui va prendre le lead. mais un patient qui a sclérose en plaques, c'est quand même ça qui va être le driver. Ce qui n'empêchera pas d'avoir d'autres filières associées, mais si tu veux l'idée qu'il y ait une personne qui va être capable de chapeauter chacune de ces maladies très complexes, avec des traitements très chers, avec des organisations plus compliquées, j'ai un petit peu de mal à y croire. Je pense que les GP, les médecins généralistes, vont finalement se rattacher à des grandes filières organisées autour des... des grandes maladies.
Speaker #0
Très bien. Quand je t'écoute, quand je te lis, Martin, j'ai l'impression, et tu vas me corriger si je me trompe, que tu es plutôt libéral, que tu encourages nos confrères, nos consoeurs à se former, à se développer à titre personnel. pour s'affranchir du collectivisme, pour prendre pleine possession de leurs moyens, de leurs capacités et de leurs valeurs, et de participer à une économie du soin telle qu'on peut le connaître dans l'économie des... je ne sais rien, dans l'agroalimentaire par exemple, c'est-à-dire la loi de l'offre et la demande avec des gens qui vont payer, un système plus privé. Est-ce que c'est vers ça que tu souhaites qu'on se dirige ? Et c'est tout à fait entendable. Et si ce n'est pas exactement le cas, quel serait selon toi le système de soins idéal dans le futur, au vu de tous les défauts qu'on vient de décrire ? Si on te donnait l'occasion de décrire les guidelines pour le système de soins de demain, qu'est-ce que ça donnerait ?
Speaker #1
C'est vrai que moi, il y a une valeur qui est très importante pour moi, c'est la valeur de la liberté. Je pense que, sans doute, mon caractère, mon fil de personnalité. Et je trouve que les médecins n'ont pas assez la capacité de faire leur propre composition. On les positionne trop souvent comme des ouvriers du soin, aux ordres finalement de gens qui sont des hauts fonctionnaires qui, eux, ont pensé le soin. Et donc les médecins vont devoir être des ouvriers du soin, mais eux-mêmes parfois vont se positionner comme ça. Et moi, j'ai une vision beaucoup plus libérale, si tu veux l'appeler comme ça, où je pense que chaque médecin a le droit de faire sa proposition. sa propre organisation, sa propre manière d'utiliser les technologies, de travailler en réseau. Et ensuite, les patients, leurs familles ont le droit de choisir la proposition qui leur convient le mieux. Et attention, ce n'est pas la même proposition qui plaira à tout le monde. On peut choisir son médecin, il y a des gens qui préfèrent des médecins qui vont être plus directifs, il y en a d'autres qui vont préférer des médecins qui sont plus dans la discussion. Il y en a qui vont privilégier des approches ultra science-driven. Il y en a d'autres qui vont accepter l'ouverture à d'autres types de soins, à partir du moment où le patient le demande aussi, parce que c'est leur aspiration personnelle. Moi, c'est ça que je souhaite pour mes confrères, pour mes consoeurs. Je préfère ce monde-là à un monde où il y a un représentant syndical qui va à la CNAM pour parler avec le grand magnéto Thomas Fatome. Et voilà, on va suivre un petit peu les négociations. Et puis, une fois que la discussion aura abouti, ça va s'appliquer aux centaines de milliers de médecins qui sont en dessous. Et j'avoue que j'ai du mal à comprendre les gens qui continuent de vouloir ça. Mais après, j'essaie de comprendre les gens qui pensent différemment. Je peux aussi comprendre que ça donne l'impression de participer à un grand système, qu'on reste sur une notion très égalitaire. Il ne faut surtout pas qu'on se démarque. Je ne pense pas qu'on avance quand personne n'essaie de se démarquer du reste. On a peut-être cette vision un peu... J'aime bien qu'ils essayent de sortir un petit peu du cadre et proposer quelque chose de nouveau, comme par exemple de faire des podcasts.
Speaker #0
Très bien. Et ma pensée se rapproche beaucoup de la tienne. Et d'ailleurs, la liberté, c'est une valeur que je défends beaucoup dans ce podcast, la liberté et l'indépendance de chacun. Et j'ai interrogé beaucoup de nos confrères, qu'on soit en secteur 3, par exemple. Ça m'a valu beaucoup de critiques, parce que je pense que Ça permet de développer une singularité, de se former avec ses propres moyens. Moi, je me forme aux États-Unis, ça me coûte des dizaines de milliers d'euros, je le paye de ma poche. Et je pense que cette montée en compétences pourra se faire valoriser peut-être par des honoraires plus importants. Je n'ai aucun mal avec ça. En revanche, je suis un peu fragile au-delà de ma propre philosophie parce que je me dis, si demain tout le monde fait ça, qui va s'occuper de la personne âgée polypathologique qui n'a pas un rond ? et qui va se pointer au service des urgences sans moyens. Aux États-Unis, on le met dehors, dans beaucoup de pays. Donc, dans notre système, en tout cas dans celui que tu viens de me décrire, qu'est-ce qu'on fait de main de ces patients ?
Speaker #1
Alors, j'ai trois réponses. La première réponse, c'est que tous les systèmes que j'appelle hybrides, c'est-à-dire avec les deux blocs que tu viens de... Parce qu'il y a toujours un bloc minimal. Il n'y a aucun pays qui existe sans bloc minimal. Même les États-Unis, ils sont des gros.
Speaker #0
Ok, tu veux dire une prise en charge médicale de base ?
Speaker #1
Non, médicale, ça coûte des centaines de milliards aux Etats-Unis. Rien que médicale est plus gros que la sécurité sociale française. Donc, ils mettent des fonds pour s'occuper des personnes plus démunies. Aux Etats-Unis, le problème, il n'est pas sur le système de soins, il est plus sur le système social. C'est-à-dire qu'il y a de tels écarts de revenus qu'il y a des gens qui sont tellement pauvres, de toute façon, même le système de soins, il a du mal à compenser ces écarts. Ce qui n'est pas le cas en France. un pays qui est très redistributif, donc ça déjà c'est un bon indicateur de santé. Et dans tous ces pays-là, les médecins travaillent dans les deux systèmes. C'est-à-dire que les médecins vont partager leur temps, parce que c'est vrai que c'est quand même des gens qui ont une vocation et qui ont une fibre au social. Je ne faisais pas médecine par hasard. Et donc, ils vont avoir tendance à faire deux jours dans un hôpital public où ça va être de l'abattage, que ce soit en Chine, aux États-Unis, en France, le NHS, en Allemagne, partout. Voilà, c'est la médecine militaire. Parce qu'on n'a pas beaucoup de moyens, parce que c'est la finance collective, et il faut faire le maximum. Et puis, ils vont aussi avoir deux jours dans une structure où ils vont pouvoir faire leurs propositions, et ils vont pouvoir être eux-mêmes, ne pas être broyés par le système. Et ils trouvent leur équilibre comme ça. Donc cette notion totalement duale française, je pense qu'on n'est pas obligé de se laisser enfermer là-dedans. Et ensuite, je pense qu'on a trop tendance à considérer que tout dépend du système de soins. Les inégalités, elles ne démarrent pas du système de soins. Les inégalités, elles démarrent du reste de la société. Je rappelle toujours ce chiffre qui dit que 90% de la santé d'une population, ce n'est pas le système de soins. Et d'ailleurs, quand on regarde les données françaises, on voit bien que dans les classements de systèmes de soins, on s'est effondré, mais ce n'est pas du tout effondré sur l'espérance de vie, ni sur l'espérance de vie en bonne santé qui continue de progresser. Pourquoi ? Parce que la France reste un pays extrêmement distributif, qu'on n'a pas des méga pauvres comme aux États-Unis, et que donc, du coup, on n'a pas des chiffres dramatiques. comme aux États-Unis, où effectivement 25% de la population commence à mourir plus tôt que les générations d'avant. Ce qui montre qu'il y a un vrai problème sociétal et pas un problème du système de santé.
Speaker #0
Super intéressant. Donc tu serais plutôt en faveur d'un système hybride où les médecins pourraient développer leurs propositions, leurs activités privées, tout en dévoyant une partie de leur temps au système public qui restera quand même présent, peut-être un peu plus moindre importance, mais... toujours présent.
Speaker #1
Exactement, de toute façon, c'est une réalité économique. Ce n'est pas sans savoir que les finances publiques sont en faillite. On a déjà un immense problème, c'est les retraites qui sont payées par répartition, c'est-à-dire que c'est un transfert direct de la population jeune qui paye pour la population plus âgée. Mais la maladie, c'est la même chose. Les gens qui tombent malades, ce sont les personnes âgées et les gens qui payent la santé, c'est les gens qui payent des cotisations, donc qui ont des salaires ou des revenus et qui donc les payent pour la population. plus âgés. Donc tu as un transfert jeune vers vieux qui fonctionne dans une pyramide des âges qui est comme ça et pas dans une pyramide des âges qui est comme ça. Donc de toute façon, la collectivisation elle est impossible. Et les personnes âgées qui ont du patrimoine à un moment vont devoir participer pour payer pour leur propre santé. Parce que déjà elle demande un revenu à la population jeune elle va pas en plus demander une extension du domaine du soin sans limite sur le dos des plus jeunes qui ne peuvent plus le supporter de toute façon. Et donc là, il va y avoir des vrais sujets qui vont nous amener de toute façon à transformer notre système de santé. Et ce n'est pas un hasard si la semaine dernière, la ministre de la Santé a demandé à réfléchir sur le sujet pour redéfinir la façon de payer le soin, tout simplement.
Speaker #0
Exactement. On va y revenir, Martin. Je te remercie beaucoup. Ce premier échange met en lumière un constat difficile, parfois inconfortable, mais qui est indispensable. On sent bien que le problème n'est pas seulement individuel, ni même orgasinationnel, il est structurel. Dans le prochain épisode, on va quitter le constat pour regarder vers l'avant, explorer ce qui peut encore évoluer, les marges de manœuvre possibles, et surtout ce que nous, médecins, pouvons encore reprendre en main. Si ce premier épisode vous a parlé, abonnez-vous au podcast pour ne pas manquer la suite de cet échange. On se retrouve pour la suite de cet entretien avec Martin Blachier.

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– des épisodes cliniques courts et pratiques ;
– des rappels utiles pour la consultation ;
– des outils immédiatement applicables en cabinet ;

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Transcription

Speaker #0
Super Docteur, c'est le podcast des soignants qui redonne de la noblesse à notre métier pour soigner mieux et différemment. La médecine est en train de changer profondément. Et une question traverse aujourd'hui tous les cabinets, toutes les gardes, toutes les discussions entre confrères. Sommes-nous à la fin d'un cycle ? Qu'est-ce qui va suivre ? Et comment s'y préparer ? Nous sommes nombreux à ressentir que quelque chose ne tient plus. Une fatigue collective, une perte de sens. Une impression diffuse que le modèle dans lequel nous avons été formés est en train de se fissurer. Pour en parler sans langue de bois, avec un regard systémique, critique et lucide, j'ai le plaisir aujourd'hui de recevoir Martin Blachier, médecin de santé publique, observateur attentif du système de soins français, auteur, entrepreneur et une voix reconnue dans le débat public. Dans cet épisode, on va essayer de comprendre, de regarder en face ce qui craque, ce qui tient encore, et ce qui est peut-être déjà en train de disparaître si vous êtes soignant. Bonjour Martin.
Speaker #1
Bonjour Mathieu, merci beaucoup pour ton invitation.
Speaker #0
C'est moi qui suis honoré de te recevoir, c'est vraiment avec un immense plaisir parce que j'ai plein de questions à te poser mon cher Martin. Je vais donc te poser ma première question. Martin, quand tu regardes aujourd'hui notre système de soins, le système de soins français, est-ce que tu peux me dire si on assiste à la fin d'un modèle tel qu'on l'a connu depuis plusieurs décennies ?
Speaker #1
Oui, je pense qu'on est à la fin d'un modèle, exactement comme tu le disais, à la fin d'un cycle qui a duré à peu près 80 ans, peut-être même encore plus longtemps si on prend le tout début du système de soins. J'aime bien que tu dises le système de soins et pas le système de santé, parce que pour moi, c'est très important de faire la différence. On parle bien du soin ici, c'est-à-dire tous les gens qui ont un problème de santé avéré, que ce soit en infraclinique ou avec des symptômes, et qui ont besoin de... tout un système pour les prendre en charge. On est à la fin d'un système pour plein de raisons, pour des raisons financières, pour des raisons humaines, mais aussi essentiellement pour la raison du progrès. Et en fait, c'est le progrès médical, le progrès de façon générale qui fait qu'on entre dans une nouvelle ère. Et pour illustrer ça, c'est à la fois l'innovation médicale, c'est-à-dire qu'en fait, on a une extension du domaine du soin. 90% des choses qui font l'objet de soins aujourd'hui étaient des choses qui n'étaient même pas identifiées il y a 80 ans. Donc forcément, ça change la donne. Et puis c'est aussi la consommation elle-même de ce soin qui a changé et la façon dont on va vivre avec. Et donc je pense que la logique qui était totalement collectiviste, qu'on a connue jusqu'à aujourd'hui, ne peut plus s'appliquer à la nature du soin, à la démographie de nos pays occidentaux, et à la place que prend le soin, ne serait-ce qu'en termes de points de PIB dans nos sociétés. Donc on est vraiment à l'entrée d'un nouveau monde, et ce que je pense c'est que le système de soins, comme tu l'as dit, va finalement perdre son exceptionnalité. C'est-à-dire qu'il était totalement à part du reste du monde, et nous les étudiants et les médecins, On a l'impression de faire partie d'un monde parallèle. Je pense qu'on va de moins en moins avoir l'impression d'être dans un monde parallèle et en fait, on va normaliser nos environnements, notre façon de penser, notre façon de travailler.
Speaker #0
Très bien. Est-ce que tu penses qu'on peut encore tenir comme ça longtemps ou tu penses qu'il faut vraiment qu'il y ait une coupure, une révolution, quelque chose de révolutionnaire qui arrive ?
Speaker #1
En fait, ce que je pense, c'est que les évolutions sont toujours déjà en gestation au moment où les conscientistes totalement... Je pense qu'en fait, c'est ce qui se passe pour notre système de soins. Je pense qu'il y a énormément de choses, en fait, qui ont déjà changé. Mais dans le discours, on continue à faire comme si c'était comme avant. Donc, je pense qu'il va se passer. C'est simplement qu'au bout d'un moment, il va y avoir un verrou psychologique qui va sauter. Et les médecins vont commencer, petit à petit, à se voir comme des professionnels. Des professionnels... experts, des professionnels qui ont leurs limites, des professionnels qui ont un savoir-faire, qui a une valeur, qui vivent dans un écosystème où les acteurs sont connectés les uns aux autres, et moins comme des soldats, comme on a essayé de nous former. Je pense que chacun, en fait, la formation ne va pas changer tout de suite, nos mentalités vont changer, puis après la formation s'adaptera à la mentalité qu'aura. atteint la totalité des médecins, probablement avec un côté générationnel. Ce qui est assez intéressant, c'est que moi, je travaille beaucoup avec le monde de l'innovation, tout l'écosystème santé. Et tout le monde dit, déjà il y a une première rupture générationnelle, on n'arrive plus à parler, à travailler avec nos jeunes médecins. Pourquoi ? Parce que c'est cette transformation qui a lieu, qui se voit par les classes d'âge de médecins. Donc c'est comme ce que je te disais, je pense que c'est déjà là, mais simplement au lieu d'avoir les discours en disant il faut surtout que les jeunes apprennent à être comme nous on était, c'est plutôt ce que les jeunes représentent qui va devenir la nouvelle réalité de notre système de soins.
Speaker #0
Ok, tu mets le point sur la fracture générationnelle. Tu ressens ça dans ton travail, le schisme entre nos confrères, consoeurs qui sont plus âgés, de génération antérieure, et les nouveaux praticiens qui travaillent tellement différemment qu'ils ne s'entendent plus ?
Speaker #1
Je pense que, ça c'est pas moi qui le dis, ce que je te disais c'est que c'est vraiment tous les acteurs qui sont autour de moi qui le disent. Par exemple... Il y a un certain nombre d'événements qui étaient organisés pour des médecins plus âgés. Ils ne peuvent plus les faire parce qu'en fait, les jeunes ne veulent plus y aller. Ça ne les intéresse pas. Il y a une façon de nouvelle organisation du travail aussi qui est complètement différente. Ça, on a beaucoup de rapports qui sont sortis dessus. Les jeunes médecins veulent faire partie d'une équipe. Ils veulent avoir des règles de ressources humaines qui ressemblent à des règles de ressources humaines de n'importe quel autre secteur. Ils veulent avoir de la visibilité sur la valeur de ce qu'ils font, c'est-à-dire que ce n'est plus corvéable à merci, et puis c'est l'épuisement qui fixe les limites. Ils sont beaucoup plus ouverts, je pense, à la collaboration, à la technologie, et je pense aussi que finalement, ils sont conscients qu'il y a une certaine manière d'exercer la médecine qui va petit à petit... disparaissent. C'est-à-dire qu'il y a une espèce d'épée de Damoclès aussi un peu implicite qui existe que les vieilles générations n'avaient pas. Donc tout ça fait que c'est en train de se transformer en effet, plutôt par la jeune génération.
Speaker #0
Très bien. Du coup, avec ton regard de médecin de santé publique, si tu compares la France à d'autres pays, sur quoi est-ce qu'on est encore solide et sur quoi on est clairement en train de décrocher ? Parce que je sais que dernièrement, on a perdu beaucoup de points dans le classement. de la qualité de soins en Europe, parce qu'on se pavanait pendant des années à être un des meilleurs systèmes de soins du monde, ce qui n'est plus le cas du tout. Est-ce qu'il nous reste quand même des atouts ? Comparé aux autres, quels sont nos atouts et quels sont vraiment nos grands échecs et nos dégringolades de ces dernières années ?
Speaker #1
Alors je dirais que d'abord, tous les systèmes de santé occidentaux sont en crise, parce que l'extension du domaine du soin dont je te parlais, il n'est pas unique à la France. L'inversion de la pyramide des âges n'est pas unique à la France non plus. Le fait d'avoir des systèmes qui étaient plutôt collectivisés, ce n'est pas non plus l'exclusivité de la France, même si la France en est l'extrémité par rapport aux autres pays qui se sont hybridés depuis beaucoup plus longtemps. Je dirais qu'en France, si tu as les bons contacts, si tu as un médecin dans la famille et que tu arrives à rentrer dans les bonnes filières, globalement, tu vas être quand même bien pris en charge. Mais en revanche, si tu n'as pas cette capacité à rejoindre finalement une filière d'excellence, là tu peux vraiment tomber dans des niveaux de qualité qui sont extrêmement mauvais. Je pense qu'il y a une très très grande hétérogénéité de qualité. Alors ça c'est documenté pas qu'en France, mais je pense qu'en France c'est particulièrement vrai. Les quelques données qu'on a, parce que c'est quelque chose qu'on ne regarde pas énormément dans notre pays, contrairement aux pays nordiques, en fait on essaie de le cacher. Parce que vu qu'on a un système qui est totalement collectivisé, personne n'a intérêt à ce que l'information d'une hétérogénéité de qualité se répande dans la population. T'imagines l'effet que ça pourrait avoir sur les gens, ne serait-ce que le fait d'accepter de continuer à payer une telle part de ton salaire pour un système de santé, où tu sais que peut-être tu vas avoir quelque chose de très mauvais, là où d'autres vont avoir une excellence, c'est quelque chose que tu peux difficilement avouer en réalité. Mais tout le monde le sait. Voilà, il y a certaines filières d'enco qui sont excellentes. Notre pays est très connu aussi, par exemple, pour le traitement des maladies rares, qui ont un peu été sanctuarisés. En fait, en France, c'est un petit peu comme ça. C'est-à-dire que comme il y a une société civile qui est très peu active, en fait, si l'État n'a pas mis en place un plan, tu peux te retrouver dans des déserts de qualité, je vais dire, des déserts médicaux. Donc, c'est en général des endroits où il n'y a pas eu d'innovation depuis longtemps. Parce qu'il y a quand même l'innovation qui tire un petit peu, qui redéfinit à chaque fois les standards aussi tirés par l'international. Ou alors des secteurs où il n'y a pas eu un grand plan. C'est simple, il n'y a pas eu énormément de grands plans. Tu as le cancer et tu as les maladies rares. Et puis après, tu as des aires thérapeutiques où tu as eu tellement d'innovation qu'on a quand même encore une imprégnation de qualité. Je pense à la maladie cardiovasculaire. Je pense à l'obésité, au diabète. Mais je pense qu'il y a des petites niches qui sont, par contre, dans des niveaux de soins, qui sont des niveaux de soins de pays en voie de développement.
Speaker #0
Ok, je comprends en t'écoutant qu'en fait, la qualité du soin est, dans notre pays, extrêmement hétérogène. C'est-à-dire qu'on a encore une qualité excellente qu'on peut encore soutenir, mais il existe aussi une grande disparité et à l'autre bout du... spectre, on peut avoir une qualité qui est mauvaise.
Speaker #1
On a des situations qui sont honteuses, vraiment. Il faut le dire, dans des endroits où les gens n'ont pas conscience qu'il ne faut pas qu'ils aillent à l'hôpital du coin, il y a des prises en charge qui sont catastrophiques. Donc, c'est vraiment une question d'être au courant, d'avoir conscience. Et là, je trouve que Ce qui est grave, c'est qu'on ne le dit pas, en fait. On essaye de le cacher. Alors, on emmène d'abord les payes à un assureur qui a beau être l'unique et collectif assureur qui est l'assurance maladie. Quand tu as... Voilà, on est les clients de cette assurance maladie, donc elle doit à ses assurés un soin de qualité ou au moins, elle doit la transparence sur la qualité des soins qu'elle va pouvoir rendre disponible. Et elle ne le fait pas parce qu'elle a peur des retours. Mais je pense qu'il y a des gens à qui il faudrait dire « Vous ne pouvez pas aller dans ce service. » Il est trop mauvais. Moi, c'est ce que je ferais pour ma famille. C'est ce que je dis tout le temps. Et je pense que beaucoup de médecins sont sur le spot. Et donc, il faut collectivement perçoire que c'est un vrai problème et que c'est pas un problème qui va pouvoir duer.
Speaker #0
J'écrivais un truc là-dessus que j'ai publié ce matin sur le fait qu'une des grandes inégalités, c'était le carnet d'adresse. Parce que dans ce pays, quand tu es ingénieur, quand tu es médecin, quand tu as un niveau socio-économique élevé, Tu as les relations, tu connais quelqu'un qui connaît quelqu'un pour te faire bénéficier d'une bonne prise en charge. À l'inverse, si tu es un ouvrier, un travailleur précaire, quelqu'un issu d'une quelconque minorité, qui est d'un niveau social beaucoup plus bas, et que tu ne connais personne, tu te fais un petit peu balancer par ce système qui te flèche quelque chose d'automatique et qui peut t'amener vers quelque chose de médiocre.
Speaker #1
Ce qui est intéressant, c'est que ce n'est pas fait de bonnes intentions. Oui, c'est un beau système, cette idée finalement un peu naïve de dire qu'on va aller tout collectiviser, que tout le monde aurait accès à l'excellence. En fait, la réalité a eu raison aussi de ça. En fait, on crée un système très inégalitaire et c'est encore plus inégalitaire qu'un système privé parce que ça veut dire que les riches vont avoir accès à une très bonne prise en charge qui va être en partie aussi payée par les moins riches. On arrive sur quelque chose finalement qui se voulait très social, mais qui est presque antisocial. Et c'est là qu'on se rend compte de la perversité du système actuel, qui se fait en fait au profit des gens effectivement les moins bien informés, qui vivent dans les endroits où l'offre est la plus mauvaise, mais pourtant ils payent autant.
Speaker #0
C'est une injustice incroyable. L'attractivité de notre métier ? clairement s'effondre. Il y a beaucoup de jeunes qui ne veulent plus faire médecine. Il y a beaucoup de problèmes de santé chez les jeunes médecins. Et particulièrement en médecine générale, c'est une spécialité qui n'est pas désertée, mais qui est clairement fuie lors de l'internat. Est-ce que tu peux me dire, selon toi, pourquoi ? Est-ce que c'est une cause financière ? Est-ce que c'est une surcharge administrative dans notre pays ? Est-ce que c'est une question de sens, de passion ? Est-ce que tu peux me faire peut-être une petite analyse de la désaffection de la spécialité de médecine générale ?
Speaker #1
Pour les métiers de la santé, je rappelle quand même que c'est le premier choix à Parcoursup. C'est déserté, mais je pense qu'il y a quand même encore un attrait, et c'est la jeunesse qui est toujours pleine de rêves et qui sans doute parfois n'est pas consciente aussi de ce... pourquoi elle s'engage. Il y a encore un attrait. Après, au niveau mondial, le CDE a montré que depuis la crise Covid, effectivement, il y a un baisse du dynamisme d'attrait des professions de santé. Ça attire encore beaucoup, mais moins dynamique qu'avant. Et après, sur la médecine générale, je crois beaucoup à l'intelligence des gens. Je pense que finalement, les gens... perçoivent quelque chose, parfois ils n'arrivent pas exactement à mettre des mots, mais je pense que le problème de la médecine générale, c'est justement le spectre de sa mission, c'est-à-dire le périmètre de sa mission. et certains peuvent avoir l'impression d'être à la frontière entre une compétence médicale et une compétence de chef de projet. Après, il y en a qui adorent être chef de projet, mais je pense que c'est plus difficile de savoir exactement le métier que tu vas faire. Je pense aussi que c'est très variable. Je pense aussi qu'il y a la menace de la technologie qu'on ne peut pas écarter. Et justement parce que l'exercice et le rôle du médecin général, il est très différent d'un pays à un autre. Si je te donne un exemple, en Chine, le médecin généraliste, il n'existe pas. Chose qui n'existe pas. Ils n'ont que des spécialistes. Aux États-Unis, le médecin généraliste, très souvent, c'est un employé des assureurs. Il n'y a pas l'exercice libéral. Donc autant le spécialiste, c'est assez uniforme dans le monde, et tu as une bonne idée en gros de ce que tu vas faire, et tu es un peu protégé par... Artanich, autant le médecin généraliste, en fait, il y a une grande incertitude. Il y a une grande incertitude à l'avenir, donc c'est un très beau métier. Pour l'instant, le système de santé français reposait beaucoup sur le médecin généraliste, mais je pense que ce rôle était aussi lié à la façon dont le système de santé était organisé en France. Un autre pays qui s'appuie beaucoup sur le médecin généraliste, c'est l'Angleterre. Et tu sais que le système anglais est un système ultra collectivisé pour la partie publique. C'est-à-dire que les médecins sont salariés du NHS et ils s'appuient beaucoup sur les médecins généralistes qui jouent le rôle de gatekeeper. Et je pense que ce rôle de gatekeeper du médecin généraliste, il va être énormément challengé à l'avenir. C'est-à-dire qu'on va considérer sans doute que certaines IA vont pouvoir éventuellement faire des gatekeepers, certaines délégations d'actes vont pouvoir aussi jouer ce côté gatekeeper. Et en plus, comme le gatekeeper est très lié... à une stratégie qui consiste à maîtriser les dépenses en maîtrisant l'offre, c'est-à-dire en retenant les patients situés à certains endroits du parcours, et que je pense que ça, ça va switcher, parce que je pense que le soin va aller vers finalement un secteur plus proche des secteurs de consommation. Le rôle du généraliste, c'est quelque chose de très compliqué. Et donc, quand il y a du flou, c'est qu'il y a un loup. Donc on peut comprendre que les généralistes se posent beaucoup de questions et que les jeunes aient du mal à se projeter dans ce rôle-là.
Speaker #0
Fascinant. Je n'avais pas réfléchi à cette question sous cet angle. C'est-à-dire que tu me dis qu'il est possible, dans le futur, que le médecin généraliste disparaisse au profit d'une IA, médecin généraliste, qui, elle, pourra orienter vers tel ou tel spécialiste ou tel ou tel geste technique. Mathieu,
Speaker #1
je ne dis pas que le médecin généraliste va disparaître. Je dis que la mission du médecin généraliste... telle qu'elle existe aujourd'hui, va évoluer. Moi, si tu me demandes ma conviction, ce n'est pas une data, et quand je regarde ce qui se fait dans le monde, j'aurais tendance à croire qu'il va y avoir une spécialisation des médecins généralistes. Et que, comme, à mon avis, le monde du soin va se structurer avec des filières, si tu veux, bien déterminées, je pense que les médecins généralistes vont finalement se raccrocher à des grandes filières existantes. Moi, il y a un concept que je challenge énormément en médecine, c'est le concept de polypathologie. Tu sais qu'on en parle énormément et finalement, il est très discutable, ce concept, à mon sens, puisque quand tu regardes la façon dont le soin s'organise dans le monde entier et la façon dont l'innovation finalement avance, tu te rends compte que c'est très structuré par Air Thérapeutique. Donc, tu vas souvent avoir une ou deux maladies qui vont prendre le lead sur le problème de santé du patient. Et on va quand même continuer, si tu veux, à orienter les patients selon un driver particulier. Donc, par exemple, un patient dialysé, ce sera la dialyse qui va, si tu veux, lider son parcours. Un patient, c'est toujours la maladie la plus grave, si tu veux, qui va prendre le lead. mais un patient qui a sclérose en plaques, c'est quand même ça qui va être le driver. Ce qui n'empêchera pas d'avoir d'autres filières associées, mais si tu veux l'idée qu'il y ait une personne qui va être capable de chapeauter chacune de ces maladies très complexes, avec des traitements très chers, avec des organisations plus compliquées, j'ai un petit peu de mal à y croire. Je pense que les GP, les médecins généralistes, vont finalement se rattacher à des grandes filières organisées autour des... des grandes maladies.
Speaker #0
Très bien. Quand je t'écoute, quand je te lis, Martin, j'ai l'impression, et tu vas me corriger si je me trompe, que tu es plutôt libéral, que tu encourages nos confrères, nos consoeurs à se former, à se développer à titre personnel. pour s'affranchir du collectivisme, pour prendre pleine possession de leurs moyens, de leurs capacités et de leurs valeurs, et de participer à une économie du soin telle qu'on peut le connaître dans l'économie des... je ne sais rien, dans l'agroalimentaire par exemple, c'est-à-dire la loi de l'offre et la demande avec des gens qui vont payer, un système plus privé. Est-ce que c'est vers ça que tu souhaites qu'on se dirige ? Et c'est tout à fait entendable. Et si ce n'est pas exactement le cas, quel serait selon toi le système de soins idéal dans le futur, au vu de tous les défauts qu'on vient de décrire ? Si on te donnait l'occasion de décrire les guidelines pour le système de soins de demain, qu'est-ce que ça donnerait ?
Speaker #1
C'est vrai que moi, il y a une valeur qui est très importante pour moi, c'est la valeur de la liberté. Je pense que, sans doute, mon caractère, mon fil de personnalité. Et je trouve que les médecins n'ont pas assez la capacité de faire leur propre composition. On les positionne trop souvent comme des ouvriers du soin, aux ordres finalement de gens qui sont des hauts fonctionnaires qui, eux, ont pensé le soin. Et donc les médecins vont devoir être des ouvriers du soin, mais eux-mêmes parfois vont se positionner comme ça. Et moi, j'ai une vision beaucoup plus libérale, si tu veux l'appeler comme ça, où je pense que chaque médecin a le droit de faire sa proposition. sa propre organisation, sa propre manière d'utiliser les technologies, de travailler en réseau. Et ensuite, les patients, leurs familles ont le droit de choisir la proposition qui leur convient le mieux. Et attention, ce n'est pas la même proposition qui plaira à tout le monde. On peut choisir son médecin, il y a des gens qui préfèrent des médecins qui vont être plus directifs, il y en a d'autres qui vont préférer des médecins qui sont plus dans la discussion. Il y en a qui vont privilégier des approches ultra science-driven. Il y en a d'autres qui vont accepter l'ouverture à d'autres types de soins, à partir du moment où le patient le demande aussi, parce que c'est leur aspiration personnelle. Moi, c'est ça que je souhaite pour mes confrères, pour mes consoeurs. Je préfère ce monde-là à un monde où il y a un représentant syndical qui va à la CNAM pour parler avec le grand magnéto Thomas Fatome. Et voilà, on va suivre un petit peu les négociations. Et puis, une fois que la discussion aura abouti, ça va s'appliquer aux centaines de milliers de médecins qui sont en dessous. Et j'avoue que j'ai du mal à comprendre les gens qui continuent de vouloir ça. Mais après, j'essaie de comprendre les gens qui pensent différemment. Je peux aussi comprendre que ça donne l'impression de participer à un grand système, qu'on reste sur une notion très égalitaire. Il ne faut surtout pas qu'on se démarque. Je ne pense pas qu'on avance quand personne n'essaie de se démarquer du reste. On a peut-être cette vision un peu... J'aime bien qu'ils essayent de sortir un petit peu du cadre et proposer quelque chose de nouveau, comme par exemple de faire des podcasts.
Speaker #0
Très bien. Et ma pensée se rapproche beaucoup de la tienne. Et d'ailleurs, la liberté, c'est une valeur que je défends beaucoup dans ce podcast, la liberté et l'indépendance de chacun. Et j'ai interrogé beaucoup de nos confrères, qu'on soit en secteur 3, par exemple. Ça m'a valu beaucoup de critiques, parce que je pense que Ça permet de développer une singularité, de se former avec ses propres moyens. Moi, je me forme aux États-Unis, ça me coûte des dizaines de milliers d'euros, je le paye de ma poche. Et je pense que cette montée en compétences pourra se faire valoriser peut-être par des honoraires plus importants. Je n'ai aucun mal avec ça. En revanche, je suis un peu fragile au-delà de ma propre philosophie parce que je me dis, si demain tout le monde fait ça, qui va s'occuper de la personne âgée polypathologique qui n'a pas un rond ? et qui va se pointer au service des urgences sans moyens. Aux États-Unis, on le met dehors, dans beaucoup de pays. Donc, dans notre système, en tout cas dans celui que tu viens de me décrire, qu'est-ce qu'on fait de main de ces patients ?
Speaker #1
Alors, j'ai trois réponses. La première réponse, c'est que tous les systèmes que j'appelle hybrides, c'est-à-dire avec les deux blocs que tu viens de... Parce qu'il y a toujours un bloc minimal. Il n'y a aucun pays qui existe sans bloc minimal. Même les États-Unis, ils sont des gros.
Speaker #0
Ok, tu veux dire une prise en charge médicale de base ?
Speaker #1
Non, médicale, ça coûte des centaines de milliards aux Etats-Unis. Rien que médicale est plus gros que la sécurité sociale française. Donc, ils mettent des fonds pour s'occuper des personnes plus démunies. Aux Etats-Unis, le problème, il n'est pas sur le système de soins, il est plus sur le système social. C'est-à-dire qu'il y a de tels écarts de revenus qu'il y a des gens qui sont tellement pauvres, de toute façon, même le système de soins, il a du mal à compenser ces écarts. Ce qui n'est pas le cas en France. un pays qui est très redistributif, donc ça déjà c'est un bon indicateur de santé. Et dans tous ces pays-là, les médecins travaillent dans les deux systèmes. C'est-à-dire que les médecins vont partager leur temps, parce que c'est vrai que c'est quand même des gens qui ont une vocation et qui ont une fibre au social. Je ne faisais pas médecine par hasard. Et donc, ils vont avoir tendance à faire deux jours dans un hôpital public où ça va être de l'abattage, que ce soit en Chine, aux États-Unis, en France, le NHS, en Allemagne, partout. Voilà, c'est la médecine militaire. Parce qu'on n'a pas beaucoup de moyens, parce que c'est la finance collective, et il faut faire le maximum. Et puis, ils vont aussi avoir deux jours dans une structure où ils vont pouvoir faire leurs propositions, et ils vont pouvoir être eux-mêmes, ne pas être broyés par le système. Et ils trouvent leur équilibre comme ça. Donc cette notion totalement duale française, je pense qu'on n'est pas obligé de se laisser enfermer là-dedans. Et ensuite, je pense qu'on a trop tendance à considérer que tout dépend du système de soins. Les inégalités, elles ne démarrent pas du système de soins. Les inégalités, elles démarrent du reste de la société. Je rappelle toujours ce chiffre qui dit que 90% de la santé d'une population, ce n'est pas le système de soins. Et d'ailleurs, quand on regarde les données françaises, on voit bien que dans les classements de systèmes de soins, on s'est effondré, mais ce n'est pas du tout effondré sur l'espérance de vie, ni sur l'espérance de vie en bonne santé qui continue de progresser. Pourquoi ? Parce que la France reste un pays extrêmement distributif, qu'on n'a pas des méga pauvres comme aux États-Unis, et que donc, du coup, on n'a pas des chiffres dramatiques. comme aux États-Unis, où effectivement 25% de la population commence à mourir plus tôt que les générations d'avant. Ce qui montre qu'il y a un vrai problème sociétal et pas un problème du système de santé.
Speaker #0
Super intéressant. Donc tu serais plutôt en faveur d'un système hybride où les médecins pourraient développer leurs propositions, leurs activités privées, tout en dévoyant une partie de leur temps au système public qui restera quand même présent, peut-être un peu plus moindre importance, mais... toujours présent.
Speaker #1
Exactement, de toute façon, c'est une réalité économique. Ce n'est pas sans savoir que les finances publiques sont en faillite. On a déjà un immense problème, c'est les retraites qui sont payées par répartition, c'est-à-dire que c'est un transfert direct de la population jeune qui paye pour la population plus âgée. Mais la maladie, c'est la même chose. Les gens qui tombent malades, ce sont les personnes âgées et les gens qui payent la santé, c'est les gens qui payent des cotisations, donc qui ont des salaires ou des revenus et qui donc les payent pour la population. plus âgés. Donc tu as un transfert jeune vers vieux qui fonctionne dans une pyramide des âges qui est comme ça et pas dans une pyramide des âges qui est comme ça. Donc de toute façon, la collectivisation elle est impossible. Et les personnes âgées qui ont du patrimoine à un moment vont devoir participer pour payer pour leur propre santé. Parce que déjà elle demande un revenu à la population jeune elle va pas en plus demander une extension du domaine du soin sans limite sur le dos des plus jeunes qui ne peuvent plus le supporter de toute façon. Et donc là, il va y avoir des vrais sujets qui vont nous amener de toute façon à transformer notre système de santé. Et ce n'est pas un hasard si la semaine dernière, la ministre de la Santé a demandé à réfléchir sur le sujet pour redéfinir la façon de payer le soin, tout simplement.
Speaker #0
Exactement. On va y revenir, Martin. Je te remercie beaucoup. Ce premier échange met en lumière un constat difficile, parfois inconfortable, mais qui est indispensable. On sent bien que le problème n'est pas seulement individuel, ni même orgasinationnel, il est structurel. Dans le prochain épisode, on va quitter le constat pour regarder vers l'avant, explorer ce qui peut encore évoluer, les marges de manœuvre possibles, et surtout ce que nous, médecins, pouvons encore reprendre en main. Si ce premier épisode vous a parlé, abonnez-vous au podcast pour ne pas manquer la suite de cet échange. On se retrouve pour la suite de cet entretien avec Martin Blachier.

About Super Docteurs - médecine - santé

Chaque semaine, Super Docteurs propose :

– des épisodes cliniques courts et pratiques ;
– des rappels utiles pour la consultation ;
– des outils immédiatement applicables en cabinet ;

Super Docteurs donne ainsi des clés pour mieux comprendre les recommandations, affiner sa démarche diagnostique et repérer plus tôt les signaux faibles.

Hébergé par Ausha. Visitez ausha.co/politique-de-confidentialite pour plus d'informations.

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Transcription

Speaker #0
Super Docteur, c'est le podcast des soignants qui redonne de la noblesse à notre métier pour soigner mieux et différemment. La médecine est en train de changer profondément. Et une question traverse aujourd'hui tous les cabinets, toutes les gardes, toutes les discussions entre confrères. Sommes-nous à la fin d'un cycle ? Qu'est-ce qui va suivre ? Et comment s'y préparer ? Nous sommes nombreux à ressentir que quelque chose ne tient plus. Une fatigue collective, une perte de sens. Une impression diffuse que le modèle dans lequel nous avons été formés est en train de se fissurer. Pour en parler sans langue de bois, avec un regard systémique, critique et lucide, j'ai le plaisir aujourd'hui de recevoir Martin Blachier, médecin de santé publique, observateur attentif du système de soins français, auteur, entrepreneur et une voix reconnue dans le débat public. Dans cet épisode, on va essayer de comprendre, de regarder en face ce qui craque, ce qui tient encore, et ce qui est peut-être déjà en train de disparaître si vous êtes soignant. Bonjour Martin.
Speaker #1
Bonjour Mathieu, merci beaucoup pour ton invitation.
Speaker #0
C'est moi qui suis honoré de te recevoir, c'est vraiment avec un immense plaisir parce que j'ai plein de questions à te poser mon cher Martin. Je vais donc te poser ma première question. Martin, quand tu regardes aujourd'hui notre système de soins, le système de soins français, est-ce que tu peux me dire si on assiste à la fin d'un modèle tel qu'on l'a connu depuis plusieurs décennies ?
Speaker #1
Oui, je pense qu'on est à la fin d'un modèle, exactement comme tu le disais, à la fin d'un cycle qui a duré à peu près 80 ans, peut-être même encore plus longtemps si on prend le tout début du système de soins. J'aime bien que tu dises le système de soins et pas le système de santé, parce que pour moi, c'est très important de faire la différence. On parle bien du soin ici, c'est-à-dire tous les gens qui ont un problème de santé avéré, que ce soit en infraclinique ou avec des symptômes, et qui ont besoin de... tout un système pour les prendre en charge. On est à la fin d'un système pour plein de raisons, pour des raisons financières, pour des raisons humaines, mais aussi essentiellement pour la raison du progrès. Et en fait, c'est le progrès médical, le progrès de façon générale qui fait qu'on entre dans une nouvelle ère. Et pour illustrer ça, c'est à la fois l'innovation médicale, c'est-à-dire qu'en fait, on a une extension du domaine du soin. 90% des choses qui font l'objet de soins aujourd'hui étaient des choses qui n'étaient même pas identifiées il y a 80 ans. Donc forcément, ça change la donne. Et puis c'est aussi la consommation elle-même de ce soin qui a changé et la façon dont on va vivre avec. Et donc je pense que la logique qui était totalement collectiviste, qu'on a connue jusqu'à aujourd'hui, ne peut plus s'appliquer à la nature du soin, à la démographie de nos pays occidentaux, et à la place que prend le soin, ne serait-ce qu'en termes de points de PIB dans nos sociétés. Donc on est vraiment à l'entrée d'un nouveau monde, et ce que je pense c'est que le système de soins, comme tu l'as dit, va finalement perdre son exceptionnalité. C'est-à-dire qu'il était totalement à part du reste du monde, et nous les étudiants et les médecins, On a l'impression de faire partie d'un monde parallèle. Je pense qu'on va de moins en moins avoir l'impression d'être dans un monde parallèle et en fait, on va normaliser nos environnements, notre façon de penser, notre façon de travailler.
Speaker #0
Très bien. Est-ce que tu penses qu'on peut encore tenir comme ça longtemps ou tu penses qu'il faut vraiment qu'il y ait une coupure, une révolution, quelque chose de révolutionnaire qui arrive ?
Speaker #1
En fait, ce que je pense, c'est que les évolutions sont toujours déjà en gestation au moment où les conscientistes totalement... Je pense qu'en fait, c'est ce qui se passe pour notre système de soins. Je pense qu'il y a énormément de choses, en fait, qui ont déjà changé. Mais dans le discours, on continue à faire comme si c'était comme avant. Donc, je pense qu'il va se passer. C'est simplement qu'au bout d'un moment, il va y avoir un verrou psychologique qui va sauter. Et les médecins vont commencer, petit à petit, à se voir comme des professionnels. Des professionnels... experts, des professionnels qui ont leurs limites, des professionnels qui ont un savoir-faire, qui a une valeur, qui vivent dans un écosystème où les acteurs sont connectés les uns aux autres, et moins comme des soldats, comme on a essayé de nous former. Je pense que chacun, en fait, la formation ne va pas changer tout de suite, nos mentalités vont changer, puis après la formation s'adaptera à la mentalité qu'aura. atteint la totalité des médecins, probablement avec un côté générationnel. Ce qui est assez intéressant, c'est que moi, je travaille beaucoup avec le monde de l'innovation, tout l'écosystème santé. Et tout le monde dit, déjà il y a une première rupture générationnelle, on n'arrive plus à parler, à travailler avec nos jeunes médecins. Pourquoi ? Parce que c'est cette transformation qui a lieu, qui se voit par les classes d'âge de médecins. Donc c'est comme ce que je te disais, je pense que c'est déjà là, mais simplement au lieu d'avoir les discours en disant il faut surtout que les jeunes apprennent à être comme nous on était, c'est plutôt ce que les jeunes représentent qui va devenir la nouvelle réalité de notre système de soins.
Speaker #0
Ok, tu mets le point sur la fracture générationnelle. Tu ressens ça dans ton travail, le schisme entre nos confrères, consoeurs qui sont plus âgés, de génération antérieure, et les nouveaux praticiens qui travaillent tellement différemment qu'ils ne s'entendent plus ?
Speaker #1
Je pense que, ça c'est pas moi qui le dis, ce que je te disais c'est que c'est vraiment tous les acteurs qui sont autour de moi qui le disent. Par exemple... Il y a un certain nombre d'événements qui étaient organisés pour des médecins plus âgés. Ils ne peuvent plus les faire parce qu'en fait, les jeunes ne veulent plus y aller. Ça ne les intéresse pas. Il y a une façon de nouvelle organisation du travail aussi qui est complètement différente. Ça, on a beaucoup de rapports qui sont sortis dessus. Les jeunes médecins veulent faire partie d'une équipe. Ils veulent avoir des règles de ressources humaines qui ressemblent à des règles de ressources humaines de n'importe quel autre secteur. Ils veulent avoir de la visibilité sur la valeur de ce qu'ils font, c'est-à-dire que ce n'est plus corvéable à merci, et puis c'est l'épuisement qui fixe les limites. Ils sont beaucoup plus ouverts, je pense, à la collaboration, à la technologie, et je pense aussi que finalement, ils sont conscients qu'il y a une certaine manière d'exercer la médecine qui va petit à petit... disparaissent. C'est-à-dire qu'il y a une espèce d'épée de Damoclès aussi un peu implicite qui existe que les vieilles générations n'avaient pas. Donc tout ça fait que c'est en train de se transformer en effet, plutôt par la jeune génération.
Speaker #0
Très bien. Du coup, avec ton regard de médecin de santé publique, si tu compares la France à d'autres pays, sur quoi est-ce qu'on est encore solide et sur quoi on est clairement en train de décrocher ? Parce que je sais que dernièrement, on a perdu beaucoup de points dans le classement. de la qualité de soins en Europe, parce qu'on se pavanait pendant des années à être un des meilleurs systèmes de soins du monde, ce qui n'est plus le cas du tout. Est-ce qu'il nous reste quand même des atouts ? Comparé aux autres, quels sont nos atouts et quels sont vraiment nos grands échecs et nos dégringolades de ces dernières années ?
Speaker #1
Alors je dirais que d'abord, tous les systèmes de santé occidentaux sont en crise, parce que l'extension du domaine du soin dont je te parlais, il n'est pas unique à la France. L'inversion de la pyramide des âges n'est pas unique à la France non plus. Le fait d'avoir des systèmes qui étaient plutôt collectivisés, ce n'est pas non plus l'exclusivité de la France, même si la France en est l'extrémité par rapport aux autres pays qui se sont hybridés depuis beaucoup plus longtemps. Je dirais qu'en France, si tu as les bons contacts, si tu as un médecin dans la famille et que tu arrives à rentrer dans les bonnes filières, globalement, tu vas être quand même bien pris en charge. Mais en revanche, si tu n'as pas cette capacité à rejoindre finalement une filière d'excellence, là tu peux vraiment tomber dans des niveaux de qualité qui sont extrêmement mauvais. Je pense qu'il y a une très très grande hétérogénéité de qualité. Alors ça c'est documenté pas qu'en France, mais je pense qu'en France c'est particulièrement vrai. Les quelques données qu'on a, parce que c'est quelque chose qu'on ne regarde pas énormément dans notre pays, contrairement aux pays nordiques, en fait on essaie de le cacher. Parce que vu qu'on a un système qui est totalement collectivisé, personne n'a intérêt à ce que l'information d'une hétérogénéité de qualité se répande dans la population. T'imagines l'effet que ça pourrait avoir sur les gens, ne serait-ce que le fait d'accepter de continuer à payer une telle part de ton salaire pour un système de santé, où tu sais que peut-être tu vas avoir quelque chose de très mauvais, là où d'autres vont avoir une excellence, c'est quelque chose que tu peux difficilement avouer en réalité. Mais tout le monde le sait. Voilà, il y a certaines filières d'enco qui sont excellentes. Notre pays est très connu aussi, par exemple, pour le traitement des maladies rares, qui ont un peu été sanctuarisés. En fait, en France, c'est un petit peu comme ça. C'est-à-dire que comme il y a une société civile qui est très peu active, en fait, si l'État n'a pas mis en place un plan, tu peux te retrouver dans des déserts de qualité, je vais dire, des déserts médicaux. Donc, c'est en général des endroits où il n'y a pas eu d'innovation depuis longtemps. Parce qu'il y a quand même l'innovation qui tire un petit peu, qui redéfinit à chaque fois les standards aussi tirés par l'international. Ou alors des secteurs où il n'y a pas eu un grand plan. C'est simple, il n'y a pas eu énormément de grands plans. Tu as le cancer et tu as les maladies rares. Et puis après, tu as des aires thérapeutiques où tu as eu tellement d'innovation qu'on a quand même encore une imprégnation de qualité. Je pense à la maladie cardiovasculaire. Je pense à l'obésité, au diabète. Mais je pense qu'il y a des petites niches qui sont, par contre, dans des niveaux de soins, qui sont des niveaux de soins de pays en voie de développement.
Speaker #0
Ok, je comprends en t'écoutant qu'en fait, la qualité du soin est, dans notre pays, extrêmement hétérogène. C'est-à-dire qu'on a encore une qualité excellente qu'on peut encore soutenir, mais il existe aussi une grande disparité et à l'autre bout du... spectre, on peut avoir une qualité qui est mauvaise.
Speaker #1
On a des situations qui sont honteuses, vraiment. Il faut le dire, dans des endroits où les gens n'ont pas conscience qu'il ne faut pas qu'ils aillent à l'hôpital du coin, il y a des prises en charge qui sont catastrophiques. Donc, c'est vraiment une question d'être au courant, d'avoir conscience. Et là, je trouve que Ce qui est grave, c'est qu'on ne le dit pas, en fait. On essaye de le cacher. Alors, on emmène d'abord les payes à un assureur qui a beau être l'unique et collectif assureur qui est l'assurance maladie. Quand tu as... Voilà, on est les clients de cette assurance maladie, donc elle doit à ses assurés un soin de qualité ou au moins, elle doit la transparence sur la qualité des soins qu'elle va pouvoir rendre disponible. Et elle ne le fait pas parce qu'elle a peur des retours. Mais je pense qu'il y a des gens à qui il faudrait dire « Vous ne pouvez pas aller dans ce service. » Il est trop mauvais. Moi, c'est ce que je ferais pour ma famille. C'est ce que je dis tout le temps. Et je pense que beaucoup de médecins sont sur le spot. Et donc, il faut collectivement perçoire que c'est un vrai problème et que c'est pas un problème qui va pouvoir duer.
Speaker #0
J'écrivais un truc là-dessus que j'ai publié ce matin sur le fait qu'une des grandes inégalités, c'était le carnet d'adresse. Parce que dans ce pays, quand tu es ingénieur, quand tu es médecin, quand tu as un niveau socio-économique élevé, Tu as les relations, tu connais quelqu'un qui connaît quelqu'un pour te faire bénéficier d'une bonne prise en charge. À l'inverse, si tu es un ouvrier, un travailleur précaire, quelqu'un issu d'une quelconque minorité, qui est d'un niveau social beaucoup plus bas, et que tu ne connais personne, tu te fais un petit peu balancer par ce système qui te flèche quelque chose d'automatique et qui peut t'amener vers quelque chose de médiocre.
Speaker #1
Ce qui est intéressant, c'est que ce n'est pas fait de bonnes intentions. Oui, c'est un beau système, cette idée finalement un peu naïve de dire qu'on va aller tout collectiviser, que tout le monde aurait accès à l'excellence. En fait, la réalité a eu raison aussi de ça. En fait, on crée un système très inégalitaire et c'est encore plus inégalitaire qu'un système privé parce que ça veut dire que les riches vont avoir accès à une très bonne prise en charge qui va être en partie aussi payée par les moins riches. On arrive sur quelque chose finalement qui se voulait très social, mais qui est presque antisocial. Et c'est là qu'on se rend compte de la perversité du système actuel, qui se fait en fait au profit des gens effectivement les moins bien informés, qui vivent dans les endroits où l'offre est la plus mauvaise, mais pourtant ils payent autant.
Speaker #0
C'est une injustice incroyable. L'attractivité de notre métier ? clairement s'effondre. Il y a beaucoup de jeunes qui ne veulent plus faire médecine. Il y a beaucoup de problèmes de santé chez les jeunes médecins. Et particulièrement en médecine générale, c'est une spécialité qui n'est pas désertée, mais qui est clairement fuie lors de l'internat. Est-ce que tu peux me dire, selon toi, pourquoi ? Est-ce que c'est une cause financière ? Est-ce que c'est une surcharge administrative dans notre pays ? Est-ce que c'est une question de sens, de passion ? Est-ce que tu peux me faire peut-être une petite analyse de la désaffection de la spécialité de médecine générale ?
Speaker #1
Pour les métiers de la santé, je rappelle quand même que c'est le premier choix à Parcoursup. C'est déserté, mais je pense qu'il y a quand même encore un attrait, et c'est la jeunesse qui est toujours pleine de rêves et qui sans doute parfois n'est pas consciente aussi de ce... pourquoi elle s'engage. Il y a encore un attrait. Après, au niveau mondial, le CDE a montré que depuis la crise Covid, effectivement, il y a un baisse du dynamisme d'attrait des professions de santé. Ça attire encore beaucoup, mais moins dynamique qu'avant. Et après, sur la médecine générale, je crois beaucoup à l'intelligence des gens. Je pense que finalement, les gens... perçoivent quelque chose, parfois ils n'arrivent pas exactement à mettre des mots, mais je pense que le problème de la médecine générale, c'est justement le spectre de sa mission, c'est-à-dire le périmètre de sa mission. et certains peuvent avoir l'impression d'être à la frontière entre une compétence médicale et une compétence de chef de projet. Après, il y en a qui adorent être chef de projet, mais je pense que c'est plus difficile de savoir exactement le métier que tu vas faire. Je pense aussi que c'est très variable. Je pense aussi qu'il y a la menace de la technologie qu'on ne peut pas écarter. Et justement parce que l'exercice et le rôle du médecin général, il est très différent d'un pays à un autre. Si je te donne un exemple, en Chine, le médecin généraliste, il n'existe pas. Chose qui n'existe pas. Ils n'ont que des spécialistes. Aux États-Unis, le médecin généraliste, très souvent, c'est un employé des assureurs. Il n'y a pas l'exercice libéral. Donc autant le spécialiste, c'est assez uniforme dans le monde, et tu as une bonne idée en gros de ce que tu vas faire, et tu es un peu protégé par... Artanich, autant le médecin généraliste, en fait, il y a une grande incertitude. Il y a une grande incertitude à l'avenir, donc c'est un très beau métier. Pour l'instant, le système de santé français reposait beaucoup sur le médecin généraliste, mais je pense que ce rôle était aussi lié à la façon dont le système de santé était organisé en France. Un autre pays qui s'appuie beaucoup sur le médecin généraliste, c'est l'Angleterre. Et tu sais que le système anglais est un système ultra collectivisé pour la partie publique. C'est-à-dire que les médecins sont salariés du NHS et ils s'appuient beaucoup sur les médecins généralistes qui jouent le rôle de gatekeeper. Et je pense que ce rôle de gatekeeper du médecin généraliste, il va être énormément challengé à l'avenir. C'est-à-dire qu'on va considérer sans doute que certaines IA vont pouvoir éventuellement faire des gatekeepers, certaines délégations d'actes vont pouvoir aussi jouer ce côté gatekeeper. Et en plus, comme le gatekeeper est très lié... à une stratégie qui consiste à maîtriser les dépenses en maîtrisant l'offre, c'est-à-dire en retenant les patients situés à certains endroits du parcours, et que je pense que ça, ça va switcher, parce que je pense que le soin va aller vers finalement un secteur plus proche des secteurs de consommation. Le rôle du généraliste, c'est quelque chose de très compliqué. Et donc, quand il y a du flou, c'est qu'il y a un loup. Donc on peut comprendre que les généralistes se posent beaucoup de questions et que les jeunes aient du mal à se projeter dans ce rôle-là.
Speaker #0
Fascinant. Je n'avais pas réfléchi à cette question sous cet angle. C'est-à-dire que tu me dis qu'il est possible, dans le futur, que le médecin généraliste disparaisse au profit d'une IA, médecin généraliste, qui, elle, pourra orienter vers tel ou tel spécialiste ou tel ou tel geste technique. Mathieu,
Speaker #1
je ne dis pas que le médecin généraliste va disparaître. Je dis que la mission du médecin généraliste... telle qu'elle existe aujourd'hui, va évoluer. Moi, si tu me demandes ma conviction, ce n'est pas une data, et quand je regarde ce qui se fait dans le monde, j'aurais tendance à croire qu'il va y avoir une spécialisation des médecins généralistes. Et que, comme, à mon avis, le monde du soin va se structurer avec des filières, si tu veux, bien déterminées, je pense que les médecins généralistes vont finalement se raccrocher à des grandes filières existantes. Moi, il y a un concept que je challenge énormément en médecine, c'est le concept de polypathologie. Tu sais qu'on en parle énormément et finalement, il est très discutable, ce concept, à mon sens, puisque quand tu regardes la façon dont le soin s'organise dans le monde entier et la façon dont l'innovation finalement avance, tu te rends compte que c'est très structuré par Air Thérapeutique. Donc, tu vas souvent avoir une ou deux maladies qui vont prendre le lead sur le problème de santé du patient. Et on va quand même continuer, si tu veux, à orienter les patients selon un driver particulier. Donc, par exemple, un patient dialysé, ce sera la dialyse qui va, si tu veux, lider son parcours. Un patient, c'est toujours la maladie la plus grave, si tu veux, qui va prendre le lead. mais un patient qui a sclérose en plaques, c'est quand même ça qui va être le driver. Ce qui n'empêchera pas d'avoir d'autres filières associées, mais si tu veux l'idée qu'il y ait une personne qui va être capable de chapeauter chacune de ces maladies très complexes, avec des traitements très chers, avec des organisations plus compliquées, j'ai un petit peu de mal à y croire. Je pense que les GP, les médecins généralistes, vont finalement se rattacher à des grandes filières organisées autour des... des grandes maladies.
Speaker #0
Très bien. Quand je t'écoute, quand je te lis, Martin, j'ai l'impression, et tu vas me corriger si je me trompe, que tu es plutôt libéral, que tu encourages nos confrères, nos consoeurs à se former, à se développer à titre personnel. pour s'affranchir du collectivisme, pour prendre pleine possession de leurs moyens, de leurs capacités et de leurs valeurs, et de participer à une économie du soin telle qu'on peut le connaître dans l'économie des... je ne sais rien, dans l'agroalimentaire par exemple, c'est-à-dire la loi de l'offre et la demande avec des gens qui vont payer, un système plus privé. Est-ce que c'est vers ça que tu souhaites qu'on se dirige ? Et c'est tout à fait entendable. Et si ce n'est pas exactement le cas, quel serait selon toi le système de soins idéal dans le futur, au vu de tous les défauts qu'on vient de décrire ? Si on te donnait l'occasion de décrire les guidelines pour le système de soins de demain, qu'est-ce que ça donnerait ?
Speaker #1
C'est vrai que moi, il y a une valeur qui est très importante pour moi, c'est la valeur de la liberté. Je pense que, sans doute, mon caractère, mon fil de personnalité. Et je trouve que les médecins n'ont pas assez la capacité de faire leur propre composition. On les positionne trop souvent comme des ouvriers du soin, aux ordres finalement de gens qui sont des hauts fonctionnaires qui, eux, ont pensé le soin. Et donc les médecins vont devoir être des ouvriers du soin, mais eux-mêmes parfois vont se positionner comme ça. Et moi, j'ai une vision beaucoup plus libérale, si tu veux l'appeler comme ça, où je pense que chaque médecin a le droit de faire sa proposition. sa propre organisation, sa propre manière d'utiliser les technologies, de travailler en réseau. Et ensuite, les patients, leurs familles ont le droit de choisir la proposition qui leur convient le mieux. Et attention, ce n'est pas la même proposition qui plaira à tout le monde. On peut choisir son médecin, il y a des gens qui préfèrent des médecins qui vont être plus directifs, il y en a d'autres qui vont préférer des médecins qui sont plus dans la discussion. Il y en a qui vont privilégier des approches ultra science-driven. Il y en a d'autres qui vont accepter l'ouverture à d'autres types de soins, à partir du moment où le patient le demande aussi, parce que c'est leur aspiration personnelle. Moi, c'est ça que je souhaite pour mes confrères, pour mes consoeurs. Je préfère ce monde-là à un monde où il y a un représentant syndical qui va à la CNAM pour parler avec le grand magnéto Thomas Fatome. Et voilà, on va suivre un petit peu les négociations. Et puis, une fois que la discussion aura abouti, ça va s'appliquer aux centaines de milliers de médecins qui sont en dessous. Et j'avoue que j'ai du mal à comprendre les gens qui continuent de vouloir ça. Mais après, j'essaie de comprendre les gens qui pensent différemment. Je peux aussi comprendre que ça donne l'impression de participer à un grand système, qu'on reste sur une notion très égalitaire. Il ne faut surtout pas qu'on se démarque. Je ne pense pas qu'on avance quand personne n'essaie de se démarquer du reste. On a peut-être cette vision un peu... J'aime bien qu'ils essayent de sortir un petit peu du cadre et proposer quelque chose de nouveau, comme par exemple de faire des podcasts.
Speaker #0
Très bien. Et ma pensée se rapproche beaucoup de la tienne. Et d'ailleurs, la liberté, c'est une valeur que je défends beaucoup dans ce podcast, la liberté et l'indépendance de chacun. Et j'ai interrogé beaucoup de nos confrères, qu'on soit en secteur 3, par exemple. Ça m'a valu beaucoup de critiques, parce que je pense que Ça permet de développer une singularité, de se former avec ses propres moyens. Moi, je me forme aux États-Unis, ça me coûte des dizaines de milliers d'euros, je le paye de ma poche. Et je pense que cette montée en compétences pourra se faire valoriser peut-être par des honoraires plus importants. Je n'ai aucun mal avec ça. En revanche, je suis un peu fragile au-delà de ma propre philosophie parce que je me dis, si demain tout le monde fait ça, qui va s'occuper de la personne âgée polypathologique qui n'a pas un rond ? et qui va se pointer au service des urgences sans moyens. Aux États-Unis, on le met dehors, dans beaucoup de pays. Donc, dans notre système, en tout cas dans celui que tu viens de me décrire, qu'est-ce qu'on fait de main de ces patients ?
Speaker #1
Alors, j'ai trois réponses. La première réponse, c'est que tous les systèmes que j'appelle hybrides, c'est-à-dire avec les deux blocs que tu viens de... Parce qu'il y a toujours un bloc minimal. Il n'y a aucun pays qui existe sans bloc minimal. Même les États-Unis, ils sont des gros.
Speaker #0
Ok, tu veux dire une prise en charge médicale de base ?
Speaker #1
Non, médicale, ça coûte des centaines de milliards aux Etats-Unis. Rien que médicale est plus gros que la sécurité sociale française. Donc, ils mettent des fonds pour s'occuper des personnes plus démunies. Aux Etats-Unis, le problème, il n'est pas sur le système de soins, il est plus sur le système social. C'est-à-dire qu'il y a de tels écarts de revenus qu'il y a des gens qui sont tellement pauvres, de toute façon, même le système de soins, il a du mal à compenser ces écarts. Ce qui n'est pas le cas en France. un pays qui est très redistributif, donc ça déjà c'est un bon indicateur de santé. Et dans tous ces pays-là, les médecins travaillent dans les deux systèmes. C'est-à-dire que les médecins vont partager leur temps, parce que c'est vrai que c'est quand même des gens qui ont une vocation et qui ont une fibre au social. Je ne faisais pas médecine par hasard. Et donc, ils vont avoir tendance à faire deux jours dans un hôpital public où ça va être de l'abattage, que ce soit en Chine, aux États-Unis, en France, le NHS, en Allemagne, partout. Voilà, c'est la médecine militaire. Parce qu'on n'a pas beaucoup de moyens, parce que c'est la finance collective, et il faut faire le maximum. Et puis, ils vont aussi avoir deux jours dans une structure où ils vont pouvoir faire leurs propositions, et ils vont pouvoir être eux-mêmes, ne pas être broyés par le système. Et ils trouvent leur équilibre comme ça. Donc cette notion totalement duale française, je pense qu'on n'est pas obligé de se laisser enfermer là-dedans. Et ensuite, je pense qu'on a trop tendance à considérer que tout dépend du système de soins. Les inégalités, elles ne démarrent pas du système de soins. Les inégalités, elles démarrent du reste de la société. Je rappelle toujours ce chiffre qui dit que 90% de la santé d'une population, ce n'est pas le système de soins. Et d'ailleurs, quand on regarde les données françaises, on voit bien que dans les classements de systèmes de soins, on s'est effondré, mais ce n'est pas du tout effondré sur l'espérance de vie, ni sur l'espérance de vie en bonne santé qui continue de progresser. Pourquoi ? Parce que la France reste un pays extrêmement distributif, qu'on n'a pas des méga pauvres comme aux États-Unis, et que donc, du coup, on n'a pas des chiffres dramatiques. comme aux États-Unis, où effectivement 25% de la population commence à mourir plus tôt que les générations d'avant. Ce qui montre qu'il y a un vrai problème sociétal et pas un problème du système de santé.
Speaker #0
Super intéressant. Donc tu serais plutôt en faveur d'un système hybride où les médecins pourraient développer leurs propositions, leurs activités privées, tout en dévoyant une partie de leur temps au système public qui restera quand même présent, peut-être un peu plus moindre importance, mais... toujours présent.
Speaker #1
Exactement, de toute façon, c'est une réalité économique. Ce n'est pas sans savoir que les finances publiques sont en faillite. On a déjà un immense problème, c'est les retraites qui sont payées par répartition, c'est-à-dire que c'est un transfert direct de la population jeune qui paye pour la population plus âgée. Mais la maladie, c'est la même chose. Les gens qui tombent malades, ce sont les personnes âgées et les gens qui payent la santé, c'est les gens qui payent des cotisations, donc qui ont des salaires ou des revenus et qui donc les payent pour la population. plus âgés. Donc tu as un transfert jeune vers vieux qui fonctionne dans une pyramide des âges qui est comme ça et pas dans une pyramide des âges qui est comme ça. Donc de toute façon, la collectivisation elle est impossible. Et les personnes âgées qui ont du patrimoine à un moment vont devoir participer pour payer pour leur propre santé. Parce que déjà elle demande un revenu à la population jeune elle va pas en plus demander une extension du domaine du soin sans limite sur le dos des plus jeunes qui ne peuvent plus le supporter de toute façon. Et donc là, il va y avoir des vrais sujets qui vont nous amener de toute façon à transformer notre système de santé. Et ce n'est pas un hasard si la semaine dernière, la ministre de la Santé a demandé à réfléchir sur le sujet pour redéfinir la façon de payer le soin, tout simplement.
Speaker #0
Exactement. On va y revenir, Martin. Je te remercie beaucoup. Ce premier échange met en lumière un constat difficile, parfois inconfortable, mais qui est indispensable. On sent bien que le problème n'est pas seulement individuel, ni même orgasinationnel, il est structurel. Dans le prochain épisode, on va quitter le constat pour regarder vers l'avant, explorer ce qui peut encore évoluer, les marges de manœuvre possibles, et surtout ce que nous, médecins, pouvons encore reprendre en main. Si ce premier épisode vous a parlé, abonnez-vous au podcast pour ne pas manquer la suite de cet échange. On se retrouve pour la suite de cet entretien avec Martin Blachier.

About Super Docteurs - médecine - santé

Chaque semaine, Super Docteurs propose :

– des épisodes cliniques courts et pratiques ;
– des rappels utiles pour la consultation ;
– des outils immédiatement applicables en cabinet ;

Super Docteurs donne ainsi des clés pour mieux comprendre les recommandations, affiner sa démarche diagnostique et repérer plus tôt les signaux faibles.

Hébergé par Ausha. Visitez ausha.co/politique-de-confidentialite pour plus d'informations.

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