Transcription

• Speaker #0

  Super Docteur, c'est le podcast des médecins généralistes. Le podcast qui vous transmet les recommandations de bonnes pratiques et les résultats des grandes études qui vont changer vos habitudes. Super Docteur, c'est la découverte de méthodes de soins innovantes et des interviews de soignants inspirants qui boosteront votre motivation. Un contenu court et pratique, chaque semaine, pour tous les médecins. Aujourd'hui, nous plongeons dans un sujet incontournable de la pratique médicale quotidienne le reflux gastro-osophagien ou RGO. Cette pathologie qui touche près d'un français sur dix soulève de nombreuses questions dans nos consultations. Pour explorer ce sujet, j'ai l'immense honneur d'accueillir le professeur Maximilien Barré, gastro-entérologue et expert reconnu dans la prise en charge des pathologies de l'osophage. Dans cet épisode, qui s'inspire notamment de son très bon article paru dans la tout aussi qualitative revue du praticien de médecine générale, nous allons approfondir avec lui les subtilités du diagnostic du RGO. Les erreurs courantes à éviter, les complications possibles, mais aussi les approches thérapeutiques les plus adaptées. À la croisée des recommandations scientifiques et de la réalité clinique, cet échange promet d'apporter des réponses concrètes et utiles à nos pratiques de médecins généralistes. Bonjour Maximilien et merci beaucoup d'être avec moi aujourd'hui.

• Speaker #1

  Bonjour, merci beaucoup pour votre invitation et cette introduction sympathique.

• Speaker #0

  Pourriez-vous me dire quels sont les principaux critères cliniques qui permettent de poser un diagnostic de RGO en consultation et surtout... Dans quel cas cette clinique peut seule être insuffisante ?

• Speaker #1

  Alors, effectivement, on a toujours appris que le diagnostic du reflux gastro-œsophagien est un diagnostic clinique, c'est pas si fréquent en médecine, et repose sur des signes qu'on considère comme des signes cardinaux, c'est-à-dire le pyrosis, la brûlure étrosternale ascendante, et puis les régurgitations liquidiennes, plus ou moins alimentaires, auxquelles on peut associer la douleur épigastrique et le syndrome postural, c'est-à-dire l'aggravation des symptômes lors de l'antéflexion.

• Speaker #0

  Très bien. Et alors, en pratique, est-ce que ça suffit pour faire ce diagnostic ?

• Speaker #1

  Alors oui et non. En fait, finalement, dans le reflux, le plus difficile, c'est le diagnostic, le traitement étant relativement bien codifié, parce que si on a tous l'expérience de retenir ce diagnostic sur des éléments cliniques, et on considère que c'est suffisant sans faire d'endoscopie, sans faire de biologie, sans faire d'examen morphologique ou autre, pour initier un traitement, eh bien, il y a quand même beaucoup de gens, on le sait, qui ont ces symptômes-là et qui, de fait, n'ont pas de reflux gastro-ésophagien. Donc chez ces malades-là, on va essayer d'aller pousser un peu plus loin les explorations et typiquement la résistance au traitement médicamenteux de première intention peut être une bonne indication pour réaliser un examen endoscopique à la recherche de signes objectifs de reflux gastro-ésophagie.

• Speaker #0

  Très bien, donc il est tout à fait licite de poser ce diagnostic sur ces symptômes cliniques que vous venez de décrire, d'initier un traitement médicamenteux et puis si ça marche, on se dit que c'était le bon diagnostic et que le traitement a marché, si ça ne marche pas, il faut aller un peu plus loin.

• Speaker #1

  Exactement. Et donc jusqu'où aller plus loin, c'est la question, puisque je viens de parler d'endoscopie digestive. Évidemment, nous, gastro-entérologues, on aime regarder dans le tube digestif et on a toujours une bonne raison de faire un examen endoscopique haut ou bas. Donc, bien sûr, c'est la question de première intention lorsque l'on a ou bien des signes d'alarme, c'est-à-dire une dysphagie qui est tout à fait anormale, un amaigrissement, une hématémèse ou une anémie fériprive, ce qui laisse penser à un phénomène hémorragique ou la survenue. une résistance à un traitement médicamenteuse ou encore la survenue d'un reflux gastro-ésophagien après 50 ans. On sait que le reflux gastro-ésophagien, c'est plutôt une maladie du sujet jeune, qu'on garde certes toute sa vie, mais qu'on est censé développer dans l'âge relativement jeune. Donc, ce n'est pas tout à fait banal de développer des symptômes de reflux à 60 ans. Ça peut être une bonne raison pour réaliser une endoscopie. Toutefois, ces endoscopies, les oesogastroduidinales, ce qu'on appelait avant la fibroscopie, elles sont anormales chez à peine la moitié des gens qui ont un reflux gastro-ésophagien. c'est-à-dire qu'il y a plein de gens qui ont un reflux qui finalement n'ont pas de complications du reflux, qui n'ont pas d'œsophagite ils peuvent avoir une herniatale mais ils vont avoir un œsophage tout à fait normal et donc si vraiment on veut absolument retenir le diagnostic de certitude de reflux gastro-œsophagien, là on a la chance d'avoir un goal standard, vraiment un maître étalon pour poser ce diagnostic qui est la pH mutée des 24 heures mais qui pose des problèmes qui sont évidents un problème d'accessibilité un problème d'accessibilité aussi pour les patients personne n'a envie de passer 24 heures avec une sonde heureuse dans le nez et puis aussi c'est pas disponible absolument partout. Donc en fait on ne réalise cette pH maîtrise des 24 heures que dans des cas où bien extrême, on envisage une chirurgie anti-reflux, où là il faut avoir une certitude, ne serait-ce que sur le plan médico-légal, ou alors lorsque vraiment on ne comprend pas les symptômes des patients, ou encore dans les symptômes dits de reflux atypiques, c'est-à-dire une toux chronique qui n'est pas expliquée par des explorations. pneumologiques ou encore des douleurs thoraciques pseudo-angineuses qui ne sont pas expliquées par des explorations cardiologiques.

• Speaker #0

  Très bien. Est-ce que vous pouvez me toucher un mot sur les diagnostics différentiels auxquels il faut penser chez un patient qui présente des symptômes qui nous évoquent un reflux gastro-osophagien ? Et surtout, comment distinguer les diagnostics différentiels que vous allez me décrire du RGO typique en clinique ?

• Speaker #1

  Alors, ce n'est pas si simple. Le premier et le plus fréquent diagnostic différentiel, c'est le pyrogysme fonctionnel. Et ça, finalement, la seule façon... comme le trouble fonctionnel intestinal que chacun connaît, mais au niveau de l'ésophage. Et donc, ça mime totalement le reflux gastro-ésophagien. C'est très prévalent, mais principalement, contrairement au reflux gastro-ésophagien authentique, ça ne va pas du tout répondre au traitement anti-reflux. Ou de façon un peu plus piégeuse, ça va marcher un mois, et puis après, ça va arrêter de marcher. Et donc, malheureusement, le seul moyen d'avoir une certitude sur la nature fonctionnelle des symptômes, c'est de réaliser de la pH-métrie. des 24 heures, qui va non seulement nous permettre d'affirmer que le taux d'exposition acide de l'ésophage est inférieur au seuil de 4%, donc est normal, et d'autre part qu'il n'y a pas de corrélation entre les symptômes rapportés, parce qu'un moment où le patient reçoit un symptôme, il appuie sur le bouton, et l'événement d'exposition acide de l'ésophage. Ces patients vont avoir un peu de reflux comme tout le monde, mais les moments où ils vont avoir mal ne correspondent pas au moment où il y a du reflux. Et donc là, on peut vraiment regarder le patient dans les yeux et lui affirmer qu'il n'a pas de reflux gastro-ésophagien, mais un trouble fonctionnel, qu'il n'y a donc pas lieu de prendre des antiacides. ou un quelconque traitement du reflux, encore moins une chirurgie, et plutôt essayer de le réassurer ou lui proposer parfois des thérapeutiques médicamenteuses comme par exemple les inhibiteurs de recapture de la sérotonine.

• Speaker #0

  Très bien, est-ce qu'il faut penser à d'autres diagnostics différentiels ?

• Speaker #1

  Alors vraiment sur ces symptômes douloureux thoraciques à type de brûlure, le principal symptôme c'est véritablement le pyrogysme fonctionnel, mais dans l'ésophage on peut avoir des douleurs thoraciques dans des syndromes de troubles moteurs ésophagiens, de troubles moteurs hypercontractiles. À ce moment-là, le diagnostic va être fait à la manométrie ésophagienne, mais il y aura très fréquemment associé une dysphagie. Bien sûr, si on a une sténose organique de l'ésophage, une sténose peptique, une sténose postradique, dans ces cas-là, on va potentiellement aussi avoir des douleurs dans le thorax, des régurgitations, puisqu'il peut se stocker de la salive ou des aliments en amont de ce sur-étrécissement. Mais là encore, on aura aussi une dysphagie. Donc finalement, On rentre vraiment dans la gamme diagnostique de la dysphagie et c'est des diagnostics qu'on ne risque pas de méconnaître.

• Speaker #0

  Je comprends, le véritable diagnostic différentiel du RGO, c'est le pyrosis fonctionnel, et les autres se distinguent facilement par un interrogatoire approfondi, notamment sur la recherche de dysphagie ou de signes oesophagiens plus hauts. C'est ce que je comprends. Nous en avons parlé tous les deux, des signes d'alarme qui indiquent la prescription et la recommandation d'une endoscopie oesogastro-dynodénale. Vous m'avez parlé de la dysphagie, de l'amaigrissement, de l'hématémèse, de l'anémie, de la résistance au traitement et de l'âge après 50 ans. Ces signes que je viens d'évoquer nous indiquent qu'il faut réaliser une endoscopie haute. Est-ce qu'il y en a d'autres qui nous motiveraient à recommander une exploration du tube digestif chez quelqu'un pour qui l'on suspecte un reflux gastro-osophagien ?

• Speaker #1

  Alors, pas... réellement, pas formellement, c'est-à-dire que ça ce sont vraiment les signes d'alarme qui doivent nous faire rechercher un diagnostic différentiel ou une complication. Maintenant, il existe des recommandations européennes, de la société européenne d'endoscopie digestive, le SGE, qui depuis peu ont pris le relais des sociétés recommandations américaines et qui envisagent le dépistage de l'œsophage de Barrett, de ce qu'on appelait avant l'endobrachie ésophage, sous certaines conditions parmi lesquelles le fait d'avoir plus de 50 ans, d'avoir des symptômes de reflux gastro-ésophagien. et d'avoir d'autres facteurs de risque, tels qu'un surpoids, être d'ethnicité caucasienne, c'est-à-dire blanche, ou d'avoir des antécédents familiaux d'œsophage de Barrette ou d'un énocharcinome de l'ésophage. Et ça, c'est tout à fait nouveau dans le paysage européen, mais certainement très utile. Et donc, c'est une bonne raison pour faire, par exemple, ajouter l'endoscopie ésocastrodudénale à la coloscopie, vers la cinquantaine, quand l'occasion se présente de faire une coloscopie, par exemple, chez un patient. qui se plaint de symptômes de reflux et qui est en surpoids et qui a la cinquantaine passée.

• Speaker #0

  Très bien. Qu'est-ce que vous voyez quand vous faites une endoscopie chez un patient qui souffre véritablement d'un reflux gastro-osophégien ?

• Speaker #1

  Alors, dans une bonne moitié des cas, on ne voit rien. Enfin, on ne voit rien d'anormal, c'est-à-dire qu'on voit un esophage qui se contracte plus ou moins, pas de lésions muqueuses. fréquemment une hernie atale, mais c'est inconstant, comme les hernies pariétales, ça va dépendre du régime de pression dans l'abdomen au moment où on fait l'examen, et donc c'est tout à fait possible que le patient ait authentiquement une hernie atale et qu'elle soit décrite une fois et pas décrite trois ans plus tard, selon le point auquel il y a de la pression dans l'estomac ou dans l'abdomen au moment où on fait l'examen.

• Speaker #0

  C'est comme les hernies inguinales, c'est-à-dire que selon la pression intra-abdominale, ça sort et ça peut rentrer ?

• Speaker #1

  Tout à fait. On a l'estomac qui va faire l'ascenseur à travers l'hiatus diaphragmatique, qui est un peu plus large que la normale. Et donc, ça peut être décrit de façon... Les patients sont souvent troublés par ça, qu'on ait retrouvé ou pas retrouvé l'aernie selon l'examen qui est fait. Et donc, on va rechercher aussi cette aernie qui est un signe, on peut dire, indirect de reflux, même si bien sûr, tous les gens qui ont une aernie n'ont pas de reflux. Une oesophagie de peptique, donc des érosions ou des ulcérations de la muqueuse du bas oesophage qui sont dans la sévérité à dépendre en fait pas tellement de la profondeur, comme dans les maladies inflammatoires de l'intestin par exemple, mais de l'extension circonférentielle. Plus c'est étendu, plus l'ésophagite va être jugée sévère et justifiée de traitements prolongés, voire continus, dans la mesure où elle risque d'exposer à des complications, comme par exemple l'ésophage de Barrette ou la sténose peptique de l'ésophage. Et puis bien sûr, on cherche l'ésophage de Barrette, ce qu'on appelait avant, ce qu'on appelle encore beaucoup l'endobrachie ésophage ou EBO, qui est donc une métaplasie, une transformation de la muqueuse ésophagène malpiguienne en une muqueuse glandulaire de nature intestinale, qui a le problème d'une forme d'instabilité. qui permet de faire émerger ou bien véritablement des polypes, ou bien des zones dysplasiques planes, qu'il va falloir détecter par les examens endoscopiques, par les biopsies, surveiller, éventuellement réséquer endoscopiquement pour éviter la progression vers l'adnocacinome de l'ésophage.

• Speaker #0

  C'est très clair, je vous remercie. Nous avons donc parlé de la clinique, de l'endoscopie, vous m'avez touché un petit mot sur la pH-métrie, très utile pour différencier le pyrosis fonctionnel. Est-ce qu'il y a d'autres examens complémentaires à avoir en tête ? pour un patient qui nous consulte pour des symptômes de reflux gastro-osophagien ?

• Speaker #1

  Je ne crois pas. On a occasionnellement l'occasion de réaliser des transits osophagiens ou transits osogastro-dudénales pour préciser la morphologie d'une hernie atale ou alors lorsqu'on a un doute diagnostique avec un trouble moteur-osophagien et que par exemple la manométrie n'a pas été réalisable, il arrive que les patients ne tolèrent pas l'insertion de la sonde de manométrie. ne tolèrent pas l'examen, et donc si on veut vraiment éliminer un spasme du bas Ausha, on va pouvoir réaliser ce transit éophagien, mais ça reste quand même très rare. Donc on peut considérer qu'en première ligne, on a les symptômes cliniques et le test thérapeutique, en deuxième ligne, on a l'endoscopie, et en troisième étage de la fusée, c'est la pH-métrie, régulièrement précédée d'une manométrie éophagienne, ne serait-ce que pour positionner correctement la sonde de pH-métrie dans l'éophage.

• Speaker #0

  Très bien, vous en avez abordé quelques-uns. Est-ce que vous pouvez revenir sur les différentes complications possibles du RGO à long terme pour nos patients ?

• Speaker #1

  Alors, il s'agit principalement des complications liées aux transformations de la muqueuse du basé-ésophage. Donc, l'ésophagite est à peine une complication. En fait, ça embête surtout les endoscopistes, mais en réalité, qu'on ait un reflux avec l'ésophagite ou sans l'ésophagite, ça ne change pas tellement grand-chose pour le patient. Ça ne fait pas plus mal. Il n'y a pas de corrélation entre la gravité... l'intensité des symptômes et la gravité des lésions. En revanche, le zoophage de Barrette est une authentique complication dans le sens où elle va justifier d'examens endoscopiques de surveillance tous les 3 à 5 ans selon l'extension en hauteur de cette muqueuse anormale. Et la sténose peptique, bien sûr, est également une complication relativement sévère dans le sens où elle va fortement impacter la qualité de vie des patients et elle ne sera pas toujours si facile à traiter. En gros, le traitement repose sur des antiacides, des IPP à double dose et puis une dilatation endoscopique. qui souvent nécessitera des procédures répétées pour arriver à un bon calibre de l'ésophage autour d'une vingtaine de millimètres.

• Speaker #0

  Très bien. Chez le type de patient que nous traitons depuis parfois des années, avec des médicaments qui marchent, ils leur font effet, mais ça fait vraiment des années que ce patient a un RGO, il constate bien que quand il arrête son traitement, ça revient. Est-ce qu'il y a une indication à faire une première endoscopie ? Et à partir de quand ?

• Speaker #1

  Alors, c'est une question à la fois excellente et puis très difficile à répondre formellement parce qu'on n'a pas de recommandation pour... proposer cela. Donc, lorsqu'on a un prétexte pour le faire, par exemple une coloscopie de dépistage, c'est l'occasion typiquement d'y associer une endoscopie oesogastrodénale pour dépister les complications du reflux. C'est une demande régulière des patients qui ont du reflux gastro-oesophagien qui viennent jusqu'au gastro-entérologue, mais c'est évidemment une toute petite proportion des gens qui ont du reflux gastro-oesophagien, donc c'est un petit peu biaisé. Je dois vous répondre si on suit les recommandations ou que non. En l'absence de signe d'alarme, le simple fait d'avoir du reflux gastro-œsophagien depuis longtemps ne justifie pas de proposer une endoscopie à ce gastro-dudénal chez un patient jeune.

• Speaker #0

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