2/2 Médecins: comment se préparer à la crise qui arrive? Martin Blachier | Super Docteurs - médecine - santé

Description

La médecine est en train de changer. Profondément.
Et derrière le malaise diffus ressenti par de nombreux soignants, une question centrale s’impose : assistons-nous à la fin d’un modèle de soins tel que nous l’avons connu depuis des décennies?

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Dans cet épisode, j’échange avec Martin Blachier, médecin de santé publique, observateur attentif des systèmes de soins en France et à l’international, pour poser un diagnostic lucide — parfois inconfortable — sur l’état actuel de notre système.

Nous revenons d’abord sur la notion de fin de cycle : un modèle historiquement collectivisé, mis sous tension par le vieillissement massif de la population, l’explosion des maladies chroniques, l’extension continue du domaine du soin et des contraintes financières devenues difficilement soutenables. Martin Blachier insiste sur un point clé : ce n’est pas seulement une crise conjoncturelle, mais une transformation structurelle déjà à l’œuvre.

Nous abordons ensuite la fracture générationnelle qui traverse la profession médicale. Les jeunes médecins n’acceptent plus les règles implicites du passé : corvéabilité sans limites, flou du rôle du médecin généraliste, sacrifice personnel comme norme. Cette évolution, souvent critiquée, pourrait pourtant préfigurer la médecine de demain.

L’épisode explore également une réalité rarement dite : la forte hétérogénéité de la qualité des soins en France. Un système qui se voulait égalitaire produit aujourd’hui des inégalités majeures, largement conditionnées par l’information, le réseau et le capital social des patients.

Nous discutons enfin de l’avenir du médecin généraliste : fin du rôle unique de “gatekeeper”, montée en puissance des filières de soins spécialisées, place croissante de la technologie, et nécessité pour les médecins de reprendre une part de liberté dans leur exercice.

Mon livre est disponible ici: https://www.chroniquesociale.com/comprendre-les-personnes/1315-medecine-integrative.html

Les propos tenus dans ce podcast ne constituent en aucun cas une recommandation médicale ou une incitation à la prescription. Tous les propos tenus ne sont pas vérifiés. Les auditeurs sont invités à se référer aux recommandations officielles en vigueur et à compléter leur formation par les sources professionnelles reconnues.

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Transcription

Speaker #0
Super Docteur, c'est le podcast des soignants qui redonne de la noblesse à notre métier pour soigner mieux et différemment. Dans le premier épisode, nous avons dressé avec Martin Blachy un diagnostic lucide de l'état du système de santé français. Un modèle sous tension, des médecins fragilisés et des lignes de fracture de plus en plus visibles. Mon invité est médecin de santé publique, observateur des systèmes de soins en France et à l'international et habitué à analyser les grandes dynamiques qui traversent la médecine aujourd'hui. Dans cette seconde partie, une autre question s'impose naturellement. Que faisons-nous maintenant ? Parce que malgré les contraintes, malgré la fatigue, malgré les injonctions parfois absurdes, beaucoup d'entre nous continuent à exercer, à chercher, à s'adapter et à innover. Dans cet épisode, nous allons donc nous projeter par les d'avenir de transformations possibles, de marges de manœuvres encore existantes pour les médecins, sans naïveté mais sans renoncement. Martin. Est-ce que tu peux me dire comment les grands facteurs macro dont on vient de parler, le vieillissement massif, l'explosion des maladies chroniques, les contraintes économiques, l'innovation dont tu me parlais, comment tout ça va modifier la médecine de demain ?
Speaker #1
Je pense que c'est une vaste question. Oui,
Speaker #0
je suis désolé, c'est une question énorme.
Speaker #1
La plus importante, c'est de savoir comment on va payer la médecine de demain. Aujourd'hui, on ne se pose pas cette question parce que c'est un modèle qui fonctionne depuis 80 ans, qui est globalement maintenu sur un équilibre instable par des gens qui sont quand même brillants pour ça. L'idée, c'est quoi ? C'est de financer par des cotisations sociales une somme d'argent et on essaye de faire tenir le système là-dedans. Le problème, c'est qu'en fait, ce qu'a fait très talentueux Thomas Fatome jusqu'à aujourd'hui, c'est qu'il a joué sur l'effet prix. C'est-à-dire qu'en fait, il a demandé un effort à tous les acteurs du système de santé pour essayer de faire rentrer quelque chose de cette dimension dans un récipient de cette dimension. Il s'en est plutôt pas trop mal tiré. Il a réussi à contenir l'augmentation des consultes. Il a réussi à tirer le plus possible les tarifs hospitaliers en jouant le public contre le privé. Il a réussi à tordre le bras des industriels du médicament du monde entier. Il a réussi à tirer sur les transports, à tirer sur les indemnités journalières. L'idée, c'était de tirer et ils s'en sont pas trop mal sortis. Le problème, c'est que déjà, il y a eu la crise Covid et que pendant la crise Covid, en fait, comme il y a une tension dans le système, c'était fait pris à lâcher et du coup, ça a fait tomber l'anonymique. Je pense qu'il faut s'intéresser sur comment on va payer la santé. Déjà, est-ce qu'on va la payer ? Parce qu'il y a des gens qui posent cette question. Moi, je pense que oui. Je pense qu'on est arrivé dans un moment de l'évolution de l'être humain. On a cette fameuse pyramide de Breslau, où on est dans un niveau de développement où le sujet de santé est le sujet du moment. On était dans la consommation qui nous permettait de vivre, de manger, de nous vêtir, d'avoir un certain confort. Je pense qu'on est quelque part un peu arrivé au bout de cette logique de confort. Maintenant, on est dans l'ère de la santé. Et donc, la santé ne va plus coûter... 5, 5, en 1955, 5% du PIB, elle va coûter 20-30%. On va y consacrer une grande partie de nos ressources. Et donc, ça ne pourra pas être collectif, parce que tant que vous collectivisez 5% de vos ressources, ça passe. Quand c'est 30-40%, c'est plus possible de passer dans un régime que personne n'accède. Et donc, ce qui va se passer, c'est que c'est plus le même mécanisme pour payer la santé. Et donc, il va y avoir plein de mécanismes différents. Il va y avoir déjà de sortir l'argent de sa poche, ce que les Américains appellent l'out-of-pocket. Ça, ça va se développer. C'est le secteur 3. Et moi, je pense qu'il est extrêmement important qu'en France, on maintienne, même si c'est tout petit, ça. Les gens, ils ont quand même le droit de faire du out-of-pocket. Le soin n'est pas le domaine réservé, en fait, de l'assurance maladie. Ensuite, il va y avoir d'autres types d'assurance. Ce seront probablement des assurances qui vont apporter un niveau de qualité ou de soin ou de service qui va être au-dessus du minimum. Et donc, on va avoir comme ça des couches qui vont un petit peu s'empiler. Et puis, probablement, une sécurité sociale qui va redéfinir son périmètre autour de l'essentiel, ce qu'elle va appeler l'essentiel. Donc, soit elle va partir en disant je ne prends que le gros risque, c'est-à-dire les choses très graves. Soit elle va considérer qu'elle va faire à peu près tout, mais avec un niveau de base. Ça, ça va être des discussions qui vont être passionnantes, notamment la commission va devoir discuter. Et après, il y a la nature même du soin. Et je pense que là, effectivement, les choses vont s'organiser autour de grandes pathologies qui vont s'organiser pour réussir à offrir quelque chose d'un petit peu plus global, un petit peu plus organisé, les acteurs les uns avec les autres. que le fait d'avoir des actes, des consultations, des examens. Je pense qu'on va forfaitiser ça parce que c'est aussi le moyen de faire quelque chose de plus adaptable à la vie du patient. Pour moi, la médecine de demain, c'est l'idée que le patient va venir, en fait, il a une vie normale, il est très content, il vivait sans maladie. On lui pose un diagnostic d'une maladie. Parfois, il n'a aucun symptôme, c'est de l'infra-clinique, un diabète, on n'a pas forcément de symptômes. des plaques sur les artères, pas forcément, une maladie rénale, même une maladie CERA. Il va falloir que sa vie d'après soit le moins différente de sa vie d'avant. Donc il y a plein de petites solutions très ingénieuses qui vont être mises en place et qui vont demander plein de compétences différentes. Et donc en fait, cette filière va s'organiser pour organiser votre vie de façon à ce que la pathologie impacte le moins et que vous-même, mentalement, vous arriviez à accepter cette nouvelle vie qui n'est plus la vie d'avant, mais qui va essayer d'y ressembler. Il y aura aussi la façon de discuter entre pairs, c'est-à-dire avec des médecins, des patients qui ont la même pathologie. Je pense que ça va un petit peu évoluer comme ça. Je pense que chaque professionnel de santé appartiendra à une filière. Il deviendra expert de cette filière, il travaillera en réseau et donc il prendra en charge des patients, mais probablement sur un spectre beaucoup plus large que ce qu'ils prennent aujourd'hui. Là où le médecin généraliste avait tendance à le faire de façon assez intuitive, parce qu'il le disait avec les moyens du bord. Aujourd'hui, il va faire à peu près le même métier, mais il va le faire dans quelque chose de beaucoup plus développé, avec plein de petites propositions technologiques différentes, humaines aussi. C'est comme ça que je vois le soin évoluer.
Speaker #0
Très intéressant. Ok, donc ce n'est plus une séparation par spécialité, ni même par pathologie, c'est par filière de soins qui serait composée de plusieurs professionnels différents orienter le patient dans son parcours et notamment pour faire de la prévention, pour anticiper les problèmes et l'accompagner dans sa pathologie.
Speaker #1
J'ai parlé récemment avec... Je pars en Chine, en mars, et je m'intéresse à ce qui se passe là-bas. Et en fait, eux, c'est exactement comme ça que ça se passe. Par exemple, ils ont beaucoup de patients qui ont l'hépatite B. Et en fait, l'hépatite B, là-bas, est endémique. Et la patiente, ça se surveille pour voir l'état de fibrose d'eux. de son foie, puis après il peut avoir un cirrhose, puis après il peut avoir une transplantation hépatique, mais en fait là-bas il y a un assureur de santé qui s'est spécialisé dans le risque de carcino-hépatocinulaire sur l'hépatite B. Il connaît tellement bien la pathologie, il connaît tellement bien le risque, il connaît tellement bien les centres experts, qu'en fait chaque patient qui a l'hépatite B est assuré auprès de cet assureur ultra spécialisé, mais une fois que vous êtes assuré sur cet assureur, il vous donne ensuite un programme de prise en charge qui est extrêmement précis. Il vous envoie des tests à domicile, vous les faites, vous avez des réunions. En fait, vous êtes complètement pris en charge. Et si vous avez besoin d'une transplantation hépatique, c'est lui qui choisit les centres, c'est lui qui choisit le chirurgien, c'est lui qui vous envoie dans les centres qu'il considère comme les plus experts. Pour moi, ça, c'est exactement en avance ce que va devenir la médecine de demain. Tu n'auras plus la médecine, en fait. Il y aura plein de médecines différentes et qui prendront des aspérités. qui dépendront complètement de la nature de la pathologie qui sera prise en charge.
Speaker #0
Excellent, ok, c'est vraiment une grande idée. Est-ce que tu penses que ce système-là, alors peut-être que ça ne sera pas exactement celui-là, peut-être qu'on comprend quand on discute avec toi que ça craque dans tous les sens, qu'on a des coupes qui tombent par la pyramide des âges, par l'économie, par le financement de nos soins, et puis il suffit d'ouvrir un journal pour se rendre compte que les Français... sont mal soignés, ils sont juste très mécontents, j'ai l'impression, globalement de leur système de soins, tu connais ça mieux que moi. Est-ce que ça peut encore tenir longtemps comme ça, tu penses ? Je sais bien que tu n'es pas devin, tu n'as pas de baguette magique, mais est-ce qu'on peut vivoter comme ça encore pendant des années ou tu penses que ça va arriver incessamment sous peu ?
Speaker #1
Alors moi, ce que je pense, c'est que ce ne sont pas les politiques qui le décident. Les deux choses qui vont déterminer la façon dont ça va se transformer, si... Un, le concret, c'est-à-dire les sous, les finances. À un moment, ça va se rappeler à nous. Mais il y a quand même une certaine élasticité, la capacité de faire de la dette, de faire des économies à droite à gauche. Donc ça, ça peut te dire un certain temps. Je crois que ça viendra des acteurs eux-mêmes. Parce que le problème de la santé, c'est qu'il y a ce qu'on appelle cette asymétrie d'informations. Et tu vois, tu dis que les patients, ils se rendent compte que le système de santé, il n'est pas bon. Ce n'est pas si vrai que ça, en réalité. Quand tu fais des enquêtes d'opinion, il y en a encore 80, 85 %. qui te disent qu'ils sont très contents. Ça ne veut pas dire qu'ils sont bien soignés. Ça veut dire qu'ils sont très contents. Et ce qui est intéressant, c'est le décalage que tu as entre ces enquêtes d'opinion dans la population et les classements très sérieux qui sont faits sur le fait que la qualité des soins se dégrade. La réalité d'aujourd'hui, c'est que la qualité des soins se dégrade, mais finalement, les gens ne s'en rendent pas encore vraiment compte. Pourquoi ? Pour deux raisons. Un, c'est gratuit. Donc, quand tu prends du journal gratuit à l'entrée du métro, tu es quand même moins regardant que quand tu vas l'acheter. Et deux, en fait, il y a une telle aura. autour de l'hôpital public et du système de santé, qu'en fait, les gens, même quand ils pensent que ce n'est pas bien, se disent « je n'ai pas dû comprendre, c'est un doutique » .
Speaker #0
C'est peut-être super, en fait.
Speaker #1
On m'a laissé attendre trois heures dans un couloir, mais bon, voilà, le système de santé, il est quand même en difficulté. Je paye la moitié de mon salaire pour payer les retraites et la santé, mais bon, quand même, voilà. Je pense qu'il y a une espèce de, contrairement à ce qu'on dit, une tolérance, mais qui est excessive. de la population par rapport au service qui lui est rendu pour ce qu'elle paye. Donc moi, j'encourage la communauté médicale à le dire, à dire, voilà, aujourd'hui, on ne vous offre plus une qualité de soins qui est compatible avec nos ambitions et aussi avec ce qu'on paye.
Speaker #0
Très bien. Après, je ne veux pas faire de... provoquer d'inquiétudes particulières, mais tu dis qu'il y a une certaine élasticité, que ça peut prendre du temps, qu'on peut faire de la dette, mais... Il peut y avoir un coup près économique très brutal. Si un jour la France est en cessation de paiement, ce qui n'est pas un scénario absurde, et qu'on se retrouve, j'en sais rien, sous la chape du FMI parce qu'on ne peut plus payer nos fonctionnaires, parce que notre taux d'endettement devient extrême, et qu'on passe plus d'argent d'État à rembourser des intérêts et notre dette, plutôt que la santé publique, ça peut être quand même relativement rapide. Il peut y avoir, à un moment de notre histoire ces prochaines années, un coup près qui peut être très rapide. avec une diminution drastique de la santé publique.
Speaker #1
Là où je te rejoins Mathieu, c'est que moi ce qui m'inquiète, c'est plutôt l'idée de dire qu'on a une assurance maladie qui fait tout pour garder la main sur tout. C'est-à-dire qu'elle ne veut surtout pas que quelque chose lui échappe. Le problème c'est que le jour où elle ne peut plus continuer à gérer tout, qu'est-ce qu'il se passe ? Et là je trouve que c'est bien de commencer à penser au rôle des complémentaires parce que c'est des acteurs dont on va avoir besoin. On va avoir besoin d'autres acteurs que l'assurance maladie quand l'assurance maladie ne sera plus en capacité et c'est bientôt de gérer la totalité. Et dans ce cas-là, il faudra que les filières, les structures, les organisations existent. Donc en fait, si la Sécu peut tout payer, qu'elle paye ce qu'elle peut payer. Et puis elle laisse les autres gérer. Donc à partir du moment où ça se passe comme ça, moi je suis relativement rassuré. Le problème, c'est qu'il continue d'avoir cet axe en refusant que quoi que ce soit d'autre n'existe. Alors qu'on sait très bien que dans quelques années, elle ne sera plus en capacité de l'assurer. Là, je me dis que c'est vraiment du gâchis parce que toutes ces filières de services, de produits, d'organisations, c'est un capital formidable. On dit qu'on a fermé des usines en France, mais si on perd des filières d'excellence dans plein de pathologies, mettre des tissus de soins locaux parce qu'on n'a pas su faire évoluer le système de financement, encore une fois, on va casser quelque chose qui avait de la valeur. dans un monde qui va déjà être mis en difficulté parce qu'il n'y a pas beaucoup de ressources humaines, ça c'est très mauvais. Donc il faut que l'idéologie, le côté un peu de devoir tout retenir de l'assurance maladie cesse, et qu'elle se prépare à restreindre son périmètre en fonction de ses moyens, et en bonne intelligence, collabore avec les complémentaires, avec les filières qui veulent s'organiser, même avec les gens qui font du secteur 3, pour dire voilà, on va avoir besoin de tout le monde, tout va exister. Et maintenant, on va un peu lâcher la main.
Speaker #0
Très bien. En te parlant, ça me fait penser à un livre que je suis en train de lire. C'est plutôt un genre économie-business, ça s'appelle « Oversubscribe » . Et dans ce bouquin, l'auteur décrit l'âge d'or des plasticiens, chirurgiens plastiques américains dans les années 80. Dans les années 80, en Californie, tu as eu une demande incroyable de chirurgie plastique, de rhinoplastie, d'augmentation mammaire. C'est la Californie. C'est les années 80, les techniques sont mûres, les prix baissent un petit peu et les gens veulent bénéficier de ces offres médicales. Et en regard, il y a quand même très peu de chirurgiens plastiques. Donc, il y a eu une espèce de gap entre les prix proposés qui étaient ahurissants. Il y avait des liftings à 100 000 dollars, c'était assez courant. Et donc, les chirurgiens plasticiens des années 80 en Californie, ils roulaient tous en Porsche, ils avaient plusieurs maisons. C'était vraiment les rois du pétrole. Est-ce que... sans pousser le vis jusque là tu vois des skills des choses à développer dans notre métier pas pour devenir les plasticiens des Etats-Unis en Californie dans les années 80 de demain Mais quelle faculté on se doit d'apprendre et d'essayer de cultiver ces prochaines années pour devenir irremplaçable et que les gens viennent nous voir en tant que médecin ces prochaines années ?
Speaker #1
C'est une très bonne question. Il y a effectivement la maîtrise technique. Ça, c'est l'exemple du chirurgien qui a une technique que les autres ne connaissent pas, avec du coup un certain nombre de gestes qui ont été faits. Donc, il le maîtrise bien. Je pense qu'il faut trouver sa spécificité. Je pense qu'il faut tout faire pour ne pas être l'ouvrier du soin, comme je te le disais. Et après, il faut sans doute se positionner sur un secteur où on sait qu'il y a une propension à payer. En fait, on s'est rendu compte que tu as certaines choses pour lesquelles les patients sont prêts à payer des fortunes, et il y a d'autres, non. Alors, ce n'est pas du tout lié à la gravité, ce n'est pas du tout lié... au sérieux de la technologie, c'est juste que les gens ont leurs préférences. Ils ne sont pas forcément des êtres rationnels tout le temps. Et finalement, on doit l'accepter. Je pense que c'est en connaissant les patients qu'on se rend compte de ça aussi. Mais il faut aller sur un segment où les gens sont prêts à payer. Et ça peut évoluer dans le temps. Par exemple, aujourd'hui, je vois qu'il y a de plus en plus de gens qui sont peut-être prêts à plus payer pour leur santé mentale. On a vu qu'aujourd'hui, les traitements contre l'obésité, les gens étaient prêts à payer, alors que les gens eux-mêmes qui commercialisaient ces traitements ne l'imaginaient pas. Si on n'est pas remboursé, on est mort. En fait, on n'est pas remboursé et les gens, ils le veulent quand même. Tu vas avoir probablement des choses qui vont aller sur la longévité parce que tu as des populations âgées qui vont devoir rester actives le plus longtemps possible. Je pense que conserver ses capacités cognitives, c'est aussi quelque chose qui va intéresser beaucoup les gens. Probablement aussi, on a sous-estimé l'importance de la façon de vivre avec sa maladie. Donc développer des méthodes qui permettent de vivre normalement avec la maladie, plus que d'améliorer un outcome sur un bilan, c'est des choses qui vont, à mon avis... Il faut rester extrêmement concret, extrêmement pragmatique et voir ce que les gens veulent. et puis essayer de... Voilà, c'est le principe du marché. C'est quelque chose qu'on ne connaît pas en médecine.
Speaker #0
C'est ça. C'est super intéressant parce qu'en fait, tu mets le point sur quelque chose. Ça, pour le coup, je suis complètement aligné avec toi. C'est le fait de prendre des lunettes d'entrepreneur. On n'a pas du tout cette casquette-là. Et il peut être très intéressant de réfléchir à notre propre marché. Qu'est-ce qu'on propose dans le monde de la santé et comment augmenter nos compétences et puis augmenter notre activité, notre qualité de vie, nos tarifs, soigner mieux les gens, pousser notre excellence au point de devenir irremplaçable.
Speaker #1
Exactement. Et si tu me fais penser à quelque chose en disant ça, tu vois, il y a un besoin que les gens vont avoir, c'est de ne pas gérer leurs parents très vieux, très malades. Il y a beaucoup de gens qui ont des moyens, qui ont 60 ans, parce que maintenant les gens vivent très très vieux, ils ont des parents qui ont 90 ans et en gros, ils ont besoin d'être accompagnés. et ça, il n'y a pas d'offre aujourd'hui. Et là, tu as un marché qui est considérable. Si des médecins arrivent à mettre en place un parcours qui permet de gérer des personnes très âgées et personne ne sait comment les gérer, parce qu'en fait, ils encombrent des lieux hospitaliers, soit ils vont dans des structures, mais ils n'ont pas envie de dire le domicile, c'est compliqué. Là, il y a quelque chose à trouver, je pense, qui est assez intéressant. chose qui change aussi, je suis désolé, je parle business, c'est aussi mon métier, c'est des gens qui sont solvables. Parce qu'en fait, ce qui va se passer de plus en plus, c'est ce qui se passe aux États-Unis, c'est-à-dire que le patrimoine de ces personnes très âgées n'est pas convoité par la génération du tout, parce qu'elle a 60 ans et finalement, elle n'attend pas l'héritage. Mais par contre, cet argent-là va être utilisé pour gérer ces personnes très âgées jusqu'à la fin de l'année. Donc là, tu vois, par exemple, tu as un besoin qui est solvable, il n'y a pas d'offre. Chose qui peut être développée et qui va intéresser beaucoup de monde.
Speaker #0
Super intéressant. Pour revenir dans notre système actuel, selon toi, qu'est-ce que les médecins devraient arrêter de faire immédiatement, même si le système continue à les demander ? Question un petit peu provoque, à dessein.
Speaker #1
Comme acte, tu veux dire ?
Speaker #0
N'importe quoi. On est dans le collectivisme, on est dans la surcharge administrative, on nous demande... tout un tas de choses pour une enveloppe qui serait due comme peau de chagrin. On est de plus en plus à se dire qu'il y a plein de choses qui sont vraiment abusées. Je pensais spontanément comme ça aux certificats médicaux, tu vois. Il y a des obligations de consultation de faire des certificats médicaux parfois bidons. Il y a plein de collègues maintenant qui mettent un tampon, je crois, en forme de crocodile, tu sais, pour signifier l'absurdité de cette demande. J'ai posté un billet là-dessus, j'ai eu des centaines de réponses et j'ai eu plein de gens qui m'ont décrit des demandes de certificats absurdes. Et là, je le partage sur ce podcast, j'ai un collègue qui m'a dit qu'on lui avait demandé à un médecin généraliste de faire un certificat pour qu'un résident d'EHPAD mange de la soupe. Voilà où on en est, tu vois, le temps médical est accordé à là. Donc, ma question, c'est, au-delà des actes, etc., Est-ce que tu penses qu'on doit dire amen à tout ? Et sinon, qu'est-ce qu'on doit absolument refuser demain de faire pour ne pas se faire boulotter ?
Speaker #1
Moi, je pense qu'il faut que les médecins sortent du silence. Il faut qu'ils expriment clairement ce qu'ils veulent pour l'avenir, parce que sinon, on va leur imposer par le haut. Il faut qu'ils disent qu'ils sont attachés à la liberté, qu'ils veulent rompre le mariage exclusif et forcé avec l'assurance maladie. Pour moi, c'est extrêmement important. Sinon, c'est une prison. Je pense qu'il faut qu'ils disent qu'ils peuvent être force de proposition et dire quand il y a quelque chose qui paraît absurde et le communiquer. Comme vous n'êtes pas des salariés de l'assurance maladie, vous avez le droit de dire ce que vous pensez. L'assurance maladie ne vous verse pas de salaire. Elle ne fait que passer une convention avec vous pour accepter des tarifs à la baisse. qu'elle a négocié avec vous, donc vous ne lui devez rien. Et donc, c'est à vous de gagner cette liberté, d'embarquer la population avec. Et à mon avis, le bon spec, c'est de dire, si on continue comme ça, on va vraiment mal vous soigner. Nous, on demande à ce que ça change. Le problème, c'est que si les médecins ne s'expriment pas, on va sans arrêt dire, c'est juste pour défendre vos précarés, vous êtes dérentiers. Et d'ailleurs, je trouve que la grève a montré que quand les médecins s'expriment et qu'ils ont un discours qui est intelligent et systémique, Ils sont entendus. Mais c'est sûr qu'il va y avoir des forces contraires qui vont essayer de caricaturer, de dire que c'est juste parce qu'ils ne gagnent pas assez d'argent. Tout le monde sait que c'est faux. Mais voilà, il faut construire. Donc, le problème, c'est qu'il faut aussi que les médecins lèvent un tout petit peu les yeux du guidon.
Speaker #0
Très bien, très bon conseil.
Speaker #1
Il faut avoir des émissaires qui sont prêts à prendre ces missions-là auprès de leur conseil.
Speaker #0
Et pour compléter ta réponse, je vais citer mon collègue Bastien Jeunet, que j'ai reçu deux fois sur ce podcast, qui me disait « Il faut non seulement le dire autour de nous, à nos confrères, en association, etc., mais il faut également le dire aux patients. » C'est-à-dire que quand vous êtes à l'hôpital et que vous n'avez pas de matos et qu'on vous a mis quatre gardes dans la semaine et que vous êtes épuisé, il faut juste aussi le dire non seulement aux collègues, à la direction, etc., mais aussi aux patients. Je suis désolé, mais là, j'y peux rien. Ce n'est pas de ma faute. Je subis cette situation. Je n'ai pas de matos. Et je n'en suis pas responsable à titre personnel. Donc, on partage le même bateau.
Speaker #1
Pour moi, les plaintes des patients et des médecins doivent remonter à l'assurance maladie. Parce que c'est elle qui collecte l'argent auprès des Français, qui est responsable de la qualité du soin qui est apporté. Et donc, les plaintes doivent remonter à l'assurance maladie. Parce que c'est elle que les gens payent. Les gens ne paient pas l'hôpital, ils ne paient pas le médecin. Donc en fait, finalement, on nous dit qu'on est des employés de l'assurance maladie et qu'on vit grâce à l'assurance maladie, mais quand il y a une plainte, c'est sur nous qu'elle revient. Donc on ne peut pas avoir tout. On ne peut pas à la fois tout décider et ne porter aucune responsabilité. Donc au bout d'un moment, le payeur doit aussi avoir la responsabilité parce que c'est lui qui se porte garant auprès des assurés d'avoir un soin de qualité.
Speaker #0
Très bien, merci Martin. Pour terminer sur une note positive, Si tu étais aujourd'hui un jeune médecin généraliste, en l'occurrence, qui sort de l'internat, qu'est-ce qui te donnerait quand même envie d'y croire ? Est-ce qu'il y a des choses positives ? Est-ce qu'il y a des choses quand même qui restent, malgré tout ce qu'on vient de décrire et du nécessaire changement ? Est-ce qu'il y a des choses quand même qui te provoquent de l'espoir et qui te font dire « j'ai envie de me battre quand même pour préserver ces choses-là » ?
Speaker #1
Moi, je pense qu'il n'y a jamais eu une meilleure époque pour être médecin généraliste et pour être médecin de façon générale. Le monde va changer. que les médecins vont gagner en liberté. Ils vont devenir des entrepreneurs parce que c'est ce que les nouvelles générations demandent. Ils vont travailler avec les industriels. Ils vont travailler avec le monde de la tech. Ils vont travailler avec autre chose que l'assurance maladie, avec plein d'organisations qui vont essayer d'assurer du risque dans tous les sens, de proposer des nouveaux modèles économiques. Donc, ça va être passionnant. En plus, pour une fois, on va pouvoir être acteur. Moi, je vous dirais, venez. C'est là que ça va commencer à être intéressant. Et il y a une page blanche. Et les gens attendent. de la jeune génération et proposition. Donc je vois pas de meilleur moment pour être médecin généraliste.
Speaker #0
Fantastique, merci beaucoup Martin. Ce que cet échange montre avec toi, c'est que l'avenir de la médecine n'est pas écrit d'avance, mais il ne se jouera pas sans nous. Nos objectifs, reprendre la main sur notre exercice, choisir nos modèles, défendre une médecine exigeante, humaine et libre. N'oubliez pas de vous abonner à la newsletter du podcast, le lien est dans les notes de cet épisode. Je vous envoie tous les vendredis une fiche pratique qui résume les ressources dont nous parlons et les grands points actionnables que nous abordons. Si cet épisode vous a inspiré, c'est que vous faites déjà partie de ceux qui veulent soigner autrement, continuer à chercher, à apprendre et à rester libre. Un immense merci, Martin. Merci. À bientôt.

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Super Docteurs est le podcast des médecins généralistes et des soignants qui veulent soigner mieux, et différemment.
Un rendez-vous pour celles et ceux qui refusent la médecine expéditive, les consultations mécaniques, et l’idée que notre métier puisse se réduire à cocher des cases. Ici, on défend une médecine exigeante, humaine, intégrative, ancrée dans la clinique mais ouverte à toutes les connaissances qui enrichissent notre manière de prendre soin.

Chaque semaine, Super Docteurs propose :

– des épisodes cliniques courts et pratiques ;
– des rappels utiles pour la consultation ;
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Mais le podcast ne s’arrête pas à la clinique. Il explore la place des interventions non médicamenteuses dans nos pratiques, questionne ce que la médecine intégrative et fonctionnelle peut réellement apporter aux médecins généralistes, et interroge l’arrivée massive de l’intelligence artificielle en santé. Il examine également les transformations profondes du système de soins et invite, chaque semaine, à une réflexion éthique, philosophique et politique sur ce que signifie réellement “bien soigner” aujourd’hui.

Les invités, eux, viennent d’horizons très variés. On y croise des médecins généralistes, des spécialistes, des infirmiers, des kinés, des psychologues, des pharmaciens, mais aussi des chercheurs, des épidémiologistes, des experts du soin et des patients-experts. Certains viennent du monde de l’entrepreneuriat, de la pensée critique ou même de l’art. Tous partagent une même exigence et une même curiosité : améliorer concrètement notre manière de prendre soin.

Les conversations abordent des thèmes multiples : la clinique, la prévention, le dépistage, mais aussi la relation de soin, l’empathie et la cognition. Elles s’ouvrent aux innovations utiles — et pointent celles qui ne le sont pas —, analysent les erreurs médicales, les biais cognitifs et les limites structurelles de notre système. Elles parlent aussi du quotidien des soignants, du burnout, de la charge mentale, de la qualité de vie, et de l’humanité qu’il faut préserver dans un environnement médical de plus en plus contraint.

Super Docteurs donne ainsi des clés pour mieux comprendre les recommandations, affiner sa démarche diagnostique et repérer plus tôt les signaux faibles.

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Transcription

Speaker #0
Super Docteur, c'est le podcast des soignants qui redonne de la noblesse à notre métier pour soigner mieux et différemment. Dans le premier épisode, nous avons dressé avec Martin Blachy un diagnostic lucide de l'état du système de santé français. Un modèle sous tension, des médecins fragilisés et des lignes de fracture de plus en plus visibles. Mon invité est médecin de santé publique, observateur des systèmes de soins en France et à l'international et habitué à analyser les grandes dynamiques qui traversent la médecine aujourd'hui. Dans cette seconde partie, une autre question s'impose naturellement. Que faisons-nous maintenant ? Parce que malgré les contraintes, malgré la fatigue, malgré les injonctions parfois absurdes, beaucoup d'entre nous continuent à exercer, à chercher, à s'adapter et à innover. Dans cet épisode, nous allons donc nous projeter par les d'avenir de transformations possibles, de marges de manœuvres encore existantes pour les médecins, sans naïveté mais sans renoncement. Martin. Est-ce que tu peux me dire comment les grands facteurs macro dont on vient de parler, le vieillissement massif, l'explosion des maladies chroniques, les contraintes économiques, l'innovation dont tu me parlais, comment tout ça va modifier la médecine de demain ?
Speaker #1
Je pense que c'est une vaste question. Oui,
Speaker #0
je suis désolé, c'est une question énorme.
Speaker #1
La plus importante, c'est de savoir comment on va payer la médecine de demain. Aujourd'hui, on ne se pose pas cette question parce que c'est un modèle qui fonctionne depuis 80 ans, qui est globalement maintenu sur un équilibre instable par des gens qui sont quand même brillants pour ça. L'idée, c'est quoi ? C'est de financer par des cotisations sociales une somme d'argent et on essaye de faire tenir le système là-dedans. Le problème, c'est qu'en fait, ce qu'a fait très talentueux Thomas Fatome jusqu'à aujourd'hui, c'est qu'il a joué sur l'effet prix. C'est-à-dire qu'en fait, il a demandé un effort à tous les acteurs du système de santé pour essayer de faire rentrer quelque chose de cette dimension dans un récipient de cette dimension. Il s'en est plutôt pas trop mal tiré. Il a réussi à contenir l'augmentation des consultes. Il a réussi à tirer le plus possible les tarifs hospitaliers en jouant le public contre le privé. Il a réussi à tordre le bras des industriels du médicament du monde entier. Il a réussi à tirer sur les transports, à tirer sur les indemnités journalières. L'idée, c'était de tirer et ils s'en sont pas trop mal sortis. Le problème, c'est que déjà, il y a eu la crise Covid et que pendant la crise Covid, en fait, comme il y a une tension dans le système, c'était fait pris à lâcher et du coup, ça a fait tomber l'anonymique. Je pense qu'il faut s'intéresser sur comment on va payer la santé. Déjà, est-ce qu'on va la payer ? Parce qu'il y a des gens qui posent cette question. Moi, je pense que oui. Je pense qu'on est arrivé dans un moment de l'évolution de l'être humain. On a cette fameuse pyramide de Breslau, où on est dans un niveau de développement où le sujet de santé est le sujet du moment. On était dans la consommation qui nous permettait de vivre, de manger, de nous vêtir, d'avoir un certain confort. Je pense qu'on est quelque part un peu arrivé au bout de cette logique de confort. Maintenant, on est dans l'ère de la santé. Et donc, la santé ne va plus coûter... 5, 5, en 1955, 5% du PIB, elle va coûter 20-30%. On va y consacrer une grande partie de nos ressources. Et donc, ça ne pourra pas être collectif, parce que tant que vous collectivisez 5% de vos ressources, ça passe. Quand c'est 30-40%, c'est plus possible de passer dans un régime que personne n'accède. Et donc, ce qui va se passer, c'est que c'est plus le même mécanisme pour payer la santé. Et donc, il va y avoir plein de mécanismes différents. Il va y avoir déjà de sortir l'argent de sa poche, ce que les Américains appellent l'out-of-pocket. Ça, ça va se développer. C'est le secteur 3. Et moi, je pense qu'il est extrêmement important qu'en France, on maintienne, même si c'est tout petit, ça. Les gens, ils ont quand même le droit de faire du out-of-pocket. Le soin n'est pas le domaine réservé, en fait, de l'assurance maladie. Ensuite, il va y avoir d'autres types d'assurance. Ce seront probablement des assurances qui vont apporter un niveau de qualité ou de soin ou de service qui va être au-dessus du minimum. Et donc, on va avoir comme ça des couches qui vont un petit peu s'empiler. Et puis, probablement, une sécurité sociale qui va redéfinir son périmètre autour de l'essentiel, ce qu'elle va appeler l'essentiel. Donc, soit elle va partir en disant je ne prends que le gros risque, c'est-à-dire les choses très graves. Soit elle va considérer qu'elle va faire à peu près tout, mais avec un niveau de base. Ça, ça va être des discussions qui vont être passionnantes, notamment la commission va devoir discuter. Et après, il y a la nature même du soin. Et je pense que là, effectivement, les choses vont s'organiser autour de grandes pathologies qui vont s'organiser pour réussir à offrir quelque chose d'un petit peu plus global, un petit peu plus organisé, les acteurs les uns avec les autres. que le fait d'avoir des actes, des consultations, des examens. Je pense qu'on va forfaitiser ça parce que c'est aussi le moyen de faire quelque chose de plus adaptable à la vie du patient. Pour moi, la médecine de demain, c'est l'idée que le patient va venir, en fait, il a une vie normale, il est très content, il vivait sans maladie. On lui pose un diagnostic d'une maladie. Parfois, il n'a aucun symptôme, c'est de l'infra-clinique, un diabète, on n'a pas forcément de symptômes. des plaques sur les artères, pas forcément, une maladie rénale, même une maladie CERA. Il va falloir que sa vie d'après soit le moins différente de sa vie d'avant. Donc il y a plein de petites solutions très ingénieuses qui vont être mises en place et qui vont demander plein de compétences différentes. Et donc en fait, cette filière va s'organiser pour organiser votre vie de façon à ce que la pathologie impacte le moins et que vous-même, mentalement, vous arriviez à accepter cette nouvelle vie qui n'est plus la vie d'avant, mais qui va essayer d'y ressembler. Il y aura aussi la façon de discuter entre pairs, c'est-à-dire avec des médecins, des patients qui ont la même pathologie. Je pense que ça va un petit peu évoluer comme ça. Je pense que chaque professionnel de santé appartiendra à une filière. Il deviendra expert de cette filière, il travaillera en réseau et donc il prendra en charge des patients, mais probablement sur un spectre beaucoup plus large que ce qu'ils prennent aujourd'hui. Là où le médecin généraliste avait tendance à le faire de façon assez intuitive, parce qu'il le disait avec les moyens du bord. Aujourd'hui, il va faire à peu près le même métier, mais il va le faire dans quelque chose de beaucoup plus développé, avec plein de petites propositions technologiques différentes, humaines aussi. C'est comme ça que je vois le soin évoluer.
Speaker #0
Très intéressant. Ok, donc ce n'est plus une séparation par spécialité, ni même par pathologie, c'est par filière de soins qui serait composée de plusieurs professionnels différents orienter le patient dans son parcours et notamment pour faire de la prévention, pour anticiper les problèmes et l'accompagner dans sa pathologie.
Speaker #1
J'ai parlé récemment avec... Je pars en Chine, en mars, et je m'intéresse à ce qui se passe là-bas. Et en fait, eux, c'est exactement comme ça que ça se passe. Par exemple, ils ont beaucoup de patients qui ont l'hépatite B. Et en fait, l'hépatite B, là-bas, est endémique. Et la patiente, ça se surveille pour voir l'état de fibrose d'eux. de son foie, puis après il peut avoir un cirrhose, puis après il peut avoir une transplantation hépatique, mais en fait là-bas il y a un assureur de santé qui s'est spécialisé dans le risque de carcino-hépatocinulaire sur l'hépatite B. Il connaît tellement bien la pathologie, il connaît tellement bien le risque, il connaît tellement bien les centres experts, qu'en fait chaque patient qui a l'hépatite B est assuré auprès de cet assureur ultra spécialisé, mais une fois que vous êtes assuré sur cet assureur, il vous donne ensuite un programme de prise en charge qui est extrêmement précis. Il vous envoie des tests à domicile, vous les faites, vous avez des réunions. En fait, vous êtes complètement pris en charge. Et si vous avez besoin d'une transplantation hépatique, c'est lui qui choisit les centres, c'est lui qui choisit le chirurgien, c'est lui qui vous envoie dans les centres qu'il considère comme les plus experts. Pour moi, ça, c'est exactement en avance ce que va devenir la médecine de demain. Tu n'auras plus la médecine, en fait. Il y aura plein de médecines différentes et qui prendront des aspérités. qui dépendront complètement de la nature de la pathologie qui sera prise en charge.
Speaker #0
Excellent, ok, c'est vraiment une grande idée. Est-ce que tu penses que ce système-là, alors peut-être que ça ne sera pas exactement celui-là, peut-être qu'on comprend quand on discute avec toi que ça craque dans tous les sens, qu'on a des coupes qui tombent par la pyramide des âges, par l'économie, par le financement de nos soins, et puis il suffit d'ouvrir un journal pour se rendre compte que les Français... sont mal soignés, ils sont juste très mécontents, j'ai l'impression, globalement de leur système de soins, tu connais ça mieux que moi. Est-ce que ça peut encore tenir longtemps comme ça, tu penses ? Je sais bien que tu n'es pas devin, tu n'as pas de baguette magique, mais est-ce qu'on peut vivoter comme ça encore pendant des années ou tu penses que ça va arriver incessamment sous peu ?
Speaker #1
Alors moi, ce que je pense, c'est que ce ne sont pas les politiques qui le décident. Les deux choses qui vont déterminer la façon dont ça va se transformer, si... Un, le concret, c'est-à-dire les sous, les finances. À un moment, ça va se rappeler à nous. Mais il y a quand même une certaine élasticité, la capacité de faire de la dette, de faire des économies à droite à gauche. Donc ça, ça peut te dire un certain temps. Je crois que ça viendra des acteurs eux-mêmes. Parce que le problème de la santé, c'est qu'il y a ce qu'on appelle cette asymétrie d'informations. Et tu vois, tu dis que les patients, ils se rendent compte que le système de santé, il n'est pas bon. Ce n'est pas si vrai que ça, en réalité. Quand tu fais des enquêtes d'opinion, il y en a encore 80, 85 %. qui te disent qu'ils sont très contents. Ça ne veut pas dire qu'ils sont bien soignés. Ça veut dire qu'ils sont très contents. Et ce qui est intéressant, c'est le décalage que tu as entre ces enquêtes d'opinion dans la population et les classements très sérieux qui sont faits sur le fait que la qualité des soins se dégrade. La réalité d'aujourd'hui, c'est que la qualité des soins se dégrade, mais finalement, les gens ne s'en rendent pas encore vraiment compte. Pourquoi ? Pour deux raisons. Un, c'est gratuit. Donc, quand tu prends du journal gratuit à l'entrée du métro, tu es quand même moins regardant que quand tu vas l'acheter. Et deux, en fait, il y a une telle aura. autour de l'hôpital public et du système de santé, qu'en fait, les gens, même quand ils pensent que ce n'est pas bien, se disent « je n'ai pas dû comprendre, c'est un doutique » .
Speaker #0
C'est peut-être super, en fait.
Speaker #1
On m'a laissé attendre trois heures dans un couloir, mais bon, voilà, le système de santé, il est quand même en difficulté. Je paye la moitié de mon salaire pour payer les retraites et la santé, mais bon, quand même, voilà. Je pense qu'il y a une espèce de, contrairement à ce qu'on dit, une tolérance, mais qui est excessive. de la population par rapport au service qui lui est rendu pour ce qu'elle paye. Donc moi, j'encourage la communauté médicale à le dire, à dire, voilà, aujourd'hui, on ne vous offre plus une qualité de soins qui est compatible avec nos ambitions et aussi avec ce qu'on paye.
Speaker #0
Très bien. Après, je ne veux pas faire de... provoquer d'inquiétudes particulières, mais tu dis qu'il y a une certaine élasticité, que ça peut prendre du temps, qu'on peut faire de la dette, mais... Il peut y avoir un coup près économique très brutal. Si un jour la France est en cessation de paiement, ce qui n'est pas un scénario absurde, et qu'on se retrouve, j'en sais rien, sous la chape du FMI parce qu'on ne peut plus payer nos fonctionnaires, parce que notre taux d'endettement devient extrême, et qu'on passe plus d'argent d'État à rembourser des intérêts et notre dette, plutôt que la santé publique, ça peut être quand même relativement rapide. Il peut y avoir, à un moment de notre histoire ces prochaines années, un coup près qui peut être très rapide. avec une diminution drastique de la santé publique.
Speaker #1
Là où je te rejoins Mathieu, c'est que moi ce qui m'inquiète, c'est plutôt l'idée de dire qu'on a une assurance maladie qui fait tout pour garder la main sur tout. C'est-à-dire qu'elle ne veut surtout pas que quelque chose lui échappe. Le problème c'est que le jour où elle ne peut plus continuer à gérer tout, qu'est-ce qu'il se passe ? Et là je trouve que c'est bien de commencer à penser au rôle des complémentaires parce que c'est des acteurs dont on va avoir besoin. On va avoir besoin d'autres acteurs que l'assurance maladie quand l'assurance maladie ne sera plus en capacité et c'est bientôt de gérer la totalité. Et dans ce cas-là, il faudra que les filières, les structures, les organisations existent. Donc en fait, si la Sécu peut tout payer, qu'elle paye ce qu'elle peut payer. Et puis elle laisse les autres gérer. Donc à partir du moment où ça se passe comme ça, moi je suis relativement rassuré. Le problème, c'est qu'il continue d'avoir cet axe en refusant que quoi que ce soit d'autre n'existe. Alors qu'on sait très bien que dans quelques années, elle ne sera plus en capacité de l'assurer. Là, je me dis que c'est vraiment du gâchis parce que toutes ces filières de services, de produits, d'organisations, c'est un capital formidable. On dit qu'on a fermé des usines en France, mais si on perd des filières d'excellence dans plein de pathologies, mettre des tissus de soins locaux parce qu'on n'a pas su faire évoluer le système de financement, encore une fois, on va casser quelque chose qui avait de la valeur. dans un monde qui va déjà être mis en difficulté parce qu'il n'y a pas beaucoup de ressources humaines, ça c'est très mauvais. Donc il faut que l'idéologie, le côté un peu de devoir tout retenir de l'assurance maladie cesse, et qu'elle se prépare à restreindre son périmètre en fonction de ses moyens, et en bonne intelligence, collabore avec les complémentaires, avec les filières qui veulent s'organiser, même avec les gens qui font du secteur 3, pour dire voilà, on va avoir besoin de tout le monde, tout va exister. Et maintenant, on va un peu lâcher la main.
Speaker #0
Très bien. En te parlant, ça me fait penser à un livre que je suis en train de lire. C'est plutôt un genre économie-business, ça s'appelle « Oversubscribe » . Et dans ce bouquin, l'auteur décrit l'âge d'or des plasticiens, chirurgiens plastiques américains dans les années 80. Dans les années 80, en Californie, tu as eu une demande incroyable de chirurgie plastique, de rhinoplastie, d'augmentation mammaire. C'est la Californie. C'est les années 80, les techniques sont mûres, les prix baissent un petit peu et les gens veulent bénéficier de ces offres médicales. Et en regard, il y a quand même très peu de chirurgiens plastiques. Donc, il y a eu une espèce de gap entre les prix proposés qui étaient ahurissants. Il y avait des liftings à 100 000 dollars, c'était assez courant. Et donc, les chirurgiens plasticiens des années 80 en Californie, ils roulaient tous en Porsche, ils avaient plusieurs maisons. C'était vraiment les rois du pétrole. Est-ce que... sans pousser le vis jusque là tu vois des skills des choses à développer dans notre métier pas pour devenir les plasticiens des Etats-Unis en Californie dans les années 80 de demain Mais quelle faculté on se doit d'apprendre et d'essayer de cultiver ces prochaines années pour devenir irremplaçable et que les gens viennent nous voir en tant que médecin ces prochaines années ?
Speaker #1
C'est une très bonne question. Il y a effectivement la maîtrise technique. Ça, c'est l'exemple du chirurgien qui a une technique que les autres ne connaissent pas, avec du coup un certain nombre de gestes qui ont été faits. Donc, il le maîtrise bien. Je pense qu'il faut trouver sa spécificité. Je pense qu'il faut tout faire pour ne pas être l'ouvrier du soin, comme je te le disais. Et après, il faut sans doute se positionner sur un secteur où on sait qu'il y a une propension à payer. En fait, on s'est rendu compte que tu as certaines choses pour lesquelles les patients sont prêts à payer des fortunes, et il y a d'autres, non. Alors, ce n'est pas du tout lié à la gravité, ce n'est pas du tout lié... au sérieux de la technologie, c'est juste que les gens ont leurs préférences. Ils ne sont pas forcément des êtres rationnels tout le temps. Et finalement, on doit l'accepter. Je pense que c'est en connaissant les patients qu'on se rend compte de ça aussi. Mais il faut aller sur un segment où les gens sont prêts à payer. Et ça peut évoluer dans le temps. Par exemple, aujourd'hui, je vois qu'il y a de plus en plus de gens qui sont peut-être prêts à plus payer pour leur santé mentale. On a vu qu'aujourd'hui, les traitements contre l'obésité, les gens étaient prêts à payer, alors que les gens eux-mêmes qui commercialisaient ces traitements ne l'imaginaient pas. Si on n'est pas remboursé, on est mort. En fait, on n'est pas remboursé et les gens, ils le veulent quand même. Tu vas avoir probablement des choses qui vont aller sur la longévité parce que tu as des populations âgées qui vont devoir rester actives le plus longtemps possible. Je pense que conserver ses capacités cognitives, c'est aussi quelque chose qui va intéresser beaucoup les gens. Probablement aussi, on a sous-estimé l'importance de la façon de vivre avec sa maladie. Donc développer des méthodes qui permettent de vivre normalement avec la maladie, plus que d'améliorer un outcome sur un bilan, c'est des choses qui vont, à mon avis... Il faut rester extrêmement concret, extrêmement pragmatique et voir ce que les gens veulent. et puis essayer de... Voilà, c'est le principe du marché. C'est quelque chose qu'on ne connaît pas en médecine.
Speaker #0
C'est ça. C'est super intéressant parce qu'en fait, tu mets le point sur quelque chose. Ça, pour le coup, je suis complètement aligné avec toi. C'est le fait de prendre des lunettes d'entrepreneur. On n'a pas du tout cette casquette-là. Et il peut être très intéressant de réfléchir à notre propre marché. Qu'est-ce qu'on propose dans le monde de la santé et comment augmenter nos compétences et puis augmenter notre activité, notre qualité de vie, nos tarifs, soigner mieux les gens, pousser notre excellence au point de devenir irremplaçable.
Speaker #1
Exactement. Et si tu me fais penser à quelque chose en disant ça, tu vois, il y a un besoin que les gens vont avoir, c'est de ne pas gérer leurs parents très vieux, très malades. Il y a beaucoup de gens qui ont des moyens, qui ont 60 ans, parce que maintenant les gens vivent très très vieux, ils ont des parents qui ont 90 ans et en gros, ils ont besoin d'être accompagnés. et ça, il n'y a pas d'offre aujourd'hui. Et là, tu as un marché qui est considérable. Si des médecins arrivent à mettre en place un parcours qui permet de gérer des personnes très âgées et personne ne sait comment les gérer, parce qu'en fait, ils encombrent des lieux hospitaliers, soit ils vont dans des structures, mais ils n'ont pas envie de dire le domicile, c'est compliqué. Là, il y a quelque chose à trouver, je pense, qui est assez intéressant. chose qui change aussi, je suis désolé, je parle business, c'est aussi mon métier, c'est des gens qui sont solvables. Parce qu'en fait, ce qui va se passer de plus en plus, c'est ce qui se passe aux États-Unis, c'est-à-dire que le patrimoine de ces personnes très âgées n'est pas convoité par la génération du tout, parce qu'elle a 60 ans et finalement, elle n'attend pas l'héritage. Mais par contre, cet argent-là va être utilisé pour gérer ces personnes très âgées jusqu'à la fin de l'année. Donc là, tu vois, par exemple, tu as un besoin qui est solvable, il n'y a pas d'offre. Chose qui peut être développée et qui va intéresser beaucoup de monde.
Speaker #0
Super intéressant. Pour revenir dans notre système actuel, selon toi, qu'est-ce que les médecins devraient arrêter de faire immédiatement, même si le système continue à les demander ? Question un petit peu provoque, à dessein.
Speaker #1
Comme acte, tu veux dire ?
Speaker #0
N'importe quoi. On est dans le collectivisme, on est dans la surcharge administrative, on nous demande... tout un tas de choses pour une enveloppe qui serait due comme peau de chagrin. On est de plus en plus à se dire qu'il y a plein de choses qui sont vraiment abusées. Je pensais spontanément comme ça aux certificats médicaux, tu vois. Il y a des obligations de consultation de faire des certificats médicaux parfois bidons. Il y a plein de collègues maintenant qui mettent un tampon, je crois, en forme de crocodile, tu sais, pour signifier l'absurdité de cette demande. J'ai posté un billet là-dessus, j'ai eu des centaines de réponses et j'ai eu plein de gens qui m'ont décrit des demandes de certificats absurdes. Et là, je le partage sur ce podcast, j'ai un collègue qui m'a dit qu'on lui avait demandé à un médecin généraliste de faire un certificat pour qu'un résident d'EHPAD mange de la soupe. Voilà où on en est, tu vois, le temps médical est accordé à là. Donc, ma question, c'est, au-delà des actes, etc., Est-ce que tu penses qu'on doit dire amen à tout ? Et sinon, qu'est-ce qu'on doit absolument refuser demain de faire pour ne pas se faire boulotter ?
Speaker #1
Moi, je pense qu'il faut que les médecins sortent du silence. Il faut qu'ils expriment clairement ce qu'ils veulent pour l'avenir, parce que sinon, on va leur imposer par le haut. Il faut qu'ils disent qu'ils sont attachés à la liberté, qu'ils veulent rompre le mariage exclusif et forcé avec l'assurance maladie. Pour moi, c'est extrêmement important. Sinon, c'est une prison. Je pense qu'il faut qu'ils disent qu'ils peuvent être force de proposition et dire quand il y a quelque chose qui paraît absurde et le communiquer. Comme vous n'êtes pas des salariés de l'assurance maladie, vous avez le droit de dire ce que vous pensez. L'assurance maladie ne vous verse pas de salaire. Elle ne fait que passer une convention avec vous pour accepter des tarifs à la baisse. qu'elle a négocié avec vous, donc vous ne lui devez rien. Et donc, c'est à vous de gagner cette liberté, d'embarquer la population avec. Et à mon avis, le bon spec, c'est de dire, si on continue comme ça, on va vraiment mal vous soigner. Nous, on demande à ce que ça change. Le problème, c'est que si les médecins ne s'expriment pas, on va sans arrêt dire, c'est juste pour défendre vos précarés, vous êtes dérentiers. Et d'ailleurs, je trouve que la grève a montré que quand les médecins s'expriment et qu'ils ont un discours qui est intelligent et systémique, Ils sont entendus. Mais c'est sûr qu'il va y avoir des forces contraires qui vont essayer de caricaturer, de dire que c'est juste parce qu'ils ne gagnent pas assez d'argent. Tout le monde sait que c'est faux. Mais voilà, il faut construire. Donc, le problème, c'est qu'il faut aussi que les médecins lèvent un tout petit peu les yeux du guidon.
Speaker #0
Très bien, très bon conseil.
Speaker #1
Il faut avoir des émissaires qui sont prêts à prendre ces missions-là auprès de leur conseil.
Speaker #0
Et pour compléter ta réponse, je vais citer mon collègue Bastien Jeunet, que j'ai reçu deux fois sur ce podcast, qui me disait « Il faut non seulement le dire autour de nous, à nos confrères, en association, etc., mais il faut également le dire aux patients. » C'est-à-dire que quand vous êtes à l'hôpital et que vous n'avez pas de matos et qu'on vous a mis quatre gardes dans la semaine et que vous êtes épuisé, il faut juste aussi le dire non seulement aux collègues, à la direction, etc., mais aussi aux patients. Je suis désolé, mais là, j'y peux rien. Ce n'est pas de ma faute. Je subis cette situation. Je n'ai pas de matos. Et je n'en suis pas responsable à titre personnel. Donc, on partage le même bateau.
Speaker #1
Pour moi, les plaintes des patients et des médecins doivent remonter à l'assurance maladie. Parce que c'est elle qui collecte l'argent auprès des Français, qui est responsable de la qualité du soin qui est apporté. Et donc, les plaintes doivent remonter à l'assurance maladie. Parce que c'est elle que les gens payent. Les gens ne paient pas l'hôpital, ils ne paient pas le médecin. Donc en fait, finalement, on nous dit qu'on est des employés de l'assurance maladie et qu'on vit grâce à l'assurance maladie, mais quand il y a une plainte, c'est sur nous qu'elle revient. Donc on ne peut pas avoir tout. On ne peut pas à la fois tout décider et ne porter aucune responsabilité. Donc au bout d'un moment, le payeur doit aussi avoir la responsabilité parce que c'est lui qui se porte garant auprès des assurés d'avoir un soin de qualité.
Speaker #0
Très bien, merci Martin. Pour terminer sur une note positive, Si tu étais aujourd'hui un jeune médecin généraliste, en l'occurrence, qui sort de l'internat, qu'est-ce qui te donnerait quand même envie d'y croire ? Est-ce qu'il y a des choses positives ? Est-ce qu'il y a des choses quand même qui restent, malgré tout ce qu'on vient de décrire et du nécessaire changement ? Est-ce qu'il y a des choses quand même qui te provoquent de l'espoir et qui te font dire « j'ai envie de me battre quand même pour préserver ces choses-là » ?
Speaker #1
Moi, je pense qu'il n'y a jamais eu une meilleure époque pour être médecin généraliste et pour être médecin de façon générale. Le monde va changer. que les médecins vont gagner en liberté. Ils vont devenir des entrepreneurs parce que c'est ce que les nouvelles générations demandent. Ils vont travailler avec les industriels. Ils vont travailler avec le monde de la tech. Ils vont travailler avec autre chose que l'assurance maladie, avec plein d'organisations qui vont essayer d'assurer du risque dans tous les sens, de proposer des nouveaux modèles économiques. Donc, ça va être passionnant. En plus, pour une fois, on va pouvoir être acteur. Moi, je vous dirais, venez. C'est là que ça va commencer à être intéressant. Et il y a une page blanche. Et les gens attendent. de la jeune génération et proposition. Donc je vois pas de meilleur moment pour être médecin généraliste.
Speaker #0
Fantastique, merci beaucoup Martin. Ce que cet échange montre avec toi, c'est que l'avenir de la médecine n'est pas écrit d'avance, mais il ne se jouera pas sans nous. Nos objectifs, reprendre la main sur notre exercice, choisir nos modèles, défendre une médecine exigeante, humaine et libre. N'oubliez pas de vous abonner à la newsletter du podcast, le lien est dans les notes de cet épisode. Je vous envoie tous les vendredis une fiche pratique qui résume les ressources dont nous parlons et les grands points actionnables que nous abordons. Si cet épisode vous a inspiré, c'est que vous faites déjà partie de ceux qui veulent soigner autrement, continuer à chercher, à apprendre et à rester libre. Un immense merci, Martin. Merci. À bientôt.

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Transcription

Speaker #0
Super Docteur, c'est le podcast des soignants qui redonne de la noblesse à notre métier pour soigner mieux et différemment. Dans le premier épisode, nous avons dressé avec Martin Blachy un diagnostic lucide de l'état du système de santé français. Un modèle sous tension, des médecins fragilisés et des lignes de fracture de plus en plus visibles. Mon invité est médecin de santé publique, observateur des systèmes de soins en France et à l'international et habitué à analyser les grandes dynamiques qui traversent la médecine aujourd'hui. Dans cette seconde partie, une autre question s'impose naturellement. Que faisons-nous maintenant ? Parce que malgré les contraintes, malgré la fatigue, malgré les injonctions parfois absurdes, beaucoup d'entre nous continuent à exercer, à chercher, à s'adapter et à innover. Dans cet épisode, nous allons donc nous projeter par les d'avenir de transformations possibles, de marges de manœuvres encore existantes pour les médecins, sans naïveté mais sans renoncement. Martin. Est-ce que tu peux me dire comment les grands facteurs macro dont on vient de parler, le vieillissement massif, l'explosion des maladies chroniques, les contraintes économiques, l'innovation dont tu me parlais, comment tout ça va modifier la médecine de demain ?
Speaker #1
Je pense que c'est une vaste question. Oui,
Speaker #0
je suis désolé, c'est une question énorme.
Speaker #1
La plus importante, c'est de savoir comment on va payer la médecine de demain. Aujourd'hui, on ne se pose pas cette question parce que c'est un modèle qui fonctionne depuis 80 ans, qui est globalement maintenu sur un équilibre instable par des gens qui sont quand même brillants pour ça. L'idée, c'est quoi ? C'est de financer par des cotisations sociales une somme d'argent et on essaye de faire tenir le système là-dedans. Le problème, c'est qu'en fait, ce qu'a fait très talentueux Thomas Fatome jusqu'à aujourd'hui, c'est qu'il a joué sur l'effet prix. C'est-à-dire qu'en fait, il a demandé un effort à tous les acteurs du système de santé pour essayer de faire rentrer quelque chose de cette dimension dans un récipient de cette dimension. Il s'en est plutôt pas trop mal tiré. Il a réussi à contenir l'augmentation des consultes. Il a réussi à tirer le plus possible les tarifs hospitaliers en jouant le public contre le privé. Il a réussi à tordre le bras des industriels du médicament du monde entier. Il a réussi à tirer sur les transports, à tirer sur les indemnités journalières. L'idée, c'était de tirer et ils s'en sont pas trop mal sortis. Le problème, c'est que déjà, il y a eu la crise Covid et que pendant la crise Covid, en fait, comme il y a une tension dans le système, c'était fait pris à lâcher et du coup, ça a fait tomber l'anonymique. Je pense qu'il faut s'intéresser sur comment on va payer la santé. Déjà, est-ce qu'on va la payer ? Parce qu'il y a des gens qui posent cette question. Moi, je pense que oui. Je pense qu'on est arrivé dans un moment de l'évolution de l'être humain. On a cette fameuse pyramide de Breslau, où on est dans un niveau de développement où le sujet de santé est le sujet du moment. On était dans la consommation qui nous permettait de vivre, de manger, de nous vêtir, d'avoir un certain confort. Je pense qu'on est quelque part un peu arrivé au bout de cette logique de confort. Maintenant, on est dans l'ère de la santé. Et donc, la santé ne va plus coûter... 5, 5, en 1955, 5% du PIB, elle va coûter 20-30%. On va y consacrer une grande partie de nos ressources. Et donc, ça ne pourra pas être collectif, parce que tant que vous collectivisez 5% de vos ressources, ça passe. Quand c'est 30-40%, c'est plus possible de passer dans un régime que personne n'accède. Et donc, ce qui va se passer, c'est que c'est plus le même mécanisme pour payer la santé. Et donc, il va y avoir plein de mécanismes différents. Il va y avoir déjà de sortir l'argent de sa poche, ce que les Américains appellent l'out-of-pocket. Ça, ça va se développer. C'est le secteur 3. Et moi, je pense qu'il est extrêmement important qu'en France, on maintienne, même si c'est tout petit, ça. Les gens, ils ont quand même le droit de faire du out-of-pocket. Le soin n'est pas le domaine réservé, en fait, de l'assurance maladie. Ensuite, il va y avoir d'autres types d'assurance. Ce seront probablement des assurances qui vont apporter un niveau de qualité ou de soin ou de service qui va être au-dessus du minimum. Et donc, on va avoir comme ça des couches qui vont un petit peu s'empiler. Et puis, probablement, une sécurité sociale qui va redéfinir son périmètre autour de l'essentiel, ce qu'elle va appeler l'essentiel. Donc, soit elle va partir en disant je ne prends que le gros risque, c'est-à-dire les choses très graves. Soit elle va considérer qu'elle va faire à peu près tout, mais avec un niveau de base. Ça, ça va être des discussions qui vont être passionnantes, notamment la commission va devoir discuter. Et après, il y a la nature même du soin. Et je pense que là, effectivement, les choses vont s'organiser autour de grandes pathologies qui vont s'organiser pour réussir à offrir quelque chose d'un petit peu plus global, un petit peu plus organisé, les acteurs les uns avec les autres. que le fait d'avoir des actes, des consultations, des examens. Je pense qu'on va forfaitiser ça parce que c'est aussi le moyen de faire quelque chose de plus adaptable à la vie du patient. Pour moi, la médecine de demain, c'est l'idée que le patient va venir, en fait, il a une vie normale, il est très content, il vivait sans maladie. On lui pose un diagnostic d'une maladie. Parfois, il n'a aucun symptôme, c'est de l'infra-clinique, un diabète, on n'a pas forcément de symptômes. des plaques sur les artères, pas forcément, une maladie rénale, même une maladie CERA. Il va falloir que sa vie d'après soit le moins différente de sa vie d'avant. Donc il y a plein de petites solutions très ingénieuses qui vont être mises en place et qui vont demander plein de compétences différentes. Et donc en fait, cette filière va s'organiser pour organiser votre vie de façon à ce que la pathologie impacte le moins et que vous-même, mentalement, vous arriviez à accepter cette nouvelle vie qui n'est plus la vie d'avant, mais qui va essayer d'y ressembler. Il y aura aussi la façon de discuter entre pairs, c'est-à-dire avec des médecins, des patients qui ont la même pathologie. Je pense que ça va un petit peu évoluer comme ça. Je pense que chaque professionnel de santé appartiendra à une filière. Il deviendra expert de cette filière, il travaillera en réseau et donc il prendra en charge des patients, mais probablement sur un spectre beaucoup plus large que ce qu'ils prennent aujourd'hui. Là où le médecin généraliste avait tendance à le faire de façon assez intuitive, parce qu'il le disait avec les moyens du bord. Aujourd'hui, il va faire à peu près le même métier, mais il va le faire dans quelque chose de beaucoup plus développé, avec plein de petites propositions technologiques différentes, humaines aussi. C'est comme ça que je vois le soin évoluer.
Speaker #0
Très intéressant. Ok, donc ce n'est plus une séparation par spécialité, ni même par pathologie, c'est par filière de soins qui serait composée de plusieurs professionnels différents orienter le patient dans son parcours et notamment pour faire de la prévention, pour anticiper les problèmes et l'accompagner dans sa pathologie.
Speaker #1
J'ai parlé récemment avec... Je pars en Chine, en mars, et je m'intéresse à ce qui se passe là-bas. Et en fait, eux, c'est exactement comme ça que ça se passe. Par exemple, ils ont beaucoup de patients qui ont l'hépatite B. Et en fait, l'hépatite B, là-bas, est endémique. Et la patiente, ça se surveille pour voir l'état de fibrose d'eux. de son foie, puis après il peut avoir un cirrhose, puis après il peut avoir une transplantation hépatique, mais en fait là-bas il y a un assureur de santé qui s'est spécialisé dans le risque de carcino-hépatocinulaire sur l'hépatite B. Il connaît tellement bien la pathologie, il connaît tellement bien le risque, il connaît tellement bien les centres experts, qu'en fait chaque patient qui a l'hépatite B est assuré auprès de cet assureur ultra spécialisé, mais une fois que vous êtes assuré sur cet assureur, il vous donne ensuite un programme de prise en charge qui est extrêmement précis. Il vous envoie des tests à domicile, vous les faites, vous avez des réunions. En fait, vous êtes complètement pris en charge. Et si vous avez besoin d'une transplantation hépatique, c'est lui qui choisit les centres, c'est lui qui choisit le chirurgien, c'est lui qui vous envoie dans les centres qu'il considère comme les plus experts. Pour moi, ça, c'est exactement en avance ce que va devenir la médecine de demain. Tu n'auras plus la médecine, en fait. Il y aura plein de médecines différentes et qui prendront des aspérités. qui dépendront complètement de la nature de la pathologie qui sera prise en charge.
Speaker #0
Excellent, ok, c'est vraiment une grande idée. Est-ce que tu penses que ce système-là, alors peut-être que ça ne sera pas exactement celui-là, peut-être qu'on comprend quand on discute avec toi que ça craque dans tous les sens, qu'on a des coupes qui tombent par la pyramide des âges, par l'économie, par le financement de nos soins, et puis il suffit d'ouvrir un journal pour se rendre compte que les Français... sont mal soignés, ils sont juste très mécontents, j'ai l'impression, globalement de leur système de soins, tu connais ça mieux que moi. Est-ce que ça peut encore tenir longtemps comme ça, tu penses ? Je sais bien que tu n'es pas devin, tu n'as pas de baguette magique, mais est-ce qu'on peut vivoter comme ça encore pendant des années ou tu penses que ça va arriver incessamment sous peu ?
Speaker #1
Alors moi, ce que je pense, c'est que ce ne sont pas les politiques qui le décident. Les deux choses qui vont déterminer la façon dont ça va se transformer, si... Un, le concret, c'est-à-dire les sous, les finances. À un moment, ça va se rappeler à nous. Mais il y a quand même une certaine élasticité, la capacité de faire de la dette, de faire des économies à droite à gauche. Donc ça, ça peut te dire un certain temps. Je crois que ça viendra des acteurs eux-mêmes. Parce que le problème de la santé, c'est qu'il y a ce qu'on appelle cette asymétrie d'informations. Et tu vois, tu dis que les patients, ils se rendent compte que le système de santé, il n'est pas bon. Ce n'est pas si vrai que ça, en réalité. Quand tu fais des enquêtes d'opinion, il y en a encore 80, 85 %. qui te disent qu'ils sont très contents. Ça ne veut pas dire qu'ils sont bien soignés. Ça veut dire qu'ils sont très contents. Et ce qui est intéressant, c'est le décalage que tu as entre ces enquêtes d'opinion dans la population et les classements très sérieux qui sont faits sur le fait que la qualité des soins se dégrade. La réalité d'aujourd'hui, c'est que la qualité des soins se dégrade, mais finalement, les gens ne s'en rendent pas encore vraiment compte. Pourquoi ? Pour deux raisons. Un, c'est gratuit. Donc, quand tu prends du journal gratuit à l'entrée du métro, tu es quand même moins regardant que quand tu vas l'acheter. Et deux, en fait, il y a une telle aura. autour de l'hôpital public et du système de santé, qu'en fait, les gens, même quand ils pensent que ce n'est pas bien, se disent « je n'ai pas dû comprendre, c'est un doutique » .
Speaker #0
C'est peut-être super, en fait.
Speaker #1
On m'a laissé attendre trois heures dans un couloir, mais bon, voilà, le système de santé, il est quand même en difficulté. Je paye la moitié de mon salaire pour payer les retraites et la santé, mais bon, quand même, voilà. Je pense qu'il y a une espèce de, contrairement à ce qu'on dit, une tolérance, mais qui est excessive. de la population par rapport au service qui lui est rendu pour ce qu'elle paye. Donc moi, j'encourage la communauté médicale à le dire, à dire, voilà, aujourd'hui, on ne vous offre plus une qualité de soins qui est compatible avec nos ambitions et aussi avec ce qu'on paye.
Speaker #0
Très bien. Après, je ne veux pas faire de... provoquer d'inquiétudes particulières, mais tu dis qu'il y a une certaine élasticité, que ça peut prendre du temps, qu'on peut faire de la dette, mais... Il peut y avoir un coup près économique très brutal. Si un jour la France est en cessation de paiement, ce qui n'est pas un scénario absurde, et qu'on se retrouve, j'en sais rien, sous la chape du FMI parce qu'on ne peut plus payer nos fonctionnaires, parce que notre taux d'endettement devient extrême, et qu'on passe plus d'argent d'État à rembourser des intérêts et notre dette, plutôt que la santé publique, ça peut être quand même relativement rapide. Il peut y avoir, à un moment de notre histoire ces prochaines années, un coup près qui peut être très rapide. avec une diminution drastique de la santé publique.
Speaker #1
Là où je te rejoins Mathieu, c'est que moi ce qui m'inquiète, c'est plutôt l'idée de dire qu'on a une assurance maladie qui fait tout pour garder la main sur tout. C'est-à-dire qu'elle ne veut surtout pas que quelque chose lui échappe. Le problème c'est que le jour où elle ne peut plus continuer à gérer tout, qu'est-ce qu'il se passe ? Et là je trouve que c'est bien de commencer à penser au rôle des complémentaires parce que c'est des acteurs dont on va avoir besoin. On va avoir besoin d'autres acteurs que l'assurance maladie quand l'assurance maladie ne sera plus en capacité et c'est bientôt de gérer la totalité. Et dans ce cas-là, il faudra que les filières, les structures, les organisations existent. Donc en fait, si la Sécu peut tout payer, qu'elle paye ce qu'elle peut payer. Et puis elle laisse les autres gérer. Donc à partir du moment où ça se passe comme ça, moi je suis relativement rassuré. Le problème, c'est qu'il continue d'avoir cet axe en refusant que quoi que ce soit d'autre n'existe. Alors qu'on sait très bien que dans quelques années, elle ne sera plus en capacité de l'assurer. Là, je me dis que c'est vraiment du gâchis parce que toutes ces filières de services, de produits, d'organisations, c'est un capital formidable. On dit qu'on a fermé des usines en France, mais si on perd des filières d'excellence dans plein de pathologies, mettre des tissus de soins locaux parce qu'on n'a pas su faire évoluer le système de financement, encore une fois, on va casser quelque chose qui avait de la valeur. dans un monde qui va déjà être mis en difficulté parce qu'il n'y a pas beaucoup de ressources humaines, ça c'est très mauvais. Donc il faut que l'idéologie, le côté un peu de devoir tout retenir de l'assurance maladie cesse, et qu'elle se prépare à restreindre son périmètre en fonction de ses moyens, et en bonne intelligence, collabore avec les complémentaires, avec les filières qui veulent s'organiser, même avec les gens qui font du secteur 3, pour dire voilà, on va avoir besoin de tout le monde, tout va exister. Et maintenant, on va un peu lâcher la main.
Speaker #0
Très bien. En te parlant, ça me fait penser à un livre que je suis en train de lire. C'est plutôt un genre économie-business, ça s'appelle « Oversubscribe » . Et dans ce bouquin, l'auteur décrit l'âge d'or des plasticiens, chirurgiens plastiques américains dans les années 80. Dans les années 80, en Californie, tu as eu une demande incroyable de chirurgie plastique, de rhinoplastie, d'augmentation mammaire. C'est la Californie. C'est les années 80, les techniques sont mûres, les prix baissent un petit peu et les gens veulent bénéficier de ces offres médicales. Et en regard, il y a quand même très peu de chirurgiens plastiques. Donc, il y a eu une espèce de gap entre les prix proposés qui étaient ahurissants. Il y avait des liftings à 100 000 dollars, c'était assez courant. Et donc, les chirurgiens plasticiens des années 80 en Californie, ils roulaient tous en Porsche, ils avaient plusieurs maisons. C'était vraiment les rois du pétrole. Est-ce que... sans pousser le vis jusque là tu vois des skills des choses à développer dans notre métier pas pour devenir les plasticiens des Etats-Unis en Californie dans les années 80 de demain Mais quelle faculté on se doit d'apprendre et d'essayer de cultiver ces prochaines années pour devenir irremplaçable et que les gens viennent nous voir en tant que médecin ces prochaines années ?
Speaker #1
C'est une très bonne question. Il y a effectivement la maîtrise technique. Ça, c'est l'exemple du chirurgien qui a une technique que les autres ne connaissent pas, avec du coup un certain nombre de gestes qui ont été faits. Donc, il le maîtrise bien. Je pense qu'il faut trouver sa spécificité. Je pense qu'il faut tout faire pour ne pas être l'ouvrier du soin, comme je te le disais. Et après, il faut sans doute se positionner sur un secteur où on sait qu'il y a une propension à payer. En fait, on s'est rendu compte que tu as certaines choses pour lesquelles les patients sont prêts à payer des fortunes, et il y a d'autres, non. Alors, ce n'est pas du tout lié à la gravité, ce n'est pas du tout lié... au sérieux de la technologie, c'est juste que les gens ont leurs préférences. Ils ne sont pas forcément des êtres rationnels tout le temps. Et finalement, on doit l'accepter. Je pense que c'est en connaissant les patients qu'on se rend compte de ça aussi. Mais il faut aller sur un segment où les gens sont prêts à payer. Et ça peut évoluer dans le temps. Par exemple, aujourd'hui, je vois qu'il y a de plus en plus de gens qui sont peut-être prêts à plus payer pour leur santé mentale. On a vu qu'aujourd'hui, les traitements contre l'obésité, les gens étaient prêts à payer, alors que les gens eux-mêmes qui commercialisaient ces traitements ne l'imaginaient pas. Si on n'est pas remboursé, on est mort. En fait, on n'est pas remboursé et les gens, ils le veulent quand même. Tu vas avoir probablement des choses qui vont aller sur la longévité parce que tu as des populations âgées qui vont devoir rester actives le plus longtemps possible. Je pense que conserver ses capacités cognitives, c'est aussi quelque chose qui va intéresser beaucoup les gens. Probablement aussi, on a sous-estimé l'importance de la façon de vivre avec sa maladie. Donc développer des méthodes qui permettent de vivre normalement avec la maladie, plus que d'améliorer un outcome sur un bilan, c'est des choses qui vont, à mon avis... Il faut rester extrêmement concret, extrêmement pragmatique et voir ce que les gens veulent. et puis essayer de... Voilà, c'est le principe du marché. C'est quelque chose qu'on ne connaît pas en médecine.
Speaker #0
C'est ça. C'est super intéressant parce qu'en fait, tu mets le point sur quelque chose. Ça, pour le coup, je suis complètement aligné avec toi. C'est le fait de prendre des lunettes d'entrepreneur. On n'a pas du tout cette casquette-là. Et il peut être très intéressant de réfléchir à notre propre marché. Qu'est-ce qu'on propose dans le monde de la santé et comment augmenter nos compétences et puis augmenter notre activité, notre qualité de vie, nos tarifs, soigner mieux les gens, pousser notre excellence au point de devenir irremplaçable.
Speaker #1
Exactement. Et si tu me fais penser à quelque chose en disant ça, tu vois, il y a un besoin que les gens vont avoir, c'est de ne pas gérer leurs parents très vieux, très malades. Il y a beaucoup de gens qui ont des moyens, qui ont 60 ans, parce que maintenant les gens vivent très très vieux, ils ont des parents qui ont 90 ans et en gros, ils ont besoin d'être accompagnés. et ça, il n'y a pas d'offre aujourd'hui. Et là, tu as un marché qui est considérable. Si des médecins arrivent à mettre en place un parcours qui permet de gérer des personnes très âgées et personne ne sait comment les gérer, parce qu'en fait, ils encombrent des lieux hospitaliers, soit ils vont dans des structures, mais ils n'ont pas envie de dire le domicile, c'est compliqué. Là, il y a quelque chose à trouver, je pense, qui est assez intéressant. chose qui change aussi, je suis désolé, je parle business, c'est aussi mon métier, c'est des gens qui sont solvables. Parce qu'en fait, ce qui va se passer de plus en plus, c'est ce qui se passe aux États-Unis, c'est-à-dire que le patrimoine de ces personnes très âgées n'est pas convoité par la génération du tout, parce qu'elle a 60 ans et finalement, elle n'attend pas l'héritage. Mais par contre, cet argent-là va être utilisé pour gérer ces personnes très âgées jusqu'à la fin de l'année. Donc là, tu vois, par exemple, tu as un besoin qui est solvable, il n'y a pas d'offre. Chose qui peut être développée et qui va intéresser beaucoup de monde.
Speaker #0
Super intéressant. Pour revenir dans notre système actuel, selon toi, qu'est-ce que les médecins devraient arrêter de faire immédiatement, même si le système continue à les demander ? Question un petit peu provoque, à dessein.
Speaker #1
Comme acte, tu veux dire ?
Speaker #0
N'importe quoi. On est dans le collectivisme, on est dans la surcharge administrative, on nous demande... tout un tas de choses pour une enveloppe qui serait due comme peau de chagrin. On est de plus en plus à se dire qu'il y a plein de choses qui sont vraiment abusées. Je pensais spontanément comme ça aux certificats médicaux, tu vois. Il y a des obligations de consultation de faire des certificats médicaux parfois bidons. Il y a plein de collègues maintenant qui mettent un tampon, je crois, en forme de crocodile, tu sais, pour signifier l'absurdité de cette demande. J'ai posté un billet là-dessus, j'ai eu des centaines de réponses et j'ai eu plein de gens qui m'ont décrit des demandes de certificats absurdes. Et là, je le partage sur ce podcast, j'ai un collègue qui m'a dit qu'on lui avait demandé à un médecin généraliste de faire un certificat pour qu'un résident d'EHPAD mange de la soupe. Voilà où on en est, tu vois, le temps médical est accordé à là. Donc, ma question, c'est, au-delà des actes, etc., Est-ce que tu penses qu'on doit dire amen à tout ? Et sinon, qu'est-ce qu'on doit absolument refuser demain de faire pour ne pas se faire boulotter ?
Speaker #1
Moi, je pense qu'il faut que les médecins sortent du silence. Il faut qu'ils expriment clairement ce qu'ils veulent pour l'avenir, parce que sinon, on va leur imposer par le haut. Il faut qu'ils disent qu'ils sont attachés à la liberté, qu'ils veulent rompre le mariage exclusif et forcé avec l'assurance maladie. Pour moi, c'est extrêmement important. Sinon, c'est une prison. Je pense qu'il faut qu'ils disent qu'ils peuvent être force de proposition et dire quand il y a quelque chose qui paraît absurde et le communiquer. Comme vous n'êtes pas des salariés de l'assurance maladie, vous avez le droit de dire ce que vous pensez. L'assurance maladie ne vous verse pas de salaire. Elle ne fait que passer une convention avec vous pour accepter des tarifs à la baisse. qu'elle a négocié avec vous, donc vous ne lui devez rien. Et donc, c'est à vous de gagner cette liberté, d'embarquer la population avec. Et à mon avis, le bon spec, c'est de dire, si on continue comme ça, on va vraiment mal vous soigner. Nous, on demande à ce que ça change. Le problème, c'est que si les médecins ne s'expriment pas, on va sans arrêt dire, c'est juste pour défendre vos précarés, vous êtes dérentiers. Et d'ailleurs, je trouve que la grève a montré que quand les médecins s'expriment et qu'ils ont un discours qui est intelligent et systémique, Ils sont entendus. Mais c'est sûr qu'il va y avoir des forces contraires qui vont essayer de caricaturer, de dire que c'est juste parce qu'ils ne gagnent pas assez d'argent. Tout le monde sait que c'est faux. Mais voilà, il faut construire. Donc, le problème, c'est qu'il faut aussi que les médecins lèvent un tout petit peu les yeux du guidon.
Speaker #0
Très bien, très bon conseil.
Speaker #1
Il faut avoir des émissaires qui sont prêts à prendre ces missions-là auprès de leur conseil.
Speaker #0
Et pour compléter ta réponse, je vais citer mon collègue Bastien Jeunet, que j'ai reçu deux fois sur ce podcast, qui me disait « Il faut non seulement le dire autour de nous, à nos confrères, en association, etc., mais il faut également le dire aux patients. » C'est-à-dire que quand vous êtes à l'hôpital et que vous n'avez pas de matos et qu'on vous a mis quatre gardes dans la semaine et que vous êtes épuisé, il faut juste aussi le dire non seulement aux collègues, à la direction, etc., mais aussi aux patients. Je suis désolé, mais là, j'y peux rien. Ce n'est pas de ma faute. Je subis cette situation. Je n'ai pas de matos. Et je n'en suis pas responsable à titre personnel. Donc, on partage le même bateau.
Speaker #1
Pour moi, les plaintes des patients et des médecins doivent remonter à l'assurance maladie. Parce que c'est elle qui collecte l'argent auprès des Français, qui est responsable de la qualité du soin qui est apporté. Et donc, les plaintes doivent remonter à l'assurance maladie. Parce que c'est elle que les gens payent. Les gens ne paient pas l'hôpital, ils ne paient pas le médecin. Donc en fait, finalement, on nous dit qu'on est des employés de l'assurance maladie et qu'on vit grâce à l'assurance maladie, mais quand il y a une plainte, c'est sur nous qu'elle revient. Donc on ne peut pas avoir tout. On ne peut pas à la fois tout décider et ne porter aucune responsabilité. Donc au bout d'un moment, le payeur doit aussi avoir la responsabilité parce que c'est lui qui se porte garant auprès des assurés d'avoir un soin de qualité.
Speaker #0
Très bien, merci Martin. Pour terminer sur une note positive, Si tu étais aujourd'hui un jeune médecin généraliste, en l'occurrence, qui sort de l'internat, qu'est-ce qui te donnerait quand même envie d'y croire ? Est-ce qu'il y a des choses positives ? Est-ce qu'il y a des choses quand même qui restent, malgré tout ce qu'on vient de décrire et du nécessaire changement ? Est-ce qu'il y a des choses quand même qui te provoquent de l'espoir et qui te font dire « j'ai envie de me battre quand même pour préserver ces choses-là » ?
Speaker #1
Moi, je pense qu'il n'y a jamais eu une meilleure époque pour être médecin généraliste et pour être médecin de façon générale. Le monde va changer. que les médecins vont gagner en liberté. Ils vont devenir des entrepreneurs parce que c'est ce que les nouvelles générations demandent. Ils vont travailler avec les industriels. Ils vont travailler avec le monde de la tech. Ils vont travailler avec autre chose que l'assurance maladie, avec plein d'organisations qui vont essayer d'assurer du risque dans tous les sens, de proposer des nouveaux modèles économiques. Donc, ça va être passionnant. En plus, pour une fois, on va pouvoir être acteur. Moi, je vous dirais, venez. C'est là que ça va commencer à être intéressant. Et il y a une page blanche. Et les gens attendent. de la jeune génération et proposition. Donc je vois pas de meilleur moment pour être médecin généraliste.
Speaker #0
Fantastique, merci beaucoup Martin. Ce que cet échange montre avec toi, c'est que l'avenir de la médecine n'est pas écrit d'avance, mais il ne se jouera pas sans nous. Nos objectifs, reprendre la main sur notre exercice, choisir nos modèles, défendre une médecine exigeante, humaine et libre. N'oubliez pas de vous abonner à la newsletter du podcast, le lien est dans les notes de cet épisode. Je vous envoie tous les vendredis une fiche pratique qui résume les ressources dont nous parlons et les grands points actionnables que nous abordons. Si cet épisode vous a inspiré, c'est que vous faites déjà partie de ceux qui veulent soigner autrement, continuer à chercher, à apprendre et à rester libre. Un immense merci, Martin. Merci. À bientôt.

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Je pense que c'est une vaste question. Oui,
Speaker #0
je suis désolé, c'est une question énorme.
Speaker #1
La plus importante, c'est de savoir comment on va payer la médecine de demain. Aujourd'hui, on ne se pose pas cette question parce que c'est un modèle qui fonctionne depuis 80 ans, qui est globalement maintenu sur un équilibre instable par des gens qui sont quand même brillants pour ça. L'idée, c'est quoi ? C'est de financer par des cotisations sociales une somme d'argent et on essaye de faire tenir le système là-dedans. Le problème, c'est qu'en fait, ce qu'a fait très talentueux Thomas Fatome jusqu'à aujourd'hui, c'est qu'il a joué sur l'effet prix. C'est-à-dire qu'en fait, il a demandé un effort à tous les acteurs du système de santé pour essayer de faire rentrer quelque chose de cette dimension dans un récipient de cette dimension. Il s'en est plutôt pas trop mal tiré. Il a réussi à contenir l'augmentation des consultes. Il a réussi à tirer le plus possible les tarifs hospitaliers en jouant le public contre le privé. Il a réussi à tordre le bras des industriels du médicament du monde entier. Il a réussi à tirer sur les transports, à tirer sur les indemnités journalières. L'idée, c'était de tirer et ils s'en sont pas trop mal sortis. Le problème, c'est que déjà, il y a eu la crise Covid et que pendant la crise Covid, en fait, comme il y a une tension dans le système, c'était fait pris à lâcher et du coup, ça a fait tomber l'anonymique. Je pense qu'il faut s'intéresser sur comment on va payer la santé. Déjà, est-ce qu'on va la payer ? Parce qu'il y a des gens qui posent cette question. Moi, je pense que oui. Je pense qu'on est arrivé dans un moment de l'évolution de l'être humain. On a cette fameuse pyramide de Breslau, où on est dans un niveau de développement où le sujet de santé est le sujet du moment. On était dans la consommation qui nous permettait de vivre, de manger, de nous vêtir, d'avoir un certain confort. Je pense qu'on est quelque part un peu arrivé au bout de cette logique de confort. Maintenant, on est dans l'ère de la santé. Et donc, la santé ne va plus coûter... 5, 5, en 1955, 5% du PIB, elle va coûter 20-30%. On va y consacrer une grande partie de nos ressources. Et donc, ça ne pourra pas être collectif, parce que tant que vous collectivisez 5% de vos ressources, ça passe. Quand c'est 30-40%, c'est plus possible de passer dans un régime que personne n'accède. Et donc, ce qui va se passer, c'est que c'est plus le même mécanisme pour payer la santé. Et donc, il va y avoir plein de mécanismes différents. Il va y avoir déjà de sortir l'argent de sa poche, ce que les Américains appellent l'out-of-pocket. Ça, ça va se développer. C'est le secteur 3. Et moi, je pense qu'il est extrêmement important qu'en France, on maintienne, même si c'est tout petit, ça. Les gens, ils ont quand même le droit de faire du out-of-pocket. Le soin n'est pas le domaine réservé, en fait, de l'assurance maladie. Ensuite, il va y avoir d'autres types d'assurance. Ce seront probablement des assurances qui vont apporter un niveau de qualité ou de soin ou de service qui va être au-dessus du minimum. Et donc, on va avoir comme ça des couches qui vont un petit peu s'empiler. Et puis, probablement, une sécurité sociale qui va redéfinir son périmètre autour de l'essentiel, ce qu'elle va appeler l'essentiel. Donc, soit elle va partir en disant je ne prends que le gros risque, c'est-à-dire les choses très graves. Soit elle va considérer qu'elle va faire à peu près tout, mais avec un niveau de base. Ça, ça va être des discussions qui vont être passionnantes, notamment la commission va devoir discuter. Et après, il y a la nature même du soin. Et je pense que là, effectivement, les choses vont s'organiser autour de grandes pathologies qui vont s'organiser pour réussir à offrir quelque chose d'un petit peu plus global, un petit peu plus organisé, les acteurs les uns avec les autres. que le fait d'avoir des actes, des consultations, des examens. Je pense qu'on va forfaitiser ça parce que c'est aussi le moyen de faire quelque chose de plus adaptable à la vie du patient. Pour moi, la médecine de demain, c'est l'idée que le patient va venir, en fait, il a une vie normale, il est très content, il vivait sans maladie. On lui pose un diagnostic d'une maladie. Parfois, il n'a aucun symptôme, c'est de l'infra-clinique, un diabète, on n'a pas forcément de symptômes. des plaques sur les artères, pas forcément, une maladie rénale, même une maladie CERA. Il va falloir que sa vie d'après soit le moins différente de sa vie d'avant. Donc il y a plein de petites solutions très ingénieuses qui vont être mises en place et qui vont demander plein de compétences différentes. Et donc en fait, cette filière va s'organiser pour organiser votre vie de façon à ce que la pathologie impacte le moins et que vous-même, mentalement, vous arriviez à accepter cette nouvelle vie qui n'est plus la vie d'avant, mais qui va essayer d'y ressembler. Il y aura aussi la façon de discuter entre pairs, c'est-à-dire avec des médecins, des patients qui ont la même pathologie. Je pense que ça va un petit peu évoluer comme ça. Je pense que chaque professionnel de santé appartiendra à une filière. Il deviendra expert de cette filière, il travaillera en réseau et donc il prendra en charge des patients, mais probablement sur un spectre beaucoup plus large que ce qu'ils prennent aujourd'hui. Là où le médecin généraliste avait tendance à le faire de façon assez intuitive, parce qu'il le disait avec les moyens du bord. Aujourd'hui, il va faire à peu près le même métier, mais il va le faire dans quelque chose de beaucoup plus développé, avec plein de petites propositions technologiques différentes, humaines aussi. C'est comme ça que je vois le soin évoluer.
Speaker #0
Très intéressant. Ok, donc ce n'est plus une séparation par spécialité, ni même par pathologie, c'est par filière de soins qui serait composée de plusieurs professionnels différents orienter le patient dans son parcours et notamment pour faire de la prévention, pour anticiper les problèmes et l'accompagner dans sa pathologie.
Speaker #1
J'ai parlé récemment avec... Je pars en Chine, en mars, et je m'intéresse à ce qui se passe là-bas. Et en fait, eux, c'est exactement comme ça que ça se passe. Par exemple, ils ont beaucoup de patients qui ont l'hépatite B. Et en fait, l'hépatite B, là-bas, est endémique. Et la patiente, ça se surveille pour voir l'état de fibrose d'eux. de son foie, puis après il peut avoir un cirrhose, puis après il peut avoir une transplantation hépatique, mais en fait là-bas il y a un assureur de santé qui s'est spécialisé dans le risque de carcino-hépatocinulaire sur l'hépatite B. Il connaît tellement bien la pathologie, il connaît tellement bien le risque, il connaît tellement bien les centres experts, qu'en fait chaque patient qui a l'hépatite B est assuré auprès de cet assureur ultra spécialisé, mais une fois que vous êtes assuré sur cet assureur, il vous donne ensuite un programme de prise en charge qui est extrêmement précis. Il vous envoie des tests à domicile, vous les faites, vous avez des réunions. En fait, vous êtes complètement pris en charge. Et si vous avez besoin d'une transplantation hépatique, c'est lui qui choisit les centres, c'est lui qui choisit le chirurgien, c'est lui qui vous envoie dans les centres qu'il considère comme les plus experts. Pour moi, ça, c'est exactement en avance ce que va devenir la médecine de demain. Tu n'auras plus la médecine, en fait. Il y aura plein de médecines différentes et qui prendront des aspérités. qui dépendront complètement de la nature de la pathologie qui sera prise en charge.
Speaker #0
Excellent, ok, c'est vraiment une grande idée. Est-ce que tu penses que ce système-là, alors peut-être que ça ne sera pas exactement celui-là, peut-être qu'on comprend quand on discute avec toi que ça craque dans tous les sens, qu'on a des coupes qui tombent par la pyramide des âges, par l'économie, par le financement de nos soins, et puis il suffit d'ouvrir un journal pour se rendre compte que les Français... sont mal soignés, ils sont juste très mécontents, j'ai l'impression, globalement de leur système de soins, tu connais ça mieux que moi. Est-ce que ça peut encore tenir longtemps comme ça, tu penses ? Je sais bien que tu n'es pas devin, tu n'as pas de baguette magique, mais est-ce qu'on peut vivoter comme ça encore pendant des années ou tu penses que ça va arriver incessamment sous peu ?
Speaker #1
Alors moi, ce que je pense, c'est que ce ne sont pas les politiques qui le décident. Les deux choses qui vont déterminer la façon dont ça va se transformer, si... Un, le concret, c'est-à-dire les sous, les finances. À un moment, ça va se rappeler à nous. Mais il y a quand même une certaine élasticité, la capacité de faire de la dette, de faire des économies à droite à gauche. Donc ça, ça peut te dire un certain temps. Je crois que ça viendra des acteurs eux-mêmes. Parce que le problème de la santé, c'est qu'il y a ce qu'on appelle cette asymétrie d'informations. Et tu vois, tu dis que les patients, ils se rendent compte que le système de santé, il n'est pas bon. Ce n'est pas si vrai que ça, en réalité. Quand tu fais des enquêtes d'opinion, il y en a encore 80, 85 %. qui te disent qu'ils sont très contents. Ça ne veut pas dire qu'ils sont bien soignés. Ça veut dire qu'ils sont très contents. Et ce qui est intéressant, c'est le décalage que tu as entre ces enquêtes d'opinion dans la population et les classements très sérieux qui sont faits sur le fait que la qualité des soins se dégrade. La réalité d'aujourd'hui, c'est que la qualité des soins se dégrade, mais finalement, les gens ne s'en rendent pas encore vraiment compte. Pourquoi ? Pour deux raisons. Un, c'est gratuit. Donc, quand tu prends du journal gratuit à l'entrée du métro, tu es quand même moins regardant que quand tu vas l'acheter. Et deux, en fait, il y a une telle aura. autour de l'hôpital public et du système de santé, qu'en fait, les gens, même quand ils pensent que ce n'est pas bien, se disent « je n'ai pas dû comprendre, c'est un doutique » .
Speaker #0
C'est peut-être super, en fait.
Speaker #1
On m'a laissé attendre trois heures dans un couloir, mais bon, voilà, le système de santé, il est quand même en difficulté. Je paye la moitié de mon salaire pour payer les retraites et la santé, mais bon, quand même, voilà. Je pense qu'il y a une espèce de, contrairement à ce qu'on dit, une tolérance, mais qui est excessive. de la population par rapport au service qui lui est rendu pour ce qu'elle paye. Donc moi, j'encourage la communauté médicale à le dire, à dire, voilà, aujourd'hui, on ne vous offre plus une qualité de soins qui est compatible avec nos ambitions et aussi avec ce qu'on paye.
Speaker #0
Très bien. Après, je ne veux pas faire de... provoquer d'inquiétudes particulières, mais tu dis qu'il y a une certaine élasticité, que ça peut prendre du temps, qu'on peut faire de la dette, mais... Il peut y avoir un coup près économique très brutal. Si un jour la France est en cessation de paiement, ce qui n'est pas un scénario absurde, et qu'on se retrouve, j'en sais rien, sous la chape du FMI parce qu'on ne peut plus payer nos fonctionnaires, parce que notre taux d'endettement devient extrême, et qu'on passe plus d'argent d'État à rembourser des intérêts et notre dette, plutôt que la santé publique, ça peut être quand même relativement rapide. Il peut y avoir, à un moment de notre histoire ces prochaines années, un coup près qui peut être très rapide. avec une diminution drastique de la santé publique.
Speaker #1
Là où je te rejoins Mathieu, c'est que moi ce qui m'inquiète, c'est plutôt l'idée de dire qu'on a une assurance maladie qui fait tout pour garder la main sur tout. C'est-à-dire qu'elle ne veut surtout pas que quelque chose lui échappe. Le problème c'est que le jour où elle ne peut plus continuer à gérer tout, qu'est-ce qu'il se passe ? Et là je trouve que c'est bien de commencer à penser au rôle des complémentaires parce que c'est des acteurs dont on va avoir besoin. On va avoir besoin d'autres acteurs que l'assurance maladie quand l'assurance maladie ne sera plus en capacité et c'est bientôt de gérer la totalité. Et dans ce cas-là, il faudra que les filières, les structures, les organisations existent. Donc en fait, si la Sécu peut tout payer, qu'elle paye ce qu'elle peut payer. Et puis elle laisse les autres gérer. Donc à partir du moment où ça se passe comme ça, moi je suis relativement rassuré. Le problème, c'est qu'il continue d'avoir cet axe en refusant que quoi que ce soit d'autre n'existe. Alors qu'on sait très bien que dans quelques années, elle ne sera plus en capacité de l'assurer. Là, je me dis que c'est vraiment du gâchis parce que toutes ces filières de services, de produits, d'organisations, c'est un capital formidable. On dit qu'on a fermé des usines en France, mais si on perd des filières d'excellence dans plein de pathologies, mettre des tissus de soins locaux parce qu'on n'a pas su faire évoluer le système de financement, encore une fois, on va casser quelque chose qui avait de la valeur. dans un monde qui va déjà être mis en difficulté parce qu'il n'y a pas beaucoup de ressources humaines, ça c'est très mauvais. Donc il faut que l'idéologie, le côté un peu de devoir tout retenir de l'assurance maladie cesse, et qu'elle se prépare à restreindre son périmètre en fonction de ses moyens, et en bonne intelligence, collabore avec les complémentaires, avec les filières qui veulent s'organiser, même avec les gens qui font du secteur 3, pour dire voilà, on va avoir besoin de tout le monde, tout va exister. Et maintenant, on va un peu lâcher la main.
Speaker #0
Très bien. En te parlant, ça me fait penser à un livre que je suis en train de lire. C'est plutôt un genre économie-business, ça s'appelle « Oversubscribe » . Et dans ce bouquin, l'auteur décrit l'âge d'or des plasticiens, chirurgiens plastiques américains dans les années 80. Dans les années 80, en Californie, tu as eu une demande incroyable de chirurgie plastique, de rhinoplastie, d'augmentation mammaire. C'est la Californie. C'est les années 80, les techniques sont mûres, les prix baissent un petit peu et les gens veulent bénéficier de ces offres médicales. Et en regard, il y a quand même très peu de chirurgiens plastiques. Donc, il y a eu une espèce de gap entre les prix proposés qui étaient ahurissants. Il y avait des liftings à 100 000 dollars, c'était assez courant. Et donc, les chirurgiens plasticiens des années 80 en Californie, ils roulaient tous en Porsche, ils avaient plusieurs maisons. C'était vraiment les rois du pétrole. Est-ce que... sans pousser le vis jusque là tu vois des skills des choses à développer dans notre métier pas pour devenir les plasticiens des Etats-Unis en Californie dans les années 80 de demain Mais quelle faculté on se doit d'apprendre et d'essayer de cultiver ces prochaines années pour devenir irremplaçable et que les gens viennent nous voir en tant que médecin ces prochaines années ?
Speaker #1
C'est une très bonne question. Il y a effectivement la maîtrise technique. Ça, c'est l'exemple du chirurgien qui a une technique que les autres ne connaissent pas, avec du coup un certain nombre de gestes qui ont été faits. Donc, il le maîtrise bien. Je pense qu'il faut trouver sa spécificité. Je pense qu'il faut tout faire pour ne pas être l'ouvrier du soin, comme je te le disais. Et après, il faut sans doute se positionner sur un secteur où on sait qu'il y a une propension à payer. En fait, on s'est rendu compte que tu as certaines choses pour lesquelles les patients sont prêts à payer des fortunes, et il y a d'autres, non. Alors, ce n'est pas du tout lié à la gravité, ce n'est pas du tout lié... au sérieux de la technologie, c'est juste que les gens ont leurs préférences. Ils ne sont pas forcément des êtres rationnels tout le temps. Et finalement, on doit l'accepter. Je pense que c'est en connaissant les patients qu'on se rend compte de ça aussi. Mais il faut aller sur un segment où les gens sont prêts à payer. Et ça peut évoluer dans le temps. Par exemple, aujourd'hui, je vois qu'il y a de plus en plus de gens qui sont peut-être prêts à plus payer pour leur santé mentale. On a vu qu'aujourd'hui, les traitements contre l'obésité, les gens étaient prêts à payer, alors que les gens eux-mêmes qui commercialisaient ces traitements ne l'imaginaient pas. Si on n'est pas remboursé, on est mort. En fait, on n'est pas remboursé et les gens, ils le veulent quand même. Tu vas avoir probablement des choses qui vont aller sur la longévité parce que tu as des populations âgées qui vont devoir rester actives le plus longtemps possible. Je pense que conserver ses capacités cognitives, c'est aussi quelque chose qui va intéresser beaucoup les gens. Probablement aussi, on a sous-estimé l'importance de la façon de vivre avec sa maladie. Donc développer des méthodes qui permettent de vivre normalement avec la maladie, plus que d'améliorer un outcome sur un bilan, c'est des choses qui vont, à mon avis... Il faut rester extrêmement concret, extrêmement pragmatique et voir ce que les gens veulent. et puis essayer de... Voilà, c'est le principe du marché. C'est quelque chose qu'on ne connaît pas en médecine.
Speaker #0
C'est ça. C'est super intéressant parce qu'en fait, tu mets le point sur quelque chose. Ça, pour le coup, je suis complètement aligné avec toi. C'est le fait de prendre des lunettes d'entrepreneur. On n'a pas du tout cette casquette-là. Et il peut être très intéressant de réfléchir à notre propre marché. Qu'est-ce qu'on propose dans le monde de la santé et comment augmenter nos compétences et puis augmenter notre activité, notre qualité de vie, nos tarifs, soigner mieux les gens, pousser notre excellence au point de devenir irremplaçable.
Speaker #1
Exactement. Et si tu me fais penser à quelque chose en disant ça, tu vois, il y a un besoin que les gens vont avoir, c'est de ne pas gérer leurs parents très vieux, très malades. Il y a beaucoup de gens qui ont des moyens, qui ont 60 ans, parce que maintenant les gens vivent très très vieux, ils ont des parents qui ont 90 ans et en gros, ils ont besoin d'être accompagnés. et ça, il n'y a pas d'offre aujourd'hui. Et là, tu as un marché qui est considérable. Si des médecins arrivent à mettre en place un parcours qui permet de gérer des personnes très âgées et personne ne sait comment les gérer, parce qu'en fait, ils encombrent des lieux hospitaliers, soit ils vont dans des structures, mais ils n'ont pas envie de dire le domicile, c'est compliqué. Là, il y a quelque chose à trouver, je pense, qui est assez intéressant. chose qui change aussi, je suis désolé, je parle business, c'est aussi mon métier, c'est des gens qui sont solvables. Parce qu'en fait, ce qui va se passer de plus en plus, c'est ce qui se passe aux États-Unis, c'est-à-dire que le patrimoine de ces personnes très âgées n'est pas convoité par la génération du tout, parce qu'elle a 60 ans et finalement, elle n'attend pas l'héritage. Mais par contre, cet argent-là va être utilisé pour gérer ces personnes très âgées jusqu'à la fin de l'année. Donc là, tu vois, par exemple, tu as un besoin qui est solvable, il n'y a pas d'offre. Chose qui peut être développée et qui va intéresser beaucoup de monde.
Speaker #0
Super intéressant. Pour revenir dans notre système actuel, selon toi, qu'est-ce que les médecins devraient arrêter de faire immédiatement, même si le système continue à les demander ? Question un petit peu provoque, à dessein.
Speaker #1
Comme acte, tu veux dire ?
Speaker #0
N'importe quoi. On est dans le collectivisme, on est dans la surcharge administrative, on nous demande... tout un tas de choses pour une enveloppe qui serait due comme peau de chagrin. On est de plus en plus à se dire qu'il y a plein de choses qui sont vraiment abusées. Je pensais spontanément comme ça aux certificats médicaux, tu vois. Il y a des obligations de consultation de faire des certificats médicaux parfois bidons. Il y a plein de collègues maintenant qui mettent un tampon, je crois, en forme de crocodile, tu sais, pour signifier l'absurdité de cette demande. J'ai posté un billet là-dessus, j'ai eu des centaines de réponses et j'ai eu plein de gens qui m'ont décrit des demandes de certificats absurdes. Et là, je le partage sur ce podcast, j'ai un collègue qui m'a dit qu'on lui avait demandé à un médecin généraliste de faire un certificat pour qu'un résident d'EHPAD mange de la soupe. Voilà où on en est, tu vois, le temps médical est accordé à là. Donc, ma question, c'est, au-delà des actes, etc., Est-ce que tu penses qu'on doit dire amen à tout ? Et sinon, qu'est-ce qu'on doit absolument refuser demain de faire pour ne pas se faire boulotter ?
Speaker #1
Moi, je pense qu'il faut que les médecins sortent du silence. Il faut qu'ils expriment clairement ce qu'ils veulent pour l'avenir, parce que sinon, on va leur imposer par le haut. Il faut qu'ils disent qu'ils sont attachés à la liberté, qu'ils veulent rompre le mariage exclusif et forcé avec l'assurance maladie. Pour moi, c'est extrêmement important. Sinon, c'est une prison. Je pense qu'il faut qu'ils disent qu'ils peuvent être force de proposition et dire quand il y a quelque chose qui paraît absurde et le communiquer. Comme vous n'êtes pas des salariés de l'assurance maladie, vous avez le droit de dire ce que vous pensez. L'assurance maladie ne vous verse pas de salaire. Elle ne fait que passer une convention avec vous pour accepter des tarifs à la baisse. qu'elle a négocié avec vous, donc vous ne lui devez rien. Et donc, c'est à vous de gagner cette liberté, d'embarquer la population avec. Et à mon avis, le bon spec, c'est de dire, si on continue comme ça, on va vraiment mal vous soigner. Nous, on demande à ce que ça change. Le problème, c'est que si les médecins ne s'expriment pas, on va sans arrêt dire, c'est juste pour défendre vos précarés, vous êtes dérentiers. Et d'ailleurs, je trouve que la grève a montré que quand les médecins s'expriment et qu'ils ont un discours qui est intelligent et systémique, Ils sont entendus. Mais c'est sûr qu'il va y avoir des forces contraires qui vont essayer de caricaturer, de dire que c'est juste parce qu'ils ne gagnent pas assez d'argent. Tout le monde sait que c'est faux. Mais voilà, il faut construire. Donc, le problème, c'est qu'il faut aussi que les médecins lèvent un tout petit peu les yeux du guidon.
Speaker #0
Très bien, très bon conseil.
Speaker #1
Il faut avoir des émissaires qui sont prêts à prendre ces missions-là auprès de leur conseil.
Speaker #0
Et pour compléter ta réponse, je vais citer mon collègue Bastien Jeunet, que j'ai reçu deux fois sur ce podcast, qui me disait « Il faut non seulement le dire autour de nous, à nos confrères, en association, etc., mais il faut également le dire aux patients. » C'est-à-dire que quand vous êtes à l'hôpital et que vous n'avez pas de matos et qu'on vous a mis quatre gardes dans la semaine et que vous êtes épuisé, il faut juste aussi le dire non seulement aux collègues, à la direction, etc., mais aussi aux patients. Je suis désolé, mais là, j'y peux rien. Ce n'est pas de ma faute. Je subis cette situation. Je n'ai pas de matos. Et je n'en suis pas responsable à titre personnel. Donc, on partage le même bateau.
Speaker #1
Pour moi, les plaintes des patients et des médecins doivent remonter à l'assurance maladie. Parce que c'est elle qui collecte l'argent auprès des Français, qui est responsable de la qualité du soin qui est apporté. Et donc, les plaintes doivent remonter à l'assurance maladie. Parce que c'est elle que les gens payent. Les gens ne paient pas l'hôpital, ils ne paient pas le médecin. Donc en fait, finalement, on nous dit qu'on est des employés de l'assurance maladie et qu'on vit grâce à l'assurance maladie, mais quand il y a une plainte, c'est sur nous qu'elle revient. Donc on ne peut pas avoir tout. On ne peut pas à la fois tout décider et ne porter aucune responsabilité. Donc au bout d'un moment, le payeur doit aussi avoir la responsabilité parce que c'est lui qui se porte garant auprès des assurés d'avoir un soin de qualité.
Speaker #0
Très bien, merci Martin. Pour terminer sur une note positive, Si tu étais aujourd'hui un jeune médecin généraliste, en l'occurrence, qui sort de l'internat, qu'est-ce qui te donnerait quand même envie d'y croire ? Est-ce qu'il y a des choses positives ? Est-ce qu'il y a des choses quand même qui restent, malgré tout ce qu'on vient de décrire et du nécessaire changement ? Est-ce qu'il y a des choses quand même qui te provoquent de l'espoir et qui te font dire « j'ai envie de me battre quand même pour préserver ces choses-là » ?
Speaker #1
Moi, je pense qu'il n'y a jamais eu une meilleure époque pour être médecin généraliste et pour être médecin de façon générale. Le monde va changer. que les médecins vont gagner en liberté. Ils vont devenir des entrepreneurs parce que c'est ce que les nouvelles générations demandent. Ils vont travailler avec les industriels. Ils vont travailler avec le monde de la tech. Ils vont travailler avec autre chose que l'assurance maladie, avec plein d'organisations qui vont essayer d'assurer du risque dans tous les sens, de proposer des nouveaux modèles économiques. Donc, ça va être passionnant. En plus, pour une fois, on va pouvoir être acteur. Moi, je vous dirais, venez. C'est là que ça va commencer à être intéressant. Et il y a une page blanche. Et les gens attendent. de la jeune génération et proposition. Donc je vois pas de meilleur moment pour être médecin généraliste.
Speaker #0
Fantastique, merci beaucoup Martin. Ce que cet échange montre avec toi, c'est que l'avenir de la médecine n'est pas écrit d'avance, mais il ne se jouera pas sans nous. Nos objectifs, reprendre la main sur notre exercice, choisir nos modèles, défendre une médecine exigeante, humaine et libre. N'oubliez pas de vous abonner à la newsletter du podcast, le lien est dans les notes de cet épisode. Je vous envoie tous les vendredis une fiche pratique qui résume les ressources dont nous parlons et les grands points actionnables que nous abordons. Si cet épisode vous a inspiré, c'est que vous faites déjà partie de ceux qui veulent soigner autrement, continuer à chercher, à apprendre et à rester libre. Un immense merci, Martin. Merci. À bientôt.

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