Speaker #0Ce que beaucoup de médecins vivent comme une dépossession, c'est en réalité le produit d'un désengagement collectif ancien. On réclame plus de liberté, plus d'autonomie, plus de reconnaissance, mais on laisse les lieux où ces sujets se discutent. On critique des syndicats, mais on ne vote pas. On dénonce la Convention, mais on ne s'est jamais intéressé à la manière dont elle est fabriquée. On s'indigne des décisions des ARS, mais on a déserté Merci. les rares instances censées porter la voix du terrain. Lors des dernières élections URPS en 2021, moins d'un médecin sur quatre a voté, environ 23% de participation. Comment sont élus nos représentants ? Qui a le droit de négocier en notre nom ? Où est le pouvoir et où il n'est pas ? Super Docteur, c'est le podcast des soignants qui redonne de la noblesse à notre métier pour soigner mieux et différemment. Aujourd'hui, j'aimerais qu'on parle d'un malaise que beaucoup de médecins partagent, souvent à voix basse, cette impression que notre avenir professionnel se décide sans nous. Que les règles changent, que les contraintes s'accumulent, que les conventions tombent, et que quoi qu'on fasse, quoi qu'on pense, ça avance sans nous. Alors, très vite, on cherche des coupables. Les syndicats, l'assurance maladie, les ARS, l'État et parfois même nos propres confrères. Dans cet épisode, je ne vais pas faire ça. Je ne vais pas vous parler de complot. Je ne vais pas vous dire que tout est verrouillé par une élite malveillante. Je ne vais pas non plus défendre aveuglément ce système. Mais je vais faire quelque chose de plus simple et peut-être de plus inconfortable. Je vais vous expliquer, avec pédagogie je l'espère, comment fonctionne réellement notre système de soins qui encadre notre exercice de médecins libéraux en France. Comment sont élus nos représentants ? Qui a le droit de négocier en notre nom ? Comment se construit une convention médicale ? Quel est le rôle réel des URPS, des syndicats, des ARS ? Et surtout, où est le pouvoir et où il n'est pas ? Et vous allez voir que dans ce système, notre simple volonté ne pèse pas lourd. Pas parce que nous sommes méprisés, ni ignorés, mais parce que nous avons collectivement accepté ces règles. Et surtout, accepté de ne pas les investir. Mon propos aujourd'hui n'est pas de vous dire quoi penser, évidemment, encore moins. quoi faire, mais de vous donner des clés pour comprendre, parce qu'on ne peut pas réclamer de l'autonomie professionnelle si on ne comprend pas les lieux dans lesquels elle se négocie. On ne peut pas dénoncer un système sans en connaître son architecture, et on ne peut pas s'indigner értanèrement des décisions prises sans nous quand, très concrètement, nous ne votons pas. A la fin de cet épisode, vous ne serez peut-être pas d'accord avec moi, mais au moins vous saurez pourquoi les choses se passent ainsi. Et vous verrez que ce système ne dysfonctionne pas tant que ça, il fonctionne simplement, il fonctionne sans nous, et même très bien. Si ce sujet vous concerne, s'il vous met un peu mal à l'aise, je vous propose de rester avec moi. On commence maintenant, on va parler au cours de cinq parties. Première partie, les URPS, c'est une démocratie médicale, en théorie. Dans la deuxième partie, un peu plus tard, je vais vous parler de l'URPS à la Convention Nationale. On va ensuite aborder la troisième partie de la Convention médicale. Je vais vous parler de la différence entre les ARS et les URPS. Et enfin, ma petite conclusion sur ce système. On est parti pour la première partie, les URPS, une démocratie médicale en théorie. Donc avant de parler de Convention, de syndicats, de décision nationale, il faut revenir au point de départ officiel de la représentation des médecins libéraux en France. Ce point de départ, ce sont les URPS. les unions régionales des professionnels de santé. Sur le papier, l'idée est simple. Tous les cinq ans, les médecins libéraux votent et ils élisent leurs représentants régionaux et ces représentants sont censés porter la voix du terrain auprès des institutions. C'est en théorie une forme de démocratie professionnelle. Tous les médecins libéraux conventionnés peuvent voter, médecins généralistes comme spécialistes. Le vote se fait par liste syndicale avec deux collèges, un pour les généralistes, un pour les spécialistes. Donc en pratique, c'est quoi ? Ce sont des associations régionales. Le financement est obligatoire. Chaque médecin cotise par le biais de l'URSSAF, si je ne me trompe pas. Vous pouvez vérifier ça et me dire en commentaire si je me trompe. Tout le monde vote, tous les médecins, et c'est en ligne depuis récemment. Donc jusqu'ici, il n'y a rien de choquant, c'est plutôt sain. C'est une profession qui élit ses représentants. Sauf qu'il y a un chiffre qu'il faut avoir en tête. Un chiffre que peu de médecins connaissent vraiment. Lors des dernières élections URPS, en 2021, moins d'un médecin sur quatre a voté. Environ 23% de participation. En 2015, on était déjà autour de 40% et avant encore plus. Autrement dit, 3 médecins sur 4 ne participent pas à ce qui est censé être leur principal outil de représentation. C'est un constat. La majorité des médecins ne votent pas. Pas par manque de temps, par désintérêt, par lassitude, par méfiance envers les syndicats ou par sentiment que ça ne sert à rien. Je n'en sais rien. Le résultat est le même. Quand vous ne votez pas, vous ne faites pas rien, vous laissez décider ceux qui votent. Et ce point est fondamental pour comprendre tout le reste. Parce que ces élections URPS ne servent pas seulement à remplir des instances régionales, mais elles servent aussi à déterminer qui est légitime pour parler au nom des médecins au niveau national. Autrement dit, le faible taux de participation n'a pas seulement des conséquences locales, il a des conséquences structurelles. Les syndicats qui sortent de ces élections, parfois avec 10, 15 ou 20% des votants, deviennent légalement les représentants de l'ensemble de la profession. Légalement, c'est parfaitement valide. Mais démocratiquement, c'est beaucoup plus fragile. Vous comprenez que très peu de personnes votent aux élections URPS, 23% de participation. Et dans ces 23% de participation, il n'y a parfois que 10% des voix. Ça fait 10% de 20%, ça fait 0,2% de représentativité au niveau national. C'est là que naît le premier malentendu majeur dans notre profession. Beaucoup de médecins disent « les syndicats ne nous représentent pas » . Mais la réalité, elle est plus inconfortable. Les syndicats représentent ceux qui votent, pas ceux qui s'abstiennent. Ce n'est pas un complot, ce n'est pas de la confiscation, c'est une mécanique démocratique, l'idée de son abstention. Et donc, c'est à partir de cette base, faite de faibles participations et de représentativité limitée, que se construit tout le reste du système de gouvernance médicale. Et donc c'est là qu'on va voir dans cette deuxième partie comment on passe de ces URPS à la Convention médicale nationale. Donc on va partir de l'URPS vers la Convention nationale, ce que j'appelle l'effet domino. Donc à partir de là, il faut comprendre une chose essentielle, les élections URPS ne servent pas uniquement à organiser une représentation régionale, elles servent aussi et surtout à déterminer qui est reconnu comme représentatif au niveau national. C'est un point central et pourtant peu connu. En France, tous les syndicats ne peuvent pas négocier avec l'assurance maladie. Pour avoir le droit de s'asseoir à la table des négociations conventionnelles, un syndicat doit être reconnu comme représentatif. Et cette représentativité ne repose pas sur le nombre de médecins qu'il revendique, ni sur sa visibilité médiatique ou son activité sur les réseaux sociaux. Elle repose sur un critère précis. avoir obtenu au moins 10% des suffrages dans son collège lors des dernières élections professionnelles. Pour les syndicats de médecins généralistes, ça s'évalue sur leur collège de généralistes et pour les spécialistes également. Ce seuil de 10%, il est fixé par la loi. Il n'est pas arbitraire, il n'est pas discutable dans son principe. Il sert à éviter une dispersion excessive des interlocuteurs et à garantir un minimum de poids démocratique à ceux qui négocient. Donc vous avez compris. Tout dépend de ce qu'on met derrière le mot « démocratique » . Car quand la participation globale est faible, atteindre 10% des suffrages peut correspondre en réalité à une fraction extrêmement réduite de la profession. 10% de 20%, ça fait 0,2% de représentativité. Depuis les élections URPS de 2021, il y a 6 organisations syndicales qui sont reconnues comme représentatives au niveau national. Les 6 syndicats que vous pouvez vérifier. Ce sont elles et uniquement elles qui ont le droit de négocier la convention médicale avec l'assurance maladie. Il n'y en a que 6 qui ont atteint le 10% aux élections URPS. Donc vous pouvez regarder. Cela signifie quelque chose de très concret. Si vous n'avez pas voté, vous avez indirectement accepté que ce sont ces syndicats qui parlent en votre nom. Mais si vous n'êtes pas d'accord, ce n'est pas grave, ça se fait sans vous. A ce stade, beaucoup de médecins expriment une incompréhension, voire une colère, en découvrant que certains mouvements très visibles, très suivis, très soutenus sur le terrain, ne sont pas présents à la table des négociations. Je vous donne par exemple l'association Médecins pour Demain, qui a fait beaucoup de bruit. En fait, ils ne sont même pas représentés au niveau national, parce que ce n'est pas un syndicat, je crois que c'est une association. Ils ne pèsent pas assez pour s'asseoir à la table des négociations avec la CNAM. Donc on en entend énormément parler, ça fait beaucoup de bruit, il y a beaucoup de gens qui les adorent. Mais en fait, ils ne sont pas assez aux négociations, donc ça ne sert pratiquement à rien, à moins qu'on leur donne du poids. Et ça, c'est votre décision. Donc la convention médicale, elle n'est pas négociée par les médecins, mais par une poignée d'organisations issues d'un vote extrêmement minoritaire, je le rappelle. Ce n'est pas une dérive, ce n'est pas un détournement, c'est l'application stricte des règles que nous avons collectivement acceptées. C'est pour ça que le sentiment de dépossession est si fort. Pas parce que le système est illégal ou incohérent, mais c'est parce que nous ne votons pas. A partir de là, on peut comprendre pourquoi la convention médicale est souvent vécue comme quelque chose qui tombe d'en haut. En réalité, elle est négociée par des acteurs bien identifiés, dans un cadre précis, selon des règles connues à l'avance. Mais ces règles reposent sur un socle fragile, une démocratie professionnelle désertée. Et tant que ce socle restera le même, le résultat restera le même. Les mêmes syndicats renégocieront, les mêmes équilibres se reproduiront et la majorité des médecins continuera à découvrir après coup les décisions qu'elle n'a jamais réellement contribué à façonner. Et c'est donc à partir de ce mécanisme-là que l'on peut enfin comprendre ce qu'est vraiment la convention médicale et pourquoi elle pèse autant sur notre exercice quotidien. Troisième partie, la convention médicale. Qu'est-ce que c'est ? C'est un contrat figé et c'est... pas un débat permanent. Donc à ce stade, on peut enfin regarder ce qu'est réellement cette convention sans fantasme, sans caricature. La convention médicale, ce n'est pas un débat permanent, mais une discussion ouverte en continu. C'est un contrat national conclu pour plusieurs années entre l'assurance maladie et les syndicats représentatifs des médecins libéraux issus des élections URPS. Ce contrat fixe un cadre précis. tarifs des actes, les modalités de rémunération, les aides, les obligations, les contreparties et l'organisation générale de l'exercice libéral conventionné. Une fois ce cadre signé et validé, il s'impose à tous les médecins conventionnés qu'ils aient voté, qu'ils se soient syndiqués ou qu'ils n'aient jamais participé au processus. C'est un point fondamental à comprendre. La convention ne s'applique pas à ceux qui sont d'accord, elle s'applique à tous ceux qui choisissent de rester dans le champ conventionnel. Autour de la table des négociations, il y a plusieurs acteurs. D'un côté, l'assurance maladie représentée par l'UNCAM. Elle pilote les discussions et arrive avec des propositions chiffrées. De l'autre, les syndicats représentatifs des médecins dont je vous ai parlé qui défendent leurs revendications. L'État n'est pas officiellement signataire, mais il est omniprésent en amont parce que le gouvernement fixe le cadre budgétaire. Il envoie une lettre de cadrage. Il valide ou non le texte final. Et c'est lui qui... publie l'arrêté qui rend la convention applicable. Autrement dit, la marge de manœuvre réelle est toujours contrainte par l'enveloppe financière décidée publiquement, politiquement. Les discussions comme la dernière peuvent durer des mois, parfois plus d'un an. Elles alternent entre des réunions techniques et des séances plénières avec des allers-retours constants entre des propositions, contre-propositions, arbitrages. Mais il faut être très clair. Ce temps de négociation n'est pas un temps démocratique ouvert. Il n'y a pas de consultation massive des médecins en cours de route. Il n'y a pas de référendum professionnel. Il n'y a pas de validation directe par la base. Parce qu'une fois les syndicats mandatés, ils négocient, et une fois qu'un accord est trouvé et signé, le cadre est figé pour plusieurs années. Et alors c'est souvent là que naît l'incompréhension, voire la colère. Beaucoup de médecins découvrent la convention une fois qu'elle est actée. Ils en subissent les conséquences concrètes au quotidien, les tarifs qui justent insuffisants, les actes sous-valorisés, les contraintes organisationnelles, etc. Ils ont le sentiment que tout ça est imposé, mais là encore, ce sentiment masque la réalité plus complexe. La convention n'est pas imposée arbitrairement, c'est le résultat d'un processus contractuel. Certes déséquilibré, mais parfaitement codifié. Le problème n'est pas tant que la convention existe. Le problème, c'est qu'elle fige un rapport de force à un instant donné pour plusieurs années sur la base d'une représentativité professionnelle extrêmement réduite. Je vous rappelle qu'il y avait la dernière fois à peu près 23% de médecins qui ont voté et qu'il faut pour qu'un syndicat soit représenté 10%. Donc ça fait 10% de 23%. Quand aucun accord n'est signé, le système prévoit une autre issue. Il y a un arbitre qui est désigné, c'était le cas de la précédente signature. Un règlement peut être rédigé. L'assurance maladie peut aussi appliquer des mesures unilatérales transitoires, ce qui peut parfois faire grincer beaucoup de dents. Et ce scénario s'est produit très récemment. On comprend que ce cadre reste institutionnel, vertical, largement hors de portée de la majorité silencieuse. C'est pour cela que la convention médicale est ressentie comme un carcan. Non pas parce qu'elle serait illégitime juridiquement, ce n'est pas du tout le cas, mais parce qu'elle est vécue comme dictante, abstraite et déconnectée du vécu quotidien. Et tant que les médecins n'investiront pas en amont les lieux où ce cadre se construit, Ils continueront à découvrir, après coup, un contrat qui engage leur exercice pour au moins 5 ans. Et c'est précisément ce verrouillage temporel et politique qui donne à la convention médicale un poids aussi structurant sur notre avenir professionnel. Je vais passer dans cette quatrième partie pour faire la distinction entre l'ARS et URPS. Et pour vous expliquer ce déséquilibre structurel. Je suis désolé, ça peut paraître assez... barbant, assez technique, mais moi j'ai appris ça en préparant ce podcast et je trouve ça fascinant. Restez avec moi un petit moment. À ce stade, une confusion persiste souvent entre les médecins et elle alimente beaucoup de frustration, la confusion entre le rôle des URPS et celui des ARS. Je vais essayer de d'établir cette distinction. Les deux sont nés de la même loi, la loi HPST de 2009, mais elles n'ont pas du tout la même nature ni les mêmes missions. Les ARS d'un côté sont des administrations publiques. Elles représentent l'État et l'assurance maladie dans les régions. Leur directeur général est nommé par le gouvernement. Elles disposent d'un pouvoir décisionnel réel. C'est elles qui organisent l'offre de soins, définissent les priorités régionales, financent ou non des projets, valident des structures, autorisent des activités et peuvent conditionner l'accès à certaines aides. Ce sont elles qui décident. De l'autre côté, il y a les fameuses URPS pour lesquelles on vote. Les URPS, ce sont des associations. Elles sont composées de professionnels libéraux élus. Elles représentent les soignants et pas l'État. Leur rôle est consultatif, contributif, opérationnel, mais jamais coercitif. Elles accompagnent, elles proposent, elles alertent. Elles facilitent la mise en œuvre de politiques décidées par l'ARS. Elles n'ont aucun pouvoir réglementaire. Elles ne peuvent ni imposer, ni bloquer, ni contraindre. Et c'est là qu'est né aussi un autre malaise parce que beaucoup de médecins appellent les URPS. attendent des URPS pour qui on a voté des résultats, des réformes. Mais en fait, ce rôle ne leur a jamais été donné. L'URPS, ce n'est pas un contre-pouvoir institutionnel. C'est un organe de représentation professionnelle dans un système profondément asymétrique. D'un côté, l'ARS décide, de l'autre, l'URPS accompagne. L'ARS pilote, l'URPS ajuste, l'ARS fixe le cadre et l'URPS tente de le rendre applicable. Ce dél'équilibre, ce n'est pas un accident, il est structurel, il est inscrit dans l'architecture même du système de santé français. Il repose sur une logique centralisée, étatisée, où la planification prime sur l'autonomie professionnelle. Et dans ce cadre, la parole des médecins libéraux est filtrée, médiée, institutionnalisée. Elle existe, certes, mais elle ne pèse que dans la mesure où elle est organisée, structurée et politiquement audible. Donc quand les médecins désertent les URPS, quand ils ne votent pas, quand ils ne s'engagent pas, la parole professionnelle devient beaucoup plus faible. Non pas parce que l'ARS écrase volontairement les médecins, mais parce qu'en face, il n'y a pas de contre-pouvoir, il n'y a pas d'unité, il n'y a pas de légitimité. Quand on ne vote pas, c'est une coquille vide cette URPS en regard d'une ARS qui, elle, est étatique, institutionnalisée. Donc on comprend pourquoi les médecins se sentent contraints par des décisions venues d'en haut, tout en étant, je le répète, absents des rares lieux où leur voix pourrait au moins partiellement être entendue. Tout ça, ça nourrit la défiance, la colère, parfois le cynisme, mais ça ne modifie pas le fonctionnement du système. Parce qu'un système institutionnel ne se réforme pas sous le poids de l'indignation, il se modifie sous l'effet de rapports de force organisés. Et aujourd'hui, dans la relation entre ARS et URPS, le rapport de force est clair, stable, largement déséquilibré. Tant que cette asymétrie ne sera pas comprise, acceptée ou contester. Les médecins continueront d'attendre que les URPS fassent des choses qu'elles ne peuvent pas donner. Elles n'ont pas de pouvoir. Cependant, enfin, elles ont un pouvoir tout à fait relatif, qu'on vide complètement parce qu'on n'y participe pas et parce qu'on n'y vote pas. Donc, on peut avoir un petit pouvoir qui peut être potentiellement existant, mais on n'y participe même pas. C'est ça que je voulais vous faire passer. Donc, dernière partie que j'ai intitulée un système cohérent sans nous. A ce stade, une idée devrait commencer à émerger clairement. Le système ne dysfonctionne pas vraiment. Il est cohérent, il est stable, il est juridiquement solide. Et c'est précisément pour ça qu'il est si difficile à contester de l'intérieur. Les URPS, j'en ai parlé, elles existent. Les syndicats sont un lue. Tout est à sa place. Et de l'autre côté, les ARS pilotent. Simplement. Ce système fonctionne avec une donnée implicite. L'absence massive des médecins, une faible participation aux élections, un faible engagement syndical, une défiance généralisée vis-à-vis des institutions, mais sans investissement réel. pour les transformer. Et dans un système politique ou institutionnel, l'absence n'est jamais neutre, elle produit des effets. Elle stabilise les équilibres existants. Autrement dit, ce que beaucoup de médecins vivent comme une dépossession, c'est en réalité le produit d'un désengagement collectif ancien. On réclame plus de liberté, plus d'autonomie, plus de reconnaissance, mais on laisse les lieux où ces sujets se discutent à bas bruit. avec une minorité active. On critique des syndicats, mais on ne vote pas. On dénonce la Convention, mais on ne s'est jamais intéressé à la manière dont elle est fabriquée. On s'indigne des décisions des ARS, mais on a déserté les rares instances censées porter la voix du terrain. Et il faut avoir le courage de le dire, tant que cette contradiction ne sera pas regardée en face, rien ne changera vraiment, le système n'a aucune raison d'évoluer spontanément. Il n'est pas sous pression. Il n'est pas contesté de manière structurée. J'entends personne parler de ces sujets. Il n'est pas mis en tension démocratiquement. Il est critiqué, mais de l'extérieur. Il va se réformer quand les règles du jeu seront investies, contournées ou redéfinies collectivement. Et de toute évidence, on n'en fait pas partie. Aujourd'hui, nous sommes nombreux à vouloir décider davantage de notre avenir professionnel, mais très peu à accepter le coût politique de cette distinction. Votez ! S'engager, comprendre les mécanismes, supporter la lenteur, les compromis, les désaccords, c'est faire de la politique. Le paradoxe, c'est que nous voulons l'autonomie sans la conflictualité. On veut la liberté sans la responsabilité politique. On veut la reconnaissance sans l'investissement collectif. Et le système, lui, il se contente de fonctionner avec ceux qui sont là. En conclusion. Si j'ai voulu faire cet épisode, ce n'est pas pour défendre le système actuel, j'espère que vous l'avez compris, ni pour accuser qui que ce soit. C'est pour remettre un peu de clarté là où il y a beaucoup de confusion. Le futur des médecins libéraux ne se décide pas dans l'ombre. Ils se décident dans des instances identifiées selon des règles connues, avec des acteurs clairement désignés. Le problème, ce n'est pas que ces règles existent. Le problème, c'est que la majorité d'entre nous ne les connaît pas, ne les investit pas ou les découvre trop tard. Tant que nous resterons en dehors du jeu, notre volonté individuelle, aussi légitime soit-elle, ne pèsera pas grand-chose face à des institutions organisées. Comprendre ce système ne le rend pas juste. Mais ne pas le comprendre nous condamne à l'impuissance. Mon objectif aujourd'hui, ce n'était pas de vous dire quoi penser, quoi faire, mais de vous permettre juste d'y voir un petit peu plus clair, je l'espère. Parce qu'on ne peut pas réclamer de l'autonomie professionnelle, et moi je suis le premier à le faire. sans comprendre les lieux où elle se négocie. On ne peut pas dénoncer éternellement un système sans en connaître l'architecture. Et on ne peut pas continuer à s'indigner de décisions prises sans nous quand, très concrètement, on ne vote pas. Tant que nous laisserons ces espaces vides, d'autres les occuperont. Pas par complot, pas par malveillance, simplement parce que le vide politique n'existe pas. Si cet épisode vous a inspiré, c'est que vous faites déjà partie de ceux qui veulent soigner autrement. Continuez à chercher. à apprendre et à rester libre. Merci, salut !
