Transcription

• Introduction

  Voix d'ORL, un podcast vivace. Aujourd'hui avec la docteure Laura Nalciato et le professeur François Simon qui vont nous parler de la réhabilitation auditive de l'outil de chronique.

• Dr Lauranne ALCIATO

  Bonjour François, je suis ravie de partager ce podcast aujourd'hui avec toi. Je commence par me présenter, je suis le docteur Laura Nalciato, je travaille à la Pitié-Salle-Pétrière dans un service... spécialisé en otologie de l'adulte.

• Pr François SIMON

  Bonjour Laurane, ravi aussi d'échanger avec toi aujourd'hui. Je me présente aussi, professeur François Simon, je suis ORL spécialisé en otologie pédiatrique à Necker Enfants Malades. On va parler aujourd'hui de la réhabilitation auditive dans le cadre de l'outil chronique. On va pouvoir justement évoquer les particularités de l'adulte avec ton expérience et Donc je vais parler des particularités de l'enfant. On va parler, je pense en premier, de l'autite chronique et donc de la réhabilitation dans la phase initiale. Mais on va ensuite également parler de l'importance du suivi et de la réhabilitation auditive qu'on peut faire plusieurs années après la prise en charge initiale. Mais tout d'abord, je pense qu'il faut clarifier de quoi est-ce qu'on parle quand on dit autite chronique ?

• Dr Lauranne ALCIATO

  Oui, tout à fait, je suis d'accord avec toi. L'otite chronique, c'est un terme assez vague qui regroupe plusieurs entités différentes. La première qu'on connaît bien, c'est le cholestéatome. Quand on parle de l'otite chronique, on parle du cholestéatome acquis, qui est en général primaire. Et parmi ce cholestéatome acquis primaire, il y a le cholestéatome initial qui se développe sur une rétraction du tympan. Et puis après, tous les problèmes de la récidive du cholestéatome... peut inclure soit la maladie qu'on appelle récurrente, donc la vraie récidive de la maladie, ou la maladie résiduelle qui va être une part de la maladie qui est laissée en place après un premier temps chirurgical. Ensuite il y a aussi ce qu'on appelle les cholestéatomachies secondaires qui sont en fait là plutôt des choses iatrogènes ou post-traumatiques qui vont être dues à soit un traumatisme sur le tympan, soit en post-opératoire et alors qu'il n'existait pas de cholestéatome préalablement. Tu parleras peut-être un petit peu des cholestéatomes congénitaux qui sont quelque chose de vraiment à part. Outre le cholestéatome, il y a aussi les différentes formes de l'otite chronique avec notamment les séquelles qu'on peut observer aussi à l'âge adulte, la perforation du tympan et les rétractions tympaniques qui peuvent induire des problèmes dans la caisse sans qu'il y ait vraiment de cholestéatomes à proprement parler et qui peuvent aussi provoquer des lysosiculaires juste par la part inflammatoire de la peau qui se rétracte sur la chaîne.

• Pr François SIMON

  Chez l'enfant, c'est similaire dans le sens où la perforation c'est vraiment également une présentation de titres chroniques. Je pense que c'est un message important, notamment pour le suivi où on peut avoir des problèmes de réhabilitation auditive même après une fermeture de perforation, soit... parce que la maladie évolue et puis il y a des nouvelles présentations. Donc ce n'est pas que le cholestéatome classique qui va détruire toute l'oreille moyenne, c'est sûr. Et donc chez l'adulte, tu as des présentations un peu typiques du cholestéatome ?

• Dr Lauranne ALCIATO

  Alors nous, déjà si on parle de localisation, la localisation du cholestéatome, je sais que chez l'adulte et l'enfant, n'est pas la même et on a volontiers des cholestéatomes dans la partie supérieure du tympan, alors que chez l'enfant on a plus de cas mésotympaniques et notamment sous ligamentaire postérieur. Ça arrive d'en voir aussi chez l'adulte mais fréquemment quand la caisse est envahie, que le mésotympan est envahi, c'est plutôt un cholestéatome atical qui va s'étendre vers le mésotympan. Et là toute la problématique est autour de la chaîne ossiculaire et notamment de la présence ou non de l'étrier. du fait de la réhabilitation auditive qu'on va pouvoir proposer en pair opératoire, qui va varier en fonction de l'état de la chaîne ossiculaire.

• Pr François SIMON

  S'il n'y a pas d'étrier, tu t'attends à des résultats un peu plus aléatoires ? Pourquoi est-ce que c'est plus...

• Dr Lauranne ALCIATO

  On sait que la psycholoplastie peut être plus difficile, mais aussi la dissection lors du temps chirurgical sur la région des fenêtres peut être à risque. sur l'audition. Un étrier en place veut dire que la maladie a peut-être moins envahi la région des fenêtres et aussi qu'on va pouvoir mettre une prothèse ossiculaire partielle qui a quand même un résultat moins aléatoire que la prothèse ossiculaire totale.

• Pr François SIMON

  C'est vrai que nous, chez l'enfant, évidemment les enfants ont tendance à beaucoup bouger, même si on les met au repos et on leur dit pas de sport dans les premiers jours, c'est vrai que c'est assez proche. Dès qu'on n'a pas d'étrier en place et qu'on est obligé de réhabiliter par une prothèse totale... On sait que, que ce soit d'ailleurs dans notre équipe ou dans les publications d'équipes internationales, il y a un taux de satisfaction chirurgicale sur l'audition qui est de l'ordre de 50%. Donc qui est quand même assez décevant. C'est un problème qui est quand même très connu sur le plan technologique. On voit que ça n'évolue pas beaucoup quand même les prothèses totales. Elles ressemblent quand même beaucoup aux prothèses d'il y a 30 ans. Donc il y a des petites évolutions technologiques mais très marginales. Donc c'est vrai que dès que l'étrier est absent, je pense qu'en tout cas nous c'est clairement un message qu'on va dire au patient, qu'on ne va pas s'attendre dans tous les cas à un résultat parfait. On peut avoir évidemment des fermetures de rines qui vont être excellentes, ça arrive heureusement, mais dans beaucoup de cas on va avoir sur le long terme des résultats soit partiels ou soit franchement décevants à cause d'une mobilité du... de la prothèse, alors qu'avec la prothèse partielle, comme toi on va avoir une bien meilleure stabilité, donc avec un résultat qui va être plus fiable dans le temps. Et je pense que dans le discours au patient, du coup, une capacité aussi à rassurer le patient sur la réhabilitation auditive va prouver de bonne qualité. Alors que dès que c'est total, c'est sûr qu'il faut bien faire comprendre aux patients que ça va être un petit peu aléatoire qu'on va optimiser, mais que lors du suivi, beaucoup de choses peuvent se passer.

• Dr Lauranne ALCIATO

  Je pense qu'une autre chose très importante sur laquelle moi j'insiste en père opératoire, c'est d'évaluer la mobilité aussi de l'étrier ou de la platine si l'étrier est absent, parce qu'il y a des phénomènes qu'on appelle la tympanosclérose qui vont venir fixer l'oslet ou la platine. Et ça, on sait que le résultat auditif sera attendu moins bon que si l'étrier était mobile. et quand je regarde mes résultats post-opératoires à trois mois ou un an, ou même après, si je vois que j'avais noté dans mon compte rendu que l'oslet ou la platine n'étaient pas mobiles, alors c'était un résultat attendu de ne pas avoir de fermeture d'urines. Et ça, je peux en informer le patient. Si par contre effectivement j'avais noté que l'étrier était mobile ou la platine était mobile et que je n'ai pas les résultats auditifs attendus, Là, peut-être proposer un scanner pour vérifier qu'il n'y a pas eu de mobilisation de la prothèse qui arrive aussi chez l'adulte ou que la prothèse était mal placée, trop courte. Ça arrive aussi une mauvaise évaluation pendant la chirurgie. Et donc, en plus, je dirais juste de la présence ou l'absence de l'étrier, la mobilité...

• Pr François SIMON

  Oui, platinaire. Et ça, tu arrives à le voir sur le scanner préopératoire ou c'est vraiment pendant la chirurgie ?

• Dr Lauranne ALCIATO

  Vraiment pendant la chirurgie. Et quand même, l'évaluation de la présence de l'étrier Sur un scanner préopératoire, où souvent l'oreille moyenne va être comblée, c'est quand même difficile et on a souvent la surprise pendant la chirurgie de pouvoir évaluer l'état de la chaîne ossiculaire finalement. Surtout sur l'étrier.

• Pr François SIMON

  Oui, donc effectivement, en fait, ce qui est important de tout ça, je pense que c'est l'information du patient en préopératoire. Et donc on a quand même encore, malgré les évolutions des scanners, pas mal de décisions et même d'informations pronostiques sous l'audition qu'on va avoir uniquement pendant la chirurgie. Donc je pense clairement, il faut être très précautionneux lors de la discussion avec le patient sur les objectifs de la chirurgie, sur... sur l'audition et que comme on dit toujours dans le cholestéatome, l'enjeu c'est déjà de guérir de la maladie. La réhabilitation auditif ça vient quand même en deuxième ligne mais en plus on a beaucoup d'aléas et on a peu de certitudes avant d'être au bloc opératoire et de pouvoir toucher les osclés, vérifier si l'espèce de petit étrier qui était visible au scanner, en fait les branches sont lisées puis l'étrier n'est pas du tout utilisable donc on reste encore très dépendant de l'exploration chirurgicale pour avoir une idée précise du pronostic.

• Dr Lauranne ALCIATO

  Je suis tout à fait d'accord avec toi et je pense que c'est important d'insister. Pour tous les patients qu'on opère d'une otite chronique, l'objectif de la chirurgie n'est pas de rétablir l'audition, mais d'éradiquer la maladie et d'apporter un milieu favorable par la suite au port éventuel d'une prothèse si cela était nécessaire. Voilà donc ça c'est vraiment un message clé en consultation qu'on donne aux patients Avant la chirurgie, on n'opère pas pour l'audition. On opère pour réparer l'oreille. Enfin, pas réparer, mais assainir l'oreille. Réparer la chaîne si on peut. Mais ce n'est pas dit que ça améliore l'audition et ce n'est pas l'objectif de la chirurgie.

• Pr François SIMON

  Justement, chez l'enfant, c'est peut-être encore plus vrai parce qu'on va en reparler après chez l'adulte, mais donc... C'est vrai qu'on a des atteintes du cholestéatome notamment qui sont encore plus localisées dans le méso-tympanum comme tu disais. Parce qu'on a à peu près, dans les cholestéatomes acquis, on a à peu près deux tiers des cholestéatomes qui sont sous l'égalementaire poster. Donc ils vont tout de suite dès les premières étapes de la poche et puis après du cholestéatome toucher l'enclume. Donc déjà l'enclume elle est... Je crois que dans notre dernière série, il y a à peu près 80% des cholestéatomes qui ont une enclume qu'on ne peut pas conserver ou qui est détruite. Et également très souvent en laitrier. On a aussi un quart de nos cholestéatomes au total qui sont des cholestéatomes congénitaux. Et donc qui sont souvent à point de départ antérieur mais qui vont très vite attaquer les osselets. tout de suite au contact de l'étrier qui peuvent liser l'étrier. Donc c'est vrai que chez l'enfant, on est très souvent dans une situation où même pour des maladies qui sont au début de leur évolution, on va avoir une destruction ossiculaire importante. Et c'est vrai que pour ces raisons-là, ça c'est le cas depuis très longtemps, mais on conserve encore une approche en deux temps chirurgicaux, parce que ce sont des pathologies qu'on sait qu'ils sont préoccupées. plus agressives à cause de l'inflammation et sans doute liées à l'âge. Donc on a un taux de résiduel qui est quand même non négligeable, notamment dans la caisse. Et donc on a gardé ces stratégies en deux temps pour avoir un an après le premier temps chirurgical, un contrôle per opératoire. Et donc très souvent on fait la réhabilitation auditive que au deuxième temps. Parce qu'on se dit si jamais on a prévu un deuxième temps chirurgical pour la maladie elle-même, pour être sûr qu'il n'y a pas de résiduel de cholestéatome, que la reconstruction du tympan est satisfaisante pour éviter les récidives. Autant profiter de ce deuxième temps chirurgical pour réhabiliter, parce que c'est vrai qu'on est en situation plus favorable, il y a beaucoup moins de sang parce que c'est moins inflammatoire. Le cartilage de reconstruction du tympan est déjà en place, est déjà intégré dans le tympan depuis le premier temps opératoire, donc c'est plus facile de mettre une prothèse totale par exemple sur un tympan qui est déjà consolidé que sur quelque chose qui est... Sur le premier temps, on est en train de mettre en place le cartilage. Donc généralement, dans ces cas-là, le patient va passer un an sans réhabilitation prothétique. Et donc, dans quasiment tous les cas, le patient va moins bien entendre après le premier temps chirurgical parce que même si le cholestéatome a détruit les osselets, il y a quand même un peu de transmission via le cholestéatome lui-même. souvent on se retrouve avec une surdité plus importante, donc de transmission, une surdité de transmission plus importante après le premier temps. Donc si ça on l'a pas clairement identifié, discuté et expliqué, on se retrouve dans une situation compliquée avec les parents qui comprennent pas que Malgré une chirurgie pour laquelle on est content, l'enfant entend moins bien. Donc ça c'est évident qu'il faut bien évoquer ce sujet et vérifier que les parents aient bien compris l'enjeu de l'intervention. Et après on va faire la reconstruction du coup au deuxième temps où là on peut espérer une réhabilitation satisfaisante avec diverses prothèses en fonction de la présence ou l'absence de l'étrier. Une particularité chez l'enfant, on fait assez souvent lorsque l'étrier est présent, une réhabilitation avec du cartilage. Donc on appelle ça un double plateau parce qu'on a un tout petit plateau de cartilage qui va être posé sur le bouton de l'étrier et qui lui-même va être en contact avec le cartilage de reconstruction tympanique. Donc ça fait deux plateaux de cartilage qui permet une bonne transmission. C'est vrai que c'est une solution qu'on... qu'on aime souvent chez l'enfant, parce que d'une part la hauteur de casse va être un petit peu moins importante que chez adulte et on va avoir le plus souvent une poursuite de l'activité de rétraction tympanique. Même si ça n'engendre pas une vraie poche de rétraction et une situation dangereuse chirurgicalement, le cartilage tympanique va avoir tendance quand même à être aspiré un petit peu et va venir... au contact de l'étrier, donc c'est une situation qui est assez favorable à ça. Donc ça c'est une solution qu'on peut utiliser. On utilise également des prothèses partielles, et clairement la prothèse partielle va nous permettre d'avoir un excellent résultat auditif parce qu'on va avoir un plateau qui va pouvoir transmettre de façon vraiment focale la vibration vraiment sur le bouton de l'étrier. Alors que le risque parfois avec un plateau, c'est que le plateau soit un petit peu trop large et puisse toucher les bords de la structure ou toucher le promontoire. Et donc on peut avoir une déperdition un petit peu de la transmission. Donc ça c'est le risque du plateau. Il faut bien faire attention que le plateau soit suffisamment petit pour éviter cette situation-là. Et après évidemment on va avoir la prothèse totale qui va être la seule alternative généralement si on a une destruction de... une destruction de l'étrier. Donc ça, c'est important. Mais c'est vrai qu'on garde quand même assez souvent cette stratégie en deux temps, au moins pour tous ces cas de figure de cholestéatomes congénitales agressifs. On ne fait pas tous les cholestéatomes congénitaux en deux temps. Bien sûr, si c'est une petite lésion, on va la gérer en un seul temps. Et les cholestéatomes acquis qui vont d'emblée envers la caisse, où on se dit que si on a un résiduel mésotympanique, ça va être... ça va être plus facile à gérer sur un deuxième temps systématique. Juste pour clore cette question, c'est vrai que cette stratégie de temps évolue actuellement avec notamment l'apport du comblement que je sais que vous pratiquez beaucoup chez l'adulte. Mais pour l'instant, on les réserve surtout à des cholestéatomes qu'on appelle un peu de l'adulte. Le dernier quart de patients... où on a des cholestéatomes acquis qui vont envahir la tique. Donc là, ça ressemble un petit peu à ce que tu as souvent chez l'adulte. Et ça, effectivement, on tend à faire des prises en charge un peu comme vous, en un temps avec du comblement. Et donc dans ce cas, évidemment, on va réhabiliter l'audition au premier temps également. Et parfois lors de reprises, notamment s'il y a une récidive, donc une nouvelle rétraction, là on va être beaucoup plus agressif en termes de... d'obitération de la mastoïde. Et par contre, et donc ça, juste pour clore sur la prise en charge pédiatrique, ça fait quand même bien avant le comblement déjà qu'on a cette attitude, mais on ne fait quasiment pas de technique ouverte. Même dans les cas de reprise, malheureusement, ça peut arriver de reprise multiple, troisième chirurgie, ou ça peut arriver quatrième chirurgie, on va essayer le plus possible d'être conservateur. Et donc on n'a pas ces situations en termes de réhabilitation auditive, de grosses cavités ou de déscommation importante dans une cavité qui est difficile à stabiliser. Donc je ne sais pas si toi chez l'adulte justement, je sais que vous comblez beaucoup, mais est-ce que vous avez une attitude similaire avec les techniques ouvertes ou est-ce que c'est quelque chose que vous ne pratiquez plus du tout ? Qu'est-ce que vous faites ?

• Dr Lauranne ALCIATO

  Alors justement, grâce à l'arrivée du comblement qui aujourd'hui s'est quand même bien généralisé et qu'on pratique systématiquement à partir du moment où on a besoin de faire une mastoïdectomie, le comblement permet de ne plus avoir cette dichotomie. entre technique ouverte ou technique fermée, puisque in fine de la chirurgie, on arrive à une cavité qui va être reconstruite et un mur du conduit qui va être reconstruit même sur une technique ouverte. Donc, la technique ouverte reste une possibilité en cas de mastoïdes très petites avec un teignement très déhissant, un sinus teignement très procédant. finalement, elle est rarement faite. Ça va vraiment surtout dépendre de l'habitude du chirurgien. En tout cas pour nous, nos pratiques à la pièce alpétrière, on n'a plus cette dichotomie technique ouverte-technique fermée parce que le comblement fait que le résultat final sera le même.

• Pr François SIMON

  Sera toujours identique.

• Dr Lauranne ALCIATO

  Sera identique. Et donc si on considère qu'on a besoin de faire une technique ouverte, ce qui est relativement rare parce qu'on est aussi une équipe chirurgicale expérimentée, et ça c'est important à préciser, la technique ouverte si on pense qu'on en a besoin parce qu'on ne contrôle pas la maladie, il ne faut pas hésiter à abaisser une partie du mur de conduit sans faire une cavité d'évidement. Ce n'est pas l'objectif. L'objectif c'est de contrôler la maladie donc d'adapter notre fraisage au contrôle du cholestéatome. Il n'y a pas besoin d'abaisser tout le mur de conduit, au contraire, ça va compliquer la reconstruction derrière. Donc vraiment sur la technique ouverte aujourd'hui, on ne la diabolise pas. On la pratique très peu parce que finalement, on a peu d'indications. Mais si elle est nécessaire, on n'a pas peur de la faire parce qu'au final, on va combler derrière. Donc si les conditions anatomiques sont défavorables, il faut la faire. Et aujourd'hui, pour un chirurgien expérimenté, ces conditions anatomiques sont moins un frein que pour un jeune chirurgien qui va peut-être avoir besoin d'abaisser la partie postérospère du conduit, alors qu'un chirurgien plus avancé n'aura pas ce besoin-là et pourra passer à une technique fermée.

• Pr François SIMON

  Vous avez même si vous faites une technique ouverte, le patient au final lors du suivi il n'a pas de cavité, ça ne change rien pour lui ?

• Dr Lauranne ALCIATO

  Ça ne change rien pour le patient et ça ne change rien sur notre stratégie.

• Pr François SIMON

  Parce qu'il est même conduit au final ?

• Dr Lauranne ALCIATO

  premier point important, parce qu'on a changé un peu l'organigramme de notre prise en charge grâce au comblement. Et aujourd'hui on divise nos chirurgies en deux types. Il y a le cholestéatome épithympanique ou mésothympanique, parce qu'on en a aussi, limité à la caisse ou à l'épithympan, ça veut dire qui ne s'étend pas à la mastoïde. Donc ces cholestéatomes-là, on va être capable transcanalaire pur. Par transcanalaire, j'entends un fraisage transcanalaire. On fait évidemment des voies postérieures, mais avec un fraisage transcanalaire qui nous permet de contrôler à la fois l'épitimpan, mais aussi de contrôler le mésotimpan ou le rétrotimpan, car on peut fraiser le cadre en arrière pour accéder au récessus facial et au sinus tympanis si nécessaire. Donc, pour les cholestéatomes épitimpaniques et mésotimpaniques limités sans investissement de la mastoïde, tout peut se faire par chez l'adulte, par la voie transcanalaire sans qu'on ait besoin d'aller combler puisqu'on n'aura pas fait une mastoïdectomie. Si on voit qu'on ne contrôle pas le cholestéatome et qu'on a besoin pour contrôler sa limite postérieure dans la tique de passer par la tichotomie, dans ce cas-là on va réaliser la mastoïdectomie en technique ouverte ou en technique forcée formée en fonction des conditions anatomiques comme on l'a dit tout à l'heure et in fine on va faire le comblement et avoir cette cavité de tous les cas reconstruite, et se conduire au construit. Donc finalement on n'a plus qu'entre deux techniques de chirurgie, soit une chirurgie qui est transcanalaire pure, où on n'a pas besoin de pratiquer de comblement, soit une chirurgie transcanalaire non suffisante, avec besoin de faire une mastoïdectomie supplémentaire, et dans quel cas on pratique le comblement. Mais sinon la technique chirurgicale reste la même. Et à l'inverse de ce que vous faites en pédiatrie, on fait toute notre chirurgie en un temps. Parce que peut-être qu'on a moins de difficultés à la faire en un temps sur les contrôles opératoires de la maladie. On est plus agressif dans le fraisage je pense, on va plus loin, on fraise le rétro tympan. Je ne suis pas sûre que c'est une attitude que vous ayez beaucoup en pédiatrie. Peut-être qu'on arrive à avoir un meilleur contrôle du saignement en père opératoire, avec les techniques anesthésiques qu'on a et qu'on peut se permettre de faire chez l'adulte que peut-être on ne peut pas se permettre de faire chez l'enfant. On a l'habitude aussi d'infiltrer au sérum adrénaliné pour limiter le sang. les saignements pendant la chirurgie. Je ne sais pas si c'est ce que vous utilisez chez l'enfant. Pour toutes ces raisons, on sait qu'on a un bon contrôle de la maladie en père opératoire et on se permet de faire la technique en un temps et donc de faire le comblement dès le premier temps et surtout de faire aussi l'ocytocycloplastie dans ce même temps. On utilise comme vous les prothèses partielles ou totales en fonction de la présence ou non de l'étrier. Par contre, on ne fait pas de double plateau. On n'a pas cette habitude-là. On essaye de rester le plus anatomique possible. On trouve que l'anatomie est la mieux respectée quand on fait une prothèse partielle avec un cartilage très affiné. Pareil pour la prothèse totale avec un cartilage très affiné.

• Pr François SIMON

  Vous avez des rétractions parfois lors du suivi du cartilage ? Ou est-ce qu'ils restent généralement dans le... plan dans lequel vous l'avez laissé ?

• Dr Lauranne ALCIATO

  Pour le cartilage du tympan, de la construction du tympan. Non, c'est assez rare qu'on ait de rétraction. Parfois, on peut avoir une bascule plutôt antérieure du cartilage. Ça, c'est un peu embêtant, mais plus le cartilage est fin, finalement, plus il va être collé à notre reconstruction ponévrotique du tympan et moins on a ce problème de rétraction. Donc je pense qu'il y a une idée, en tout cas chez l'adulte, que mettre un gros cartilage ne va pas empêcher une rétraction secondaire et plus on a un cartilage fin, au contraire plus on va avoir une oreille moyenne qui récupère une anatomie proche de la normale et sans rétraction secondaire. Aussi je dirais que l'apport du comblement pour ça est important parce que quand on comble un mastoïde sur les techniques fermées on peut se poser la question de pourquoi combler ces techniques fermées on limite la mauvaise aération dans cette mastoïde qu'on a fraisée vu qu'on la comble, et on a remarqué qu'on a moins de problèmes d'aération de l'oreille moyenne par la suite. Et aussi, on fait en sorte que notre cartilage tympanique ne vienne pas boucher la trompe de stage, c'est un point important, qu'elle soit bien libre pour favoriser l'aération de la caisse. Par contre, ce qu'on peut avoir, c'est des rétractions aticales, et c'est pour ça qu'on a maintenant un recours systématique au coulbement épi-tympanique quand on fait une mastoïdectomie. Mais aussi, si on fait une voie transcanalaire très large, il vaut mieux, si on pense que le cartilage atical ne sera pas stable, faire la mastoïdectomie, même si on a contrôlé tout le cholestéatome, plutôt qu'essayer de reconstruire l'atyque avec le cartilage et risquer d'avoir une rétraction secondaire. Il vaut mieux prendre ce temps de faire une mastoïdectomie pour simplement combler et stabiliser l'atyque en post-opératoire. Donc voilà, ça c'est nos... de nos attitudes ?

• Pr François SIMON

  Ce que je pouvais voir, parce qu'effectivement, ça n'arrive pas chez l'adulte. On a eu deux ou trois cas quand même de rétraction du cartilage. Quand je dis rétraction, ce n'est pas une rétraction embêtante sur le plan de la rétraction. Ce n'est pas une récidive, c'est juste le cartilage qui s'enfonce un petit peu dans la caisse parce qu'il est aspiré et par sa rigidité, il tient le coup. Il n'y a pas de problème de récidive. Mais par contre, ça appuie sur le plateau, notamment des prothèses totales. Et on a eu deux, trois cas, bien à distance en fait, de trois ans ou non, où le piston s'enfonce par la platine en fait, avec des vertiges, des choses comme ça. À cause d'un phénomène rétractile, mais sur plusieurs années. Ce n'est pas dans le post-op immédiat. C'est vrai que c'est pour ça qu'on a aussi une petite précaution par rapport à ça, d'autant plus si on l'a parfois... des platines un peu fragiles où on voit que le cholestéatome était dessus, on voit qu'elle est un petit peu affinée, ou même parfois on a des petites fissures de platinaires, on est un peu également prudent là-dessus. Et ça, indépendamment de la prise en charge du cholestéatome, c'est des cas où on va plutôt réhabiliter un an après également pour éviter de mettre une pression sur une platine un petit peu fragile justement à cause de ce problème de rétraction. Et donc un an après, on a le tympan qui est dans son plan, on va dire, un peu stabilisé, donc on va pouvoir mettre une Une prothèse totale qui est vraiment sur mesure, qui ne risque pas après de migrer. Moi j'ai une question par rapport à la mise en place de prothèses surtout totales quand vous mettez le comblement. Parce que comme tu as très bien dit ça, je pense que c'est un point hyper important, il faut vraiment combler jusque dans l'athique antérieure, ça c'est fondamental, sinon on va avoir des récidives dans la partie non comblée. Mais du coup tu as plein de petites granules qui... Si je ne me trompe pas, ta limite inférieure, c'est le nerf facial. Donc c'est juste à côté de la fenêtre ovale, évidemment. Est-ce que c'est gênant d'une part ou est-ce que tu n'es jamais gêné ? Et si oui, comment est-ce que tu évites que tes deux trois granules qui... tombe dans la fenêtre ovale, est-ce que tu fais une séparation entre ta prothèse totale et tes granules qui sont juste à côté dans l'athique ? Comment tu gères cette proximité sur le plan technique ?

• Dr Lauranne ALCIATO

  C'est une question qu'on a souvent sur les présentations qu'on fait sur le comblement. Pour combler, on utilise je pense que c'est important de le préciser parce que le matériel qu'on utilise change un petit peu l'attitude qu'on a derrière On utilise des granules de verbe bioactif, S53P4, qui sont proposées par Barbonolive. Ça permet d'avoir un tissu de comblement déjà qui est facile à manipuler, qui est stable dans le temps et qui nous permet un bon sujet radiologique. Et facile à manipuler, c'est assez important parce que pendant la chirurgie, quand on le met, on sait que les granules sont... par la force électrostatique, je pense, se tiennent entre eux, en fait, et ne partent pas partout. Mais il faut le bon degré d'humidification des granules, et ça c'est un peu de l'expérience. Mais dès qu'on a trouvé ça, les granules n'ont pas tendance à tomber dans la caisse et on ne met pas de séparation entre la tique et la caisse pour tenir les granules. Ça c'est une fausse idée ? Par contre, on met un cartilage pour recouvrir ensuite les granules dans la tique, pour ne pas avoir la peau qui vienne directement au contact des granules. L'objectif de ce cartilage c'est ça : c'est pas de tenir les granules parce que les granules ne vont pas tomber même si on met une prothèse totale. Il faut pas surcombler la tique, parce qu'il faut pas que le bonolive, enfin le comblement, vienne au contact de la prothèse effectivement, mais les granules ne vont pas bouger dans le temps une fois qu'ils sont posés et fixés, et qu'on a le bon degré d'humidification, la réaction se fait assez rapidement. Et le tissu s'ossifie, enfin plutôt fait une pseudo-fibrose. Et ça se met en place assez rapidement. Et donc moi j'aime bien encore aujourd'hui, à un an de la chirurgie, faire un scanner en premier lieu pour voir comment est mon comblement pour avoir un retour de mon expérience. Et on a des publications aussi publiées là-dessus, mais moi je le fais encore plus... pour moi qui suis quand même entre guillemets une jeune chirurgienne, voir. Et en fait non, les granules ne bougent pas en fait, elles ne sont pas parties partout et je ne mets pas de cartilage pour fermer, isoler la tique de la caisse. Donc je pense qu'il n'y a pas de crainte à avoir sur ça. Après bien sûr c'est une technique qui demande une expérience et un apprentissage en fait avec une courbe d'apprentissage qui vient avec le temps. Et oui, j'insiste sur le fait aussi de combler la tique antérieure. Ça, c'est très, très important parce que les récidives qu'on a après comblement sont dans la tique antérieure et c'est un problème de bien combler cet espace. D'ailleurs, je voulais rebondir sur quelque chose que tu as dit avant, François, où tu disais qu'il pouvait y avoir des rétractions du cartilage sans parler de récidive ou de la poche de rétraction. Est-ce que tu ne penses pas que ça peut être... lié au fait que chez l'enfant, il y a ce problème encore de maturation qui n'est pas terminée dans l'oreille moyenne, au niveau de la tronche d'ostache, que finalement, l'otite moyenne chronique chez l'enfant est une pathologie liée à la non-acquisition encore d'une fonction parfaite de l'oreille moyenne, alors que chez l'adulte, on a peut-être moins ce souci-là en suivi, en post-opératoire en tout cas ?

• Pr François SIMON

  C'est une très bonne question. Je te remercie, Mme Poglou. Je pense que effectivement, ça a en plus un impact direct sur la réhabilitation auditive lors du suivi du patient. Sans doute, il y a les deux aspects, parce que clairement, les pathologies sont même au sein d'une population pédiatrique davantage sévères plus l'enfant est petit. Si on a un cholestéatome acquis qui est déjà développé à l'âge de 3-4 ans, donc c'est... forcément parce que ça s'est développé en moins de 3-4 ans, une pathologie extrêmement agressive. Et dans ces cas-là, on a quand même très souvent un problème bilatéral. Dans ces pathologies, il faut toujours évidemment regarder l'autre oreille parce que même si on n'a pas une otite chronique aussi sévère, on a le risque de développement d'une otite chronique. Et donc, on a quand même très souvent au moins une otite sur le muqueuse contre latérale et voire une petite rétraction. Et on a quand même plusieurs cas de cholestéatomes acquis bilatéraux. Donc ça, c'est évidemment un marqueur global d'un problème de dysfonction tubaire parce que les deux oreilles sont atteintes. Et l'âge moyen de nos cholestéatomes, c'est 7-8 ans. Donc c'est effectivement le temps que les choses se développent. C'est une maladie qui est dans la première décennie de vie. Donc c'est très lié à cette temporalité de maturation de la fonction tubaire. Mais il y a sans doute un autre aspect également, parce qu'on voit à l'inverse, on a quand même aussi beaucoup de patients avec des cholestéatomes unilatéraux, où l'autre oreille... finalement guéris sans trop de problèmes. Il y a peut-être une otite sérumiqueuse pendant quelques temps, mais sans aucune conséquence. Et on a aussi des, et ça c'est un point important, parce que c'est méconnu, des cholestéatomes congénitaux qui vont entraîner lors du suivi des poches de rétraction. Donc on voit bien que ce n'est pas du tout une atteinte congénitale, c'est-à-dire qu'il s'est passé quelque chose dans l'oreille moyenne, probablement peut-être liée à l'inflammation chronique, Dans le cas du cholestéatome congénital, on a eu une inflammation locale parce que parfois le cholestéatome congénital va boucher la trompe d'ostache ou va affaiblir le tympan. En tout cas, il y a un phénomène local sans doute qui se surajoute à la dysfonction tubaire qui est plutôt bilatérale. Donc sans doute, il y a un petit peu des deux. Et ça, dans la réhabilitation de l'audition, ça nous pose un problème lors du suivi parce que même si le cholestéatome en tant que tel... est bien pris en charge et stabilisé, donc tout va bien. On va avoir sur le plan auditif, possiblement de l'otite séromuqueuse qui va se surajouter à un tympan cicatriciel avec son cartilage et ses prothèses qu'elles soient partielles ou totales. Et on peut être très embêté par rapport à ça. qui sont plutôt dans le suivi, donc c'est plutôt des enfants de 8 ans et plus, voire des jeunes adolescents, qui vont avoir une surdité de transmission de 40 décibels dans ces eaux-là. Et on est toujours un petit peu en difficulté pour savoir est-ce que c'est la prothèse qui a bougé, d'autant plus si c'est une prothèse totale. Et quand je dis bouger, évidemment, je ne pense pas qu'au cas de figure où la prothèse a complètement disparu parce qu'il y a eu un trauma et elle s'est couchée sur le promontoire. On peut avoir des petits mouvements, le fût qui était bien centré, qui a un petit peu bougé sur le bord de la platine. Et donc pareil, on ne va pas avoir un échec de la prothèse, mais on va avoir un petit rime de 20 ou 30 décibels qui va venir s'ajouter, enfin qui était absent avant. On va avoir un petit rime de 20 ou 30 décibels qui va apparaître alors qu'avant la prothèse était satisfaisante. Ce petit mouvement inframillimétrique du fût sur le bord de la platine va être... va entraîner cette chute de l'audition. Et donc, on se retrouve avec des cas où on ne sait pas trop quoi faire. Le patient a une otite séromuqueuse. En plus, on a du mal à vraiment diagnostiquer parce que généralement, il y a un cartilage de reconstruction qui masque l'inflammation. Donc parfois, on a une petite zone du tympan. On a du tympan natif et on voit que c'est tout jaune et inflammatoire. On se doute qu'il y a du liquide derrière. On fait le scanner. Évidemment, tout est gris. Donc, est-ce que c'est juste de la fibrose ? Est-ce que c'est une otite séromuqueuse complète ? Donc on est parfois en difficulté même pour poser le diagnostic et en tout cas de clairement identifier quelle est la cause de cette baisse d'audition. On peut s'aider de l'oreille contralatérale, évidemment, si de l'autre côté on a également une otite sirop-muqueuse, bon ça va renforcer l'hypothèse qu'on a une inflammation globale et une otite sirop-muqueuse bilatérale. Mais comme je disais, parfois on a une évolution unilatérale de l'inflammation qui se poursuit alors que l'autre côté a guéri. et ça on est bien embêté donc on a plusieurs stratégies la première évidemment ce sera l'appareillage parce que je rappelle le contexte global c'est que le cholestéthome est guéri dans ces cas là donc l'oreille est sèche généralement le conduit est tout à fait réhabilitable encore une fois on a très peu de cas où on a un conduit très élargi qui ne peut pas être réhabilité avec un appareillage donc l'appareillage va être la première solution pour ces patients-là, pour deux raisons. Parce que chez l'enfant déjà on ne va pas forcément se jeter sur une présence chirurgicale. S'il n'y a pas comme un cholestérol, on est obligé d'y aller. Là c'est une réhabilitation purement fonctionnelle. Donc chez l'enfant jeune de moins de 7-8 ans, on considère qu'ils ne sont pas forcément encore assez matures pour prendre une décision où il y a quand même malgré tout un risque négatif Sur le plan auditif, on ne peut pas exclure que la chirurgie n'induce pas une coughose ou autre, même si c'est exceptionnel. Il faut que l'enfant ait bien compris le risque, soit demandeur d'une prévention chirurgicale pour le réhabiliter. Le pariage sera vraiment la première des solutions. Je disais, pourquoi le pariage ? Parce que chez le jeune enfant, il faut quand même qu'il y ait un projet chirurgical fonctionnel qui soit demandé par le patient, ce n'est pas toujours le cas. Le pariage chez le jeune enfant ou en tout cas avant l'adolescence est extrêmement bien toléré sur le plan social. Ça ne pose aucun problème, les enfants le portent volontiers. Après à l'adolescence ça peut changer, mais jusqu'à l'adolescence ça se passe très bien, c'est très satisfaisant. Et l'autre aspect, c'est que si la cause est une inflammation avec de l'otite sur muqueuse, ça peut être fluctuant aussi. Donc qu'est-ce qu'on va faire chirurgicalement ? On pense que c'est la prothèse mais en fait elle était bien et en fait c'était juste l'otite sur muqueuse. Généralement aussi on va se donner du temps, on va appareiller l'enfant pour que l'audition soit parfaite pour l'école et l'apprentissage. Et puis on va surveiller, on va se donner quelques années de suivi pour voir comment ça évolue. va spontanément disparaître. Donc ça c'est la première solution et généralement c'est celle qu'on préfère au moins pour les premiers temps de se donner un peu de recul. Ensuite on peut avoir deux autres solutions, ça va être l'aérateur transtympanique, on a une outil de sirop muqueuse, c'est le traitement classique. La difficulté évidemment c'est sur un tympan qui est reconstruit avec du cartilage donc on ne va jamais... Et ça, c'est un message important, on ne va jamais fendre un cartilage pour mettre un aérateur en trans-cartilagineux. Ça, ce n'est jamais bon. Pourquoi ? Parce qu'on a mis un cartilage pour une raison, c'est pour donner de la rigidité au tympan. Si on affaiblit une zone du cartilage, on s'expose à une récidive via cette perforation. Donc ça, ce n'est jamais réalisé. On peut mettre un aérateur dans une petite zone de tympan natif qu'on aurait laissé, c'est une possibilité. Et après, on a l'autre possibilité, c'est de faire un petit tunnel sous le cartilage, donc de mettre un aérateur sous annulaire. Donc ça, c'est une solution qui peut être satisfaisante. Donc on s'expose après au risque de l'aérateur dans ces cas-là. Donc encore une fois, les risques de l'aérateur dans ce cas-là, les premiers, ça va être d'affaiblir le tympan et donc d'avoir... possiblement une poche de rétraction et c'est des oreilles par nature parce que on est dans ce cas de figure là active, inflammatoire et donc on a un risque d'extrusion de l'aérateur qui est assez important, même les aérateurs sous annulaires. Donc parfois on met l'aérateur, on est très content, le patient est très content et puis trois mois après l'aérateur a été expulsé donc on se retrouve dans la même situation qu'avant. qui encore nécessite des données scientifiques, je pense, pour la proposer vraiment en connaissance de cause. C'est la dilatation tubaire. On est comme je disais dans un cas de figure, on n'est pas tout à fait clair : est-ce que c'est vraiment une dysfonction tubaire ou est-ce que c'est une pathologie inflammatoire de la caisse ? Donc dans ce cas là, la dilatation va rien changer. On manque de données dans ces indications là. Les études qui ont été réalisées, déjà il n'y a pas beaucoup sur la dilatation tubaire chez l'enfant sont surtout dans des cas de dysfonction tubaire avérée bilatérale, donc en alternative à la pose d'aérateur ou pour essayer d'améliorer l'efficacité de l'aérateur mais il n'y a aucune donnée sur les otites chroniques de l'enfant, donc pour l'instant la théorie est séduisante mais il n'y a pas de données fiables là-dessus mais ça reste une solution peut-être à proposer peut-être également en complément à l'aérateur parce que A la différence de l'adulte, l'aérateur chez l'enfant est souvent mis sous anesthésie générale. Donc c'est vrai que ça devient licite de proposer dans le même temps éventuellement une dilatation et un aérateur sans savoir exactement ce qui va améliorer le patient si le patient s'améliore, mais pour essayer de maximiser les chances et au moins au minimum pour essayer de lutter contre le risque d'extrusion de l'aérateur. J'insiste bien que là-dessus on est vraiment sûrs encore de l'analyse Il n'y a pas de données qui permettent d'affirmer que la dilatation soit une solution pérenne ou même une solution valide, si encore une fois on pense au phénomène vraiment local inflammatoire de l'oreille. Là, on n'a pas de recul là-dessus, mais je rejoins ce que tu disais auparavant sur le comblement. C'est vrai que pour l'instant, on n'a pas suffisamment de patients avec un suivi suffisamment long pour évaluer le bénéfice du comblement sur cet aspect inflammateur local. Est-ce que le fait de combler l'oreille au premier, voire même au deuxième temps, réduit ? la survenue de ces inflammations locales, de ces otites sirop-muqueuses dans le suivi. Ça sera quelque chose d'intéressant à évaluer.

• Dr Lauranne ALCIATO

  En tout cas, nous c'est une de nos hypothèses, même si on n'a pas d'études qui le montrent aujourd'hui. on a quand même ce sentiment que depuis qu'on comble et qu'on comble correctement l'épitympan, la mastoïde, on arrive à obtenir une aération correcte de l'oreille moyenne. Et on a beaucoup moins ce problème, je pense, d'audite séreuse post-opératoire sur nos oreilles. Donc nous, ça ne m'arrive jamais de mettre un aérateur transtympanique à un patient que j'ai opéré d'un cholestéatome au final. La pose d'aérateurs trans-tympaniques chez l'adulte est relativement rare. C'est rare d'avoir des OSM, sauf cas particuliers, post-radiothérapie, post-autre pathologie. Mais sinon, ça reste quelque chose d'assez rare chez l'adulte, l'OSM, même après cholestéatome. Et oui, je te rejoins tout à fait sur l'idée de la dysfonction tubaire dans le titre chronique. Certes, c'est une hypothèse, mais je pense qu'il y en a pas... plein d'autres dans la physiopathologie du cholestéatome, et que la dysfonction tubaire est bien loin de tout expliquer. Et notamment les problèmes de maladies de la muqueuse et des échanges gazeux dans l'oreille moyenne ne peuvent pas être juste reliés à la trompe de stage, sinon on aurait résolu le problème du cholestéatome depuis longtemps.

• Pr François SIMON

  Oui, il y avait un point que je voulais te demander chez l'adulte, parce que ça c'est vrai qu'on... vu qu'on a très peu de cavités d'évidement chez l'enfant, et puis on a à forcerie une durée de suivi qui est limitée à une vingtaine d'années. Chez l'adulte, notamment les patients qui ont été pris en charge pour le cholestéatome et avec un cholestéatome qui est guéri il y a 10, 20, 30 ans ou plus, je pense que tu as beaucoup de patients qui ont des cavités d'évidement plus ou moins stables d'ailleurs ? avec des difficultés d'appareillage évidentes, parce que c'est sale ou parce que sur le plan anatomique, c'est difficile à parier. Comment est-ce que tu prends en charge ces patients-là, sur le plan auditif, avec tes nouveaux outils de comblement et autres ? Est-ce que tu arrives à leur proposer des solutions pour la réhabilitation auditive ?

• Dr Lauranne ALCIATO

  Oui, c'est une très bonne question et un très bon sujet, parce que je pense un peu méconnu. notamment par les ORL. Aujourd'hui, les cavités d'évinement, on n'en fait plus, comme on l'a dit, puisque quand on fait une technique ouverte, on fait une technique ouverte à minima et on la comble. Et ces patients qui ont eu des anciennes techniques ouvertes il y a longtemps, que nous ne pratiquons plus, on les voit quand même en consultation parce que c'est des patients qui nécessitent des soins, des aspirations régulières de leurs cavités. mais c'est aussi des patients qui vont avoir une oreille qui coule, donc une difficulté à appareiller. Et du fait de la cavité aussi, on sait que le gain auditif avec les prothèses conventionnelles est réduit. Et un autre point important aussi c'est les vertiges, c'est des patients qui vont se plaindre de vertige parce qu'il y a une mise à découvert du canal semi-circulaire latéral dans les cavités, c'est le principe de la cavité d'évinement. les moins de coups d'air ou les soins instrumentaux ou l'eau va provoquer des vertiges chez ces patients ce qui peuvent être très invalidant donc tous ces points nous ont amené à réfléchir à qu'est-ce qu'on pourrait proposer à ses patients maintenant qu'on peut combler ces cavités pour réduire tous ces problèmes et on a de plus en plus de patients qu'on opère de réhabilitation de cavité d'éliminements donc le principe c'est devenir reconstruire toute la cavité avec les granules de verre bioactif. Donc on enlève toute la peau qui recouvrait la cavité, et on vient reconstruire un conduit auditif externe quasiment normal, en mettant les granules pour combler la cavité, et en recouvrant ensuite ces granules par du cartilage pour avoir une réépidermisation sur le cartilage du conduit. Ça permet aussi de faire un temps de caisse pendant cette chirurgie, notamment si le patient avait une grosse surdité. Alors encore une fois, il faut bien informer le patient que l'objectif de la chirurgie n'est pas l'audition, mais qu'on va voir ce qu'on peut faire dans son cas et d'aller explorer la chaîne et de voir si on peut mettre en place une prothèse ou réhabiliter l'audition.

• Pr François SIMON

  C'est-à-dire, juste pour préciser, tu réhabilites la cavité ? Et la microcaisse qui est par définition la microcaisse qu'on fait quand on fait une cavité d'évitement, tu la réhabites également en fait ? Tu rétablis une cavité tympanique en fait ?

• Dr Lauranne ALCIATO

  Oui. Et on vient mettre une prothèse si on a besoin. En général c'est des patients qui n'ont plus d'osselet, enfin en tout cas plus de marteau et plus d'enclume, peut-être un étrier. on vient voir ce qui se passe. Et on peut avoir des très bons résultats auditifs, j'ai des cas de patients qui avaient une cavité d'évidement depuis 20-30 ans, qui coulent, qui veulent se faire opérer, qui ont un rythme de 50 décibels, qu'on arrive à fermer grâce à la chirurgie, qui n'ont plus besoin d'appareil en postpartum. C'est des cas exceptionnels mais ça arrive. Donc c'est quand même une chirurgie qu'on doit pouvoir proposer aujourd'hui parce que 1 elle améliore la qualité de vie du patient, le patient peut ensuite mouiller son oreille, ce qu'il n'a pas pu faire pendant des années, n'a plus ces problèmes de vertige, n'a plus ce problème d'autorée chronique et si nécessaire va pouvoir avoir une réhabilitation de l'audition avec des prothèses conventionnelles en conduction aérienne avec un meilleur gain prothétique du fait qu'on réduit la cavité, donc on améliore les performances de l'appareillage en réduisant cette qualité. Plus l'oreille est en sèche, on peut porter un appareillage sans avoir les problèmes du conduit auditif externe. Donc, aujourd'hui... Alors, ça reste une technique chirurgicale difficile. Il faut être expérimenté en comblement. Il ne faut pas commencer par ça parce que c'est pour le coup les chirurgies de comblement les plus difficiles. Notamment si on est face à une cavité d'événement bien faite, donc très large avec un gros abaissement du mur du facial parce que la reconstruction va être d'autant plus importante. Voilà. Et... Donc en général, réhabiliter cette cavité d'éliminement va permettre de stabiliser l'oreille et de pouvoir proposer un appareillage conventionnel si c'est nécessaire par la suite aux patients. Bien sûr, sur ces cavités d'éliminement, on pourrait se poser la question d'un appareillage en conduction osseuse directement sans passer par la réhabilitation. Mais du coup, on ne modifie pas tous les autres critères dont on a parlé, c'est-à-dire les soins de cavité qui sont quand même un coût pour la situation. C'est contraignant en plus pour les patients. Les vertiges et le fait de pouvoir mouiller l'oreille, je pense que c'est quelque chose d'important pour les patients qui peuvent avoir uniquement cette demande de pouvoir se baigner. En fait, il y en a vraiment, notamment les patients jeunes. Mais même chez les patients âgés, pouvoir porter un appareil auditif conventionnel et donc éviter tous les problèmes cutanés qu'on peut avoir avec les conductions osseuses percutanées, donc la BHA ou la Ponto. sont importants. Il y a des gens qui ne veulent pas d'avoir une vis qui sort de la tête et avoir juste un appareillage conventionnel. C'est vraiment, en tout cas moi aujourd'hui si je vois un patient qui a une cavité du nom la première chose que je vais lui proposer avec bien sûr toujours cette précision on n'opère pas pour améliorer l'audition on opère pour restaurer l'anatomie de l'oreille, ce qui est faisable l'anatomie normale et du conduit auditif externe et si nécessaire pouvoir appareiller en conventionnel. Après, si le patient refuse, il y a toujours cette possibilité d'essayer un appareillage conventionnel si la cavité est stable. Il faut que la cavité soit stable, c'est envisageable, mais il faut être prudent parce qu'il faut... Le meilleur gain prothétique qu'on va avoir, ça va être avec un embout sur mesure qui va nécessiter un moulage. Il faut faire attention pour les audioprothésistes au moulage sur ces cavités qui peuvent être difficiles, avec une anatomie difficile. Et puis, il y a toujours ce problème de possibles résultats avec la résonance qui n'est pas bonne dans la cavité et qui va être une grosse variabilité inter-individuelle, donc un appareillage qui est compliqué pour l'audioprothésiste. Et si la cavité est instable et que le patient ne veut pas se faire opérer, ne veut pas de réhabilitation, il y en a qui ne veulent plus se faire opérer, qui ont déjà été opérés trop de fois avant, dans ce cas on peut passer à l'appareillage en conduction osseuse si celui-ci est bien toléré.

• Pr François SIMON

  Et peut-être pour... Pour conclure le dernier point, c'est pareil, on n'aide pas beaucoup chez l'enfant, mais je pense qu'avec une petite chronique évolutive, tu en as un certain nombre. C'est les surdités mixtes. Tu parlais notamment si la platine est fixée. Dans certains cas, tu peux avoir une surdité de perception. Il y a l'inflammation qui se rajoute. Est-ce que tu as une attitude particulière pour ces patients-là ?

• Dr Lauranne ALCIATO

  Tu veux dire quand on a une surdité mixte qui persiste après une prise en charge chirurgicale ? Du coup... La chirurgie va peut-être permettre d'améliorer une petite part de la neurosensorielle à la surdité, donc de fermer l'urine. Ça peut déjà aider un petit peu. Et si on a une surdité mixte ou perceptionnelle qui persiste vu qu'on peut avoir réussi à faire une urine, après la chirurgie, on va proposer un appareillage conventionnel dans le suivi pour pallier à ça, pour symétriser les deux oreilles, pour améliorer le patient sur ce point-là. Et vu qu'on aura stabilisé... l'oreille par notre chirurgie. Cet appareillage conventionnel est normalement bien toléré, sans les problématiques du conduit auditif externe. Si on en avait encore, on peut toujours proposer, si la COE mesurable l'appareillage induction osseuse. C'est les rares cas où on peut en avoir besoin.

• Pr François SIMON

  Oui, c'est ça, parce que du coup, c'est quand même hyper intéressant parce que tu ne promets pas une réhabilitation auditive parfaite avec la chirurgie de réhabilitation de caisse, mais par contre, tu peux quand même plus ou moins garantir un appareillage optimal derrière. que ce soit au niveau du confort et puis au niveau de l'efficacité de l'appareillage. Donc c'est hyper intéressant, que ce soit effectivement purement transcriptionnel ou mixte, le patient a quand même un bénéfice auditif, même si chirurgicalement, tu peux l'améliorer mais tu ne peux pas le promettre. Donc ça, c'est quand même hyper intéressant.

• Dr Lauranne ALCIATO

  Ah oui, c'est d'où l'intérêt de réhabiliter ces cavités du monde qui sont le cauchemar des audioprothétistes parce qu'elles sont très dures à appareiller parce que c'est des oreilles instables, c'est des oreilles qui coulent, c'est la cavité, comme on disait, qui fait une distorsion du son importante. Et donc, réhabiliter une cavité va faciliter un appareillage ultérieur, que ce soit sur une cavité stable ou instable, en fait.

• Pr François SIMON

  Bon, parfait. Je pense qu'on a fait le tour...

• Dr Lauranne ALCIATO

  Du sujet.

• Pr François SIMON

  Le tour du sujet. Merci Laura.

• Dr Lauranne ALCIATO

  Merci François et merci l'équipe.

• Pr François SIMON

  Merci à vous aussi.