Santé mentale, crise de la psychiatrie et droits humains

Description

Forum Européen de Bioéthique 2025: Santé mentale & Bioéthique

Conférence de préouverture : Santé mentale, crise de la psychiatrie et droits humains

Présentation de l’avis 147 du Comité consultatif national d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé sur les enjeux éthiques relatifs à la crise de la psychiatrie par les rapporteurs de l’avis à savoir :

Madame Angèle CONSOLI, Praticien Hospitalier- Professeur des Universités au sein du service de Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent dirigé par le Pr David Cohen à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris (AP-HP), et à Sorbonne Université

Monsieur Fabrice GZIL, Philosophe, co-responsable de l’espace de réflexion éthique d’Île de France, chercheur associé en éthique & épistémologie au CESP Inserm, Paris Saclay

Présentation des travaux du Conseil de l’Europe visant à promouvoir le respect de l’autonomie des personnes et des droits humains dans les soins de santé mentale par :

Madame Laurence LWOFF, Cheffe de la Division Droits humains et Biomédecine

Madame Aurélie PASQUIER, Administratrice, Division Droits humains et Biomédecine

Présentation des actions du Centre collaborateur français de l'Organisation mondiale de la santé pour la recherche et la formation en santé mentale de Lille et du Pôle de Santé Mentale 59G21 de l’établissement de santé mentale Lille -Métropole

Monsieur Simon VASSEUR-BACLE, Directeur de Programmes, CCOMS (Lille, France), chef de projet - Délégation Ministérielle à la Santé Mentale et à la Psychiatrie

Hébergé par Ausha. Visitez ausha.co/politique-de-confidentialite pour plus d'informations.

Transcription

Speaker #0
Eh bien bonjour, bonjour à tous, bienvenue à cette conférence de préouverture de la 15e édition du Forum européen de bioéthique qui porte cette année sur le thème santé mentale et bioéthique. Tout d'abord quelques remerciements, un remerciement chaleureux pour M. le Secrétaire général du Conseil de l'Europe, M. Alain Bercé, de placer cette 15e édition du Forum européen de bioéthique sous son patronage et de nous accueillir aujourd'hui. Merci également à mesdames Laurence Elvoff et Aurélie Pasquier qui nous ont aidés et accompagnés dans la préparation de ce nouveau rendez-vous. Je tiens également à remercier l'ensemble des partenaires du contrat triennal Strasbourg-Capitale Européenne, à savoir monsieur le préfet de la région Grand Est, la région Grand Est, la collectivité européenne d'Alsace, l'euro-métropole de Strasbourg et la ville de Strasbourg, ainsi qu'à nos nouveaux partenaires, l'agence régionale de santé Grand Est, la fondation de France avec l'une de ses fondations abritées. Ethikia et le Crédit Agricole Alsace-Vosges. Tous ces partenaires financent intégralement le Forum européen de bioéthique afin de le rendre accessible gratuitement au plus grand nombre. Nous remercions également tous les autres partenaires qui nous accompagnent dans l'élaboration du programme qui contribue à développer le rayonnement de l'événement. La santé mentale et la bioéthique. On dirait... Je crois que dans le ciel, c'est ce qui se passe également en ce moment, il y a comme un alignement des planètes autour de ces questions. Il y a l'avis 147 du Comité Consultatif National d'Éthique, qui est sorti hier, je crois, si je ne dis pas de bêtises, qui porte expressément sur la crise psychiatrique. Il y a des travaux menés par l'Organisation Mondiale de la Santé et qu'on va vous présenter via le centre hospitalier de... de l'île. Il y a également le Conseil de l'Europe qui nous éclaire régulièrement sur des questions parfois très sensibles avec une vision qui dépasse nos frontières et qui nous intéresse au plus haut point et qui porte également sur la question de la santé mentale. Dans toutes ces planètes, le Forum européen de bioéthique n'est peut-être qu'un tout petit satellite mais nous sommes quand même fiers d'avoir pressenti il y a un peu plus d'un an que la question de la santé mentale était et restera une question majeure de santé publique, mais également une question de bioéthique, car on nous pose souvent la question est-ce que finalement la santé mentale est du ressort de la bioéthique ? Je crois qu'on ne se pose pas la question quand il s'agit de la santé physique. Il y a la génétique, il y a les innovations thérapeutiques. Eh bien, en matière de santé mentale... on essaye au Forum européen de bioéthique de le traiter avec la même exigence morale que la question de la santé physique. Donc bien évidemment, la santé mentale est un immense chantier pour la bioéthique. Et l'objectif de cette conférence de préouverture est justement de donner un peu d'altitude sur ces questions-là en laissant la parole en trois temps. Tout d'abord, une présentation de l'avis 147 du Comité consultatif national d'éthique pour la science. de la vie et de la santé sur les enjeux éthiques relatifs à la crise de la psychiatrie. Dans un deuxième temps, on vous présentera les travaux du Conseil de l'Europe visant à promouvoir le respect de l'autonomie des personnes et des droits humains dans les soins de santé mentale. Enfin, nous vous présenterons les actions du Centre Collaborateur Français de l'Organisation Mondiale de la Santé pour la recherche et la formation en santé mentale de Lille et du pôle de santé mentale 59G21. Je vais donc tout d'abord donner la parole à madame Angèle Consoli, praticienne hospitalière et professeure des universités au sein du service de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, dirigée par le professeur David Cohen à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris et à Sorbonne Université, ainsi qu'à monsieur Fabrice Gzil, qui est philosophe, habitué du Forum européen de bioéthique également, co-responsable de l'espace de réflexion éthique d'Île-de-France, chercheur associé en éthique et en épistémologie du CESP Inserm Paris, pour nous présenter justement cet avis 147 que j'ai eu le plaisir... de lire jusque tard dans la nuit pour le découvrir, que je trouve être un avis très complet, inquiétant également, mais avec des propositions et je suis très heureux de vous laisser la parole.
Speaker #1
Merci beaucoup Aurélien, bonjour à toutes et à tous. On est très heureux que le Forum européen de bioéthique nous permette de venir présenter cet avis qui a été rendu public ce lundi. Son titre est le suivant. Enjeu éthique relatif à la crise de la psychiatrie. Deux points. Une alerte du CCNE, c'est l'avis 147. C'est une auto-saisine. Vous savez que le Comité consultatif national d'éthique soit... peut soit être saisi par les autorités, soit se saisir lui-même. C'est une auto-saisine du comité qui travaille sur le sujet depuis trois ans. Il y a eu plusieurs groupes et plusieurs rapporteurs. Vous savez que c'est une instance qui se renouvelle régulièrement. Donc c'est un travail assez long qui a abouti. Nous avons conduit une vingtaine d'auditions, notamment sur le sujet, avec un groupe de travail et trois co-rapporteurs, Angèle Consoli qui est à mes côtés et Sophie Crozier. qui est neurologue à la Salle Pétrière, qui était la troisième co-rapporteur de ce groupe de travail. Notre avis s'inscrit, on le rappelle, dans l'introduction, dans une longue série de rapports et de recommandations sur le sujet après les assises de la psychiatrie. Vous avez noté qu'il y a une mission d'information parlementaire qui a rendu un rapport il y a très peu de temps également, avec des éléments qui laissent à penser que la situation que nous décrivons... est assez identique dans d'autres pays européens. Nous avons fait le choix dans cet avis de nous concentrer sur la situation actuelle de la psychiatrie. On a eu un débat sur la question de savoir s'il fallait prendre un angle plus large et notamment l'angle que vous retenez pour ce forum européen de la santé mentale. On a choisi de se concentrer sur la psychiatrie avec le choix d'aller vers des situations les plus critiques. à l'heure actuelle. On va vous présenter brièvement cet avis qui se compose en trois temps. Un premier moment d'état des lieux, les enjeux éthiques de cette situation et des préconisations. Je signale et on la remercie qu'on a été accompagné pendant tout ce travail par Louise Baquet, qui est rédactrice au CCNE et qui nous a énormément aidé dans la rédaction de cet avis. Donc c'est Angèle Consoli qui commence avec la première partie, la présentation de la première partie sur l'état des lieux.
Speaker #2
Merci Fabrice et merci beaucoup de nous avoir permis de présenter cet avis aujourd'hui qui nous tient à cœur. Alors voilà de manière un peu brève et synthétique mais on observe quand même un paradoxe très troublant. Effectivement, tu l'as évoqué, entre un certain nombre de rapports de nombreuses grandes institutions françaises, de certaines tribunes, beaucoup de tribunes relayées dans les médias, d'alertes, et une certaine banalisation, voire parfois on peut parler de déni, quand même de la gravité de la situation. Certaines personnes auditionnées... Il insistait sur employer des mots extrêmement forts en parlant d'un système exsangue, d'une discipline sinistrée, et notamment concernant la psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent. Malgré tout, il y a une forme de prise de conscience ces dernières années, peut-être un alignement des planètes aujourd'hui, je ne sais pas. Et il y a eu quelques avancées, il faut le dire. Une feuille de route santé mentale et psychiatrie en 2018, la nomination d'un délégué ministériel, des assises de la psychiatrie en 2021. Mais ces quelques mesures restent cependant à notre sens largement insuffisantes au regard de la situation sur les terrains et appellent à une action de plus grande ampleur, plus déterminée et plus importante. Car cela amène à une atteinte aux droits fondamentaux des personnes et à un cumul de situations particulièrement intolérables, de vulnérabilité et d'injustice dont nous reparlerons par la suite. Donc crise, on a choisi de garder ce terme, mais bon, il ne s'agit plus d'une crise, étant donné le nombre d'années, voire de décennies de cette situation. Donc c'est une crise profonde qui, bien sûr, s'inscrit. dans la crise du système de santé de manière plus globale. Mais bon, ce sont toujours les personnes les plus vulnérables, les jeunes, les personnes avec des troubles psychiatriques, les personnes âgées qui sont touchées et qui, dans le système de santé, ont été les premières disciplines quand même très sous-investies sur différents plans. Je pense que tout le monde le sait bien ici, mais les troubles mentaux concernent énormément de personnes, 13 millions en France. Une personne sur cinq, tout au long de sa vie, peut potentiellement présenter ces troubles. Le taux de suicide des adolescents, jeunes adultes reste élevé, même s'il y a eu une diminution quand même bien sûr ces dernières décennies, en prison. On a quand même le taux de suicide le plus élevé d'Europe, donc ça reste quand même un problème majeur. Et l'espérance de vie de ces patients est significativement diminuée, entre 10 et 15 ans, du fait de perte de chance dans la prise en charge aussi des maladies non psychiatriques qu'ils peuvent présenter. Et avec, on le sait, aujourd'hui une augmentation importante des crises suicidaires. de recours aux soins pour des troubles anxieux et dépressifs chez les adolescents, les jeunes adultes, qui se sont accélérés, majorés depuis la pandémie, mais qui étaient bien antérieurs à la pandémie, mais on en parlait moins. Aujourd'hui, on a un système qui est complètement saturé. L'offre ne répond plus aux besoins, avec en particulier des délais extrêmement longs, et une perte de chance et une inégalité d'accès aux soins. pour accéder aux soins. Vous le savez, à la fois aux soins ambulatoires, ça peut aller de 6 mois, 1 an, 18 mois, que des soins hospitaliers, même si la plupart des patients sont suivis en ambulatoire, c'est à peu près 80%, mais pour ceux qui relèvent d'une hospitalisation à temps complète, en particulier aussi chez les jeunes patients, ça peut être des semaines, voire des mois d'attente pour un lien d'hospitalisation. Les urgences sont aussi tout à fait saturées. avec parfois des conditions totalement indignes, d'attente d'un transfert ou d'un lit d'hospitalisation, des patients qui sont contentionnés aux urgences, ce n'est pas seulement dans les services de psychiatrie. Et on sait pourtant combien cette première rencontre, pour certains, avec les soins, et avec cette rencontre qui doit être humaine, qui doit être digne, qui doit nécessiter du temps, combien cette rencontre est importante. Avec... Des inégalités territoriales qui sont majeures et qui renforcent cette inégalité d'accès aux soins. En libéral, c'est le même constat et encore faut-il avoir suffisamment de moyens pour accéder aux soins en libéral, mais le nombre de médecins qui ne prennent plus de nouveaux patients, de toute manière, c'est extrêmement difficile. On a un sous-financement sur le plan de la recherche qui est... de l'ensemble de la discipline, excusez-moi, je me suis trompée, mais un sous-financement qui est ancien, qui est chronique, qui ne date pas d'hier, avec, on le sait, une fermeture des lits qui a été massive depuis 40 ans. Ce virage ambulatoire était évidemment une très bonne chose, et dans toute une dynamique des institutionnalisations, mais avec... insuffisamment quand même de redéploiement sur tout un panel de propositions et d'offres ambulatoires ou innovantes, etc. Il y a un problème qui est quand même majeur, c'est celui aussi dans cette pénurie de moyens, saturation, manque de lits des mineurs en psychiatrie adulte. Ça a été dénoncé à plusieurs reprises, notamment par le contrôleur général des lieux de privation de liberté. Bon, excepté les unités qui accueillent adolescents jeunes adultes, mais bon. On a des problèmes de démographie de ressources humaines, à la fois de soignants, infirmiers, mais de médecins, qui deviennent extrêmement préoccupantes, avec une difficulté à avoir des chiffres tout à fait précis, des projections qui, pour certains, sont plus optimistes, pour d'autres, tout à fait négatives, avec des départs à la retraite qui ne sont pas compensés par les arrivées des nouveaux collègues et cette inégalité territoriale dont j'ai parlé. se surajoutent à cela une crise d'attractivité majeure, sans doute liée aux conditions de travail, sans doute liée aux conflits éthiques et moraux auxquels les jeunes professionnels sont confrontés, et qui va impacter aussi beaucoup ce problème de démographie médicale qui n'a pas été aussi anticipé. Sur le plan des formations, il y a un certain nombre de choses qui sont évidemment... à considérer, en particulier pour les étudiants en médecine, et le fait par exemple que le stage des externes ne soit plus obligatoire. Au regard du nombre de patients, de personnes concernées, quelle que soit la discipline qu'on exerce, on va rencontrer des personnes avec des troubles psychiatriques, avec un épisode dépressif, anxieux, des troubles du neurodéveloppement. Voilà, et la formation des médecins généralistes ou des personnes de première ligne sont aussi à considérer. L'investissement de la recherche a été pseudo-dimensionné aussi par rapport au nombre de personnes concernées. On a cité, vous verrez dans l'avis, des chiffres, par exemple des ANR attribués à la psychiatrie, c'est à peu près 1% des ANR. Donc aussi en regard du nombre de personnes concernées. C'est des chiffres importants. Et puis avec une très grande disparité et des champs très investis, financés, d'autres pas du tout, en particulier la recherche clinique, épidémiologique ou en sens humain et social. Voilà, malgré ce constat quand même un peu sombre, c'est une discipline qui a un certain dynamisme aujourd'hui, mais qui l'a eu, qui a une histoire riche, même s'il y a des heures aussi sombres de l'histoire. Mais il y a un dynamisme, beaucoup d'innovations, on en verra certains exemples par la suite. Il y a eu dans le champ de la recherche beaucoup d'innovations en génétique, évidemment, en épigénétique, en imagerie cérébrale. Aujourd'hui, il y a quand même toute une dynamique autour de l'utilisation. On donne quelques exemples, mais on ne pouvait pas être exhaustif des outils numériques et de ce que l'intelligence artificielle peut aussi apporter à notre discipline. De dispositifs de... de prise en charge, d'accueil assez innovant, par exemple les équipes mobiles, pour aller vers les populations les plus vulnérables, etc. Dans le champ des thérapeutiques non médicamenteuses, des psychothérapies au sens large, des thérapies de groupe, des choses qui sont quand même en mouvement et on sent qu'il y a une volonté de la discipline, des plus jeunes d'avancer et de s'inscrire dans ce mouvement-là. Tout un travail aussi autour de l'architecture, des matériels qu'on peut utiliser, en particulier dans les troubles du neurodéveloppement. Je cite des travaux sur comment protéger les soignants plutôt que contenir les patients dans des unités extrêmement difficiles, etc. Voilà, et on en reparlera, mais des professionnels qui sont, malgré les souffrances qu'ils peuvent rencontrer d'un point de vue éthique, on va en reparler, mais engagés auprès des patients et de leur famille. Donc cette situation que je décris là soulève et pose un certain nombre de problèmes sur le plan éthique et Fabrice va prendre le relais.
Speaker #1
La raison d'être de cet avis du CCNE, c'est d'examiner les conséquences éthiques de cette situation qui nous semble majeure, avec trois lignes principalement. Premièrement, une difficulté à respecter les droits fondamentaux. Deuxièmement, une surfragilisation de personnes qui sont déjà dans des situations... de grandes vulnérabilités, et troisièmement, ce que nous avons proposé d'appeler un cercle vicieux de la stigmatisation. S'agissant du premier point de la difficulté à respecter les droits fondamentaux, beaucoup de soignants que nous avons auditionnés nous ont dit qu'ils ne pouvaient plus aujourd'hui exercer leur mission dans des conditions dignes. Ça renvoie d'une part à la vétusté de certains établissements, mais plus généralement au manque de temps soignant, avec une multiplication... de prise en charge non adaptée ou de prise en charge trop tardive, qui ont des conséquences majeures sur la santé des personnes concernées, et des soignants qui sont contraints de mettre en œuvre des pratiques qui devraient rester exceptionnelles, en particulier la contention des atteintes aux droits de circuler et des hospitalisations sous contrainte. On a constaté que cette situation, dans un certain nombre de situations, elle en elle occasionne une déshumanisation progressive des soins. avec des conséquences majeures sur les personnes concernées d'abord, sur leurs proches également, et avec une véritable souffrance éthique d'un certain nombre de soignants. Deuxièmement, on a dit que les questions de santé mentale touchent tout le monde, que la souffrance psychique, les troubles mentaux, nous sommes tous et toutes susceptibles d'en relever un jour. En revanche... il y a certaines personnes, alors qu'elles devraient bénéficier d'une protection renforcée de ce point de vue-là, subissent encore davantage que les autres les conséquences de la crise que nous venons de décrire. On pense principalement aux jeunes, aux personnes âgées, aux enfants et aux adolescents placés à l'aide sociale à l'enfance, aux personnes en situation de précarité, de détresse sociale ou sans-abri, et Angèle l'a évoqué, aux personnes incarcérées. Troisième élément, ce que nous avons appelé le cercle vicieux de la stigmatisation, ça tient au fait que, notamment depuis le Covid, le sujet de la santé mentale n'a jamais été autant reconnu et évoqué. La crise que nous décrivons a été caractérisée, nommée, reconnue par de nombreuses instances et pourtant, malgré tous ces rapports, malgré tous ces constats, on n'observe pas de réponse des pouvoirs publics solides et durables. Cela nous paraît s'expliquer d'une part par les préjugés, par les fantasmes parfois qui concernent les personnes qui souffrent de troubles psychiques, la peur et l'inquiétude qu'un certain nombre de ces situations suscitent, renvoyées à une forme d'altérité radicale et de stigmatisation, y compris de la part d'un certain nombre de professionnels de santé eux-mêmes, avec des logiques de réponse sécuritaires, avec des logiques. d'exclusion qui aboutissent à une invisibilisation de ce problème social. Donc avec une forme de déni des difficultés et de dénigrement de la spécialité et de ses métiers. Au moment de la conférence de presse lundi, au moment de la sortie de cet avis, Jean-François Delfraissy a fait la comparaison entre l'acceptation pour la société qui est aujourd'hui celle des patients. atteint d'un cancer ou celle des patients qui vivent avec le sida, on a vu que la société française, et pas seulement française, elle a progressé dans l'acceptation progressive de ces maladies. On mesure en comparaison le chemin qui reste à faire pour l'acceptation des personnes souffrant de troubles psychiques. S'agissant des préconisations, c'est Angèle qui revient.
Speaker #2
Alors, comme on l'a rappelé en introduction, c'était une autosaisine. l'ensemble des membres du comité d'éthique qui avaient décidé, même s'il y a eu des changements de groupe, de rapporteurs, de se saisir de cette question. Et l'idée était, étant donné le nombre de rapports de grandes institutions qui ont fait l'objet de travaux, de publications, L'idée n'était pas de reprendre des préconisations qui sont largement, et des plans d'action qui ont été largement détaillés, qui sont tous assez cohérents et qui vont quand même tous dans le même sens, mais peut-être avec quand même d'humilité. Et on a souhaité quand même, du fait de ces trois axes dont Fabrice vient de parler, donner un certain nombre d'axes qui pourraient être des axes d'amélioration quand même. Il nous semble que, d'autant plus vu le nombre de rapports, que tout a été largement jusqu'à présent évalué, analysé, et qu'on n'est plus dans un temps de réflexion, mais qu'on doit être dans un temps d'action, avec un plan d'action concret, urgent et à la hauteur des enjeux. Donc on demande qu'il y ait un plan pluriannuel de grande ampleur, avec un financement et doté à la hauteur de ces enjeux. Pour permettre qu'on ait davantage de moyens humains, mais aussi davantage de moyens en termes de formation, de recherche et tout ce qui va se déployer. Pour permettre d'accéder aux soins de manière égale et sur l'ensemble du territoire et pour tous. quel que soit son âge, quelle que soit sa situation, qui est un droit fondamental, en respectant la dignité des personnes et avec des infrastructures, des lieux d'accueil qui soient dignes de ces personnes. On demande qu'il y ait un délégué interministériel à la psychiatrie de l'enfance et de l'adolescence, parce que... Il nous semble que la question de la prise en charge de ces enfants et de ces adolescents est particulièrement dans une situation catastrophique aujourd'hui et que ça couvre plusieurs champs ministériels, l'aide sociale à l'enfance, la protection judiciaire de la jeunesse, l'éducation nationale. Il nous paraît important de rénover rapidement tous les lieux vétus. de renforcer la vigilance institutionnelle quant au respect de ces droits fondamentaux dans les situations de privation de liberté, les services d'urgence et les populations particulièrement vulnérables. J'en ai déjà parlé, mais de ne plus hospitaliser des mineurs dans des services de psychiatrie adulte qui n'ont pas d'unité spécifiquement dédiée à cette population. de prévoir une présence en nombre suffisant de soignants auprès des patients, même s'il y a eu la récente loi de ratio soigné-soignant, mais que ça soit mis en œuvre, en tenant compte du temps humain qui est long et qui est nécessaire à cette rencontre dans notre discipline. Il nous paraît important de pouvoir améliorer les conditions de travail des professionnels de santé. revaloriser les actes de psychiatrie étant donné ce temps long nécessaire, notamment en psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, où il faut prendre du temps pour cette rencontre, pour rencontrer les familles, l'enfant, l'adolescent, et mettre en place des mesures concrètes pour améliorer les conditions de travail des soignants. Il nous paraît intéressant même s'il y a eu le dispositif MonPsy, mais de pouvoir soutenir et renforcer et élargir le remboursement des psychothérapies, de renforcer les dispositifs sur le territoire qui ont été mis en place, mais qui doivent largement renforcer, en particulier les PTSM, les conseils locaux de santé mentale, etc. Et de faire de la santé mentale et de la psychiatrie une priorité de santé publique, évidemment. Deuxième grand axe, lutter contre la stigmatisation et les discriminations pour, comme on vient de le rappeler, changer le regard sur les personnes avec des troubles psychiatriques, sensibiliser le grand public à la maladie psychiatrique et à la santé mentale, renforcer tout ce qui peut être information, communication. sensibilisation même s'il y a des choses qui commencent à bouger qui sont faites il faut vraiment les renforcer encore une fois à la hauteur des enjeux lutter contre un certain nombre de stéréotypes notamment de l'association de la violence de la dangerosité même si certaines formes de réalité on sait c'est largement amplifié les médias en font largement écho et que les personnes avec des troubles psychiatriques sont beaucoup plus à risque de passage à l'acte auto-agressif que hétéro-agressif pour certaines pathologies. Lutter contre l'exclusion des personnes, renforcer leur intégration et favoriser les dispositifs qui offrent un contact social hors les murs, entre guillemets. Et comme je l'ai dit, soutenir tous les dispositifs d'information et de sensibilisation. Et enfin, lutter contre la dévalorisation de la spécialité psychiatrique au cours des études médicales et par les autres spécialités et les autres disciplines qui ne sont pas la psychiatrie. Ça fait le lien avec le troisième axe qui est celui de renforcer la formation et la recherche dans toutes les disciplines qui concourent à la prise en charge psychiatrique. Améliorer la formation des personnels de santé, j'en ai parlé des externes, des étudiants en médecine, des futurs généralistes, des infirmiers. Revaloriser les statuts, notamment à l'hôpital, de toutes les professions et disciplines associées telles que psychologue, orthophoniste, psychomotricien. Vous savez qu'actuellement il y a une grande école de psychomotricité à Sorbonne Université qui en... Passe de fermeture du fait de l'absence de subvention de l'État qui avait été promis et que du coup les régions, l'université avait pris le relais et aujourd'hui ne veulent plus continuer sans engagement de l'État. Voilà, et puis développer et cesser de dévaloriser tout un axe de la recherche qui concerne, je l'ai dit tout à l'heure, les recherches. cliniques et pays de myérologie et en sciences humaines et sociales. Renforcer évidemment la participation des patients, de leurs familles et des associations dans la définition des priorités de recherche et de la conduite de ces travaux.
Speaker #0
Voilà, je passe la parole à Fabrice pour la conclusion.
Speaker #1
Oui, pour la conclusion rapidement. La première chose, et que vous avez compris que de notre point de vue, il y a un enjeu de moyens, mais pas seulement de moyens, qui est aussi une question de la vision de la société sur la place des malades et de la psychiatrie. De ce point de vue-là, le Comité consultatif national d'éthique accueille, bien entendu avec satisfaction, l'annonce par le Premier ministre que la santé mentale sera érigé comme grande cause nationale pour 2025. Les deux points de conclusion, on cite à la fin de cet avis le psychiatre François Ancermet, qui interviendra dans le forum de bioéthique d'ici peu, qui était le premier co-rapporteur de cet avis. François Ancermet écrivait que le malaise actuel de la psychiatrie, il faut le mettre en rapport avec les formes contemporaines du malaise dans la civilisation. en particulier d'une société de plus en plus violente, où les différentes formes de précarité étendent de plus en plus leur emprise, et le constat que nous reprenons à notre compte en conclusion est qu'à ne plus donner de place à la folie, à ne plus accueillir la détresse, celle-ci se généralise et font retour partout dans le réel. On souligne pour finir que l'approche par la santé mentale, bien entendu dans les années à venir, elle va être... C'est un principe qui est extrêmement important, de la même façon que toutes les innovations dans tous les domaines, dans le domaine numérique notamment, sont fondamentales, mais que la psychiatrie est une discipline fondamentalement clinique, de rencontre d'une psyché par une autre psyché. Et notre principal message ici en conclusion est que le caractère totalement fondamental de l'accueil plutôt que du rejet de l'altérité et de la souffrance.
Speaker #2
Merci à vous. Merci beaucoup pour cet immense travail qui est très éclairant. Maintenant, le caillou a été lancé. Reste à savoir s'il va faire des ricochets ou s'il va couler au fond de l'eau. Ça, c'est toujours la question qu'on se pose. On espère qu'il va y avoir de nombreux ricochets. Et peut-être, justement, si les forces convergent, si les conclusions convergent, peut-être l'ampleur sera plus grande. Je vais maintenant laisser la parole à Madame Laurence Elvoff, chef de la division Droits humains et biomédecine, et à Madame Aurélie Pasquier, administrative division Droits humains et biomédecine, pour nous présenter les travaux du Conseil de l'Europe qui visent à promouvoir le respect de l'autonomie des personnes et des droits humains dans les soins de santé mentale.
Speaker #3
Merci beaucoup. Je dois dire que de nombreux points soulevés dans l'avis du CCNE font... très directement écho aux préoccupations qui ont guidé les travaux du Conseil de l'Europe dans ce domaine, et notamment les plus récents que nous allons présenter. Juste un petit rappel, le Conseil de l'Europe, c'est 46 États européens réunis autour de valeurs communes de protection des droits humains, de la démocratie et de l'État de droit. Le Conseil de l'Europe, dans sa mission de protection des droits humains, s'est penché sur ces questions de droit de l'homme dans le domaine biomédical depuis les années 80. qui correspondent à des époques de développement important à la fois technologique et dans les pratiques biomédicales qui étaient source ou qui sont source d'espoir, qui se sont avérées apporter des bénéfices importants pour la santé humaine mais qui aussi correspondaient à une période de contrôle de la vie humaine qui dans les risques d'abus ou d'utilisation inappropriée soulever des questions très préoccupantes en matière de droits de l'homme. Et c'est ça le fondement de la mission du Conseil de l'Europe en la matière. C'était son objectif, ça le reste maintenant. Encore une fois, l'idée c'est de prévenir ces utilisations abusives. Et malheureusement, à l'époque, c'était déjà le cas. Ça s'appuyait notamment sur des affaires qui arrivaient devant la Cour européenne des droits de l'homme, qui est de l'autre côté de la rue, face à ce bâtiment. Malheureusement, ça reste pertinent aujourd'hui. y compris, ce qui est déjà le cas à l'époque, dans le domaine de la santé mentale, peut-être sous l'angle plus, qui est celui du CCNE, qui est le domaine de la psychiatrie, avec en particulier tout ce qui concerne les mesures de traitement ou de placement sans consentement, ce que nous appelons placement et traitement involontaire, ce qui veut dire que ce sont des mesures qui sont prises contre la volonté de la personne. Donc ce que l'on observe c'est que dans les 20 dernières années, il y a eu à nouveau un accent mis sur la situation de ces personnes ayant des problèmes de santé mentale au niveau international et sur l'importance des... La loi relative aux droits des personnes handicapées, qui date de 2006, a certainement été une étape très importante dans cette prise de conscience et cette volonté de protection. Elle couvre à la fois le handicap physique, mais également le handicap mental. Malheureusement, comme je le disais, on observe que les affaires continuent à arriver devant la Cour européenne des droits de l'homme. On observe également que les rapports du Comité pour la prévention de la torture et des peines ou traitements inhumains ou dégradants du Conseil de l'Europe, l'acronyme CPT, Nos collègues qui sont ici dans cette salle qui pourront éventuellement évoquer les résultats récents de leur mission de terrain, où ils visitent à la fois des prisons mais aussi des hôpitaux psychiatriques, mais également au niveau national, témoignent de la persistance de violation des droits humains des personnes souffrant de problèmes de santé mentale. On observe un consensus d'objectif de prévention du recours à des mesures coercitives, mais elle continue à faire partie intégrante des soins de santé mentale et il semble que le cadre juridique existant n'est pas adéquat pour protéger correctement ces personnes face à des violations de leurs droits dans le cadre de leur prise en charge médicale. L'avis du CCNE témoigne du situation de crise en France, mais comme vous pouvez l'imaginer à travers mes propos, ce n'est pas l'apanage de la France. Et l'on retrouve ces situations-là, encore une fois, comme le rapportent les différents rapports du CPT dans les États membres du Conseil de l'Europe, dans de nombreux pays européens. C'est une évolution dans l'approche des soins de santé mentale qui est nécessaire, qui exige des efforts pour faire évoluer les pratiques vers une approche qui soit plus respectueuse de l'autonomie des personnes qui ont des problèmes de santé mentale. Il est intéressant de noter que... Parmi les professionnels de santé, il y a aussi cette prise de conscience et la Société mondiale de psychiatrie, dans une déclaration qui a été adoptée en 2023, donc assez récemment, soulignait, je cite, que la mise en œuvre d'alternatives à la coercition était un élément essentiel d'une transition à travers l'ensemble du secteur de la santé mentale vers un système de soins orienté vers le rétablissement et intégrant les connaissances des traumatismes subis par les personnes. C'est dans ce contexte que s'inscrivent les travaux du comité intergouvernemental du Conseil de l'Europe, responsable de la protection des droits humains dans le domaine de la biomédecine et de la santé. Il a été chargé par le comité des ministres du Conseil de l'Europe de développer un ensemble d'instruments juridiques et d'outils pour renforcer le cadre juridique de protection des droits des personnes ayant des problèmes de santé mentale et promouvoir des pratiques qui soient plus respectueuses de l'autonomie de ces personnes. Un premier projet a porté sur l'encadrement des mesures dites involontaires dans le but de réaffirmer la règle générale du consentement qui doit prévaloir pour les interventions dans le domaine de la santé et renforcer l'encadrement de ce qui doit rester une exception, ce qui est d'ailleurs souligné dans le rapport du CCNE, à cette règle qui doit constituer des mesures utilisées véritablement en dernier recours après avoir essayé d'autres options. plus respectueuse de l'autonomie des personnes. Il vise aussi, cet instrument juridique, à assurer que les personnes qui font encore l'objet de telles mesures puissent effectivement exercer leurs droits, notamment leurs droits de recours, pour que soit réexaminée la décision de les placer ou de les traiter involontairement. Ces travaux sur cet instrument juridique ne se sont pas faits sans un certain nombre de désaccords, notamment entre les États et les représentants des patients. ayant des problèmes de santé mentale, autour notamment de l'interprétation de la Convention des Nations Unies sur le droit des personnes handicapées. Mais ce ne fut pas le cas par contre pour le second instrument juridique qui a été développé, qui est une recommandation, qui vise à encourager des soins de santé mentale centrés sur les patients et plus respectueux de leur autonomie et de leurs droits. Ce sont deux instruments que nous voyons comme complémentaires. L'idée c'est vraiment de rester dans l'exception, grâce à cet instrument juridique contraignant, de promouvoir les pratiques basées sur le consentement, basées sur le partenariat en quelque sorte avec la personne, qui serait au centre de la prise en charge des soins. L'équité d'accès à des soins de qualité appropriée est déjà inscrite dans la Convention sur les droits de l'homme et la biomédecine que la France a ratifiée en 2011. Mais la recommandation que j'évoquais la développe en évoquant notamment les soins dits communautaires. Un chapitre est consacré à la lutte contre la stigmatisation et la compréhension par le public, et un autre à la formation et l'éducation de l'ensemble des personnels impliqués dans les soins de santé mentale. Vous voyez qu'il y a un écho parfait avec les éléments que l'on retrouve dans la vie du CCNE. Cette recommandation s'est appuyée notamment sur des pratiques existantes que ces travaux ont permis aussi de mettre en avant. Vous aurez l'occasion d'entendre un exemple de ces pratiques existantes qui répondent à ces préoccupations de promotion de l'autonomie et des droits des personnes. Développées dans différents États, ces différentes pratiques témoignent de la faisabilité d'une évolution des pratiques et qui, nous l'espérons, inspireront les autorités nationales responsables. Ma collègue Aurélie Pasquet les évoquera plus en détail après moi, avec l'exemple qui sera présenté par Simon Vassambacle ensuite. J'ai évoqué la formation des professionnels de santé mentale, mais pour nous, il y a aussi des efforts de formation à faire avec les professionnels du droit. qui sont amenés à prendre des décisions sur d'éventuelles restrictions de liberté de certains patients et de traitements sous contrainte. A cet effet, nous avons essayé d'aider au développement d'une formation avec un cours libre d'accès sur les droits humains dans les soins de santé mentale destiné à la fois aux professionnels de santé et aux professionnels du droit. L'idée idéalement, c'est que les formations autour de ce cours se fassent de façon pluridisciplinaire parce qu'il nous paraît important que les professionnels de santé prennent conscience de ce que veut dire un principe juridique pour eux et également que les professionnels du droit se rendent compte de la complexité des situations et de la sensibilité des situations auxquelles les professionnels de santé sont exposés. Ce cours rappelle notamment les principes juridiques établis par les instruments juridiques existants au niveau européen et international ainsi que ceux établis par la jurisprudence de la Cour européenne des droits de l'homme. et les recommandations du CPT. Donc voici un tour d'horizon rapide des travaux récents menés par le Conseil de l'Europe, qui forment un corpus cohérent, encore une fois, dans l'idée de promouvoir l'autonomie et le respect du droit de ces personnes, qui malheureusement restent d'une très grande actualité. Je passe la parole à ma collègue Aurélie Pasquier, qui va vous en dire plus sur ces exemples de bonnes pratiques que l'on a cherché aussi à partager avec l'ensemble des États membres du Conseil de l'Europe.
Speaker #0
Oui, merci Laurence. En 2022, le Conseil de l'Europe a publié un recueil intitulé Recueil au compendium de bonnes pratiques pour promouvoir les mesures volontaires dans les services de santé mentale Je vais essayer de vous présenter ce travail rapidement, illustré de quelques exemples qui en sont tirés. Le recueil compile environ une trentaine d'initiatives mises en œuvre dans 15 pays, essentiellement des pays de l'Union européenne. Toutes ces pratiques visent à prévenir et réduire le recours à la contrainte et aux mesures involontaires dans les services de santé mentale. Ces exemples nous ont été transmis par les délégations des pays concernés et pour certaines par des organisations régionales de la société civile. Elles regroupent d'une part des initiatives très locales, des projets pilotes au sein d'une unité ou d'un service, mais aussi des pratiques mises en œuvre à plus grande échelle. parfois répliquées dans d'autres établissements, d'autres villes, voire d'autres pays. On les a répertoriées en plusieurs catégories selon le lieu où elles étaient mises en œuvre. Donc pratiques menées dans le milieu hospitalier d'une part, pratiques dites communautaires d'autre part, et pratiques hybrides quand il s'agissait d'une combinaison des deux. Pourquoi ce recueil, Laurence, tu l'as évoqué ? Pour montrer que dans la pratique, il est possible de réduire le recours aux mesures involontaires dans les soins de santé mentale. Pour aider les États à développer des soins de santé mentale dignes et respectueux des droits humains. On le voit quand on travaille dans l'élaboration d'outils juridiques, quand le CPT effectue des visites. Les professionnels, les décideurs, qu'ils soient d'ailleurs ouverts au changement au plus réfracteur, sont toujours demandeurs de bonnes pratiques et preneurs d'alternatives. Curieux de savoir aussi ce qui se fait dans les pays voisins au plus lointain. Il ne s'agit pas d'une comparaison des systèmes européens auxquels l'avis du CCNE appelle à la toute fin de son avis, mais peut-être que cela peut modestement y contribuer. Dans le recueil, il y a d'abord une série d'exemples qui démontrent qu'à l'hôpital, y compris dans les unités de soins intensifs réputées les plus difficiles il est possible de réduire de façon significative le recours à la contrainte. Grâce à un ensemble de mesures, de plans d'action et de stratégies globales, nombre d'établissements sont parvenus à diminuer l'usage de mesures involontaires. Je vais en mentionner quelques-uns afin de vous donner une idée des contextes géographiques sans que ce soit exhaustif. Par exemple, dans un hôpital de la région d'Oslo, en Norvège, il a été possible de diminuer en l'espace de 5 ans de 85% l'usage qui a été fait de la contention mécanique dans les tout premiers jours après l'admission, sachant que c'était dans les 6 heures suivant l'admission qu'avait lieu la majorité des épisodes de contention dans cet établissement. Par la suite, ce projet a été généralisé à l'ensemble des hôpitaux psychiatriques de la région. Autre exemple au Royaume-Uni. Plusieurs établissements ont appliqué avec un certain succès une politique inspirée des États-Unis, appelée No Force First, qui vise, comme son nom l'indique, à limiter l'isolement et la contention et les autres formes de contraintes. Parmi ces établissements, le recueil des tailles que l'un d'eux, situé à l'est de Liverpool, est parvenu à réduire de 37% l'usage de la contention dans l'ensemble de ses unités en un an. Il y a d'autres exemples, peut-être que je choisis un exemple voisin, pas loin d'ici, en Suisse, l'hôpital psychiatrique de Bâle a ouvert ses portes de façon permanente, enfin les portes de six unités psychiatriques précédemment fermées, c'est-à-dire dont les portes étaient verrouillées. L'ouverture de ces portes, accompagnée d'autres mesures, a eu pour effet de réduire le nombre d'incidents violents et a fait diminuer le recours à la coercition. En six ans... les mesures d'isolement ont diminué, de même que les cas d'administration forcée de traitements médicamenteux. Ces résultats sont le fruit de stratégies qui ont toutes leurs contextes propres et leurs spécificités, qui se réclament parfois de modèles différents, mais semblent reposer sur des principes communs et se traduisent par une mise en œuvre d'interventions similaires. Tout d'abord, il s'agit d'instaurer une culture coopérative et non restrictive. Cela passe évidemment par l'amélioration de la qualité de la relation thérapeutique, le dialogue entre usagers et soignants. Cela, comme l'ont évoqué les intervenants précédents, nécessite parfois, voire souvent, un changement d'attitude des professionnels à l'égard des patients. Cela implique de former davantage et différemment les équipes, de développer leurs compétences en matière d'interaction avec les personnes, d'écoute, de communication, de les former à la gestion des conflits et des incidents délicats. La formation aux techniques de désescalade, par exemple, figure quasi systématiquement dans tous les plans d'action décrits. Ensuite, pour une approche réellement centrée sur la personne et sur son rétablissement, il s'agit d'impliquer l'usager dans les soins, d'être transparent dans les explications qui lui sont données, de soutenir la personne en lui proposant une assistance réellement adaptée à sa situation. Les pratiques répertoriées soulignent que les décisions de traitement sont prises dans le cadre de discussions ouvertes avec l'intéressé et éventuellement avec les personnes de soutien informel s'ils le souhaitent. De même, plusieurs initiatives précisent que des plans de crise individuels sont élaborés en concertation avec les intéressés et leurs proches. L'avis du CCNE mentionne parmi les pratiques visant une amélioration, la paire aidante, et Lille en citera de nombreux exemples. C'est vrai que la plupart des initiatives hospitalières qui figurent au recueil vraiment insistent sur le rôle important dans les services des usagers et des personnes ayant une expérience vécue, dans l'accompagnement des personnes prises en charge et dans la coproduction des soins. Du côté des équipes de soins, ces initiatives impliquent que celles-ci interrogent régulièrement leur façon de faire les choses. Les pratiques font l'objet d'évaluations et de revues périodiques et en équipe. sur la base de données chiffrées, ce qui suppose d'avoir une documentation précise et notamment des registres pour consigner toutes les mesures de contraintes imposées. Afin de les limiter, les épisodes de recours à la contrainte sont systématiquement évalués en équipe. Les pratiques soulignent l'importance notamment des debriefings en équipe et avec les personnes intéressées. Enfin, cela passe par l'abandon ou le retrait de certains équipements, du matériel de contention type sangloulis de contention ou l'absence de pièces d'isolement. Cela m'amène à une autre composante de ces stratégies, qui est, lorsque cela est possible, l'adaptation de l'environnement physique, ce qui relève de l'architecture, de l'agencement des lieux de vie, des chambres, des extérieurs, les portes ouvertes. Pour finir, toutes les initiatives décrites dans cette section de recueil insistent sur le fait qu'elles reposent sur un changement profond d'organisation et de culture, qui doit être porté et soutenu par le management, et sur la motivation et l'adhésion des équipes. Voilà en quelques mots ce que je souhaitais partager concernant les initiatives dans les unités de soins intensifs. Le recueil met également en lumière des pratiques mises en œuvre en dehors du cadre hospitalier, notamment des dispositifs qui permettent de soutenir les personnes en crise chez elles ou dans la communauté, et d'éviter ainsi une prise en charge hospitalière, et par conséquent de limiter le risque de recours à des mesures involontaires. Il y a de nombreux exemples dans le recueil, je n'ai pas le temps ici de les énumérer, je vais me limiter à deux types d'initiatives qui figurent. Les équipes mobiles qui ont déjà été évoquées et les maisons de répit. Les équipes mobiles de crise sont actives dans différentes villes européennes. Le recueil évoque le travail d'équipes mobiles en France, notamment à Lille, en Belgique, en Italie et en Grèce. Ce sont des équipes qui vont le plus souvent venir soutenir les personnes à leur domicile. C'est le cas avec l'exemple de Belge. Il s'agit d'un dispositif qui s'appelle Tandem Plus et qui offre un soutien à des personnes pendant et juste après la crise. Le seul traitement entre guillemets que propose cette équipe mobile est un soutien sous la forme de visites régulières jusqu'à deux à trois fois par semaine, ainsi que des appels téléphoniques en journée. La personne en crise... et ses proches est accompagné par l'équipe mobile vraiment pour réactiver, l'aider à réactiver son réseau d'aide de proximité. Et l'équipe va définir avec lui ou elle les besoins nécessaires. Donc il s'agit vraiment de l'aider à trouver des solutions en la mettant en relation avec des intervenants ou des services communautaires appropriés. L'équipe mobile est pluridisciplinaire, composée d'infirmiers, de travailleurs sociaux, de psychologues et d'un psychiatre. Le service collabore avec les autres services sanitaires et sociaux. sociaux, des groupes communautaires, etc. afin de permettre à les intéressés de bénéficier d'une aide sur le long terme. Selon une évaluation de ce dispositif il y a quelques années, l'intervention de Tandem Plus avait permis de mettre en relation environ la moitié des usagers avec des services de santé communautaire ou ambulatoire, avec d'autres organisations communautaires sans hospitalisation. 22% des usagers avaient été orientés vers des soins nécessitant une hospitalisation complète. Voilà pour la vidéo. pour l'exemple belge, le recueil décrit aussi le fonctionnement d'équipes mobiles dans le nord de l'Italie et dans certaines zones rurales de Grèce, et là, il fait état d'une incidence vraiment sur le nombre d'admissions involontaires. Pour faire court, là où il y avait moins d'hospitalisations involontaires, dans les territoires couverts par les équipes mobiles, moins que dans les territoires où celles-ci n'opéraient pas. Un autre type d'initiative avec les maisons de crise, également appelées maisons de répit, qui sont des lieux qui peuvent accueillir des personnes en crise qui ne souhaitent pas de prise en charge classique, qui ne souhaitent pas être hospitalisées, voire ne souhaitent pas de traitement pharmacologique. Ces solutions de substitution à l'hospitalisation offrent un cadre de type résidentiel communautaire, généralement de petite taille. Ces maisons de répit sont dérivées d'un modèle imaginé dans les années 70 aux Etats-Unis, appelé Soteria House, pour répondre initialement aux besoins des personnes atteintes de psychose. Elles ont depuis essaimé, parfois avec certaines adaptations, dans plusieurs pays. européens en Suisse, en Allemagne, en Suède, en Hongrie, au Danemark. Parmi celles-ci, certains emplois en majorité ou en totalité, des personnes avec une expérience vécue des services de psychiatrie, donc des pairs, ou bien des professionnels de santé. mentale habituelle, ou bien les deux. Certaines de ces maisons ciblent des groupes spécifiques, par exemple les femmes, les groupes ethniques minoritaires ou les sans-abri. C'est notamment le cas de la Villa Stöckle à Berlin en Allemagne, qui est une maison de répit pour les personnes sans-abri en crise. Ces lieux peuvent aussi offrir une solution alternative à des personnes qui autrement pourraient faire l'objet d'une hospitalisation involontaire. Dans les initiatives qui viennent d'être évoquées, on retrouve encore le rôle des pairs qui peuvent assurer tout ou partie de l'accompagnement. Je crois que je vais m'arrêter ici. Le recueil met l'accent sur l'importance d'autres initiatives ou types de pratiques. Je vous invite à le consulter, à le feuilleter. Vous pourrez notamment en apprendre davantage sur par exemple la planification préalable des soins ou les dispositifs d'aide à la prise de décision qui permettent aux personnes d'exercer leur autonomie. Donc en conclusion... il existe bien à travers l'Europe, pour finir sur une note d'optimisme, des initiatives riches d'enseignement qui défendent une vision des soins de santé mentale moins coercitifs, centrées sur la personne et respectueuses de son autonomie et des droits fondamentaux. Alors c'est vrai que souvent il est argué que la mise en place de ce type d'initiatives coûte cher et requiert des moyens qui font défaut. Et pourtant le recueil précise pour grand nombre d'initiatives décrites que celles-ci n'ont pas eu d'incidence. sur les coûts de la prise en charge n'ont pas nécessité de ressources en personnel ni de coûts supplémentaires. Certaines, au contraire, ont même été source d'économie. Il me semblait important de le souligner ici. Et je voudrais terminer en soulignant que certaines pratiques mentionnées restent bien minoritaires au sein de leur pays et de leur territoire. Ce recueil se veut donc leur donner de la visibilité et permettre à d'autres services de soins de santé mentale à travers l'Europe, aux décideurs, aux autorités nationales des pays membres des États membres du Conseil de l'Europe et au-delà. de son aspiré. Merci beaucoup.
Speaker #2
Merci beaucoup pour cette présentation. On a vu la France avec le CCNE, les 46 États membres avec le travail du Conseil de l'Europe et maintenant avoir une interaction entre l'Organisation mondiale de la santé et le pôle de santé mentale 59G21 d'établissement de santé mentale Lille-Métropole. Je vais laisser la parole à M. Simon Vasseur-Bacle, directeur de programme du centre... du Centre Collaborateur Français de l'Organisation Mondiale de la Santé pour la Recherche et la Formation en Santé Mentale, chef de projet, délégation ministérielle de la Santé Mentale et la Psychiatrie.
Speaker #4
Merci beaucoup, merci pour cette invitation. Alors ce matin, je parlerai uniquement avec ma casquette de clinicien, de directeur de programme au CCMS. Donc il y a deux choses que je vais essayer de vous présenter. dans un temps contraint, mais l'idée c'est vraiment de partager à nouveau, comme vous venez de le faire au niveau international, mais de partager des exemples de pratiques, de ce qui peut se faire en France aussi à un niveau local. Bien entendu, il y a plein d'autres choses qui se font en France, mais je vais parler de ce que je connais bien, puisque j'y travaille depuis de nombreuses années. Ce qui a été dit est déjà très riche, il y a beaucoup de termes qui ont été utilisés, moi je retiendrai quand même... J'avais envie aussi de réagir à ce qui a déjà été dit par mes collègues de table sur la faisabilité, sur des notions autour du rétablissement, de la paix et l'adhérence, du respect des droits, des alternatives aux pratiques d'isolement-contention. Je reviens au premier terme, ce qui m'importe et ce que j'essaierai de mettre en avant ce matin, c'est cette notion de faisabilité. Il y a beaucoup d'exemples qui viennent démontrer, il y a de la littérature au niveau international et au niveau français. qui démontrent l'efficacité. Il y a un point que vous venez d'évoquer aussi sur les aspects médico-économiques, il faut aussi le prendre en compte. Il y a des évaluations qui sont en cours et qui viennent confirmer, en tout cas qui viennent infirmer une partie d'une résistance au changement des pratiques sur le fait que ça ne coûte pas nécessairement plus cher et probablement que la poursuite de la recherche là-dessus aura tendance à montrer le contraire. Ça me semble aussi. C'est absolument indispensable dans la conception des politiques de santé et des politiques de santé mentale de s'intéresser aussi à ces aspects. Le premier sujet dans la commande qui m'a été faite ce matin, c'est de présenter l'exercice sur un secteur de psychiatrie, le 59G21, qui est dans la banlieue est de Lille, un des secteurs de l'EPSM, donc l'établissement public de santé mentale Lille-Métropole. Alors vous savez peut-être qu'en France il y a un peu plus de 800 secteurs de psychiatrie avec presque 800 organisations. Ceci est un exemple de possible organisation. Il est important aussi de rappeler peut-être l'histoire et pourquoi l'organisation des soins s'est faite de cette manière-là. C'est bien dans le dialogue entre les préconisations, les grandes orientations de l'organisation de la santé. pour ce qui concerne la santé mentale et de leur traduction, de leur transposition dans les pratiques au quotidien. Et c'est un autre élément que je soulignerai probablement plusieurs fois ce matin, du besoin en tout cas d'applications concrètes et d'accompagnement des professionnels de terrain dans leur pratique du quotidien. Donc je ne vous fais pas l'entièreté de l'histoire des recommandations de l'OMS, je prends simplement le plan d'action. En matière de santé mentale qui est en cours, qui était au départ 2013-2020, qui a été poursuivie, probablement parce que tous les objectifs n'étaient pas atteints, avec des grands principes qui sont la couverture santé universelle, les droits humains, on en a parlé, j'y reviendrai, l'utilisation des données probantes, ça semble évident, mais je pense qu'on peut encore améliorer en tout cas l'appropriation des données probantes par les professionnels de santé. Une conception du parcours de vie qui déborde largement le parcours de soins, une approche multisectorielle, je rajouterai donc déjà et je le répéterai, sa traduction au niveau national par une approche interministérielle et les principes d'autonomisation, d'empowerment, de rétablissement. Je cite rapidement aussi un rapport du haut-commissaire des Nations Unies qui reprend finalement en un paragraphe. des notions clés et qui invite les états à mettre en place des services et un appui qui soit axé sur l'être humain et les droits de l'homme, y compris dans le domaine de la santé mentale.
Speaker #0
Faire en sorte que ces services soient enracinés dans la communauté, participatifs, respectueux du contexte et de la culture, et qu'ils permettent ou favorisent la participation des intéressés à la société. Ces services devraient en outre être mis à la disposition des intéressés là où ils vivent, afin que leur réseau familial et personnel ne soit pas fragilisé et soit au contraire soutenu et renforcé. Donc ça s'inscrit bien dans tout ce qui a déjà été dit ce matin. Ça c'est un écrit qui date de 2018, mais si vous prenez le temps de consulter... les textes et les orientations au niveau international, il y a des écrits qui utilisent quasiment déjà tous ces termes et qui remontent à plus de 50 ans. Un point qu'il faut tout de même souligner, tout ce dont on discute là, ce n'est pas quelque chose de nouveau. Les textes existent, il y a beaucoup d'outils qui existent aussi. Il reste encore une fois à les mettre en place concrètement. Peut-être que vous connaissez, je ne vais pas y passer trop de temps, mais il y a une pyramide de l'OMS sur le... L'organisation des soins en santé mentale, ce qu'il faut retenir de ce dessin, c'est que finalement, le besoin de mettre en place des soins informels, ça passe aussi par l'information, la communication, l'appropriation par la population générale de ce qu'est la santé mentale. La lutte contre la stigmatisation s'insère aussi très bien à cet endroit-là et on va parler de graduation des soins, de gradation des soins. pour arriver au dispositif peut-être d'hospitalisation, mais qui sont tout en haut de cette pyramide, avec un nombre de personnes concernées plus faible et qui peut encore diminuer, sous réserve que le déploiement dans la communauté soit suffisant, avec l'implication des médecins généralistes, des pharmaciens, et même au-delà de ça. des mairies, de la police, de tous les acteurs d'un territoire. Ce qui peut contribuer là-dessus sont les conseils locaux de santé mentale, mais j'y reviendrai un petit peu plus tard. L'idée aujourd'hui, c'est bien d'avoir des parcours de soins, de manière très schématique, au siècle dernier, l'existence de ce qu'on appelle les hôpitaux psychiatriques. Ce terme-là est de moins en moins utilisé. On va parler d'établissement public de santé mentale, et ce changement de terminologie. n'est pas anodin, donc avec beaucoup de soins centrés sur l'hôpital, la majorité des personnels à l'hôpital, un petit peu d'ambulatoire, et volontairement les petits ronds ne sont pas joints, parce qu'on observe encore, et c'est une conséquence qu'on peut parfois encore observer, le fait que l'intra-hospitalier et l'extra-hospitalier, en tout cas les équipes, ne se connaissent même pas sur certains endroits, donc ce n'est pas du tout articulé, et quelques autres acteurs, encore une fois avec peu d'articulation. L'idée c'est quand même d'éviter ce dessin qui se veut humoristique mais qui reprend en tout cas schématiquement ce qui peut se passer parfois en sortie d'hospitalisation quand il n'y a pas de dispositif ambulatoire et de soutien dans la communauté. L'idée c'est donc bien de développer un modèle un peu plus complexe et là j'arrive déjà dans une illustration de la manière dont le parcours de soins est pensé. au sein du secteur 59G21. Au centre, vous voyez un dispositif mobile de santé mentale communautaire. Je parle bien de dispositif mobile et pas d'équipe mobile, c'est-à-dire que dans le secteur 59G21, depuis une quinzaine d'années, tous les professionnels, qu'ils soient psychiatres, psychologues, infirmiers, ergothérapeutes, psychomotriciens, etc., sont devenus mobiles. L'idée, c'est que... Il n'y a pas que des équipes mobiles, mais que tous les professionnels puissent devenir mobiles, ce qui demande aussi un petit temps d'adaptation. Moi, si je prends ma formation de psychologue clinicien, à l'université, on m'a d'abord appris à poser un cadre dans un bureau de 45 minutes et de surtout pas sortir de ce cadre-là. Néanmoins, l'expérience montre qu'il y a un intérêt à peut-être se rapprocher du lieu de vie, etc. Donc ça demande de la formation, ça fait partie aussi des recommandations de... de la vie 147 et j'y reviendrai aussi, mais c'est tout à fait possible. On conserve évidemment quelques lits hospitaliers avec peut-être une diminution du nombre de lits. Et là j'attire votre attention aussi parce que parfois les arguments, peut-être les résistances aux changements s'inquiètent de la diminution du nombre de lits en psychiatrie et en santé mentale. Ça n'est pas... pas nécessairement un problème et c'est même plutôt souhaitable d'avoir des unités d'hospitalisation de plus petite échelle, sous réserve évidemment de déployer des alternatives à l'hospitalisation. Par exemple ici, une équipe mobile qui est spécialisée avec des professionnels formés à l'intervention de crise et à l'urgence, qui constitue une alternative à l'hospitalisation. une équipe mobile d'accompagnement au logement qui s'appelle Abicité ici. L'équipe mobile dont je vous parlais s'appelle le CIC, donc c'est le suivi intensif intégré dans la communauté. Il faut aussi de la mobilité, de l'insertion, de la réhabilitation avec des équipes qui vont se consacrer à l'accès à la culture, à l'accès au sport, à l'accès à la citoyenneté de manière générale. Tout ça se base... Les cercles ou les ellipses que vous voyez là sont des parties de l'organisation du secteur 59G21 qui s'appuient bien entendu sur un réseau de santé primaire bien établi, ce qui demande aussi de l'aller vers, mais de l'aller vers vers les professionnels, notamment les médecins généralistes qui sont en copie de tous les courriers et qui vont recevoir des propositions, notamment de prescription de la part des psychiatres du secteur. Les prescriptions vont se faire dans les cabinets des médecins généralistes. Ce qui permet aussi d'avoir cette articulation entre santé mentale, santé physique et globalement ce qu'on va appeler la santé primaire. Cette santé primaire s'appuyant elle-même finalement sur des actions dans la communauté, d'informations, les termes de stigmatisation sont repris également dans les différents avis. Malheureusement, moi j'ai commencé au CSEMS sur des études internationales sur comment lutter contre la stigmatisation. Il y en a depuis plusieurs dizaines d'années et voilà, cette difficulté reste majeure, que ce soit dans l'accès aux soins, dans l'auto-stigmatisation. Donc je suis assez convaincu que le rôle des secteurs de psychiatrie va aussi dans cette information, dans l'aller vers la population générale, pour pouvoir... déstigmatisés justement et en ce sens il y a un certain nombre d'initiatives qui s'avèrent probantes notamment le contact, la rencontre, le témoignage qui est probablement la modalité la plus efficace pour ce qui concerne la lutte contre la stigmatisation. Très rapidement, puisque parfois il faut aussi se baser sur des chiffres, L'histoire de ce secteur, donc 90 000 habitants sur le territoire, avec un nombre d'usagers suivis qui est croissant, c'est aussi une des conséquences de l'allée vert, ce qui n'est pas un problème et qui demande d'avoir des moyens et de travailler vraiment en partenariat. Il n'est pas question que le secteur de psychiatrie gère seul toutes les problématiques, mais il y a une nécessité qui semble... en tout cas qui est évidente à la lecture des chiffres, si on augmente en tout cas le taux d'accompagnement de la population, il faut bien renforcer ces partenariats avec les bailleurs sociaux, avec les mairies, etc. Le nombre de patients hospitalisés va croissant aussi, mais avec une diminution du nombre de lits. Donc là, ce sont les chiffres pour 100 000 habitants. Le secteur n'a plus que 10 lits d'hospitalisation, ce qui est un chiffre qui est très bas. Mais encore une fois, pour... pouvoir tenir ce chiffre-là sans déborder en tout cas la structure d'hospitalisation. Il faut les équipes mobiles, il faut les alternatives à l'hospitalisation. La durée moyenne de séjour est également assez basse, ça reste assez fluctuant. J'en discutais avec mes collègues encore ce matin. Il y a deux ans, la durée moyenne de séjour était plutôt à 6-7 jours. Elle est passée par 11 jours. Elle est actuellement à 9. Bon, voilà, ça fait partie des fluctuations de l'exercice. d'actes ambulatoires qui augmentent. Et un chiffre que j'aime bien utiliser également, c'est la répartition des équipes entre l'intra-hospitalier et l'extra-hospitalier. Quelques dizaines d'années, il y avait 1% de l'équipe qui était en dehors de l'hôpital. Si je me souviens bien, je n'y étais pas, mais il s'agissait d'une assistante sociale. Aujourd'hui, 74% des équipes sont en dehors de l'hôpital. de l'unité d'hospitalisation. donc l'idée c'est de réussir à inclure ces principes évidemment l'orientation à l'établissement elle a été plusieurs fois évoquée pour répondre en tout cas et appliquer il faut de la disponibilité l'idée c'est qu'il n'y ait pas de liste d'attente qu'un premier rendez-vous puisse être proposé dans les 48 heures pour pouvoir tenir ces chiffres-là Ça ne se fait pas tout seul, bien entendu, parce qu'on a un certain nombre d'expériences d'autres endroits avec des listes d'attente qui s'allongent finalement et qui mettent en difficulté les équipes. L'idée c'est de libérer du temps à l'intérieur des agendas, des plages d'urgence, des plages de nouvelles demandes. On a des indicateurs de suivi aussi, en tout cas la disponibilité est assurée 24h sur 24, 7 jours sur 7. avec des astreintes, des permanences, et l'équipe de l'unité d'hospitalisation, qui est bien sûr présente 24h sur 24 et 7 jours sur 7, qui prend le relais, notamment la nuit, pour pouvoir assurer les appels téléphoniques. Je n'ai pas le chiffre ici, mais sur l'année, ça représente, je crois, plus de 3000 appels, et en fait c'est un dispositif relativement simple, qui permet de désamorcer. autant de situations qui pourraient finalement devenir plus difficiles. D'ilis, je vous l'ai dit, il y a deux lits aussi d'accompagnement pour les proches, ça c'est important. Pas d'isolement tout simplement, parce qu'architecturalement, et ça c'est aussi une notion qui est importante à souligner, la conception architecturale des unités de santé mentale, notamment des unités d'hospitalisation, va jouer un rôle majeur, et il y a d'ailleurs un certain nombre de... de professionnels architectes qui travaillent très directement là-dessus. Je vous invite également à consulter leurs travaux avec des exemples tout à fait intéressants sur l'impact positif ou négatif que ça peut avoir sur le respect des droits. Donc en tout cas, dans le secteur 59G21, pas d'isolement, parce qu'il n'y a pas de chambre d'isolement. Quand les outils d'isolement ne sont pas présents, ils ne sont de fait pas utilisés. L'inverse est vrai aussi. Ce qu'on constate à chaque fois quand on se déplace sur le terrain, c'est que quand il y a des chambres d'isolement, elles sont utilisées. S'il y a des liens de contention, par exemple, disponibles, très souvent, ils sont utilisés également. Très peu de contention, les chiffres varient entre 0 et 5 occurrences de contention sur l'année. Vous avez parlé de disponibilité, il faut parler aussi de proximité, donc de l'ouverture dans la communauté, avec des lieux de consultation qui sont un peu dispatchés sur le territoire, chez les médecins généralistes, la médecine sportive. étendre un peu l'éventail des heures d'ouverture, le lien avec les pharmacies, le lien avec les infirmiers et infirmières libéraux. Et puis on a parlé déjà aussi un petit peu de paire aidance, donc là dans une équipe de 130 personnes environ, il y a cinq médiateurs de santé paire, je parlerai très rapidement du programme ensuite puisqu'il est porté par le CCOMS. et un appui aussi de représentants des usagers. Dans les représentants des usagers, il y a l'aspect institutionnel très encadré de participation au niveau de l'établissement. Dans le secteur, on dispose aussi de porte-parole des usagers, qui sont des usagers de la file active du secteur, qui sont élus par les autres usagers. Il y a tout un dispositif d'élection qui est mis en place et qui vont venir participer, alors pas aux réunions cliniques bien entendu, pour une raison évidente de secret professionnel, mais aux réunions organisationnelles du secteur qui vont être le relais et mettre leur expérience au service de la prise de décision et des initiatives qui vont être portées dans le centre. J'essaie d'avancer. Je vous ai parlé des équipes mobiles, des soins ambulatoires, le logement accompagné, le rôle du conseil de local de santé mentale. Je vais y revenir un petit peu. L'idée est vraiment, pour pouvoir développer tout ça, de multiplier les interfaces, multiplier les partenariats. Je vous ai présenté la pyramide de l'OMS, le nouveau schéma de l'OMS est celui-ci, un peu plus complexe, avec un modèle de réseau. On retrouve la santé mentale dans les soins généraux, à l'hôpital général, des programmes de soins spécialisés, dans les soins primaires, je vous en ai parlé. L'intégration de la santé mentale dans toutes les politiques, j'y reviendrai très rapidement après également, et les services de santé mentale dans la cité. qui reprennent un petit peu ce dont je vous ai parlé. Moi je trouve ça intéressant d'utiliser, même de manière, je vous laisserai le consulter plus en détail, mais en tout cas c'est une bonne source d'inspiration, qui montre en tout cas le besoin de développer des réseaux qui, en tout cas visuellement, sont assez complexes, mais dans la pratique se développent assez naturellement et viennent répondre aux besoins d'abord des UG et des services, mais aussi des professionnels de psychiatrie. Donc l'ISSMC, finalement, c'est le Conseil local de santé mentale qui est sur le territoire du 59G21. Encore une fois, je ne vais pas rentrer dans le détail ici, mais vous voyez la diversité des partenariats avec l'ARS, avec la CPM, la CAF, la communauté urbaine, le Conseil général. En fait, tout cet effort finalement d'ouverture, ce que j'espère ce schéma illustre bien. permet de développer autant d'initiatives. Donc pour poursuivre cette application locale, l'idée c'est de travailler avec le conseil local de santé mentale. La plupart des idées, je pense que je vous les ai, je suis en train de piocher sur les différents points. Il y a la présence et l'interaction des groupes d'entraide mutuelle, les GEM, dont on pourra parler également. et l'importance de développer les activités, ce qui amène aussi les professionnels à sortir des murs des unités et à s'intégrer eux-mêmes en tout cas dans la vie et dans les initiatives citoyennes du territoire. Tout ça ne vient pas tout seul, bien évidemment. Je ne vais pas tout reprendre, mais en fait le travail qui a été mené par... Par mes collègues de table à nouveau, il y a des échanges depuis presque 50 ans maintenant. Trieste est une autre ville qui a été extrêmement moteur et influente, en tout cas dans la conception un petit peu moderne de la santé mentale communautaire. Mais pas que, il y a des exemples qui viennent d'un petit peu partout dans le monde. Cette logique d'échange entre équipes me paraît absolument indispensable. Et ce qu'on observe, en tout cas de mon expérience avec le programme Quality Rate, que j'évoquerai dans quelques minutes, c'est quand on se déplace sur le terrain, les situations les plus difficiles que l'on a rencontrées, c'est souvent des équipes qui se retrouvent isolées, souvent au départ pour des raisons géographiques, mais après aussi au niveau de l'échange des pratiques, des habitudes qui se mettent en place. et des situations qui deviennent de plus en plus complexes. Donc l'idée, cette idée d'ouverture, ce travail de mettre en visibilité les expériences un petit peu partout dans le monde, pour moi, est absolument centrale. Donc évidemment, le rapport du Conseil de l'Europe. L'OMS fait un gros travail aussi de repérage, finalement, d'initiatives, de ce que l'OMS va appeler de bonnes pratiques. L'exemple que vous avez sur la droite est vraiment un repérage dans le monde d'unités, de services, centré sur le respect des droits et la promotion du rétablissement. Il y a un document général, mais derrière il y a sept autres documents techniques qui distinguent les unités hospitalières, les unités dans la communauté, les services d'urgence, etc. C'est une bonne source d'inspiration, je pense. Donc l'innovation passe aussi par les droits. Le programme Qualitires de l'OMS a été appliqué dans le secteur 59G21. Savoir expérientiel via les médiateurs de santé pairs, que j'illustrerai par la suite, et les porte-parole des usagers dont je vous ai parlé. Il y a plein de choses qui se passent, et je tiens à insister là-dessus. C'est-à-dire qu'il y a effectivement l'autre paradoxe, je crois. que l'on peut constater, c'est cette difficulté des services de psychiatrie versus la multiplicité des initiatives et la créativité finalement qui existe dans ces services. Les mesures anticipées en psychiatrie sont finalement, je trouve, extrêmement intéressantes parce que les données de la littérature au niveau international et au niveau français tendent à montrer leur utilité dans la diminution. Par exemple, du nombre de réhospitalisations dans la diminution des occurrences de pratiques d'isolement et de contention sont finalement des outils assez simples. Alors ils ont été travaillés, co-construits, testés scientifiquement, etc. Mais au final, c'est une manière de simplement discuter avec les personnes concernées, d'anticiper des situations de tension à venir, et de préparer, d'anticiper ce qui peut être fait si la personne se retrouve dans une situation où elle n'est plus en mesure d'exprimer sa volonté. que ce soit dans les personnes à contacter ou à ne pas contacter, dans les traitements médicamenteux à utiliser ou à ne surtout pas utiliser parce que la fois précédente, il y a eu des effets secondaires qui ont été massifs, etc. Tout ça n'est finalement presque que du bon sens, mais le fait de savoir que ces outils existent et en plus permettent un meilleur respect des droits, permettent un meilleur rétablissement, ça a du sens aussi pour les professionnels, il ne faut pas l'oublier, tout ça ne s'oppose pas. C'est-à-dire que... le fait de pouvoir Diminuer les pratiques coercitives redonne aussi du sens, j'en suis convaincu, aux professionnels de terrain. Un autre outil sont les plans de rétablissement individualisés. On parlait du numérique et de l'innovation, tout ça se retrouve aussi sous forme soit de questionnaires papiers, soit d'applications. Des recherches rapides peuvent vous donner tout un ensemble d'exemples. Je passe maintenant aux actions du Centre collaborateur de l'Organisation Mondiale de la Santé pour la Recherche et la Formation en Santé Mentale. C'est un service de notre hôpital, le PSM Lille Métropole. Il y a plusieurs centaines de CCOMS dans le monde qui couvrent tous les champs de la santé, neurologie, cancérologie, etc. Il y en a une petite cinquantaine sur les questions de santé mentale, et donc un en France qui est basé à Lille, historiquement, dans le secteur 59G21. Ce qui explique aussi pourquoi le secteur dont je vous ai parlé à l'instant a souhaité développer les actions que je vous ai présentées. On a un programme annuel pluriannuel de 4 ans qui est renégocié tous les 4 ans avec l'OMS. Très rapidement, il n'y a pas de financement entre l'OMS et le centre collaborateur de l'OMS, c'est important de le préciser. Il y a zéro euro de lien entre l'OMS et nous. On a un soutien important évidemment de notre établissement de rattachement. Tout le reste va être une recherche de subventions sur la base de projets de recherche, ce qui nous permet aussi de rester autant que possible au fait de ce qui se développe sur le territoire national. Je prends une minute probablement pour lire précisément les valeurs du CCEMS. Parce que ce texte a été retravaillé, co-rédigé avec des professionnels, avec les membres du CCOMS, mais aussi avec des experts d'expérience, qu'ils soient usagers, ex-usagers des services, mais également aidants familiaux. Donc l'implication de toutes et tous les citoyens, citoyennes, afin de faire de la santé mentale l'affaire de toutes et tous. L'affirmation des droits et de la pleine citoyenneté des personnes usagères des services de santé mentale tels que promus dans la CIDPH, la lutte contre la stigmatisation et la discrimination des personnes confrontées à une souffrance, un trouble ou une situation de handicap d'ordre psychique, la promotion des services de santé mentale, sanitaires, psychiatriques, sociaux et médico-sociaux intégrés dans la cité et sur des territoires de proximité, la participation effective des personnes usagères des services de santé mentale, des aidants et proches. à l'amélioration de la qualité des services à la recherche et à la formation, la reconnaissance et la valorisation des savoirs expérientiels en santé mentale. J'ai envie de souligner un certain nombre de points, mais ça a déjà été évoqué dans les présentations précédentes. Je n'en ai pas nécessairement le temps, peut-être qu'on aura l'occasion d'en discuter par la suite. Tout ça se fait avec un ensemble de partenariats. Voilà à nouveau le... partenariats au niveau de l'activité clinique sont importants, au niveau de la formation et de la recherche salée tout autant, avec l'OMS, ses différents bureaux, d'autres centres collaborateurs, les différentes directions du ministère de la Santé et autres services de l'État français. Nous avons la chance en France d'avoir un tissu associatif qui est très développé et qui vient nourrir nos travaux associatifs au niveau de l'OMS. des personnes concernées au niveau des professionnels et des partenariats avec un certain nombre d'universités également. Très rapidement, notre plan d'activité 2022-2026 avec quatre termes de référence. Le premier étant sur la promotion et la documentation des bonnes pratiques en matière de santé mentale communautaire. Je vous donnerai un exemple, parce qu'en fait, dans chacun de ces termes de référence, nous avons plusieurs programmes, soit de formation, soit de recherche, soit les deux. Le deuxième terme de référence, c'est le programme Quality Rate de l'OMS. Le troisième terme de référence, c'est la participation effective des usagers et des aidants. Et notre quatrième terme de référence, sur la santé mentale numérique. Une précision aussi, c'est que notre centre collaborateur s'appuie sur un groupement de coopération sanitaire qui, à ce jour, regroupe 29 établissements et couvre quasiment 200 secteurs. Vous vous souvenez peut-être du chiffre de 800 secteurs en France. L'idée est bien évidemment de ne pas travailler seul et de continuer ce partenariat et d'accompagner les établissements membres dans le déploiement des recherches et des formations. Je vous ai parlé tout à l'heure des CLSM. Le CCMS porte le Centre National de Ressources et d'Appui aux Conseils Locaux de Santé Mentale avec trois missions. L'accompagnement au déploiement des conseils locaux de santé mentale, l'animation des CLSM actifs et la valorisation de la démarche. Il y a d'ailleurs un cahier des charges qui va être publié très prochainement sur la manière efficace de déployer un conseil local de santé mentale parce qu'il y a un... Un ensemble de prérequis, de choses assez évidentes, en tout cas sur la liste des partenaires autour de la table. Un conseil local de santé mentale, c'est encore une fois, finalement, plutôt du bon sens et une idée assez simple de mettre autour d'une même table tous les acteurs concernés par la thématique santé mentale et psychiatrie que j'ai déjà pu lister et les faire travailler sur les problématiques d'un territoire donné. Aujourd'hui, il y a 276 CLSM qui sont actifs et 125 en projet qui couvrent relativement bien le territoire national. Je prends quelques minutes pour vous parler du programme Quality Rights de l'OMS, qui a été mentionné plusieurs fois, le respect des droits, ce matin. Le programme Quality Rights, c'est un outil de l'OMS. Le CCEMS a reçu le mandat par l'OMS de le déployer en France et dans les pays francophones et on le déploie de diverses manières. Sur le plan national, depuis 2017 maintenant, on s'est déplacé dans un peu plus de 20 établissements pour couvrir plus de 50 unités slash secteur. Alors l'échelle de déploiement peut être variable, mais en tout cas on... On a une activité au niveau national avec également un projet de recherche PREPS. Au niveau régional, on travaille sur le déploiement via un financement du Fonds d'innovation organisationnelle en psychiatrie. Ça me permet aussi de mentionner les différents financements de recherche et de projets qui existent sur le territoire national et j'encourage toujours les équipes de terrain à s'en saisir. J'avance rapidement. Tout le programme, en tout cas pour socle, la CIDPH que vous connaissez bien, avec deux piliers, la question du droit des personnes et les orientations rétablissement. Et puisque je vous disais que c'est un outil, l'idée est bien de proposer aux professionnels de terrain, on en parlait ce matin, quand on rencontre les professionnels et quand on va sur le terrain, la question qui nous est systématiquement posée quand on parle de respect des droits, d'alternatives aux pratiques d'isolement-contention, d'orientation rétablissement, de développement des innovations, c'est... OK, mais comment on fait ? La manière dont on utilise le programme est pour répondre à cette question de comment est-ce qu'on peut faire concrètement dans les pratiques du quotidien pour mieux respecter le droit des personnes et pour faciliter peut-être la créativité dans les pratiques. Il y a deux grands axes dans ce programme. Le premier, ce sont les observations. L'idée, c'est de former une équipe d'observateurs pluridisciplinaires psychiatre, psychologue, directeur d'établissement, juriste, toujours au moins une personne experte d'expérience usagère ou ex-usagère des services, toujours au moins une personne aidante familiale. On travaille notamment là-dessus avec l'UNAFAM, avec l'ADESM, avec Advocacy France et récemment avec la JPGA. L'idée, c'est de former à la méthodologie une équipe d'observateurs qui va se déplacer pendant trois jours sur site à la rencontre des équipes de terrain. avec qui on aura préparé pendant plusieurs mois en amont notre passage. Tout est transparent, les outils sont disponibles. L'idée c'est vraiment d'éviter une espèce d'effet vitrine, mais vraiment d'être au plus près de la réalité des pratiques des collègues de terrain, de leur proposer une photographie aussi détaillée, sur la base d'une grille de lecture de 116 critères, le tout compilé dans un rapport avec des recommandations d'action concrètes, chacune illustrée par un ou plusieurs outils. L'idée, c'est vraiment de faire de l'accompagnement au changement des pratiques avec la sollicitation volontaire. Et j'insiste parce qu'il y a d'autres instances de contrôle qui existent en France. Donc nous, on vient de manière complémentaire là-dessus. Et l'idée, c'est que ce soit un rapport qui soit utile, utilisable très concrètement par les équipes. Le deuxième, c'est l'outil d'observation. Le deuxième outil, c'est la formation. C'est présent aussi dans la vie 147. Toutes les notions dont on vient de parler sont à ce jour peu, voire parfois pas présentes dans les formations initiales des professionnels de santé et même pour ce qui est des professionnels de santé mentale. La formation continue viendra pallier autant que nécessaire ces manques qui sont... particulièrement criant parfois on espère aussi qu'il puisse y avoir une réforme des maquettes de formation initiale pour que toutes les notions dont on a parlé ce matin soit bien intégrée dans la formation des professionnels il ya une plateforme de formation en ligne des modules de formation qui vont reprendre finalement un petit peu toutes les thématiques que l'on a couvert ce matin. Un autre programme porté par le CCMS sont les médiateurs de santé-père, donc c'est un programme universitaire de professionnalisation de la paire aidance. L'idée est que, suite à leur formation et même en cours de formation, les médiateurs de santé-père soient intégrés et fassent partie en tant que professionnels des équipes. Les équipes, il y a beaucoup de ressources qui existent, donc je vous invite à aller le... Les consulter sur internet et on pourra aussi en parler ensemble, ce sont les équipes, les professionnels qui en parleront le mieux sur l'apport finalement de cette expertise. L'idée n'est bien évidemment pas de remplacer les métiers mais bien de compléter l'éventail des compétences au sein des équipes. A ce jour, il y a 162 médiateurs de santé paire en exercice, 210 ont été formés depuis 2012. certains se sont réorientés, ont changé de métier, comme pour toute profession. Ces formations sont portées sur Paris et sur Bordeaux à ce jour, co-portées, co-financées par les agences régionales de santé. La participation des personnes concernées, l'idée est aussi, puisque c'est des notions que l'on entend souvent, encore une fois, notre propos ce matin, était d'illustrer concrètement ce qui peut se faire grâce à un projet soutenu par la Fondation de France. L'idée est de proposer des outils techniques, c'est-à-dire que des collègues de terrain qui se posent la question, qui ont la volonté de développer la participation au sein du service, vont pouvoir se baser sur des fiches techniques, sur les conditions et les niveaux de participation possibles, sur la mise en place et l'animation d'une démarche participative. Un exemple de charte, des repères sur les statuts et l'indemnisation, ce sont vraiment des sujets qui sont cruciaux, qui sont un petit peu techniques, mais la bonne nouvelle c'est qu'il y a beaucoup de choses qui ont déjà été faites. Je pense que l'idée aujourd'hui n'est plus tant de savoir, comme je le disais en propos introductif, si c'est faisable ou pas, mais d'aller chercher les bonnes informations pour pouvoir développer cette question de la participation. qui encore une fois, la participation peut se faire dans l'organisation même des services de santé mentale, dans la recherche et dans la formation. Cette notion de co-formation, de co-formateur, notamment dans les études de santé et de santé mentale, me semble aujourd'hui indispensable. Pour ce qui est du numérique en santé mentale, je le passe rapidement, mais pour celles et ceux que ça intéresserait, le CSEMS a participé à plusieurs études internationales avec... à nouveau des outils, on passe sur la santé mentale périnatale il y a des brochures, des podcasts, des modules de formation, des livres et BD en tout cas des outils très concrets, très utilisables à nouveau qui peuvent accompagner les pratiques des professionnels qui cherchent des repères sur ce point je passe rapidement sur d'autres recherches qui sont déployées au sein du groupement de coopération sanitaire, la question du tabac, la question absolument cruciale aussi sur la santé, la santé mentale des professionnels de santé. Et je vais profiter de ça probablement pour amorcer ma conclusion, pour faire le lien, je l'évoquais très rapidement tout à l'heure, mais encore une fois ça a été souvent souligné par le... Nos échanges avec les collègues sur le terrain, quand on parle d'orientation à l'établissement, d'un meilleur respect des droits, de créativité dans les pratiques, tout ça, il n'y a pas deux mondes qui s'opposent entre le respect des droits des personnes usagères et le respect des droits des professionnels. En bonne intelligence, en tout cas, le développement de ces innovations va évidemment, comme je l'évoquais, Je pense servir le sens au travail, le sens retrouvé au travail et la santé, santé mentale des professionnels. Un certain nombre de formations sont également portées par le CSEMS, je les ai évoquées rapidement. Peut-être que je peux faire aussi souligner que quand on parle d'ouverture et développement des partenariats, ça peut aussi se faire avec les magistrats. Il y a des choses qui sont à destination des journalistes également. Pour ce qui est de la communication, il y a un certain nombre d'événements qui sont organisés au niveau national, au niveau international. Je souligne peut-être à venir en novembre 2025 le congrès de la Société Française de Santé Publique qui a lieu à Lille et qui pour la première fois aura pour thématique centrale la santé mentale publique. Ils auront peut-être l'occasion de nous y recroiser. Voilà, je vais m'arrêter là peut-être très rapidement avec deux mots de conclusion. Pour reprendre ce qui a été dit en introduction, il y a effectivement beaucoup de choses qui se passent aujourd'hui en santé mentale et en psychiatrie. Beaucoup de rapports. Ce que l'on souhaite, c'est que ces rapports puissent probablement s'articuler les uns aux autres. Il y a même eu tellement de rapports qu'il y a même des ouvrages de synthèse des rapports qui existent. Je citerai le livre du docteur Alain Lopez sur ce point. Toutes les thématiques dont on parle ne sont pas nouvelles. Je reprenais ce que je disais tout à l'heure, ça existe depuis plusieurs dizaines d'années. L'idée est de savoir comment on va pouvoir appliquer et traduire dans les pratiques au quotidien, auprès des professionnels, toutes ces notions. Ce qu'on espère, c'est qu'en tout cas, toutes ces pratiques de terrain vont continuer à influencer, inspirer probablement la fabrique des politiques de santé. des politiques de santé mentale, la formation des futurs professionnels, l'exercice des professionnels déjà en poste, et puis contribuer à faire évoluer probablement la représentation en population générale. La grande cause nationale a été reconfirmée portant sur la santé mentale pour 2025. J'espère que ça mettra en exergue. ces notions de santé mentale publique et que ça pourra traduire dans les faits, en tout cas les nombreuses recommandations des différents rapports. Merci.
Speaker #1
Merci pour cette présentation très riche et cette effervescence de projet un peu partout. Il est déjà relativement tard, donc peut-être on se garde encore 5-10 minutes pour éventuellement poser quelques questions. Vous avez des micros qu'il faut activer si jamais vous voulez prendre la parole. Alors je crois qu'on avait quelqu'un du comité de prévention de la torture et des traitements inhumains. On va vous laisser la parole.
Speaker #2
Merci beaucoup. Bonjour à toutes et tous. Pardon. Julien Tuil-Kaiser, du CPT, Comité européen de prévention contre la torture, qui a été évoqué. Et je vais plutôt donner suite aux premières interventions sur le constat alarmant. qui peut y avoir en France. Malheureusement, le CPT, lors de ses visites, notre mandat, c'est d'aller visiter tous les lieux de privation de liberté. Et quand on parle de santé mentale, on pense effectivement aux structures hospitalières. Mais il y a aussi toute la question de la santé mentale en prison. Il y a aussi toute la question de la santé mentale dans ce qu'on appelle les foyers sociaux. Je vais peut-être évoquer rapidement ces trois aspects. De manière plus générale, sur le manque de soignants dans toutes ces structures-là, et encore plus dans les structures fermées, je dirais qu'il y a un manque de soignants de manière générale partout en Europe. Et quand il y a des soignants, ils ne vont pas forcément vers la structure fermée. Et donc on voit des situations dramatiques avec des structures où il n'y a plus de psychiatres, par exemple. Ce qu'on constate aussi, c'est une migration vers l'ouest. C'est assez intéressant. en termes géopolitiques et humains. On va trouver des psychiatres roumains en France, on va trouver des psychiatres moldaves en Roumanie, et puis en Moldavie, on ne va trouver plus personne. Et la même chose pour des infirmières ukrainiennes en Pologne, par exemple. Donc voilà, il y a ces phénomènes-là avec des gens qui vont chercher du... du travail ailleurs en général avec des meilleures conditions de travail et une meilleure rémunération, mais un manque criant de médecins ou de soignants. Et ça, c'est vraiment une préoccupation qu'on voit malheureusement partout en Europe, et notamment en psychiatrie. Alors la France, sur le pénitentiaire en tout cas, est peut-être un tout petit peu mieux dotée que d'autres pays, et la prise en charge au niveau de la santé mentale en prison est... un tout petit peu meilleure, mais elle reste extrêmement défaillante. Pour continuer sur la prison, ce qu'on constate aussi, c'est la psychiatrisation des personnes détenues, c'est-à-dire qu'il y a de plus en plus de personnes privées de liberté en prison avec des troubles de santé mentale, liés à plusieurs phénomènes, liés à la condition de privation de liberté, bien évidemment. Mais aussi à l'absence, ça c'est plus la déduction, on n'a pas de preuves, nous en tout cas en tant que CPT, mais le manque de structures dont on parlait dans la communauté fait qu'on a des gens qui vont passer à l'acte et qui vont commettre des infractions et qui ne vont pas être forcément orientés vers des structures de soins, mais qui vont être orientés vers des structures de privation de liberté. Et donc avec des gens qui ont besoin d'une prise en charge et qui n'ont pas forcément cette prise en charge. en prison et avec encore une fois un cercle vicieux ou un manque de personnel soignant, un manque aussi de temps d'écoute de la part du personnel pénitentiaire qui est aussi lui-même en sous-effectif criant et donc des situations de plus en plus dramatiques avec des isolements, avec parfois aussi des recours à la contention ou alors... Il faut attendre que la situation de la personne se dégrade à un tel point qu'il y a besoin d'une hospitalisation. Et là, on va trouver les moyens. Et là, on va hospitaliser et on va souvent le mettre dans des structures aussi très contraignantes. Sur les structures hospitalières, le manque de personnel, la question de la contention est vraiment un enjeu fondamental pour nous en termes de respect de la dignité. Et la France est extrêmement intéressante en termes de... ce qui a été expliqué sur la sectorisation. Et on peut avoir, dans une même ville, avec des secteurs différents, des approches très différentes, des approches très contraignantes, avec beaucoup d'isolement, beaucoup de contention. Et puis, dans le secteur juste à côté, pas de salles d'isolement, uniquement des salles d'apaisement. Et donc, on constate aussi que quand la... La contention n'est pas envisageable parce qu'elle n'existe plus, parce qu'il n'y a plus de lanières dans les placards, où il n'y a plus de lits où on peut attacher des gens. En général, on trouve d'autres alternatives et ça c'est intéressant. Avec le seul bémol que nous on surveille aussi, c'est la surmédicalisation. Donc il ne faut pas que ça... Oui, on a arrêté la contention, et puis quand on creuse un peu, on va constater qu'en fait elle est remplacée par une surmédicalisation. Le dernier point, et qui est, je dirais, le plus alarmant, et je dirais pour moi, humainement, quand je visite ces types de lieux, les foyers sociaux, surtout en Europe de l'Est, qui sont des anciennes structures un peu communistes, où on mettait un peu toutes les personnes qu'on ne voulait pas voir dans la société, donc les personnes en situation de handicap, physique ou mentale, un peu toutes les personnes différentes, qui vont être placées dans ces structures. En général dans les structures dans de très très mauvaises conditions matérielles et puis une absence complète de prise en charge, en tout cas psychiatrique, on va faire la prise en charge sanitaire, hygiénique, on va nourrir la personne mais on va pas faire attention à sa santé mentale et vraiment des choses extrêmement difficiles. Donc ça c'est un peu les constats pour résumer très rapidement. On a aussi tout un tas de rapports. Voilà, où on constate les situations dans les différents États du Conseil de l'Europe.
Speaker #1
Peut-être une dernière question, alors ?
Speaker #3
Merci, je vais être rapide. Une petite question pour le CCNE par rapport à l'avis qui a été pris en compte, notamment le 147, c'est ça ? Je me demandais si les enfants étaient considérés comme, au Conseil de l'Europe, on a pris l'initiative de... parler d'enfants que d'humains de moins de 18 ans, si c'était le cas. Et votre avis concernant cette question ?
Speaker #4
Excusez-moi, je n'ai pas bien compris la question. C'est-à-dire pour les moins de 18 ans, de parler d'enfants, c'est ça ? Uniquement pour les... Oui, oui. Effectivement, quand dans la vie, on évoque les enfants et les adolescents, c'est moins de 18 ans.
Speaker #3
Dans le groupe international de drogue et addiction dans lequel je travaille et aussi à la division des enfants, on ne parle pas du terme mineur. Le terme mineur a été utilisé plusieurs fois. Je voulais savoir si c'était une importance, si c'était parmi les préconisations.
Speaker #4
Bon, il y a une question de terme peut-être qui m'échappe, mais en tout cas, on a évolué sans doute moins vite que vous par rapport à la place des enfants, mais c'est quelque chose qu'on discute beaucoup. Alors après, il y a les fameuses journées des lycéens, etc. Mais effectivement, je pense de pouvoir entendre et faire participer, par exemple, des enfants et des adolescents. Si c'est la question, il y a des choses qui sont discutées, mais c'était pas ça, je pense.
Speaker #5
Je pense qu'on n'a pas mené le travail terminologique auquel vous faites référence et conceptuel derrière. En revanche, il y a, et Angèle le soulignait, un point de vigilance très particulier sur le fait que parmi les populations en situation de vulnérabilité, les jeunes, ce qu'on appelait les jeunes dans l'apport, et ça fait l'objet d'une section spécifique, font l'objet d'une vigilance particulière et sont identifiés comme une population particulièrement vulnérable qui devrait faire l'objet de protections particulières. On n'a pas, à ma connaissance, mené pour l'instant de réflexion particulière, terminologie conceptuelle sur mineurs, enfants, etc. Mais là, dans la vie, il y a un point de vigilance, un paragraphe dédié à cette question de ce que nous, nous avons appelé les jeunes de manière englobante.
Speaker #1
Une précision encore peut-être,
Speaker #6
vous vouliez ? Je voulais juste reprendre en tant que pédopsychiatre pour compléter, c'est vrai que le terme enfant est intéressant parce qu'il souligne des questions par rapport aux droits de l'enfant qui des fois sont très compliquées. Il faut savoir que notre situation est telle au niveau de la pédopsychiatrie en France qu'on doit faire avec de très nombreuses situations qui ne respectent pas les droits élémentaires d'un enfant, du genre avoir le droit à une éducation, avoir parfois eu un toit. C'est vrai qu'on est amené. C'est intéressant, mais ça amène des discussions très importantes et très complexes. Et après, ça serait poser aussi la question des droits de l'enfant en situation de handicap. Donc c'est vraiment compliqué, je pense que c'est des vrais enjeux, et merci de souligner ces questions, mais c'est vraiment très compliqué.
Speaker #1
Et nous aurons bien sûr une table ronde dédiée à la santé mentale des enfants. Je vous remercie encore pour votre participation. Merci également au Conseil de l'Europe de nous avoir accueillis. Je vous donne rendez-vous ce soir à 18h en direct de l'Aubette pour les deux conférences inaugurales. À partir de 18h, ce sera retransmis comme d'habitude en live. Merci à vous.