Transcription

• Speaker #0

  Libérons-nous de la douleur, un podcast du Dr Marc Lévêque.

• Speaker #1

  Bienvenue dans ce nouvel épisode de notre podcast consacré à la douleur, à ses traitements et aux enjeux qu'elle soulève dans la pratique clinique. Aujourd'hui, nous plongeons au cœur d'un sujet aussi technique que crucial, les nouvelles recommandations internationales sur le traitement des douleurs neuropathiques. En 2025... Le groupe NeuPsyg, rattaché à l'IASP, qui est l'association mondiale des professionnels de la douleur, a publié une mise à jour majeure de ces recommandations fondées sur quelques 300 essais cliniques et près de 50 000 patients. Un travail colossal, méthodologiquement rigoureux, qui redéfinit la hiérarchie des traitements médicamenteux et non médicamenteux. Mais derrière ces triggers scientifiques, certaines zones d'ombre demeurent, la sous-représentation de certaines pathologies fréquentes, la place encore marginale de la neuromodulation ou encore le poids des contextes culturels dans l'interprétation des données. Pour en parler, nous avons le plaisir d'accueillir le professeur Valéria Martinez, anesthésiste, réanimatrice et responsable du centre d'évaluation et de traitement de la douleur de l'hôpital Raymond Poincaré à Garches. et encore il y a moins d'un an, présidente de la Société française d'études et de traitement de la douleur. Avec son équipe, elle signe un éditorial éclairant, courageux et très remarqué, publié dans le British Journal of Anesthesia, intitulé « From Data to Decision » , qui interroge la manière dont la science devient décision clinique. Avec elle, nous allons explorer ce qui se cache derrière les chiffres. comment sont construites ces recommandations, quelles en sont les limites et surtout ce qu'elles changent ou non pour les patients souffrant de douleurs neuropathiques. Installez-vous confortablement, on parle aujourd'hui de science, d'éthique et de pratique au service d'une meilleure prise en charge de la douleur. Alors, professeur Martinez, bienvenue. Alors, pourquoi avez-vous ressenti le besoin de publier cet éditorial critique, il faut bien le dire, sur ces nouvelles recommandations ? Et quel point... essentielles vous semblait manquer ou mériter discussion ?

• Speaker #0

  D'abord, merci Marc pour cette invitation et donner la parole sur ce sujet qui est très important. Peut-être rappeler juste que pendant ma formation, je suis passée un an à la Cochrane. C'est un centre qui, justement, dans la méthode, qui évalue les traitements pharmacologiques et non pharmacologiques, qui réfléchit sur la méthodologie dans laquelle elle fait. Et là, j'ai appris plein de choses. Et la première chose que j'ai appris et que je voulais transmettre, c'est que On ne lit pas un résultat avant d'avoir lu la méthode. Et donc maintenant, j'ai pris l'habitude, avant de regarder le résultat, ce qu'on fait quand on est un peu novice, qu'on est clinicien, qu'on n'a pas cette connaissance, on va directement au résultat, qu'est-ce que dit ce papier. Et donc moi, avant de lire le résultat, j'essaie de lire cette méthode. Et ce réflexe, il faut l'avoir pour les essais, pour les méta-analyses, et encore plus pour les recommandations. Et là, quand j'ai lu, j'étais un peu inconfortable. Elles étaient très belles, ces recommandations. C'était un travail magnifique, grand, qui pose ce qu'on doit faire dans la douleur neuropathique. Mais c'était une photo qu'on prenait avec des zones très très nettes et des zones d'ombre. Et là, je les ai remarquées et j'ai voulu justement les apporter. Donc, j'ai voulu faire cet éditorial parce qu'en lisant ces recommandations, il y a quatre points. qui m'ont inconfortable, gênée un petit peu, ou m'ont interpellée plutôt, on va dire. D'abord, le premier point que j'aimerais parler avec toi, c'est que, tu sais, le corpus des preuves, quand on fait des recommandations, on prend des essais, on les rassemble, mais le corpus de preuves prenait une population qui n'était pas en fait la plus fréquente qu'on rencontre dans la douleur neuropathique. Tu vois, si je te demande quelle est la douleur neuropathique la plus fréquente dans la population générale, tu me dirais quoi ?

• Speaker #1

  Peut-être le post-opératoire.

• Speaker #0

  Le post-opératoire, mais avant ça, les radiculagies.

• Speaker #1

  Oui. Les radiculagies, c'est le médecin. Voilà.

• Speaker #0

  Le médecin généraliste, la douleur neuropathique la plus fréquente, c'est que c'est les radiculages. Et dans le corpus de preuves qui ont permis de faire ces recommandations, il faut savoir que les radiculages sont très, très, très peu représentés. Elles représentent seulement 3% des preuves d'an.

• Speaker #1

  Ah oui, effectivement.

• Speaker #0

  C'est très peu. Et donc ça, ça pose le problème, c'est que ce qui est le plus fréquent, dans la vraie vie, n'est pas bien représentée dans ces recommandations. Et puis après, on va appliquer des recommandations qui étaient faites dans une population qui est un peu différente. Et donc, ça, c'est un premier point. Ça, on n'y peut rien, c'est ce qu'a la science. Mais il faut savoir que ça implique qu'on généralise... Donc des prises en charge qui ne sont pas peut-être adaptées correctement à la population qu'on voit. Parce qu'il y a des choses qui marchent très bien sur les radiculologies par exemple, et qui ont été oubliées, par exemple la neuromodulation.

• Speaker #1

  Oui, alors effectivement tu soulignes que la neuromodulation, et notamment la stimulation médulaire et la radiofréquence aussi, sont presque absentes de cette méta-analyse. Alors quelles sont, peut-être, je pense que ça a quand même des conséquences en pratique pour les cliniques, pour les patients.

• Speaker #0

  Ah oui, alors ça c'est un point qui m'a interpellé vraiment. En fait, dans ces recommandations, il y a vraiment un angle mort, un angle mort sur toute la neuromodulation, pas seulement la neurostimulation modulaire, il y a également la radiofréquence, il y a également le TENS, l'extrostimulation transcutanée estherne. Toutes ces types de neuromodulation ont été en fait un peu écartées ou pas bien mises en avant. Et ça, pour différentes raisons. D'abord, je pense qu'il y a eu un peu un effet en tenoir sur certaines techniques. Par exemple, la radiofréquence, depuis des années, on me dit qu'il y a maintenant une quinzaine d'années, il y a eu le premier essai contrôlé, randomisé, bien fait. Et on n'en parle pas du tout dans ces recommandations. C'est comme s'il y avait eu un effet entonnoir, comme si le comité qui a écrit ces recommandations avait fait un effet entonnoir et c'était plutôt porté sur certaines techniques ou médicaments qu'ils connaissaient bien. La radiofréquence, il y a suffisamment maintenant d'études pour en parler. Bien faite, contrôlée, randomisée. avec un sham. Le châme, tu sais, c'est le placebo des études interventionnelles.

• Speaker #1

  En plus, à Garch, vous êtes pionnier dans le domaine de la radiofréquence dans ton équipe. Effectivement, c'est un sujet que vous connaissez bien, la radiofréquence pulsée.

• Speaker #0

  Oui, c'est de plus en plus fréquemment utilisé. C'est dans la pratique quotidienne. Il y a des essais. Maintenant, il y a beaucoup d'essais qui montrent que ça peut être efficace. Et donc, ne même pas en parler dans ces recommandations, c'est un peu gênant. Après, il y a plusieurs explications à ça. Il y a aussi le fait que parfois, c'est difficile d'évaluer certaines interventions comme la neurostimulation médulaire, puisque c'est difficile de faire un charme parfait. Le charme parfait, ça veut dire qu'il faudrait faire, qu'on ne ressente pas l'effet. Mais la neurostimulation médulaire, comme le TENS d'ailleurs, on ressent des petits fourmillements qu'on met en place. Donc, faire l'aveugle parfait, c'est parfois difficile. Et dans ces recommandations, ils ont choisi de faire une méthodologie costaud, robuste, de faire un placebo parfait. en interventionnel, c'est parfois impossible à faire. Et là, c'est un peu dommage, parce que du coup, on écarte tout un pan de la littérature scientifique, où il y a des essais contre le randomisé, mais parfois, l'aveugle n'est pas parfait, parfait, à cause de ces techniques qui donnent, en fait, des sensations de fourmillement et qu'on a du mal à imiter pour le placebo.

• Speaker #1

  Même, par exemple, je pense notamment à l'activité physique adaptée. On ne peut pas faire de... de placebo. Donc, on pourra jamais, si on a cette logique, on pourra jamais démontrer que c'est efficace. Et pourtant, on sait que c'est efficace quand même sur certaines douleurs, l'activité physique.

• Speaker #0

  Tu poses une vraie question là, mais ça, c'est des choses que, justement, dans l'endroit où j'étais travaillée, il y a des méthodologistes qui essaient de montrer qu'il va falloir changer la méthodologie. Tu sais, pour faire des recommandations, il y a des gens qui travaillent sur la méthodologie pour faire des recommandations. Ils ont dit, il ne faut pas les écarter des recommandations. D'ailleurs... Toutes ces techniques-là ne sont pas écartées dans les recommandations françaises. On a été jusqu'au bout. Les recommandations au Royaume-Uni, les techniques non interventionnelles comme la musique, comme l'activité physique, sont rentrées dans les recommandations. La psychothérapie, on ne parle pas non plus. Mais on peut les faire rentrer, sauf qu'il faut être un petit peu plus souple dans la méthodologie. Et là, ils ont été très rigoureux. Du coup, il manque quelques... Il y a des points nombreux.

• Speaker #1

  C'est ça, c'est finalement... Avec ce recours, comme tu disais, aux essais contre Palacébo, c'est difficile de trouver l'équilibre entre cette science pure et puis finalement la vraie vie, le monde réel.

• Speaker #0

  Oui, mais il y a beaucoup d'essais qui sont faits, bien faits, randomisés. Le Palacébo n'est pas parfait, mais il faut les prendre en compte dans les recommandations. En neurosimulation médulaire, en tous les signes, mais il y en a énormément d'essais contrôlés, randomisés, bien faits, avec des preuves fortes. Et malheureusement, dans ces recommandations, ils n'ont tenu compte que du seul essai qui comparait à un vrai, vrai charme. Mais bon, il était négatif, c'est comme ça, mais un essai ne fait pas toute la science. Et donc, c'est dommage.

• Speaker #1

  Et puis, peut-être aussi rappeler, tu prenais l'exemple de la stimulation médulaire, un exemple qu'on connaît tous les deux. En fait, les nouvelles techniques sans ressenti, elles sont quand même assez récentes. Parce qu'avant, quand j'ai appris la simulation médulaire, on me disait bien, il faut que les paresthésies, ces fourmillements autograbes, recouvrent la zone douloureuse. Et si ces paresthésies, on ne les ressentait pas, il n'y avait pas d'effet. Donc maintenant, aujourd'hui, effectivement, on a ces techniques de non-ressenti avec des fréquences très élevées qui permettent, mais du coup, il y a très peu de recul. sur cette technique qui est pourtant maintenant validée depuis très longtemps.

• Speaker #0

  Oui, en fait il n'y a qu'une étude pour l'instant. C'est ça, c'est celle du JAMA. Et qui était négative parce que la posologie qu'on a mis en fait des ondes n'était pas adaptée. Ça peut arriver, mais on ne répond pas avec une seule étude.

• Speaker #1

  Alors l'autre chose très intéressante dans votre papier, qui est remarquable, c'est ce que tu appelles le biais occidental. notamment dans la classification des opioïdes et la place du tramadol. J'aimerais que tu m'en dises un petit mot par rapport au tramadol, parce que c'est vrai que le tramadol, on a tendance maintenant à s'en déchiner de plus en plus.

• Speaker #0

  Dans ces recommandations, il y a eu des petits changements par rapport aux recommandations précédentes et aux recommandations françaises. On voit que le tramadol a pris une troisième ligne, c'est-à-dire au même niveau que les opioïdes. Ça m'a interpellée, ça m'a un petit peu gênée, je sais que peut-être on n'a pas le même avis, mais c'est intéressant d'en discuter, parce qu'en fait, on est biaisé, enfin on a un regard avec cette crise des opuides qui est terrible aux Etats-Unis, qui nous a fait peur, mais cette peur a été transposée en France, et on n'est pas dans le même problème. On n'a pas de crise d'abord d'opioides en France, on est prudent, mais il n'y a pas de crise. Et du coup, on a mis un problématique nord-américaine. au niveau international, en disant, oh là là, on va se méfier de ces opioïdes faibles qui peuvent apporter des problèmes d'addiction. On le met donc en troisième ligne. Mais il faut savoir qu'il y a des continents entiers, en particulier l'Afrique, mais également l'Asie, où le seul opioïde qui est disponible, c'est les opioïdes de niveau 2, donc le tramadol. Les opioïdes forts, en fait, on ne les aime même pas, même pas pour l'être bleu rigu. Et donc, on a une recommandation qui n'est pas adaptée au monde. sur le fond de soin. Elles viennent de l'IASP, l'Association Internationale de la Douleur, mais elles ont un regard très occidental, nord-américain. Je pense que le tramadol peut être un très bon médicament pour régler des douleurs neuropathiques, à un moment donné aussi aigües.

• Speaker #1

  Entre bonnes mains et puis aussi avec une bonne formation. Et on en revient un peu au même, avoir en tête toutes les problématiques. de dépendance bien sûr, mais aussi d'hyperalgésie à 8, etc. Et ça, effectivement, tous les médecins aujourd'hui ne sont pas forcément bien formés à ça. Alors, qu'est-ce qu'on pourrait faire pour que ces recommandations soient un peu plus universelles ? Et notamment, tu le soulignais, dans des pays qui ont des ressources quand même plus limitées et qui n'ont pas tout le panel de ces... médicaments et de nos techniques aussi non médicamenteuses.

• Speaker #0

  Je pense qu'il faut déjà, pour le clinicien, savoir qu'il faut lire avec attention des recommandations. En fait, les recommandations, c'est une boussole, mais ce n'est pas une injonction. Il faut pouvoir s'adapter aux patients qu'on a devant nous. Il faut avoir aussi du jugement clinique, faire avec l'environnement qu'on a. Et puis, ce que je regrette aussi, c'est que les... pendombes qui ont été faits, en fait, c'est une méconnaissance de certaines techniques pour le professionnel, une sous-utilisation de certaines choses qui existent et qu'on pourrait utiliser. Et donc, c'est des fois des pertes de chance pour les patients parce que les recommandations, ça marque que il y a des milliers de personnes qui vont suivre de façon très précise ce qu'il y a écrit. Donc, il faut peut-être voir un peu plus large et avoir un regard critique.

• Speaker #1

  Effectivement, c'est tout l'objet de ton papier qui vient. finalement nuancées, qui montrent que, en fait, les recommandations, c'est la boussole, elles ne sont pas gravées dans le marbre. Il faut savoir quand même garder, raison clé de garder, j'allais dire.

• Speaker #0

  En fait, elles changent au cours du temps, il faut savoir. Et puis, il y a des recommandations aussi, c'est l'occasion de dire tout ce qui manque, tous les essais qui manquent, et d'orienter les recherches futures. Moi, c'est ça que je pense que c'est important. Et ces recommandations, les prochains essais doivent être faits avec des... Des douleurs neuropathiques qui sont les plus fréquentes, des radicules agibles, les mettre dans le corpus, comparer les traitements entre eux. Ça n'a pas été fait, là. Comparer les traitements contre placebo. Mais il y a des références, maintenant, pour faire traitement contre traitement. Ça, c'est la vraie vie, tu vois. C'est associé.

• Speaker #1

  Ben oui, bien sûr.

• Speaker #0

  Traitement, ça, ça n'a pas été fait non plus. Les associations de traitement, c'est important, parce que c'est en fait une toute réveille, quoi. On traite rarement avec un seul médicament. On arrive très, très rapidement à en associer les deux.

• Speaker #1

  et puis d'autant plus qu'aujourd'hui on a des outils informatique, des suivis avec l'IA également, pour pouvoir extraire sur des grands nombres de données qu'on n'avait pas avant. C'est vrai que ça, c'est une... Alors, je vais dire, pour conclure, finalement, c'est vrai que ce tour d'horizon, là, et ces critiques, là, sur les recommandations de la douleur neuropathique, est-ce que l'on pourrait... Est-ce que, par exemple, les sociétés savantes, qui ont été présidentes de la SFETD, peuvent aussi édicter leurs propres recommandations à partir, justement, des données de la littérature, apporter aussi leur expertise clinique et faire en sorte que... Alors, j'allais dire, ajouter des recommandations aux recommandations, c'est peut-être pas ce qu'il faut souhaiter, mais est-ce que les sociétés savantes peuvent venir un peu... nuancer ce que les grandes revues publient ?

• Speaker #0

  Bien évidemment. D'abord, je pense que la France et les recommandations françaises n'ont rien à rongir. Elles ont mis quand même la neurostimulation en troisième position. Peut-être qu'il manque encore une place pour certaines techniques comme la radiofréquence ou qu'on les évoque. Et les sociétés savantes, elles pourraient produire des preuves là où la méthanalyse reste encore silencieuse, en gros. Il faut orienter la recherche sur ça. Il y a encore plein de choses à faire. Et là, il faut dire, ben non, là, il manque des preuves. Il faut aller les faire. OK, il faut les faire. Et on a la force en France de ne pas le faire.

• Speaker #1

  Et puis, il y a peut-être aussi quelque chose qui est en marge de notre sujet. Mais dans les recommandations aussi, notamment en France, auxquelles tu fais allusion, il y a des techniques, en fait, aujourd'hui, pour lesquelles, en fait, on n'a pas les moyens. Je pense notamment à la rTMS. Ça, c'est un vrai souci. Ou par exemple des... des indications qui ne sont pas encore remboursées, je pense.

• Speaker #0

  Là, c'est tout le rôle des sociétés savantes, le rôle politique, c'est d'apporter un moment, de dire que ces techniques fonctionnent, on a des preuves, les patients en ont besoin, et il faut pouvoir les rembourser ou les accompagner.

• Speaker #1

  Valéria, un grand merci pour cet éclairage, qui aurait pu sembler un peu trapu, là, sur un sujet, quand même. C'est vrai, bon, l'article est en anglais, mais quand on s'y plonge, on s'aperçoit combien il est pertinent, et puis, bon. Peut-être de façon un peu plus personnelle, te remercier de ta contribution des dernières années comme présidente de l'Association française d'études et d'évaluation de la douleur et du travail formidable que tu as apporté. Un grand merci Valéria. Merci Marc.