Transcription

• Speaker #0

  La contraception estroprogestative associe un oestrogène et un progestatif. Depuis son autorisation en France dans les années 60, la contraception hormonale a modifié la vie reproductive des femmes. En France, en 2016, plus de 9 femmes sur 10 âgées de 15 à 49 ans, sans désir de grossesse, déclaraient utiliser une méthode contraceptive, le plus souvent médicale. Et malgré le recul relatif de la pilule ces dernières années, Les contraceptifs combinés gardent une place centrale dans les consultations de gynécologie et de médecine générale. Cette contraception existe sous plusieurs formes. La plus connue, c'est la pilule combinée. Elle se prend chaque jour, le plus souvent sur 21 ou 28 jours, selon les schémas. Il existe plusieurs générations de pilules, selon le type de progestatif utilisé. Les pilules de première et de deuxième génération, à base de lévonorgestrel ou de norethisterone, sont privilégiés en première intention. Leur efficacité est bien documentée et leur profil de risque l'est aussi. Les pilules de 3e et de 4e génération, qui contiennent du désogestrel, du gestodène ou de la drospyrénone, ont une efficacité contraceptive équivalente, mais elles sont associées à un risque thromboembolique veineux légèrement plus élevé. Il existe aussi le patch contraceptif. C'est un dispositif adhésif à appliquer sur la peau. Il diffuse les hormones à travers la peau et il se renouvelle une fois par semaine pendant trois semaines, suivi d'une semaine sans application. Son intérêt, c'est qu'il ne demande pas de prise quotidienne, ce qui peut améliorer l'observance. En revanche, il est moins recommandé au-delà de 90 kg, car son efficacité peut être diminuée. Et il n'est pas remboursé par l'assurance maladie. Autre possibilité, l'anneau vaginal. C'est un dispositif souple à insérer soi-même au fond du vagin, il diffuse localement une combinaison estroprogestative pendant 3 semaines, puis il est retiré pendant 1 semaine. Son efficacité est proche de celle de la pilule et du patch. Comme il contourne en partie la voie digestive, il peut limiter certains effets indésirables. Il est bien toléré par la majorité des utilisatrices, même si son insertion peut poser difficulté à certaines, notamment les plus jeunes. Lui non plus. n'est pas remboursé. Le mécanisme d'action repose d'abord sur l'inhibition de l'ovulation. En maintenant des taux hormonostables, ces contraceptifs suppriment le pic de LH nécessaire à la libération de l'ovule. En l'absence d'ovulation, la fécondation devient impossible. Ils agissent aussi sur le col de l'utérus et sur l'endomètre. Sous l'effet du progestatif, la glaire cervicale devient plus épaisse et plus imperméable, ce qui empêche la progression des spermatozoïdes vers la cavité utérine. Et le développement de la muqueuse utérine est modifié, de façon à rendre l'environnement utérin défavorable à la nidation. Comme toute méthode contraceptive, la contraception estroprogestative peut entraîner des effets secondaires. Les plus souvent rapportés sont généralement bénins, mais ils peuvent altérer la qualité de vie. La prise de poids est souvent évoquée. Pourtant, les données scientifiques ne montrent pas d'association significative entre contraception hormonale et prise pondérale majeure. Si une variation importante du poids apparaît, une évaluation clinique est recommandée pour en rechercher d'autres causes. Les saignements intermenstruels, qu'on appelle aussi spotting, sont fréquents au cours des premiers mois d'utilisation. Ils peuvent être liés à un déséquilibre entre l'effet estrogénique et l'effet progestatif sur l'endomètre, ou à une mauvaise observance. En général, ces saignements persistent rarement au-delà de trois cycles. Les tensions mammaires, elles aussi, sont souvent transitoires. Elles peuvent être inconfortables, sans être grave dans la majorité des cas. Certaines patientes rapportent aussi des modifications de l'humeur, une irritabilité accrue ou une baisse de la libido. Sur ce point, les études restent contradictoires. Il est donc recommandé d'évaluer l'ensemble du vécu sexuel et psycho-affectif avant d'attribuer ces symptômes à la contraception seule. Il existe aussi des contre-indications médicales et des risques plus sérieux. Les contraceptifs estroprogestatifs augmentent le risque de formation de caillots sanguins, en particulier dans les veines profondes ou dans les poumons. Ce risque est maximal dans les 12 premiers mois d'utilisation ou lors d'une reprise après interruption. Il varie selon le progestatif utilisé. Les pilules de 3e et de 4e génération présentent un risque plus élevé que celles de 1e et de 2e génération. Chez les femmes jeunes en bonne santé, le risque absolu reste faible, autour de 2 à 4 cas pour 10 000 femmes par an. Mais cela justifie une vigilance particulière. Des études récentes ont aussi mis en évidence une augmentation très légère du risque de méningiome bénin chez les femmes utilisant un contraceptif à base de désogestrel seul, c'est-à-dire une micropilule progestative, surtout après 45 ans ou après plus de 5 ans d'utilisation continue. Ce risque absolu reste faible. Mais l'Agence nationale de sécurité du médicament recommande de réévaluer le rapport bénéfice-risque après 45 ans chez les utilisatrices de désogestrel seul. Après 35 ans, l'association entre tabac et oestrogène constitue une contre-indication formelle aux contraceptifs combinés. Le tabagisme augmente significativement le risque vasculaire, notamment artériel. Cette contre-indication vise à prévenir des accidents graves comme l'infarctus du myocarde ou l'accident vasculaire cérébral. Des accidents vasculaires cérébraux et les embolies pulmonaires restent rares, mais leur survenue est favorisée par certains facteurs de risque préexistants. Parmi eux, on retrouve les antécédents personnels ou familiaux de thrombose, l'obésité, la sédentarité, le tabagisme ou encore certains troubles de la coagulation. Ces situations doivent être recherchées avant toute prescription. Avant de débuter une contraception estroprogestative, un bilan médical est nécessaire. Il comprend la mesure de la tension artérielle, du poids, de l'indice de masse corporelle et la recherche de signes cliniques d'appel. Un suivi régulier est ensuite recommandé, surtout chez les femmes à risque cardiovasculaire ou après 40 ans, afin d'ajuster la méthode si besoin. Sur la question du remboursement, le désogestrel seul n'est pas remboursé. Microval est remboursé à 65% ou gratuit pour les mineurs. Les pilules combinées contenant du désogestrel sont remboursées à 65%. Le choix d'une contraception ne repose pas uniquement sur l'efficacité. Il doit aussi tenir compte du profil médical et des facteurs de risque. Les antécédents personnels comme les thromboses, les migraines ou les pathologies hépatiques et les antécédents familiaux comme la flébite ou le cancer du sein orientent la prescription. L'indice de masse corporelle, la tension artérielle et l'état veineux doivent être vérifiés avant l'initiation. Chez les femmes de plus de 40 ans, un suivi annuel de la balance bénéfice-risque est recommandé. Il faut aussi prendre en compte le confort d'utilisation et l'adhérence au traitement. Une pilule oubliée, un patch mal appliqué ou un anneau mal inséré peuvent compromettre la protection contraceptive. La tolérance subjective avec les douleurs, les effets secondaires ou l'impact sur le quotidien, influencent fortement l'adhésion. Les méthodes de longue durée d'action, même si elles ne relèvent pas de la contraception estroprogestative, peuvent parfois être privilégiées en cas de difficulté d'observance. Le choix d'une contraception ne se réduit pas à une évaluation médicale. Les préférences de la personne, ses valeurs, son mode de vie et son projet parental doivent aussi être intégrées à la décision. La consultation de contraception permet d'expliquer clairement les options disponibles, les bénéfices attendus et les risques potentiels, dans une logique de co-construction du soin. En cas d'intolérance ou de contre-indication, il existe des alternatives. Les contraceptifs progestatifs seuls constituent une option importante. Ils existent sous plusieurs formes comme la micropilule, l'implant sous-cutané ou l'injection trimestrielle. Leur mécanisme repose surtout sur l'épaississement de la glaire cervicale et sur la suppression partielle ou totale de l'ovulation selon la formulation. Ils sont compatibles avec l'allaitement et recommandés en première intention après 40 ans en raison d'un moindre impact vasculaire et métabolique. En revanche, ils peuvent entraîner des saignements irréguliers et une aménorée prolongée, ce qui nécessite un accompagnement. Les dispositifs intra-utérins représentent une autre possibilité. Le DIU au cuivre agit par une réaction inflammatoire locale et par une toxicité directe sur les gamètes. Il ne contient pas d'hormones et il peut aussi être proposé comme contraception d'urgence jusqu'à 5 jours après un rapport à risque. Il peut être mal toléré en cas de règles abondantes ou douloureuses. le DIU hormonal au lévonorgestrel lui libère localement un progestatif. Il modifie l'endomètre et la glaire cervicale. Il est particulièrement adapté aux patientes souffrant de ménorragie ou de dysménorée et il peut induire une aménorée thérapeutique. Il existe enfin des méthodes non hormonales comme les préservatifs, le diaphragme, la cape cervicale ou certaines méthodes naturelles comme la méthode mama, la symptothermie ou le retrait. Leur efficacité contraceptive est généralement inférieure mais elles peuvent convenir à certaines femmes notamment lorsqu'il n'existe pas de contre-indication aux méthodes médicalisées. La contraception estroprogestative associe donc une efficacité contraceptive élevée à d'autres effets recherchés, comme la régulation du cycle, l'amélioration de certaines pathologies hormonodépendantes et la réduction du risque de cancer gynécologique. En parallèle, ces effets indésirables, ces contre-indications vasculaires et le risque thromboembolique doivent être évalués avec rigueur. Le choix d'une méthode repose sur une information claire Actualiser et nuancer est sur une prise en compte des besoins, des contraintes et des préférences de chaque perceur.