Speaker #0La contraception estroprogestative associe un oestrogène et un progestatif. Depuis son autorisation en France dans les années 1960, la contraception hormonale a transformé la vie reproductive des femmes. En dissociant la sexualité du risque systématique de grossesse, elle a pris une place importante dans la santé publique et dans l'autonomie des femmes. Aujourd'hui encore, c'est l'une des méthodes les plus prescrites dans le monde, même si elle fait l'objet de réévaluations régulières. sur le plan médical comme sur le plan sociétal. En France, en 2016, plus de 9 femmes sur 10 âgées de 15 à 49 ans, sans désir de grossesse, déclaraient utiliser une méthode contraceptive, le plus souvent médicale. Malgré un recul relatif de la pilule ces dernières années, les contraceptifs combinés à base d'oestrogènes et de progestatifs gardent une place centrale dans les consultations de gynécologie et de médecine générale. Concrètement, la contraception estroprogestative existe sous plusieurs formes. La plus connue reste la pilule combinée. Elle se présente sous forme de comprimé à prendre chaque jour, le plus souvent sur 21 ou 28 jours selon les schémas. On distingue plusieurs générations de pilules selon le type de progestatif qu'elles contiennent. Des pilules de première et de deuxième génération, à base de lévonorgestrel ou de norethisterone, sont privilégiées en première intention en raison de leur efficacité et d'un profil de risque mieux documenté. Les pilules de 3ème et de 4ème génération qui contiennent du désogestrel, du gestodène ou de la drospirénone ont une efficacité contraceptive équivalente mais elles sont associées à un risque thromboembolique veineux un peu plus élevé. C'est ce qui a conduit à une révision de leurs indications et de leurs remboursements. Il existe aussi le patch contraceptif. C'est un dispositif adhésif à appliquer sur la peau qui permet une diffusion transdermique des hormones. Il est renouvelé une fois par semaine pendant trois semaines, puis il y a une semaine sans application. Son intérêt, c'est qu'il ne demande pas de prise quotidienne, ce qui peut améliorer l'observance. En revanche, il est moins recommandé chez les femmes en surpoids, au-delà de 90 kg. parce que son efficacité peut être diminuée. Il n'est pas remboursé par l'assurance maladie. Autre forme possible, l'anneau vaginal. C'est un dispositif souple à insérer soi-même au fond du vagin. Il diffuse localement une combinaison estroprogestative pendant trois semaines, puis il est retiré pendant une semaine. Son efficacité est comparable à celle de la pilule et du patch. Comme l'administration contourne en partie la voie digestive, Cela peut limiter certains effets indésirables. Il est bien toléré par la majorité des utilisatrices, mais son insertion peut poser difficulté à certaines, notamment les plus jeunes. Là aussi, il n'y a pas de remboursement. Le principal mécanisme d'action, c'est l'inhibition de l'ovulation. En maintenant des taux hormonostables, ces contraceptifs suppriment le pic de LH nécessaire à la libération de l'ovule. Cet effet, dit antigonadotrope, perturbe l'axe hypothalamohypophysio-ovarien. Sans ovulation, la fécondation devient impossible. Les estros progestatifs agissent aussi sur le col de l'utérus et sur l'endomètre. Sous l'effet du progestatif, la glaire cervicale devient plus épaisse et plus imperméable, ce qui freine la progression des spermatozoïdes vers la cavité utérine. En parallèle, La muqueuse utérine se modifie de manière à rendre l'environnement utérin défavorable à la nidation. Comme toute méthode, la contraception estroprogestative peut s'accompagner d'effets indésirables. Les plus souvent rapportés sont généralement bénins, mais ils peuvent altérer la qualité de vie. La prise de poids est souvent évoquée. Pourtant, les données scientifiques ne montrent pas d'association significative entre contraception hormonale et prise pondérale majeure. Si une variation importante du poids apparaît, une évaluation clinique est recommandée pour rechercher d'autres causes. Les saignements intermenstruels, qu'on appelle aussi spotting, sont fréquents pendant les premiers mois d'utilisation. Ils peuvent être liés à un déséquilibre entre l'effet estrogénique et l'effet progestatif sur l'endomètre. ou à une mauvaise observance. En général, ces saignements persistent rarement au-delà de trois cycles. Les tensions mammaires, souvent transitoires, peuvent aussi être gênantes, mais elles ne sont généralement pas graves. Certaines patientes rapportent également des modifications de l'humeur, une irritabilité accrue ou une baisse de la libido sous contraceptif hormonal. Sur ce point, les études restent contradictoires, notamment parce qu'il est difficile d'isoler les causes psychologiques, relationnelles ou contextuelles. En l'absence de preuves formelles, il est recommandé d'évaluer l'ensemble du vécu sexuel et psycho-affectif avant d'attribuer ces symptômes à la contraception seule. Il existe aussi des contre-indications médicales et des risques plus sérieux. Les contraceptifs estroprogestatifs augmentent le risque de formation de caillots sanguins, en particulier dans les veines profondes, avec la flébite, ou dans les poumons, avec l'embolie pulmonaire. Ce risque est maximal pendant les 12 premiers mois d'utilisation ou lors d'une reprise après interruption. Il varie selon le progestatif associé. Les pilules de 3ème et de 4ème génération présentent un risque plus élevé que celle de 1ère et de 2ème génération. Chez les femmes jeunes en bonne santé, le risque absolu reste faible, autour de 2 à 4 cas pour 10 000 femmes par an. Mais cela impose une vigilance particulière. Des études récentes ont également montré une augmentation très légère du risque de méningiome bénin chez les femmes utilisant un contraceptif à base de désogestrel seul, donc une micropilule progestative, surtout après 45 ans ou après plus de 5 ans d'utilisation continue. Ce risque absolu reste faible, mais l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament recommande une réévaluation du rapport bénéfice-risque après 45 ans chez les utilisatrices de désogestrel. Cette donnée doit être prise en compte lorsqu'on envisage cette formulation chez les femmes de plus de 45 ans ou après plus de 5 ans d'utilisation, en particulier s'il existe d'autres alternatives progestatives. Après 35 ans, l'association du tabac et des oestrogènes constitue une contre-indication formelle aux contraceptifs combinés. Le tabagisme augmente nettement le risque vasculaire, notamment artériel. Cette règle vise à prévenir des accidents graves, comme l'infarctus du myocarde ou l'accident vasculaire cérébral. Les accidents vasculaires cérébraux et les embolies pulmonaires restent rares, mais ils sont favorisés par des facteurs de risque préexistants. comme des antécédents personnels ou familiaux de thrombose, l'obésité, la sédentarité, le tabagisme ou certains troubles de la coagulation. Ces situations doivent être recherchées systématiquement avant toute prescription. Avant de commencer une contraception estroprogestative, un bilan médical est nécessaire. Il comprend la mesure de la tension artérielle, du poids, de l'indice de masse corporelle et la recherche de signes cliniques d'appel. Un suivi régulier est ensuite recommandé, surtout chez les femmes à risque cardiovasculaire ou après 40 ans, afin d'ajuster la méthode si besoin. Concernant le remboursement, le désogestrel seul n'est pas remboursé. Microval est remboursé à 65% ou gratuit pour les mineurs. Les pilules combinées contenant du désogestrel sont elles aussi remboursées à 65%. Le choix d'une contraception estroprogestative doit être... toujours reposer sur une évaluation médicale rigoureuse. Les antécédents personnels comme les thromboses, les migraines ou les pathologies hépatiques et les antécédents familiaux comme la flébite ou le cancer du sein orientent la prescription. Le tabagisme, surtout après 35 ans, constitue une contre-indication absolue. L'indice de masse corporelle, la tension artérielle et l'état veineux doivent être vérifiés avant l'initiation. Chez les femmes de plus de 40 ans, une attention particulière est nécessaire, avec un suivi annuel de la balance bénéfice-risque. L'efficacité dépend aussi beaucoup de la régularité d'utilisation. Une pilule oubliée, un patch mal appliqué ou un anneau mal inséré peuvent compromettre la protection contraceptive. La tolérance subjective, avec les douleurs, les effets secondaires ou l'impact sur le quotidien, influence fortement l'adhésion. Même si elles ne relèvent pas de la contraception estroprogestative, les méthodes de longue durée d'action peuvent parfois être privilégiées chez les femmes qui rencontrent des difficultés d'observance. Le choix d'une contraception ne repose pas uniquement sur des critères médicaux. Les préférences de la personne, ses valeurs, son mode de vie et son projet parental doivent aussi être intégrés à la décision. La consultation de contraception permet de présenter clairement les options disponibles, les bénéfices attendus et les risques potentiels, dans une logique de co-construction du soin. En cas d'intolérance ou de contre-indication, il existe des alternatives. Les contraceptifs progestatifs seuls représentent une option importante. Ils existent sous forme de pilules, d'implants sous-glutanés ou d'injections trimestrielles. Leur mécanisme repose principalement sur l'épaississement de la glaire cervicale et sur la suppression partielle ou totale de l'ovulation, selon la formulation. Ces méthodes sont compatibles avec l'allaitement, et recommandées en première intention après 40 ans en raison d'un moindre impact vasculaire et métabolique. En revanche, elles peuvent entraîner des saignements irréguliers et une aménorée prolongée, ce qui nécessite un accompagnement. Les dispositifs intra-utérins constituent une autre possibilité. Le DIU au cuivre agit par une réaction inflammatoire locale et par une toxicité directe sur les gamètes. Il ne contient pas d'hormones et peut aussi être proposé comme contraception d'urgence jusqu'à 5 jours après un rapport à risque. Il peut être mal toléré en cas de règles abondantes ou douloureuses. Le DIU hormonal, au lévonorgestrel, libère localement un progestatif. Il modifie l'endomètre et la glaire cervicale. Il est particulièrement adapté aux patientes souffrant de ménorragie ou de dysménorée. et il peut induire une aménorée thérapeutique. Enfin, il existe des méthodes non hormonales, comme les préservatifs, le diaphragme, la cape cervicale, ou certaines méthodes naturelles, comme la méthode mama, la symptothermie ou le retrait. Leur efficacité contraceptive est généralement plus faible, mais elles peuvent convenir à certaines femmes. Au final, la contraception estroprogestative associe une efficacité contraceptive élevée à plusieurs bénéfices pour la santé gynécologique, comme la régulation du cycle, l'amélioration de certaines pathologies hormonodépendantes et la réduction du risque de cancer gynécologique. En parallèle, ces effets indésirables, ces contre-indications vasculaires et le risque thromboembolique doivent être évalués avec rigueur. Le choix d'une méthode ne peut pas être standardisé. Il repose sur une information claire, actualisée et nuancée, et sur une prise en compte attentive des besoins, des contraintes et des préférences de chaque personne.
