- Speaker #0
Vous êtes bien sur le podcast Superdocteur et je vous souhaite la bienvenue dans la suite de mon échange avec le professeur Grégory Nino, professeur à l'université de Montpellier et spécialiste des interventions non médicamenteuses, les fameuses INM, ces pratiques fondées sur la science mais encore trop peu connues du grand public et parfois même des médecins. Dans le premier épisode, on a posé les bases et aujourd'hui je vous propose de passer à la pratique. Quels sont les INM les plus utiles ? Comment les prescrire, les évaluer ? Et par où commencer concrètement quand on est médecin généraliste et qu'on veut faire mieux que prescrire du paracétamol ou des anxiolytiques ? Un épisode très pratico-pratique pour tous ceux qui souhaitent enrichir leur approche du soin. Je vous souhaite une excellente écoute et comme toujours, si cet épisode vous plaît, n'hésitez pas à le partager à quelqu'un à qui il peut plaire également et surtout à vous abonner à ce podcast pour ne rater aucun épisode.
- Speaker #1
Est-ce que vous pouvez me partager du coup des INM utiles à connaître en pratique ? pour un médecin généraliste en cabinet. Alors, vous avez carrément écrit un livre sur le sujet qui englobe 100 méthodes différentes. Mais peut-être, pouvez-vous nous donner quelques INM pratiques à avoir en tête pour conseiller à nos patients pour des motifs courants, peut-être, je ne sais pas, l'anxiété, la douleur, la fatigue, le trouble du sommeil. Je vous laisse le choix. Cette question est un peu vaste, je m'en excuse. Mais peut-être deux, trois INM comme ça sur lesquels vous avez travaillé ?
- Speaker #2
Alors, c'est vraiment important que je puisse partager à votre communauté les raisons du livre qui parlait provocateur sans médecine douce validée par la science. C'est l'éditeur qui a voulu, ce n'est pas moi.
- Speaker #1
Je m'en suis douté, je n'ai pas osé vous poser la question.
- Speaker #2
Non, non, mais c'est vraiment important. Et ce travail avait été fait pour sensibiliser le grand public en disant, arrêtons de dire qu'il n'y a pas de recherche en kiné, en diététique. en psychothérapie, en activité physique adaptée, en thérapie manuelle, etc. Il y a des études qui existent. Et donc, c'était juste un regard posé, et on avait le temps d'écrire des livres pendant la COVID, en disant, il est temps qu'on regarde sérieusement le mot horrible, négatif, pas du tout approprié, qui est médecine douce en France. Souvent, à l'étranger, c'est complementary and alternative medicine, les médecines alternatives et complémentaires. Et en disant, sortons de cette nébuleuse. parce que c'est un danger terrible. On amène des patients à aller vers des dérives et des dérives sectaires ou des retards de diagnostic, des errances thérapeutiques très importantes. Sortons de ça. Ce livre était destiné à dire que c'était le point zéro de notre travail collectif établissant la grille de lecture. Ce que je voulais dire, c'est qu'on a, à partir de ces deux ans de travail, où on a présenté au Sénat, on a présenté au ministère, On a aujourd'hui 32 sociétés savantes qui nous soutiennent, dont les sociétés savantes des médecins généralistes. On a vraiment un soutien à la fois grâce à l'Inserm, on est en train d'avancer au niveau européen et on est en train de discuter avec l'OMS. Bref, on a des soutiens très importants des autorités de santé, mais tout l'enjeu était de dire, ça c'était mon livre, simplement pour dire que c'était possible et qu'il y avait des études qui pouvaient exister dans telle ou telle discipline. Maintenant, passons à une phase sérieuse. rigoureuse et partagée qu'on a appelée le référentiel des INM. Si vous avez l'occasion, vous allez voir referentielinm.org. Vous allez retrouver des interventions qui ont été expertisées, non pas par une personne, non pas avant le modèle, mais maintenant avec le modèle qu'on a, avec les caractéristiques dont je vous ai parlé. Elle est explicable, elle est décrite, elle est efficace, elle est sûre, elle est implémentable. Et donc, il y a un comité d'experts. qui va expertiser les dossiers exactement comme une autorisation de mise sur le marché, sur ce référentiel, et sur lequel, effectivement, on va avoir toutes les caractéristiques. On va avoir le cahier des charges que le prescripteur pourra connaître, dont la BBO importante, qui répond d'un cadre général de, notamment, la Haute Autorité de Santé. C'est-à-dire que, peut-être, je vais donner un exemple. Et il y a également toute la BBO sur les caractéristiques, mais y compris jusqu'au manuel. d'intervention jusqu'à des recommandations très spécifiques de telle ou telle autorité, on peut aller chercher. Donc concrètement, ce référentiel donne ce cahier des charges avec un code. Ça veut dire qu'on souhaite, et c'est la société savante NPS qui porte ça, mais au nom de collectifs et qui implique d'autres sociétés savantes, en disant on va pouvoir inventorier les pratiques et vous permettre à très court terme de les intégrer dans vos logiciels métiers et sur lesquels vous aurez la possibilité de mettre le bon code. Ça veut dire que si vous avez le code de l'intervention que vous avez choisi de prescrire, Alors effectivement, il y aura une traçabilité bien supérieure de ces interventions. Et ça veut dire qu'on peut avoir également la possibilité de financer potentiellement par l'assurance maladie. Et c'est la première fois en 2024, tenez-vous bien Mathieu, que l'assurance maladie met dans son document charge et produit, elle met l'information de « on va » . Donc c'était en 2024 en disant « on va commencer à rembourser les interventions de médicamenteuses » . Les médecins... connaissent mon espace psy qui a été développé avec, évidemment, il y a quelques polémiques, mais tout l'enjeu pour l'assurance maladie est d'avoir enclenché la solution sur laquelle, en général, c'était un petit peu perdu, vers qui, quel psychologue et ainsi de suite. Là, tout d'un coup, effectivement, un trouble dépressif, une anxiété, il pourrait y avoir une prescription et il pourrait y avoir un suivi de cette intervention non médicamenteuse qui a été faite et qui a démontré ses preuves. Alors, concrètement, maintenant, pour répondre Donc, à quels INM ? On peut en donner une. Une qui est peut-être très, très connue. Parfois, c'est là le problème, parce qu'elles sont connues à l'étranger, mais elles ne sont pas nécessairement connues en France pour des raisons de langue, pour des raisons de cette communauté qui ne s'est pas structurée. Les diètes avec les diètes, les kinés avec les kinés, etc. Et donc, il n'y avait pas de dénominateur commun. Donc la thérapie cognitive ou comportementale est faite par un psychologue si elle a une visée particulière qui est le trouble du sommeil. Elle s'appelle la TCCI. Elle ne s'appelle pas... La TCC, la thérapie cognitive, elle est spécifique à l'insomnie. Et un nombre de séances a été établi avec les contenus de séances que vous allez retrouver sur le référentiel des INM. N'hésitez pas à aller voir. Et elle est extrêmement efficace. Et elle peut effectivement, là, en l'occurrence, Ausha du médecin. Mais parce qu'on sait que d'autres médicaments, en particulier somnifères, peuvent avoir des effets secondaires, peuvent avoir des dépendances, effectivement, ça vaut la peine de... dans certains cas de figure, de commencer par la TCCI avant de commencer par le médicament. On a également, pour les médecins généralistes, vous avez entendu le mouvement qui s'inscrit vers le repérage précoce de la fragilité chez la personne âgée. Là, typiquement, il y a des risques de chute chez certaines personnes. Eh bien, il y a des programmes qui ont été validés. Je vais prendre un exemple parce qu'il est tellement incroyable. C'est le doyen de la fac de médecine d'Otago, en Nouvelle-Zélande. Donc, il a établi un programme qu'il a montré avec des essais cliniques, avec des études mécaniques, tout ce dont je viens de vous parler dans les années 2000-2010. Ce programme a été diffusé dans le monde entier, mais les francophones ne connaissent pas. Il s'appelle le programme Otago, je ne sais pas si vous l'avez eu en cours.
- Speaker #1
Je le connais de nom, il a été très connu, mais bizarrement, il est inconnu ici et personne…
- Speaker #2
Exactement. On a l'impression que la francophonie est peut-être rétive ou autre, mais ce monsieur a dit… « Mais regardez, je fais 30% de réduction de chute pour les patients qui ont suivi mon programme. La chute, ça coûte 2 milliards d'euros par an à l'assurance maladie et aux complémentaires. Donc, on peut faire tout à fait des économies si très rapidement, le médecin détecte un risque de chute et que, effectivement, ce programme est mis en place. Et donc, tout l'enjeu, effectivement, c'est qu'il y ait un remboursement. et on va sûrement aussi en discuter, mais il y a une volonté de l'assurance maladie et également de Mutuelle de mieux rembourser ces interventions parce qu'elles sont validées. On pourrait parler également d'un protocole de kiné contre les thromboses lymphatiques superficielles induites par les traitements du cancer. Donc ce n'est pas la kiné, c'est un protocole de thérapie manuelle qui va avoir vraiment de drainage en particulier lymphatique, qui va avoir des effets tout à fait significatifs, mais c'est bien ce protocole-là. Donc ce n'est pas aller faire des séances de kiné, vous allez voir, non. C'est ce protocole. Et un autre point important, je l'ai un peu évoqué en préambule dans nos recherches sur la BPCO, mais l'ETP n'est pas un antimédicament. C'est l'idée d'améliorer l'observance. Et bien, vous avez actuellement pour les traitements oraux du cancer, on est passé de traitements IV à des traitements oraux et on voit à quel point il y a des risques chez certains patients de ne pas prendre correctement ces molécules qui coûtent évidemment très très cher. patients, la prescription d'un protocole d'ETP qui peut être fait en ville et par des pharmaciens. Vous imaginez, vous avez des pharmaciens qui vont faire des protocoles d'ETP. Mais non, mais je suis un spécialiste du médicament. Non, vous êtes aussi un spécialiste de l'usage du médicament. Et donc, vous devez mettre en place des protocoles d'ETP INN validés qui permettent d'avoir des effets. Et ça peut être aussi en complément dans les CPTS, dans les maisons pluriprofessionnelles de santé et même les entreprises professionnelles. Je sais que certains MG travaillent dans ces organisations, mais qu'effectivement, on puisse avoir une traçabilité. Et le dernier point important du référentiel, c'est qu'on ne veut pas en faire une photographie figée. La recherche va continuer à avancer. Et donc, l'optique de la NPIS a été, dans ce référentiel des INEM, de permettre des retours d'usage. Ça veut dire que le patient, mais aussi le praticien, le prescripteur ou celui qui a encadré, peut faire des retours sur le cahier des charges qui a été établi en disant « Mais non, regardez, il faut peut-être changer ça. Non, il y a peut-être ça à changer. » Et on fera évoluer finalement ces protocoles pour les rendre meilleurs. Mais rien d'autre que ce qu'a fait le médicament depuis 70 ans, c'est-à-dire qu'on se voit rendre. paradigme d'évaluation et permettre une amélioration continue, que ce soit dans les indications, dans les dosages, dans les combinaisons. Il y a vraiment tout un lancement qui va de la recherche à la pratique, mais sur lequel on reçoit beaucoup de soutien en tout cas.
- Speaker #1
Très bien. Je vois que depuis 20 ans, il y a eu une avancée extraordinaire dans ce domaine de recherche. Vous avez fait énormément de chemin. On a abordé tous les deux brièvement la question du financement par l'assurance maladie. J'imagine que c'est un des axes importants que vos sociétés savantes doivent mener. Est-ce que vous pouvez me dire quels sont les grands objectifs des dix prochaines années dans cet domaine de recherche ?
- Speaker #2
Alors, je veux bien aborder la question de la recherche et de la pratique, et je veux bien aborder un autre aspect. La recherche, un des points majeurs qu'on est en train de... mobilisés au niveau national, mais au niveau européen. On a fait une rencontre avec le réseau européen de recherche clinique, qui s'appelle ICRIN, et on a fait la même chose, et on fait un congrès international tous les ans. Vous êtes le bienvenu, et les bienvenus, ça s'appelle le NPI Summit. C'est-à-dire qu'il faut arrêter de faire des études pour des interventions quand elles sont validées. J'ai fait dix ans de recherche dans la BPCO, avec Christian Préfaut. Henri Pujol m'a amené à travailler désormais sur les soins de support. Il y a encore des études sur lesquelles on demande des financements pour des programmes d'activité physique adaptée visant à réduire la fatigue chez des patients traités pour un cancer du sein. Ce n'est plus acceptable de faire des études cliniques randomisées et contrôlées pour démontrer l'efficacité de la réduction de la fatigue d'un programme d'activité physique adaptée au décours de la radiothérapie et de la chirurgie. Donc, il y a effectivement de l'argent qui est mal utilisé en recherche parce qu'on sait. Et donc, le référentiel va être là pour dire aux chercheurs, maintenant, ça suffit de faire et d'embêter des patients. J'ai vraiment une détermination très humaniste dans ce qu'on dit. Arrêtons d'embêter des patients sur des études qui ont été… Qu'on fasse d'autres types d'études sur des psychothérapies, des thérapies manuelles, des régimes, etc. Bien sûr. si on ne sait pas. Mais quand on sait, il faut effectivement pouvoir le dire et inversement, il faut pouvoir aussi dire à la recherche quand on sait que ça ne marche pas et il y a des pratiques qui ont pu démontrer leur non-efficacité et sur lesquelles il faut le dire. Donc on a là, dans la communauté des chercheurs, et c'est pour ça qu'on pousse avec l'INSERM et qu'on a fait cette session à Bruxelles, pour dire financer là où on a véritablement besoin d'études INM et on a un cadre particulier et arrêtons à chaque fois de refaire le NIM et ses randomisés contrôlés. L'enjeu, c'est plus, par exemple, une étude d'implémentation qu'une étude, comme je l'ai évoqué, randomisée. La deuxième partie importante, c'est la partie réglementaire. Produits et l'Europe, mais la France aussi, est centrée sur les produits. Un produit, il y a une marque, il y a une industrie et il y a finalement une chaîne de valeur. sur nos protocoles immatériels de prévention et de soins, on a l'impression que c'est que immatériel. Voyez ? Et donc, il n'y a pas, pour l'instant, pour les autorités, de cadre juridique autour de ces pratiques. Et ils nous renvoient toujours sur « Non, vous n'êtes pas des produits, on est bien d'accord avec eux. » Mais on leur dit « On n'est pas non plus des recommandations de santé publique. » Ils nous assimilent à des recommandations de santé publique. Vous n'avez qu'à bouger plus, manger moins gras, moins sucré, moins salé, on doit s'ensibiliser. Non, ça, ce sont des actions de santé publique. Il n'y a aucun problème, c'est la promotion de la santé, c'est nécessaire. Et donc, on est en train de fabriquer, et c'est compliqué, donc tous les médecins hygiénistes sont les bienvenus dans notre association pour effectivement dire que les protocoles de soins doivent être qualifiés juridiquement, reconnus avec un code. S'il y a un code, ça veut dire que finalement, ils vont pouvoir être tracés. Mais attendez. Pour les chansons, on y arrive bien. Une chanson est complètement immatérielle, c'est juste des notes. Et on arrive à avoir une reconnaissance de la valeur d'investissement qui a été faite sur cette chanson et elle est diffusée dans le monde entier parce qu'elle a un code. Désolé pour cette analogie, mais c'est un peu l'esprit, en disant qu'il est temps qu'effectivement, il y ait une traçabilité. Et ce qui est intéressant, et donc c'est sur la troisième partie de votre question vraiment majeure, c'est la partie des financements, les mutuelles au sens large, les complémentaires santé, les assureurs, les organes de prévoyance, la CNSA, et je tiens aussi à parler de la caisse nationale qui développe l'autonomie des personnes âgées. se rendent compte que finalement, parfois, ils ont financé des choses qui ne servaient à rien, voire qui amenaient des patients vers des dérives sectaires, des pratiques très dangereuses ou ésotériques ou sans effet. Et donc, ils sont en train de revenir à la table. Et on a aujourd'hui trois complémentaires santé. Je ne les cite pas, mais vous pourrez le voir sur notre site NPIS. Et on a donc la CNSA qui a dit « Go, on y va, on veut financer » . l'aide à l'autonomie où on veut financer des pratiques qui sont validées par la science, dont on sait qu'elles sont efficaces. Et donc forcément, elle tape à la porte des médecins généralistes en disant, on va pouvoir clairement peut-être aider et vous aider, vous, à être plus au clair en disant face à un patient. Et c'est le cas pour l'activité physique adaptée, vous entendez partout, il faut faire l'activité physique adaptée. Oui, mais il n'y a pas de modèle économique. Donc forcément, les patients, ils sont un peu embêtés et ils vont dans la salle de sport trois jours et ils arrêtent parce qu'effectivement, ça ne répond pas à leurs besoins. Donc, tout l'enjeu, c'est de dire que ce n'est plus de l'APA, mais ce sont des programmes d'APA. Et là, les mutuelles, en fonction de leurs organisations, veulent véritablement pouvoir mieux les co-financer. Mais tout dépend de la décision, maintenant qu'on a bien compris notre système français, d'abord de l'HAS, puis de l'assurance maladie qui va dire « moi, je prends ça, ça, ça, ça, ça, ça, et c'est à vous, après, complémentaire santé, de payer le reste » .
- Speaker #1
Très bien. Grégory, je vous remercie beaucoup. C'était assez dense. et à la fois assez court parce qu'il y a tant d'autres questions que j'aimerais vous poser mais malheureusement, on va arriver à la fin de cet entretien. Avant de nous quitter, pourriez-vous me rappeler les références que les médecins peuvent consulter en cabinet comme le référentiel des INM, peut-être le site de la NPIS, tout ce qui peut être pratico-pratique qu'on peut consulter en cabinet quand on souhaite se renseigner pour des INM. Et puis, je vous remercie chaleureusement et je vous dis à bientôt.
- Speaker #2
Donc, concrètement, deux choses. La première, effectivement, vous allez taper NPI Society et vous allez pouvoir télécharger le guide des interventions de médicaments. Il est même en trois langues, si vous voulez, en anglais ou en espagnol, mais il est en français. Il vous explique vraiment plus en détail tout ce que nous avons abordé. Et peut-être le deuxième point important, c'est si vous voulez un outil concret, pratique, dont on espère qu'il sera dans vos logiciels métiers dès que possible. et on fait tout pour que... il soit dans vos logiciels métiers dès que possible. Ça s'appelle le référentiel des INM, référentielinm.org et vous pourrez avoir là les premières INM qui ont été recensées, mais très rapidement, ce référentiel de bonne pratique va être amené effectivement à être élargi avec, j'espère, d'ici le mois d'octobre, au moins, on aura dépassé la centaine, mais c'est un pari qu'on fait.
- Speaker #1
Fantastique, je vous remercie beaucoup, Grégory. Merci pour tout ce travail. Vous êtes quelqu'un de passionné. Moi, j'ai appris encore beaucoup, beaucoup de choses. Et merci pour toutes les ressources que vous nous avez données. A bientôt.
- Speaker #2
Merci beaucoup. A bientôt.
- Speaker #1
Bravo, vous êtes bien arrivé à la fin de cet entretien. J'espère qu'il vous a inspiré et apporté des clés utiles pour votre pratique. Pour ne rien manquer des prochains épisodes de Super Docteur, pensez à vous abonner dès maintenant. Si mon travail vous plaît, parlez-en autour de vous, à vos consoeurs, vos confrères et même à vos internes. Et si vous voulez me soutenir, laissez-moi une belle note de 5 étoiles sur votre application de podcast préférée. C'est rapide, ça m'aide énormément. Et surtout, ça permet à d'autres médecins de découvrir ce contenu pour que l'on partage ensemble nos idées et améliorer nos pratiques. Merci pour votre écoute et à très bientôt !
