Transcription

• Speaker #0

  Bonjour à toutes et à tous et bienvenue dans ce nouvel épisode de Vidal et moi. Aujourd'hui dans Vidal et moi, on va parler de iatrogénie médicamenteuse. C'est un terme un petit peu technique pour désigner les effets indésirables liés aux médicaments, parfois graves, mais souvent évitables. C'est un enjeu majeur de sécurité pour les patients, mais aussi de pertinence des soins et de soutenabilité de notre système de santé. Selon la DREES, les erreurs médicamenteuses sont impliquées dans près de la moitié des événements indésirables graves à l'hôpital, devant même les infections nosocomiales. Et plus de la moitié pourrait être évitée, notamment grâce aux interventions des équipes de pharmacie clinique. Ces événements ont un coût humain et économique considérable, des hospitalisations plus longues, près de 1,3 milliard d'euros par an et plusieurs milliers de décès évitables. Alors comment mieux prévenir ces risques ? Comment rendre le soin plus sûr pour les patients ? Pour en parler, j'accueille le docteur Sarah Robert, bonjour.

• Speaker #1

  Bonjour, merci.

• Speaker #0

  Alors vous êtes médecin généraliste et chroniqueuse santé dans l'émission On a du nouveau sur la chaîne Novo19 et ensemble nous allons voir comment comprendre, repérer et limiter l'hiatrogénie médicamenteuse. Pour commencer, ma première question, en quoi l'hiatrogénie médicamenteuse se distingue-t-elle d'un effet secondaire classique ou d'une erreur médicale ?

• Speaker #1

  En fait, l'hiatrogénie médicamenteuse, ça englobe tout ça. C'est-à-dire qu'en fait, l'hiatrogénie, c'est tous les effets indésirables qui sont soit attendus, donc qu'on appelle effets indésirables, soit liés aux erreurs qui peuvent survenir dans la prescription ou dans l'administration des traitements. Donc ça englobe tout l'hiatrogénie.

• Speaker #0

  Très bien. Est-ce qu'on peut dire que c'est une fatalité du soin ou un risque qui est maîtrisable ?

• Speaker #1

  C'est un risque inhérent parce qu'il y a d'une part effectivement l'effet indésirable qui est connu, donc qui peut arriver, qui est inhérent au fait qu'on donne quelque chose, un médicament, il a une action, donc par essence il peut avoir des effets secondaires. Et puis il y a aussi l'erreur médicale, mais qui est aussi systémique, donc ça dépend aussi de l'organisation des soins, de plein de choses. Donc c'est vrai que c'est un risque inhérent au soin, mais on peut essayer de le réduire au minimum et c'est l'objectif.

• Speaker #0

  Quand on entend que 8,5% des hospitalisations sont dues à des effets indésirables médicamenteux, ça paraît quand même un chiffre énorme. Comment est-ce qu'on peut expliquer une telle fréquence ?

• Speaker #1

  On l'explique déjà parce qu'il y a une consommation de médicaments qui est quand même aussi importante. Donc forcément, quand on prend des médicaments et qu'on en prend plus, on multiplie le risque d'interaction, le risque d'effet indésirable pour le coup connu et prévisible. Donc moi, ça me paraît un chiffre assez cohérent. Et c'est vrai qu'il y a quand même plein de situations. même avec des antibiotiques tout simplement, et je ne parle même pas des anti-inflammatoires, de toutes sortes de classes de médicaments qui peuvent amener à des complications. Et plus les patients sont fragiles, plus les patients de traitement cumulés, plus il y a un risque d'hospitalisation et d'effets indésirables graves ou d'hiatrogénie grave.

• Speaker #0

  Donc vous dites que pour vous, ces chiffres vous paraissent cohérents. Est-ce que vous pensez que ça reste quand même sous-estimé ?

• Speaker #1

  J'aurais du mal à estimer si c'est sous-estimé dans ma pratique. quotidienne, je pense que ça dépend aussi beaucoup du groupe de patients. Plus on va vers des patients âgés, polymédiqués, plus il y a de l'hiatrogénie. Moi, j'ai une patientèle qui est plus jeune, donc j'ai peut-être moins souvent ce cas de figure, mais moi, ça me semble un chiffre assez cohérent, 8-10%.

• Speaker #0

  Et du coup, en tant que médecin généraliste, vous êtes souvent le point central entre le patient, le spécialiste et le pharmacien. Comment est-ce que vous, vous gérez cette coordination ?

• Speaker #1

  C'est une coordination que moi, je trouve pour le coup hyper intéressante en médecine générale. Moi, c'est vraiment une partie que j'aime. comme généraliste, mais qui n'est pas simple. Ce qui n'est pas simple pour plusieurs raisons, c'est que tout le monde est débordé. Pour avoir le spécialiste en ligne, pour avoir même la pharmacie en ligne, des fois, c'est difficile. Tout le monde court après le temps. Personne ne peut prendre au téléphone. Ça, c'est parfois compliqué, juste d'un point de vue pratique, dans les faits. Mais il y a une autre partie qui, là, pour le coup, est parfois limitante, je trouve, c'est de pouvoir... communiquer de manière non sécurisée. C'est-à-dire que moi, pour être tout à fait transparente, parfois je passe par les messages textes, par des messageries non sécurisées pour parler avec des pharmaciens. Donc il n'y a pas forcément l'identité du patient. Donc voilà, il n'y a pas de danger majeur. Mais c'est vrai que, par exemple, la messagerie sécurisée, tout ça, je pense qu'on va en parler, ce n'est pas forcément hyper pratique pour communiquer avec les autres professionnels. Donc on s'arrange comme on peut. Mais par contre, moi, je trouve que c'est un rôle hyper intéressant. Et moi, je le fais énormément. Je communique énormément avec la pharmacie, avec les spécialistes. en télé-expertise de plein de manières.

• Speaker #0

  Comment est-ce que vous, dans votre pratique au quotidien, vous repérez les situations à risque iatrogène ?

• Speaker #1

  Moi, il y a vraiment des red flags, il y a vraiment des drapeaux rouges à repérer pour moi dans ma pratique. C'est les patients polymédiqués, donc ceux qui vont avoir d'autres traitements. Là, moi, c'est même... Parfois, ça peut me stresser, des patients cardiaques qui ont, je ne sais pas, 3-4 traitements pour le cœur, les patients qui ont des traitements psychiatriques avec des neuroleptiques, des antidépresseurs. Il y a des situations vraiment... où on sent que ça peut être compliqué. Donc ça déjà, c'est un premier cas de figure. L'autre cas de figure, c'est les gens qui, on le sait, sont automédiques, prennent beaucoup de choses sans ordonnance. Donc ça pareil, c'est des situations où on sait que ça peut être compliqué. Et puis des personnes qui peut-être auraient plus de mal à comprendre les ordonnances, où là aussi on peut être plus inquiet.

• Speaker #0

  On va parler chiffres. Plus de la moitié des... Les EIG médicamenteux pourraient être évités grâce à la pharmacie clinique. Comment est-ce que ça se passe la collaboration avec les pharmaciens sur le terrain ?

• Speaker #1

  En fait, ce n'est pas si simple, moi je trouve. C'est assez obscur, je pense, pour nous de savoir comment ils prennent en charge les patients en pratique dans leurs officines. Parce qu'effectivement, il y a plein de situations où on se dit qu'il y a quand même des trous dans la raquette. Il faut quand même aussi le reconnaître. Des situations où des patients ont des ordonnances très longues avec des médicaments qui se répètent parfois. Par exemple, les somnifères avec les benzodiazépines, il y a plein de patients qui ont ça sur l'ordonnance. Moi, jamais une pharmacie m'appelle pour me signaler qu'il y a doublon sur somnifères hypnotiques, alors que théoriquement, on n'est pas censé les prescrire ensemble. Donc, il y a quand même des situations qui interrogent. C'est notre responsabilité en premier de médecin, parce que c'est nous qui les prescrivons. Mais il y a quand même une zone un peu de flou. Je pense que les pharmaciens font très bien leur boulot. Moi, je bosse beaucoup avec eux. Mais c'est vrai que probablement qu'on pourrait s'améliorer, eux et nous, sur éviter ces situations qui sont... clairement problématique, juste à la vue de l'ordonnance, même sans considérer les particularités du patient.

• Speaker #0

  Pour vous, ça manque encore finalement d'un peu de fluidité ?

• Speaker #1

  Oui, je pense. Je pense qu'on pourrait être meilleur en tout cas.

• Speaker #0

  Très bien. On va parler de tout ce qui est messagerie sécurisée. Comment est-ce que, pour vous, on peut mieux utiliser ces outils partagés ?

• Speaker #1

  Moi, je trouve que c'est hyper compliqué, pour être très sincère. C'est hyper compliqué. Moi, je suis à fond pour le dossier médical partagé. Je trouve que c'est hyper bien, l'idée qu'il y ait un carnet de santé en ligne numérique sécurisé. Je suis à fond pour, sauf qu'en fait, la réalité, c'est que, en tout cas, mon logiciel, je ne sais pas ce qu'il en est pour mes confrères, mais mon logiciel, il ne synchronise pas avec le DMP. Donc, c'est-à-dire qu'en fait, il faut tout faire en double. On sait qu'aujourd'hui, c'est hyper précieux le temps. Déjà, les patients, ils n'aiment pas quand on est sur notre ordi à écrire pendant qu'on est en consulte. S'il faut le faire doublement pour mettre en plus sur les dossiers médicaux partagés, par exemple, c'est vraiment ingérable en termes de temps. Et les messageries sécurisées, c'est un peu pareil. c'est très bien, sauf qu'en fait, il faut que le destinataire, il soit... aussi dans l'annuaire de la messagerie de l'Ordre des médecins. Donc, si jamais ce n'est pas un mail qui est rentré dedans, en fait, on ne peut plus l'envoyer le mail. Il y a plein de situations difficiles. Les pharmacies, à ma connaissance, on ne peut pas leur écrire par ce mail sécurisé de l'Ordre des médecins. Donc, en fait, ce n'est pas si simple et ce n'est pas hyper pratique dans le quotidien.

• Speaker #0

  Parlons de sécurité. Est-ce qu'on apprend suffisamment pendant les études, l'internat, à gérer le risque médicamenteux ?

• Speaker #1

  Je pense que ça vient de plus en plus. On a des cours de pharmacothérapie clinique pendant les études. C'est tout un module. Donc, on l'apprend quand même pas si mal. Moi, je pense qu'après, ce qui est toujours compliqué, c'est de l'appliquer en pratique. C'est-à-dire que même si on a plein de connaissances, et c'est tout le problème des études de médecine, on a plein de connaissances à la fin de l'externat, quand on commence à être interne à l'hôpital. Et en fait, après, ça se dilue dans le fait qu'on doit traiter des personnes et que ce n'est jamais vraiment comme dans les bouquins. Donc, on essaie de s'ajuster, on essaie de s'adapter. Mais je pense qu'on est bien formé sur la théorie, mais qu'on a plus de mal, comme plein de sujets, à le mettre en pratique.

• Speaker #0

  Pour vous, est-ce que vous avez des bonnes pratiques qui vous semblent efficaces pour réduire ces erreurs ?

• Speaker #1

  Moi, vraiment, ma règle, c'est de donner le moins de médicaments possible. Moi, vraiment, je m'oblige à cette règle. Alors, des fois, ce n'est pas possible. Quand on a des patients qui ont 5 comorbidités, oui, c'est des ordonnances à rallonge. Mais dans ce cas, j'essaie de limiter, quand il y a quelque chose d'aigu, de limiter le nombre de nouvelles prescriptions. J'essaie de les réduire dès que possible. Je pense qu'on essaie tous de le faire et que c'est hyper important de réduire au fur et à mesure du temps les ordonnances. Je trouve que c'est déjà un premier rempart, moins on a de médicaments, moins on a de risques de facto.

• Speaker #0

  Est-ce que c'est facile de parler avec le patient de des prescriptions ?

• Speaker #1

  Ce n'est pas toujours facile. Les patients âgés en particulier, ils n'aiment pas du tout qu'on change leur ordonnance, qu'on enlève des choses. C'est parfois très difficile. Je ne parle même pas de les changer. Ça perturbe l'écosystème du patient et je le comprends très bien. Ce sont des patients qui ont leurs habitudes avec leur traitement. Donc parfois, c'est difficile. Et même chez les jeunes, il y a beaucoup de gens, en fait, on ne se rend pas compte, mais beaucoup de gens qui sont demandeurs de médicaments, c'est très fréquent que les patients veuillent des médicaments. On le sait tous, un rhume, une virose banale, ORL, ça ne nécessite théoriquement pas de traitement. En fait, ça passe tout seul. Mais les patients, s'ils ne sortent pas avec une ordonnance, on en est encore à ces discussions-là, ils ont l'impression de ne pas avoir été pris en charge. Donc parfois, c'est difficile de jongler avec tout ça.

• Speaker #0

  Et pour vous, c'est quoi la solution, justement, pour convaincre un patient de déprescrire ?

• Speaker #1

  C'est très difficile, je pense qu'il faut expliquer aux gens. Moi, je n'aime pas être frontale et me battre avec le patient. Voilà, j'essaie vraiment de... Je suis là pour le patient, donc en fait, à un moment, si lui, il a une vision de la vie, il faut aussi que je la respecte. Donc, je n'essaie pas d'arriver frontalement face au patient, mais j'essaie vraiment d'expliquer. J'essaie au maximum d'expliquer, de m'adapter au profil. Ça, je trouve que c'est hyper important. J'essaie de plus en plus de faire ça. Je sais qu'il y a des personnes avec qui tel discours ne passera pas et avec d'autres avec qui, au contraire, ce sera entendu. donc vraiment s'adapter à la personne et à... dans la pédagogie, dans l'information et dans le partage de décisions. Franchement, la décision partagée, je pense que ça sauve de beaucoup de situations. D'impliquer aussi le patient dans la réflexion quand c'est possible, c'est toujours hyper intéressant. parce qu'il a l'impression aussi d'avoir son mot à dire et tout le monde est content, je pense.

• Speaker #0

  Pour éviter le risque iatrogène, est-ce que vous avez des exemples d'initiatives locales ou régionales ?

• Speaker #1

  Alors, je n'aurais pas forcément d'exemple physique ou d'institution. En revanche, il y a beaucoup maintenant d'aides à la prescription, même sur nos logiciels de prescription, qui nous permettent d'analyser les ordonnances. Même, je pense que l'IA, pour le coup, a un vrai rôle à jouer parce que là, pour le coup, il y a de quoi faire en termes d'algorithme. Je pense que ça peut être modélisable de manière finalement assez pertinente. Et moi, je m'aide beaucoup d'outils numériques pour ce genre de choses, pour en particulier les interactions entre les médicaments.

• Speaker #0

  Et pour vous, comment est-ce qu'on informe le patient sans le faire vraiment paniquer ?

• Speaker #1

  C'est un peu le problème, c'est vrai. Et des fois, on s'aperçoit que c'est de toutes petites choses qui vont faire flipper les patients. Donc, c'est parfois difficile. Moi, à chaque fois, je joue quand même la carte de la transparence. Et quand je vois que ça a stressé quelqu'un, je ne le laisse pas partir comme ça. J'essaie d'inciter, j'essaie de creuser avec lui ce qu'il a stressé. Mais je pense qu'il faut quand même aussi être transparent à un moment. Les médicaments, ils ont des risques, c'est juste réel. S'ils sont efficaces, c'est qu'ils sont aussi à risque. Et ça, je pense qu'il faut le dire aux gens. En particulier, par exemple, l'exemple des fluoroquinones, c'est un bon exemple. Les fluoroquinones, on peut les donner en première intention sur une suspicion d'infection des reins, de piélonnéphrite en cabinet. C'est des médicaments qui ont beaucoup d'effets secondaires, en particulier sur les tendons, qui peuvent faire des douleurs très intenses et même chroniques. Donc, on avertit les patients. Après, on leur explique qu'il faut le prendre dans certaines situations, mais qu'il faut être vigilant de ce risque. Et plus ils sont informés, les gens, quand même, plus ils sont vigilants et mieux ça se passe en général.

• Speaker #0

  Est-ce que le patient comprend quand même la notion de bénéfice-risque ?

• Speaker #1

  Eh bien, ce n'est pas toujours facile. Je pense que les patients comprennent mieux le bénéfice-risque individuel que le populationnel. Et nous, c'est toujours le problème en médecine, c'est qu'on doit jongler sur les deux tableaux. Par exemple, typiquement pour les antibios, Un patient qui veut des antibiotiques, parfois c'est dur de le raisonner, en tout cas avec des arguments populationnels, de dire qu'il y a de la résistance, on ne peut pas donner des antibiotiques n'importe comment. Par contre, lui dire que lui, il a un risque sur sa flore digestive, qu'il peut avoir des effets secondaires, là, ça va être plus facile à entendre pour le patient. Et à l'inverse, on l'a vu par exemple avec le vaccin Covid, où c'était difficile avec certains patients d'encourager au vaccin. Il y avait vraiment cette méfiance et c'était assez compliqué de montrer le bénéfice au regard du risque que la personne ressentait. Donc c'est vraiment dans les deux sens. C'est essayer de leur montrer qu'il y a des risques pour ne pas trop en prendre, et c'est de leur montrer les bénéfices quand il y a un intérêt à le prendre. Ce n'est pas toujours facile.

• Speaker #0

  Vous, de votre côté, sur votre logiciel, vous disposez d'outils justement pour limiter ce risque iatrogène ?

• Speaker #1

  Oui, il y a des notifications d'interaction par exemple, ou de surdosage, de choses vraiment très basiques. Mais oui, ça donne déjà des informations. et après... Franchement, tout bêtement, lire la monographie du médicament avec finalement les contre-indications, les effets indésirables et les posos. Moi, je vérifie très, très fréquemment. Pourtant, c'est des médicaments des fois que j'utilise tous les jours, mais régulièrement, je revois les interactions, je vais relire. Franchement, ça prend une minute en consulte. Moi, ça me sauve dans plein de situations.

• Speaker #0

  Comment est-ce que, selon vous, on peut donner envie aux patients d'être acteurs sans les rendre méfiants vis-à-vis du soin ? que ça devient quand même de... de plus en plus compliquées, de les convaincre visiblement.

• Speaker #1

  Je pense que c'est vraiment... Il y a deux facettes de cette méfiance. Il y a effectivement une méfiance au regard plutôt même des institutions, pas forcément trop au regard du médecin individuellement quand les patients viennent nous voir. Moi, je ne ressens pas de méfiance personnellement des patients. En revanche, ils sont méfiants plus des labos pharmaceutiques, ils sont méfiants des médicaments, ils sont méfiants de l'assurance maladie, des politiques de santé. Ça, c'est difficile, mais du coup... en leur expliquant, en vraiment leur donnant quelques clés pour comprendre même leur maladie, comprendre leur santé. Moi, je trouve qu'on désamorce beaucoup de choses. Un bon exemple, c'est les statines. Les statines, il y a énormément de gens qui ont lu les travaux sur le fait que les statines, ce n'était peut-être pas nécessaire, indiqué, efficace. Et les gens sont très réticents à prendre des statines. Mais alors, quand on leur explique l'intérêt chez des gens qui ont des problèmes de cœur en particulier, les gens, tout de suite, ils comprennent mieux aussi comment ça fonctionne, comment ça fonctionne le cholestérol. Prendre franchement une minute ou deux pour expliquer à la personne ce qui lui arrive, ce qu'on peut faire et après ce qui est à disposition, ça aide vraiment à prendre une décision éclairée aussi pour le patient.

• Speaker #0

  Si vous deviez retenir une seule priorité pour réduire l'héliatrogénie médicamenteuse, ce serait laquelle ?

• Speaker #1

  Je pense que la transparence, la transparence sur les médicaments pour le grand public, parce qu'il y a plein de choses que les patients découvrent, on a l'impression qu'on leur a caché pendant longtemps alors qu'on ne leur cache rien du tout, mais par manque je pense d'information et de transparence.

• Speaker #0

  Et pour l'évolution des pratiques, qu'est-ce que vous aimeriez dire justement à vos confrères et aux patients ?

• Speaker #1

  Alors moi, ça ne concerne que ma pratique personnelle. Je n'ai pas de conseils à donner pour mes confrères. Enfin, je n'ai aucune leçon à donner. En revanche, moi vraiment, mon parti pris avec mes patients en tout cas, c'est vraiment de jouer ce jeu de la transparence et de la décision partagée avec le patient. Quitte à ce que parfois, on fasse un petit peu en dehors des recommandations. Moi, je pense que c'est un parti pris en tout cas. Il faut qu'on puisse aussi répondre aux inquiétudes des gens, à leur réticence. Et on ne peut pas juste frontalement imposer un traitement, imposer certains médicaments. Parfois, ce n'est pas l'idéal en termes de recommandations, mais c'est juste la vie réelle. Et c'est ce qui est entendable pour le patient.

• Speaker #0

  Très bien. Et vous, personnellement, qu'est-ce qui vous rend optimiste sur ce sujet ?

• Speaker #1

  Je trouve que la relation avec les patients, moi, à l'inverse, je trouve qu'elle s'améliore en ayant pris ces petits mouvements, ces petites modifications dans ma pratique. Je trouve que la relation s'améliore. Et je trouve que les patients, pour le coup, sont plus en confiance. Et du coup, c'est finalement plus facile de faire de la bonne médecine dans ces conditions.

• Speaker #0

  Parfait. Bien, merci beaucoup, docteur.

• Speaker #1

  Avec plaisir.

• Speaker #0

  Est-ce qu'on peut vous retrouver sur les réseaux ?

• Speaker #1

  Oui, on peut me retrouver sur les réseaux. Sarah Reber, où j'ai un petit hashtag, c'est DoctorGoodTips, à l'anglaise. Et on peut me retrouver avec grand plaisir.

• Speaker #0

  Très bien. On va mettre les liens sous la vidéo. Merci beaucoup.

• Speaker #1

  Merci, avec plaisir.

• Speaker #0

  Merci à toutes et tous d'avoir écouté le podcast jusqu'au bout. Tous les épisodes de Vidal et moi sont disponibles sur Spotify, sur Deezer et également sur notre page YouTube. A très vite pour un prochain épisode.