Voix d'ORL #5 - Perforation de l'otite chronique et surdité brusque chez l'enfant et l'adulte | Voix d'ORL

Description

Dans cet épisode construit sous forme de cas cliniques interactifs, la Dr Aurélie Coudert et la Dr Sandra Zaouche confrontent leurs pratiques sur deux motifs quotidiens d'otologie : l'oreille qui coule et le tympan perforé. Le fil rouge de l'échange : à symptôme identique, la prise en charge diffère selon l'âge, les antécédents et les facteurs favorisants du patient.

Principaux points abordés :

Otorrhée chronique de l'adulte : chez une patiente de 42 ans aux antécédents d'aérateurs et de tympanoplastie, la fenêtre thérapeutique à respecter avant tout prélèvement bactériologique et l'indication du scanner des rochers à la recherche d'un cholestéatome iatrogène.
Otorrhée et rhinosinusite chronique associées : intérêt du scanner des sinus ou du Cone Beam (obstacle anatomique, muqueuse ethmoïdale, cavum et apex dentaires trop souvent oubliés).
Rechercher la maladie sous-jacente : élargir l'interrogatoire au-delà de la sphère ORL, demander NFS, électrophorèse des protéines et sous-classes d'immunoglobulines, penser aux formes mineures de mucoviscidose de l'adulte et à la dyskinésie ciliaire ; place de la biopsie nasale devant des signes de vascularite.
Otorrhée de l'enfant porteur d'aérateurs : chez un garçon de 8 ans, revue des facteurs favorisants (hypertrophie adénoïdienne, RGO, tabagisme passif), rôle majeur du biofilm et intérêt du retrait des T-tubes en consultation sous MEOPA plutôt qu'un énième traitement local.
Suivi et escalade diagnostique : contrôle à quatre à six semaines, audiométrie comportementale et bilan orthophonique ; en cas d'échec, bilan immunitaire complet avec ferritinémie et orientation vers le pneumopédiatre.
Perforation traumatique de l'adulte : après un blast, pourquoi le scanner n'est pas systématique, choix entre surveillance et myringoplastie, et bénéfice à long terme de la fermeture tympanique (risque de labyrinthisation).
Après une myringoplastie : arrêt de travail, retrait du pansement à une semaine, reprise de l'avion et du TGV à un mois, et délai de six mois pour la plongée sous-marine après contrôle otoscopique, audiométrie et tympanométrie.
Perforation traumatique du nourrisson : devant une plaie par coton-tige à 14 mois, recherche d'une otoliquorrhée et d'un syndrome vestibulaire, indications du scanner des rochers et bilan auditif objectif sans délai par PEA à seuil masqués.
Quand opérer un enfant ? Pourquoi différer la greffe tympanique vers 5-6 ans malgré la demande parentale, et quelles conditions otologiques réunir avant la chirurgie.

En conclusion, les deux praticiennes rappellent qu'une otorrhée qui persiste malgré les traitements locaux doit faire changer de raisonnement plutôt que de prescription : chercher le facteur favorisant, prélever au bon moment, et déclencher un bilan général simple qui peut révéler une pathologie systémique méconnue.

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Transcription

Introduction
Voix d'ORL, un podcast vivason, aujourd'hui avec les docteurs Sandra Zahouch et Aurélie Coudert qui vont nous parler de la perforation de l'otite chronique et de la surdité brutale chez l'enfant et l'adulte.
Dr Aurélie Coudert
Bonjour à tous, bonjour Sandra, je suis Aurélie Coudert, ORL pédiatre à l'hôpital Femme-Mère-Enfant à Lyon.
Dr Sandra Zaouche
Bonjour, je suis Sandra Zahouch, je suis ORL aux Hospices Civils de Lyon à l'hôpital Lyon Sud.
Dr Aurélie Coudert
Alors avec Sandra, on vous propose au travers de ce podcast d'aborder sous format cas cliniques, donc interactifs, des motifs fréquents de consultation en ORL et notamment en otologie, avec l'Otorrhée et la perforation tympanique. Donc on va aborder ces cas cliniques avec le versant pédiatrique et le versant adulte, et vous verrez que les prises en charge sur des thématiques communes va différer en fonction de l'âge de l'enfant, de l'âge de l'adulte, mais aussi de leurs antécédents. Alors, Sandra, je te propose un premier cas clinique autour de l'Otorrhée chronique chez l'adulte. Tu vas recevoir une patiente de 42 ans qui a un passé otitique, avec notamment deux pauses d'aérateur transtympanique à l'âge de 3 ans et de 5 ans sur des otites à répétition. Au bout de quelques années, elle a bénéficié d'une tympanoplastie au niveau de l'oreille gauche. Et là, actuellement, depuis quelques années, elle se plaint d'avoir une rhinocinusite chronique avec une recrudescence hivernale. Quand son médecin traitant lui prescrit au coup par coup des cures d'antibiotiques par voie générale, mais bon, la patiente n'est pas très satisfaite parce que ces cures sont partiellement efficaces sur sa symptomatologie. Là, aujourd'hui, elle vient te voir pour un motif précis. Elle a une Otorrhée chronique qui évolue depuis plus de trois mois. Son médecin traitant lui a prescrit plusieurs cures d'antibiotiques locales, là encore, partiellement efficaces selon la patiente. Et la dernière cure s'est arrêtée il y a trois jours. Alors, première question. Tu la vois, tu l'examines, qu'est-ce que tu constates à ton examen ?
Dr Sandra Zaouche
Alors, à l'examen, l'autoré persiste, donc je l'aspire. Je ne la prélève pas pour une analyse bactériologique, car le traitement antibiotique local vient de se terminer et la fenêtre thérapeutique finalement n'est pas suffisante. Généralement, il faut mieux attendre au minimum une semaine après l'arrêt des gouttes antibiotiques pour avoir une bactériologie qui soit fiable. voire même 15 jours après une antibiotérapie per os. Après avoir aspiré, je vois que le tympan est effectivement inflammatoire, paraît fermé. De l'autre côté, à droite, on voit effectivement que c'est une patiente qui a eu des otites à répétition. Il y a une petite rétraction centrale qui est contrôlable, donc pas inquiétante. Une plage de tympanosclérose postérieure. Je termine l'examen par les fosses nasales et la cavité buccale. Je vois qu'il y a une hypertrophie des cornées inférieures, une rhinoréaqueuse. Bref, un examen qui montre qu'il y a à la fois une atteinte rhinocinusienne et une atteinte otologique.
Dr Aurélie Coudert
Et du coup, l'examen se termine. Qu'est-ce que tu lui proposes à cette patiente ? Tu lui prescris un énième traitement local ? Tu lui prescris un scanner des rochers pour évaluer ce qui se passe au niveau de l'oreille moyenne ?
Dr Sandra Zaouche
Alors ici, effectivement, je vais demander un scanner des rochers, surtout parce que cette patiente a un antécédent de myringoplastie gauche, il y a quelques années. Donc il faudra toujours avoir à l'esprit l'hypothèse d'un cholestéatome iatrogène, même si l'autoscopie n'est pas vraiment en faveur de ce diagnostic-là.
Dr Aurélie Coudert
Donc scanner des rochers, et finalement, si on prend en compte le fait qu'il y a une rhinocinusite chronique qui, là aussi, dure depuis plusieurs années, Merci. Est-ce que ça te paraît légitime de demander un scanner des sinus, par exemple ?
Dr Sandra Zaouche
Alors oui, d'autant plus que les fosses nasales étaient difficilement examinables, puisqu'il y avait une hypertrophie des cornets inférieurs, donc mon examen était assez limité. Donc je demande un scanner des sinus ou un cone-beam, qui pourra me montrer déjà s'il y a un obstacle, tout bête, une déviation septale un peu postérieure que je n'aurais pas vue, une concha bulosa, permet de voir aussi le cavum. Deuxièmement, sur le scanner des sinus, je vais apprécier l'état de la muqueuse sinusienne, voir s'il y a une inflammation muqueuse, voire même des polypes au niveau de l'éthmoïne. Et puis surtout, finir par ce qu'on oublie parfois, l'étude des apex dentaires, pour vérifier qu'il n'y ait pas de foyers infectieux chroniques.
Dr Aurélie Coudert
Alors si je résume, c'est une patiente qui a une symptomatologie qui traîne dans le temps, à la fois sur le plan autologique avec cet autoré chronique unilatéral gauche, Et une rhinocinusite chronique. Est-ce que dans ce cas-là, il faut avoir une vision un petit peu plus globale de la patiente et se dire qu'il n'y aurait pas une pathologie générale sous-jacente comme une pathologie auto-immune ?
Dr Sandra Zaouche
Alors oui, et c'est là tout l'intérêt de l'interrogatoire qui ne doit pas se limiter à la sphère ORL. Il faut vraiment penser chez ces adultes qui ont des infections, des épisodes infectieux à répétition 4-5 fois par an, à s'attacher à demander des symptômes respiratoires. De demander s'ils sont dysnéiques, s'ils ont de la toux, s'ils ont des bronchorrhées. Et là, on va pouvoir cerner peut-être une maladie effectivement sous-jacente.
Dr Aurélie Coudert
Tu penserais plutôt à quoi ? Une pathologie ciliaire ? Une pathologie dysimmunitaire ?
Dr Sandra Zaouche
Effectivement, pathologie disimmunitaire, donc on peut rechercher un déficit immunitaire. Très simplement, c'est une prise de sang. On demande une NFP, une électrophorese des protéines, en précisant d'ailleurs qu'il faut doser les sous-classes immunoglobulines, car souvent ce sont des déficits immunitaires qui sont partiels. Il n'est pas rare aussi de diagnostiquer des formes mineures de mucoviscidose chez l'adulte. Donc, forme mineure, donc très peu de symptômes. On demande un test à la sueur et là on a une surprise de diagnostic et à ce moment-là s'enclenche d'ailleurs un dépistage familial. Plus rarement on peut être amené aussi à demander une étude des mobilités ciliaires. Bon là c'est une femme, on a peu d'arguments à l'interrogatoire, mais notamment chez l'homme, il faut demander s'il a eu des enfants et s'il n'y a pas eu de problème notamment d'infertilité.
Dr Aurélie Coudert
Et dernière question, parce que tu as évoqué pathologie ciliaire, disimmunité, est-ce que tu peux aussi penser une vascularite par exemple chez cette femme ?
Dr Sandra Zaouche
Alors, ce n'est pas le premier diagnostic que j'aurais évoqué chez elle, parce que l'examen endonasal est plutôt rassurant. Je n'ai pas trouvé de rhinite croûteuse, d'atrophie des cornets, en l'occurrence elle a plutôt une hypertrophie des cornets inférieurs, et surtout pas de perforation septale. Si j'avais eu ces constatations de croûte ou de perforation septale, bien sûr j'aurais envisagé de réaliser une biopsie nasale à la recherche d'une vascularite telle qu'une maladie de Wegener.
Dr Aurélie Coudert
Merci beaucoup Sandra pour toutes ces précisions.
Dr Sandra Zaouche
Merci Aurélie. Alors maintenant Aurélie, je fais appel à ton expérience de RL pédiatre. Tu reçois en consultation le jeune Arthur qui a 8 ans, donc c'est un grand. Ses parents l'amènent parce qu'il a une notaurie bilatérale et tu apprends que ce petit a déjà été pris en charge en ORL. Il a eu des aérateurs transtympaniques à l'âge de 2 ans avec une adénoïdectomie. À 5 ans, une amygdalaectomie partielle, une reprise d'adénoïdectomie pour un SAOS. Et du fait de titres à répétition, on lui a posé des tétubes. Les parents arrivent quasi désespérés parce que l'Otorrhée est toujours là, de façon bilatérale. Est-ce que tu peux nous donner les éléments de ton examen clinique ?
Dr Aurélie Coudert
Alors oui, en effet, quand je l'examine, c'est sûr qu'il y a une otorrhée qui est profuse au niveau des deux oreilles. Donc je décide de prélever cette otorrhée pour faire une analyse bactériologique par la suite. Et une fois avoir bien nettoyé le conduit, je retrouve les tétubes qui sont bien en place, ils sont perméables. Par contre, de manière assez classique, on retrouve des croûtes de cérumènes tout autour du tétube, mais pour autant, ils ne sont pas bouchés. Le reste de l'examen est sans particularité, une rhinoscopie qui est normale, notamment sans écoulement. L'examen endobucale est normal également, il n'y a pas d'hypertrophie amidalienne qui a pu récidiver suite à sa deuxième chirurgie d'amidalectomie partielle.
Dr Sandra Zaouche
Alors, chez ce grand, qui a 8 ans... Qu'est-ce que tu recherches comme facteur de risque de cet autoré à l'interrogatoire ?
Dr Aurélie Coudert
Alors déjà deux grands facteurs qui sont des gros pourvoyeurs d'autorés chroniques. Le premier c'est l'hypertrophie adénoïdienne qui va se manifester par une rhinorée chronique souvent associée à une obstruction nasale et ça, ça gagne à tous les coups les parents. Ils le disent spontanément en consultation donc on passe rarement à côté. Deuxième facteur de risque c'est le reflux gastro-osophagien, ce qu'on appelle plus communément le RGO. qui est plus rare quand même à cet âge-là, et pour le coup, ce n'est pas une hypothèse diagnostique qui est assez robuste parce qu'il n'a aucune manifestation. Et pour revenir sur les végétations adénoïdes, pareil, ce n'est pas une hypothèse que je vais retenir pour le coup, parce qu'il a été opéré deux fois et il n'a aucune symptomatologie rhinologique lors de l'examen clinique. Donc ces deux hypothèses diagnostiques peuvent être écartées déjà d'emblée à l'interrogatoire. Il ne faut par contre pas oublier de demander un facteur favorisant d'autoré, c'est le tabagisme passif parental.
Dr Sandra Zaouche
Alors ? Devant cette otorrhée chronique, est-ce que tu proposes de nouveau un traitement local ? Qu'est-ce que tu proposes à ces parents ?
Dr Aurélie Coudert
Les parents sont souvent désespérés, mais ils ne viennent pas rechercher un énième traitement local parce qu'ils ont bien compris que ce n'était pas très efficace. Dans le cas présent, on a un jeune garçon de 8 ans qui a eu deux pauses d'aérateur. La dernière pause date de plus de 3 ans. Ce qui est le plus probable en hypothèse diagnostique, c'est qu'il y ait un biofilm qui se soit formé Merci. à la surface de l'aérateur. Et ça, c'est hyper fréquent, passer la première année de pose d'aérateur. Et petit point de vigilance, il faut quand même y penser, même quelques mois après la pose des aérateurs, parce qu'on arrive à retrouver du biofilm dans ces cas-là. Donc ce que je vais proposer aux parents et qui souvent les désarçonnent un petit peu en consultation, c'est de retirer les aérateurs. Et leur première grande question c'est, oh là là, vous allez retirer les aérateurs, il va falloir repasser au bloc avec une anesthésie générale. Donc là il faut les calmer, les rassurer, parce que ce retrait d'aérateur, il se fait facilement en consultation, soumets ou pas. Et autre inquiétude des parents, là aussi il faut essayer de les rassurer, c'est que quand on retire les aérateurs, il ne va pas forcément y avoir une récidive des otites.
Dr Sandra Zaouche
Une fois que tu as retiré ces tétubes, tu prévois un contrôle en consultation dans quel délai ?
Dr Aurélie Coudert
Dans l'idéal, c'est entre 4 et 6 semaines, déjà pour vérifier que les autorés se sont taris. Ensuite, je vérifie également que la perforation, qui est résiduelle, après le retrait des tétubes, se referme. Mais il faut rassurer aussi les parents en leur disant que ce n'est pas parce qu'on se revoit à 4 semaines et que la perforation ne s'est pas refermée qu'elle ne va pas se refermer par la suite. Mais il y a un sur-risque, vu qu'il y a eu une deuxième pose d'aérateur, que cette perforation ne se referme pas naturellement. Donc une fois qu'on a fait le point sur l'aspect otoscopique, il ne faut pas oublier d'évaluer l'audiométrie de l'enfant. Et cette audiométrie, elle va se faire de manière comportementale, parce qu'on a un petit garçon de 8 ans, donc normalement il est plutôt bien participatif. Si jamais on s'aperçoit qu'il y a un impact auditif suite à ces autorés chroniques, ou même on demande bien aux parents comment ça se passe à l'école. S'il y a des difficultés des apprentissages, il ne faut pas oublier de demander un bilan orthophonique pour refaire le point sur l'ensemble des acquisitions de cet enfant.
Dr Sandra Zaouche
Alors, je vais être pessimiste. Tu le revois et l'autoré persiste. Qu'est-ce que tu dis ? Qu'est-ce que tu fais ?
Dr Aurélie Coudert
Alors, ce n'est pas le cas le plus fréquent, heureusement. Mais quand ça arrive, c'est vrai qu'on est face à une charge émotionnelle qui est importante de la part des parents et même de l'enfant d'ailleurs, parce qu'ils ne veulent plus se faire examiner. Donc il faut reprendre les choses un petit peu au fur et à mesure. On a éliminé les choses les plus fréquentes, hypertrophie adénoïdienne, RGO, on a éliminé le tabagisme parental, on a éliminé le biofilm. Bon, ça veut dire qu'on s'est un petit peu trompé sur toutes nos hypothèses. Donc on va aller chercher des choses plus rares. Donc les choses plus rares, ça va être notamment le déficit immunitaire, qui peut finalement s'éliminer assez facilement en faisant une prise de sang. Donc on fait un bilan biologique, on va faire une numération formule sanguine standard. On va doser le complément, les populations lymphocytaires, les immunoglobulines avec les différentes classes. Et on ne va pas oublier aussi de demander une féritinémie parce qu'on peut se retrouver face à une carence martiale qui va favoriser la persistance de ces autorés. Et si l'ensemble du bilan biologique est normal, à ce moment-là, il ne faut pas que tu hésites à adresser l'enfant vers un pneumopédiatre qui va faire le point sur une éventuelle pathologie ciliaire comme la mucoviscidose ou la dyskinésie ciliaire primitive.
Dr Sandra Zaouche
Merci Aurélie.
Dr Aurélie Coudert
Alors Sandra, je te propose de repartir dans ton domaine de prédilection, c'est-à-dire la prise en charge des pathologies ORL adultes. Et tu vas recevoir une autre dame, Madame Denouy, qui a 50 ans, et qui t'est adressée par son médecin traitant pour une suspicion de perforation tympanique. Alors l'histoire, elle a commencé il y a à peu près un mois, où elle a reçu une violente claque sur l'oreille gauche. Et tout de suite, après le traumatisme, elle a ressenti une hypoacousie avec des acouphènes, avec un léger vertige rotatoire, mais qui s'est rapidement amendé. Elle est allée consulter son médecin généraliste qui a une suspicion de perforation résiduelle au niveau de son tympan gauche. Et finalement, quand on la réinterroge, cette patiente qui est secrétaire de direction, elle dit bien que dans son travail, elle est de moins en moins gênée. L'hypoacousie s'est améliorée spontanément. Elle n'a plus du tout d'acouphène et il n'y a pas eu de nouveaux épisodes de vertige. Tu la vois en consultation. Qu'est-ce que tu constates à l'examen ?
Dr Sandra Zaouche
Alors, effectivement, lorsque je vois cette patiente, il persiste une... petit hypoacousie qui la gêne notamment lorsqu'elle est dans le bruit. Elle n'a plus d'acouphènes, plus de vertiges, et à l'autoscopie, je vois une perforation tympanique antérieure, gauche, qui est plutôt sèche. L'examen du tympan contralatéral est normal, elle n'a pas d'autres anomalies à l'examen clinique, au niveau endonasal ou cavité buccale. L'examen auditif montre une toute petite surdité de transmission, de 10 décibels à gauche. et une audition normale à droite.
Dr Aurélie Coudert
D'accord. Est-ce que ça te semble légitime, finalement, devant ce traumatisme, avec une petite perte auditive, de demander, à la fin de ta consultation, un scanner des rochers ?
Dr Sandra Zaouche
Alors, dans ce cas précis, avec ce mécanisme, finalement, de blast, une patiente qui n'a plus de vertige, à l'examen, une perforation qui semble isolée, et surtout, à l'examen auditif, une surdité de transmission minime. qui peut tout à fait correspondre à uniquement la perforation du tympan, je ne demanderai pas de scanner des rochers systématiques.
Dr Aurélie Coudert
D'accord. Alors la patiente, elle arrive, elle a beaucoup de questions. Et notamment sur la prise en charge de cette perforation. Comment est-ce que tu fais le suivi ? Est-ce que tu lui proposes d'emblée de myringoplastie ou plus tard ?
Dr Sandra Zaouche
Alors je vais évoquer avec elle deux possibilités. La première option, c'est de la surveiller et d'attendre encore une cicatrisation spontanée. On est à un mois, elle a un passé otitique, donc un tympan cicatriciel. On peut se donner un petit peu plus de temps. pour que la perforation puisse se refermer spontanément. Et puis je vais évoquer déjà avec elle la possibilité de réaliser une myringoplastie, c'est-à-dire une greffe tympanique. Je vais lui dire que c'est intéressant de fermer le tympan pour ne pas qu'elle ait des contraintes vis-à-vis de l'eau et puis surtout pour éviter qu'elle ait des épisodes d'infection, d'otorrhée qui à long terme puissent amener une labyrinthisation.
Dr Aurélie Coudert
Alors Sandra, finalement, la perforation ne s'est pas fermée après plusieurs mois et la patiente était demandeuse d'une chirurgie. Donc, elle vient de bénéficier d'une myringoplastie par tes soins. On est en sortie d'hospitalisation, elle a beaucoup de questions à te poser. Et la première question, c'est par rapport à la reprise de son travail. Elle est secrétaire de direction. Combien de temps es-tu l'arrête finalement ?
Dr Sandra Zaouche
Alors, l'arrêt de travail habituellement est d'une semaine. Ce qui paraît cohérent, puisqu'elle est secrétaire de direction, elle n'est pas exposée aux bruits dans sa profession, elle n'est pas exposée aux intempéries. Je revois mes patients systématiquement à une semaine pour leur retirer le pansement autologique. Et généralement, la reprise du travail peut se faire après cette consultation.
Dr Aurélie Coudert
Ok. Alors, l'autre question qu'elle te pose assez rapidement aussi, c'est par rapport à ses activités de loisirs. C'est une grande voyageuse, donc elle aime bien prendre le train, notamment le TGV, l'avion. Est-ce qu'elle a le droit de le faire ? Et puis aussi, elle aime beaucoup la plongée sous-marine. Alors, ce qui l'embête, c'est qu'elle a lu sur Internet, bien sûr, qu'il était contre-indiqué de faire de la plongée sous-marine quand on a eu une tympanoplastie. Qu'est-ce que tu en penses ?
Dr Sandra Zaouche
Alors, en ce qui concerne l'avion et le TGV, je préconise aux patients d'attendre un mois. Je les revois un mois, on vérifie la cicatrisation du tympan, on refait un test auditif. Et c'est généralement lors de cette consultation que je leur donne le feu vert pour reprendre le TGV ou l'avion. Je suis bien sûr beaucoup plus prudente pour la plongée sous-marine. Le délai, il est volontiers de six mois. Et je demande aux patients de revenir en consultation. Je les réexamine. Je vérifie bien sûr que la membrane tympanique est toujours bien fermée. Je leur fais faire des manœuvres de Vasalva ou de Toynbee, un examen auditif et une tympanométrie avant de leur donner le feu vert. pour reprendre cette activité. Je leur explique que la plongée sous-marine, il y a des variations de pression très fortes. Donc, il faut vraiment avoir un examen pour autoriser la reprise de cette activité.
Dr Aurélie Coudert
Merci beaucoup, Sandra.
Dr Sandra Zaouche
Alors, Aurélie, dernier cas clinique. Tu reçois aux urgences un petit Jules qui a 14 mois, qui a amené par ses parents. Son grand frère, qui est âgé de 3 ans, a enfoncé un coton-tige dans son oreille. Il s'aide de l'oreille. Donc quand tu prends le carnet de santé, tu vois que c'est un petit qui n'a pas d'antécédent particulier, qui est né à terme, qui a eu un dépistage auditif normal par PEA automatisé à la naissance. Il se tient debout, ne marche pas encore selon les parents. À l'interrogatoire, ils te disent qu'il dit déjà cinq ou six mots. Que retrouves-tu à l'examen clinique ?
Dr Aurélie Coudert
Alors déjà pour l'autoscopie, je retrouve un peu de sang séché dans le conduit auditif gauche. On voit bien une perforation tympanique qui est postéro-inférieure. J'entre-aperçois l'articulation incudo-ostapédienne, mais difficile de dire si elle est continue ou pas. Pour le reste, il n'y a pas d'outil de serreuse, il n'y a pas de rétraction tympanique, et surtout, ce que je recherche, c'est l'absence d'écoulement clair. Donc là, a priori, je n'ai pas d'auto-licorée active. Pour ce qui est de l'examen un petit peu plus général, j'ai un enfant qui est plutôt abattu, qui est fatigué, L'examen vestibulaire n'est pas simple dans ce cas précis. Mais globalement, ce que je vois, c'est que quand on le met assis, il a tendance à basculer un petit peu du côté gauche, ce qui n'est pas le cas habituellement à la maison. Je lui mets des lunettes de vidéo, une nystagmoscopie, et là, je n'ai pas de franc nystagmus, que ce soit spontané ou à la pression du tragus, ce qui pourrait me faire évoquer une fistule labyrinthique. J'essaye de faire un VHIT, mais là, c'est peine perdue, parce que l'enfant se met à pleurer. Il refuse qu'on lui bouge la tête, donc j'arrête l'examen assez rapidement.
Dr Sandra Zaouche
Est-ce que tu demandes une imagerie ?
Dr Aurélie Coudert
Alors tu vois Sandra, par rapport à ton cas clinique que tu as présenté avec une perforation traumatique simple chez l'adulte, là le cas est un petit peu différent chez Jules, parce qu'on a un enfant qui a une perforation qui est en regard de la chaîne ossiculaire, avec un objet qui est contendant, et quand même un syndrome vestibulaire, certes périphérique, qui est incomplet, mais qui est douteux. Donc là, dans le cas précis, je demanderais un scanner des rochers. Pour plusieurs choses, déjà faire un état des lieux au niveau de l'oreille moyenne et notamment de la chaîne ossiculaire, vérifier qu'on n'ait pas d'enfoncement platinaire et éliminer un pneumo labyrinthe.
Dr Sandra Zaouche
Alors effectivement le scanner est faible, bien heureusement il est rassurant. Il y a bien sûr du sang dans la caisse du tympan, la chaîne des osselets paraît intègre et on ne voit pas de complications au niveau de l'oreille interne, notamment effectivement pas de pneumo labyrinthe. Dans quel délai est-ce que tu revois l'enfant ? Dans quel délai est-ce que tu réalises un examen auditif ? Et qu'est-ce que tu fais comme examen auditif ?
Dr Aurélie Coudert
Alors, là je vais profiter de l'hospitalisation pour faire le bilan auditif. Il ne faut pas attendre parce que même si le scanner des rochers est rassurant, ça ne veut pas dire qu'il n'y a pas eu de contusion labyrinthique, notamment avec un ébranlement de la chaîne ossiculaire suite à la perforation sur coton-tige. Et pour ça, je vais réaliser... pas une audiométrie comportementale, qui est l'examen qu'on pourrait réaliser chez un enfant qui est éveillé et plutôt participatif. Mais là, je vais avoir besoin d'avoir une CO fiable de l'oreille gauche. Donc ça veut dire une CO masquée. Et en audiométrie comportementale, on ne peut pas arriver à faire ça à cet âge-là. Donc, je vais assez vite me tourner vers un test objectif, avec des PEA seuil qui vont être masqués. Et pour le coup, on peut faire soit en CO masqué, soit en CA masqué.
Dr Sandra Zaouche
Alors, Finalement Aurélie, les suites de ce traumatisme ont été simples. Tu revois Jules deux mois après, mais tu constates qu'il persiste la perforation tympanique. Donc tu en informes les parents et tu leur donnes les recommandations habituelles vis-à-vis de l'eau. Alors ils sont très embêtés parce qu'ils voulaient l'inscrire au bébé nageur et de ce fait ils sont très demandeurs d'une solution chirurgicale. Ils te parlent d'une greffe tympanique. Qu'est-ce que tu leur réponds ?
Dr Aurélie Coudert
Ils se sont bien renseignés. Déjà sur la myringoplastie, c'est vrai que c'est une demande assez fréquente, le fait de fermer rapidement cette perforation pour pouvoir éviter d'avoir à protéger l'oreille avec des bouchons ou un bonnet. Donc il faut essayer de tenir bon parce qu'il faut leur expliquer finalement à ses parents qu'il est jeune, il n'a que 14 mois et il va avoir plusieurs épisodes infectieux dans les prochains hivers parce qu'il va faire sa maladie d'adaptation. Et on sait que ça va durer jusqu'à l'âge de 5-6 ans à peu près. Donc, fermer une perforation tympanique dans ces conditions-là, c'est s'exposer à un risque d'échec qui est plus important que si on attend un petit peu plus longtemps. Donc, je leur explique qu'on va programmer au mieux cette opération vers l'âge de 5-6 ans. Mais il faudra bien s'assurer avant de faire cette chirurgie que l'état autologique soit absolument parfait, notamment au niveau des deux oreilles. Il ne faut pas qu'on ait une otite céromuqueuse controlatérale, par exemple. Il faudra aussi vérifier que... Un, Jules s'est bien smouché et qu'il n'a pas d'encombrement nasal chronique.
Dr Sandra Zaouche
Je te remercie Aurélie.
Dr Aurélie Coudert
Écoute, merci Sandra d'avoir échangé avec moi autour de deux sujets qui nous tiennent à cœur finalement en otologie. C'est la prise en charge de l'otorrhée, de la perforation à la fois chez l'adulte et chez l'enfant. Et finalement nos prises en charge ORL, elles sont différentes parce qu'en ORL pédiatrique, on doit tenir compte de facteurs favorisant assez particuliers chez l'enfant, notamment l'hypertrophie des végétations. le reflux gastro-osophagien, la maladie d'adaptation jusqu'à l'âge de 6 ans. Donc on a une prise en charge qui va différer de la tienne par exemple.
Dr Sandra Zaouche
Oui, mais chez l'adulte, il faut bien sûr tenir compte des antécédents pédiatriques. Et surtout, comme on l'a évoqué, rechercher une maladie sous-jacente. Surtout se méfier chez les adultes qui ont des infections autologiques ou rhinocinusiennes à répétition. Il faudra rechercher une association avec une atteinte bronchique et là déclencher un bilan, comme on l'a vu, finalement assez simple. Une NFP, une électrophoresse des protéines, un petit peu plus loin, un test à la sueur ou une recherche de dyskinésie ciliaire pour éliminer une maladie systémique. Je te remercie Aurélie.

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Voix d'ORL est un podcast consacré aux enjeux actuels de l’oto-rhino-laryngologie et de la santé auditive.

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Notre objectif est de créer un espace d'échange et de partage des connaissances pour faire progresser ensemble le domaine de la santé auditive.

Une initiative portée par VivaSon

Hébergé par Ausha. Visitez ausha.co/politique-de-confidentialite pour plus d'informations.

Description

Principaux points abordés :

Otorrhée chronique de l'adulte : chez une patiente de 42 ans aux antécédents d'aérateurs et de tympanoplastie, la fenêtre thérapeutique à respecter avant tout prélèvement bactériologique et l'indication du scanner des rochers à la recherche d'un cholestéatome iatrogène.
Otorrhée et rhinosinusite chronique associées : intérêt du scanner des sinus ou du Cone Beam (obstacle anatomique, muqueuse ethmoïdale, cavum et apex dentaires trop souvent oubliés).
Rechercher la maladie sous-jacente : élargir l'interrogatoire au-delà de la sphère ORL, demander NFS, électrophorèse des protéines et sous-classes d'immunoglobulines, penser aux formes mineures de mucoviscidose de l'adulte et à la dyskinésie ciliaire ; place de la biopsie nasale devant des signes de vascularite.
Otorrhée de l'enfant porteur d'aérateurs : chez un garçon de 8 ans, revue des facteurs favorisants (hypertrophie adénoïdienne, RGO, tabagisme passif), rôle majeur du biofilm et intérêt du retrait des T-tubes en consultation sous MEOPA plutôt qu'un énième traitement local.
Suivi et escalade diagnostique : contrôle à quatre à six semaines, audiométrie comportementale et bilan orthophonique ; en cas d'échec, bilan immunitaire complet avec ferritinémie et orientation vers le pneumopédiatre.
Perforation traumatique de l'adulte : après un blast, pourquoi le scanner n'est pas systématique, choix entre surveillance et myringoplastie, et bénéfice à long terme de la fermeture tympanique (risque de labyrinthisation).
Après une myringoplastie : arrêt de travail, retrait du pansement à une semaine, reprise de l'avion et du TGV à un mois, et délai de six mois pour la plongée sous-marine après contrôle otoscopique, audiométrie et tympanométrie.
Perforation traumatique du nourrisson : devant une plaie par coton-tige à 14 mois, recherche d'une otoliquorrhée et d'un syndrome vestibulaire, indications du scanner des rochers et bilan auditif objectif sans délai par PEA à seuil masqués.
Quand opérer un enfant ? Pourquoi différer la greffe tympanique vers 5-6 ans malgré la demande parentale, et quelles conditions otologiques réunir avant la chirurgie.

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Transcription

Introduction
Voix d'ORL, un podcast vivason, aujourd'hui avec les docteurs Sandra Zahouch et Aurélie Coudert qui vont nous parler de la perforation de l'otite chronique et de la surdité brutale chez l'enfant et l'adulte.
Dr Aurélie Coudert
Bonjour à tous, bonjour Sandra, je suis Aurélie Coudert, ORL pédiatre à l'hôpital Femme-Mère-Enfant à Lyon.
Dr Sandra Zaouche
Bonjour, je suis Sandra Zahouch, je suis ORL aux Hospices Civils de Lyon à l'hôpital Lyon Sud.
Dr Aurélie Coudert
Alors avec Sandra, on vous propose au travers de ce podcast d'aborder sous format cas cliniques, donc interactifs, des motifs fréquents de consultation en ORL et notamment en otologie, avec l'Otorrhée et la perforation tympanique. Donc on va aborder ces cas cliniques avec le versant pédiatrique et le versant adulte, et vous verrez que les prises en charge sur des thématiques communes va différer en fonction de l'âge de l'enfant, de l'âge de l'adulte, mais aussi de leurs antécédents. Alors, Sandra, je te propose un premier cas clinique autour de l'Otorrhée chronique chez l'adulte. Tu vas recevoir une patiente de 42 ans qui a un passé otitique, avec notamment deux pauses d'aérateur transtympanique à l'âge de 3 ans et de 5 ans sur des otites à répétition. Au bout de quelques années, elle a bénéficié d'une tympanoplastie au niveau de l'oreille gauche. Et là, actuellement, depuis quelques années, elle se plaint d'avoir une rhinocinusite chronique avec une recrudescence hivernale. Quand son médecin traitant lui prescrit au coup par coup des cures d'antibiotiques par voie générale, mais bon, la patiente n'est pas très satisfaite parce que ces cures sont partiellement efficaces sur sa symptomatologie. Là, aujourd'hui, elle vient te voir pour un motif précis. Elle a une Otorrhée chronique qui évolue depuis plus de trois mois. Son médecin traitant lui a prescrit plusieurs cures d'antibiotiques locales, là encore, partiellement efficaces selon la patiente. Et la dernière cure s'est arrêtée il y a trois jours. Alors, première question. Tu la vois, tu l'examines, qu'est-ce que tu constates à ton examen ?
Dr Sandra Zaouche
Alors, à l'examen, l'autoré persiste, donc je l'aspire. Je ne la prélève pas pour une analyse bactériologique, car le traitement antibiotique local vient de se terminer et la fenêtre thérapeutique finalement n'est pas suffisante. Généralement, il faut mieux attendre au minimum une semaine après l'arrêt des gouttes antibiotiques pour avoir une bactériologie qui soit fiable. voire même 15 jours après une antibiotérapie per os. Après avoir aspiré, je vois que le tympan est effectivement inflammatoire, paraît fermé. De l'autre côté, à droite, on voit effectivement que c'est une patiente qui a eu des otites à répétition. Il y a une petite rétraction centrale qui est contrôlable, donc pas inquiétante. Une plage de tympanosclérose postérieure. Je termine l'examen par les fosses nasales et la cavité buccale. Je vois qu'il y a une hypertrophie des cornées inférieures, une rhinoréaqueuse. Bref, un examen qui montre qu'il y a à la fois une atteinte rhinocinusienne et une atteinte otologique.
Dr Aurélie Coudert
Et du coup, l'examen se termine. Qu'est-ce que tu lui proposes à cette patiente ? Tu lui prescris un énième traitement local ? Tu lui prescris un scanner des rochers pour évaluer ce qui se passe au niveau de l'oreille moyenne ?
Dr Sandra Zaouche
Alors ici, effectivement, je vais demander un scanner des rochers, surtout parce que cette patiente a un antécédent de myringoplastie gauche, il y a quelques années. Donc il faudra toujours avoir à l'esprit l'hypothèse d'un cholestéatome iatrogène, même si l'autoscopie n'est pas vraiment en faveur de ce diagnostic-là.
Dr Aurélie Coudert
Donc scanner des rochers, et finalement, si on prend en compte le fait qu'il y a une rhinocinusite chronique qui, là aussi, dure depuis plusieurs années, Merci. Est-ce que ça te paraît légitime de demander un scanner des sinus, par exemple ?
Dr Sandra Zaouche
Alors oui, d'autant plus que les fosses nasales étaient difficilement examinables, puisqu'il y avait une hypertrophie des cornets inférieurs, donc mon examen était assez limité. Donc je demande un scanner des sinus ou un cone-beam, qui pourra me montrer déjà s'il y a un obstacle, tout bête, une déviation septale un peu postérieure que je n'aurais pas vue, une concha bulosa, permet de voir aussi le cavum. Deuxièmement, sur le scanner des sinus, je vais apprécier l'état de la muqueuse sinusienne, voir s'il y a une inflammation muqueuse, voire même des polypes au niveau de l'éthmoïne. Et puis surtout, finir par ce qu'on oublie parfois, l'étude des apex dentaires, pour vérifier qu'il n'y ait pas de foyers infectieux chroniques.
Dr Aurélie Coudert
Alors si je résume, c'est une patiente qui a une symptomatologie qui traîne dans le temps, à la fois sur le plan autologique avec cet autoré chronique unilatéral gauche, Et une rhinocinusite chronique. Est-ce que dans ce cas-là, il faut avoir une vision un petit peu plus globale de la patiente et se dire qu'il n'y aurait pas une pathologie générale sous-jacente comme une pathologie auto-immune ?
Dr Sandra Zaouche
Alors oui, et c'est là tout l'intérêt de l'interrogatoire qui ne doit pas se limiter à la sphère ORL. Il faut vraiment penser chez ces adultes qui ont des infections, des épisodes infectieux à répétition 4-5 fois par an, à s'attacher à demander des symptômes respiratoires. De demander s'ils sont dysnéiques, s'ils ont de la toux, s'ils ont des bronchorrhées. Et là, on va pouvoir cerner peut-être une maladie effectivement sous-jacente.
Dr Aurélie Coudert
Tu penserais plutôt à quoi ? Une pathologie ciliaire ? Une pathologie dysimmunitaire ?
Dr Sandra Zaouche
Effectivement, pathologie disimmunitaire, donc on peut rechercher un déficit immunitaire. Très simplement, c'est une prise de sang. On demande une NFP, une électrophorese des protéines, en précisant d'ailleurs qu'il faut doser les sous-classes immunoglobulines, car souvent ce sont des déficits immunitaires qui sont partiels. Il n'est pas rare aussi de diagnostiquer des formes mineures de mucoviscidose chez l'adulte. Donc, forme mineure, donc très peu de symptômes. On demande un test à la sueur et là on a une surprise de diagnostic et à ce moment-là s'enclenche d'ailleurs un dépistage familial. Plus rarement on peut être amené aussi à demander une étude des mobilités ciliaires. Bon là c'est une femme, on a peu d'arguments à l'interrogatoire, mais notamment chez l'homme, il faut demander s'il a eu des enfants et s'il n'y a pas eu de problème notamment d'infertilité.
Dr Aurélie Coudert
Et dernière question, parce que tu as évoqué pathologie ciliaire, disimmunité, est-ce que tu peux aussi penser une vascularite par exemple chez cette femme ?
Dr Sandra Zaouche
Alors, ce n'est pas le premier diagnostic que j'aurais évoqué chez elle, parce que l'examen endonasal est plutôt rassurant. Je n'ai pas trouvé de rhinite croûteuse, d'atrophie des cornets, en l'occurrence elle a plutôt une hypertrophie des cornets inférieurs, et surtout pas de perforation septale. Si j'avais eu ces constatations de croûte ou de perforation septale, bien sûr j'aurais envisagé de réaliser une biopsie nasale à la recherche d'une vascularite telle qu'une maladie de Wegener.
Dr Aurélie Coudert
Merci beaucoup Sandra pour toutes ces précisions.
Dr Sandra Zaouche
Merci Aurélie. Alors maintenant Aurélie, je fais appel à ton expérience de RL pédiatre. Tu reçois en consultation le jeune Arthur qui a 8 ans, donc c'est un grand. Ses parents l'amènent parce qu'il a une notaurie bilatérale et tu apprends que ce petit a déjà été pris en charge en ORL. Il a eu des aérateurs transtympaniques à l'âge de 2 ans avec une adénoïdectomie. À 5 ans, une amygdalaectomie partielle, une reprise d'adénoïdectomie pour un SAOS. Et du fait de titres à répétition, on lui a posé des tétubes. Les parents arrivent quasi désespérés parce que l'Otorrhée est toujours là, de façon bilatérale. Est-ce que tu peux nous donner les éléments de ton examen clinique ?
Dr Aurélie Coudert
Alors oui, en effet, quand je l'examine, c'est sûr qu'il y a une otorrhée qui est profuse au niveau des deux oreilles. Donc je décide de prélever cette otorrhée pour faire une analyse bactériologique par la suite. Et une fois avoir bien nettoyé le conduit, je retrouve les tétubes qui sont bien en place, ils sont perméables. Par contre, de manière assez classique, on retrouve des croûtes de cérumènes tout autour du tétube, mais pour autant, ils ne sont pas bouchés. Le reste de l'examen est sans particularité, une rhinoscopie qui est normale, notamment sans écoulement. L'examen endobucale est normal également, il n'y a pas d'hypertrophie amidalienne qui a pu récidiver suite à sa deuxième chirurgie d'amidalectomie partielle.
Dr Sandra Zaouche
Alors, chez ce grand, qui a 8 ans... Qu'est-ce que tu recherches comme facteur de risque de cet autoré à l'interrogatoire ?
Dr Aurélie Coudert
Alors déjà deux grands facteurs qui sont des gros pourvoyeurs d'autorés chroniques. Le premier c'est l'hypertrophie adénoïdienne qui va se manifester par une rhinorée chronique souvent associée à une obstruction nasale et ça, ça gagne à tous les coups les parents. Ils le disent spontanément en consultation donc on passe rarement à côté. Deuxième facteur de risque c'est le reflux gastro-osophagien, ce qu'on appelle plus communément le RGO. qui est plus rare quand même à cet âge-là, et pour le coup, ce n'est pas une hypothèse diagnostique qui est assez robuste parce qu'il n'a aucune manifestation. Et pour revenir sur les végétations adénoïdes, pareil, ce n'est pas une hypothèse que je vais retenir pour le coup, parce qu'il a été opéré deux fois et il n'a aucune symptomatologie rhinologique lors de l'examen clinique. Donc ces deux hypothèses diagnostiques peuvent être écartées déjà d'emblée à l'interrogatoire. Il ne faut par contre pas oublier de demander un facteur favorisant d'autoré, c'est le tabagisme passif parental.
Dr Sandra Zaouche
Alors ? Devant cette otorrhée chronique, est-ce que tu proposes de nouveau un traitement local ? Qu'est-ce que tu proposes à ces parents ?
Dr Aurélie Coudert
Les parents sont souvent désespérés, mais ils ne viennent pas rechercher un énième traitement local parce qu'ils ont bien compris que ce n'était pas très efficace. Dans le cas présent, on a un jeune garçon de 8 ans qui a eu deux pauses d'aérateur. La dernière pause date de plus de 3 ans. Ce qui est le plus probable en hypothèse diagnostique, c'est qu'il y ait un biofilm qui se soit formé Merci. à la surface de l'aérateur. Et ça, c'est hyper fréquent, passer la première année de pose d'aérateur. Et petit point de vigilance, il faut quand même y penser, même quelques mois après la pose des aérateurs, parce qu'on arrive à retrouver du biofilm dans ces cas-là. Donc ce que je vais proposer aux parents et qui souvent les désarçonnent un petit peu en consultation, c'est de retirer les aérateurs. Et leur première grande question c'est, oh là là, vous allez retirer les aérateurs, il va falloir repasser au bloc avec une anesthésie générale. Donc là il faut les calmer, les rassurer, parce que ce retrait d'aérateur, il se fait facilement en consultation, soumets ou pas. Et autre inquiétude des parents, là aussi il faut essayer de les rassurer, c'est que quand on retire les aérateurs, il ne va pas forcément y avoir une récidive des otites.
Dr Sandra Zaouche
Une fois que tu as retiré ces tétubes, tu prévois un contrôle en consultation dans quel délai ?
Dr Aurélie Coudert
Dans l'idéal, c'est entre 4 et 6 semaines, déjà pour vérifier que les autorés se sont taris. Ensuite, je vérifie également que la perforation, qui est résiduelle, après le retrait des tétubes, se referme. Mais il faut rassurer aussi les parents en leur disant que ce n'est pas parce qu'on se revoit à 4 semaines et que la perforation ne s'est pas refermée qu'elle ne va pas se refermer par la suite. Mais il y a un sur-risque, vu qu'il y a eu une deuxième pose d'aérateur, que cette perforation ne se referme pas naturellement. Donc une fois qu'on a fait le point sur l'aspect otoscopique, il ne faut pas oublier d'évaluer l'audiométrie de l'enfant. Et cette audiométrie, elle va se faire de manière comportementale, parce qu'on a un petit garçon de 8 ans, donc normalement il est plutôt bien participatif. Si jamais on s'aperçoit qu'il y a un impact auditif suite à ces autorés chroniques, ou même on demande bien aux parents comment ça se passe à l'école. S'il y a des difficultés des apprentissages, il ne faut pas oublier de demander un bilan orthophonique pour refaire le point sur l'ensemble des acquisitions de cet enfant.
Dr Sandra Zaouche
Alors, je vais être pessimiste. Tu le revois et l'autoré persiste. Qu'est-ce que tu dis ? Qu'est-ce que tu fais ?
Dr Aurélie Coudert
Alors, ce n'est pas le cas le plus fréquent, heureusement. Mais quand ça arrive, c'est vrai qu'on est face à une charge émotionnelle qui est importante de la part des parents et même de l'enfant d'ailleurs, parce qu'ils ne veulent plus se faire examiner. Donc il faut reprendre les choses un petit peu au fur et à mesure. On a éliminé les choses les plus fréquentes, hypertrophie adénoïdienne, RGO, on a éliminé le tabagisme parental, on a éliminé le biofilm. Bon, ça veut dire qu'on s'est un petit peu trompé sur toutes nos hypothèses. Donc on va aller chercher des choses plus rares. Donc les choses plus rares, ça va être notamment le déficit immunitaire, qui peut finalement s'éliminer assez facilement en faisant une prise de sang. Donc on fait un bilan biologique, on va faire une numération formule sanguine standard. On va doser le complément, les populations lymphocytaires, les immunoglobulines avec les différentes classes. Et on ne va pas oublier aussi de demander une féritinémie parce qu'on peut se retrouver face à une carence martiale qui va favoriser la persistance de ces autorés. Et si l'ensemble du bilan biologique est normal, à ce moment-là, il ne faut pas que tu hésites à adresser l'enfant vers un pneumopédiatre qui va faire le point sur une éventuelle pathologie ciliaire comme la mucoviscidose ou la dyskinésie ciliaire primitive.
Dr Sandra Zaouche
Merci Aurélie.
Dr Aurélie Coudert
Alors Sandra, je te propose de repartir dans ton domaine de prédilection, c'est-à-dire la prise en charge des pathologies ORL adultes. Et tu vas recevoir une autre dame, Madame Denouy, qui a 50 ans, et qui t'est adressée par son médecin traitant pour une suspicion de perforation tympanique. Alors l'histoire, elle a commencé il y a à peu près un mois, où elle a reçu une violente claque sur l'oreille gauche. Et tout de suite, après le traumatisme, elle a ressenti une hypoacousie avec des acouphènes, avec un léger vertige rotatoire, mais qui s'est rapidement amendé. Elle est allée consulter son médecin généraliste qui a une suspicion de perforation résiduelle au niveau de son tympan gauche. Et finalement, quand on la réinterroge, cette patiente qui est secrétaire de direction, elle dit bien que dans son travail, elle est de moins en moins gênée. L'hypoacousie s'est améliorée spontanément. Elle n'a plus du tout d'acouphène et il n'y a pas eu de nouveaux épisodes de vertige. Tu la vois en consultation. Qu'est-ce que tu constates à l'examen ?
Dr Sandra Zaouche
Alors, effectivement, lorsque je vois cette patiente, il persiste une... petit hypoacousie qui la gêne notamment lorsqu'elle est dans le bruit. Elle n'a plus d'acouphènes, plus de vertiges, et à l'autoscopie, je vois une perforation tympanique antérieure, gauche, qui est plutôt sèche. L'examen du tympan contralatéral est normal, elle n'a pas d'autres anomalies à l'examen clinique, au niveau endonasal ou cavité buccale. L'examen auditif montre une toute petite surdité de transmission, de 10 décibels à gauche. et une audition normale à droite.
Dr Aurélie Coudert
D'accord. Est-ce que ça te semble légitime, finalement, devant ce traumatisme, avec une petite perte auditive, de demander, à la fin de ta consultation, un scanner des rochers ?
Dr Sandra Zaouche
Alors, dans ce cas précis, avec ce mécanisme, finalement, de blast, une patiente qui n'a plus de vertige, à l'examen, une perforation qui semble isolée, et surtout, à l'examen auditif, une surdité de transmission minime. qui peut tout à fait correspondre à uniquement la perforation du tympan, je ne demanderai pas de scanner des rochers systématiques.
Dr Aurélie Coudert
D'accord. Alors la patiente, elle arrive, elle a beaucoup de questions. Et notamment sur la prise en charge de cette perforation. Comment est-ce que tu fais le suivi ? Est-ce que tu lui proposes d'emblée de myringoplastie ou plus tard ?
Dr Sandra Zaouche
Alors je vais évoquer avec elle deux possibilités. La première option, c'est de la surveiller et d'attendre encore une cicatrisation spontanée. On est à un mois, elle a un passé otitique, donc un tympan cicatriciel. On peut se donner un petit peu plus de temps. pour que la perforation puisse se refermer spontanément. Et puis je vais évoquer déjà avec elle la possibilité de réaliser une myringoplastie, c'est-à-dire une greffe tympanique. Je vais lui dire que c'est intéressant de fermer le tympan pour ne pas qu'elle ait des contraintes vis-à-vis de l'eau et puis surtout pour éviter qu'elle ait des épisodes d'infection, d'otorrhée qui à long terme puissent amener une labyrinthisation.
Dr Aurélie Coudert
Alors Sandra, finalement, la perforation ne s'est pas fermée après plusieurs mois et la patiente était demandeuse d'une chirurgie. Donc, elle vient de bénéficier d'une myringoplastie par tes soins. On est en sortie d'hospitalisation, elle a beaucoup de questions à te poser. Et la première question, c'est par rapport à la reprise de son travail. Elle est secrétaire de direction. Combien de temps es-tu l'arrête finalement ?
Dr Sandra Zaouche
Alors, l'arrêt de travail habituellement est d'une semaine. Ce qui paraît cohérent, puisqu'elle est secrétaire de direction, elle n'est pas exposée aux bruits dans sa profession, elle n'est pas exposée aux intempéries. Je revois mes patients systématiquement à une semaine pour leur retirer le pansement autologique. Et généralement, la reprise du travail peut se faire après cette consultation.
Dr Aurélie Coudert
Ok. Alors, l'autre question qu'elle te pose assez rapidement aussi, c'est par rapport à ses activités de loisirs. C'est une grande voyageuse, donc elle aime bien prendre le train, notamment le TGV, l'avion. Est-ce qu'elle a le droit de le faire ? Et puis aussi, elle aime beaucoup la plongée sous-marine. Alors, ce qui l'embête, c'est qu'elle a lu sur Internet, bien sûr, qu'il était contre-indiqué de faire de la plongée sous-marine quand on a eu une tympanoplastie. Qu'est-ce que tu en penses ?
Dr Sandra Zaouche
Alors, en ce qui concerne l'avion et le TGV, je préconise aux patients d'attendre un mois. Je les revois un mois, on vérifie la cicatrisation du tympan, on refait un test auditif. Et c'est généralement lors de cette consultation que je leur donne le feu vert pour reprendre le TGV ou l'avion. Je suis bien sûr beaucoup plus prudente pour la plongée sous-marine. Le délai, il est volontiers de six mois. Et je demande aux patients de revenir en consultation. Je les réexamine. Je vérifie bien sûr que la membrane tympanique est toujours bien fermée. Je leur fais faire des manœuvres de Vasalva ou de Toynbee, un examen auditif et une tympanométrie avant de leur donner le feu vert. pour reprendre cette activité. Je leur explique que la plongée sous-marine, il y a des variations de pression très fortes. Donc, il faut vraiment avoir un examen pour autoriser la reprise de cette activité.
Dr Aurélie Coudert
Merci beaucoup, Sandra.
Dr Sandra Zaouche
Alors, Aurélie, dernier cas clinique. Tu reçois aux urgences un petit Jules qui a 14 mois, qui a amené par ses parents. Son grand frère, qui est âgé de 3 ans, a enfoncé un coton-tige dans son oreille. Il s'aide de l'oreille. Donc quand tu prends le carnet de santé, tu vois que c'est un petit qui n'a pas d'antécédent particulier, qui est né à terme, qui a eu un dépistage auditif normal par PEA automatisé à la naissance. Il se tient debout, ne marche pas encore selon les parents. À l'interrogatoire, ils te disent qu'il dit déjà cinq ou six mots. Que retrouves-tu à l'examen clinique ?
Dr Aurélie Coudert
Alors déjà pour l'autoscopie, je retrouve un peu de sang séché dans le conduit auditif gauche. On voit bien une perforation tympanique qui est postéro-inférieure. J'entre-aperçois l'articulation incudo-ostapédienne, mais difficile de dire si elle est continue ou pas. Pour le reste, il n'y a pas d'outil de serreuse, il n'y a pas de rétraction tympanique, et surtout, ce que je recherche, c'est l'absence d'écoulement clair. Donc là, a priori, je n'ai pas d'auto-licorée active. Pour ce qui est de l'examen un petit peu plus général, j'ai un enfant qui est plutôt abattu, qui est fatigué, L'examen vestibulaire n'est pas simple dans ce cas précis. Mais globalement, ce que je vois, c'est que quand on le met assis, il a tendance à basculer un petit peu du côté gauche, ce qui n'est pas le cas habituellement à la maison. Je lui mets des lunettes de vidéo, une nystagmoscopie, et là, je n'ai pas de franc nystagmus, que ce soit spontané ou à la pression du tragus, ce qui pourrait me faire évoquer une fistule labyrinthique. J'essaye de faire un VHIT, mais là, c'est peine perdue, parce que l'enfant se met à pleurer. Il refuse qu'on lui bouge la tête, donc j'arrête l'examen assez rapidement.
Dr Sandra Zaouche
Est-ce que tu demandes une imagerie ?
Dr Aurélie Coudert
Alors tu vois Sandra, par rapport à ton cas clinique que tu as présenté avec une perforation traumatique simple chez l'adulte, là le cas est un petit peu différent chez Jules, parce qu'on a un enfant qui a une perforation qui est en regard de la chaîne ossiculaire, avec un objet qui est contendant, et quand même un syndrome vestibulaire, certes périphérique, qui est incomplet, mais qui est douteux. Donc là, dans le cas précis, je demanderais un scanner des rochers. Pour plusieurs choses, déjà faire un état des lieux au niveau de l'oreille moyenne et notamment de la chaîne ossiculaire, vérifier qu'on n'ait pas d'enfoncement platinaire et éliminer un pneumo labyrinthe.
Dr Sandra Zaouche
Alors effectivement le scanner est faible, bien heureusement il est rassurant. Il y a bien sûr du sang dans la caisse du tympan, la chaîne des osselets paraît intègre et on ne voit pas de complications au niveau de l'oreille interne, notamment effectivement pas de pneumo labyrinthe. Dans quel délai est-ce que tu revois l'enfant ? Dans quel délai est-ce que tu réalises un examen auditif ? Et qu'est-ce que tu fais comme examen auditif ?
Dr Aurélie Coudert
Alors, là je vais profiter de l'hospitalisation pour faire le bilan auditif. Il ne faut pas attendre parce que même si le scanner des rochers est rassurant, ça ne veut pas dire qu'il n'y a pas eu de contusion labyrinthique, notamment avec un ébranlement de la chaîne ossiculaire suite à la perforation sur coton-tige. Et pour ça, je vais réaliser... pas une audiométrie comportementale, qui est l'examen qu'on pourrait réaliser chez un enfant qui est éveillé et plutôt participatif. Mais là, je vais avoir besoin d'avoir une CO fiable de l'oreille gauche. Donc ça veut dire une CO masquée. Et en audiométrie comportementale, on ne peut pas arriver à faire ça à cet âge-là. Donc, je vais assez vite me tourner vers un test objectif, avec des PEA seuil qui vont être masqués. Et pour le coup, on peut faire soit en CO masqué, soit en CA masqué.
Dr Sandra Zaouche
Alors, Finalement Aurélie, les suites de ce traumatisme ont été simples. Tu revois Jules deux mois après, mais tu constates qu'il persiste la perforation tympanique. Donc tu en informes les parents et tu leur donnes les recommandations habituelles vis-à-vis de l'eau. Alors ils sont très embêtés parce qu'ils voulaient l'inscrire au bébé nageur et de ce fait ils sont très demandeurs d'une solution chirurgicale. Ils te parlent d'une greffe tympanique. Qu'est-ce que tu leur réponds ?
Dr Aurélie Coudert
Ils se sont bien renseignés. Déjà sur la myringoplastie, c'est vrai que c'est une demande assez fréquente, le fait de fermer rapidement cette perforation pour pouvoir éviter d'avoir à protéger l'oreille avec des bouchons ou un bonnet. Donc il faut essayer de tenir bon parce qu'il faut leur expliquer finalement à ses parents qu'il est jeune, il n'a que 14 mois et il va avoir plusieurs épisodes infectieux dans les prochains hivers parce qu'il va faire sa maladie d'adaptation. Et on sait que ça va durer jusqu'à l'âge de 5-6 ans à peu près. Donc, fermer une perforation tympanique dans ces conditions-là, c'est s'exposer à un risque d'échec qui est plus important que si on attend un petit peu plus longtemps. Donc, je leur explique qu'on va programmer au mieux cette opération vers l'âge de 5-6 ans. Mais il faudra bien s'assurer avant de faire cette chirurgie que l'état autologique soit absolument parfait, notamment au niveau des deux oreilles. Il ne faut pas qu'on ait une otite céromuqueuse controlatérale, par exemple. Il faudra aussi vérifier que... Un, Jules s'est bien smouché et qu'il n'a pas d'encombrement nasal chronique.
Dr Sandra Zaouche
Je te remercie Aurélie.
Dr Aurélie Coudert
Écoute, merci Sandra d'avoir échangé avec moi autour de deux sujets qui nous tiennent à cœur finalement en otologie. C'est la prise en charge de l'otorrhée, de la perforation à la fois chez l'adulte et chez l'enfant. Et finalement nos prises en charge ORL, elles sont différentes parce qu'en ORL pédiatrique, on doit tenir compte de facteurs favorisant assez particuliers chez l'enfant, notamment l'hypertrophie des végétations. le reflux gastro-osophagien, la maladie d'adaptation jusqu'à l'âge de 6 ans. Donc on a une prise en charge qui va différer de la tienne par exemple.
Dr Sandra Zaouche
Oui, mais chez l'adulte, il faut bien sûr tenir compte des antécédents pédiatriques. Et surtout, comme on l'a évoqué, rechercher une maladie sous-jacente. Surtout se méfier chez les adultes qui ont des infections autologiques ou rhinocinusiennes à répétition. Il faudra rechercher une association avec une atteinte bronchique et là déclencher un bilan, comme on l'a vu, finalement assez simple. Une NFP, une électrophoresse des protéines, un petit peu plus loin, un test à la sueur ou une recherche de dyskinésie ciliaire pour éliminer une maladie systémique. Je te remercie Aurélie.

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Otorrhée et rhinosinusite chronique associées : intérêt du scanner des sinus ou du Cone Beam (obstacle anatomique, muqueuse ethmoïdale, cavum et apex dentaires trop souvent oubliés).
Rechercher la maladie sous-jacente : élargir l'interrogatoire au-delà de la sphère ORL, demander NFS, électrophorèse des protéines et sous-classes d'immunoglobulines, penser aux formes mineures de mucoviscidose de l'adulte et à la dyskinésie ciliaire ; place de la biopsie nasale devant des signes de vascularite.
Otorrhée de l'enfant porteur d'aérateurs : chez un garçon de 8 ans, revue des facteurs favorisants (hypertrophie adénoïdienne, RGO, tabagisme passif), rôle majeur du biofilm et intérêt du retrait des T-tubes en consultation sous MEOPA plutôt qu'un énième traitement local.
Suivi et escalade diagnostique : contrôle à quatre à six semaines, audiométrie comportementale et bilan orthophonique ; en cas d'échec, bilan immunitaire complet avec ferritinémie et orientation vers le pneumopédiatre.
Perforation traumatique de l'adulte : après un blast, pourquoi le scanner n'est pas systématique, choix entre surveillance et myringoplastie, et bénéfice à long terme de la fermeture tympanique (risque de labyrinthisation).
Après une myringoplastie : arrêt de travail, retrait du pansement à une semaine, reprise de l'avion et du TGV à un mois, et délai de six mois pour la plongée sous-marine après contrôle otoscopique, audiométrie et tympanométrie.
Perforation traumatique du nourrisson : devant une plaie par coton-tige à 14 mois, recherche d'une otoliquorrhée et d'un syndrome vestibulaire, indications du scanner des rochers et bilan auditif objectif sans délai par PEA à seuil masqués.
Quand opérer un enfant ? Pourquoi différer la greffe tympanique vers 5-6 ans malgré la demande parentale, et quelles conditions otologiques réunir avant la chirurgie.

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Transcription

Introduction
Voix d'ORL, un podcast vivason, aujourd'hui avec les docteurs Sandra Zahouch et Aurélie Coudert qui vont nous parler de la perforation de l'otite chronique et de la surdité brutale chez l'enfant et l'adulte.
Dr Aurélie Coudert
Bonjour à tous, bonjour Sandra, je suis Aurélie Coudert, ORL pédiatre à l'hôpital Femme-Mère-Enfant à Lyon.
Dr Sandra Zaouche
Bonjour, je suis Sandra Zahouch, je suis ORL aux Hospices Civils de Lyon à l'hôpital Lyon Sud.
Dr Aurélie Coudert
Alors avec Sandra, on vous propose au travers de ce podcast d'aborder sous format cas cliniques, donc interactifs, des motifs fréquents de consultation en ORL et notamment en otologie, avec l'Otorrhée et la perforation tympanique. Donc on va aborder ces cas cliniques avec le versant pédiatrique et le versant adulte, et vous verrez que les prises en charge sur des thématiques communes va différer en fonction de l'âge de l'enfant, de l'âge de l'adulte, mais aussi de leurs antécédents. Alors, Sandra, je te propose un premier cas clinique autour de l'Otorrhée chronique chez l'adulte. Tu vas recevoir une patiente de 42 ans qui a un passé otitique, avec notamment deux pauses d'aérateur transtympanique à l'âge de 3 ans et de 5 ans sur des otites à répétition. Au bout de quelques années, elle a bénéficié d'une tympanoplastie au niveau de l'oreille gauche. Et là, actuellement, depuis quelques années, elle se plaint d'avoir une rhinocinusite chronique avec une recrudescence hivernale. Quand son médecin traitant lui prescrit au coup par coup des cures d'antibiotiques par voie générale, mais bon, la patiente n'est pas très satisfaite parce que ces cures sont partiellement efficaces sur sa symptomatologie. Là, aujourd'hui, elle vient te voir pour un motif précis. Elle a une Otorrhée chronique qui évolue depuis plus de trois mois. Son médecin traitant lui a prescrit plusieurs cures d'antibiotiques locales, là encore, partiellement efficaces selon la patiente. Et la dernière cure s'est arrêtée il y a trois jours. Alors, première question. Tu la vois, tu l'examines, qu'est-ce que tu constates à ton examen ?
Dr Sandra Zaouche
Alors, à l'examen, l'autoré persiste, donc je l'aspire. Je ne la prélève pas pour une analyse bactériologique, car le traitement antibiotique local vient de se terminer et la fenêtre thérapeutique finalement n'est pas suffisante. Généralement, il faut mieux attendre au minimum une semaine après l'arrêt des gouttes antibiotiques pour avoir une bactériologie qui soit fiable. voire même 15 jours après une antibiotérapie per os. Après avoir aspiré, je vois que le tympan est effectivement inflammatoire, paraît fermé. De l'autre côté, à droite, on voit effectivement que c'est une patiente qui a eu des otites à répétition. Il y a une petite rétraction centrale qui est contrôlable, donc pas inquiétante. Une plage de tympanosclérose postérieure. Je termine l'examen par les fosses nasales et la cavité buccale. Je vois qu'il y a une hypertrophie des cornées inférieures, une rhinoréaqueuse. Bref, un examen qui montre qu'il y a à la fois une atteinte rhinocinusienne et une atteinte otologique.
Dr Aurélie Coudert
Et du coup, l'examen se termine. Qu'est-ce que tu lui proposes à cette patiente ? Tu lui prescris un énième traitement local ? Tu lui prescris un scanner des rochers pour évaluer ce qui se passe au niveau de l'oreille moyenne ?
Dr Sandra Zaouche
Alors ici, effectivement, je vais demander un scanner des rochers, surtout parce que cette patiente a un antécédent de myringoplastie gauche, il y a quelques années. Donc il faudra toujours avoir à l'esprit l'hypothèse d'un cholestéatome iatrogène, même si l'autoscopie n'est pas vraiment en faveur de ce diagnostic-là.
Dr Aurélie Coudert
Donc scanner des rochers, et finalement, si on prend en compte le fait qu'il y a une rhinocinusite chronique qui, là aussi, dure depuis plusieurs années, Merci. Est-ce que ça te paraît légitime de demander un scanner des sinus, par exemple ?
Dr Sandra Zaouche
Alors oui, d'autant plus que les fosses nasales étaient difficilement examinables, puisqu'il y avait une hypertrophie des cornets inférieurs, donc mon examen était assez limité. Donc je demande un scanner des sinus ou un cone-beam, qui pourra me montrer déjà s'il y a un obstacle, tout bête, une déviation septale un peu postérieure que je n'aurais pas vue, une concha bulosa, permet de voir aussi le cavum. Deuxièmement, sur le scanner des sinus, je vais apprécier l'état de la muqueuse sinusienne, voir s'il y a une inflammation muqueuse, voire même des polypes au niveau de l'éthmoïne. Et puis surtout, finir par ce qu'on oublie parfois, l'étude des apex dentaires, pour vérifier qu'il n'y ait pas de foyers infectieux chroniques.
Dr Aurélie Coudert
Alors si je résume, c'est une patiente qui a une symptomatologie qui traîne dans le temps, à la fois sur le plan autologique avec cet autoré chronique unilatéral gauche, Et une rhinocinusite chronique. Est-ce que dans ce cas-là, il faut avoir une vision un petit peu plus globale de la patiente et se dire qu'il n'y aurait pas une pathologie générale sous-jacente comme une pathologie auto-immune ?
Dr Sandra Zaouche
Alors oui, et c'est là tout l'intérêt de l'interrogatoire qui ne doit pas se limiter à la sphère ORL. Il faut vraiment penser chez ces adultes qui ont des infections, des épisodes infectieux à répétition 4-5 fois par an, à s'attacher à demander des symptômes respiratoires. De demander s'ils sont dysnéiques, s'ils ont de la toux, s'ils ont des bronchorrhées. Et là, on va pouvoir cerner peut-être une maladie effectivement sous-jacente.
Dr Aurélie Coudert
Tu penserais plutôt à quoi ? Une pathologie ciliaire ? Une pathologie dysimmunitaire ?
Dr Sandra Zaouche
Effectivement, pathologie disimmunitaire, donc on peut rechercher un déficit immunitaire. Très simplement, c'est une prise de sang. On demande une NFP, une électrophorese des protéines, en précisant d'ailleurs qu'il faut doser les sous-classes immunoglobulines, car souvent ce sont des déficits immunitaires qui sont partiels. Il n'est pas rare aussi de diagnostiquer des formes mineures de mucoviscidose chez l'adulte. Donc, forme mineure, donc très peu de symptômes. On demande un test à la sueur et là on a une surprise de diagnostic et à ce moment-là s'enclenche d'ailleurs un dépistage familial. Plus rarement on peut être amené aussi à demander une étude des mobilités ciliaires. Bon là c'est une femme, on a peu d'arguments à l'interrogatoire, mais notamment chez l'homme, il faut demander s'il a eu des enfants et s'il n'y a pas eu de problème notamment d'infertilité.
Dr Aurélie Coudert
Et dernière question, parce que tu as évoqué pathologie ciliaire, disimmunité, est-ce que tu peux aussi penser une vascularite par exemple chez cette femme ?
Dr Sandra Zaouche
Alors, ce n'est pas le premier diagnostic que j'aurais évoqué chez elle, parce que l'examen endonasal est plutôt rassurant. Je n'ai pas trouvé de rhinite croûteuse, d'atrophie des cornets, en l'occurrence elle a plutôt une hypertrophie des cornets inférieurs, et surtout pas de perforation septale. Si j'avais eu ces constatations de croûte ou de perforation septale, bien sûr j'aurais envisagé de réaliser une biopsie nasale à la recherche d'une vascularite telle qu'une maladie de Wegener.
Dr Aurélie Coudert
Merci beaucoup Sandra pour toutes ces précisions.
Dr Sandra Zaouche
Merci Aurélie. Alors maintenant Aurélie, je fais appel à ton expérience de RL pédiatre. Tu reçois en consultation le jeune Arthur qui a 8 ans, donc c'est un grand. Ses parents l'amènent parce qu'il a une notaurie bilatérale et tu apprends que ce petit a déjà été pris en charge en ORL. Il a eu des aérateurs transtympaniques à l'âge de 2 ans avec une adénoïdectomie. À 5 ans, une amygdalaectomie partielle, une reprise d'adénoïdectomie pour un SAOS. Et du fait de titres à répétition, on lui a posé des tétubes. Les parents arrivent quasi désespérés parce que l'Otorrhée est toujours là, de façon bilatérale. Est-ce que tu peux nous donner les éléments de ton examen clinique ?
Dr Aurélie Coudert
Alors oui, en effet, quand je l'examine, c'est sûr qu'il y a une otorrhée qui est profuse au niveau des deux oreilles. Donc je décide de prélever cette otorrhée pour faire une analyse bactériologique par la suite. Et une fois avoir bien nettoyé le conduit, je retrouve les tétubes qui sont bien en place, ils sont perméables. Par contre, de manière assez classique, on retrouve des croûtes de cérumènes tout autour du tétube, mais pour autant, ils ne sont pas bouchés. Le reste de l'examen est sans particularité, une rhinoscopie qui est normale, notamment sans écoulement. L'examen endobucale est normal également, il n'y a pas d'hypertrophie amidalienne qui a pu récidiver suite à sa deuxième chirurgie d'amidalectomie partielle.
Dr Sandra Zaouche
Alors, chez ce grand, qui a 8 ans... Qu'est-ce que tu recherches comme facteur de risque de cet autoré à l'interrogatoire ?
Dr Aurélie Coudert
Alors déjà deux grands facteurs qui sont des gros pourvoyeurs d'autorés chroniques. Le premier c'est l'hypertrophie adénoïdienne qui va se manifester par une rhinorée chronique souvent associée à une obstruction nasale et ça, ça gagne à tous les coups les parents. Ils le disent spontanément en consultation donc on passe rarement à côté. Deuxième facteur de risque c'est le reflux gastro-osophagien, ce qu'on appelle plus communément le RGO. qui est plus rare quand même à cet âge-là, et pour le coup, ce n'est pas une hypothèse diagnostique qui est assez robuste parce qu'il n'a aucune manifestation. Et pour revenir sur les végétations adénoïdes, pareil, ce n'est pas une hypothèse que je vais retenir pour le coup, parce qu'il a été opéré deux fois et il n'a aucune symptomatologie rhinologique lors de l'examen clinique. Donc ces deux hypothèses diagnostiques peuvent être écartées déjà d'emblée à l'interrogatoire. Il ne faut par contre pas oublier de demander un facteur favorisant d'autoré, c'est le tabagisme passif parental.
Dr Sandra Zaouche
Alors ? Devant cette otorrhée chronique, est-ce que tu proposes de nouveau un traitement local ? Qu'est-ce que tu proposes à ces parents ?
Dr Aurélie Coudert
Les parents sont souvent désespérés, mais ils ne viennent pas rechercher un énième traitement local parce qu'ils ont bien compris que ce n'était pas très efficace. Dans le cas présent, on a un jeune garçon de 8 ans qui a eu deux pauses d'aérateur. La dernière pause date de plus de 3 ans. Ce qui est le plus probable en hypothèse diagnostique, c'est qu'il y ait un biofilm qui se soit formé Merci. à la surface de l'aérateur. Et ça, c'est hyper fréquent, passer la première année de pose d'aérateur. Et petit point de vigilance, il faut quand même y penser, même quelques mois après la pose des aérateurs, parce qu'on arrive à retrouver du biofilm dans ces cas-là. Donc ce que je vais proposer aux parents et qui souvent les désarçonnent un petit peu en consultation, c'est de retirer les aérateurs. Et leur première grande question c'est, oh là là, vous allez retirer les aérateurs, il va falloir repasser au bloc avec une anesthésie générale. Donc là il faut les calmer, les rassurer, parce que ce retrait d'aérateur, il se fait facilement en consultation, soumets ou pas. Et autre inquiétude des parents, là aussi il faut essayer de les rassurer, c'est que quand on retire les aérateurs, il ne va pas forcément y avoir une récidive des otites.
Dr Sandra Zaouche
Une fois que tu as retiré ces tétubes, tu prévois un contrôle en consultation dans quel délai ?
Dr Aurélie Coudert
Dans l'idéal, c'est entre 4 et 6 semaines, déjà pour vérifier que les autorés se sont taris. Ensuite, je vérifie également que la perforation, qui est résiduelle, après le retrait des tétubes, se referme. Mais il faut rassurer aussi les parents en leur disant que ce n'est pas parce qu'on se revoit à 4 semaines et que la perforation ne s'est pas refermée qu'elle ne va pas se refermer par la suite. Mais il y a un sur-risque, vu qu'il y a eu une deuxième pose d'aérateur, que cette perforation ne se referme pas naturellement. Donc une fois qu'on a fait le point sur l'aspect otoscopique, il ne faut pas oublier d'évaluer l'audiométrie de l'enfant. Et cette audiométrie, elle va se faire de manière comportementale, parce qu'on a un petit garçon de 8 ans, donc normalement il est plutôt bien participatif. Si jamais on s'aperçoit qu'il y a un impact auditif suite à ces autorés chroniques, ou même on demande bien aux parents comment ça se passe à l'école. S'il y a des difficultés des apprentissages, il ne faut pas oublier de demander un bilan orthophonique pour refaire le point sur l'ensemble des acquisitions de cet enfant.
Dr Sandra Zaouche
Alors, je vais être pessimiste. Tu le revois et l'autoré persiste. Qu'est-ce que tu dis ? Qu'est-ce que tu fais ?
Dr Aurélie Coudert
Alors, ce n'est pas le cas le plus fréquent, heureusement. Mais quand ça arrive, c'est vrai qu'on est face à une charge émotionnelle qui est importante de la part des parents et même de l'enfant d'ailleurs, parce qu'ils ne veulent plus se faire examiner. Donc il faut reprendre les choses un petit peu au fur et à mesure. On a éliminé les choses les plus fréquentes, hypertrophie adénoïdienne, RGO, on a éliminé le tabagisme parental, on a éliminé le biofilm. Bon, ça veut dire qu'on s'est un petit peu trompé sur toutes nos hypothèses. Donc on va aller chercher des choses plus rares. Donc les choses plus rares, ça va être notamment le déficit immunitaire, qui peut finalement s'éliminer assez facilement en faisant une prise de sang. Donc on fait un bilan biologique, on va faire une numération formule sanguine standard. On va doser le complément, les populations lymphocytaires, les immunoglobulines avec les différentes classes. Et on ne va pas oublier aussi de demander une féritinémie parce qu'on peut se retrouver face à une carence martiale qui va favoriser la persistance de ces autorés. Et si l'ensemble du bilan biologique est normal, à ce moment-là, il ne faut pas que tu hésites à adresser l'enfant vers un pneumopédiatre qui va faire le point sur une éventuelle pathologie ciliaire comme la mucoviscidose ou la dyskinésie ciliaire primitive.
Dr Sandra Zaouche
Merci Aurélie.
Dr Aurélie Coudert
Alors Sandra, je te propose de repartir dans ton domaine de prédilection, c'est-à-dire la prise en charge des pathologies ORL adultes. Et tu vas recevoir une autre dame, Madame Denouy, qui a 50 ans, et qui t'est adressée par son médecin traitant pour une suspicion de perforation tympanique. Alors l'histoire, elle a commencé il y a à peu près un mois, où elle a reçu une violente claque sur l'oreille gauche. Et tout de suite, après le traumatisme, elle a ressenti une hypoacousie avec des acouphènes, avec un léger vertige rotatoire, mais qui s'est rapidement amendé. Elle est allée consulter son médecin généraliste qui a une suspicion de perforation résiduelle au niveau de son tympan gauche. Et finalement, quand on la réinterroge, cette patiente qui est secrétaire de direction, elle dit bien que dans son travail, elle est de moins en moins gênée. L'hypoacousie s'est améliorée spontanément. Elle n'a plus du tout d'acouphène et il n'y a pas eu de nouveaux épisodes de vertige. Tu la vois en consultation. Qu'est-ce que tu constates à l'examen ?
Dr Sandra Zaouche
Alors, effectivement, lorsque je vois cette patiente, il persiste une... petit hypoacousie qui la gêne notamment lorsqu'elle est dans le bruit. Elle n'a plus d'acouphènes, plus de vertiges, et à l'autoscopie, je vois une perforation tympanique antérieure, gauche, qui est plutôt sèche. L'examen du tympan contralatéral est normal, elle n'a pas d'autres anomalies à l'examen clinique, au niveau endonasal ou cavité buccale. L'examen auditif montre une toute petite surdité de transmission, de 10 décibels à gauche. et une audition normale à droite.
Dr Aurélie Coudert
D'accord. Est-ce que ça te semble légitime, finalement, devant ce traumatisme, avec une petite perte auditive, de demander, à la fin de ta consultation, un scanner des rochers ?
Dr Sandra Zaouche
Alors, dans ce cas précis, avec ce mécanisme, finalement, de blast, une patiente qui n'a plus de vertige, à l'examen, une perforation qui semble isolée, et surtout, à l'examen auditif, une surdité de transmission minime. qui peut tout à fait correspondre à uniquement la perforation du tympan, je ne demanderai pas de scanner des rochers systématiques.
Dr Aurélie Coudert
D'accord. Alors la patiente, elle arrive, elle a beaucoup de questions. Et notamment sur la prise en charge de cette perforation. Comment est-ce que tu fais le suivi ? Est-ce que tu lui proposes d'emblée de myringoplastie ou plus tard ?
Dr Sandra Zaouche
Alors je vais évoquer avec elle deux possibilités. La première option, c'est de la surveiller et d'attendre encore une cicatrisation spontanée. On est à un mois, elle a un passé otitique, donc un tympan cicatriciel. On peut se donner un petit peu plus de temps. pour que la perforation puisse se refermer spontanément. Et puis je vais évoquer déjà avec elle la possibilité de réaliser une myringoplastie, c'est-à-dire une greffe tympanique. Je vais lui dire que c'est intéressant de fermer le tympan pour ne pas qu'elle ait des contraintes vis-à-vis de l'eau et puis surtout pour éviter qu'elle ait des épisodes d'infection, d'otorrhée qui à long terme puissent amener une labyrinthisation.
Dr Aurélie Coudert
Alors Sandra, finalement, la perforation ne s'est pas fermée après plusieurs mois et la patiente était demandeuse d'une chirurgie. Donc, elle vient de bénéficier d'une myringoplastie par tes soins. On est en sortie d'hospitalisation, elle a beaucoup de questions à te poser. Et la première question, c'est par rapport à la reprise de son travail. Elle est secrétaire de direction. Combien de temps es-tu l'arrête finalement ?
Dr Sandra Zaouche
Alors, l'arrêt de travail habituellement est d'une semaine. Ce qui paraît cohérent, puisqu'elle est secrétaire de direction, elle n'est pas exposée aux bruits dans sa profession, elle n'est pas exposée aux intempéries. Je revois mes patients systématiquement à une semaine pour leur retirer le pansement autologique. Et généralement, la reprise du travail peut se faire après cette consultation.
Dr Aurélie Coudert
Ok. Alors, l'autre question qu'elle te pose assez rapidement aussi, c'est par rapport à ses activités de loisirs. C'est une grande voyageuse, donc elle aime bien prendre le train, notamment le TGV, l'avion. Est-ce qu'elle a le droit de le faire ? Et puis aussi, elle aime beaucoup la plongée sous-marine. Alors, ce qui l'embête, c'est qu'elle a lu sur Internet, bien sûr, qu'il était contre-indiqué de faire de la plongée sous-marine quand on a eu une tympanoplastie. Qu'est-ce que tu en penses ?
Dr Sandra Zaouche
Alors, en ce qui concerne l'avion et le TGV, je préconise aux patients d'attendre un mois. Je les revois un mois, on vérifie la cicatrisation du tympan, on refait un test auditif. Et c'est généralement lors de cette consultation que je leur donne le feu vert pour reprendre le TGV ou l'avion. Je suis bien sûr beaucoup plus prudente pour la plongée sous-marine. Le délai, il est volontiers de six mois. Et je demande aux patients de revenir en consultation. Je les réexamine. Je vérifie bien sûr que la membrane tympanique est toujours bien fermée. Je leur fais faire des manœuvres de Vasalva ou de Toynbee, un examen auditif et une tympanométrie avant de leur donner le feu vert. pour reprendre cette activité. Je leur explique que la plongée sous-marine, il y a des variations de pression très fortes. Donc, il faut vraiment avoir un examen pour autoriser la reprise de cette activité.
Dr Aurélie Coudert
Merci beaucoup, Sandra.
Dr Sandra Zaouche
Alors, Aurélie, dernier cas clinique. Tu reçois aux urgences un petit Jules qui a 14 mois, qui a amené par ses parents. Son grand frère, qui est âgé de 3 ans, a enfoncé un coton-tige dans son oreille. Il s'aide de l'oreille. Donc quand tu prends le carnet de santé, tu vois que c'est un petit qui n'a pas d'antécédent particulier, qui est né à terme, qui a eu un dépistage auditif normal par PEA automatisé à la naissance. Il se tient debout, ne marche pas encore selon les parents. À l'interrogatoire, ils te disent qu'il dit déjà cinq ou six mots. Que retrouves-tu à l'examen clinique ?
Dr Aurélie Coudert
Alors déjà pour l'autoscopie, je retrouve un peu de sang séché dans le conduit auditif gauche. On voit bien une perforation tympanique qui est postéro-inférieure. J'entre-aperçois l'articulation incudo-ostapédienne, mais difficile de dire si elle est continue ou pas. Pour le reste, il n'y a pas d'outil de serreuse, il n'y a pas de rétraction tympanique, et surtout, ce que je recherche, c'est l'absence d'écoulement clair. Donc là, a priori, je n'ai pas d'auto-licorée active. Pour ce qui est de l'examen un petit peu plus général, j'ai un enfant qui est plutôt abattu, qui est fatigué, L'examen vestibulaire n'est pas simple dans ce cas précis. Mais globalement, ce que je vois, c'est que quand on le met assis, il a tendance à basculer un petit peu du côté gauche, ce qui n'est pas le cas habituellement à la maison. Je lui mets des lunettes de vidéo, une nystagmoscopie, et là, je n'ai pas de franc nystagmus, que ce soit spontané ou à la pression du tragus, ce qui pourrait me faire évoquer une fistule labyrinthique. J'essaye de faire un VHIT, mais là, c'est peine perdue, parce que l'enfant se met à pleurer. Il refuse qu'on lui bouge la tête, donc j'arrête l'examen assez rapidement.
Dr Sandra Zaouche
Est-ce que tu demandes une imagerie ?
Dr Aurélie Coudert
Alors tu vois Sandra, par rapport à ton cas clinique que tu as présenté avec une perforation traumatique simple chez l'adulte, là le cas est un petit peu différent chez Jules, parce qu'on a un enfant qui a une perforation qui est en regard de la chaîne ossiculaire, avec un objet qui est contendant, et quand même un syndrome vestibulaire, certes périphérique, qui est incomplet, mais qui est douteux. Donc là, dans le cas précis, je demanderais un scanner des rochers. Pour plusieurs choses, déjà faire un état des lieux au niveau de l'oreille moyenne et notamment de la chaîne ossiculaire, vérifier qu'on n'ait pas d'enfoncement platinaire et éliminer un pneumo labyrinthe.
Dr Sandra Zaouche
Alors effectivement le scanner est faible, bien heureusement il est rassurant. Il y a bien sûr du sang dans la caisse du tympan, la chaîne des osselets paraît intègre et on ne voit pas de complications au niveau de l'oreille interne, notamment effectivement pas de pneumo labyrinthe. Dans quel délai est-ce que tu revois l'enfant ? Dans quel délai est-ce que tu réalises un examen auditif ? Et qu'est-ce que tu fais comme examen auditif ?
Dr Aurélie Coudert
Alors, là je vais profiter de l'hospitalisation pour faire le bilan auditif. Il ne faut pas attendre parce que même si le scanner des rochers est rassurant, ça ne veut pas dire qu'il n'y a pas eu de contusion labyrinthique, notamment avec un ébranlement de la chaîne ossiculaire suite à la perforation sur coton-tige. Et pour ça, je vais réaliser... pas une audiométrie comportementale, qui est l'examen qu'on pourrait réaliser chez un enfant qui est éveillé et plutôt participatif. Mais là, je vais avoir besoin d'avoir une CO fiable de l'oreille gauche. Donc ça veut dire une CO masquée. Et en audiométrie comportementale, on ne peut pas arriver à faire ça à cet âge-là. Donc, je vais assez vite me tourner vers un test objectif, avec des PEA seuil qui vont être masqués. Et pour le coup, on peut faire soit en CO masqué, soit en CA masqué.
Dr Sandra Zaouche
Alors, Finalement Aurélie, les suites de ce traumatisme ont été simples. Tu revois Jules deux mois après, mais tu constates qu'il persiste la perforation tympanique. Donc tu en informes les parents et tu leur donnes les recommandations habituelles vis-à-vis de l'eau. Alors ils sont très embêtés parce qu'ils voulaient l'inscrire au bébé nageur et de ce fait ils sont très demandeurs d'une solution chirurgicale. Ils te parlent d'une greffe tympanique. Qu'est-ce que tu leur réponds ?
Dr Aurélie Coudert
Ils se sont bien renseignés. Déjà sur la myringoplastie, c'est vrai que c'est une demande assez fréquente, le fait de fermer rapidement cette perforation pour pouvoir éviter d'avoir à protéger l'oreille avec des bouchons ou un bonnet. Donc il faut essayer de tenir bon parce qu'il faut leur expliquer finalement à ses parents qu'il est jeune, il n'a que 14 mois et il va avoir plusieurs épisodes infectieux dans les prochains hivers parce qu'il va faire sa maladie d'adaptation. Et on sait que ça va durer jusqu'à l'âge de 5-6 ans à peu près. Donc, fermer une perforation tympanique dans ces conditions-là, c'est s'exposer à un risque d'échec qui est plus important que si on attend un petit peu plus longtemps. Donc, je leur explique qu'on va programmer au mieux cette opération vers l'âge de 5-6 ans. Mais il faudra bien s'assurer avant de faire cette chirurgie que l'état autologique soit absolument parfait, notamment au niveau des deux oreilles. Il ne faut pas qu'on ait une otite céromuqueuse controlatérale, par exemple. Il faudra aussi vérifier que... Un, Jules s'est bien smouché et qu'il n'a pas d'encombrement nasal chronique.
Dr Sandra Zaouche
Je te remercie Aurélie.
Dr Aurélie Coudert
Écoute, merci Sandra d'avoir échangé avec moi autour de deux sujets qui nous tiennent à cœur finalement en otologie. C'est la prise en charge de l'otorrhée, de la perforation à la fois chez l'adulte et chez l'enfant. Et finalement nos prises en charge ORL, elles sont différentes parce qu'en ORL pédiatrique, on doit tenir compte de facteurs favorisant assez particuliers chez l'enfant, notamment l'hypertrophie des végétations. le reflux gastro-osophagien, la maladie d'adaptation jusqu'à l'âge de 6 ans. Donc on a une prise en charge qui va différer de la tienne par exemple.
Dr Sandra Zaouche
Oui, mais chez l'adulte, il faut bien sûr tenir compte des antécédents pédiatriques. Et surtout, comme on l'a évoqué, rechercher une maladie sous-jacente. Surtout se méfier chez les adultes qui ont des infections autologiques ou rhinocinusiennes à répétition. Il faudra rechercher une association avec une atteinte bronchique et là déclencher un bilan, comme on l'a vu, finalement assez simple. Une NFP, une électrophoresse des protéines, un petit peu plus loin, un test à la sueur ou une recherche de dyskinésie ciliaire pour éliminer une maladie systémique. Je te remercie Aurélie.

About Voix d'ORL

Le podcast des professionnels de l’ORL et de la santé auditive

Voix d'ORL est un podcast consacré aux enjeux actuels de l’oto-rhino-laryngologie et de la santé auditive.

Notre objectif est de créer un espace d'échange et de partage des connaissances pour faire progresser ensemble le domaine de la santé auditive.

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Description

Principaux points abordés :

Otorrhée chronique de l'adulte : chez une patiente de 42 ans aux antécédents d'aérateurs et de tympanoplastie, la fenêtre thérapeutique à respecter avant tout prélèvement bactériologique et l'indication du scanner des rochers à la recherche d'un cholestéatome iatrogène.
Otorrhée et rhinosinusite chronique associées : intérêt du scanner des sinus ou du Cone Beam (obstacle anatomique, muqueuse ethmoïdale, cavum et apex dentaires trop souvent oubliés).
Rechercher la maladie sous-jacente : élargir l'interrogatoire au-delà de la sphère ORL, demander NFS, électrophorèse des protéines et sous-classes d'immunoglobulines, penser aux formes mineures de mucoviscidose de l'adulte et à la dyskinésie ciliaire ; place de la biopsie nasale devant des signes de vascularite.
Otorrhée de l'enfant porteur d'aérateurs : chez un garçon de 8 ans, revue des facteurs favorisants (hypertrophie adénoïdienne, RGO, tabagisme passif), rôle majeur du biofilm et intérêt du retrait des T-tubes en consultation sous MEOPA plutôt qu'un énième traitement local.
Suivi et escalade diagnostique : contrôle à quatre à six semaines, audiométrie comportementale et bilan orthophonique ; en cas d'échec, bilan immunitaire complet avec ferritinémie et orientation vers le pneumopédiatre.
Perforation traumatique de l'adulte : après un blast, pourquoi le scanner n'est pas systématique, choix entre surveillance et myringoplastie, et bénéfice à long terme de la fermeture tympanique (risque de labyrinthisation).
Après une myringoplastie : arrêt de travail, retrait du pansement à une semaine, reprise de l'avion et du TGV à un mois, et délai de six mois pour la plongée sous-marine après contrôle otoscopique, audiométrie et tympanométrie.
Perforation traumatique du nourrisson : devant une plaie par coton-tige à 14 mois, recherche d'une otoliquorrhée et d'un syndrome vestibulaire, indications du scanner des rochers et bilan auditif objectif sans délai par PEA à seuil masqués.
Quand opérer un enfant ? Pourquoi différer la greffe tympanique vers 5-6 ans malgré la demande parentale, et quelles conditions otologiques réunir avant la chirurgie.

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Transcription

Introduction
Voix d'ORL, un podcast vivason, aujourd'hui avec les docteurs Sandra Zahouch et Aurélie Coudert qui vont nous parler de la perforation de l'otite chronique et de la surdité brutale chez l'enfant et l'adulte.
Dr Aurélie Coudert
Bonjour à tous, bonjour Sandra, je suis Aurélie Coudert, ORL pédiatre à l'hôpital Femme-Mère-Enfant à Lyon.
Dr Sandra Zaouche
Bonjour, je suis Sandra Zahouch, je suis ORL aux Hospices Civils de Lyon à l'hôpital Lyon Sud.
Dr Aurélie Coudert
Alors avec Sandra, on vous propose au travers de ce podcast d'aborder sous format cas cliniques, donc interactifs, des motifs fréquents de consultation en ORL et notamment en otologie, avec l'Otorrhée et la perforation tympanique. Donc on va aborder ces cas cliniques avec le versant pédiatrique et le versant adulte, et vous verrez que les prises en charge sur des thématiques communes va différer en fonction de l'âge de l'enfant, de l'âge de l'adulte, mais aussi de leurs antécédents. Alors, Sandra, je te propose un premier cas clinique autour de l'Otorrhée chronique chez l'adulte. Tu vas recevoir une patiente de 42 ans qui a un passé otitique, avec notamment deux pauses d'aérateur transtympanique à l'âge de 3 ans et de 5 ans sur des otites à répétition. Au bout de quelques années, elle a bénéficié d'une tympanoplastie au niveau de l'oreille gauche. Et là, actuellement, depuis quelques années, elle se plaint d'avoir une rhinocinusite chronique avec une recrudescence hivernale. Quand son médecin traitant lui prescrit au coup par coup des cures d'antibiotiques par voie générale, mais bon, la patiente n'est pas très satisfaite parce que ces cures sont partiellement efficaces sur sa symptomatologie. Là, aujourd'hui, elle vient te voir pour un motif précis. Elle a une Otorrhée chronique qui évolue depuis plus de trois mois. Son médecin traitant lui a prescrit plusieurs cures d'antibiotiques locales, là encore, partiellement efficaces selon la patiente. Et la dernière cure s'est arrêtée il y a trois jours. Alors, première question. Tu la vois, tu l'examines, qu'est-ce que tu constates à ton examen ?
Dr Sandra Zaouche
Alors, à l'examen, l'autoré persiste, donc je l'aspire. Je ne la prélève pas pour une analyse bactériologique, car le traitement antibiotique local vient de se terminer et la fenêtre thérapeutique finalement n'est pas suffisante. Généralement, il faut mieux attendre au minimum une semaine après l'arrêt des gouttes antibiotiques pour avoir une bactériologie qui soit fiable. voire même 15 jours après une antibiotérapie per os. Après avoir aspiré, je vois que le tympan est effectivement inflammatoire, paraît fermé. De l'autre côté, à droite, on voit effectivement que c'est une patiente qui a eu des otites à répétition. Il y a une petite rétraction centrale qui est contrôlable, donc pas inquiétante. Une plage de tympanosclérose postérieure. Je termine l'examen par les fosses nasales et la cavité buccale. Je vois qu'il y a une hypertrophie des cornées inférieures, une rhinoréaqueuse. Bref, un examen qui montre qu'il y a à la fois une atteinte rhinocinusienne et une atteinte otologique.
Dr Aurélie Coudert
Et du coup, l'examen se termine. Qu'est-ce que tu lui proposes à cette patiente ? Tu lui prescris un énième traitement local ? Tu lui prescris un scanner des rochers pour évaluer ce qui se passe au niveau de l'oreille moyenne ?
Dr Sandra Zaouche
Alors ici, effectivement, je vais demander un scanner des rochers, surtout parce que cette patiente a un antécédent de myringoplastie gauche, il y a quelques années. Donc il faudra toujours avoir à l'esprit l'hypothèse d'un cholestéatome iatrogène, même si l'autoscopie n'est pas vraiment en faveur de ce diagnostic-là.
Dr Aurélie Coudert
Donc scanner des rochers, et finalement, si on prend en compte le fait qu'il y a une rhinocinusite chronique qui, là aussi, dure depuis plusieurs années, Merci. Est-ce que ça te paraît légitime de demander un scanner des sinus, par exemple ?
Dr Sandra Zaouche
Alors oui, d'autant plus que les fosses nasales étaient difficilement examinables, puisqu'il y avait une hypertrophie des cornets inférieurs, donc mon examen était assez limité. Donc je demande un scanner des sinus ou un cone-beam, qui pourra me montrer déjà s'il y a un obstacle, tout bête, une déviation septale un peu postérieure que je n'aurais pas vue, une concha bulosa, permet de voir aussi le cavum. Deuxièmement, sur le scanner des sinus, je vais apprécier l'état de la muqueuse sinusienne, voir s'il y a une inflammation muqueuse, voire même des polypes au niveau de l'éthmoïne. Et puis surtout, finir par ce qu'on oublie parfois, l'étude des apex dentaires, pour vérifier qu'il n'y ait pas de foyers infectieux chroniques.
Dr Aurélie Coudert
Alors si je résume, c'est une patiente qui a une symptomatologie qui traîne dans le temps, à la fois sur le plan autologique avec cet autoré chronique unilatéral gauche, Et une rhinocinusite chronique. Est-ce que dans ce cas-là, il faut avoir une vision un petit peu plus globale de la patiente et se dire qu'il n'y aurait pas une pathologie générale sous-jacente comme une pathologie auto-immune ?
Dr Sandra Zaouche
Alors oui, et c'est là tout l'intérêt de l'interrogatoire qui ne doit pas se limiter à la sphère ORL. Il faut vraiment penser chez ces adultes qui ont des infections, des épisodes infectieux à répétition 4-5 fois par an, à s'attacher à demander des symptômes respiratoires. De demander s'ils sont dysnéiques, s'ils ont de la toux, s'ils ont des bronchorrhées. Et là, on va pouvoir cerner peut-être une maladie effectivement sous-jacente.
Dr Aurélie Coudert
Tu penserais plutôt à quoi ? Une pathologie ciliaire ? Une pathologie dysimmunitaire ?
Dr Sandra Zaouche
Effectivement, pathologie disimmunitaire, donc on peut rechercher un déficit immunitaire. Très simplement, c'est une prise de sang. On demande une NFP, une électrophorese des protéines, en précisant d'ailleurs qu'il faut doser les sous-classes immunoglobulines, car souvent ce sont des déficits immunitaires qui sont partiels. Il n'est pas rare aussi de diagnostiquer des formes mineures de mucoviscidose chez l'adulte. Donc, forme mineure, donc très peu de symptômes. On demande un test à la sueur et là on a une surprise de diagnostic et à ce moment-là s'enclenche d'ailleurs un dépistage familial. Plus rarement on peut être amené aussi à demander une étude des mobilités ciliaires. Bon là c'est une femme, on a peu d'arguments à l'interrogatoire, mais notamment chez l'homme, il faut demander s'il a eu des enfants et s'il n'y a pas eu de problème notamment d'infertilité.
Dr Aurélie Coudert
Et dernière question, parce que tu as évoqué pathologie ciliaire, disimmunité, est-ce que tu peux aussi penser une vascularite par exemple chez cette femme ?
Dr Sandra Zaouche
Alors, ce n'est pas le premier diagnostic que j'aurais évoqué chez elle, parce que l'examen endonasal est plutôt rassurant. Je n'ai pas trouvé de rhinite croûteuse, d'atrophie des cornets, en l'occurrence elle a plutôt une hypertrophie des cornets inférieurs, et surtout pas de perforation septale. Si j'avais eu ces constatations de croûte ou de perforation septale, bien sûr j'aurais envisagé de réaliser une biopsie nasale à la recherche d'une vascularite telle qu'une maladie de Wegener.
Dr Aurélie Coudert
Merci beaucoup Sandra pour toutes ces précisions.
Dr Sandra Zaouche
Merci Aurélie. Alors maintenant Aurélie, je fais appel à ton expérience de RL pédiatre. Tu reçois en consultation le jeune Arthur qui a 8 ans, donc c'est un grand. Ses parents l'amènent parce qu'il a une notaurie bilatérale et tu apprends que ce petit a déjà été pris en charge en ORL. Il a eu des aérateurs transtympaniques à l'âge de 2 ans avec une adénoïdectomie. À 5 ans, une amygdalaectomie partielle, une reprise d'adénoïdectomie pour un SAOS. Et du fait de titres à répétition, on lui a posé des tétubes. Les parents arrivent quasi désespérés parce que l'Otorrhée est toujours là, de façon bilatérale. Est-ce que tu peux nous donner les éléments de ton examen clinique ?
Dr Aurélie Coudert
Alors oui, en effet, quand je l'examine, c'est sûr qu'il y a une otorrhée qui est profuse au niveau des deux oreilles. Donc je décide de prélever cette otorrhée pour faire une analyse bactériologique par la suite. Et une fois avoir bien nettoyé le conduit, je retrouve les tétubes qui sont bien en place, ils sont perméables. Par contre, de manière assez classique, on retrouve des croûtes de cérumènes tout autour du tétube, mais pour autant, ils ne sont pas bouchés. Le reste de l'examen est sans particularité, une rhinoscopie qui est normale, notamment sans écoulement. L'examen endobucale est normal également, il n'y a pas d'hypertrophie amidalienne qui a pu récidiver suite à sa deuxième chirurgie d'amidalectomie partielle.
Dr Sandra Zaouche
Alors, chez ce grand, qui a 8 ans... Qu'est-ce que tu recherches comme facteur de risque de cet autoré à l'interrogatoire ?
Dr Aurélie Coudert
Alors déjà deux grands facteurs qui sont des gros pourvoyeurs d'autorés chroniques. Le premier c'est l'hypertrophie adénoïdienne qui va se manifester par une rhinorée chronique souvent associée à une obstruction nasale et ça, ça gagne à tous les coups les parents. Ils le disent spontanément en consultation donc on passe rarement à côté. Deuxième facteur de risque c'est le reflux gastro-osophagien, ce qu'on appelle plus communément le RGO. qui est plus rare quand même à cet âge-là, et pour le coup, ce n'est pas une hypothèse diagnostique qui est assez robuste parce qu'il n'a aucune manifestation. Et pour revenir sur les végétations adénoïdes, pareil, ce n'est pas une hypothèse que je vais retenir pour le coup, parce qu'il a été opéré deux fois et il n'a aucune symptomatologie rhinologique lors de l'examen clinique. Donc ces deux hypothèses diagnostiques peuvent être écartées déjà d'emblée à l'interrogatoire. Il ne faut par contre pas oublier de demander un facteur favorisant d'autoré, c'est le tabagisme passif parental.
Dr Sandra Zaouche
Alors ? Devant cette otorrhée chronique, est-ce que tu proposes de nouveau un traitement local ? Qu'est-ce que tu proposes à ces parents ?
Dr Aurélie Coudert
Les parents sont souvent désespérés, mais ils ne viennent pas rechercher un énième traitement local parce qu'ils ont bien compris que ce n'était pas très efficace. Dans le cas présent, on a un jeune garçon de 8 ans qui a eu deux pauses d'aérateur. La dernière pause date de plus de 3 ans. Ce qui est le plus probable en hypothèse diagnostique, c'est qu'il y ait un biofilm qui se soit formé Merci. à la surface de l'aérateur. Et ça, c'est hyper fréquent, passer la première année de pose d'aérateur. Et petit point de vigilance, il faut quand même y penser, même quelques mois après la pose des aérateurs, parce qu'on arrive à retrouver du biofilm dans ces cas-là. Donc ce que je vais proposer aux parents et qui souvent les désarçonnent un petit peu en consultation, c'est de retirer les aérateurs. Et leur première grande question c'est, oh là là, vous allez retirer les aérateurs, il va falloir repasser au bloc avec une anesthésie générale. Donc là il faut les calmer, les rassurer, parce que ce retrait d'aérateur, il se fait facilement en consultation, soumets ou pas. Et autre inquiétude des parents, là aussi il faut essayer de les rassurer, c'est que quand on retire les aérateurs, il ne va pas forcément y avoir une récidive des otites.
Dr Sandra Zaouche
Une fois que tu as retiré ces tétubes, tu prévois un contrôle en consultation dans quel délai ?
Dr Aurélie Coudert
Dans l'idéal, c'est entre 4 et 6 semaines, déjà pour vérifier que les autorés se sont taris. Ensuite, je vérifie également que la perforation, qui est résiduelle, après le retrait des tétubes, se referme. Mais il faut rassurer aussi les parents en leur disant que ce n'est pas parce qu'on se revoit à 4 semaines et que la perforation ne s'est pas refermée qu'elle ne va pas se refermer par la suite. Mais il y a un sur-risque, vu qu'il y a eu une deuxième pose d'aérateur, que cette perforation ne se referme pas naturellement. Donc une fois qu'on a fait le point sur l'aspect otoscopique, il ne faut pas oublier d'évaluer l'audiométrie de l'enfant. Et cette audiométrie, elle va se faire de manière comportementale, parce qu'on a un petit garçon de 8 ans, donc normalement il est plutôt bien participatif. Si jamais on s'aperçoit qu'il y a un impact auditif suite à ces autorés chroniques, ou même on demande bien aux parents comment ça se passe à l'école. S'il y a des difficultés des apprentissages, il ne faut pas oublier de demander un bilan orthophonique pour refaire le point sur l'ensemble des acquisitions de cet enfant.
Dr Sandra Zaouche
Alors, je vais être pessimiste. Tu le revois et l'autoré persiste. Qu'est-ce que tu dis ? Qu'est-ce que tu fais ?
Dr Aurélie Coudert
Alors, ce n'est pas le cas le plus fréquent, heureusement. Mais quand ça arrive, c'est vrai qu'on est face à une charge émotionnelle qui est importante de la part des parents et même de l'enfant d'ailleurs, parce qu'ils ne veulent plus se faire examiner. Donc il faut reprendre les choses un petit peu au fur et à mesure. On a éliminé les choses les plus fréquentes, hypertrophie adénoïdienne, RGO, on a éliminé le tabagisme parental, on a éliminé le biofilm. Bon, ça veut dire qu'on s'est un petit peu trompé sur toutes nos hypothèses. Donc on va aller chercher des choses plus rares. Donc les choses plus rares, ça va être notamment le déficit immunitaire, qui peut finalement s'éliminer assez facilement en faisant une prise de sang. Donc on fait un bilan biologique, on va faire une numération formule sanguine standard. On va doser le complément, les populations lymphocytaires, les immunoglobulines avec les différentes classes. Et on ne va pas oublier aussi de demander une féritinémie parce qu'on peut se retrouver face à une carence martiale qui va favoriser la persistance de ces autorés. Et si l'ensemble du bilan biologique est normal, à ce moment-là, il ne faut pas que tu hésites à adresser l'enfant vers un pneumopédiatre qui va faire le point sur une éventuelle pathologie ciliaire comme la mucoviscidose ou la dyskinésie ciliaire primitive.
Dr Sandra Zaouche
Merci Aurélie.
Dr Aurélie Coudert
Alors Sandra, je te propose de repartir dans ton domaine de prédilection, c'est-à-dire la prise en charge des pathologies ORL adultes. Et tu vas recevoir une autre dame, Madame Denouy, qui a 50 ans, et qui t'est adressée par son médecin traitant pour une suspicion de perforation tympanique. Alors l'histoire, elle a commencé il y a à peu près un mois, où elle a reçu une violente claque sur l'oreille gauche. Et tout de suite, après le traumatisme, elle a ressenti une hypoacousie avec des acouphènes, avec un léger vertige rotatoire, mais qui s'est rapidement amendé. Elle est allée consulter son médecin généraliste qui a une suspicion de perforation résiduelle au niveau de son tympan gauche. Et finalement, quand on la réinterroge, cette patiente qui est secrétaire de direction, elle dit bien que dans son travail, elle est de moins en moins gênée. L'hypoacousie s'est améliorée spontanément. Elle n'a plus du tout d'acouphène et il n'y a pas eu de nouveaux épisodes de vertige. Tu la vois en consultation. Qu'est-ce que tu constates à l'examen ?
Dr Sandra Zaouche
Alors, effectivement, lorsque je vois cette patiente, il persiste une... petit hypoacousie qui la gêne notamment lorsqu'elle est dans le bruit. Elle n'a plus d'acouphènes, plus de vertiges, et à l'autoscopie, je vois une perforation tympanique antérieure, gauche, qui est plutôt sèche. L'examen du tympan contralatéral est normal, elle n'a pas d'autres anomalies à l'examen clinique, au niveau endonasal ou cavité buccale. L'examen auditif montre une toute petite surdité de transmission, de 10 décibels à gauche. et une audition normale à droite.
Dr Aurélie Coudert
D'accord. Est-ce que ça te semble légitime, finalement, devant ce traumatisme, avec une petite perte auditive, de demander, à la fin de ta consultation, un scanner des rochers ?
Dr Sandra Zaouche
Alors, dans ce cas précis, avec ce mécanisme, finalement, de blast, une patiente qui n'a plus de vertige, à l'examen, une perforation qui semble isolée, et surtout, à l'examen auditif, une surdité de transmission minime. qui peut tout à fait correspondre à uniquement la perforation du tympan, je ne demanderai pas de scanner des rochers systématiques.
Dr Aurélie Coudert
D'accord. Alors la patiente, elle arrive, elle a beaucoup de questions. Et notamment sur la prise en charge de cette perforation. Comment est-ce que tu fais le suivi ? Est-ce que tu lui proposes d'emblée de myringoplastie ou plus tard ?
Dr Sandra Zaouche
Alors je vais évoquer avec elle deux possibilités. La première option, c'est de la surveiller et d'attendre encore une cicatrisation spontanée. On est à un mois, elle a un passé otitique, donc un tympan cicatriciel. On peut se donner un petit peu plus de temps. pour que la perforation puisse se refermer spontanément. Et puis je vais évoquer déjà avec elle la possibilité de réaliser une myringoplastie, c'est-à-dire une greffe tympanique. Je vais lui dire que c'est intéressant de fermer le tympan pour ne pas qu'elle ait des contraintes vis-à-vis de l'eau et puis surtout pour éviter qu'elle ait des épisodes d'infection, d'otorrhée qui à long terme puissent amener une labyrinthisation.
Dr Aurélie Coudert
Alors Sandra, finalement, la perforation ne s'est pas fermée après plusieurs mois et la patiente était demandeuse d'une chirurgie. Donc, elle vient de bénéficier d'une myringoplastie par tes soins. On est en sortie d'hospitalisation, elle a beaucoup de questions à te poser. Et la première question, c'est par rapport à la reprise de son travail. Elle est secrétaire de direction. Combien de temps es-tu l'arrête finalement ?
Dr Sandra Zaouche
Alors, l'arrêt de travail habituellement est d'une semaine. Ce qui paraît cohérent, puisqu'elle est secrétaire de direction, elle n'est pas exposée aux bruits dans sa profession, elle n'est pas exposée aux intempéries. Je revois mes patients systématiquement à une semaine pour leur retirer le pansement autologique. Et généralement, la reprise du travail peut se faire après cette consultation.
Dr Aurélie Coudert
Ok. Alors, l'autre question qu'elle te pose assez rapidement aussi, c'est par rapport à ses activités de loisirs. C'est une grande voyageuse, donc elle aime bien prendre le train, notamment le TGV, l'avion. Est-ce qu'elle a le droit de le faire ? Et puis aussi, elle aime beaucoup la plongée sous-marine. Alors, ce qui l'embête, c'est qu'elle a lu sur Internet, bien sûr, qu'il était contre-indiqué de faire de la plongée sous-marine quand on a eu une tympanoplastie. Qu'est-ce que tu en penses ?
Dr Sandra Zaouche
Alors, en ce qui concerne l'avion et le TGV, je préconise aux patients d'attendre un mois. Je les revois un mois, on vérifie la cicatrisation du tympan, on refait un test auditif. Et c'est généralement lors de cette consultation que je leur donne le feu vert pour reprendre le TGV ou l'avion. Je suis bien sûr beaucoup plus prudente pour la plongée sous-marine. Le délai, il est volontiers de six mois. Et je demande aux patients de revenir en consultation. Je les réexamine. Je vérifie bien sûr que la membrane tympanique est toujours bien fermée. Je leur fais faire des manœuvres de Vasalva ou de Toynbee, un examen auditif et une tympanométrie avant de leur donner le feu vert. pour reprendre cette activité. Je leur explique que la plongée sous-marine, il y a des variations de pression très fortes. Donc, il faut vraiment avoir un examen pour autoriser la reprise de cette activité.
Dr Aurélie Coudert
Merci beaucoup, Sandra.
Dr Sandra Zaouche
Alors, Aurélie, dernier cas clinique. Tu reçois aux urgences un petit Jules qui a 14 mois, qui a amené par ses parents. Son grand frère, qui est âgé de 3 ans, a enfoncé un coton-tige dans son oreille. Il s'aide de l'oreille. Donc quand tu prends le carnet de santé, tu vois que c'est un petit qui n'a pas d'antécédent particulier, qui est né à terme, qui a eu un dépistage auditif normal par PEA automatisé à la naissance. Il se tient debout, ne marche pas encore selon les parents. À l'interrogatoire, ils te disent qu'il dit déjà cinq ou six mots. Que retrouves-tu à l'examen clinique ?
Dr Aurélie Coudert
Alors déjà pour l'autoscopie, je retrouve un peu de sang séché dans le conduit auditif gauche. On voit bien une perforation tympanique qui est postéro-inférieure. J'entre-aperçois l'articulation incudo-ostapédienne, mais difficile de dire si elle est continue ou pas. Pour le reste, il n'y a pas d'outil de serreuse, il n'y a pas de rétraction tympanique, et surtout, ce que je recherche, c'est l'absence d'écoulement clair. Donc là, a priori, je n'ai pas d'auto-licorée active. Pour ce qui est de l'examen un petit peu plus général, j'ai un enfant qui est plutôt abattu, qui est fatigué, L'examen vestibulaire n'est pas simple dans ce cas précis. Mais globalement, ce que je vois, c'est que quand on le met assis, il a tendance à basculer un petit peu du côté gauche, ce qui n'est pas le cas habituellement à la maison. Je lui mets des lunettes de vidéo, une nystagmoscopie, et là, je n'ai pas de franc nystagmus, que ce soit spontané ou à la pression du tragus, ce qui pourrait me faire évoquer une fistule labyrinthique. J'essaye de faire un VHIT, mais là, c'est peine perdue, parce que l'enfant se met à pleurer. Il refuse qu'on lui bouge la tête, donc j'arrête l'examen assez rapidement.
Dr Sandra Zaouche
Est-ce que tu demandes une imagerie ?
Dr Aurélie Coudert
Alors tu vois Sandra, par rapport à ton cas clinique que tu as présenté avec une perforation traumatique simple chez l'adulte, là le cas est un petit peu différent chez Jules, parce qu'on a un enfant qui a une perforation qui est en regard de la chaîne ossiculaire, avec un objet qui est contendant, et quand même un syndrome vestibulaire, certes périphérique, qui est incomplet, mais qui est douteux. Donc là, dans le cas précis, je demanderais un scanner des rochers. Pour plusieurs choses, déjà faire un état des lieux au niveau de l'oreille moyenne et notamment de la chaîne ossiculaire, vérifier qu'on n'ait pas d'enfoncement platinaire et éliminer un pneumo labyrinthe.
Dr Sandra Zaouche
Alors effectivement le scanner est faible, bien heureusement il est rassurant. Il y a bien sûr du sang dans la caisse du tympan, la chaîne des osselets paraît intègre et on ne voit pas de complications au niveau de l'oreille interne, notamment effectivement pas de pneumo labyrinthe. Dans quel délai est-ce que tu revois l'enfant ? Dans quel délai est-ce que tu réalises un examen auditif ? Et qu'est-ce que tu fais comme examen auditif ?
Dr Aurélie Coudert
Alors, là je vais profiter de l'hospitalisation pour faire le bilan auditif. Il ne faut pas attendre parce que même si le scanner des rochers est rassurant, ça ne veut pas dire qu'il n'y a pas eu de contusion labyrinthique, notamment avec un ébranlement de la chaîne ossiculaire suite à la perforation sur coton-tige. Et pour ça, je vais réaliser... pas une audiométrie comportementale, qui est l'examen qu'on pourrait réaliser chez un enfant qui est éveillé et plutôt participatif. Mais là, je vais avoir besoin d'avoir une CO fiable de l'oreille gauche. Donc ça veut dire une CO masquée. Et en audiométrie comportementale, on ne peut pas arriver à faire ça à cet âge-là. Donc, je vais assez vite me tourner vers un test objectif, avec des PEA seuil qui vont être masqués. Et pour le coup, on peut faire soit en CO masqué, soit en CA masqué.
Dr Sandra Zaouche
Alors, Finalement Aurélie, les suites de ce traumatisme ont été simples. Tu revois Jules deux mois après, mais tu constates qu'il persiste la perforation tympanique. Donc tu en informes les parents et tu leur donnes les recommandations habituelles vis-à-vis de l'eau. Alors ils sont très embêtés parce qu'ils voulaient l'inscrire au bébé nageur et de ce fait ils sont très demandeurs d'une solution chirurgicale. Ils te parlent d'une greffe tympanique. Qu'est-ce que tu leur réponds ?
Dr Aurélie Coudert
Ils se sont bien renseignés. Déjà sur la myringoplastie, c'est vrai que c'est une demande assez fréquente, le fait de fermer rapidement cette perforation pour pouvoir éviter d'avoir à protéger l'oreille avec des bouchons ou un bonnet. Donc il faut essayer de tenir bon parce qu'il faut leur expliquer finalement à ses parents qu'il est jeune, il n'a que 14 mois et il va avoir plusieurs épisodes infectieux dans les prochains hivers parce qu'il va faire sa maladie d'adaptation. Et on sait que ça va durer jusqu'à l'âge de 5-6 ans à peu près. Donc, fermer une perforation tympanique dans ces conditions-là, c'est s'exposer à un risque d'échec qui est plus important que si on attend un petit peu plus longtemps. Donc, je leur explique qu'on va programmer au mieux cette opération vers l'âge de 5-6 ans. Mais il faudra bien s'assurer avant de faire cette chirurgie que l'état autologique soit absolument parfait, notamment au niveau des deux oreilles. Il ne faut pas qu'on ait une otite céromuqueuse controlatérale, par exemple. Il faudra aussi vérifier que... Un, Jules s'est bien smouché et qu'il n'a pas d'encombrement nasal chronique.
Dr Sandra Zaouche
Je te remercie Aurélie.
Dr Aurélie Coudert
Écoute, merci Sandra d'avoir échangé avec moi autour de deux sujets qui nous tiennent à cœur finalement en otologie. C'est la prise en charge de l'otorrhée, de la perforation à la fois chez l'adulte et chez l'enfant. Et finalement nos prises en charge ORL, elles sont différentes parce qu'en ORL pédiatrique, on doit tenir compte de facteurs favorisant assez particuliers chez l'enfant, notamment l'hypertrophie des végétations. le reflux gastro-osophagien, la maladie d'adaptation jusqu'à l'âge de 6 ans. Donc on a une prise en charge qui va différer de la tienne par exemple.
Dr Sandra Zaouche
Oui, mais chez l'adulte, il faut bien sûr tenir compte des antécédents pédiatriques. Et surtout, comme on l'a évoqué, rechercher une maladie sous-jacente. Surtout se méfier chez les adultes qui ont des infections autologiques ou rhinocinusiennes à répétition. Il faudra rechercher une association avec une atteinte bronchique et là déclencher un bilan, comme on l'a vu, finalement assez simple. Une NFP, une électrophoresse des protéines, un petit peu plus loin, un test à la sueur ou une recherche de dyskinésie ciliaire pour éliminer une maladie systémique. Je te remercie Aurélie.

About Voix d'ORL

Le podcast des professionnels de l’ORL et de la santé auditive

Voix d'ORL est un podcast consacré aux enjeux actuels de l’oto-rhino-laryngologie et de la santé auditive.

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