Transcription

• Speaker #0

  Bienvenue au 12 14 de l'URPS Médecins libéraux, le rendez-vous de l'Organisation des soins en Ile-de-France. Une heure d'échange sur les initiatives locales qui font bouger les lignes. Aujourd'hui le 12 14 de l'URPS est consacré aux Communautés Professionnelles Territoriales de Santé et accès aux médecins traitants. Quel bilan ? Pour en parler, l'URPS Médecins a invité Madame Aurélie Olivier, directrice adjointe de l'offre de soins à l'ACNAM, la docteur Marie-Laure Salviato, médecin généraliste et présidente de la CPTS Iginor-Essen, le docteur Michael Riahi, médecin généraliste et président de la CPTS Paris 19, et la docteur Sophie Bauer, chirurgien thoracique et cardiovasculaire. et vice-présidente de la CPTS Melunval de Seine. Les échanges sont animés par le docteur Bernard Elgozi, médecin généraliste à Créteil et élu de l'URPS Médecins libéraux Île-de-France.

• Speaker #1

  Bonjour tout le monde, bonjour mesdames, bonjour messieurs. Je vous remercie d'avoir répondu favorablement à notre invitation et d'être présente et présent. Et j'ai le plaisir et l'honneur d'ouvrir le 12-14 d'aujourd'hui. qui portera sur CPTS et Axo Soins. On répondu favorablement à notre invitation et son présent, Madame Aurélie Olivier, directrice adjointe de l'offre de soins à l'ACNAM.

• Speaker #0

  Bonjour.

• Speaker #1

  Sophie Bauer, présidente de la CPTS de Melun-Val-de-Seine.

• Speaker #2

  Tout à fait.

• Speaker #1

  Mickaël Riailly, président de la CPTS du Paris

• Speaker #0

  19ème. Bonjour.

• Speaker #1

  Marie-Laure Salviato, présidente de la CPTS IJ et présente, invitée, notre présidente de l'URPS. Valérie Briolle, qu'on remercie de nous adorer de sa présence. Je m'appelle Bernard Elgozzi, je suis médecin généraliste à Créteil et je suis membre du bureau de l'URPS. Et je suis aussi, quand même, animateur d'une CPTS dans mon petit quartier à Créteil et autour de Créteil. Alors, en introduction, je rappellerai que dans l'émission dite « Socle des CPTS » , qui ont été fixées, me semble-t-il, en 2019, figurent comme première mission l'accès aux soins, faciliter l'accès aux soins, notamment celui des patients sans médecin traitant, et également améliorer la prise en charge des soins non programmés en ville. Et c'est sur ce sujet qu'on va échanger les uns et les autres. Si vous voulez bien, Madame Olivier, être la première intervenante, j'aurai comme ça un cadre de questions à vous poser, d'interrogations. À votre niveau, la direction de l'offre de soins, qu'est-ce que c'est l'accès aux soins dans les CPTS ? Est-ce que vous avez un suivi de cette activité ? Et est-ce qu'éventuellement vous avez une évaluation des résultats ou un impact ? Et puis, de votre place à la direction de l'accès aux soins de la CNAM, quel est aussi votre... votre ressenti, c'est intéressant, institutionnel, je veux dire institutionnel, mais aussi de votre place. Voilà un peu le cadre sur lequel je souhaiterais que vous puissiez vous exprimer, si vous voulez bien, et puis après on échange.

• Speaker #2

  Eh bien avec plaisir ! Alors, vu de notre fenêtre en tout cas, et la façon dont on a structuré les assais initialement, et de la même façon qu'on porte dans l'ensemble des négociations... Et effectivement, l'accès aux soins, vous l'avez dit, c'est une mission socle, c'est une mission prioritaire. Et c'est là-dessus qu'on attendait les CPTS en premier. Et je crois que quand même, globalement, elles ont répondu présentes. Avec certes des résultats hétérogènes, néanmoins, c'est une mission qui est déployée, bien déployée. L'accès aux soins dans les CPTS, qu'est-ce que ça veut dire finalement ? L'idée, globalement, sur le sujet des CPTS, c'est toujours de venir en subsidiarité des professionnels. Donc, c'est vraiment d'organiser les choses, d'être... Maître d'ouvrage, pas de maître d'oeuvre, et donc en l'occurrence prioritairement sur deux types de missions, qui sont finalement le recours aux soins programmés et non programmés,

• Speaker #0

  avec la première mission fondamentale qui est celle de l'aide à la recherche d'un médecin traitant.

• Speaker #2

  On a vu des choses extrêmement chouettes réalisées par les CPTS, encore une fois avec des dispositifs très différents. On a pu en plus en échanger avec les personnes autour de cette table précédemment, mais des CPTS qui ont mis en place des lignes directes pour que les patients puissent les joindre, pour les patients qui sont en difficulté pour trouver un médecin traitant, qui travaillent de manière extrêmement étroite avec les services de l'assurance maladie. Avec des échanges de listes de patients en difficulté, des médecins qui acceptent d'en prendre, ce type d'action. On a vu aussi des choses un peu différentes et peut-être le Dr Bauer y reviendra, parce que je crois que c'est quelque chose qu'elle a mis en place dans sa CPTS. Mais on a des CPTS qui accompagnent les patients de manière un peu différente, c'est-à-dire que des IDE, voire même des internes, font un premier échange avec les patients pour essayer de prioriser, parce que derrière les prioritaires, il y a des ultra-prioritaires. Donc voilà, les CPTS ont extrêmement été au rendez-vous sur ce sujet. Et puis le deuxième sujet qui a également son importance est celui du non programmé, puisque les CPTS, comme vous le savez, sont celles qui portent les dispositifs, notamment SAS, mais globalement d'organisation de soins non programmés, de réponse aux soins non programmés. Donc, encore une fois, avec des dispositifs qui peuvent être hétérogènes. et plus ou moins intégrées avec l'hôpital, mais en tout cas de la même façon elles sont globalement au rendez-vous. La fédération des CPTS a montré que deux tiers des CPTS ont parlé de ce sujet vraiment de manière prégnante et ont développé des dispositifs pour répondre aux besoins des patients du territoire. Donc on est quelque part avec l'idée des CPTS, c'est de ne plus être sur ma patientèle, mais d'être sur la patientèle du territoire. Et on voit quand même, encore une fois, je ne dis pas que c'est une violence partout, mais globalement, elles ont quand même répondu présentes sur ce sujet. Et puis enfin, peut-être sur le dernier volet sur lesquels les CPTS sont attendus en matière d'accès aux soins, c'est sur ce que j'appellerais un peu l'animation territoriale. Derrière l'animation territoriale, ça veut dire, d'une part, mettre en relation les professionnels, donc spécialistes, généralistes. les infirmiers, les MK, en tout cas mettre en musique l'ensemble des professionnels, faciliter parfois le recours aussi aux soins spécialistes, parce qu'on sait que c'est un sujet particulièrement difficile et c'est aussi là-dessus qu'elles sont attendues, et notamment pour s'articuler avec les ESS naissantes aujourd'hui. Et on voit des choses très intéressantes. En Indre-et-Loire, par exemple, une CPTS a été porteuse d'un projet qui s'appelle MG Psychiatrie. Un lien étroit a été mis en place entre les médecins généralistes et les psychiatres du territoire, et en particulier les psychiatres hospitaliers, pour accompagner les médecins traitants qui sont parfois un petit peu en difficulté pour traiter des difficultés de santé mentale. Et pour finir peut-être, après je vais vous dire la parole à d'autres personnes autour de cette table, mais derrière animation territoriale, c'est aussi, et je pense que ça participe à renforcer l'accès aux soins, c'est de rendre le territoire attractif. De faire venir des jeunes, parce que du coup, des médecins qui sont préparés des départs de médecins, faire venir des médecins, c'est aussi renforcer l'accès aux soins. Et les CPTS ont un rôle, encore une fois, majeur sur ce sujet, parce qu'elles organisent parfois les terrains de stage, elles organisent des moments de convivialité qui sont aussi nécessaires pour que les professionnels puissent échanger. Donc voilà, un peu peut-être un premier... un premier panel de ce qu'on attend des CPTS et qui, je pense, ont répondu présentes.

• Speaker #1

  Je pense que la dernière question que je posais, c'est est-ce que vous avez des éléments d'évaluation d'impact ? C'est peut-être un peu prématuré. La durée d'existence des premières CPTS arrive à 4-5 ans. Et sur l'ensemble des CPTS, il me semble qu'on n'a pas suffisamment de recul pour avoir une vision d'ensemble chiffrée.

• Speaker #2

  On commence à voir des choses après, là où... Par exemple, typiquement sur l'accès aux médecins traitants, la difficulté des chiffres, il y a forcément des facteurs exogènes à un taux. On a les taux, on a les taux par CPTS, etc. Donc on peut montrer des choses derrière les taux, mais les taux doivent toujours s'évaluer dans le contexte. Des médecins qui partent, des médecins qui arrivent. On a des choses, on a des évaluations, on peut donner encore une fois des statistiques, on en a. Mais ils doivent toujours être pris avec beaucoup de précaution quand on est sur une approche... Une approche territoriale, après, voilà, encore une fois, ce n'est pas vraiment un secret. On a des résultats qui sont hétérogènes en fonction des CPTS, de l'investissement des professionnels qui y adhèrent. En tout cas, moi, ce que je peux vous dire, c'est que l'assurance maladie, par extension les assurés sociaux, ce qu'ils payent dans les CPTS, c'est le fonctionnement et on prime le résultat. Donc finalement, quand le résultat n'est pas là, en fonction des indicateurs qui sont choisis... Effectivement, les financements associés sont plus ou moins importants. Donc, ça donne aussi une orientation sur la façon dont les sujets sont pris au sein des CPTS.

• Speaker #1

  Je vous remercie. On va peut-être continuer à inviter à intervenir les animateurs de terrain, des trois CPTS invités. Peut-être Mme Salviato, si vous voulez bien commencer. Les questions, elles sont du même esprit, mais plus concrètes. Ce qui nous intéresse, c'est ce qu'on fait sur le terrain, les uns et les autres. Donc sur le terrain, est-ce que vous avez développé des actions spécifiques pour l'accès aux soins, que ce soit la félicitation de l'accès aux médecins traitants, que ce soit les soins non programmés, les deux ? Vous nous racontez un peu, vous décrivez un peu ce que vous avez fait, avec chronologie quand vous avez commencé. Éventuellement, qui sont les acteurs ? Est-ce que vous avez du personnel salarié spécifiquement dédié ? Est-ce que c'est des libéraux ? Est-ce que c'est les deux ?

• Speaker #0

  Est-ce que vous avez mis des moyens spécifiques là-dessus ? Moyens, budget, pas que. Moyens techniques aussi. Est-ce que vous avez donc des outils et où vous en êtes au niveau du suivi et des éventuels résultats de votre organisation sur ce thème ? Les autres, vous aurez les mêmes questions. Donc vous pouvez... Je crois que c'est ce qu'on veut, c'est échanger sur les pratiques et on ne veut pas jongler avec les concepts, mais bien, qu'est-ce qu'on fait sur le terrain ? Ou aussi, pardon, excusez-moi, qu'est-ce qu'on a... projeté de faire et qu'on n'a pas pu faire et pourquoi. C'est intéressant aussi d'analyser les difficultés comme les éléments de facilitation les deux. Je pense que c'est un bloc global et je vous remercie. Vas-y, si tu veux bien Alors bon,

• Speaker #1

  j'avais annulé beaucoup de livres mais je ne vais pas parce que c'est impuvable comme ça, dénoncer les chiffres. Je vais raconter un petit peu effectivement la constitution de la filière qui a été en fait un échec Donc ça va être intéressant, mais pas un échec complètement quand même, parce qu'on a appris beaucoup de choses. Et puis pas un échec parce qu'il y a quand même 3000 patients qui ont trouvé un médecin traitant en deux ans, donc c'est pas mal non plus. Je pense que c'est, à l'aune d'une CPTS, c'est plutôt pas mal. Donc nous, la filière, elle s'est constituée sur plusieurs... Dès 2022, il y a eu des réunions qui se sont faites entre professionnels de tout le territoire de la CPTS, professionnels infirmiers, kinés, médecins... qui se sont rencontrés, qui ont mis en place une filière. Donc nous, on a souhaité esquiller avec l'objectif de les Pères parlent aux Pères, qui est deux médecins référents, parce qu'on comptait s'adresser directement aux médecins traitants, aux médecins généralistes exerçant sur le territoire, pour pouvoir leur remonter les patients sans médecin traitant, et notamment les situations complexes à domicile avec les visites, etc. Et donc, il y a eu une estimation de 0,5 ETP à mettre là-dessus. On n'avait à l'époque qu'une salariée directrice de la CPTS. Depuis, on en a recruté une autre et une autre qui est en phase de recrutement. Mais bon, voilà, on recherche. À l'époque, ça a été un échec parce qu'on n'arrivait pas à trouver suffisamment. Il y avait beaucoup trop de demandes et on avait créé un numéro unique. C'est-à-dire que nous, on gérait directement avec... Les deux médecins référents géraient directement les appels sur un numéro unique, donc ils récoltaient les demandes, elles incrémentaient un tableau, un tableur, qu'elles faisaient remonter à la Sécurité sociale. Donc c'était très compliqué parce que la plateforme de la Sécu, on ne pouvait pas remonter les données comme ça, il fallait qu'elles soient incrémentées d'une certaine façon. Ça a été extrêmement chronophage sur leur plateforme de faire remonter les données. Mais ça nous a permis à nous de pouvoir voir le profil des patients, le profil des médecins qui prenaient les... en charge les patients, etc. Ça a permis de recueillir beaucoup de données. Mais ça a été extrêmement chronophage. Et du coup, au final, on a quand même réussi à obtenir tous les patients. 90% des demandes ont été honorées. Les 10% autres, c'est qu'ils avaient déjà trouvé un autre médecin traitant ailleurs parce que l'attente était un petit peu longue. Leur résultat, c'était qu'au lieu de 0,5 ETP, c'était 1,5 ETP. Le coût de la filière a été énorme pour la CPTS. Les 3000 patients ont quand même trouvé un médecin traitant. Et le coût de grâce a été porté par les indicateurs. En fait, effectivement, parce qu'au moment d'une négociation, du dialogue de gestion, alors que la CEPAM était absolument ravie qu'elle nous citait en exemple, parce qu'on avait des données faramineuses, on avait une analyse pertinente, que 90% des demandes étaient honorées. etc. Mais au prix quand même d'un coût certain. Les indicateurs, c'était plus 40 patients par patientèle de médecins traitants. Or, il y avait eu 26 départs à la retraite, 16 installations sur le territoire. Record quand même. Ça veut dire que la CPTS, ce territoire, la CPTS qui couvre, je rappelle, Juvisy, Attissement, Stavigny, Viry-Châtillon, Paraville, Poste et Morangis, était quand même très attractif. 16 installations, c'est quand même pas mal en deux ans. Eh bien oui, mais sauf qu'on n'atteint pas les 40 patients par médecin traitant, donc pas la part variable. Donc déjà que nous, on avait dépassé le budget, et qu'en plus on n'avait pas la part variable, et qu'en plus ça nous avait coûté deux bras, donc on a dit, on laisse tomber ce type de filière. Mais ceci dit, ça nous avait permis de prendre du recul, d'abord, de se dire qu'il faut rendre à César ce qui est à César, et que la CPTS n'est pas là pour faire à la place des autres non plus, elle est là pour coordonner. Que sur la CPTS, on avait 7 maisons de santé, dont sur 9 sites, que ça nous avait permis de rencontrer les coordinateurs de maisons de santé, de créer un collège de coordinateurs de maisons de santé, et que finalement, plutôt que de passer de pair à pair, ce qui était très chronophage, de passer par les coordinateurs, c'était beaucoup plus pertinent. Et du coup, on a créé une plateforme en lien aussi avec la masse. Parce que plutôt que d'incrémenter, nous, nos tableaux XL, qui ne pouvaient pas se mettre sur le SharePoint de la CEPAM, que ça nous coûtait des heures de coordination et de machin, truc, bulle. On a dit, la masse, ils ont 7 salariés pour recueillir les demandes, ils ont les données, c'est à eux de faire, comme ça ils auront. Ils vont se retourner vers les maisons de santé qui, elles, vont prendre. Et nous, en collège de coordinateur avec la CPTS, on prendra les cas complexes qui restent et on verra comment on s'organise pour pouvoir les prendre en charge. et d'un autre côté Ça nous a ouvert la possibilité d'un autre projet qui était déjà en cours, qui était l'équipe IPA. On avait monté une équipe mobile d'infirmières de pratique avancée sur le territoire, qui venait en soutien des médecins traitants, qui prenaient en charge les patients qui étaient à domicile, et que les médecins généralistes rechignaient un petit peu à prendre, parce que c'est des patients lourds, parce que c'est des patients souvent qui sont sans médecin traitant depuis un an ou deux ans, qui sont paraplégiques, démens, ou qui ont des sclérose en plaques, ou qui ont des pathologies graves, lourdes ou psychiatriques. Et du coup, c'est dur. Alors, l'analyse, c'est que l'exercice coordonné permet plus de prendre en charge de nouveaux patients, y compris des patients lourds, que l'exercice isolé ne permet pas. Quand on est tout seul et qu'on n'est pas soutenu par toute une équipe, c'est beaucoup plus difficile. Que l'innovation dans le mode d'exercice et la coordination, elle est extrêmement pertinente. Que, on va dire, le fait de... de construire avec les professionnels et pas pour les professionnels, c'est quand même plus pertinent. Que dimensionner l'organisation selon les ressources et pas selon la demande, c'est très important aussi. Que renforcer la coordination, c'est le cœur du modèle de la CPTS et qu'avoir une approche progressive et une démarche d'aller vers, c'est aussi beaucoup plus pertinent et que celle-ci, elle se modifie en fonction des interlocuteurs, en fonction des organisations sur le terrain. Sur les soins non programmés, on a le 1691 bien sûr, mais déjà sur le territoire, le fait d'être en exercice coordonné, d'avoir sept maisons de santé, je me suis renseignée. Il y a une maison de santé que je connais particulièrement bien qui fait des soins non programmés tous les jours. Et l'année 2024, elle a fait 9875 soins non programmés. Donc autant qu'ils n'ont pas consulté aux urgences. À 200 euros la consultation d'urgence, je vous laisse calculer combien ça fait. Et vers les autres CPTS, le tout monte sur le territoire à 16 000 actes de soins non programmés qui ont été réalisés avec les autres structures de soins du territoire.

• Speaker #0

  Merci beaucoup Marie-Laure. Mickaël, si tu veux bien prendre le deuxième...

• Speaker #2

  Avec plaisir. Nous, on a procédé un petit peu autrement. C'est-à-dire qu'on n'a pas voulu justement d'accès direct des patients pour ces demandes. mais passée par un réseau de veille. C'est-à-dire qu'on a voulu s'appuyer sur ceux dans le territoire qui savent qu'ils n'ont pas de médecin traitant. C'est-à-dire en gros les pharmaciens, les infirmiers, tous les autres pros de santé, les structures médico-sociales. Puis après la CEPAM, puisqu'on avait participé au dispositif zéro patient avec ALD sans médecin traitant. Et puis on a fait une cartographie des médecins qui pouvaient accueillir des nouveaux patients. on en avait à peu près... Une cinquantaine sur les 130 médecins généralistes qui s'étaient portés volontaires. Une cinquantaine,

• Speaker #0

  tu dis.

• Speaker #2

  Une cinquantaine, oui. Alors, on était face à un problème. C'est que la plupart des médecins ont quand même des patientelles médecins traitants qui dépassent très largement la moyenne nationale. On est en moyenne à... Enfin, il y a des médecins qui sont à plus de 2000. Le record, c'est même un médecin à 3500. Malgré tout, c'est quand même des gens volontaires qui étaient prêts à accueillir des nouveaux patients. Mais en fait, on a compris assez rapidement que le frein principal, c'est le fait qu'il n'y a pas assez de médecins qui s'installent dans le territoire. C'est-à-dire que plus on aura de médecins qui s'installent sur notre territoire, plus l'accès aux soins sera facilité. Ça paraît évident. Et du coup, on a réfléchi et petit à petit, On s'est dit, pour ce problème-là, on va essayer de mettre en place quelque chose de spécifique. Je vais y revenir un petit peu après. Alors, l'accès aux soins, ce n'est pas que les médecins traitants. C'est aussi, une fois qu'on a les patients, d'arriver à les orienter rapidement, que ça ne bloque pas les filières. Donc, nous, on a eu la chance de pouvoir intégrer les médecins spécialistes. Par exemple, on a mis en place, avec les radiologues, une filière avec les quatre gros cabinets de radio. on a la possibilité d'avoir les rendez-vous très rapidement, directement par une interface qu'on utilise de la CPTS. Et pourquoi je parle de ça ? Parce que les patients, au lieu d'aller aux urgences, au lieu d'attendre l'IRM pendant 4 semaines et du coup être en arrêt de travail, et du coup ça bloque toute la chaîne de soins, ils ont parfois l'IRM tout de suite. Donc du coup ça fait avancer les soins. à côté On intègre les médecins spécialistes, je pense par exemple à une jeune neurologue qui s'est installée dans le 19ème, elle a tout de suite intégré la CPTS, c'est-à-dire qu'elle nous réserve par an, ça fait 600 rendez-vous par des créneaux préemptés, accessibles simplement aux médecins, et tout le monde y gagne parce qu'elle est très intéressée, elle reçoit des patients qui ont besoin de ces soins, et nous évidemment en tant que médecins traitants, on arrive à orienter spécifiquement ces patients. On a essayé de mettre ça en place aussi. avec des services hospitaliers. On a un hôpital sur notre territoire, on a pu travailler avec. Donc tout ça a permis de faciliter ces filières de soins, cet accès aux soins. Mais donc pour revenir aux installations, on est parti de ce constat. Alors on pourrait débattre, mais ça dépasse très largement le cadre de notre podcast aujourd'hui sur l'élément de base qui sont si on améliore les conditions d'exercice des médecins, si on leur donne plus de liberté pour pouvoir créer des cadres, pour que ça fonctionne, les médecins s'installeraient. Après, charge à la collectivité de voir où, etc. Mais je suis sûr que ça se ferait de manière très harmonieuse. Mais comme on n'a pas de prise sur ça, du coup, on est obligé de rendre notre territoire attractif. Donc, on a décidé d'engager, là c'est depuis début janvier, on est sur ce projet, une chargée de développement territorial. C'est-à-dire qu'on veut quelqu'un de spécifique, dont la mission va être de montrer pourquoi c'est bien de s'installer dans notre territoire. de l'aider, c'est-à-dire de reprendre tout ce que les structures comme les URPS médecins, comme la région, comme la mairie proposent, de cadrer tout ça et de faire un accompagnement hyper personnalisé, mais d'aller plus loin, c'est-à-dire d'aller trouver les locaux, d'aller trouver aussi des locaux privés, d'imaginer un petit peu aussi pour attirer les médecins spécialistes. Pourquoi ? Nous, on est une zone complètement en zip, donc les médecins spécialistes parisiens peuvent se dire... difficile de s'installer, est-ce que c'est intéressant en secteur 2 ? On a un médecin en secteur 2 dans notre bureau qui gagne très bien sa vie, qui fait partie des 5%, vous allez être content, qui respecte les critères Optam et je vous assure qu'il gagne très bien sa vie. Donc du coup, d'arriver à montrer que tout ça, c'est possible. Et en fait, par ce dispositif d'accompagnement, par le fait de rendre le territoire attractif, on va essayer d'attirer le maximum de médecins sur notre territoire. Nous, on est un peu à l'équilibre et donc ça veut dire qu'on est en déséquilibre. Il y a autant de départs que d'arrivées. Mais les départs, c'est des médecins qui prenaient en charge 2000 à 2500 patients et les arrivées, et ce n'est pas du tout un jugement de valeur, mais les nouveaux médecins n'ont pas tout à fait les mêmes modalités d'exercice et donc du coup, il faut plus de jeunes médecins pour prendre en charge le même nombre de patients. à côté de ça. Les patients sont de plus en plus demandeurs de soins. Voilà, je veux dire, le rapport aux soins est en train de changer. Donc... On revient toujours à cette problématique. Et je pense que finalement, c'est assez simple, mais quelque part, c'est un petit peu comme sur tous les autres sujets, ça met les territoires un peu en concurrence les uns avec les autres. Celui qui arrivera à attirer le plus de médecins sur son territoire, les patients dans ce territoire auront moins de difficultés d'accès aux soins. C'est un petit peu le pari qu'on fait. C'est assez motivant. Et du coup, on vous dira dans quelques temps si... si ça fonctionne, mais on y croit.

• Speaker #3

  Je peux me permettre une question ? Je peux me permettre de rebondir, j'ai une petite question, on va lui passer au Dr Bauer, ou on se parle à la fin ?

• Speaker #0

  On prendra du temps de discuter après. D'accord. Mais allez-y, allez-y.

• Speaker #3

  Non, non, je voulais juste savoir, votre chargée de développement, donc elle travaille avec les instances régionales, etc., c'est comme il y a des choses qui sont mises en place en général dans les régions ?

• Speaker #2

  Exactement. C'est-à-dire que son travail, là, elle vient de prendre les postes, mais ça a été de prendre contact tout de suite avec les URPS médecins, et Avec la mairie, avec la CEPAM, pour comprendre toutes les aides, pour pouvoir orienter. Mais ça ira au-delà de ça. Nous, on part du constat, si vous voulez, que quand dans un territoire, il y a une équipe, mais il n'y a pas de locaux, l'équipe, elle se disloque. Donc, il faut partir des locaux. Mais après, cette équipe, nous, dans nos études de médecine, on ne nous apprend pas à monter ce genre de choses. Ceux qui savent faire ça ne sont pas médecins généralistes, en général. Ils se sont orientés vers d'autres spécialités. Et c'est tout à fait normal. Mie. il va falloir leur apprendre ça. Il y a des modes d'exercice, des créations de société, des choses vraiment qui paraissent ésotériques pour les médecins et pourtant, quand on a ces connaissances, on peut arriver à mettre en place des structures. On a une maison de santé, par exemple, que je prends souvent en exemple, c'est la maison de santé Paris-Lila, qui était celle de notre président fondateur, le docteur Pascal Mills. Et c'est un vrai exemple, parce que maintenant, je crois qu'ils sont presque 20 professionnels de santé, médecins, sages-femmes, infirmiers. Avec un modèle économique qui fonctionne, qui donne cette liberté aux jeunes, parce qu'aujourd'hui, et là encore, les modes de vie et d'exercice ont changé, quand vous dites à un jeune « tu vas t'installer à vie dans un endroit » , ça ne lui parle pas trop. Alors que si on lui propose un modèle dans lequel il sait qu'avec un préavis de 6 mois, il peut partir, mais il a tout à disposition et puis il vient et il exerce de la médecine, il y a certains pour qui c'est ce qu'ils demandent. Mais après, il y a d'autres modèles. D'autres qui vont dire, moi j'ai envie de faire aussi une acquisition immobilière. Tout ça, on va essayer de l'analyser et de le prendre en charge. On met le paquet sur les médecins traitants et j'espère spécialistes aussi, parce qu'on est en grosse, grosse, grosse difficulté sur les médecins spécialistes. Alors on est à Paris, les patients peuvent consulter à côté. Cela dit, on aimerait bien, c'est quand même toujours mieux quand on a des spécialistes sur notre territoire, on arrive à travailler encore mieux. Et on analysera sur les autres professions les besoins. on a déjà analysé les orthophonistes tout pareil, pour essayer de leur proposer des choses adaptées.

• Speaker #4

  Merci.

• Speaker #0

  Merci Mickaël, Sophie. Et on gardera quelques minutes pour échanger, réagir à tout ça.

• Speaker #4

  Alors on va parler évidemment de l'accès aux soins. Alors effectivement, il y a cette mission socle qui est de trouver des médecins traitants. Nous, on a fait un petit peu différemment. Alors certes, on a accès au listing de la CPAM, mais on a décidé finalement de déposer des questionnaires dans les pharmacies, les cabinets infirmiers, pour que les patients puissent s'inscrire. Ce dont on s'est rendu compte, c'est qu'on a quasiment autant de patients qui ne sont pas en ALD, mais qui sont en grande préfragilité, qui n'ont pas de médecin traitant. Et ceux-là, sous prétexte qu'ils n'ont pas encore l'ALD, alors que probablement ils en relèvent, il ne faut pas qu'on les laisse sur le carreau. Nous avons une infirmière qui fait les tris de ces fiches pour essayer de prioriser, parce qu'effectivement, on ne peut pas du jour au lendemain trouver un médecin traitant pour tout le monde. Et puis, on a identifié une... une très grosse barrière qu'est en fait les secrétariats médicaux. Ce sont les secrétaires souvent qui répondent et qui répondent « Ah ben non, le docteur ne prend plus de nouveaux patients » . Donc nous, on a décidé de passer complètement la barrière des secrétaires. Et donc, on a relevé les 06 des médecins généralistes, mais aussi spécialistes de notre territoire. Et on passe outre les secrétariats. Et en général, quand on présente directement... à nos confrères et consoeurs les cas particuliers qu'on a identifiés comme étant vraiment hyper prioritaires, on a un rendez-vous de consultation à peu près dans les huit jours, parfois même plus vite, et ça permet effectivement de desserrer les choses. D'autre part, on a accompagné beaucoup la campagne de la CPAM, qui expliquait que quand on avait finalement des patients qu'on voyait trois, quatre fois dans sa file active par an, ça pouvait être plus intéressant finalement de les mettre en patientèle médecin traitant. Donc on a eu beaucoup de médecins généralistes qui ont répondu présents sur ce concept, ce qui a aussi évidemment permis d'avoir officiellement des patients qui se retrouvaient avec un médecin traitant. Et puis là, on est en train d'envisager une filière supplémentaire qui serait pour les patients chroniques qui ont une monopathologie, si on ne trouve pas de médecin traitant généraliste immédiatement, de les mettre entre les mains d'un spécialiste, entre guillemets c'est mieux que rien, et qui prennent, quand c'est hors de leur spécialité, qui prennent l'avis justement du médecin généraliste qui... à ce moment-là, intervient finalement comme consultant spécialisé en médecine générale. Et ça peut être aussi une manière d'améliorer les choses et d'augmenter le nombre de patients qui ont un médecin traitant. Donc effectivement, outils dédiés, filières spécifiques. On a eu une première infirmière qui s'est intéressée à ça, qu'on avait prise à mi-temps, et puis elle a décidé de repartir en libéral. Elle a une particularité, c'est que c'est une infirmière puéricultrice. et que donc elle nous aide sur la filière pédiatrie. Donc on l'a éloignée de la filière médecin-traitant pour qu'elle rejoigne le dispositif pédiatrie. Et c'est notre coordinatrice qui est infirmière qui a repris cette filière médecin-traitant. Et du coup, pour libérer notre coordinatrice de toute la partie finalement qui n'était pas son métier d'infirmière, on a maintenant une secrétaire généraliste, si je puis dire, enfin une secrétaire. et puis aussi une communicante. Et donc, on a gardé notre coordinatrice uniquement sur la coordination et sur ce thème médecin-traitant. Alors, il n'y a pas que ça. Nous, on s'est dit, avoir un médecin-traitant, c'est bien, mais si on les empêche d'arriver à l'ALD, c'est encore mieux. Et donc, on développe énormément tout ce qui est prévention. On fait des webinaires de prévention. On a fait des webinaires sur l'exposition aux écrans. On a... met en place des journées de dépistage frottis. Cette année, on va mettre en place des journées de dépistage cancer du sein en rapport avec les radiologues locaux, en faisant de l'allée vert. Oui, la mission prévention. Mais nous, ce qu'on estime, c'est qu'elles sont liées. C'est-à-dire que si on fait plus de prévention, on aura moins de patients qui arrivent en ALD. Et finalement, on va aussi un peu alléger. la charge majeure qui pèse sur les médecins généralistes avec ces patients hyper complexes. Donc on prend les deux parties. On fait aussi des webinaires pour essayer que les patients se prennent mieux eux-mêmes en charge, en leur expliquant mieux leur maladie. On met des petits livrables aussi dans les cabinets infirmiers, dans les cabinets de pharmacie, pour expliquer mieux les maladies chroniques. L'idée, c'est que le patient connaissant mieux sa maladie se prend un peu mieux en charge. Et puis aussi d'éviter ces décompensations qui, évidemment, plombent le système de partout. Sur les soins non programmés, on n'a pas vraiment de soucis sur le territoire parce qu'en fait, les médecins jouent vraiment le jeu des soins non programmés. Donc ça se passe plutôt bien. On ne peut pas dire qu'il y en ait qui restent en difficulté pour trouver une consultation urgente. Il y a vraiment une volonté de l'ensemble des médecins du territoire pour que ça se passe bien, y compris parfois hors dispositif SAS, puisque certains ne veulent pas mettre leur agenda ou des plages dédiées SAS et préfèrent finalement prendre au fil de l'eau assez rapidement les patients. Et puis ce dont on s'est aperçu aussi, c'est que c'était parfois compliqué quand on mettait à la place du patient le rendez-vous avec un nouveau médecin traitant qui n'y allait pas forcément, qui avait aussi des lapins dans ce cadre-là. Et donc ça c'est une difficulté quand même supplémentaire qu'on n'a pas encore complètement réglée, probablement en expliquant davantage aux patients que si on a pris ce rendez-vous il faut qu'ils y aillent parce que sinon ils perdent un peu la chance de trouver leur médecin et que c'est plus compliqué après d'aller représenter leur cas si on peut dire aux médecins qui ont décidé de les voir. Et puis, on est aussi beaucoup sur l'accès aux soins dans le travail en équipe. On est en train de monter une filière de... de téléconsultation conjointe, où donc c'est l'infirmier que connaît le patient, qui va au domicile de patient, qui aura la petite mallette de téléconsultation qui permet de mettre en présence le médecin traitant du patient et l'infirmière qui est au pied du patient, ce qui évidemment soulage aussi les médecins généralistes. Chez nous, c'est du semi-rural. On a vraiment des endroits où les médecins sont en pleine campagne, ils couvrent un territoire assez large, donc ne serait-ce que d'aller à domicile, Ça leur prend le temps. temps d'aller à domicile. Pendant ce temps-là, ils verraient trois ou quatre patients à leur cabinet. Donc la téléconsultation conjointe. On a pris le modèle qui existe dans le pitivrai qui fonctionne très très bien. On n'a rien inventé et donc on est en train de développer ça. C'est en cours de développement. Ce n'est pas encore complètement opérationnel, mais on a bon espoir qu'on va avoir les mêmes résultats que dans cette CPTS qui nous a servi de modèle et où ça fonctionne vraiment extrêmement bien. Donc les résultats, nous contrairement à ma consoeur, on a été Merci. très ferme sur la discussion des indicateurs. Parce qu'on a dit, on ne peut pas demander aux gens de faire des choses dont ils ne sont pas sûrs finalement d'accéder à l'ensemble des indicateurs. Donc on a beaucoup discuté sur nos indicateurs. On voulait qu'ils soient atteignables. Parce qu'effectivement, quand on engage une équipe, que tout le monde y met du sien, et qu'après on a mis un indicateur qui est visiblement très compliqué à atteindre, ça démoralise et ça démotive. Donc nous, on a une CPAM qui est... qui comprend bien les enjeux du territoire et qui nous a mis des indicateurs qui nous semblent atteignables. Ce qui change aussi la donne au moment du dialogue de gestion. Parce que quand vous avez engagé des gens que vous devez les payer et que d'un coup on vous dit que les fonds vous ne les avez pas, effectivement, c'est compliqué.

• Speaker #1

  On nous a opposé en disant que c'était des indicateurs nationaux et que ce n'était pas possible de les modifier.

• Speaker #4

  C'est absolument faux. Les indicateurs, ils sont... Les indicateurs sont propres à chaque CPTS, ils se discutent en fonction du territoire et en fonction de la faisabilité de ce qui est mis en place dans le territoire. Si on met des indicateurs inatteignables, ça veut dire que finalement la CPAM ne veut pas investir ce que la CPTS est en droit d'attendre pour ce qu'elle de son côté investit en termes de coordination et d'énergie. Et donc effectivement, nous ce qu'on a, c'est qu'on a beaucoup discuté nos indicateurs pour que ce soit possible. Alors on a des... des axes qui sont progressifs, qu'on met en place progressivement. On ne peut pas tout faire en même temps. On est en train d'atterrir bien comme il faut avec notre filière insuffisance cardiaque, accès aux soins dans l'insuffisance cardiaque. Donc, on est en train de développer des choses. Sur l'accès aux soins, on fait encore une fois de la prévention. Alors, c'est sur le versant prévention, mais nous, on le lit quand même parce que quand on apprend aux gens à mieux se prendre en charge, ça permet aussi de désengorger un peu la filière soins. Et par exemple, on a un parcours 1000 jours où on fait des ateliers à la parentalité parce qu'on s'est aperçu que dans notre territoire, il y a beaucoup de gens jeunes avec une déconnexion familiale. Autrefois, on sait très bien qu'il y avait les grands-parents qui gardaient les petits-enfants, qui étaient proches et qui donnaient donc les conseils aux nouveaux parents, si on peut dire. Et on s'est aperçu que dans notre territoire, on avait beaucoup de jeunes actifs avec effectivement une famille qui a un peu explosé souvent. On a aussi beaucoup de mères isolées, de mamans isolées. Et donc, on est en train de créer finalement tout cet environnement qu'ils n'ont plus par la famille. On fait donc des ateliers de parentalité. On leur fait aussi des formations au premier geste d'urgence sur le nourrisson. Et effectivement, ça, c'est aussi une manière de diminuer la pression des soins sur le territoire. On a fait aussi pour l'accès aux soins un webinaire sur la résilience des soignants. parce que des soignants en bon état, ça permet de prendre des patients de façon plus fluide, on va dire. Et si on a sur le territoire des médecins en burn-out ou des infirmières... Le premier chaos, ce n'est pas très favorable au suivi des patients. Et effectivement, c'est un territoire qui est clairement en tension. Alors, on est un peu remonté dans le classement, c'est-à-dire qu'on était avant-dernier. On doit être maintenant à trois places du dernier en termes de démographie médicale généraliste en particulier. Donc, on a un peu remonté, on a réussi à installer des jeunes. Alors, il y a ça aussi, c'est-à-dire qu'on fait des journées pour attirer des jeunes médecins. Et nous, on a bien compris qu'on n'installe pas un jeune médecin maintenant, on installe une famille. Et donc, on leur fait un peu la liste des loisirs pour les enfants, des associations qui existent, tout ce qui existe un peu sur notre territoire qui le rend attractif. Et ça, ça commence à fonctionner un peu. Alors, c'est vrai que du coup, on met en concurrence les territoires parce qu'on n'a pas forcément beaucoup plus de jeunes à installer. On a quand même repéré qu'il y a 20 000 médecins formés en France qui ne s'installent pas pour le moment. Et le but, c'est de les attirer pour qu'ils s'installent dans notre territoire, qui est un territoire bien vivant. On a l'avantage d'être loin de rien, finalement, et d'avoir autant la campagne que la ville. Donc, je crois qu'on a la chance d'être dans ce territoire qui a quand même une attractivité géographique certaine. Et donc, voilà, on commence à... On commence à faire venir un peu des jeunes. Là, on a des psychiatres qui vont venir. On a des pédiatres qui vont venir. Tout ça, ça fait que notre territoire devient attractif. Alors, on a une autre particularité. On a la chance d'avoir deux grosses cliniques et un hôpital sur le territoire. Et ça, effectivement, ça règle bien le problème vis-à-vis des médecins spécialistes.

• Speaker #0

  Merci Sophie. Donc, on peut prendre quelques minutes et on sera dans les créneaux horaires pour échanger à partir de ces... différentes interventions.

• Speaker #2

  Ce que je voulais dire, c'est que ce qui est très intéressant dans cette expérience des CPTS, c'est que pour une fois, les médecins et les professionnels de santé ont eu l'impression qu'on leur a fait confiance. Et dans les territoires où les gens ont voulu s'investir, il y a quand même des choses qui sortent et qui sont intéressantes. Mais on voit bien que cette confiance, de l'autre côté, il y a déjà une peur qui s'installe. On le voit avec cette expérience des crédits, il y a la peur du budget. Moi, je ne crois pas que l'État et que la CNAM... soient forcément anti-médecins ou quoi, mais ils sont surtout dépassés par toutes les contraintes.

• Speaker #1

  Des logiques différentes.

• Speaker #2

  Voilà, c'est des logiques différentes. D'un côté,

• Speaker #1

  on a une logique projet et de l'autre côté, on a une logique comptable.

• Speaker #2

  C'est ça. Il y a des indicateurs qui ne collent pas. Pas que, mais il y a une peur probablement de dépasser les budgets, etc. Or, on ne peut pas gouverner avec la peur. Je veux dire, on gouverne beaucoup mieux et on produit beaucoup mieux avec la confiance. Et encore une fois, je revenais. Si nos dirigeants comprenaient que si on faisait confiance à tous les professionnels de santé et qu'on leur donnait une liberté d'exercice, vraiment ça s'organiserait mieux. Alors bien sûr, on pourrait contrôler. Il faut des contrôles, je veux dire, c'est de l'argent qui appartient à la collectivité. Mais réellement, avec cette confiance, quand on voit ce dont on est capable, moi, à chaque fois que je discute avec des CPTS, je note des nouvelles idées. Là, j'en ai déjà noté des nouvelles de mes deux consoeurs. C'est génial. Et c'est comme ça qu'on s'enrichit.

• Speaker #0

  Peut-être rebondir par contre sur l'assurance maladie notamment, parce que du coup c'est un sujet de... Je ne crois pas que l'assurance maladie, l'État en règle générale, mais je vais parler pour l'assurance maladie parce que je ne représente pas l'État, ne fasse pas confiance aux professionnels loin sans faux, parce que comme vous l'avez dit, ce sont des dispositifs qui ont été créés par et pour les professionnels libéraux. C'est aussi le cas des ESS désormais, qu'on a aussi valorisé dans le cadre de la dernière convention médicale. Nous on croit beaucoup. aux projets qui sont portés par les professionnels eux-mêmes, parce qu'on sait très bien que c'est comme ça qu'on arrive. Il faut des bâtons pèlerins, il faut que des gens aillent développer des projets pour que ça fonctionne. Donc je ne crois pas du tout qu'il y ait un manque de confiance des institutions à l'égard des professionnels. Encore une fois, bien au contraire. En revanche, on est aussi nous garant des données publiques. Et dans les faits... On a des résultats hétérogènes, on a des implications hétérogènes des CPTS. Et donc, c'est là qu'il faut qu'on soit vigilant, effectivement, à ce qui est une certaine adéquation, évidemment, entre les moyens déployés et les résultats pour la population et pour nos assurés sociaux. Donc, c'est là-dessus qu'il faut qu'on soit vigilant. Ce que j'ai beaucoup entendu autour de la table, il y a eu plusieurs fois, le sujet des indicateurs est revenu sur la table. Donc, il y a un vrai sujet autour de la façon dont on évalue. l'action.

• Speaker #1

  Et peut-être aussi que le système indicateur, moi j'appelle de mes voeux un CEPOM, on va dire, qui permette quand même d'avoir une visibilité financière au moins à trois ans, qu'on puisse se projeter. Parce que quand on est obligé d'avoir des indicateurs tous les ans qui sont rediscutés, avec des missions qui sont rediscutées, qui ne collent pas forcément parce que les institutions ont aussi des visions un peu nationales et qui veulent nous coller sur le territoire alors que le territoire, il appelle d'autres besoins et que nous, on est professionnels de terrain et on voit les besoins qui émergent. Et en fait, on ne peut pas se projeter. Et en plus, quand je dis tous les ans, mais au bout de six mois, on vient rediscuter. Et on a à peine discuté, là, on vient de clore et encore on n'a pas signé notre avenant, pour vous dire. Donc j'espère que mes prises de parole vont faire que la CEPAM, la DD du 91, va réajuster son tir. Mais en attendant, si vous voulez, en mois de juin, on va déjà rediscuter de ce qu'on a mis en place en novembre. Je veux dire, c'est quelque chose de... On a à peine le temps. Donc quand je dis une logique comptable avec une logique projet, ce n'est pas la même logique. Il y a un temps de mise en œuvre du projet qui nécessite quand même une visibilité financière. Quand vous disiez tout à l'heure justement qu'il y avait une vision entrepreneuriale des choses, rien que pour faire fonctionner une maison de santé, il faut une SCI, une CISA, une SCM, une association, quatre structures juridiques. Je veux dire, quand on voit la complexité du système... On se dit qu'effectivement, il faut être chef d'entreprise. Et en tant que CPTS, en tant que présidente CPTS, je suis chef d'entreprise. Mais moi, quand il y a une action qui est menée, il y a un budget prévisionnel. Combien je peux mettre sur cette action ? Combien de TP ? Et donc, à un moment donné, quand on me dit, allez, vous allez faire ceci, cela. Oui, mais si je n'ai pas le budget en face, je ne peux pas. Et si le budget, il est, on va dire, hypothétique, je fais quoi ?

• Speaker #2

  Merci. Valérie ?

• Speaker #3

  Bonjour. Merci à tous, vraiment, d'exprimer tous les projets que vous avez mis en œuvre. Et finalement, c'est la règle du jeu du CPTS. Tu as un financement sur un indicateur qui est négocié au préalable. On se trompe peut-être, on se trompe peut-être des volumes. Tu as réussi à faire baisser un peu le volume, etc. Mais c'est un indicateur. L'esprit est bon, mais peut-être que c'est fait à l'envers. Peut-être que c'est une adaptation qu'il faudrait. Je relève deux choses. Dans votre initiative, il y a eu 9000 patients qui ont trouvé un médecin traitant versus

• Speaker #1

  16000 dans les autres. Il y a eu 16000 soins non programmés qui ont été pris en place sans passer par le SAS 91 et sans passer par les urgences. D'accord, d'accord. Et après, il y a 3000 patients qui ont trouvé... Donc, on peut voir sur vos deux CPTS que vous avez un patient, vous trouvez un médecin traitant. 3 000 patients, c'est quand même énorme.

• Speaker #3

  Oui, oui, oui. Donc, pardon, c'était les soins non programmés, mais c'est très intéressant justement parce qu'on a travaillé là-dessus nous aussi. Donc, 9 000 versus 16 000 sur les autres établissements. Parce que vous, vous êtes mobilisés. Mobilisés en consommant un équivalent temps plein et demi.

• Speaker #1

  Non, non, non. Vous confondez. Là, l'équivalent un temps plein et demi, c'était pour les médecins traitants. C'est pour la filière médecins traitants. Et c'est pour les 3 000 patients. Donc là, les 16 000 pour une maison de santé, 16 000 avec les 50 maisons de santé, si vous voulez, ça c'est en mobilisant juste les médecins généralistes du territoire. Individuellement. C'est pour dire simplement que la CPTS a recueilli les données pour dire coucou, on ne fait pas rien en fait. Nous on avait une étude. Les médecins sur le territoire, ils fonctionnent.

• Speaker #3

  Nous on avait une étude chez nous, qui avait été faite il y a quelques années, qui disait que hors CPTS, chaque médecin démarre sa journée, Il a une pluie de coups de fil. Parmi eux, il enquête, il en prend 3 à 10.

• Speaker #1

  Mais bien sûr, c'est ça qu'on voulait démontrer. Et ce n'est pas parce qu'il y a une

• Speaker #3

  CPTS et qu'on a rajouté des équivalents. Donc, du coup, ce n'était pas dans ce cas-là. Tout à fait. Mais qu'on ne le fait pas. Voilà. Par contre... Est-ce que ce n'est pas ça un bon indicateur ? Parce que moi, je suis toujours en train de dire, écoutons le terrain, et c'est du terrain qu'on va trouver les solutions. Est-ce que ce n'est pas ça un bon indicateur ? Est-ce que le fait d'avoir vu X patients en direct, au lieu d'aller aux urgences, et d'ailleurs, réévaluons le soin, pour moi, c'est la limite de la CPTS, c'est que de l'organisation nationale, et ça ne réévalue pas le soin. Est-ce que ce n'est pas le bon moment pour dire, réévaluons les parcours ? Est-ce que j'gagne combien d'argent quand je suis la sécu d'envoyer un patient chez un médecin en urgence ou de faire une visite à domicile en urgence chez un patient qui ne bouge pas, plutôt que d'envoyer ambulance plus ? Je gagne mais énormément.

• Speaker #0

  On l'a fait dans le chargé-produit de cette année, donc je vous invite à regarder. C'est différentiel du coup,

• Speaker #3

  c'est un truc monstrueux. Donc ça, il faut l'anticiper d'autant que le vieillissement colle les gens chez eux et qu'il y a une étude de SOS qui dit 9 fois sur 10, les gens en visite à domicile... sont laissés chez eux. Mais ça ne peut pas se faire comme ça, ça peut se faire quand même en réfléchissant, mais ça c'est une histoire des négo, derrière, mais il faut vraiment y penser, à réévaluer la visite à domicile. Et là vous allez entraîner des médecins. Reprendre peut-être de l'argent qui est, à mon avis, trop distribué sur l'administratif, pour le réinjecter dans le soin. De même pour faire de la prévention. Et c'est peut-être la limite aussi des CPTS. on a le droit de faire la prévention en faisant quoi ? En organisant. des circuits nanana, mais on paierait un demi-temps d'infirmière par CPTS pour faire la prévention sur le diabète, sur l'obésité, sur les états psychologiques, je ne sais quoi, des tonnes de sujets. Ça serait plus pertinent, à mon avis, d'essayer pour faire progresser ces unités de CPTS où on a réussi à trouver une cohésion, de dire, ok, les prochains ACI, ils se tournent un peu vers le soin, alléluia, parce qu'on est là pour ça, pour faire du soin, on allège un peu le côté administratif, l'argent va vers le soin et l'indicateur est le nombre d'hospitalisations aux urgences que j'ai évité, le nombre d'indemnités journalières que j'ai évité, ça c'est vos gros postes.

• Speaker #1

  Alors, si vous voulez... Non,

• Speaker #2

  je suis désolé, le temps il était créé, donc je donne la parole à... Sophie et Mickaël qui ne sont pas intervenus. Et on ferme. Je suis désolé. On n'est pas dans un ping-pong où on répond l'un à l'autre. Je suis désolé Marie-Laure.

• Speaker #1

  Juste sur les précisions, parce qu'elle a cité les chiffres, si tu veux, c'est juste de revenir sur la mission du médecin traitant. Et que nous, l'accès au médecin traitant, c'est le cœur du métier et le cœur du parcours. Parce que lutter contre le burn-out des soignants, c'est redonner du sens au parcours. Celui qui redonne du sens au parcours, c'est le médecin traitant. et celui qui redonne aux patients sa santé et qui lui permet d'être acteur de sa santé, c'est le médecin traitant. Donc c'est pour ça qu'on avait tout axé sur l'accès au médecin traitant.

• Speaker #2

  Sophie ?

• Speaker #4

  Oui, simplement il ne faut pas oublier ce que c'est une CPTS. Il n'est pas question que l'argent des soins passe par la CPTS parce que ça c'est le modèle américain des Accountable Care Organization et ça on sait que ça a mené à un désastre sanitaire qui fait que même Medicare et Medicaid sont en train de revenir là-dessus. Donc il ne faut pas que l'argent des soins... transitent par la CPTS. La CPTS, elle a une seule raison d'être, c'est de faire de la coordination entre les soignants, c'est de faciliter l'accès en expliquant aussi aux patients du territoire comment fonctionne le système de santé. On est à flux tendu et donc il faut aussi expliquer aux patients comment ils s'y retrouvent dans le système de santé. Ça, ça fait partie des missions de la CPTS et ça fait partie de l'animation du territoire que doit faire la CPTS. Après, pour ce qui est de la visite à domicile, la difficulté qu'on a. Ce n'est pas simplement le prix de la visite à domicile, c'est le temps que prend le médecin généraliste pour aller voir son patient à domicile, alors que pendant ce temps-là, il pourrait en voir trois ou quatre à son cabinet. C'est pour ça que nous, on développe la téléconsultation conjointe, qui a toute sa pertinence parce que l'infirmière passe son bilan infirmier clinique, et donc le médecin peut se faire préciser les constantes, etc. Et ça favorise une téléconsultation qui devient pertinente, alors que sans l'infirmière au pied du patient, elle ne le serait pas.

• Speaker #1

  Simplement, les actes ne sont pas rémunérés. Mais les actes ne sont pas rémunérés, les actes infirmiers.

• Speaker #5

  Là où je rejoins ce que tu dis Valérie, c'est que, en effet, les soins non programmés, ils ont existé bien avant qu'on les nomme comme ça. Et les médecins s'organisent et il faut quand même le prendre en compte, ce n'est pas la CPTS qui révolutionne les choses. Probablement que ça doit être évalué, tout l'argent mis dans la CPTS. Peut-être qu'il y en a eu trop au départ pour donner des moyens et qu'il faudra vérifier. Non, non, mais oui, oui. Ça c'est sûr, parce qu'on n'est pas là, c'est notre argent à tous, et donc si pour faire la coordination il y a besoin d'une certaine somme qui est peut-être moins que ce qu'on a donné, on s'en contentera. Clairement, il faut voir que sur les soins non programmés, parce que c'était ça dont je voulais parler, nous on avait essayé la première année de mettre une action en place, et on a vu en fait qu'il y avait trop peu de demandes, que finalement la plupart des patients arrivaient à avoir un rendez-vous avec leur médecin traitant. Donc on s'est contenté de dire aux médecins, participez au SA si vous voulez, les rendez-vous ne sont quasiment pas pris sur Paris. Voilà, alors le point essentiel reste pour moi, je suis désolé j'y reviens, c'est donnons des bonnes conditions d'exercice et de la liberté à tous les pros de santé et vous verrez que les choses se régleront.

• Speaker #2

  Merci Mickaël. Marc Dechet, tu voulais dire un mot ?

• Speaker #6

  Rapidement, il faut que le maximum d'argent aille aux soins. Et là maintenant, ça fait déjà quelques années que les CPTS existent. Ce qui serait intéressant, c'est de savoir dans un territoire donné, est-ce qu'il y a eu un meilleur accès aux soins avec une optimisation des consultations et des patients, des médecins, et c'est tout. Très bien, mais c'est vrai que cette course aux indicateurs, en disant donnez-moi et mon indicateur va être bon, etc., c'est vrai qu'il faut régler ça avec les tutelles.

• Speaker #2

  Merci docteur Sebag, tu poses les bonnes questions. Et moi ce que j'ai entendu là, pendant cette petite heure d'échange, c'est que la question de l'accès aux soins, toutes les CPTS s'y préoccupent. Toutes les CPTS s'y collent. C'est, vous l'avez dit, très hétérogène. Et c'est aussi peut-être notre richesse, cette hétérogénité. Il ne faut pas chercher à une modélisation. Il faut permettre, en fonction des territoires, en fonction des acteurs, en fonction des partenariats, que les actions puissent se mettre en place en les accompagnant, les aidant. La question qui est posée, elle est importante, celle des indicateurs, qui sont quand même un peu raides aujourd'hui. C'est le constat qu'on fait tous, et même qui est fait par certains de nos partenaires à l'intérieur de l'ACNAM. Albert Lottmann en parlait avec nous il n'y a pas très longtemps ici. Et il y a une vraie question que vous avez posée, sur laquelle on est tous d'accord. Il faut qu'il y ait une régulation entre les fonds mis à disposition et les actions réalisées, et qu'il y ait une vraie évaluation. Aujourd'hui, on n'est pas très loin du temps où on va pouvoir évaluer pour de bon. Il faut qu'on s'y colle. Et qu'une question fondamentale que posait Mickaël, et c'est vrai, c'est la vraie vie, ce n'est pas les CPTS qui vont résoudre le problème de la démographie médicale. Alors, il semble que les choses s'améliorent, qu'il y a un peu plus de médecins. qui sortent taisées en ce moment et dans les prochaines années, que les choses vont s'équilibrer. Mais en attendant, hélas, ce n'est pas les CPTS qui vont boucher le trou dans le gruyère. Mais elles peuvent contribuer à limiter la casse. Et c'est un peu ce qu'on leur demande. Elles essayent de le faire de façon très variable. Et je crois que c'est important. Et un élément de ce que disait Marie-Laure, c'est qu'aussi les... Les choses se font territoire par territoire, les négociations avec nos caisses primaires se font territoire par territoire, et nous, comme dans d'autres territoires, on a une grande souplesse avec nos partenaires de la caisse, et il y a d'autres endroits où c'est moins souple, et c'est important qu'à la prochaine négociation qui aura lieu cet été, je pense sur les ACI de CPTS, ça soit dans le panel de la discussion, la question des indicateurs, la question de la frangivité des enveloppes, et la question de l'évaluation qui est fondamentale. Mais en conclusion, je rappelle, et je le répète pour la troisième fois, ce ne sont hélas pas les CPTS qui vont régler le problème de la démographie médicale. Je ferme le banc et je vous remercie à toutes et à tous. Et je vous signale que la prochaine séance 12-14 se tiendra dans ces lieux sur évolution suite aux recommandations de la HHS et de la Cour des comptes sur les téléconsultations. Ce que j'ai oublié quand même, et qui me semble fondamental, c'est de dire... qu'on n'est pas là pour trouver des solutions, mais on est là pour poser des questions et réfléchir ensemble. Je vous remercie de votre présence et votre force.

• Speaker #7

  Merci à nos invités et au public pour ces échanges autour des communautés professionnelles territoriales de santé et de l'accès aux médecins traitants. L'URPS Médecins libéraux Île-de-France vous donne rendez-vous pour son prochain 12-14. qui aura pour thème la téléconsultation, quelles évolutions suite aux recommandations de la HAS et de la Cour des comptes.