Transcription

• Speaker #0

  Bienvenue au 12-14 de l'URPS Médecins Libéraux, le rendez-vous de l'Organisation des soins en Ile-de-France. Une heure d'échange sur les initiatives locales qui font bouger les lignes. Aujourd'hui le 12-14 est consacré à mon parcours psy, bilan après deux ans, quelle coordination, psychologue, psychiatre. Pour en parler, l'URPS Médecins a invité le professeur Franck Bélivier, psychiatre et délégué ministériel à la santé mentale, Madame Gladys Mondière, psychologue et présidente de la Fédération des psychologues, et le docteur Elie Winter, psychiatre et président du Syndicat national des psychiatres privés. Les échanges sont animés par le docteur Éric Tannot, psychiatre et secrétaire général adjoint de l'URPS Médecins libéraux Île-de-France.

• Speaker #1

  Bonjour à tous et merci à nos interlocuteurs du jour pour ce podcast sur mon parcours psy, le bilan après trois ans, l'évaluation médico-économique. Merci au professeur Franck Bélivier de sa présence, il est délégué ministériel ou interministériel à la santé mentale et à la psychiatrie. Merci à madame Gladys Mondière, tout récemment présidente de la fédération des psychologues.

• Speaker #2

  Tout récemment ex. Tout récemment, ex, dans le bon sens. Merci. Bonjour.

• Speaker #1

  Merci au docteur Elie Winter, président du syndicat national des psychiatres privés.

• Speaker #3

  Bonsoir. Bonjour, même.

• Speaker #1

  Donc, nous allons débattre aujourd'hui de mon parcours psy. Pour mémoire, les mauvaises langues disent que c'est là où on soigne des patients pas trop malades par des non-professionnels. Sans médecin et encore moins de psychiatre, on va en débattre et surtout voir l'évaluation qu'on fait à partir de ces trois années. Et quelle sera la suite ? Je passe la parole tout de suite au professeur Franck Bénivier pour ce bilan après les trois ans du début de ce parcours. Merci Franck.

• Speaker #4

  Alors d'abord peut-être rappeler les principes directeurs de départ qui nous ont guidés dans la mise au point de cette mesure. En fait le dispositif est né d'une expérimentation qui a été portée par la CNAM. qui a mis en place un binôme médecin généraliste-psychologue dans des régions expérimentatrices. Et lorsque le ministre de l'époque a souhaité généraliser le dispositif, on était à un moment où cette expérimentation n'était pas terminée, mais avait déjà produit des résultats intéressants, notamment sur les arrêts de travail et sur les prescriptions d'antidépresseurs. Donc un effet bénéfique avec une réduction des durées et des nombres des arrêts de travail et une réduction des prescriptions d'antidépresseurs. C'était aussi le moment où étaient nés, dans les années 2020, 2021, 2022, des dispositifs d'accès aux soins psychologiques pendant la crise Covid qui avaient fleuri un peu partout dans le territoire et mesures qui avaient contribué d'ailleurs à accompagner la population et qui avaient été saluées. en tout cas par les utilisateurs. Et donc, la démarche portée par le ministère, c'était de réunifier un petit peu tous ces dispositifs. Ensuite, il y a des éléments d'inspiration qui nous sont venus de nos pays voisins et des études médico-économiques qui avaient démontré que l'accès aux soins psychologiques était médico-économiquement viable, enfin utile, au sens où... Si on investit 1 euro dans les soins psychologiques, en termes de dépenses de santé, on économise entre 1,6 et 1,9 euros. C'est ce que nous disent les études médico-économiques. Et puis on avait un problème en France qui est en fait un problème de démocratie sanitaire. On sait que les soins psychologiques portés par les psychologues font partie des données efficaces dans la prise en charge d'un certain nombre de troubles. On a des données probantes qui l'établissent. Et on avait en France qu'une toute petite proportion de la population qui avait accès à ces soins du fait du non-remboursement. Et donc ce dispositif qui a porté plusieurs noms, mon soutien psy, mon parcours psy maintenant, visait à construire une première étape d'accès aux soins psychologiques portés par les psychologues libéraux, pris en charge par l'assurance maladie. Où est-ce qu'on en est ? Donc, trois ans et demi plus tard, près d'un million d'assurés ont bénéficié du dispositif, ce qui correspond à 4,7 millions de consultations consommées. Dans ces bénéficiaires du dispositif, il y a 11% de personnes qui sont titulaires de la complémentaire santé solidaire, ce qui correspond d'ailleurs à la proportion de la population qui est dans cette situation de précarité reconnue. C'est deux tiers de femmes et le nombre de consultations consommées en moyenne par bénéficiaire est aux alentours de 6. 25% des bénéficiaires ont... consommer plus de 8 séances. Voilà un peu pour les chiffres de bilan. J'ai oublié de dire que nous sommes à fin novembre à 7000 psychologues conventionnés par l'assurance maladie. Et le rythme reste bon puisqu'on est aux alentours de entre 30 et 60 demandes de conventionnement par semaine.

• Speaker #1

  C'est 10 séances maximum. C'est 12 séances maximum.

• Speaker #4

  Et c'est reconductible.

• Speaker #1

  Par année civile. Merci, je laisse là.

• Speaker #3

  C'est reconductible par année civile. Combien de fois alors ? Ça veut dire qu'on peut faire 12 séances au mois de décembre et recommencer en janvier ?

• Speaker #2

  Le mois de décembre, c'est... Théoriquement,

• Speaker #3

  dans la construction du système, ça pourrait être ça. C'est le 1er janvier que le compteur est remis à zéro.

• Speaker #2

  Oui, à l'inverse, si on fait 12 séances au mois de janvier, on attend... On a oublié son compte.

• Speaker #1

  Alors, Madame Gladys Mondière, la parole vous appartient. Donc, ex-présidente de la Fédération des psychologues.

• Speaker #2

  Oui, ex-présidente, mais c'est au moment de la mise en route des travaux et des concertations sur ce dispositif que j'ai travaillé avec les différents partenaires, dont M. Bélivier, bien sûr, les membres de la CNAM, les membres de la DGOS, des représentants, des médecins généralistes. des représentants des psychiatres libéraux, enfin un représentant au moins des psychiatres libéraux, et des psychiatres d'autres d'ailleurs, des hôpitaux. On a travaillé deux ans, on peut dire qu'on a travaillé beaucoup à l'élaboration de ce dispositif. Ça a été annoncé en janvier 2020, juste avant la crise sanitaire par Mme Buzyn. Et puis on a eu une première réunion, et puis il y a eu la crise sanitaire qui effectivement a complètement... a bouleversé le calendrier, on pourrait dire comme ça, et mis en évidence les soucis de santé mentale de la population générale dans cette situation de crise particulière. Que ce soit les étudiants, les enfants, les risques psychosociaux dans le cadre du travail. Enfin voilà, tout ça, évidemment, en étant derrière un écran toute la journée. Enfin, tout ça a bien bouleversé les choses. Donc nous étions également derrière nos écrans pour nous rencontrer beaucoup, pour travailler au mieux ce dispositif qui... Comme l'a dit M. Bélivier, partant de l'expérimentation CNAM qui avait été et satisfaisante pour les usagers et le travail médecin généraliste psychologue, n'était pas complètement satisfaisante du côté des psychologues en tenue notamment du tarif, des restrictions en âge en particulier, 18-60 ans et différentes restrictions. Donc on a travaillé au début pour les adultes, puis rapidement il a fallu travailler aussi pour les enfants. Et sur les besoins, voilà. Le début du dispositif s'est lancé en avril 2022, avec un tarif à 30 euros, 8 séances, dont une première séance dite d'évaluation, qui a fait couler beaucoup d'encre, qui ne correspondait pas à ce qui était dans les textes, mais qui a fait penser les choses autrement que ça l'était. et puis ça... avancé tranquillement, les psychologues se sont plus ou moins impliqués dans ce dispositif et il y a eu un grand changement en juin 2024 avec 12 séances par année civile, un accès direct qui était demandé par les psychologues et 50 euros la consultation. Les psychologues sont assez nombreux sur le territoire et on peut dire, je suis retournée voir les chiffres, parce que ce n'est pas trop mon truc, depuis 2014 À 2024, on est passé au total de 45 000 psychologues à 77 000 psychologues sur le territoire, mais dans différents champs. On travaille aussi bien l'éducation nationale qu'à la protection judiciaire de la jeunesse, que la pénitentiaire, que dans le champ du travail, l'éducation, etc. Chez les libéraux ou mixtes, parce que des libéraux purs on peut diviser un peu par deux, en 2014 c'était 12 500, aujourd'hui c'est 28 000. Donc effectivement il y a des psychologues qui peuvent répondre aux besoins de souffrance psychique, de troubles de santé mentale pour la population.

• Speaker #1

  Donc si j'ai bien été attentif, il y avait une limite d'âge de 18 à 60 ans dans la première expérimentation. Pas le seul psychiatre. qui était intervenu dans ces discussions qui représentaient l'ensemble de la profession. Des psychiatres libéraux. Des psychiatres libéraux, bien sûr. Et un passage de séances qui a été augmenté, avec une augmentation qui a été augmentée. Le seul psychiatre discutait finalement de quoi, puisqu'il n'y avait pas de psychiatre dans l'expérimentation, puisque c'était médecin généraliste au départ et psychologue, mais sans les psychiatres. Mais le docteur Eli Winter nous en parlera sans doute. davantage tout à l'heure, dans un instant. Je repasse la parole à Franck, peut-être pour la volumétrie, on a un peu parlé, mais si il n'y a pas d'études quantitatives, qualitatives, je crois, mais des informations indirectes sur les résultats, il y a d'autres choses plus récentes là-dessus ?

• Speaker #4

  D'abord, préciser, quelques précisions sur le positionnement de ce dispositif et finalement, puisque la question que tu poses, c'est la question du... de la contribution des psychiatres à la mise au point de ce dispositif dont je rappelle que c'est d'abord un dispositif de première ligne. L'objectif c'est d'outiller la première ligne, les médecins généralistes notamment, les maisons des adolescents, pour la prise en charge de situations de souffrance psychique légère à modérée. Les personnes porteuses d'une pathologie psychique sont a priori, sociées les débutantes, exclues de ce dispositif-là. Cependant, Ce qui a été identifié très tôt, notamment dans l'expérimentation CNAM et qui a été repris après parce qu'on pensait que c'était un aspect important, c'est dans l'hypothèse où le binôme médecin généraliste psychologue identifie une situation avec des indicateurs de risque, il y a une articulation fonctionnelle avec un recours à un médecin psychiatre. Parce que cette éventualité-là existe même quand on est sollicité pour une situation dite. de souffrance psychique légère à modérée, on peut tomber sur une situation qui alerte et qui nécessite ce recours. Cette articulation fonctionnelle entre le psychologue, le médecin généraliste, le psychiatre, elle est très bien décrite dans l'expérimentation CNAM. Et c'est vrai que cette nécessité d'une communication entre ces acteurs de première ligne et le recours est moins formalisée dans le dispositif tel qu'il existe aujourd'hui. Ça tient à la suppression de l'adressage, donc l'accès direct. Et ce qu'on risque de perdre dans l'accès direct, c'est justement cette communication entre le psychologue et le médecin généraliste. En particulier, dans l'éventualité où on doit avoir recours à un psychiatre. Mais c'est pas forcément... Ça a été salué par les psychologues et Gladys Mondière l'a indiqué, il y a eu une forte mobilisation de la communauté des psychologues pour s'inscrire dans ce dispositif au moment où on a eu où l'accès direct a été donné et où les consultations ont été revalorisées, donc c'est un point positif. Cette question de la coopération entre le médecin généraliste, le psychologue et le psychiatre devrait être travaillée dans la suite. Je veux dire, ce n'est pas forcément un problème, mais je pense que c'est aussi ça qui va naître avec l'évolution du dispositif. Sur la volumétrie, j'ai dit à peu près l'essentiel, c'est-à-dire que c'est... largement consommés. Donc, en tout cas, il y a une bonne dynamique de couverture du territoire, même si le problème qu'on a aujourd'hui, c'est la persistance d'inégalités territoriales.

• Speaker #1

  C'est toujours 18 ans la limite ? Non, non, pas du tout.

• Speaker #4

  Justement, c'est l'autre point que je voulais préciser, c'est que dans l'analyse qui a été faite de l'expérimentation CNAM, la couverture des mineurs paraissait un manque important et donc nous, on l'a inclus. Aujourd'hui, le dispositif, c'est à partir de 3 ans. Sachant que les psychologues se positionnent sur la base du volontariat pour dire « je suis ok pour recevoir des adultes et des enfants, ou que des enfants, ou que des adultes » . Ça c'est à la main, c'est la responsabilité du psychologue. Donc voilà, aujourd'hui on a une bonne dynamique d'inscription, on a une bonne dynamique de consommation. La difficulté qu'on a encore aujourd'hui c'est la persistance d'inégalité territoriale. Je veux dire, pour prendre un cas extrême, nous avons un seul psychologue conventionné en Guyane. En Outre-mer, le manque se corrige petit à petit, mais c'est une dynamique qui est moins lente. En France hexagonale, il y a encore des territoires qui sont insuffisamment couverts.

• Speaker #1

  Merci professeur Benivier. Je vais laisser la parole au psychiatre, donc Eli Winter, président du syndicat national des psychiatres privés. Vous n'étiez pas impliqué dans l'initiation de ce dispositif, mais qu'en pensez-vous ?

• Speaker #3

  Alors non, on n'était pas impliqué à ce moment-là dans l'initiation de ce dispositif. Et effectivement, il va sûrement falloir reprendre des choses, on va dire, pour dire les choses positivement, pour les améliorer. Et on a beaucoup de choses à dire. D'abord... Les psychiatres libéraux travaillent avec des psychologues depuis toujours, les psychiatres hospitaliers aussi. C'est très important, nous on ne peut pas tout absorber de toute façon, parfois ce n'est pas exactement nos spécialités, et il y a une vraie question de répartition du travail entre les uns et les autres. Et donc voilà, il y a quelque chose qui n'est pas nouveau dans ce dispositif. Par contre, ce qui est nouveau dans le dispositif, c'est qu'il n'y a pas... pas de... Il y a eu cette première étape d'articuler avec un généraliste, il y a eu des questions de renouvellement par des psychiatres, et que là, on a l'impression d'avoir un système où il y a trop d'étanchéité entre les uns et les autres. Et puis, on a un problème de responsabilité professionnelle sur le secret professionnel, le secret médical, qui n'est théoriquement pas partagé entre un psychiatre libéral et un psychologue individuel en libéral. qui ne dépend pas d'une institution, qui pourrait peut-être, dans le cadre de ce parcours psy, permettre de clarifier des choses là-dessus. En tout cas, il y a des questions là-dessus qu'on voudra reprendre. S'il y avait un ordre, ça pourrait être une façon de clarifier ça. Je sais que les psychologues sont très réticents. L'image d'un ordre, c'est quelque chose de compliqué, ou autre chose qui permette ça. En tout cas, on a une articulation à développer là-dessus. Deuxième point. La cible de mon parcours psy, avec cette question-là d'être en première ligne, avec des pathologies légères à modérer, amène un paradoxe qu'on est en train d'injecter un projet qui coûte je ne sais plus combien, 150 millions d'euros je crois en ce moment, autour de ça comme ordre de grandeur, et qui va permettre à des gens les moins malades d'avoir le... le plus possible d'accès à un psychologue en ville, c'est sans doute une bonne chose, mais pour le coup, les gens qui sont très malades, suivis par un psychiatre, qui auraient besoin d'un complément de suivi par un psychologue en ville éventuellement, cela serait par nature exclu de ce réseau, et quelque chose qui est assez incohérent, et qu'il faudra probablement faire évoluer. Donc la cible, les articulations, la valorisation, De la consultation, ça me semble indécent de proposer moins de 50 euros à un psychologue pour une consultation, mais ça me semble compliqué de dire qu'une consultation de psychiatre en secteur 1 vaudra au 1er janvier prochain 57 euros, et que s'il est en secteur 2, la Sécu considère qu'il ne rembourse que sur la base de 42,50 euros, certes avec droit à un dépassement d'honoraires, mais qui est moins valorisé par la Sécurité sociale. À ce moment-là, c'est quand même très compliqué à avaler pour les psychiatres libéraux. Il faudra aussi rediscuter de ça. Les psychiatres libéraux, je rappelle, comme la plupart des spécialités exclusivement cliniques, quasi exclusivement cliniques, sont parmi les médecins spécialistes les moins rémunérés, alors qu'on n'arrête pas de parler de santé mentale, d'accès aux soins, etc. Il y a vraiment des choses qui ont un peu évolué ces derniers temps, mais qui doivent encore évoluer beaucoup. Point suivant, l'accès direct. Je comprends que les psychologues souhaitent un accès direct. On peut comprendre que pour des pathologies légères à modérées, ce soit assez adapté. On a là aussi un peu du mal à comprendre, par contre, que l'accès au psychiatre ne soit pas direct et que l'accès au psychologue soit direct. Alors l'accès au psychiatre, pour préciser bien les choses, on peut aller voir un psychiatre en ville. Si on a moins de 26 ans sans passer par un médecin généraliste, mais après il faut passer par un médecin généraliste, par contre pour aller voir un psychologue, non. Avec un remboursement par la sécurité sociale néanmoins, on a du mal à s'y retrouver. Sur cette question de l'accès direct, de l'articulation, effectivement ça s'appelle désormais mon parcours psy. Et finalement on a là aussi ce paradoxe, au moment où on appelle ça un parcours, il n'y a plus de généraliste, il n'y a plus de psychiatre, et c'est tout seul avec le psychologue qui peut réorienter vers un parcours. Mais c'est vraiment très étonnant comme façon de faire.

• Speaker #1

  Je vous interromps une seconde pour préciser les choses. En France, on est obligé d'aller voir un médecin généraliste pour aller voir un psychiatre. Alors théoriquement, on a accès à un médecin. Et donc, s'il y a cette obligation, c'était déjà organisé entre médecin généraliste et psychiatre. Et les médecins généralistes doivent, dans le parcours de soi, envoyer le patient au psychiatre. C'est-à-dire, tout à l'heure, on disait qu'il y avait un défaut, puisque ça ne passait pas du généraliste à... Mais c'était prévu, en fait, que ça passe du généraliste au psychiatre.

• Speaker #3

  C'était prévu, et ça aurait pu être prévu que ce soit du généraliste au psychologue. Après, les psychologues, dans la discussion, n'ont plus souhaité que ce soit via un généraliste. Ça pose plein de questions très compliquées. Mais vraiment, ça fait partie des questions où il va falloir qu'on rediscute tous ensemble, dans les évolutions du dispositif, que ces paradoxes-là, il va falloir en faire quelque chose. Et si possible, quelque chose d'intelligent, de constructif, c'est-à-dire qu'il corresponde aux besoins de la population, à la réalité de terrain, au nombre de psychologues et de psychiatres, qui ait une cohérence globale.

• Speaker #1

  Donc les psychologues ont obtenu un accès direct, pas encore les psychiatres ?

• Speaker #3

  Voilà. parce qu'il y a aussi des psychiatres qui vont demander à ne pas avoir d'accès direct. C'est l'histoire derrière tout ça. Mais bon, l'histoire est en mouvement.

• Speaker #1

  À Paris, il y a plus de psychiatres que de médecins généralistes. Donc c'est une perte de chance pour le patient, en fait, d'être obligé d'attendre.

• Speaker #3

  Oui, après, il n'y a pas que Paris. Enfin voilà, là aujourd'hui ce qui est important c'est l'idée qu'il y a des choses à revoir ensemble, c'est pas pour faire du conflit ou de l'opposition, mais pour réaménager un système.

• Speaker #2

  Est-ce que vous pouvez nous en dire sur la question du secret ? Oui, vous en pouvez. Sur la question du partage d'informations à caractère secret, depuis 2016, alors nous on n'est pas soumis au secret professionnel, mais on l'est par fonction ou mission. Donc quand on est dans les établissements hospitaliers, etc. Et depuis 2001, et ça a été réaffirmé en décembre 2023 par le ministre Dupond-Noretti, les psychologues, y compris libéraux, sont soumis au secret.

• Speaker #3

  Ils sont soumis au secret, ce qui ne veut pas forcément dire... qu'on peut partager nos secrets.

• Speaker #2

  Alors, la suite, c'est 2016, la loi qui permet le partage d'informations à caractère secret entre professionnels de santé, dont nous ne sommes pas, mais nous travaillons dans le champ de la santé, et il y a un article, R... 11-14. Oui, je crois bien que c'est celui-ci, qui définit la liste des personnes avec qui on peut partager des informations à caractère secret, et les psychologues sont dans cette liste. qui peuvent partager avec les professionnels de santé, dans l'intérêt du patient.

• Speaker #3

  Dans les deux sens ?

• Speaker #2

  Dans les deux sens. Dans l'intérêt du patient. Donc si ça nécessite pour la coordination...

• Speaker #3

  Il y a un flou pour les uns et les autres.

• Speaker #1

  Il y avait fait bondir quelques débutés européens, puisqu'en plus des psychologues, il y avait d'autres non-professionnels de santé, il y avait même les personnes qui gardent des enfants à domicile, etc. Donc on élargissait de façon trop large.

• Speaker #2

  Et puis,

• Speaker #1

  puisque vous aviez la parole, il y a aussi la question qu'évoquait le docteur Winters, c'est vous n'êtes pas professionnel de santé, les psychologues, pourquoi pas le devenir et pourquoi pas accepter l'idée d'un ordre comme plein d'autres professions médicales ?

• Speaker #2

  Et pourquoi pas ne pas l'accepter ? Alors, il y a deux choses dans ce que vous dites, on n'est pas professionnel de santé parce que notre formation initiale, ce sont les sciences humaines et sociales et on y reste extrêmement attaché. On n'a pas choisi médecine, on n'a pas choisi le paramédical, on a choisi vraiment cet ancrage sciences humaines et sociales. Et je pense que c'est d'ailleurs dans ce cadre-là qu'on est un peu venu nous chercher pour une réponse de premier niveau, pour des troubles dits légers à modérés, même si des psychologues travaillent dans les hôpitaux, dans les établissements de santé mentale, etc. Travaillent avec des psychiatres à l'hôpital depuis bien longtemps, dans des services d'oncologie, de gériatrie. Il n'y a pas de sujet pour des choses plus difficiles, pour des éléments plus difficiles. N'empêche que si on est venu nous chercher et qu'on n'est pas venu chercher d'autres professions qui existent déjà, j'imagine que c'est pour notre approche un peu différente et parce que justement on peut répondre autrement que par du tout médical. Même si effectivement quand on parle de soins psychiques, vous voyez même là on est très entouré de médecins. Et pourtant il s'agit de soins qui concernent les psychologues. Je suis très contente d'être avec vous aujourd'hui, parce que justement on peut travailler en partenariat et c'est quelque chose à travailler, oui.

• Speaker #1

  Vous employez quand même le mot soin.

• Speaker #2

  Soin psychique, oui, soin psychologique.

• Speaker #1

  J'avais été très surpris et déçu il y a 15 ans, 20 ans, de voir que ma spécialité de psychiatrie n'existait plus au sens de la HHS et que j'avais été remplacé par santé mentale. C'est l'histoire, mais toutes les autres spécialités existent plus souvent.

• Speaker #2

  La santé mentale, c'était un rapport.

• Speaker #1

  certes, il y a même eu un rapport remis à une ministre je crois qui s'appelait la santé mentale c'est l'affaire de tous

• Speaker #2

  C'est une vraie question.

• Speaker #4

  On a abordé beaucoup de sujets différents. Si je recentre un petit peu sur...

• Speaker #1

  Surtout qu'on est à l'année de la santé mentale et qu'on va le rester en 2020, si j'ai bien compris.

• Speaker #4

  Je préciserai ces notions-là après, mais je voudrais quand même revenir sur un point important. Puisque Ellie Winter appelle de ses voeux que les choses évoluent dans le sens de plus de coopération, plus de partage d'informations. encore une fois c'est vraiment dans cet esprit que Plus généralement, les parcours se construisent en psychiatrie comme dans d'autres domaines, c'est-à-dire en partant des besoins de la personne et en jalonnant le parcours, puisqu'on parle de parcours, des compétences nécessaires dont il ou elle a besoin dans son parcours de soins et d'accompagnement. Donc, les outils qui vont permettre ce partage d'informations, et je pense que l'évolution va se faire vers... Effectivement, la mise à disposition et le partage d'informations. On a vu que cette revendication de l'accès direct pouvait nuire à la coopération, mais ce n'est pas absolument obligatoire qu'on n'arrive pas à inscrire l'ensemble des intervenants du parcours dans ce mode de coopération. En tout cas, c'est un objectif général qui est porté par le ministère de la Santé dans l'ensemble des disciplines. donc ces outils de parcours, cette logique de parcours. elle est programmée et on ne voit pas pourquoi la psychiatrie y ferait exception. Santé mentale et psychiatrie, je ne vais pas revenir sur les 25 rapports. Il y a quand même une manière simple de regarder les choses. Ce sont des notions qui sont complémentaires. On peut avoir une pathologie psychique et une bonne santé mentale. C'est ce qui est obtenu lorsque le rétablissement est atteint. Et on peut être indemne d'une pathologie psychique et avoir une santé mentale très dégradée, avec un impact fonctionnel, avec des incapacités, notamment celle de travailler. Et donc les ressources que cela convoque ne sont pas les mêmes. Ce n'est pas sûr qu'il faille systématiquement aller voir un psychiatre lorsqu'on a à faire face à de l'adversité, à un événement de vie difficile. Je dirais pourquoi pas, mais on doit pouvoir apporter la ressource manquante, on doit pouvoir apporter des réponses de premier niveau qui permettent... de répondre à des états de souffrance psychique qui sont authentiquement invalidants, incapacitants et qui pour autant ne relèvent pas de la spécialité médicale qui s'occupe des personnes qui ont une pathologie psychique. Et puis l'avantage du concept de santé mentale, et puisque vous convoquez les objectifs de la grande cause, ils sont autres. Les enjeux d'information, de déstigmatisation, de repérage précoce et d'intervention sur les déterminants de la santé mentale d'une population, ce n'est pas des petits enjeux. C'est des enjeux extrêmement importants si on regarde, en termes de santé publique, ce qu'il convient de renforcer dans nos politiques publiques pour agir sur ces déterminants de la santé mentale. La lutte contre les violences, la précarité sociale, le mal logement, les addictions. Donc c'est des approches, en termes de fabrique de politiques publiques, qui sont complémentaires des politiques publiques qui visent à être au rendez-vous des besoins en termes de soins. Donc, j'ai beaucoup de mal à opposer ces deux notions. Des investissements dans des politiques de prévention, dans des politiques d'action sur les déterminants de la santé mentale d'une population, c'est absolument nécessaire. La France a beaucoup de retard dans ce domaine-là. Continuer à soutenir l'offre de soins, l'offre d'accompagnement, c'est ce qui est porté par la feuille de route santé mentale et psychiatrique depuis le départ. C'est inscrit comme ça. On sait qu'on a en France un retard. Là, je parle de l'offre de soins. spécialisé psychiatrique, on a aussi un problème d'organisation et ce rattrapage, il a déjà bien avancé. Je voudrais juste rappeler que le financement des soins psychiatriques entre 2020 et 2024 a augmenté de 42%. La feuille de route entre 2019 et 2026, c'est 3,3 milliards d'euros de mesures supplémentaires. Alors 3,3 milliards d'euros, ça ne veut rien dire. Je ne sais pas ce que ça représente pour Elie Winter dans sa pratique libérale. Mais juste pour donner un ordre de comparaison, l'Europe vient de se doter d'un programme de soutien et d'engagement en faveur de la santé mentale et de la psychiatrie de 1,54 milliard. Donc la France n'a pas à rougir de son engagement politique, financier, qui est effectif et qui aboutit à cette décision qui n'est pas que symbolique de labelliser l'année 2025 grande cause nationale. C'est vrai que ça ne suffit pas à nous rassurer. sur une inadéquation persistante entre les besoins

• Speaker #0

  et l'offre qu'on est en capacité de mettre en face. Ce qu'il faut comprendre, c'est que, là encore, ce n'est pas incompatible. Nous avions, en 2018, en tout cas, c'est comme ça qu'Agnès Buzyn formule les choses quand elle arrive, un grand retard. L'Ondam-Psy n'avait pas progressé comme l'Ondam, et ce, des années durant. Donc, il y a un écart qui s'est creusé, il y a un retard d'investissement qui est en cours de rattrapage. Donc, cette inadéquation, besoin, offre... Elle existait, elle préexistait. Les inégalités territoriales d'accès étaient également à l'œuvre dans cette situation de départ. Et ces deux facteurs-là, inadéquation et inégalité territoriale, se sont considérablement aggravés depuis la crise Covid. Et donc, on court après, mais ce décalage qu'il y a entre les besoins manifestés par la population et l'offre qu'on est en capacité de mettre en face... il s'est plutôt encore creusé dans ce contexte très particulier de l'épidémie dans l'épidémie. Parce que la population générale a vu ces indicateurs de santé mentale se dégrader, mais les populations cliniques aussi, les personnes porteuses d'une pathologie psychique, ont vu le cours évolutif de leurs troubles se dégrader pendant cette période-là. Donc on est dans ce constat un peu paradoxal. Jamais l'engagement politique financier et de fabrique de politique publique n'a été à ce niveau-là. depuis quelques années et jamais les difficultés n'ont été aussi importantes. Donc je dois plaider pour... Voilà, c'est une photographie complète qui fait état de ces deux aspects-là.

• Speaker #1

  La santé mentale et la prévention et toutes ces affaires-là sont des affaires hautement importantes pour répondre, dans ma pratique, est-ce que ces 3 milliards ont changé quelque chose chez moi ? Non, en secteur 2, il n'y a pas un euro de plus, à part les euros d'augmentation des dépassements d'honoraires, qui sont donc de moins en moins de participation de l'assurance maladie, les 30% de psychiatres qui sont en secteur 2. Ensuite, je reviens surtout sur cette question de cible, le syndicat national des psychologues... qui est plus opposée que la fédération des psychologues, qui a l'air plus critique, rappeler qu'il y a de moins en moins de psychologues et d'accès aux soins et de moyens dans les CMP, qui sont depuis 1960, depuis le secteur, le lieu où il y a des psychologues en accès gratuit. pour tous et avec la possibilité de voir à quel moment ça permet d'être en premier recours sur des pathologies en prévention ou sur du soin de pathologie lourde. Les psychologues peuvent s'occuper de tous les aspects. Et qu'on dit de plus en plus, paraît-il, dans ces CMP, qu'il y a moins de moyens, mais ce n'est pas grave, vous pouvez aller sur mon parcours psy, sauf que mon parcours psy n'est conçu pour ne pas recevoir les patients les plus lourds. Donc là aussi, il y a un truc qu'il va falloir qu'on articule mieux. Et puis dans les chiffres initiaux que donnait le professeur Bédivier, que je remercie pour ça, six consultations par personne, ça mérite de se demander ce qu'on en pense quand même. Les gens qui utilisent ce parcours font six consultations. Les gens qui vont voir des psychologues en général font-ils six consultations ? Ce que habituellement ce ne serait pas un peu plus. Est-ce que ça veut dire que c'est des gens qui n'avaient pas trop besoin de voir un psychologue et qu'on saisit l'opportunité, qu'il y avait un accès gratuit, ils sont allés voir ? Est-ce que ça veut dire que... Quels sont les motifs de sortie du dispositif ? Ils sont guéris au bout de six consultations, formidable, je suis le premier avis, où il y avait juste deux, trois choses à faire parce qu'effectivement c'est une pathologie légère à modérer et ça s'est bien passé comme ça. c'est une difficulté quand même et quand on dit 25% On fait plus de 8 séances, ça ne fait pas beaucoup non plus. Ça m'interroge quand même là-dessus.

• Speaker #2

  Avant de redonner la parole à Mme Mondière qui a envie de répondre, et au professeur Bélivier, juste rajouter une chose. Peut-être l'endamme psy a augmenté, mais je vous rappelle qu'en 2009, la consultation de psy qui valait 3C était déconnectée du C du généraliste. On est à 30 euros, on devrait être en psy à 3 fois 30, 90. Et il y rappelait tout à l'heure, 42,50 euros remboursés par la Sécu pour les médecins de secteur 2 et 50 et quelques pour les médecins secteur 1. perdu pour les psychiatres libéraux, même malgré l'augmentation de l'ondable, 50% des revenus au passage. Peut-être c'est parti à l'hôpital, je ne sais pas, mais apparemment pas dans les CMP non plus.

• Speaker #0

  Je vous donne la parole tout de suite, mais je voudrais réagir très rapidement sur deux points. Je ne participe pas aux négociations conventionnelles, je pense que c'est un bon combat. Merci. Allez-y, il n'y a aucun problème. Il n'y a plus de psychologues en CMP, pardon, mais il faut les chiffres. Parce qu'il y a eu plusieurs vagues.

• Speaker #2

  De psychiatres aussi. De psychologues aussi.

• Speaker #3

  Justement, c'était un peu là-dessus que je voulais réagir. C'est que je vous ai donné les chiffres d'une manière générale. Les psychologues, dans leur globalité, 45 000 en 2014, 77 000 en 2024. Force est de constater qu'on est plus nombreux, y compris à l'hôpital. Vraiment, dans les CMP, on est plus nombreux. J'ai plein d'exemples en psychiatrie. Il y en avait 60 dans un établissement de santé mentale, ils sont à 100 sept ans après. C'est peut-être pas assez et c'est sûrement pas assez compte tenu du besoin de la population qui a explosé avant le Covid déjà et post-Covid énormément. Ça c'est sûr et que dans le cadre de la déstigmatisation et on peut que s'en féliciter, les personnes vont beaucoup plus facilement accéder aux soins psychiques d'une manière générale. Mais on ne peut pas dire... qu'il n'y a pas de psychologues dans les CMP, il y en a.

• Speaker #0

  Dans les chiffres, pardon, les chiffres, on les a, c'est plus 70% de psychologues en CMP. Il y a eu plusieurs vagues d'investissements, il y a eu le Ségur, il y a eu les Assises, il y a eu des mesures derrière, et finalement, la difficulté qu'ont rencontré les établissements, pas partout, mais de temps en temps, c'est plutôt la disponibilité de la ressource. Mais le pognon était là.

• Speaker #3

  Et oui, parce que la ressource, je rappelle que les psychologues à l'hôpital sont payés comme les infirmiers. Donc la ressource, c'est un vrai sujet à l'hôpital.

• Speaker #0

  Et c'était l'autre point que je voulais faire, c'est-à-dire que dans la démarche, parce qu'il faut aussi que je réponde à la cible, parce que vous venez d'y revenir, dans la démarche que nous portons, il n'y a pas seulement la construction de l'accès aux soins psychologiques spécialisés, il y a aussi la révision du statut. des psychologues de la fonction publique hospitalière. C'est un point qui a été posé, pas comme une condition, mais en tout cas, qu'a fait valoir la Fédération des psychologues très tôt dans la démarche portée par le ministère de la Santé. Profession de santé, pas profession de santé, tout ça, bon, c'est encore... Mais il y a un point qui était très clair, qui est de dire, dans cette démarche qui vise à faciliter l'accès aux soins psychologiques, de première ligne ou spécialisés, il y a un un sujet qu'il va falloir traiter, c'est le statut des psychologues de la fonction publique hospitalière, donc ça fait partie d'eux. Mais je voudrais préciser... Je voudrais préciser que la cible, elle était très claire au départ, c'était les souffrances psychologiques légères à modérer et excluer les personnes porteuses d'une pathologie psychique, avec l'ambition de construire derrière un référentiel d'activités qui permettait à la CNAM de rembourser des soins spécialisés portés par les psychologues. Et là, on parle... des soins psychologiques dont ont besoin les patients porteurs d'une schizophrénie, d'un trouble bipolaire, d'un trouble anxieux, d'un TDAH, où là, à chaque fois, on a des modules de psychothérapie spécifiques qui sont indiqués dans le parcours de prise en charge des patients porteurs de pathologies spécifiques. Et donc, si on regarde la cible initiale de mon parcours psy, je ne suis pas très étonné que la consommation moyenne soit de 6 séances. Je n'en déduis pas nécessairement qu'ils n'en ont pas bénéficié. Ça, ça demandera à être évalué. En tout cas, les retours qui ne sont pas du tout exhaustifs, c'est que si le dispositif est utilisé, c'est probablement qu'ils rendent des services. Et je pense qu'en 4, 5, 6 séances, alors qu'ils ont la possibilité d'en consommer 12, je pense qu'on fait déjà pas mal de choses. On peut... Si c'est grave, orienter vers un psychiatre et ne faire que quatre séances, parce qu'on a un risque suicidaire majeur, parce qu'à ce moment-là, ça s'arrête. S'il s'agit d'accompagner une souffrance psychique liée à de l'adversité, à un événement de vie négatif, etc., peut-être que six séances, ça fait le job.

• Speaker #2

  Il se pose aussi la question de la formation. Je prends un exemple précis, quelqu'un qui a un trouble phobique simple. Pas grave. Logiquement, ça ne reste qu'un psychologue de mon parcours. Mais du coup, si ce psychologue n'a pas de formation en thérapie comportementale et cognitive, il va être un peu gêné pour soigner le trouble. D'accord. Je vous laisse répondre. Je le prends à exprès comme ça, parce que ça a été historiquement aussi une grande bataille entre la psychanalyse et les TCC. jusqu'à... Un amendement il y a quelques années. Comment on organise ça ? Parce que les patients ne savent pas forcément vers qui s'adresser. Et puis souvent, ils ont un trouble simple. Il y a le diplôme de psychologue, donc il pourra prendre en charge n'importe quel trouble simple. Mais il y a la spécificité, en plus de l'âge et de la pédopsie, avec les demandes exponentielles. Bref, comment on s'organise par rapport à ça ?

• Speaker #3

  Alors la première chose c'est que pour se conventionner, il faut avoir trois ans d'expérience et trois ans d'expérience dans le champ de la psychopathologie et de la psychologie clinique. Quelles que soient les approches, les psychologues défendent majoritairement, quelles que soient les organisations.

• Speaker #2

  Expérience ça veut dire avoir exercé trois ans, au fil ou ailleurs ?

• Speaker #3

  Oui, mais en psychopathologie clinique, c'est-à-dire si on n'a fait que psychologue de l'éducation en particulier. ou que psychologue des risques psychosociaux, même si ça pourrait être une vraie question, parce que c'est une vraie réponse, les psychologues du champ du travail, de la santé au travail et de la clinique du travail, mais il faut avoir ces trois années d'expérience, quelles que soient les orientations. Je me permets d'insister, parce que que ce soit les psychiatres ou bien d'autres professions, comme si on veut rester dans le champ. strictement du soin. Chez les kinés, ils ont différentes approches pour s'occuper du genou ou du dos. On ne va pas les ennuyer avec ça. Alors, merci de ne pas trop nous ennuyer avec nos orientations, qui sont plurielles. Et les psychologues, presque toutes les organisations, sont favorables à la pluralité des approches. On a des approches, on répond. Et notre code de déontologie dit clairement que si on ne sait pas faire, on oriente. Et j'ai confiance dans notre profession pour penser que si les psychologues ne savent pas faire, ils orientent.

• Speaker #0

  L'autre critère d'entrée dans le dispositif, c'est une formation initiale ou continue en psychologie clinique et psychopathologie. C'est d'ailleurs un motif de contestation, d'opposition au dispositif, c'est-à-dire qu'on sélectionne. Alors, on n'est pas en capacité de sélectionner sur des critères très très durs. Mais... il y a quand même 40% des candidatures qui ne sont pas retenues sur ces critères-là.

• Speaker #2

  C'est beaucoup.

• Speaker #0

  C'est beaucoup, mais...

• Speaker #2

  C'est la demande et le besoin.

• Speaker #0

  Non, mais ça veut dire quand même que ce n'est pas le tout-venant, quoi. Et qu'on essaye de sélectionner des psychologues qui ont un profil, une expérience, un profil de formation et une expérience, qui nous paraît à peu près adéquate avec le besoin... des indications retenues, c'est-à-dire souffrance psychique légère à modérée, sans pathologie psychiatrique caractérisée.

• Speaker #3

  Sachant que bien sûr en CMP ou à l'hôpital en psychiatrie, les psychologues ont affaire à des troubles psychiatriques importants. Oui, mais là le dispositif c'est le premier niveau.

• Speaker #2

  Oui, mais le but c'est de l'étendre aussi, comme disait Leo Winter, à ceux qui ont un suivi, une pathologie psychiatrique, un suivi, un équilibre, et qui nécessitent peut-être, ou qui le souhaitent, en plus, un suivi psy, psychologue j'entends.

• Speaker #0

  Là vous parlez des personnes qui sont porteuses d'une pathologie psychiatrique. Ah mais on est bien dans cette démarche-là. Révision du statut des psychologues de la fonction publique hospitalière d'une part, et accès sur le modèle de beaucoup de pays européens. et accès en libéral, à l'hôpital bien sûr, mais en libéral aussi aux psychothérapies spécifiques. Ce n'est pas très simple à construire. Il va falloir qu'on réouvre ce chantier avec l'implication des psychologues qui ont un a priori contre l'idée que l'on va spécifier certaines indications de psychothérapie à certaines pathologies. Parce que l'assurance maladie ne va pas tout rembourser. Et donc c'est un chantier important, mais dans lequel il va falloir qu'on s'engage collectivement. Et la première difficulté qu'on aura, ça va être de constituer ces groupes de travail avec l'ensemble des représentations de l'ensemble des organisations de psychologues, parce qu'aujourd'hui les voies sont le moins compositrices, parce qu'elles ne sont pas convergentes.

• Speaker #1

  Et là aussi avec l'importance de l'articulation, parce que pour le coup s'il y a une pathologie psychiatrique avérée, l'articulation avec les psychiatres. Indispensable. Voilà, ça va être indispensable.

• Speaker #0

  Et là, on est typiquement dans la construction des parcours. En tout cas, nos voisins européens, c'est comme ça qu'ils ont fait.

• Speaker #1

  C'est une question qu'on aura l'occasion de discuter, j'espère. Mais voilà, qu'est-ce qu'on entend par parcours ? En tout cas, je pense que l'histoire de la lettre d'adressage ou l'accès direct, etc. La question prioritaire, c'est comment on peut se parler. construit pour qu'on soit amené à échanger entre nous. L'histoire du parcours au sens où le médecin traitant, déclaré médecin traitant, doit adresser à un tel, etc. Pas forcément toujours hyper efficient. Il y a plein de gens qui n'ont pas de médecin traitant parce que ils sont en bonne santé physique et qu'ils s'en foutent. Ou qu'il n'y en a pas, ou que c'est difficile. Il y a des gens qui ont été soutenus par un médecin traitant. Pendant longtemps et qu'il y a une passation vers des psys, là, il peut y avoir une articulation. La notion, l'étiquette médecin traitant n'est pas toujours très pratique là-dedans. Il faudra sûrement inventer d'autres choses.

• Speaker #0

  Bon, il y a une évolution. Enfin, je pense que Gladys a des choses à raconter aussi là-dessus. Mais moi, tel que je perçois les évolutions attendues, je pense qu'il y a un changement de culture. dans l'idée de la coopération pluriprofessionnelle qui existe déjà, notamment au sein des maisons de santé pluripro et des centres de santé. Mais si on regarde les choses au global, il y a un changement de culture qui est attendu, tant du côté des psychiatres, à communiquer avec un médecin généraliste, à communiquer avec un psychologue, que du côté des psychologues, à communiquer avec un médecin généraliste. Donc je pense que ça va être une... Encore une fois... le bulldozer de la construction des parcours, qui n'est pas une affaire simple, va embarquer tout ça et progressivement aligner tout le monde. Je pense en particulier qu'un outil, parce que ça peut aussi passer par la mise en place d'outils, le DMP devrait faciliter quand même, si c'est plus facile, parce que s'il faut prendre son papier, son crayon, écrire un courrier, l'envoyer dans une messagerie sécurisé. Je pense que...

• Speaker #1

  Les psychologues auraient accès au DMP ?

• Speaker #0

  Pourquoi pas ?

• Speaker #2

  Il est question que les médecins du travail aient accès.

• Speaker #0

  Ah bon ?

• Speaker #2

  Oui, on m'a demandé il y a quelques jours une réflexion là-dessus. Juste un mot avant de passer, et je la salue, notre présidente de l'URPS qui est arrivée et qui souhaite poser une question, Valérie Briolle.

• Speaker #4

  Oui, bonjour. En fait, pour l'histoire du DMP, On explique bien qu'il faut l'autorisation du patient, surtout sur des thèmes psy. Et on sait que moins on en écrit sur des outils qui sont piratables, malheureusement, mieux ça se passe. Donc c'est vrai qu'idéalement, s'il y a un vrai contact, c'est toujours bénéfique. Et moi, ce qui m'interroge, et ce n'est pas que par rapport aux psychologues, c'est ce fameux accès direct. En confiant à des personnes, même si vous n'êtes pas professionnel du soin, etc., en fait, vous n'avez pas forcément, même si vous avez trois ans d'expérience, la capacité à chaque fois de faire le diagnostic spécifique du patient, qui vous voit en accès direct. Donc, il peut prendre l'allure d'un dépressif, alors que c'est un mélancolique qui est prêt à se tuer. que ça peut être aussi une névropathe, une psychose, j'en sais rien, et bien malin qui fait le diagnostic déjà au premier contact. Et peut-être il y a une sorte de danger, une forme de danger de cet accès direct qui fait peut-être encore plus présent en psychiatrie, qui fait que j'ai lu quelque part que c'est bien que dans la boucle, quoi qu'il arrive, on ait un diagnostic psychiatrique, même s'il y a un premier accès direct.

• Speaker #3

  de une ou deux séances avec un psychologue. Je ne sais pas comment vous voyez les choses.

• Speaker #2

  Donc, la dispondière ?

• Speaker #3

  Oui, si je peux me permettre, tel que le dispositif a été pensé, il ne s'agissait donc pas de pathologie lourde.

• Speaker #4

  Mais qui le sait ?

• Speaker #3

  Oui, bien sûr. Je pense que quand même, on est formé pendant 5 ans, plus 3 ans d'expérience, et que pendant ces 5 années, les psychologues se forment essentiellement à tous ces troubles-là. Du développement de l'enfant jusqu'à l'adulte, le sujet âgé et tous les troubles psychologiques, cliniques, psychopathologiques et psychiatriques qui peuvent arriver tout au long de la vie. Que le psychologue ne pose pas de diagnostic médical, absolument, ce n'est pas le sujet. S'il se pose des questions, il oriente vers un psychiatre et un médecin généraliste, ce qu'ils font déjà depuis bien longtemps avant d'être pris en charge par la Caisse Nationale d'Assurance Maladie. qui ait un accès direct, parce que quelqu'un qui vit un deuil peut avoir envie d'en discuter avec un psychologue et pas avec son médecin généraliste, et peut-être encore moins, je ne sais pas, avec un psychiatre. Parce que vivre un deuil, un deuil périnatal, ce n'est pas une pathologie, c'est un événement de la vie, mais pour lequel on a besoin d'échanger avec quelqu'un pour être accompagné et aller suffisamment bien pour vivre la vie de tous les jours. Donc ce premier niveau de réponse, c'est un niveau qui permet d'aller suffisamment bien, me semble-t-il.

• Speaker #0

  Et puis on assume dans la démarche le fait que ce sont des professionnels responsables qui s'engagent dans un dispositif qui est décrit assez précisément dans ses attendus. Et sauf à être totalement irresponsable, je pense que... Si les compétences ne sont pas en rendez-vous de la situation clinique que le psychologue a gérée, effectivement, il va procéder à une orientation. Donc, on est un peu obligé, à ce moment-là de l'histoire, de faire confiance aux compétences des professionnels qu'on embarque. En tout cas, c'est comme ça que l'assurance maladie a résonné. et plutôt sur l'idée qu'on veut mobiliser des ressources complémentaires au service des besoins d'encouvert que d'exposer les populations à des risques.

• Speaker #2

  Merci pour tout ce partage d'expérience, ces informations. Le chantier reste à se construire encore à nouveau et s'améliorer dans la mesure du possible pour les uns, pour les autres, pour les patients, pour les jeunes patients parce que je crois que l'opéthopsie devient... Très très compliqué. Merci à nos invités.

• Speaker #3

  Merci.

• Speaker #2

  Bon courage pour la suite de vos parcours respectifs. Et j'annonce le prochain 12-14 de l'URPS qui sera consacré au CPTS et accès aux soins. Quel état des lieux ? Encore un autre chantier pour 2026. Merci et bonne fin de journée, bonne fête à cette période de Noël qui approche.

• Speaker #0

  A bientôt. Merci beaucoup.

• Speaker #5

  Merci à nos invités et au public pour ces échanges autour de mon parcours psy. Bilan après deux ans, quelle coordination psychologue psychiatre ? L'URPS Médecins libéraux Île-de-France vous donne rendez-vous pour son prochain 12-14 qui aura pour thème Communauté professionnelle territoriale de santé, CPTS et accès aux médecins traitants. Quel bilan ?