Transcription

• Générique

  Bienvenue au 12-14 de l'URPS Médecins libéraux, le rendez-vous de l'Organisation des soins en Ile-de-France. Une heure d'échange sur les initiatives locales qui font bouger les lignes. Aujourd'hui, le 12-14 est consacré au développement des stages d'interne en médecine libérale. Quels enjeux ? Les échanges sont animés par le docteur Valérie Briole, rhumatologue et présidente de l'URPS Médecins Libéraux d'Ile-de-France.

• Dr Valérie Briole

  Bienvenue au 12-14 de l'URPS Médecins Libéraux d'Ile-de-France qui a pour thème aujourd'hui le développement des stages d'interne en médecine libérale. Quels enjeux ? C'est pour la médecine de spécialité. Nous allons tenter de répondre à cette question dans l'heure qui suit et pour ce faire, nous avons aujourd'hui l'honneur de recevoir trois invités. Tout d'abord, Marc Reynier, vous êtes adjoint au sous-directeur des ressources humaines du système de santé à la DGOS au ministère de la Santé.

• Marc Reynier

  Bonjour.

• Dr Valérie Briole

  Ensuite, Arthur Poncin, vous êtes interne en oncologie médicale aux hôpitaux civils de Lyon et aussi président de l'ISNI, c'est-à-dire l'intersyndicale nationale des internes qui représente les internes et docteurs juniors de toutes les spécialités.

• Arthur Poncin

  Bonjour.

• Marion Durand-Viel

  Docteur Marion Durand-Veil, vous êtes pédiatre libérale en Essonne et maître de stage pour la spécialité de pédiatrie. Tout à fait, bonjour. Nous allons traiter aujourd'hui uniquement du développement des terrains de stage dans les spécialités hors médecine générale et hors établissement de santé privée. Donc, principalement du développement de terrains de stage en cabinet libéral dans les spécialités d'organes. Nous faisons volontairement ce choix. car l'accueil des internes en médecine générale et l'accueil des internes en établissement privé sont déjà largement fonctionnels. Au contraire, le développement des lieux de stage chez les spécialistes libéraux, je parle pour ma chapelle la rhumatologie, la dermatologie, mais aussi la pédiatrie, reste plus anecdotique en Ile-de-France alors que cette possibilité est prévue par la loi, inscrite dans les maquettes, mais qui reste optionnelle. Pourtant, les médecins libéraux et les internes sont plutôt très ouverts et assez demandeurs au développement de ces lieux de stage. Alors, en premier lieu, M. Marc Reynier, pouvez-vous nous dire si le ministère soutient le déploiement des stages en médecine libérale pour les spécialités et les internes ?

• Marc Reynier

  Oui, tout à fait. Je vous confirme que c'est une politique publique que nous défendons de longue date. ça fait de nombreuses années au décours de ce qu'on a appelé la réforme du troisième cycle des études de médecine, la R3C, dans les années 2018-2019, où l'enseignement du troisième cycle a été profondément réformé avec les trois cycles de formation, les trois phases du troisième cycle. Et vous l'avez évoqué, nous avons des maquettes de formation de troisième cycle, des maquettes de DES. Nous avons en médecine 44 spécialités médicales. donc 44 DES. Et il y a eu donc tout un travail qui a été mené avec le ministère de l'Enseignement supérieur, avec les collèges d'enseignants des 44 spécialités médicales, pour réécrire les maquettes de formation dans le cadre de cette réforme du troisième cycle. Et à cette occasion, de mieux décrire que par le passé, les stages semestriels qui doivent être réalisés pour des durées qui peuvent être, vous le savez, de 4 à 6 ans selon les spécialités. et donc de prévoir dans ces maquettes. spécialité par spécialité, combien de stages sont soit obligatoires, soit recommandés, soit facultatifs. Il y a eu un travail extrêmement fin qui a été mené. Comme vous le disiez, tout ceci est ensuite très officiel, puisque les maquettes de formation par DES sont publiées au journal officiel dans le cadre d'un arrêté interministériel, puisqu'il est co-signé par le ministère de la Santé et le ministère de l'Enseignement supérieur. Et donc aujourd'hui, nous avons sur les 44 maquettes de DES, si on met de côté la médecine générale, comme vous l'avez dit, qui n'est pas le sujet d'aujourd'hui, sur les 43 autres spécialités médicales, nous avons à peu près un tiers. des maquettes de formation qui prévoient un stage en médecine ambulatoire. Et si on regarde plus finement les maquettes qui prévoient que dans le cadre du stage libre, puisque dans le cadre de la formation, les internes ont en général un ou deux stages libres, dans les recommandations du stage libre, il y a effectivement parfois un stage ambulatoire qui est proposé. Et là, à ce moment-là, on a les deux tiers des maquettes de formation qui prévoient la possibilité dans le cadre du stage libre ou d'un stage fixé, effectivement un stage en ambulatoire, en cabine libérale, mais ça peut être aussi en structure d'exercice coordonné, une EMSP, un centre de santé. Donc effectivement pour nous c'est vraiment une politique qu'on promeut de longue date, avec un double objectif. Le premier c'est clairement, notamment pour les spécialités qui ont une prédominance ambulatoire, de... mieux former les internes à leur pratique ultérieure pour ceux qui souhaiteront embrasser un exercice libéral et donc d'avoir une diversité de formations en stage. Et puis le deuxième objectif, qui n'est d'ailleurs pas toujours compatible avec le premier, c'est quand le maillage, si je prends ce terme-là, des médecins libéraux le permet, de favoriser aussi des stages qui ne soient pas que dans les grandes villes et dans la capitale universitaire. mais qui puissent être aussi des stages dans des villes de taille moyenne, voire de petites agglomérations. Donc ça, il y a parfois effectivement des médecins libéraux qui sont installés en dehors des grandes métropoles régionales. Ce n'est pas le cas partout. Mais effectivement, on essaie aussi de conjuguer cette diversification des terrains de stage avec aussi l'objectif que les stages des internes ne soient pas concentrés. Je schématise à l'excès. Et je pense que le président de l'ISNI pourra reprendre ce propos de ne pas concentrer la formation uniquement dans les villes universitaires.

• Dr Valérie Briole

  Très bien. Comment la DGOS et l'ARS peuvent-elles aider à participer au déploiement ? Je sais que vous avez déjà mis en place des stratégies.

• Marc Reynier

  Alors, il y a plusieurs leviers qui permettent de favoriser ces stages ambulatoires. Et puis, on a des retours d'expérience dans des régions ou des subdivisions d'internats qui sont plutôt en avance. et qui peuvent aussi servir de modèle pour d'autres régions et d'autres subdivisions d'internats, sachant que les décisions se prennent au niveau local, elles ne se prennent pas à Paris, parce que les maquettes de formation sont prises au niveau ministériel, mais ensuite après, c'est un alignement des planètes, quand ça se passe bien, qui permet effectivement de pouvoir réellement mettre en place ces stages, et de manière tout à fait sécurisée pour la qualité de la formation des internes et la qualité de leur encadrement lors des stages. Puisqu'il faut d'une part qu'il y ait l'agence régionale de santé, donc le directeur général de l'ARS, puisque c'est lui au final qui agrée les médecins libéraux qui souhaitent être maître de stage et accueillir des internes. Et puis c'est l'ARS par ailleurs qui ouvre les postes d'interne tous les six mois pour le semestre dit d'automne et le semestre dit de printemps. Le deuxième acteur incontournable, c'est la faculté de médecine, bien évidemment. donc le doyen de la faculté de médecine, et puis sous son autorité, les coordonnateurs universitaires de chaque spécialité, puisque c'est eux qui vont ensuite donner un avis qui sera bien souvent déterminant pour promouvoir des stages auprès de confrères libéraux. Donc le coordonnateur universitaire du DES a un rôle majeur sous la houlette du doyen de la faculté, qui préside une commission qui s'appelle la commission d'agrément, et c'est cette commission d'agrément qui va accepter de donner de nouveaux agréments. ou de renouveler des agréments, ou le cas échéant, de suspendre un agrément s'il y a des remontées négatives des internes, comme quoi tel terrain de stage, les choses se sont mal passées, et donc un agrément universitaire peut être potentiellement suspendu ou retiré. Et le troisième acteur incontournable, bien évidemment, il faut qu'il y ait des médecins libéraux qui soient volontaires et volontaristes pour déposer un dossier d'agrément, pour s'engager à respecter un certain nombre de prérequis, pour s'occuper d'un interne qui peut être un interne de première année, de deuxième année, de troisième année. Donc là, effectivement, il y a tout un sujet de promotion et de conviction auprès des médecins de ville de la subdivision. Et ça, effectivement, c'est le rôle du coordonnateur universitaire. que d'avoir ce travail en réseau qui effectivement est absolument déterminant. Et après, on a mis en place un certain nombre de facilitations au plan national sur lequel on pourra revenir pour faciliter, on va dire, cette volonté des médecins de ville de pouvoir candidater à l'agrément. Il y a une formation obligatoire qu'on a reformatée il y a deux ans pour la rendre plus simple, tout en gardant les fondamentaux de ce qu'on attend d'un maître de stage. qu'on appelle un praticien agréé maître de stage des universités, puisque l'acronyme précis, c'est PAMSU, un praticien agréé maître de stage des universités. Donc on a travaillé sur la maquette de formation des maîtres de stage des universités il y a deux ans. On a aussi facilité un certain nombre d'actions pour que les organismes qui promeuvent ces formations auprès des médecins de ville, qui étaient historiquement des médecins généralistes, on puisse effectivement s'élargir à des offres de formation qui ne soient pas issues que de la médecine générale. mais aussi de la pédiatrie, mais aussi de la médecine vasculaire, mais aussi de la dermatologie, etc. Je pourrais y revenir. Mais voilà un petit peu, effectivement, les leviers pour nous. La conjonction des bonnes volontés, c'est vraiment l'Agence régionale de santé, la faculté de médecine avec les coordonnateurs universitaires et puis le réseau des médecins de ville de la spécialité qui permet effectivement de se mettre en avant. et de se mettre en lien avec les représentants des internes de la spécialité qui eux aussi ont leur vision du maillage de terrains de stage potentiels qui peuvent être soit renouvelés, soit suscités.

• Dr Valérie Briole

  Très bien, merci. Du côté des internes, je me tourne vers le président Arthur Poncin. Est-ce que vous avez le sentiment qu'ils ont envie de faire leur stage ? en spécialité en exercice libéral. Est-ce qu'ils ont envie de découvrir ?

• Arthur Poncin

  Il y a un vrai enjeu à la découverte, il y a une vraie volonté de la découverte. Pour l'instant, on a un système qui est encore très CHU-centré dans la formation des internes et des docteurs juniors. Comme souvent, notre cadre légal et réglementaire est plutôt bien organisé et plutôt clair, mais pas toujours très bien appliqué. On le voit pour les questions du temps de travail, on le voit pour les questions de demi-journée de formation, on le voit pour à peu près tout ce qui touche à l'interne, et on le voit aussi pour ces questions de formation, notamment en exercice libéral. En tout cas, c'est une vraie volonté des internes, de manière générale, d'avoir des stages qui sortent des CHU. C'est valable pour les établissements publics, qu'on appelle en général de périphériques, qui sont donc hors CHU, mais c'est également valable pour le privé, à but lucratif, à but non lucratif, et pour la médecine libérale. qui concernent quand même un certain nombre de spécialités. Donc il y a ce vrai enjeu de découverte, et puis surtout de compréhension de ce que c'est qu'un exercice libéral. Il y a beaucoup d'internes qui vont se retrouver un jour à être médecins libéraux, pas forcément pour toute leur carrière, des fois de manière mixte, des fois de manière hachée, au fur et à mesure que leur carrière professionnelle avance, mais on va tous, ou presque tous, être concernés d'une façon ou d'une autre par la médecine libérale. Donc c'est un vrai enjeu de compréhension et qui dépasse même finalement juste le contexte des stages. C'est aussi la question dans la formation initiale d'avoir un module qui explique aussi comment fonctionne le système de santé avec la médecine hospitalière, la médecine libérale et puis tous les enjeux de financement, de prévention dont on parle beaucoup ces derniers temps. Donc ça c'est un élément important et l'exercice libéral en fait partie. Il y a un vrai intérêt pour avoir cette vision globale de ce qu'est le système et avoir une vision globale de... qu'est-ce qu'on va faire plus tard ? Et les spécialités qu'il faudrait ouvrir sont en premier lieu principalement celles qui ont un exercice libéral possible. Et donc on pense notamment aux spécialités citées tout à l'heure, la rhumatologie, la pédiatrie, mais aussi toutes les spécialités éventuellement du bloc opératoire, les chirurgiens, les gynécologues, obstétriciens et les anesthésistes réanimateurs. Donc il y a cet enjeu qu'au moins une fois sur leurs 4 à 6 ans d'études, En général, on est quand même environ cinq années pour la majorité des spécialités. On s'en rapproche pour presque tout le monde. Donc, sur cinq ans, sur dix semestres, il y a clairement le temps d'avoir au moins un semestre qui permette de découvrir ça. Il y a quand même beaucoup de freins à cette organisation. Monsieur Réniel disait, c'est une organisation qui est locale. Il y a des impulsions qui peuvent être nationales, mais in fine, c'est au local que ça va s'organiser. Il y a l'enjeu de territorialisation des études de santé dont on parlait. Ça dépasse le cadre de la médecine seule, mais c'est encore plus valable pour la médecine. Et sur ces questions de territorialisation, qui dépasse d'ailleurs l'exercice libéral seul, ça peut être vrai pour tous les établissements de manière générale, il faut que les internes et les docteurs juniors puissent en effet découvrir leur territoire. C'est ça aussi qui permet d'améliorer l'accès en soins en France. On sait qu'à la différence de la coercition qui ne fonctionne pas, le fait de venir d'un territoire ou d'y avoir passé un moment dans ses études, ça permet de garder les professionnels de santé sur le territoire. Donc c'est un enjeu hyper important. Mais avec cette territorialisation vient forcément les questions d'accompagnement. Quand par exemple je vis à Lyon à environ 30 minutes maximum de tous les groupements hospitaliers du CHU et qu'on me propose d'aller à Villefranche-sur-Saône ou à Valence ou par exemple à Bourg-en-Bresse pour les établissements publics qui existent ou alors pour tout cabinet libéral qui peut être sur le territoire et se retrouver assez loin, on a très vite les questions de l'hébergement. Pendant six mois c'est long. À 25, 26, 27, 28, 29, 30 ans, c'est aussi assez tard dans notre vie personnelle. Donc il y a ces enjeux d'accompagnement et d'hébergement. Et puis il y a les enjeux de transport qui reviennent souvent et qui sont hyper importants. Comment est-ce qu'on finance les transports pour ces personnes qui doivent se déplacer éventuellement loin de leur foyer, loin de leur conjoint ou de leur conjointe, et puis éventuellement loin de leurs proches de manière générale. Il y a aussi un enjeu sur la formation. parce qu'on reste des étudiants de troisième cycle. Alors, on a la chance d'avoir un internat et un docteur junior qui nous permettent une formation dont on est fier et qui est particulièrement chouette en France, qui est celle de découvrir vraiment au lit du malade et d'apprendre au lit du malade, ou alors sur la table dans le cabinet libéral également. Et cette formation-là, on veut qu'elle continue aussi à la faculté. Et donc, on a des cours régulièrement, plus ou moins régulièrement selon les spécialités. Et ces cours, il faut qu'on puisse être capable d'y assister, même quand on se trouve à deux heures éventuellement du campus facultaire. Donc, il y a un enjeu soit d'accessibilité, par exemple avec le numérique, soit de prise en charge aussi de ces frais de transport pour pouvoir retourner à la faculté, avoir ces cours. Donc il y a tous ces éléments. qui rentrent dans la balance et un des éléments principaux, vous le comprendrez, c'est la pédagogie. C'est hyper important et c'est vrai pour tous les types de terrain de stage. Il faut qu'avant tout autre critère et notamment d'accès aux soins comme on entend souvent parler, c'est l'enjeu de pédagogie qui doit ressortir. Et donc pour ce faire, il faut que les maîtres de stage, et c'est valable à l'hôpital, et c'est valable dans le libéral, soient formés et sachent transmettre. les informations, les connaissances et les compétences à leurs internes. C'est hyper important. On sait que ces maîtres de stage en sont capables, mais avec les questions d'augmentation du nombre d'internes notamment, on va devoir aussi aller chercher plus de maîtres de stage. Il va falloir aussi que tout le monde soit vraiment autour de la table pour ces questions de pédagogie et soit capable aussi de rester à jour dans ses connaissances. Mais ça, c'est valable pour tout médecin, in fine. Donc, c'est vraiment les enjeux de pédagogie qui ressortent en premier. et qui doivent être centraux dans les ouvertures de terrain de stage.

• Dr Valérie Briole

  Très bien, merci beaucoup. Vous maîtrisez bien tous les tenants et les aboutissants du sujet pour les internes. Donc j'aimerais juste connaître les actions spécifiques de l'ISNI sur ce sujet pour déployer les stages éventuellement ou politiquement pour appuyer au niveau, je pense surtout au niveau de la faculté. Parce que c'est apparemment le maillon qui pourrait être freinant.

• Arthur Poncin

  Exactement. On a nous à l'ISNI, l'Intersyndicale Nationale des Internes, un double maillage avec des syndicats locaux qui sont dans toutes les villes où il y a une faculté de santé. Et on a aussi toutes les associations de spécialité qui sont elles plus transversales, nationales et qui agroupent les internes en fonction de leur spécialité. En général qui ont une vocation plus de formation, de pédagogie, de réseautage, qui sont les associations qui des fois permettent... de faire de la recherche, d'aller en congrès, de faire des activités scientifiques. Grâce à ce double réseau, on a vraiment la possibilité d'aider, d'appuyer les demandes des internes au local, à la fois sur un versant territorial et puis sur un versant par spécialité. Au local, nos syndicats locaux dans chacune des villes, dans chacune des subdivisions, travaillent avec leurs internes et puis les acteurs institutionnels locaux. À l'ouverture de ces terrains de stage, on a un vrai enjeu dans le fonctionnement des différentes commissions. Donc, comme M. Reynier disait, il y a la commission d'agrément qui permet à la faculté et ensuite à l'ARS de valider qu'un terrain de stage a toutes les nécessités en termes de pédagogie, de contrat pédagogique, d'objectifs de formation, de garde éventuelle, d'astreinte. En tout cas, que tout soit bien organisé et que les encadrants soient formés et la possibilité de transmettre leurs connaissances et leurs compétences. Ça, c'est la première étape et c'est par là que commence le parcours d'un éventuel nouveau terrain de stage, notamment en libéral. Ensuite, il y a la commission d'évaluation des besoins de formation, qu'on appelle aussi la pré-cop, qui est la remontée des besoins des internes et des envies des internes pour avoir au prochain semestre Merci. tel ou tel terrain de stage. Et puis après, il y a la commission d'ouverture de poste, la COP, qui permet à l'ARS de valider globalement les terrains de stage qui vont être ouverts pour le prochain semestre et qui vont donc pouvoir être choisis par les internes. Ça, c'est le fonctionnement global. Et donc, à chaque étape, il y a à la fois la faculté, l'ARS, mais aussi les représentants éventuellement de la médecine libérale, des établissements non CHU, les coordonnateurs et puis les représentants des internes. Les syndicats ont donc une place très importante de visibilité globale et de surveillance que tout se passe dans les règles. Et puis il y a un enjeu aussi des internes directement de chaque spécialité. C'est un concept qu'on porte depuis récemment notamment auprès de la Direction Générale de l'Offre de Soins, qui est le concept du référent d'interne, qui est une possibilité pour les internes d'une spécialité de s'organiser, de faire remonter plus facilement. à un interne de leur propre spécialité, les besoins et les envies en formation et notamment en stage. Et donc ces internes-là qui sont ou non directement dans le syndicat local ont un vrai rôle complémentaire à celui du coordonnateur de DES et ils peuvent vraiment aider à orienter et puis à accompagner l'ouverture de nouveaux terrains de stage quand avec les internes de leur spécialité ils y voient un intérêt important. Donc ça, c'est vraiment les actions que font les syndicats locaux, c'est réussir à porter ces référents des internes et puis tous les internes d'une spécialité pour comprendre leurs besoins et puis permettre qu'on y réponde avec la formation. Et ensuite, nous au National, en effet, on essaye de travailler sur ces questions-là avec la DGOS notamment au sein du ministère, mais aussi avec la conférence des doyens, la CDD, les doyens des facultés de santé qui a un rôle important représentant les différentes facultés. le corps universitaire de manière générale dans les études de médecine. Donc il y a un enjeu aussi, eux, de les convaincre et de réussir à leur faire comprendre qu'il y a cette envie de formation. Certains coordonnateurs, certains PUPH ont des fois un peu peur de ne plus avoir d'interne lorsque l'on va ouvrir des terrains de stage en libéral. L'avantage ces derniers temps, c'est qu'avec l'augmentation des promotions d'interne, on va se retrouver dans une situation où on va avoir un vrai besoin de terrain de stage. Ça va permettre à l'hôpital de manière générale d'améliorer les conditions de travail des internes. Donc ça c'est chouette. Et puis il y en aura aussi forcément pour tous les autres modes d'exercice et notamment la médecine libérale. Et donc cette accélération sera l'occasion de prendre un vrai tournant sur ces questions-là pour accompagner l'ouverture de nouveaux terrains de stage. Donc ça nous on le pousse vraiment au national et puis chaque syndicat local le pousse aussi dans sa subdivision. Il y a des limites que j'ai déjà évoquées, c'est encore l'accessibilité qui est hyper importante et qui ressort à chaque fois. Les internes, indépendamment du type de terrain de stage, des fois ont un peu peur de l'accompagnement qui va leur être fait dans ces terrains de stage. Donc c'est hyper important que ces éléments soient cadrés au niveau national et puis accompagnés au niveau local pour que les terrains de stage libéraux deviennent une réalité.

• Dr Valérie Briole

  Très bien, merci Arthur. Là, je vais m'adresser au docteur Marion Durand-Vielle. La pédiatrie a été un des précurseurs dans le domaine de l'ouverture des stages en libéral pour l'Île-de-France. Vous êtes pédiatre libéral installé dans l'Essonne et maître de stage. Comment ça s'est passé pour vous ? Comment vous expliquez cette situation ? Et quel est votre rôle ? pour avoir réussi à devenir maître du stage en spécialité ?

• Marion Durand-Viel

  Alors, moi, effectivement, ça fait déjà plusieurs années que j'accueille des internes dans mon cabinet. Nous, on est organisé en pédiatrie, souvent dans les stages ambulatoires, en trinôme. Il y a trois maîtres de stage. Et du coup, c'est vrai que ça, c'est très intéressant pour les internes d'avoir une vision variée. de l'exercice libéral. Et puis, c'est vrai qu'en pédiatrie, on est assez fiers de se dire qu'en Ile-de-France, déjà, il y a 8 à 10 stages par semestre qui sont ouverts aux internes en ambulatoire. Et ça, déjà, depuis plusieurs années, parce que moi, j'étais même passée en tant qu'interne chez une de mes co-maîtres de stage après. Donc, j'étais dans les premières promotions d'interne qu'ont découvert le libéral. À ce moment-là. Donc ça, c'est vraiment très bien en pédiatrie. Et sur toute la France, il y a par semestre environ 40 stages d'interne qui sont ouverts pour l'ambulatoire. Et ce qui fait que depuis le début des stages ambulatoires, c'est-à-dire environ 2012 pour la pédiatrie, il y a déjà 750 internes qui ont été accueillis. Donc ça veut dire que ça peut marcher quand même, l'accueil en ambulatoire. Et qu'on est prêt aussi à faire face à l'augmentation du nombre des internes et à ouvrir d'autres terrains de stage. Parce que pour devenir maître de stage, il faut faire des formations. Et là, il y a déjà 450 maîtres de stage qui sont formés rien que par notre organisme de pédiatrie ambulatoire, l'AFPA. Mais il y a effectivement d'autres organismes aussi qui font des stages. Alors ça, c'est des stages pour les médecins spécialistes. Ce n'est pas les stages des médecins généralistes. Et c'est des formations qui sont proposées sur deux jours avec une partie qui est très axée sur la pédagogie effectivement, parce que c'est important avant de se positionner en tant que maître de stage de déjà réfléchir sur comment transmettre la pédagogie. Et puis il y a tous les aspects administratifs avec la demande d'agrément, le dépôt du dossier auprès de l'ARS et du coordonnateur et du doyen. Donc ça, c'est pour devenir maître de stage. Et une fois qu'on a l'agrément, il faut après discuter beaucoup avec le coordonnateur du DES pour expliquer son terrain de stage et pouvoir avoir l'ouverture du terrain de stage.

• Dr Valérie Briole

  Donc c'est chaque maître de stage qui va essayer de négocier son agrément ? Il n'y a pas d'accompagnement général ?

• Marion Durand-Viel

  Alors... Dans la formation, on explique un petit peu et à ce moment-là, ça fait du lien aussi. Il y a parfois des binômes ou des trinômes qui peuvent se former à ce moment-là. Mais c'est vrai que sinon, c'est plutôt une discussion sur le terrain pour ouvrir. En tout cas, en pédiatrie, c'est comme ça que ça se passe. On s'organise avec les maîtres de stage qui sont autour de nous pour pouvoir après ouvrir un terrain.

• Dr Valérie Briole

  Très bien. Et vous avez eu des retours des étudiants de tous vos... 750 étudiants formés ?

• Marion Durand-Viel

  Alors, on n'a pas eu des retours des 750, mais au cas par cas, ils sont quand même toujours très contents du stage et ils en ressortent toujours grandis, qu'ils aient un projet d'aller en ambulatoire ou pas, d'ailleurs, parce qu'en fait, on se rend compte que tous les internes qui passent, ils n'ont pas toujours le projet du tout d'aller en ambulatoire. Mais c'est vrai que c'est très intéressant, qu'après, ils changent de vision, ils le disent après. Ça change un peu leur façon de prendre en charge parce que quand ils sont aux urgences, ils vont adresser différemment les patients en ville et ils vont recevoir aussi les patients de manière différente. Et les retours qu'on a, ils sont très bons. Même parfois, quand ça ne se passe pas bien, comme dans tous les stages, ça peut parfois ne pas bien se passer entre un maître de stage et son interne. C'est aussi des situations qui font grandir tout le monde et qui nous poussent à réfléchir. Et là, on est dans ces cas-là, il faut se retourner vers le coordonnateur de DES qui va accompagner ces situations-là.

• Dr Valérie Briole

  Donc la répercussion est favorable à la fois pour l'interne mais aussi pour le médecin libéral en exercice ?

• Marion Durand-Viel

  Bien sûr, tout le monde est content de ce mode de transmission de connaissances. On revient à l'essence même du compagnonnage. Et c'est vrai que le libéral s'y prête bien parce qu'on est en binôme avec notre interne. Au départ, on fait vraiment des consultations à quatre mains pour ne pas le lâcher tout seul. Et au bout d'un mois, on arrive à le laisser en autonomie et on accompagne progressivement cette autonomie. Et ça, c'est vraiment satisfaisant de revenir à cette notion de compagnonnage.

• Dr Valérie Briole

  Très bien. Vous diriez, vous, dans votre parcours, quelles ont été les personnes clés à convaincre ? Donc, vous parlez du coordonnateur. Et puis après... Toutes les démarches administratives, c'était compliqué pour vous ? Non, moi je n'ai pas trouvé que les démarches étaient compliquées, mais je pense que je suis arrivée une fois que ça avait été simplifié. J'ai eu à déposer mon dossier, mais c'est vrai que c'était vraiment un travail de lien et de coordination. Ça s'est fait sur le terrain, parce qu'il y avait des besoins qui avaient été exprimés par les internes et une volonté du coordonnateur. D'accord.

• Marion Durand-Viel

  Et d'ailleurs, on continue à beaucoup échanger avec le coordonnateur parce que le coordonnateur de pédiatrie, il vient assister à une partie des formations. Il vient aussi présenter la faculté au sein des formations qu'on peut faire et c'est des moments très riches d'échange.

• Dr Valérie Briole

  Donc, vous avez quand même un coordonnateur ouvert.

• Marion Durand-Viel

  mais on a même changé de coordonnateur, mais on continue. Après, c'est vrai que ça se travaille ce lien.

• Dr Valérie Briole

  Oui, c'est ça. Avez-vous des informations sur le mode de financement de l'interne ? Donc il y a l'interne actuellement dans vos stages, mais il y a aussi la projection vers le docteur junior. Est-ce que vous avez des informations sur comment il peut être pris en charge financièrement l'interne ?

• Marion Durand-Viel

  Alors l'interne, il est pris en charge, c'est l'ARS qui va payer l'interne. Et donc il est rattaché à un hôpital proche de notre lieu de cabinet. pour tout ce qui est administratif et fiches de paye. Mais le financement vient de l'ARS, en partie, comme les autres internes.

• Dr Valérie Briole

  Après, c'est vrai que le schéma pour les docteurs juniors paraît un peu plus compliqué parce qu'il y a la notion de récupération, du ticket modérateur, des actes qu'ils vont faire, etc., avec des calculs un peu complexes.

• Marion Durand-Viel

  Les discussions sont beaucoup sur la médecine générale pour ça. En spécialité, pour l'instant, les docteurs juniors qui sont accueillis fonctionnent pareil que les internes. Ça reste sur le même schéma pour les spécialités.

• Dr Valérie Briole

  Très bien. Quelle serait la démarche pour un médecin spécialiste libéral qui nous écoute et qui souhaite accueillir un interne ? Là, je pose la question à M. Reynier.

• Marc Reynier

  C'est une belle question. Je pense qu'effectivement les conseils qu'on pourrait donner à un médecin libéral, soit qu'il exerce avec d'autres confrères, comme c'était évoqué à deux ou trois, ou même qu'il peut exercer dans le cadre d'une MSP par exemple. Il y a le lien, on l'a tous dit, je pense, avec le coordonnateur universitaire de la spécialité qui est primordial, sachant que ce lien... Il se construit, comme ça a été dit. On a aussi, c'est quelque chose d'assez classique, et que connaît bien le monde libéral, et que connaît bien la faculté de médecine, c'est aussi est-ce que les universitaires de la spécialité organisent régulièrement des EPU, par exemple, qui permettent aussi d'apprendre, à se connaître, effectivement, à travailler. Il n'y a pas les universitaires d'un côté, les médecins de ville de l'autre. Donc il y a effectivement tout ce lien qui doit se faire pour bien connaître les prérequis avant même de déposer un dossier d'agrément universitaire et de voir un petit peu quelles sont les conditions. Le président de l'ISNI a rappelé aussi les attentes qu'on a. Après, sur la formation obligatoire à la maîtrise de stages universitaires, ça a été un petit peu évoqué, on a fait en sorte qu'à la fois on ne transige pas sur cette formation, on a modernisé la maquette de formation à la MSU, on a eu un travail avec la conférence des doyens des facultés de médecine. Et donc on a pris un arrêté, c'est un arrêté du 5 juillet 2025, qui est assez récent, qui a rénové cette maquette de formation qui se déroule, pour faire simple, en deux jours. dont un des deux jours peut se faire en distanciel pour faciliter aussi de ne pas avoir besoin forcément de se déplacer dans l'agglomération universitaire pour certains médecins. Et on a fait en sorte que cette formation, qui intègre y compris des prérequis sur comment on supervise un interne, parce que notamment si c'est un interne très jeune, effectivement ce n'est pas le même niveau de supervision qu'un interne de deuxième, troisième année et a fortiori d'un docteur junior. On a aussi... Travailler avec les associations d'interne au moment où on a travaillé la maquette de formation, sur tout ce qui était aussi remontée d'informations, s'il y a des difficultés qui se passent lors du stage. Vous savez qu'à la différence d'un stage hospitalier où on est d'emblée dans un monde collectif et dans un exercice d'équipe, on peut effectivement se retrouver un peu isolé dans un stage en cabinet. Donc on a aussi travaillé toute une dimension sur s'il y a des problématiques, y compris... de violences, de violences sexuelles et sexistes. Donc c'est une partie des items qui sont dans la formation à la MSU. Et cette formation à la MSU, outre le fait qu'elle soit parlante, qu'elle soit utile et qu'elle ne soit pas non plus trop lourde, sur deux jours, dont la moitié en distanciel, on a fait en sorte que cette formation ne soit pas pénalisante en termes de frais financiers, puisqu'elle est prise en charge par les pouvoirs publics, puisqu'on a... Là aussi en 2024-2025, sanctuariser un budget spécifique qui ne se confond pas avec la formation médicale continue et le DPC, c'est un budget à part qui a été par ailleurs augmenté et qui a été inscrit pour mémoire à hauteur de 41 millions d'euros dans ce qu'on appelle la coge de la CNAM, entre la CNAM et l'agence nationale du DPC qui assure ces remboursements de ces inscriptions à la formation. Et ça a été évoqué, un des paris qui est en train de se mettre en place depuis qu'on a modernisé cette maquette de formation, c'est qu'on est davantage d'organismes de formation dans les différentes spécialités qui se mettent sur les rangs pour proposer ces formations. Donc c'est vrai que bien évidemment la médecine générale reste prédominante, c'est normal, mais on a fait en sorte effectivement de susciter des bonnes volontés ailleurs. On a d'une part des universités, ça c'était nouveau, qui ont déposé des offres de formation à la MSU. Donc... C'est l'université de Bordeaux qui a commencé en premier, celle de Limoges a suivi, donc on a aujourd'hui deux universités qui ont déposé des offres de formation. Alors ça reste très marqué sud-ouest pour l'instant, mais voilà, c'est en tout cas deux universités qui ont un peu ouvert le chemin. Et puis ça a été évoqué, il y a les pédiatres de ville qui se sont constitués et qui ont déposé une offre de formation, mais on a aussi les offres de formation en allergologie, en dermatologie, en médecine vasculaire, qui se sont aussi mises en place, Sachant que Sans être non plus trop schématique, cette formation à la MSU, ce n'est pas une formation d'organes. Donc à un moment donné, la façon d'encadrer un interne, que ce soit en dermatologie ou en endocrino-diabéto ou même en médecine générale, de toute façon, les fondamentaux, ça reste les mêmes. Mais effectivement, on a fait en sorte qu'il y ait une offre de formation à la maîtrise de sages qui soit la plus large possible pour que les médecins de ville puissent s'y retrouver assez aisément. Et après, peut-être une dernière réponse sur des retours d'expérience que j'ai connus dans une vie professionnelle antérieure. Parfois, ce qui peut aider aussi pour se lancer, c'est de mettre en place ce qu'on appelle des stages mixtes et où du coup, la marche à franchir est un peu moins haute, au moins au démarrage et où on peut organiser un stage semestriel qu'on appelle un stage mixte et où l'interne va réaliser trois mois. auprès d'un médecin libéral, et puis trois mois auprès d'un autre maître de stage. Et donc, il peut faire du coup... Et il y a un interne qui, à mi-stage, change. Et donc, il peut y avoir deux internes qui, en gros, sont associés dans ce schéma-là. Et c'est parfois une modalité qui peut rassurer certains internes pour dire, dans ma maquette de formation qui ne dure que quatre ans, faire six mois plein auprès d'un seul médecin libéral, il y a quand même un pari à faire. Alors qu'un stage mixte, peut-être que je peux m'y retrouver davantage. Et donc, c'est parfois aussi une solution qui a l'idée. Et donc, ça, c'est possible d'agréer ce qu'on appelle un stage mixte. Donc, ce n'est pas généralisé, mais on sait qu'en tout cas, dans certaines subdivisions, les ARS et les facultés de médecine facilitent aussi ces stages dits mixtes.

• Dr Valérie Briole

  Très bien. J'ai juste une petite question. Lorsqu'un médecin spécialiste installé suit une formation, telle que vous la décrivez, qui est une formation de pédagogie et administrative, est-ce que ça fait de lui un statut qui lui permet d'accueillir dans sa spécialité ou est-ce qu'il est tenu d'avoir une formation complémentaire auprès de son coordonnateur de spécialité ou de son collège de spécialiste, ou ce n'est pas exigé ? Parce qu'en fait, ce n'est pas la même médecine qu'on montre dans les stages libéraux.

• Marc Reynier

  Le médecin qui est inscrit à l'ordre dans sa spécialité, il a tous les prérequis. De toute façon, dans sa spécialité, il a le plein exercice pour accueillir des internes sur la phase socle, la phase d'approfondissement ou la phase de consolidation. Donc, il y a un prérequis pour obtenir l'agrément universitaire, c'est d'avoir suivi cette formation de deux jours. à la maîtrise de sages universitaires, mais il n'y a pas une formation supplémentaire qui serait exigée pour le reformer à la pédiatrie ou le reformer à la dermatologie. Il est déjà dermatologue, il est déjà pédiatre, donc il n'y a pas de formation supplémentaire. Par contre, il y a un cahier des charges qui a été rappelé par le président de l'ISNI, qui est connu, qui est inscrit dans la maquette, et qui permet de dire je remplis toutes les cases, ou pas forcément, pour pouvoir... briguer un agrément universitaire et obtenir tous les six mois possiblement un poste qui est ouvert et qui sera pris.

• Dr Valérie Briole

  Très bien. Donc Arthur, tu en as parlé, les perspectives par rapport au numerus apertus, c'est vraiment un argument à appuyer lorsqu'on est en contact des coordonnateurs de spécialité, ce que vous faites vous ?

• Arthur Poncin

  Ça va vraiment augmenter dans les prochaines années et dès la rentrée 2026. Et puis ça va continuer d'augmenter. On le voit avec les externes, les étudiants de deuxième cycle qui commencent des fois à se marcher dessus un peu dans nos terrains de stage. Et ça peut être un risque pour les internes. Vu que les internes sont vraiment sur leur dernière phase d'acquisition de compétences et de montée en compétences, il y aura un vrai enjeu qu'on ne se marche pas dessus. Je le disais tout à l'heure, on a des problématiques de conditions de travail, et notamment de problématiques de... temps de travail vu qu'on est à 59 heures en moyenne. Donc l'augmentation du nombre d'internes va aussi permettre d'améliorer ces enjeux-là dans les stages qui sont déjà existants, mais il y aura clairement un enjeu d'élargissement des stages disponibles.

• Dr Valérie Briole

  Et du coup, en tant qu'interne de syndicat, vous recommandez pour les internes d'aller découvrir le libéral plutôt en fin de cursus ?

• Arthur Poncin

  En général, c'est ce qui se fait. Les internes qui passent sont plutôt des internes un peu plus avancées. Quand on commence l'internat et qu'on a un bébé interne, quelle que soit la spécialité, on a quand même à la fois des rudiments de qu'est-ce que c'est qu'être interne à apprendre, comment est-ce que je prescris par exemple à l'hôpital mon anticoagulation, comment est-ce que je l'arrête, comment est-ce que je gère une douleur, des choses un peu basico-basiques. Et c'est à partir de la phase d'approfondissement, donc à partir en général de la deuxième année d'internat, qu'on commence quand même à pouvoir plus se concentrer sur notre spécialité et à apprendre vraiment des choses dans notre spécialité. L'avantage de passer en libéral sur le milieu ou la deuxième partie d'internat, c'est d'être un peu plus à l'aise dans la spécialité et de ne pas ramer comme ça pourrait être le cas si on y passait au tout premier semestre. Donc en général, c'est ce qui se fait.

• Dr Valérie Briole

  Il faudrait passer plus de temps en compagnonnage si on est plus jeune dans le cursus. Et ensuite... pour M. Reynier. Deux questions en une. Comment on peut imaginer, piloter le déploiement, c'est-à-dire introduire une organisation qui soit plus visible pour les médecins installés, une information, un déploiement, dire comment ça se passe, etc. Et puis, ce qui permettrait finalement de mieux anticiper ce numerus apertus, est-ce qu'il faut pas switcher justement ce petit tiers en le rendant plus de tiers et ensuite transformer l'optionnel en obligatoire ?

• Marc Reynier

  Alors, c'est une possibilité, effectivement, de rendre certaines maquettes de spécialité plus contraignantes, plus prescriptrices. Et effectivement, là où il y a des stages facultatifs ou optionnels, de les rendre obligatoires, ça peut être une manière de contraindre le système. Et d'obliger, y compris les internes qui ne sont pas demandeurs, de toute façon, faire au moins un stage, soit un stage plein de six mois, soit un stage mixte.

• Dr Valérie Briole

  Je parle pour les spécialités qui se prêtent à l'ambulatoire.

• Marc Reynier

  Tout à fait, bien sûr, tout à fait. Donc, effectivement, ça peut être une piste de réformer les maquettes de ces spécialités-là en rendant la maquette plus contraignante. Après, j'ai vraiment le sentiment, et je suis d'accord avec ce qui a été dit, On a une fenêtre d'opportunité qui s'ouvre à compter de l'année prochaine et qui surtout va avoir un effet cumulatif en 2027, en 2028, en 2029 avec les promotions d'internes qui vont se succéder ou effectivement avec la fin du numérus clausus et les promotions d'étudiants en médecine qui terminent le deuxième cycle. On va avoir des promotions considérablement rehaussées. Donc on va le voir dès le mois de novembre 2026 pour des internes de première année. mais qui seront ensuite en deuxième année l'année suivante, etc. Et ça va se continuer sur les années suivantes. Et c'est vrai qu'une des contraintes, peut-être qu'on n'a pas évoquée, ou peut-être de manière un petit peu subliminale, et c'est vrai que c'est le cas en Ile-de-France, je pense, mais aussi dans la plupart des autres subdivisions d'internats, c'est qu'on était sur un nombre d'internes qui était relativement stable et assez contraint. Et finalement, toutes les structures étaient demandeuses d'internes. Les hôpitaux périphériques, ça a été dit, étaient demandeurs d'internes. Les établissements privés étaient demandeurs d'interne, des médecins de ville étaient demandeurs d'interne. Là, on va vraiment changer de modèle avec un nombre considérable d'interne à accueillir. De toute façon, il va falloir des terrains de stage supplémentaires, il va falloir des agréments à ouvrir. Et du coup, là où parfois le coordonnateur universitaire pouvait être en difficulté pour favoriser des stages supplémentaires, là, on va vraiment changer de dimension. Et en réalité, il y aura un besoin d'ouvrir beaucoup plus de terrains de stage, y compris en médecine de ville pour les spécialités qui s'y prêtent. Et donc, je ne suis pas certain que... On a besoin de modifier les maquettes de formation pour obliger les internes à faire six mois de manière stricte. Par contre, effectivement, ça suppose d'anticiper. Et donc là, c'est bien des acteurs locaux et notamment le duo ARS et Faculté de médecine qui doivent vraiment anticiper parce que le sujet, ce n'est pas juste de trouver des terrains de stage pour la première année, c'est de les trouver pour l'année suivante et puis l'année suivante. et donc de susciter des vocations, d'intégrer aussi la pyramide des âges des médecins de ville dans chaque spécialité, parce qu'il y a des spécialités qui sont plutôt assez rajeunies, et où on peut probablement trouver des médecins qui seraient volontaires. Il y en a d'autres qui vont avoir beaucoup de départs à la retraite, et donc là, on a aussi un enjeu de favoriser tout ça. Donc, je pense qu'on a vraiment une fenêtre d'opportunité, où il ne faudrait pas qu'on passe d'un trop peu à un trop plein. Je schématise à outrance le sujet par rapport à ce qu'on a connu depuis une dizaine d'années.

• Dr Valérie Briole

  Très bien, je vous remercie. Je remercie tous nos invités pour le partage de leur expérience. Est-ce que vous avez d'autres choses à ajouter ?

• Marion Durand-Viel

  Oui, je suis d'accord qu'effectivement, il y a une carte à jouer et du lien à faire entre les coordonnateurs, l'hôpital et les maîtres de stage pour favoriser les conditions d'apprentissage de nos internes et leur ouvrir plein de perspectives et plein de nouveaux terrains de stage pour aussi organiser mieux, faire une plus-value pour le soin aussi en global.

• Dr Valérie Briole

  Très bien. Arthur ?

• Arthur Poncin

  Pour rappeler, les internes, les enjeux, c'est la pédagogie et la formation en tout premier, l'accompagnement, notamment sur les questions de logement, d'hébergement, de transport, l'accessibilité en second, et puis il y a l'intérêt de la territorialisation dont on a parlé, qui est un sujet très important dans le contexte d'accès aux soins. Finalement, les ouvertures de terrain de stage, quels qu'ils soient, et notamment pour la médecine libérale, ça se fait en coordination avec tous les acteurs, et c'est hyper important, au risque de braquer certains et de ne pas réussir à ouvrir ces terrains de stage, d'accompagner encore une fois les internes, parce que ça peut faire peur, l'exercice libéral ou l'exercice qui est loin de ma ville où je vis, et puis de décisions partagées, in fine, de qu'est-ce qu'on ouvre, comment, pourquoi, et pour les bonnes raisons.

• Dr Valérie Briole

  Très bien, merci, M. Reynier.

• Marc Reynier

  Je crois qu'on a un peu résumé les choses. Juste, je me faisais la réflexion qu'il n'a pas été évoqué au décours des retours d'expérience une autre modalité pour découvrir, pour certains internes, l'exercice ambulatoire. Effectivement, où on n'est pas sur la même force que ce qu'on a évoqué à l'occasion d'un stage d'internat, c'est effectivement, il y a une modalité qui continue à exister et qui est d'ailleurs utile et utilisée et pour les internes et pour les médecins de ville. C'est effectivement le droit à remplacement pendant l'internat et qui peut permettre pendant une semaine, pendant 15 jours, effectivement, de découvrir. Mais c'est sur un temps beaucoup plus limité. Et puis, la valeur formatrice est par définition absente puisqu'on vient remplacer un confrère absent. Donc, effectivement, on n'a pas la même chose qu'un stage de six mois où on est auprès de un ou trois médecins. Mais effectivement, il y a cette haute modalité, mais qui n'a pas la même force qu'un stage complet en ambulatoire.

• Dr Valérie Briole

  Oui, merci beaucoup. Nous concluons aujourd'hui notre saison 2025-2026 des 12-14 de l'URPS Médecins et nous vous donnons rendez-vous à la rentrée pour une nouvelle série de 12-14 dont le premier épisode sera consacré le 17 septembre au parcours pour le suivi des bébés vulnérables. Merci beaucoup.

• Générique

  Merci à nos invités et au public pour ces échanges autour du développement des stages d'interne en médecine libérale. L'URPS Médecins libéraux Île-de-France vous donne rendez-vous à la rentrée pour son prochain 12-14.