Transcription

• Générique

  Bienvenue au 12-14 de l'URPS Médecins libéraux, le rendez-vous de l'Organisation des soins en Ile-de-France. Une heure d'échange sur les initiatives locales qui font bouger les lignes. Aujourd'hui, le 12-14 est consacré à l'exercice en zone déficitaire sur deux jours qu'à l'application concrète. Les échanges sont animés par le Dr Nathalie Leroy, médecin généraliste et élu URPS Médecins Libéraux d'Ile-de-France.

• Dr Nathalie Leroy

  Bonjour à tous nos auditeurs et bienvenue au 12-14 de l'URPS Médecins Libéraux d'Ile-de-France sur l'exercice partagé en zone sous-dense. La question de l'accès aux soins conduit aujourd'hui à repenser les modes d'exercice médical. Face aux tensions démographiques et aux inégalités territoriales, de nouvelles organisations émergent. Les consultations avancées, l'exercice partagé, les cabinets secondaires, les centres de santé à temps mutualisés. De plus en plus de médecins choisissent ainsi d'exercer une partie de leur activité dans des territoires sous-dotés, sans pour autant modifier leur implantation principale. Mais concrètement, comment ces dispositifs fonctionnent-ils ? Sont-ils compatibles avec un exercice libéral classique ? Et peuvent-ils constituer une réponse durable aux difficultés d'accès aux soins ? C'est le thème de notre podcast aujourd'hui et pour en parler, j'ai le plaisir d'accueillir M. Florian Bon, chef du bureau de l'accès territorial aux soins de la Direction Générale de l'Offre de Soins. Bonjour.

• Florian Bon, DGOS

  Bonjour.

• Dr Nathalie Leroy

  Dr Martial Jardel. Co-fondateur de Médecins Solidaires et Médecins Généralistes, bonjour.

• Dr Martial Jardel, Médecins solidaires

  Bonjour.

• Dr Nathalie Leroy

  Et enfin, Dr Patrick Simon-Laneuville, ophtalmologiste et élu URPS Médecins Île-de-France, bonjour.

• Dr Patrick Simon-Laneuville

  Bonjour.

• Dr Nathalie Leroy

  Merci à tous les trois d'être avec nous aujourd'hui. Tout d'abord, Florian Bon, comment la DGOS analyse-t-elle aujourd'hui les difficultés d'accès aux soins sur le territoire ? Comment sont identifiées les zones sous-dotées et ces zonages correspondent-ils réellement aux besoins de terrain ? Je rappelle que l'Île-de-France n'est pas considérée comme déficitaire pour le dispositif « Un médecin près de chez vous » mis en place en 2025, alors qu'elle est considérée comme un des premiers déserts en France selon le dernier zonage de l'ARS.

• Florian Bon, DGOS

  Effectivement, on a un constat partagé qui est connu, qui est la progression des déserts médicaux en France. On a plusieurs, aujourd'hui, façons de le mesurer. On a à la fois des indicateurs qui vont porter sur le... le temps pour avoir une consultation médicale, le temps d'accès. On a des indicateurs qui vont porter sur le temps pour se rendre dans un cabinet pour avoir une consultation. Et on a des indicateurs que vous avez mentionnés, qui sont issus notamment des travaux de l'Institut Statistique du Gouvernement, l'ADRES, qui vont porter sur une mesure statistique plus fine de l'accès, d'un point de vue territorial, à une consultation médicale. Donc ça, c'est un indicateur qui s'appelle l'APL, l'accessibilité potentielle localisée. et qui va permettre, en face de ça, de définir des zones au sein desquelles, en fonction de ce gradient du résultat de l'indicateur, qui sont plus ou moins dotées en ressources médicales. Donc c'est ce qu'on appelle traditionnellement le zonage, et en face de cette définition un peu géographique, on va mettre en face des aides, des accompagnements. accompagnement qui vont être fonction du niveau de gravité de l'accès aux soins dans ces zones-là. Donc, vous l'avez mentionné, il y a différentes professions qui obéissent à ce zonage-là. Bien sûr, les médecins généralistes, mais également d'autres. Et on a, en parallèle de ça, d'autres modalités de séquençage un petit peu géographiques du territoire, comme le dispositif « un médecin près de chez vous » , au sein duquel on a défini 151 zones, considérées comme des zones rouges, au sein desquelles le dispositif de solidarité territoriale se déploie. Et donc ça, c'est important de voir qu'il y a plusieurs logiques, plusieurs modalités de perception, définition de l'accès aux soins ou des difficultés d'accès aux soins dans le territoire national. Et surtout, le contexte général, il est quand même très connu. Donc on a un manque de médecins, c'est un manque qui va perdurer dans le temps. On a eu une suppression du numerus clausus il y a quelques années, mais qui produit des effets dans le temps qui sont un petit peu diffus, parce qu'il faut au moins 10 ans pour former un médecin. Et entre-temps, dans ce bloc-là de temps qu'on doit gérer, on doit réinventer un petit peu des modalités de répartition des professionnels sur le territoire, notamment des médecins, qui passent par des dispositifs innovants, qu'on appelle exercices partagés. Et mes deux collègues ont fait la preuve du succès de ce genre de dispositif-là, que le gouvernement a souhaité soutenir dans le dispositif d'un médecin près de chez vous.

• Speaker #1

  Alors on va aussi parler très concrètement aux médecins qui nous écoutent. Aujourd'hui, si un médecin libéral souhaite consacrer une ou deux journées ou plus par semaine à une zone sous-dotée, quelle possibilité ? existe concrètement et comment doit-il faire ?

• Speaker #2

  Il y a toute une galaxie de possibilités pour une personne qui souhaiterait s'inscrire dans cette démarche-là. Il y a le dispositif gouvernemental, un médecin près de chez vous, qui concerne les médecins notamment généralistes, mais pas que, qui va pouvoir se renseigner sur une cartographie du gouvernement sur des lieux accessibles pour lui, en fonction de ses intérêts, en fonction de sa situation géographique, personnelle, qui peut d'abord identifier le lieu, ensuite... faire une démarche pour postuler via un formulaire où il peut s'inscrire, qui va le mettre ensuite en lien avec notamment l'Ordre des médecins et la Caisse d'assurance maladie pour lui donner toutes les informations nécessaires. Et ensuite, il sera projeté sur une durée qui sera la sienne. Au sein de ces lieux-là, il sera accueilli, il y aura du matériel médical à sa disposition-là. Il donnera aussi ses créneaux de disponibilité en fonction de ce qu'il souhaite. Et en face de ça, on aura des patients intéressés qui viendront... pour des consultations. Donc ça, c'est une modalité. Il y en a bien sûr beaucoup d'autres. On a le dispositif de consultation avancée, qui est un dispositif de la Convention médicale de 2024, qui permet aussi de faire de la projection de ressources dans les zones sous-dotées. avec des modalités qui sont un petit peu différentes. Et à côté de ça, il y a une galaxie de solutions, de personnes qui ont monté des projets. Médecins solidaires, c'est le cas. Le docteur Simon, c'est le cas. Il y a d'autres structures qui vont accueillir des médecins sur une durée limitée dans le temps, parce que ça correspond aussi à un exercice qui est un peu différent, sur une durée plus courte, et qui répond aussi un petit peu au débat qu'on peut avoir, en tout cas que la représentation nationale peut avoir, sur la liberté d'installation, qui est un débat qui est assez tranché, avec des avis divers et variés. Mais au-delà de cette question un petit peu difficile, parfois le fait de se projeter une semaine, parfois un peu moins, parfois un peu plus, dans des zones difficiles en matière d'accès aux soins, c'est une autre forme d'exercice médical. Surtout, ça permet de retrouver du sens ou une pratique un peu différenciée d'autres types de patients. Et c'est vraiment très important. Et je pense que ça peut faire la preuve de son succès jusqu'au moment où on retrouvera une densité médicale, une géographie médicale, une démographie médicale au niveau nécessaire à à ce qu'il doit être.

• Speaker #1

  Donc nous intégrons les modalités d'accès à un médecin près de chez vous sur le site de l'URPS. On va partir maintenant d'exemples avec deux initiatives qui sont portées par des médecins. Le premier exemple, c'est l'expérience d'un médecin solidaire. Docteur Jardel, vous exerciez la médecine générale en Haute-Vienne et vous avez cofondé Médecins Solidaires. Vous avez développé un modèle basé sur des médecins exerçant à temps partagé dans des centres de santé situés dans des zones à forte tension. Pouvez-vous nous dire comment est née cette idée ?

• Speaker #3

  Oui, alors bonjour, merci de cette invitation. D'abord peut-être en prérequis pour les auditeurs, Médecins Solidaires, donc moi j'ai la chance d'être le cofondateur et le président, c'est une association qui est née en... en juillet 2021 et qui a ouvert son premier centre en octobre 2022. Je le précise parce que parfois il y a une petite confusion avec la mission de solidarité territoriale dont vient de parler Florian Bon. Et cette confusion est nécessaire d'être clarifiée. Donc c'est une association qui est née en 2021. L'idée elle est née... De manière assez pragmatique, moi j'ai à la fin de mes études fait un tour de France des remplacements en camping-car pendant 5 mois. J'ai fait 10 remplacements de 15 jours dans des départements en tension d'accès aux soins. Moi je suis né en Haute-Vienne et j'avais envie de voir dans d'autres départements qui sont dans cette forme de difficulté démographique, comment est-ce que se passe l'accès aux soins. Et j'ai été assez frappé parce que je suis rentré dans ce projet comme un étudiant qui fait un projet de fin d'études et j'en suis ressorti comme un militant. en se disant mais c'est pas possible que nous médecins on ne soit pas autour de la table dans ce sujet comme une locomotive qui tracte des idées et propose des organisations nouvelles je me sentais un peu malheureux de sentir que l'ambiance générale était plus à jeter des anathèmes sur tout le monde Le gouvernement, ils sont nuls, ils ont fait le numerus clausus, c'est lamentable, c'est n'importe quoi. L'ARS, ils sont nuls, c'est n'importe quoi. Le conseil de l'ordre, ils sont nuls, c'est n'importe quoi. Bref, tout le monde est nul, tout le monde sait n'importe quoi. On a parfois un peu cette logique-là quand on est entre médecins, dans un corporatisme qui est parfois pertinent, qui est parfois un peu dangereux, en tout cas qui peut nous pousser aussi dans une certaine forme, à mon avis, d'isolement. En tout cas, c'est ma vision en tant que jeune médecin, je ne me sentais pas représenté dans cette vision-là et j'avais envie de porter une autre vision en me disant « Mais les médecins peuvent être aussi une force de contribution, ça ne veut pas dire qu'il n'y a pas des responsables, ça ne veut pas dire qu'il y a des gens qui doivent rendre des comptes, mais aujourd'hui, il y a des patients qui n'ont plus d'accès aux soins et comment est-ce qu'on le répare tout de suite ? » Et donc ça, c'est le contexte, mais avec du coup un raisonnement assez pragmatique de dire... La question clé, à mon avis, c'est le sujet de l'engagement. Aujourd'hui, un médecin qui veut contribuer au sujet des désirs médicaux, on lui propose soit de ne rien faire, soit de s'installer pendant 30 ans dans un village. Et s'installer 30 ans dans un village, pour les Français qui ne sont pas médecins, ils ne comprennent pas pourquoi on n'y va pas. Mais quand on est un jeune médecin et qu'on est à l'aube de sa vie et qu'on a des problématiques familiales, professionnelles, etc., c'est un projet de vie, d'aller vivre dans un territoire rural pendant 30 ans. c'est prendre un engagement hyper fort vis-à-vis de toute une communauté, de toute une patientèle, de tout un territoire. Et on peut bien comprendre qu'il y a des gens qui ne soient pas prêts à ça. En tout cas, qu'il faille leur laisser du temps et qu'il faille ouvrir de nouvelles possibilités de contribuer. Donc, entre ne rien faire et s'installer pendant 30 ans, il n'y a aucun moyen de contribuer à la lutte contre l'inégalité d'accès aux soins. Et donc, puisque les médecins ne sont pas en position de venir 30 ans et on peut le comprendre, peut-être qu'on peut leur demander de venir une semaine. Et en gros, au lieu de demander beaucoup à peu de médecins, pourquoi est-ce qu'on n'essaierait pas de demander peu à beaucoup dans un esprit de contribution qui serait immédiatement efficace avec des médecins immédiatement mobilisables ?

• Speaker #1

  Et concrètement, comment fonctionne votre organisation aujourd'hui et qui peut participer et sous quelle forme ?

• Speaker #3

  Concrètement, tous les médecins, qu'ils soient remplaçants, installés, retraités, qu'ils soient salariés ou installés en libéral. Ils peuvent participer, c'est du salariat, c'est pendant une semaine, l'unité de temps de base c'est une semaine parce qu'on s'est dit qu'un mois c'était un peu beaucoup. Un jour c'est pas de notre point de vue suffisant parce que le médecin est à peine arrivé, qu'il est déjà reparti, ou si c'est juste un ou deux jours, en tout cas c'est pas la même population. Dans le dispositif de solidarité territoriale porté par le gouvernement c'est plutôt deux jours par mois, donc on s'installe plutôt dans une organisation de routine, c'est-à-dire des médecins qui vont de manière régulière aller dans un territoire pas loin de chez eux, un ou deux jours par mois. Nous on s'est dit que si on voulait qu'il y ait des médecins qui viennent de plus loin, puisqu'en général les médecins ils sont loin de là où il y a les besoins les plus importants, c'est-à-dire la région Centre-Val-de-Loire par exemple, est la région qui souffre le plus du manque de médecins, et il n'y a pas de département qui est limitrophe pour pouvoir nourrir la région Centre-Val-de-Loire. Donc il faut aller chercher des médecins sur le littoral, ou en tout cas sur la périphérie. Et donc pour qu'ils puissent venir, il faut qu'ils viennent plus longtemps. Comme ils vont venir plus longtemps, ils vont pouvoir venir de plus loin. Ils vont faire 400 kilomètres, mais comme il reste une semaine, c'est OK. Donc, l'unité de temps, c'est une semaine. Donc, ils viennent du lundi matin au samedi midi. Ils ne travaillent pas le jeudi après-midi, donc ça fait cinq jours et demi quand même. Enfin, cinq jours de travail au total, mais sur cinq jours et demi. Et ils sont dans un centre surtout où il y a des coordinatrices qui s'occupent de tout. Alors, je dis coordinatrice, c'est parce qu'aujourd'hui, il se trouve que nous n'avons recruté que des femmes sur ce poste-là, mais on n'est pas du tout fermé sur le sujet. Mais ça, c'est la clé de voûte du projet. C'est-à-dire que c'est vraiment... des personnes ressources qui vont tout gérer les aspects en dehors de la médecine. Le médecin il vient et ce qui nous intéresse c'est lui, c'est pas sa capacité à passer la carte vitale, c'est pas sa capacité à répondre au téléphone, c'est pas sa capacité à scanner des documents et à remplir un dossier administratif, à remplir un CERFA, etc. Ce qui nous intéresse c'est sa capacité à diagnostiquer, à prescrire, à soigner, à palper, à examiner. Et donc le médecin il doit arriver dans un endroit, c'est un peu la mode, en tout cas on dit le terme plug and play, c'est-à-dire que ça doit être... immédiatement efficace. Il arrive dans le centre de santé le lundi matin à 10h, il doit être capable de consulter. Et donc il y a tout un travail sur le minimum d'apprentissage qu'on doit lui donner, donc des outils extrêmement simples et des coordonnatrices qui vont l'accueillir et qui vont gérer absolument tout le centre de santé. Le matériel, le téléphone, l'accueil, etc. Ça ne peut fonctionner que dans ces conditions, parce que c'est des médecins qui viennent ponctuellement. Ils ne viennent pas dans un exercice régulier. Ce n'est pas 12 médecins qui disent, on va venir dans ce centre, on s'engage à venir pendant 5 ans. C'est un collectif de 1000 médecins, aujourd'hui on a plus de 1000 médecins, qui va venir s'appareiller de manière indifférente sur l'ensemble de nos centres de santé. On va créer une espèce de mobilité, d'effervescence. Il va y avoir des médecins casaniers qui vont venir dans le centre à côté de chez eux, des médecins au contraire qui sont des explorateurs qui vont venir dans un centre loin de chez eux. Et l'ensemble de ces médecins, de ces parcours, de ces projets, de ces envies, de ces idées, va faire qu'on va réussir à se créer un médecin dans tous les centres. toutes les semaines. Et aujourd'hui, on a ouvert 13 centres de santé depuis 2022, qui fonctionnent sur ce modèle-là. Parmi ces 13 centres de santé, on en a 6 dans lesquels il y a 2 médecins toutes les semaines. Et en 3 ans et demi, on a eu un médecin toutes les semaines dans tous les centres de santé. Donc on a vraiment rétabli une continuité de l'accès aux soins dans tous ces villages dans lesquels on s'est implantés. Et petit calcul juste qui est amusant, c'est qu'on a fait 115 000 consultations au total. Et vous savez que l'activité moyenne d'un médecin généraliste, c'est à peu près 5000 actes par an. C'est comme si on avait été médecin généraliste pendant 23 ans. C'est quand même pas mal, c'est rigolo. 23 ans, c'est une activité qui est quand même importante. Et en 23 ans, on n'a pas eu une consultation qui est remontée comme étant litigeuse au sens... ordinal ou juridique, judiciaire du terme, ça permet d'argumenter le fait que malgré le volume, la qualité des soins qu'on prodigue, et je touche du bois, en tout cas pour l'instant, on y met beaucoup d'attention et elle est vraiment au niveau d'une activité de médecin général classique.

• Speaker #1

  Le premier jour, vous avez ouvert un centre de santé dans une zone sous-dotée, qu'est-ce qui vous a le plus marqué ?

• Speaker #3

  c'est de voir des gens qui avaient vraiment des vraies ruptures thérapeutiques, des hémoglobines gliquées à 13, des diabétiques qui ne prenaient plus de traitement depuis 2-3 ans parce qu'ils n'avaient pas de solution de mobilité, parce qu'ils n'étaient pas forcément très concernés par leur santé, parce qu'ils étaient un peu précaires socialement, économiquement, et qu'en fait ces sujets-là, ça ne les intéresse pas beaucoup. Si le médecin sait facile d'y aller, ils vont y aller, mais si c'est un peu difficile, il y en a qui renoncent aux soins plus facilement que d'autres. Il y en a qui n'ont pas forcément le ressort social d'aller appeler 7 cabinets médicaux différents, d'aller argumenter, de passer par leur neveu, leur nièce, etc. Et ça, on a vraiment vu revenir dans le centre de santé ce qu'on appelle les oubliés, les abandonnés du système, ceux qu'on ne verra jamais sur BFM TV manifester leur indignation, parce qu'ils n'auront pas ce ressort-là, ils ne pourront pas faire ce bruit-là, ils ne vont pas pouvoir organiser une manifestation parce qu'ils ne vont peut-être pas y penser. C'est des gens qui concrètement sont en train de perdre des chances inacceptables dans ce pays, des points de vie. Et j'ai vraiment des visages très précis en tête de gens qui n'étaient plus soignés. Et nous, en tant que médecin, on a cette responsabilité supplémentaire à mon avis. C'est-à-dire que nous on sait. En fait, on sait ce que c'est le risque d'un hypertendu qui n'est pas traité depuis 10 ans. On sait ce que c'est le risque d'un diabétique qui n'a plus de traitement depuis 3 ans. Et donc, c'est ça aussi le déclencheur de Médecins Solidaires.

• Speaker #1

  Pouvez-vous nous dire comment ce modèle est financé et selon vous, est-ce qu'il peut fonctionner durablement ?

• Speaker #3

  Alors il est financé par plein d'acteurs. Il est financé, j'ai envie de dire d'abord par les médecins, parce que les médecins acceptent d'être moins bien rémunérés pour que le modèle puisse avoir la tête hors de l'eau. C'est-à-dire qu'on cherche quand même d'avoir un équilibre économique qu'on atteindra quand on aura 21 centres de santé. Et cet équilibre économique nous permettra d'être autoportés. à condition que les médecins acceptent une rémunération qui, pour l'instant, est moindre. Ils sont payés 1 000 euros la semaine. Ils devraient être payés 1 800 à 2 000 euros compte tenu de la quantité de travail qu'ils réalisent. Donc c'est d'abord eux les premiers financeurs, quelque part, du dispositif. Ensuite, il y a les communes aussi qui le financent puisqu'ils mettent à disposition gratuitement les locaux. Donc les habitants des territoires qui, par leurs impôts locaux, vont financer. Et puis il y a la puissance publique aussi, beaucoup, par les agences régionales de santé qui croient dans le développement du projet et qui... On finance toute l'ingénierie qui nous permet d'atteindre ce point d'équilibre. Et puis les collectivités locales, comités de communes, conseils départementaux, conseils régionales. On a aussi des acteurs privés comme l'AMSA ou souvent le groupe BPCE, c'est-à-dire Banque Populaire ou Caisse d'Épargne, qui souvent a pu compléter des financements sur des centres ici et là. Donc c'est un projet qui a vraiment des financeurs multiples parce que tout le monde en fait a envie que ça marche. Et vraiment on arrive à mettre tout le monde autour de la table sur cet enjeu qui est... totalement transpartisans et qui dépassent tous les clivages à mon avis.

• Speaker #1

  Et pensez-vous qu'ils puissent fonctionner durablement ?

• Speaker #3

  Alors effectivement la durabilité c'est une question hyper importante. Moi ce que je peux juste vous donner c'est le potentiel. Le potentiel c'est qu'il y a 100 000 médecins généralistes diplômés en France. J'estime qu'il y a 60 000 médecins parmi ces 100 000 qui sont les mains dans la glaise, c'est-à-dire qui tiennent la baraque, qui sont les médecins qu'on entend parler quand il s'agit d'exprimer le... La surcharge professionnelle parce qu'ils sont à plein temps débordés, etc. Et puis il y a 40 000 médecins qui sont soit remplaçants, donc qui travaillent un peu quand ils veulent, soit qui ont moins de 500 patients en suivi médecin traitant, donc qui travaillent 2 ou 3 jours par semaine, soit qui sont retraités actifs et donc ils sont contents de poursuivre. 40 000 médecins que j'estime moi, de mon analyse. mobilisables dans un projet de ce type-là. Parce que ça ne me paraît pas légitime d'aller mobiliser 60 000 médecins qui sont déjà dans le jus, qui ont déjà la tête dans le four, de leur dire vous allez en plus aller faire une semaine ailleurs. Par contre, les 40 000 qui sont sur un choix d'activité, et c'est complètement ok d'avoir ce choix de vie professionnelle un peu plus soft, peut-être que si ces 40 000 médecins faisaient une semaine par an,

• Speaker #0

  et pas deux, une, eh bien on pourrait ouvrir 800 centres qui fonctionnent sur ce modèle-là, c'est-à-dire 8 par département. Ça ne corrigerait peut-être pas tout le problème, mais vous ouvrez 8 centres de santé solidaires dans la Lauserre, dans la Creuse ou dans la Corrèze, je vous garantis que la phase de l'accès aux soins est durablement transformée. Et sur la durabilité, c'est-à-dire qu'est-ce qui se passe quand on arrivera en 2040, quand le Conseil de l'Ordre nous prévoit, nous prédit qu'il y aura trop de médecins en 2040, ce dont on peut douter, mais enfin en tout cas un moment. la crise de l'accès aux soins va se résorber, eh bien, je pense que nos centres de santé, on pourra devenir des opérateurs de centres de santé en territoire rural, c'est-à-dire que peut-être qu'il n'y aura plus ce système de relais hebdomadaires, mais que sur certains de ces centres, on aura des médecins qui seront salariés de manière durable à temps plein. Et l'argent qu'on ne mettra pas dans les frais de transport et dans l'hébergement des médecins qui sont en relais hebdomadaires nous permettra d'avoir une rémunération qui est plus en phase. avec ce qui se pratique. Aujourd'hui, ça, on l'a modélisé, et on est capable de salarier un médecin 5 500 euros net par mois pour 35 heures de travail.

• Speaker #1

  Merci. Un autre exemple, celui de l'exercice libéral partagé, porté par le docteur Patrick Simon-Laneville. Vous exercez l'ophtalmologie dans l'Essonne, et vous avez développé une activité secondaire dans d'autres régions, Lyon notamment, avec plusieurs confrères. Même question, comment cette idée est-elle née ?

• Speaker #2

  Merci d'invitation. L'idée d'exercer... Alors moi j'ai une spécialité qui en plus nécessite du matériel un petit peu lourd finalement pour exercer. Donc cette mobilité, il a fallu l'inventer, la créer. Mon installation dans le Nord-Essonne en 2003 me convenait parfaitement. j'avais une activité qui était assez importante et puis j'ai eu un peu de temps pas mal de maires et de locaux qui m'ont expliqué que le sud-essone était complètement désertique et au départ j'avais créé un site distinct dans le sud-essone grâce à un maire qui nous avait accueilli et cette activité avait bien fonctionné, j'arrivais à fédérer quelques remplaçants qui venaient également et voilà, de cette idée on a développé avec... avec un confrère qui était à Lyon et l'idée c'était d'ouvrir à Auxerre. Auxerre à l'époque, plus de 10 ou 12 ophtalmos à l'époque et puis quand nous nous sommes arrivés il y a 8-10 ans, il n'y avait plus qu'un confrère qui exerçait. Donc l'idée c'était de s'installer dans la clinique d'Auxerre et on a été donc accueillis par cette clinique. qui a joué le jeu. Et puis, il a fallu fédérer des praticiens qui étaient installés déjà en primaire dans d'autres villes, assez loin parfois, puisque mon associé venait de Lyon, moi de Paris. Et puis, ensuite, on a recruté une confrère de Dijon. Et puis, bon an, mal an, on arrive en fait à faire une continuité des soins, des confrères qui viennent deux, trois jours. alors Il faut tout créer, il faut tout investir. Donc là, les modèles qui sont proposés par l'État ou même Solidaires ne suffisent pas parce que c'est un cabinet d'ophtalmologie, c'est 800 000 euros d'investissement. Donc bien évidemment, là, il n'y a qu'un secteur qui fonctionne et qui permet de financer ça, c'est le secteur 2. Voilà, il faut payer les médecins, il faut leur donner les moyens d'embaucher, d'avoir des secrétaires, d'avoir du matériel. Et à part ce secteur-là, je ne vois pas de façon de créer des centres distincts en ophtalmologie en France. Donc ça, je crois qu'il faut le dire. Sous-payer les médecins pour lancer ce système-là, je pense que ça ne marche pas. Ça ne marche pas parce qu'on ne peut pas demander à quelqu'un qui a 14 ans d'études de venir bénévolement, c'est totalement inenvisageable. Il s'engage beaucoup, parce qu'en fait il quitte son cabinet primaire pour venir dans un centre distinct. Donc il a déjà beaucoup de barrières administratives, beaucoup de barrières financières. Il a monté un centre, appelé des banquiers, tout organisé, embauché du personnel. Et on lui dit qu'il y a une grosse insécurité financière là-dessus. C'est pas possible. D'abord, il ne pourrait absolument pas faire tout ça sans avoir l'appui des banques et autres. Et bien donc, il y a besoin de financer. Et le financement, malheureusement, ça a un coût. Et donc, je vous dis, pour moi, le secteur 2, c'est la seule porte de sortie de ces centres-là.

• Speaker #1

  Est-ce que vous pouvez nous dire concrètement comment vous vous organisez entre votre activité principale et ces consultations dans l'Yonne ?

• Speaker #2

  Alors, la consultation principale, mon cabinet primaire a forcément la priorité en temps. Et puis, après, c'est en fonction de chacun. l'un à deux, trois jours par mois, l'autre va avoir une semaine et l'idée c'est de pouvoir assumer la continuité sur le centre distinct. Alors ça nécessite une organisation, un roulement. En plus de ça, on fait de la chirurgie, donc il faut pouvoir suivre les patients au post-opératoire. Donc il faut se rendre disponible. Et voilà, donc c'est toute une organisation. Au niveau du secrétariat sur place, il faut qu'il y ait une bonne coordination avec les centres primaires où exercent les praticiens pour que ça ne se mélange pas. Je ne vous cache pas qu'il y a beaucoup de barrières. Il y a des barrières administratives, il y a de la complexité. Au niveau des centres, il faut que l'ARS donne ses agréments. La caisse première d'assurance maladie, on est à jongler avec les cartes, la CPS. Il faut faire des CPE, des cartes par établissement. Il faut que le praticien ait la bonne carte au bon moment. Au niveau des conseils de l'ordre, on a des barrières administratives aussi. Pouvoir exercer dans un site distinct, il faut aussi pouvoir se faire remplacer dans son cabinet primaire. Sinon, on se trouve à payer double charge, donc double punition. Donc c'est vraiment difficile comme exercice. On y arrive, mais ça demande vraiment beaucoup d'organisation. Mais sinon, ça se passe bien. Après, il faut que les cliniques jouent le jeu. Là, en l'occurrence, sur Auxerre ou sur Cône-sur-Loire, ça se passe très bien. On est dans des cliniques qui nous accueillent et qui jouent le jeu. Mais ça ne se fait pas sans difficulté.

• Speaker #1

  Qu'est-ce qui a été finalement le plus compliqué au départ pour lancer ?

• Speaker #2

  Le plus compliqué, c'est de convaincre les jeunes confrères de bouger. de faire des kilomètres, de se lever à 5h du matin pour aller à 200 kilomètres, exercer une journée, deux journées. Il faut leur redonner un peu ce goût de la mobilité. Alors, c'est très agréable parce que c'est des patientelles qui sont très différentes. Souvent, dans un cabinet primaire, si vous êtes en ville, vous avez quand même une population qui est quand même... très assisté et qui voit quand même beaucoup de médecins et qui n'a pas de soucis. Mais là, dans ces sites distincts, en effet, vous avez une utilité quand même décuplée puisque vous arrivez sur des gens qui n'ont pas vu Dovetalmo depuis 10 ans, 15 ans. Et c'est vrai que c'est très agréable de se sentir vraiment très utile. Et donc, mobiliser les jeunes confrères, je dirais que c'est le point le plus difficile. Je pense qu'ils y trouvent d'abord un intérêt, ils sont motivés et à chaque fois qu'on a ouvert un site distinct, on a réussi à mobiliser les jeunes confrères.

• Speaker #1

  D'un point de vue économique et organisationnel, est-ce un modèle viable sur le long terme pour un spécialiste libéral selon vous ?

• Speaker #2

  J'ai un petit peu déjà parlé de l'économie de ce genre de centre. Oui c'est viable si le secteur 2 est pérennisé. que ce secteur qui permet de financer ce genre de structure et là il n'y a pas de soucis. Moi j'ai fait appel, on a fait appel à aucun dispositif d'Etat, on a fait appel à absolument rien. C'est un modèle qui fonctionne uniquement sur le système de financement et de remboursement grâce à la sécurité sociale, grâce au mutuel, grâce à la contribution aussi des patients. qui doivent se rendre compte que la santé a un coût et ça malheureusement c'est le seul modèle que je connaisse en libéral.

• Speaker #1

  Donc on en a un peu parlé mais on va reprendre les résultats concrets. Donc docteur Jardel, aujourd'hui quels résultats observez-vous concrètement sur l'accès aux soins ? Quelques chiffres peut-être sur votre activité et votre volumétrie ?

• Speaker #0

  Aujourd'hui on a fait 115 000 consultations, donc on a ouvert 13 centres de santé, on a 19 médecins toutes les semaines qui vont dans nos 13 centres de santé puisqu'il y en a 6 avec 2 médecins. On a aujourd'hui 18 000 patients dont on est médecin traitant, les structures, le centre de santé sont médecins traitants et donc c'est des gens qui re-rentrent dans le parcours de soins. Que vous donnez d'autres comme chiffres, notre objectif c'est d'avoir au moins 21 centres de santé pour atteindre ce point d'équilibre. C'est une goutte d'eau dans l'océan du drame de l'accès aux soins. 13 centres de santé, c'est en même temps beaucoup pour une petite structure comme nous à gérer. C'est en même temps rien du tout à l'échelle de la France et de la carence d'accès aux soins. Je pense néanmoins qu'on a trouvé un système, nous tous autour de la table, avec des manières différentes de l'organiser. Mais c'est ce système de temps partagé, de circulation, de mobilité. Et après chacun y trouve en fonction de ses dispositions, de ses possibilités, de ses positions, la manière de l'organiser. Mais il y a une grande envie de mobilité auprès des praticiens qui ont envie de contribuer, qui sont d'accord pour, je pense, s'engager à condition... Enfin moi c'est ce qui me choque, me saute aux yeux quand je vous écoute, docteur Simon Lanneville, excusez-moi, c'est la nécessité de simplification. Et là on est dans une phase de bascule du système qui est absolument nécessaire si on veut y arriver. On a un tube de 10-15 ans qui va être terrible, et en fait on raisonne avec un logiciel qui a hérité des années 80, à un moment où c'était encore très concurrentiel et où du coup on avait beaucoup cloisonné l'exercice des médecins de manière extrêmement forte. Et aujourd'hui cet encloisonnement porte préjudice à l'accès aux soins de tous les Français.

• Speaker #1

  Aujourd'hui avez-vous le sentiment de construire un nouveau mode d'exercice ?

• Speaker #0

  Oui absolument, et le sentiment de ne pas être le seul, et ça qui est vachement intéressant, c'est qu'on voit vraiment émerger comme une réponse du territoire, ce temps partagé. Et on n'en a pas parlé là parce qu'on ne peut pas parler de tout le monde, mais il y a aussi les centres de spécialité au Donvalet, vous en avez peut-être entendu parler, qui sont des centres, il y en a deux à Paris, bientôt un qui va ouvrir dans l'Isère, où c'est des spécialistes, souvent des professeurs universitaires, praticiens hospitaliers, qui sont mis un peu en retraite du système public parce qu'il y a un âge limite et qui ont envie de continuer d'exercer, qui vont aller faire un ou deux jours par semaine. qu'ils soient ORL, ophtalmo, gastro, etc. C'est un autre modèle, c'est des centres de santé aussi, c'est du salariat. Mais ça, ça marche très bien aussi. On a vu à Albi, des retraités s'organiser pour former un centre de santé accroché au centre hospitalier d'Albi, à Carcassois, une initiative similaire. Et donc, ce temps partagé-là, c'est la seule, de mon point de vue, c'est la seule politique de court terme possible pour absorber ce tube de 10 ans. Et tout le reste... les IPA, le numerus clausus qui a été supprimé, la délégation de tâches, ça va être des politiques qui vont porter leurs fruits, qui vont creuser leurs sillons, mais d'ici 10-15 ans, le temps que ça émerge.

• Speaker #1

  Docteur Simon-Lanneville, dans votre organisation, qu'est-ce que cela a changé concrètement pour les patients du territoire, notamment sur les délais d'accès au niveau de votre activité secondaire, mais également au niveau de votre activité principale ?

• Speaker #2

  Le mieux, c'est de vous donner un exemple. Moi quand je suis arrivé à Auxerre, quelqu'un qui avait une limaille dans l'œil, donc on prenait un corps étranger dans l'œil, il fallait qu'il fasse 180 km pour aller se faire retirer sa limaille. Soit il allait à Dijon, soit il allait à Troyes. Voilà, c'était le réflexe des gens. Dans une journée, on reçoit à peu près 15 à 20 urgences ophtalmologiques qui sont directement prises en charge à Auxerre grâce à la présence... des ophtalmos qui viennent et je partage tout à fait l'avis de ce temps partagé médical. Je pense que les praticiens sont demandeurs et veulent bien se déplacer, et veulent bien faire des kilomètres, et veulent bien, c'est plus logique que ce soit un praticien, un spécialiste qui se déplace, plutôt que de faire déplacer 60 personnes dans une journée de consultation. Donc on est partant, mais en effet, il faut de la simplification administrative, il faut que le Conseil de l'Ordre nous aide et nous permette d'exercer dans un centre distinct et nous faire remplacer dans notre centre primaire, parce qu'on ne va pas payer deux fois les charges. Il faut qu'on ait de l'aide au niveau de la caisse primaire d'assurance maladie, parce que la complexité des cartes pour pouvoir... pour pouvoir consulter dans un lieu distinct et dans le primaire. Et c'est extrêmement handicapant et compliqué. Voilà, en fait, rien n'est pensé pour cette mobilité. Je crois qu'il faut repenser en disant, les matins veulent bien bouger. Il faut les financer d'une façon ou d'une autre, leur permettre de se financer. Moi, je vous dis clairement, le secteur 2, je ne vois pas d'autre solution. Parce que c'est vraiment ce qui permet de financer et de façon libérale. Moi, je n'en démords pas. pas. Et puis, avec cette simplification administrative, je pense que tout est possible.

• Speaker #1

  Monsieur Bond, dispose-t-on déjà d'un premier retour sur les dispositifs nationaux et conventionnels ? Et observe-t-on des dynamiques particulières, notamment en Ile-de-France ?

• Speaker #3

  Oui, alors tout à fait, on a des premiers retours statistiques aujourd'hui sur le dispositif du gouvernement. qui a été lancé en septembre. Sur les grands chiffres, pour vous donner un ordre de grandeur, on est à peu près à 15 000 consultations réalisées, 300 médecins volontaires et mobilisés, et une quarantaine de lieux qui ont ouvert. Des lieux, par ailleurs, un peu partout en France. On en a notamment en région normandie, qui est très dynamique, on en a en Corse, on en a aussi dans les Outre-mer, on a des professionnels en Guyane qui vont se rendre en Amazonie prochainement. Donc on a une dynamique globale qui est enclenchée, qu'il faut par ailleurs poursuivre pour arriver à maximiser les... les effets. C'est un peu ce que mentionnait Martial Chardel, c'est-à-dire qu'aujourd'hui, c'est une solution qui, je pense, est indispensable et vraiment nécessaire dans la situation qu'on connaît, mais qui nécessite, pour produire des effets, d'être déployé plus largement sur le territoire et que toutes les initiatives et toutes les énergies soient fédérées autour de ce temps partagé, de cet exercice projeté de ressources médicales qui doit nous permettre de franchir un peu le mur de la démographie médicale qu'on connaît tous. Parce qu'aujourd'hui, les chiffres ne mentent pas, il y a un déterminisme sur lequel on ne peut pas revenir. On peut revenir sur les causes, mais pas sur les situations dans lesquelles on est. Et on a toute une galerie de choses qui permettent d'aller plus loin. On a bien sûr la délégation de tâches, on a la télémédecine, on a les assistants médicaux. Un ordre de grandeur, un assistant médical pour un médecin, c'est 20% de patientelle médecin traitant en plus. Donc c'est important, c'est des choses comme ça qui permettent... m'aide d'aller plus loin et je pense vraiment que le temps partagé c'est une des modalités de réponse prioritaire. On en a une typographie d'intervention qui doit être soulignée, on a aussi typiquement des liens à faire peut-être plus fortement entre l'hôpital et la ville, notamment en matière de spécialité médicale. On a par ailleurs des modalités d'exercice de ce temps partagé qui ne sont pas les mêmes suivant les spécialités. Effectivement quand on est en ophtalmologie, c'est pas exactement la même chose qu'en médecine générale. Si on est cardiologue, le système qu'on doit avoir avec soi pour partager son temps médical n'est pas le même. Et donc ça, c'est quelque chose qui est vraiment fondamental. Je pense que toutes les énergies autour de la table sont importantes et on doit aller plus loin. Le gouvernement, en tout cas, sera là. Et surtout, la chose qui est importante, je pense, et on l'a entendu, c'est d'aller plus loin dans la bascule du système. Parce qu'on est sur, quand même, le reliquat d'un système qui n'a pas été pensé pour cette modalité d'exercice spécifique. On a encore, dans le Code de déontologie médicale, des notions relatives à l'exercice fourain. qui notamment parfois sont des frontières ou en tout cas des limites sur notre capacité à projeter de la ressource dans des zones distinctes. Et ça, on doit, je pense, aller plus loin, de manière plus rapide. Pareil, les cartes CPS, c'est un peu technique, mais c'est les cartes qui permettent de facturer pour les médecins, aujourd'hui sont quand même construites globalement sur un exercice qui est nomade, qui est sénantaire, mais pas assez pour le nomadisme. Donc ça, on doit aller plus loin dans le choc de simplification pour faire en sorte... que le médecin qui est volontaire et qui sera remercié par ailleurs pour ça, quand il arrive dans un lieu pour exercer de manière partagée, ça soit le plus simple pour lui qui se focalise sur l'exercice de sa pratique. Et ça c'est vraiment je pense le déclencheur pour que les vocations qui sont réelles et nombreuses soient le plus à même de s'exercer, parce qu'on voit par ailleurs des belles histoires, des personnes qui n'avaient pas vu de patient, de médecin traitant depuis au moins 20 ans, des choses complètement hallucinantes, mais qui du coup justifient le recours à ce type de dispositif-là. On a des médicobus aussi qui se baladent en France, on a une trentaine aujourd'hui. C'est pareil, c'est des remontées qu'on a du terrain sur des personnes qui étaient vraiment très éloignées du soin et plus que du soin, des cercles de sociabilité habituel qui permettent de les inscrire dans une dynamique de soin. Et ça, je pense que c'est ce qu'on appelle l'aller vert aujourd'hui. C'est vraiment une dynamique qu'on doit poursuivre et qui est louable.

• Speaker #1

  Donc vous diriez aujourd'hui que ces organisations constituent plus une véritable solution structurelle plutôt qu'une réponse transitoire ?

• Speaker #0

  Moi je pense que c'est, en tout cas, on ne sait pas à partir de 2035-2040 comment les choses vont se passer. Est-ce qu'il y aura vraiment une amélioration de la démographie ? En tout cas ça va être transitoire pendant longtemps, pendant au moins 10 à 15 ans. Je pense que c'est clair qu'il y a là un sujet, c'est redoutablement complexe. C'est-à-dire que nous, que ce soit le docteur Simon ou moi, on a... Les initiatives qui se heurtent à des barrières, les cartes CPS professionnelles de santé, etc. dont parle le Dr Simon, je suis très en phase avec cette complexité-là. C'est infernal, c'est infernal en fait de modifier le système. Mais parce qu'il faut aussi qu'on ait conscience que ce système est redoutablement complexe et qu'il y a des milliards de feuilles de soins électroniques qui sont sécurisées tous les jours et que ce n'est pas des petits sujets d'ingénierie informatique, etc. Mais moi, je pense que ça peut vraiment être la seule réponse structurante pour le tube de l'accès aux soins dans les dix prochaines années.

• Speaker #2

  Moi, je pense qu'il y a en effet une remontée des praticiens. On voit qu'il y a plus d'ophtalmo maintenant. Je parle pour ma spécialité. Mais le temps qu'ils se remettent sur le territoire, en effet, je pense qu'il faut qu'on développe ce genre de solution. Est-ce que ça sera transitoire ? Je pense que certains praticiens aiment bien bouger, aiment bien exercer à plusieurs endroits à la fois. Il faut les encourager là-dessus. En tout cas, en ce moment, c'est vraiment une solution. Et je crois qu'il faut leur faciliter la tâche et le travail. Après, si on arrive à organiser et à développer des régions, et à attirer les praticiens d'une façon ou d'une autre, tant mieux. Mais de toute façon, on aura quand même des zones où les praticiens n'auront pas vraiment envie de s'installer. D'ailleurs, ce n'est pas seulement des déserts médicaux, c'est aussi des déserts administratifs, c'est aussi des endroits qui n'attirent pas vraiment les confrères. Donc, il y aura toujours des zones où ça sera un peu compliqué. Donc je pense que c'est vraiment un modèle à essayer de... de pérenniser, parce qu'on n'aura pas tous les spécialistes partout en France de façon uniforme. A mon avis, ça sera compliqué. Déjà que pour les médecins généralistes, on a du mal. Donc voilà, je pense qu'il y a... Il y a un système à repenser.

• Speaker #1

  Vous avez parlé des limites administratives. Quelles autres limites avez-vous identifiées, notamment pour le suivi des patients, la continuité des soins, la place des spécialistes, l'articulation avec l'activité principale ?

• Speaker #0

  Je trouve que ce qui est très intéressant de ce nouveau modèle... Parce qu'il vient percuter le modèle, en mode in général je parle en tout cas, il vient percuter le modèle du médecin de famille auquel tout le monde est collectivement très attaché. Et on a construit un peu une mythologie en fait sur le médecin de famille. Et c'est intéressant parce qu'on se rend compte que... En temps partagé, on ne va pas avoir la densité relationnelle qu'on va avoir avec un médecin de famille sur le suivi longitudinal au long cours, où le médecin va être au bout de dix ans d'installation capable de capter des signaux d'une finesse extrême dans le changement de comportement d'un individu, ou de la structure d'une cellule familiale, etc. Ça, on ne va pas l'avoir. Les coordinatrices vont peut-être prendre un peu le relais dans notre centre de santé sur ça, mais ça, on ne va pas l'avoir. Par contre... Quand on est un médecin de famille aussi installé depuis 30 ans, par contre, il peut y avoir aussi des défauts. Parce qu'on connaît trop bien les gens, on n'a pas envie de les voir devenir malades, puisque c'est devenu presque des amis, on s'y est attaché, ou on est moins vigilant, parce que quand vous renouvelez la même ordonnance depuis 10 ans, peut-être que vous remettez moins en question les traitements. Un œil neuf peut être pertinent. Donc on perd cette densité relationnelle, mais on gagne autre chose, qui est le fait de croiser plusieurs expertises. Et je crois que c'est assez au bénéfice du patient. Quand le patient, son ordonnance, elle a été vue par quatre praticiens différents, on limite les trous dans la raquette, quand même. Et la probabilité que l'ordonnance, au bout de quatre praticiens qui l'ont validée, soit une ordonnance qui ne soit pas en phase avec les recommandations scientifiques en vigueur, est quand même assez faible. Alors que quand il y a un patient qui est avec un médecin, qui malheureusement, il y en a peut-être pas beaucoup, mais il y en a quand même qui ne se forment pas suffisamment, ou qui ne se remettent pas suffisamment en question. on peut avoir des patients qui, pendant 30 ans, ont des traitements qui sont inadaptés sur leur pathologie. Donc, croiser les expertises, c'est hyper pertinent. Et on dit aussi parfois, oui, mais tu ne vas quand même pas confier à un médecin que tu ne connais pas. Ben si, justement. Nous, il y a des bombes incroyables qui sortent quand vous voyez les patients et que vous êtes là juste pour une semaine. Quand le patient sait que vous êtes là juste une semaine, il va parfois confier des choses qu'il ne confierait pas au médecin avec lequel il serait installé pendant 30 ans. quand le médecin est souvent... si pas le maire du village, au moins l'adjoint, que son mari, c'est le cantonnier du village qui est donc employé par le maire, on ne va peut-être pas dire que son mari a des violences conjugales ou a repris la bouteille ou je ne sais quoi. On va passer un certain nombre de choses sous silence parce que cette proximité-là peut aussi avoir des effets négatifs. Donc il faut déconstruire cette mythologie du médecin de famille. Et quand je dis ça, attention, déconstruire, ça ne veut pas dire qu'il faut dire que c'est... fini. Au contraire, moi je pense que le modèle du médecin de famille est formidable, c'est la manière la plus sacrée d'exercer la médecine générale, mais quand je dis déconstruire, ça veut dire qu'il faut qu'on arrête de dire que c'est le seul moyen de délivrer de la médecine générale à la population. Tant qu'il y a des médecins de famille qui voudront s'installer, c'est formidable, et on ne peut que les y encourager, et j'espère qu'ils feront une belle carrière et qu'ils prendront plaisir dans leur métier, qu'ils s'épanouiront et qu'ils rendront service à plein de patients, mais ce n'est pas raisonnable en termes de stratégie de santé nationale, territoriale. d'attendre qu'il y ait des médecins qui s'installent pendant 30 ans en disant que c'est le seul moyen. Il y a d'autres modèles à inventer et il est urgent de le faire et c'est ce qu'on a fait avec Médecins Solitaires.

• Speaker #3

  Peut-être là-dessus sur la notion de continuité des soins qui était un peu le fond de votre question. Effectivement c'est l'interrogation souvent qu'on peut avoir des patients voire des médecins sur comment ça se passe quand plusieurs personnes viennent et se relaient. Alors déjà je pense que le point principal que Martial Jardel a touché du doigt c'est la question du contrefactuel. C'est-à-dire la situation dans laquelle on n'a juste pas de médecin en fait elle est quand même beaucoup moins bien. que d'avoir plusieurs médecins qui succèdent. Donc ça, c'est le premier point. Et ensuite, ça peut déclencher des comportements un petit peu différents, effectivement, dans la transmission avec le patient. Et ensuite, on est aussi au bord d'un changement quand même assez profond de la relation aujourd'hui d'un patient avec son médecin, notamment avec l'IA. On en parle souvent, notamment en radiologie, de la manière dont ça va changer le diagnostic et tout ça. Mais ça va aussi changer le suivi des patients. Le médecin traitant qui a une file active de 2000 personnes, peut-être qu'aujourd'hui, il ne suit pas exactement de la même manière que si là on a un logiciel intégré qui vient lui dire mais attention, peut-être qu'il faut faire un rappel à la personne parce qu'elle vient d'avoir 30 ans et que c'est le moment de faire son rappel pour tel virus et ainsi de suite. Donc en fait, la relation avec son médecin, je pense aussi, elle est amenée à être fondamentalement différente dans les prochaines années, au-delà de la question qu'on a de savoir que, même si on forme plus de médecins, on n'a pas de garantie aujourd'hui exacte sur leur répartition. On a un nombre d'aides pour les inciter à se répartir sur le territoire, mais on sait aussi que les déterminismes de l'installation, ils sont quand même très profonds est multifactorielle. Aujourd'hui, la moitié des médecins, ils s'installent à moins de 40 km de leur lieu d'internat. Dans le temps long, il y a des choses qui pèsent et sur lesquelles on doit regarder de manière très fortement les choses. Et je pense que l'exercice partagé, c'est une réponse vraiment très puissante à ces mécanismes-là.

• Speaker #1

  Avant de donner la parole au Dr Brioche, je voulais juste que vous nous disiez comment ces modèles s'articulent avec les autres évolutions actuelles, notamment l'exercice coordonné, les ESS, les CPTS, les téléconsultations.

• Speaker #0

  Eh bien, il s'articule en fonction des territoires, parce que chaque territoire a vraiment des particularismes. Les CPTS, par exemple, nous, c'est assez bluffant, comme on intervient dans plusieurs départements. Vous allez avoir des territoires avec des CPTS qui sont extrêmement dynamiques, extrêmement développés, et qui ont porté beaucoup d'initiatives. Je pense à une CPTS dans la Nièvre, dans laquelle on est implanté. Enfin, vraiment, ils sont très, très proactifs. et puis à côté, vous avez aussi des CPTS qui sont très peu développés, voire quasi... inexistantes parce qu'il faut que tout ça se développe. Et donc, ça c'est le premier point, ça va dépendre des territoires. Nous, on est vraiment dans la logique d'aller se mouler avec le territoire. On est là pour vraiment contribuer à apporter de l'accès aux soins, mais on ne vient pas faire la révolution dans le territoire. Donc s'il y a des choses qui sont en place, nous on s'y adapte au maximum. Et puis, sur la téléconsultation, par contre, nous c'est un petit peu différent parce que la seule manière dont on pourrait imaginer la téléconsultation chez Médecins Solidaires, C'est d'imaginer, on y réfléchit, mais c'est pas simple à mettre en place, c'est d'imaginer qu'on ait des médecins qui ont envie de contribuer à Médecins Solidaires, mais qui n'ont pas forcément le temps ou l'envie d'aller dans les territoires, mais qui, de chez eux, fassent des téléconsultations pour des patients de chez nous. Et que, du coup, on puisse nous avoir une file active qui augmente, parce qu'on a un certain nombre de nos patients qui vont pouvoir être vus en téléconsultation, mais parce qu'on a la possibilité derrière de leur dire, là, il faut que vous soyez vus par un médecin, et on a un centre de santé qui est à 10 km de chez vous, Donc je vais vous trouver un rendez-vous dans l'après-midi. C'est quand même hyper puissant si on arrive à développer cette articulation-là, plutôt que les plateformes de téléconsultation classiques à des fins commerciales qu'on peut connaître, qui n'ont pas cette capacité, quand la téléconsultation est insuffisante, d'aller proposer une consultation avec un vrai médecin qui va pouvoir palper et examiner ce qui doit l'être.

• Speaker #2

  Dans les organisations actuelles, que ce soit CPTS, ESS ou autres, il faut des moteurs. Donc que vous les fédériez dans des associations de ce type ou autre, je pense que ça reste quand même le médecin et ses réseaux qui développent. Et le fait en région générale naturellement. Maintenant si ça facilite ces réseaux, tant mieux, c'est des bonnes initiatives. Mais en effet c'est assez variable d'une CPTS à l'autre et d'un ESS à l'autre. C'est des structures, il faut les faire bouger, il faut des moteurs. Et les moteurs, c'est des médecins qui se bougent en plus de leur activité de clinique, de chirurgie. Donc ça nécessite quand même beaucoup, beaucoup, beaucoup d'investissement. Alors moi sur la téléconsultation, pour les spécialistes, moi je suis très réservé, il y a quand même beaucoup, beaucoup de spécialités. C'est très compliqué de faire de la téléconsultation. Moi je veux bien la téléexpertise. notamment en ophtalmologie, cardiologie, je veux dire il y a quand même beaucoup de spécialités que ça ne se prête pas du tout et même ça donne des catastrophes. Donc non, en spécialité, je pense qu'il faut que le spécialiste se déplace et voit le patient ou fasse une téléexpertise sur un dossier vraiment très spécifique, sur des données. Mais il aura besoin de données cliniques. Moi je suis chirurgien donc je ne vais pas aller faire de la téléconsultation, de la téléexpertise ou quoi que ce soit. J'ai besoin de voir le patient pour l'opérer. Donc voilà, je pense qu'on ne peut pas tout déléguer, tout faire à distance ou quoi que ce soit. Je pense qu'on est un métier, nous on ne connaît pas le télétravail. Moi je ne sais même pas ce que c'est. Je veux dire voilà, maintenant on est dans une génération où s'il n'y a pas un ou deux jours de télétravail par semaine, ce n'est pas normal. Non en fait, la médecine ce n'est pas ça. Donc voilà, on a signé pour. C'est d'ailleurs pour ça que ce métier est passionnant. Mais je pense qu'il faut être... c'est la proximité, il faut aller la chercher. Et je pense que c'est pour ça qu'on se déplace, c'est pour ça qu'on va à la rencontre de la population. Mais il faut nous aider, il faut simplifier, il faut vraiment pérenniser ce système. Et moi, je ne peux mobiliser les jeunes confrères que si on a mis tout un système en place pour qu'ils viennent. Mais maintenant, ce qu'il faut, c'est qu'eux prennent le relais et se mettent à faire des centres comme ça distincts et ce... se relèvent les manches pour faire de l'organisationnel parce que pour faire ce genre de choses, il faut une très très grosse organisation.

• Speaker #0

  Mais si je peux me permettre juste de compléter le propos, de me permettre d'apporter ma nuance au docteur Simon Lanneville, je suis complètement d'accord. Sur le risque de la téléconsultation et que c'est pas adaptable à toutes les spécialités, il y en a dans lesquelles c'est aussi beaucoup plus évident, je pense à la dermatologie par exemple, même si c'est pas forcément toujours le cas, mais très souvent ça permet quand même de dégrossir. On est en 2026, ne pas considérer le numérique et donc la téléconsultation, la téléexpertise, l'intelligence artificielle comme des leviers majeurs. Pour faciliter l'accès aux soins dans les décennies à venir, me paraîtrait déraisonnable. Néanmoins, on ne doit pas tomber effectivement dans un raisonnement trop simpliste en se disant que ça va être uniquement ça la solution. Mais il faut vraiment que ce soit une carte avec laquelle on joue intelligemment et qui fasse partie de l'arsenal, mais à sa juste place.

• Speaker #3

  C'est exactement ce que j'allais dire. J'allais utiliser le terme arsenal, Martial, donc tu m'as précédé. Je pense qu'effectivement, parfois, on a un biais cognitif qui consiste à dire qu'une solution serait la seule envisageable sur l'ensemble du système de soins. Et comme c'est un système complexe, ça ne marche pas exactement comme ça. Et effectivement, la téléconsultation, téléexpertise, télessoins, en fait, ça va apporter une aide dans certains cas spécifiques. Et on a quasiment, par ailleurs, plusieurs modalités de téléconsultation. Ce n'est pas exactement la même chose qu'être sur son téléphone, qu'être dans une borne ou dans une cabine ultra connectée avec un infirmier qui prend des constantes. Merci. Peut-être que le diagnostic médical ne se fait pas de la même manière. Et en fonction des spécialités, ce n'est pas la même chose non plus. Et donc, c'est une aide supplémentaire, comme les ESS, comme les CPTS, une galaxie d'écosystèmes ou de techniques qui viennent en appui à ce qu'on a besoin de faire. Mais à aucun moment, ça sera la silver bullet qui va être la solution unique qui nous permettra de résoudre nos problèmes. Mais la téléconsultation, c'est vraiment un outil important aujourd'hui. La téléexpertise en pharmacie avec de la dermatologie, effectivement, c'est... Hyper important, on a 20 000 pharmacies aujourd'hui en France. Leur rôle a été assez transformé dans les dernières années et c'est quasiment un pôle de santé de proximité aujourd'hui. Ça peut donner une réponse d'accès aux soins avec une personne, notamment si elle est âgée, qui peut être accompagnée par le pharmacien. Donc en fait, on a des logiques de parcours à mettre en œuvre et ce n'est pas une logique d'outils. C'est deux choses différentes. Financer une bande de téléconsultation dans un EHPAD sans qu'il n'y ait personne autour et que la personne ne soit pas accompagnée, ça ne marchera pas. En fait, la technique, elle n'est pas neutre et elle se fait aussi avec des gens.

• Speaker #1

  Est-ce qu'il existe aujourd'hui un véritable bilan médico-économique de ces dispositifs ? Et pour quel coût et pour quel service rendu à la population ?

• Speaker #3

  Des dispositifs de téléconsultation ?

• Speaker #1

  Non, non, des dispositifs d'exercice partagé.

• Speaker #3

  On n'a pas forcément une évolution médico-économique à ce stade. C'est un dispositif, en tout cas pour celui du gouvernement, qui est assez récent. Ce qu'on voit peut-être en face... c'est encore ma question de contrefactuel, c'est qu'on a eu un rapport de la Cour des comptes il y a quelques mois sur les aides à l'installation ou au maintien des professionnels dans le territoire, et on estime à peu près que c'est entre 200 et 400 millions d'euros par an. Donc c'est des sommes qui sont importantes, et par ailleurs le constat de la Cour des comptes, c'est de dire que leur efficacité, elle existe, mais elle n'est pas suffisante. Et c'est le caractère multifactorel que j'évoquais tout à l'heure, ce n'est pas ce qui guide uniquement les décisions d'installation ou de maintien des professionnels. Donc en face de ça... le dispositif qu'on porte du côté du gouvernement ou même celui de Martial, je pense que c'est des volumes financiers qui sont quand même bien inférieurs aux sommes mobilisées dans ce cadre-là, pour des résultats qui, par ailleurs, me semblent quand même importants, à la hauteur, et qui permettent que des patients retrouvent des médecins après de très longues années, voire des décennies sans médecin, et aussi à des médecins de retrouver parfois du sens dans leur métier, une autre pratique, et je pense que, ne serait-ce qu'à cette Ausha, l'enjeu en vaut la chandelle.

• Speaker #4

  Merci, vraiment bravo pour chacune de vos initiatives et puis cet engagement qu'on perçoit de certains médecins qui acceptent de jouer ce jeu-là. Après, la réponse à la demande de soins, c'est un vaste sujet et sachant que déjà en France, le constat est un peu déséquilibré puisque un zonage n'est fait que sur la médecine générale. Donc, c'est déjà un écueil. On a déjà une décision ministérielle de dire que sur le numerus apertus qui va augmenter, on va imposer 60% de médecine générale alors qu'aujourd'hui elle est autour de 45-48%. Les médecins généralistes eux-mêmes disent qu'ils ont des augmentations de délais d'accès aux soins vers les spécialistes et on accroît ce déséquilibre. sachant que pendant cette augmentation de délai... Ils avouent eux-mêmes qu'ils prescrivent davantage d'examens complémentaires et d'arrêts de travail parce qu'ils n'ont pas la réponse qui du cardiologue, qui de l'Ouftalmont, etc. pour avancer. Donc je pense qu'il faut anticiper ces décisions démographiques avec plus de regard sur les territoires, ce qui n'est pas fait aujourd'hui. C'est une décision verticale et nous on a fait une stratégie qui n'a pas été prise en considération. L'urgence dans ce cadre de tunnel... Vous parlez très justement, c'est déjà d'agir sur les médecins qui sont encore présents. Les médecins qui sont encore présents, la pyramide elle est comme ça, ils ont plus que 60, plus que 65, et là on est en train aussi d'établir, c'est un petit peu à côté du sujet, un système de retraite qui va pénaliser les médecins en cumul, qui aujourd'hui sont 16% à s'impliquer, et là ça va dégringoler à cause de ce système. Donc il y a une alerte là-dessus, premièrement. Deuxièmement, la répartition démographique entre généralistes et spécialistes. Et du coup, un encouragement pour aller dans les territoires. Et là, je rejoins le docteur Simon qui dit que si on maintient les conditions actuelles de valorisation, ça ne se fera pas. Parce que le financement, vous dites, il est multiple et varié. Il doit passer parce que la sécurité sociale ne peut plus. Les complémentaires aussi sont réduites par une certaine liberté tarifaire qui pourrait constituer peut-être une sorte de récompense aux médecins qui s'engageraient, peut-être partiellement, mais dans ces territoires. Et bien sûr, vous avez parlé du point de facilitation CNAM et CNOM. C'est évident, si on avait une seule carte vitale, on pourrait aller facilement à la semaine prochaine dans un de vos territoires, etc. une seule carte de CPS, pardon, et puis un accord de l'ordre d'interchangeabilité avec une centralisation nationale de votre exercice. Ça serait beaucoup plus simple, qui permettrait également d'être peut-être remplacé pour les post-op dans son cabinet primitif quand on va s'engager dans les territoires. Voilà, donc sur le modèle de rentabilité, il est complexe et c'est sûr que Merci. Ça va coûter peut-être un peu d'argent parce qu'il faut fabriquer de la ressource locale pour que le médecin ne débarque pas avec tout à construire. Comme ça, c'est ce que vous avez fait vous. Mais je doute que ça se généralise facilement, une construction avec des outils. Peut-être que la clinique avait déjà un peu du matériel au phtalmo à vous. Non, non,

• Speaker #2

  pas du tout, c'est une création complète. Ça nécessite de tout organiser, d'engager du personnel sur place. Et puis, ça ne peut être un exercice que pérenne sur plusieurs années. Et forcément, il y a un moment où il faut se lancer, s'engager, et puis se dire que ça va fonctionner, qu'on va trouver les ressources et qu'on trouvera les confrères.

• Speaker #4

  Mais aujourd'hui, quand en Ile-de-France, on entend que les banques ne suivent pas des projets d'installation de médecins parce que le modèle économique est obsolète, On ne va pas s'imaginer en créer deux cabinets.

• Speaker #2

  On sait qu'il y a des modèles de maisons médicales qui sont totalement portés par le gouvernement ou autres et qui ne sont pas du tout rentables. Elles ne peuvent pas être rentables. Après, on ne peut pas avoir de la rentabilité tout le temps en matière médicale et on peut le comprendre. Je comprends parfaitement que les hôpitaux ne puissent pas être toujours... Voilà, on ne cherche pas à être rentable en permanence. mais là si on veut installer Dans ces déserts médicaux, des praticiens et notamment faire venir des spécialistes, il n'y a pas moyen, il faut payer ces praticiens, on ne pourra pas faire autrement.

• Speaker #4

  Oui, et en tout cas, je vous rejoins sur l'IA, notamment dans les outils, les outils de consultation, les facilitations de logiciels, la référence par exemple, l'appel au référentiel, HAS, etc., avec des facilités d'exercice, ça, ça va nous être utile. mais ne remplacera pas le contact, parce que la téléconsule, il manque tout le pan, je vois marcher la personne, je peux l'examiner, je peux la toucher, etc. Donc il faut forcément qu'au centre d'un système d'IA et de délégation de tâches, on garde, on maintient un médecin au centre du système, pour la sécurité de la santé des patients. Voilà, merci.

• Speaker #0

  Pour aller dans le sens du docteur Simon Lanneville, Nous. Je suis convaincu qu'avec Médecins Solidaires, on a trouvé un système, une organisation qui fonctionne. On a pu la bâtir grâce au concours des médecins qui ont accepté d'être moins bien rémunérés. Demain, ces mêmes médecins sont rémunérés non plus 1 000 euros la semaine, mais 2 000 euros la semaine, c'est-à-dire au tarif qu'ils méritent, compte tenu de la nature de leur travail et de la qualité de leur expertise. Moi, je suis convaincu qu'on peut créer un système massif. Avec des milliers de praticiens, de jeunes médecins qui seront ravis d'aller s'engager sur ce dispositif-là. Là, aujourd'hui, on est obligé d'avoir des médecins qui ont vraiment le sens de l'intérêt général, profond au cœur, qui ont le temps, qui ont la possibilité et qui sont touchés par cette question de solidarité. Mais on peut comprendre que ce ne soit pas le cas de tout le monde, la vie nous roule dessus, on ne peut pas tout faire. On a aussi des contraintes économiques. familial, des crédits sur le dos, des charges qui courent et donc tout le monde ne peut pas le faire. Mais voilà, je suis en tout cas, qu'il n'y ait pas d'ambiguïté, je suis absolument convaincu que les médecins devraient être payés à leur juste prix.

• Speaker #2

  Non mais je trouve votre initiative excellente, il n'y a pas de sujet, c'est très bien, ça permet de redynamiser et puis de donner une autre envie d'exercer et c'est très bien. Mais vous voyez, expliquer à un jeune associé qui vient de s'installer dans une grande ville qu'il faut de temps en temps, 2 à 4 jours par mois, aller à 200 ou 250 kilomètres parce qu'on a créé un centre distinct, il faut quand même lui trouver des arguments. Financièrement, il va perdre de l'argent dans son centre primaire, il va se déplacer, il va être loin de sa famille, il va dormir à l'hôtel à ses frais. Donc... Ça fait quand même beaucoup de contraintes. Donc, il faut quand même que je lui trouve des arguments pour pouvoir l'attirer dans ces sites distincts et secondaires. Alors, oui, la patientèle, elle a besoin de nous. Et il y a un vrai... C'est vrai que c'est très agréable d'aller consulter là-bas. C'est fabuleux. On rend vraiment service. Et c'est très bien. Et ça, ils le reconnaissent. Et vraiment, c'est quelque chose. Mais économiquement... en médecine libérale, il y a toujours quand même des problèmes financiers à régler d'abord. On a à rendre des comptes aux banquiers, on a à rendre des comptes à nos salariés qui nécessitent quand même d'être bien payés. Donc, ce modèle économique qui est vertueux d'avoir dit on va amorcer les choses avec des médecins qui vont être pas forcément rémunérés à leur juste valeur, mais qui vont lancer l'activité mais maintenant, il est urgent de les payer ce qu'ils font. Parce que là, il faut vraiment, et c'est une responsabilité du gouvernement, on ne peut pas laisser des médecins travailler une semaine pour 1000 euros. Non, alors qu'ils vont à l'autre bout de la France, je trouve ça indécent. Donc c'est vraiment une responsabilité du gouvernement de bien payer les praticiens. Et surtout, surtout de protéger le secteur 2, qui est vraiment un exercice qui permet cette liberté et de créer ces centres distincts.

• Speaker #1

  Merci à tous pour ces échanges très concrets et pour le partage de vos expériences. On le voit bien, les nouvelles formes d'exercices en zone sous-dotée ne relèvent plus uniquement de l'expérimentation. Elles deviennent progressivement une composante de l'organisation des soins. Reste maintenant à savoir dans quelle mesure elles pourront s'inscrire durablement dans le paysage médical français. Merci à vous. de nous avoir suivis et à très bientôt pour un prochain numéro du 12-14 de l'URPS Médecins Libéraux d'Ile-de-France qui sera consacré aux enjeux liés au développement des stages d'interne en médecine libérale.

• Speaker #5

  Merci à nos invités et au public pour ces échanges autour de l'exercice en zone déficitaire sur deux jours. L'URPS Médecins Libéraux Île-de-France vous donne rendez-vous pour son prochain 12-14 qui aura pour thème le développement des stages d'interne en médecine libérale. Quels enjeux ?