- Speaker #0
Bienvenue au 12-14 de l'URPS Médecins libéraux, le rendez-vous de l'Organisation des soins en Ile-de-France. Une heure d'échange sur les initiatives locales qui font bouger les lignes. Aujourd'hui, le 12-14 est consacré à la permanence des soins en établissement de santé. Quelle participation des médecins spécialistes libéraux ? Pour en parler, l'URPS Médecins a invité M. Mathias Alberton, inspecteur général de l'IGAS, co-auteur du rapport Permanence des soins en établissement de santé, répartition, soutenabilité, reconnaissance. Mme Asmaan Kelfa, chef de projet Permanence des soins en établissement de santé à l'ARS Île-de-France. Et le Dr Marc Zarka, chirurgien orthopédique et traumatologique, Président des commissions médicales d'établissement de l'hospitalisation privée d'Ile-de-France. Les échanges sont animés par le docteur Bertrand de Rochambeau, médecin gynécologue obstétricien et vice-président de l'URPS Médecins libéraux Ile-de-France.
- Speaker #1
Bienvenue au podcast 12-14 de l'URPS Médecins libéraux d'Ile-de-France qui entame sa troisième saison. Aujourd'hui, nous allons débattre... de la permanence des soins en établissement et de la place des médecins spécialistes dans cette permanence. Je suis le docteur Bertrand de Rochambeau, médecin gynécologue obstétricien et suis vice-président de l'URPS Médecins Île-de-France. Pour éclairer nos auditeurs, j'ai le plaisir d'accueillir M. Mathias Alberton, inspecteur général IGAS, inspecteur général des affaires sociales, co-auteur du rapport rapport PDSES répartition, soutenabilité, reconnaissance. Madame Ashma-Anne Kelfat, chef de projet PDSES à l'ARS Île-de-France. Et le docteur Marc Zarka, chirurgien orthopédique et traumatologique, président des CME de l'hospitalisation privée de l'Île-de-France. Suite au rapport de Ligas sur la... Permanence de soins en établissement de santé à la loi Valtoux du 27 décembre 2023 et au décret du 3 février 2025 qui réforme la PDSES sur commande, faut-il le rappeler, présidentielle. Nous souhaitons échanger sur la réforme de la PDSES et de ses conséquences pour les spécialistes libéraux. Je vais donc commencer. Par vous, M. Alberton, vous êtes inspecteur général IGAS. Au mois de janvier 2023, l'IGAS a été saisi pour la réalisation d'une mission relative au fonctionnement de la PDSES. Pouvez-vous nous expliquer ce qui était attendu de vous ?
- Speaker #2
Bien sûr, M. de Rochambeau. Alors, si la saisine de l'inspection était assez classique, par une lettre... du ministre de la Santé de l'époque, François Braune, le contexte l'était un peu moins, puisque vous l'avez indiqué, cette saisine faisait suite aux voeux du président de la République aux acteurs de la santé, à l'occasion desquels il avait appelé à une répartition plus juste et plus coopérative des obligations de permanence de soins en établissement de santé, ce qu'on appelle communément la PDSES. Il n'est peut-être pas inutile de faire un rapide rappel de ce qu'est la PDSES. Schématiquement, la PDSES, c'est l'organisation du dispositif de garde et d'astreinte médicale mise en place par spécialité pour prendre en charge de nouveaux patients. Le soir, la nuit, le week-end, à l'exception du samedi matin et les jours fériés. En ce sens, la PDSES se distingue à la fois de la continuité des soins qui portent sur la surveillance des patients hospitalisés, elle se distingue de la permanence des soins endorambulatoires qui est un dispositif destiné à la médecine de ville. Et elle se distingue aussi de l'organisation des services d'urgence, qui ont une organisation propre, la PDSES, permettant la réalisation de soins spécialisés en aval des services d'urgence. Mais revenons aux origines de la mission. Il était attendu de nous que nous proposions les voies d'une consolidation de la permanence des soins, qui apparaissait déjà à l'époque fragilisée, frappée par une forme de désaffection. de désaffection de la part des praticiens et reposant donc sur un nombre de professionnels parfois limités, voire très limités, d'où la fragilité dont je parlais. Nos travaux devaient notamment porter sur le renforcement de la solidarité territoriale, incluant les établissements privés, et un autre axe nous amenait à étudier les possibilités d'une meilleure reconnaissance des suggestions en période de permanence de soins. La question des ressources humaines disponibles pour participer à la permanence des soins, la question du partage de la charge entre établissements publics et établissements privés pour s'assurer de la soutenabilité des gardes et des astreintes était donc au cœur de nos travaux.
- Speaker #1
Le sujet était donc vaste et sensible. On le sait. Comment l'avez-vous abordé ?
- Speaker #2
C'est assez simple. Notre première priorité a consisté à objectiver la situation. Nous devions avant tout savoir de quoi nous parlions. Car aussi surprenant que cela puisse paraître, l'organisation de la PDSES en France souffre d'une absence structurelle de données concernant à la fois les organisations qui sont en place, combien de lignes de garde, combien de lignes d'astreinte, assurées par quel établissement, absence de données concernant l'activité, assurées en période de permanence de soins, et absence de données également concernant les ressources humaines mobilisées. Et du coup, il était difficile dans ces conditions d'assurer une analyse fine de la PDSES, d'évaluer les déséquilibres et d'apprécier leur impact sur le temps médical. Donc pour documenter notre sujet, nous avons mobilisé trois méthodes. Premièrement, les rencontres avec un très grand nombre d'acteurs. Sur la durée de la mission qui était pourtant courte, qui a duré à peine plus de trois mois, nous avons rencontré plus de 300 personnes. Deuxièmement, nous avons organisé quatre déplacements en région pour aller à la rencontre d'acteurs en charge de faire fonctionner la PDSES, c'est-à-dire à la fois dans les ARS, mais d'établissements publics, privés, à but lucratif ou non. À chaque fois, nous avons vu des représentants d'établissements publics et privés. Et puis, nous avons administré une enquête à laquelle les cliniques privées ont répondu en nombre. Cette démarche nous a permis de recueillir des enseignements extrêmement précieux pour comprendre les enjeux de la PDSES, les enjeux actuels et les enjeux futurs. Pour n'en évoquer que quelques-uns, j'en ai retenu cinq. Premier enseignement, c'est l'absence de dysfonctionnement majeur de la permanence de soins. En tant que tel, c'était une information importante et plutôt rassurante. Deuxième enseignement, une connaissance enfin précise des lignes de garde et d'astreinte qui étaient en place chaque nuit et chaque week-end dans le pays. Donc nous en avons dénombré 6535, toutes spécialités confondues, dans les 14 ARS qui ont répondu à l'enquête, mais nous avons pu aussi avoir une connaissance précise de leur répartition par spécialité, puisqu'il est évident que toutes les spécialités ne sont pas soumises aux mêmes contraintes, aux mêmes exigences en matière de permanence des soins, et puis les informations concernant la répartition de ces lignes de garde et d'astreinte entre catégories d'établissement. A titre d'illustration, 82% des gardes... Et 77% des astreintes étaient assurées par des établissements publics. Et 13% des gardes et 18% des astreintes par des cliniques privées. Le reste étant assuré par les ESPIC, les établissements privés à but non locatif. Et donc, j'allais dire, enfin nous savions. Troisième enseignement, nous avons vu de nombreux exemples d'organisations très fragiles, parfois de manière structurelle ou sur le point de le devenir, qui reposaient sur un nombre très limité de praticiens, parfois non titulaires du plein exercice. Des astreintes fonctionnant sur deux personnes, ça veut dire concrètement qu'une nuit sur deux, même si c'est une astreinte, la personne, quelque part, ce que je disais, a un fil à la patte, ne peut pas vaquer à ses obligations, n'est pas libre de faire totalement ce qu'elle veut dans sa vie personnelle, des lignes de garde fonctionnant parfois sur quatre praticiens, parfois cinq. Donc ça, c'était un enseignement extrêmement important. Le troisième enseignement, le quatrième, pardon, portait sur... Ce que nous avons constaté, ce que nous avons qualifié d'une difficulté quand même assez marquante de la part de très nombreux acteurs, publics comme privés d'ailleurs, a appréhendé l'enjeu de la démographie, donc des ressources humaines, comme un facteur clé du fonctionnement durable de la permanence de soins. Et pourtant, tout ne pouvait se résumer à une question de financement. C'est vrai que quand on parlait PDSES, on parle souvent en reconnaissance d'une ligne de garde, financements qui vont avec, mais le sujet pour nous était au moins... aussi important, au moins aussi important, était celui des ressources humaines. Et le dernier renseignement, nous avons été frappés par l'importance du vécu des dix dernières années que les acteurs, directeurs de cliniques, directeurs d'hôpitaux, entretenaient dans le rapport à la PDSES. C'est un point extrêmement marquant pour nous pour comprendre les blocages du système. Il se fondait sur plusieurs éléments. Premier constat. une très forte ambivalence de la part des établissements publics comme privés dans le rapport à la PDSES qui était à la fois revendiquée et craint. Revendiquée parce que c'est une forme de reconnaissance, c'est potentiellement un facteur d'attractivité d'une activité la nuit, c'est une source de financement via les crédits versés par l'ARS et en même temps, au cours des dix dernières années, la pénibilité associée à la permanence des soins exprimée par les... Le praticien est devenu de plus en plus prégnant et c'est devenu un véritable facteur de désattractivité et parfois de choix de carrière de ces derniers. Face à cette situation, nous avons trouvé des acteurs qui étaient dans une position relativement ambivalente. C'est-à-dire que pendant très longtemps, les établissements publics avaient réclamé la permanence de soins, considérant qu'elle était quasiment consubstantielle de leur activité et de leur nature. Et puis... Et donc, ils pesaient fortement pour obtenir le maximum de lignes de garde et d'astreintes dans les schémas régionaux de la permanence de soins. Et puis, au fur et à mesure de ce que je vous évoquais, dans les années 2010, petit à petit, ils ont commencé à ressentir les effets de la désattractivité et à demander plus de solidarité de la part des établissements privés, à ce que ceux-ci prennent leur part, après avoir tout fait quelque part pour ne pas les intégrer. Et du côté des établissements privés, l'ambivalence était un peu différente. C'est-à-dire que nous trouvions des représentants institutionnels au niveau de la fédération, ou au niveau de l'FHF, ou au niveau des directeurs de clinique qui étaient assez fortement demandeurs de plus de reconnaissance dans les schémas régionaux, et des praticiens qui eux-mêmes n'étaient pas forcément très enclins, avaient fait parfois des choix de carrière justement de ne pas exercer à l'hôpital public, choix de carrière d'aller dans le privé, ce n'était pas pour en faire. Et donc on voyait bien que là il y avait une forme quelque part de dichotomie. Le deuxième constat qui nous a marqué, c'est un profond sentiment d'iniquité exprimé par chaque secteur de l'hospitalisation, les uns et les autres connaissant assez manifestement mal les contraintes de l'autre, mais en tout cas étant les uns et les autres persuadés que le système était relativement inéquitable pour eux. Et le troisième élément, c'est la mise en avant des difficultés présentées souvent comme des impossibilités, des éléments indépassables. rencontrés pour envisager des modalités de permanence partagées entre le secteur public et le secteur privé. Alors, pas des histoires de chasse, mais on nous racontait ce qui s'était des tentatives, un an, deux ans, cinq ans, dix ans avant, qui montraient que ça n'avait pas été possible. Et comme ça n'avait pas été possible, ça n'était pas possible.
- Speaker #1
Ces informations nouvelles pour certaines, les autres, on les appréhendait plus ou moins, ont contribué, on le comprend. A éclairer le sujet, donc, sous un angle nouveau. Vous ont-elles aidé à distinguer les enjeux prioritaires sur lesquels vous pouviez travailler ?
- Speaker #2
Clairement oui. Elles ont contribué à fonder chez nous un mélange de convictions et d'intuitions concernant les principes autour desquels nous pouvions envisager de proposer la réorganisation de la PDSES. Nous en avons identifié quatre. Premier principe, c'est qu'il fallait absolument profiter du renouvellement des schémas régionaux de la permanence des soins, qui devaient intervenir à l'été 2023, pour procéder à une profonde réorganisation du dispositif. Il était indispensable de trouver le moyen d'amener les acteurs à se détacher du passé, je l'évoquais, des collaborations ratées, et à se projeter vers de nouvelles perspectives plus territoriales, plus inclusives et plus collectives. Et donc, j'en profite juste pour faire un tout petit... Un petit intermède réglementaire pour évoquer la notion de schéma régionaux de la permanence de soins. En fait, le dispositif de PDSES se met en place en deux temps. D'abord, l'agence régionale de santé établit un schéma régional qui définit le nombre de lignes de garde et d'astreinte nécessaires par spécialité, leur localisation territoriale, pour répondre à ce qui était estimé comme les besoins du système de santé pour assurer la continuité et la sécurité des soins. Ensuite... Elle procède à l'attribution des lignes de garde aux établissements du territoire conformément aux objectifs du schéma régional. C'est d'un deuxième temps. Or, les schémas régionaux devaient être redéfinis à l'été 2023. Et donc, ça constituait pour nous une opportunité de mettre en œuvre les recommandations que la mission formulait, une opportunité de redonner confiance aux acteurs dans un traitement du secteur public et du secteur privé plus équitable et de renforcer leur adhésion à condition de se donner le temps de rétablir les schémas. et donc de les reporter, de proroger les schémas en vigueur d'une année. Le deuxième principe a été pour nous de chercher à redéfinir les conditions d'une PDSES qu'on qualifie de soutenable. Cela plaidait en faveur d'organisations de PDSES les plus ajustées possibles aux besoins du territoire, pour éviter les risques de redondance, notamment on a vu à certains endroits la redondance concurrentielle, mais c'est de la consommation inutile et de la pénibilité inutile pour les praticiens qui les assument, parfois dans des situations assez... assez précaires, s'applédait aussi en faveur d'une PDS mieux partagée au sein des territoires, et avec l'idée que plus la contrainte serait répartie collectivement, et mieux elle serait acceptable et acceptée individuellement. Donc ça, c'est le second principe. Le troisième principe que nous avons posé a consisté à trouver une voie de passage, en fait, quelque part, entre deux positions que nous avons entendues, émanant à la fois d'un côté des acteurs publics et de l'autre côté des acteurs privés. Les acteurs publics était porteur d'une demande d'obligation de participation universelle, de participation à la permanence de son rythme, qui s'appliquerait à tout praticien qu'il exerce dans le public ou dans le privé, quelle que soit sa spécialité. Si nous comprenions la demande d'équité sous-jacente à cette revendication, nous avions également de fortes réserves sur les risques associés. Rejet massif de la part des professionnels, y compris pour ceux dont la mobilisation serait en fait... pas vraiment nécessaire, donc on aurait créé de l'insécurité, de la frustration et du mécontentement là où ça ne serait pas nécessaire, et complexité de mise en œuvre opérationnelle. Nous l'avons analysé, nous l'avons dit, nous l'avons écrit. De l'autre côté, les acteurs de l'hospitalisation privée étaient tenants de préserver, de poursuivre sur la base du volontariat, le système qui prévalait jusqu'à présent, sans aucune obligation, en considérant qu'une meilleure valorisation indemnitaire, une meilleure rémunération des obligations de permanence de soins allait finalement permettre de recréer de la attractivité et d'engager ou de réengager des praticiens qui ne faisaient pas aujourd'hui de permanence des soins. Et notre réserve sur ce point portait sur le fait que, compte tenu de la manière dont les contraintes de permanence de soins étaient désormais perçues, nous avions de forts doutes, pour ne pas dire plus, qu'une revalorisation. d'une revalorisation des indemnités de garde allait permettre de créer cet effet d'entraînement quand on voit ce que pouvaient représenter pour des praticiens libéraux la cote par de revenus de ressources tirées de la permanence de soins par rapport à leur revenu global. Donc nous avons cherché une voie qui ne satisfait, si je puis dire, une voie de compromis, ni les tenants de la première revendication, ni les tenants de la deuxième. Dernier principe que nous avons posé, nous avons entendu de la part des représentants de l'AFHF comme de l'AFHP, une demande de responsabilisation accrue pour la mobilisation de leurs troupes, si je puis dire, dans les schémas de permanence de soins. Tout ne devait pas émaner, tout ne devait pas descendre de l'ARS. Et donc, on a entendu ça et on a répondu chiche, on va essayer de trouver un moyen qui permette de donner suite aussi à cette demande de responsabilisation accrue.
- Speaker #1
Bien, bien, mais concrètement, pouvez-vous nous présenter rapidement vos principales recommandations ?
- Speaker #2
Alors, bien sûr, bien sûr, bien sûr. Alors, elles étaient en fait organisées autour de trois objectifs en vue desquels nous avons fait un ensemble de recommandations très, très concrètes. Le premier objectif visait à restaurer la confiance et l'adhésion des acteurs, notamment des acteurs privés. Pour cela, je ne citerai que quelques recommandations, mais nous avons donc proposé de proroger d'une année comme je vous l'ai indiqué, les schémas régionaux, afin de préparer avec les outils et le temps nécessaire de concertation les prochains schémas. Et ce temps de concertation pour nous était extrêmement important. Deuxièmement, nous avons indiqué qu'il était nécessaire que des doctrines nationales d'organisation et de financement de la permanence des soins soient établies afin d'harmoniser les pratiques des ARS et de renforcer l'équité de traitement entre les territoires et les acteurs publics, parce qu'un certain nombre d'éléments qui remontaient étaient un sentiment d'iniquité. y compris d'une région à l'autre, les acteurs se parlant, d'une région à l'autre. Troisièmement, nous avons indiqué qu'il était absolument indispensable de réaliser une enquête pour recueillir des données d'activité en période de permanence des soins et des données aussi sur les professionnels mobilisés pour savoir, tout à l'heure je vous ai dit, enfin nous savions, nous savions combien de lignes, mais nous ne savions pas forcément quelle activité. Et ça c'était un angle mort important, d'où l'idée de cette enquête. et quatrièmement pour... essayer de traduire cet objectif de restaurer la confiance et l'adhésion des acteurs. Nous avons indiqué qu'il nous paraissait important que dans les suites de la mise en œuvre des nouvelles modalités, il était essentiel de mettre en place des modalités de suivi et d'évaluation du fonctionnement de la permanence de soins renforcées à l'échelle régionale et territoriale, dans lesquelles l'ensemble des acteurs publics comme privés seraient impliqués pour pouvoir continuer à entretenir cette dynamique de partage d'informations et d'échanges. Deuxième objectif, il visait à repenser la mise en œuvre de la permanence des soins autour d'efforts mieux partagés dans les territoires pour des organisations à la fois plus robustes et un fonctionnement plus soutenable. Vous avez compris que c'était un peu un fil rouge depuis la commande du président de la République. Tout d'abord, un principe fort devait selon nous être posé. Il fallait faire de l'engagement dans la permanence des soins une valeur socle des professions de santé. La continuité du fonctionnement du système de santé ne pouvait reposer sur la base de plus en plus réduite de professionnels impliqués. et sur un seul devoir moral. Ce qui était le cas jusqu'à présent, ça constituait donc un point de fragilité important. Et donc nous recommandions non pas une obligation systématique de participation à la permanence des soins, pour les raisons que je vous ai expliquées, par contre le principe d'une obligation de contribution des professionnels au fonctionnement de la permanence des soins lorsque cela s'avérait nécessaire et avec des conditions prévues pour caractériser cette nécessité. Nous proposions ensuite de nouvelles modalités de désignation des structures investies dans la permanence des soins. selon un processus d'engagement gradué en trois phases. Premièrement, il reviendrait à l'ARS, comme c'était le cas, de définir, dans le cadre du schéma cible, l'organisation nécessaire et suffisante, donc pas plus que nécessaire, de la permanence de soins en s'appuyant sur le résultat de l'enquête d'activité. Dans ce cadre-là, l'ARS était clairement dans son rôle de régulateur. Temps 2, le lancement d'appels à candidature permettant de faire procéder la participation de la permanence des soins d'un acte positif des communautés hospitalières publiques comme privées. Donc c'était Balaire qui décidait, c'est à ce moment-là, c'est pour ça que je vous ai dit « bah chiche » , on pose ce principe d'un appel à candidature, et ce sont les acteurs, c'est un acte fort, pour que les acteurs, publics comme privés, affichent chacun la contribution qu'ils sont prêts à apporter au fonctionnement de la permanence de soins, seuls ou dans le cadre d'organisations partagées à l'échelle du territoire. Cette invitation à la proposition d'organisation partagée entre établissements, y compris publics et privés, était essentielle compte tenu des tensions qu'on a dans de nombreux territoires sur les ressources humaines. Nous ne mésestimions pas les craintes que ça pouvait susciter via vie des professionnels, nous pourrons y revenir, mais c'était absolument essentiel. Et le temps 3 visait à donner la possibilité aux directeurs généraux d'ARS de mobiliser en tant que de besoin les professionnels d'un territoire et d'une spécialité pour contribuer au fonctionnement de la permanence de soins. si le processus d'appel à candidature n'avait pas permis de remplir les objectifs du schéma régional. Donc vous voyez bien que là on s'inscrit dans une solution de dernier recours, avec en plus y compris un temps intermédiaire, je vais vite, mais il y avait un temps intermédiaire, un deuxième round éventuellement, pour s'assurer qu'il n'y avait vraiment pas d'adhésion, qu'il n'y avait vraiment pas la possibilité de réunir les conditions pour remplir les objectifs des schémas régionaux. Et à ce moment-là, le DGDRS était doté d'une capacité à mobiliser des professionnels sur le territoire. Il fallait pour ça une disposition législative que nous avons proposée dans le rapport, une disposition législative à laquelle vous avez fait référence qui a été adoptée dans le cadre de la loi Valto. Il y avait là, vous le comprenez, une véritable évolution du paradigme, un point de basculement. Et enfin, le troisième objectif, et j'en terminerai par là, visait à améliorer la rémunération des professionnels participant à la PEDSES. Il y avait des propositions, des recommandations concernant les praticiens hospitaliers publics. mais aussi des recommandations qui portaient sur les praticiens libéraux. J'en citerai deux essentiellement. La première consistait à proposer d'harmoniser l'indemnité de garde des praticiens libéraux sur le montant de l'indemnité de garde des praticiens publics, puisqu'en fait on avait un déséquilibre. Les astreintes étaient mieux rémunérées dans le privé qu'elles n'étaient dans le public, et les gardes étaient mieux rémunérées dans le public qu'elles n'étaient dans le privé. Donc nous avons proposé une mesure de symétrie, d'alignement, de quasi-alignement. Les modalités de rémunération, pas tout à fait les mêmes, mais la philosophie était celle-ci. Et deuxièmement, nous avons proposé un mécanisme permettant de rémunérer le temps de travail des praticiens libéraux qui assureraient des gardes en établissement public, dans la mesure où ils ne seraient à ce moment-là pas rémunérés à l'activité comme ils le sont dans leur établissement de rattachement, mais pour que, comme des praticiens hospitaliers publics qui perçoivent une indemnité de suggestion de garde, mais qui aussi sont rémunérés sur leur temps de travail, le temps de travail presté pendant une nuit à l'hôpital public soit rémunéré aux praticiens libéraux qui interviendraient. Voilà, je crois, pour l'essentiel.
- Speaker #1
Très bien, merci beaucoup, M. Alberton. Ceci permet de bien poser le sujet et les évolutions que vous avez permis de faire progresser et adopter. On y reviendra dans la discussion. Mme Kelfat, vous êtes chef de projet. PDSES à l'ARS Île-de-France et avait la lourde responsabilité de mettre en œuvre la réforme de la permanence de soins en établissement de santé. Pouvez-vous nous éclairer sur la loi ?
- Speaker #3
Alors la loi dont on va parler, c'est la loi VALTOU du 27 décembre 2023. Qu'est-ce qu'elle prévoit ? D'une part, elle prévoit que la PDSES n'est pas une option. C'est-à-dire que tout détenteur d'autorisation a... Désormais, l'obligation de contribuer à la permanence des soins en établissement dans le cadre de la mise en œuvre du schéma régional de santé. L'impact de cette mention, de cette disposition, c'est que quand il y a une carence, comme l'a dit M. Alberton, et en ce point, le rapport IGAS a été repris par la loi, le directeur général de l'agence régionale de santé constate cette carence, réunit les professionnels, les invite à répondre aux nécessités d'organisation collective, et en cas d'échec, il peut désigner les établissements de santé chargés d'assurer la permanence des soins qui est pris. prévues au schéma et les professionnels de santé qui exercent au sein de ces établissements participent à la mise en œuvre de la mission de permanence des soins. Donc, premier apport de la loi, une obligation liée à l'autorisation d'activité de soins. La loi n'est pourtant pas extrémiste, allons nous dire, puisqu'elle tente à alléger l'obligation qui pourrait en être. En formalisant bien le fait que la suggestion peut être partagée, ça s'est plutôt précisé dans le décret de février 2025, c'est-à-dire que l'organisation de la permanence des soins peut s'organiser sous deux formes, soit sous forme de tour de rôle, un établissement puis un autre, en fonction d'un planning établi à l'avance, soit avec la participation de médecins dans un établissement où ils n'ont pas l'habitude d'exercer. Et là, la loi est venue clarifier le cadre de la responsabilité des professionnels qui exerceraient hors de leur lieu d'exercice habituel. La loi précise, je vais la lire parce que c'est un point qui peut souvent faire peur, lorsque les professionnels de santé exerçant au sein d'un établissement décident de contribuer à la mission de permanence des soins assurés par un autre établissement que celui où ils s'exercent, leur activité à ce titre est couverte par le régime de la responsabilité qui s'applique aux médecins et aux agents de l'établissement. d'accueil. Donc ce point a été réglé. Pour résumer, la loi VALTOU affirme que cette PDSES n'est pas optionnelle, mais elle est portée collectivement par les établissements et leurs professionnels, quel que soit leur statut. L'autre pondération à cette obligation forte, c'est que c'est une mission de permanence des soins qui est délimitée par ce qui est fixé dans le projet régional de santé. Puisque Merci. Ça s'est aussi très clairement dit, je vous l'ai lu mais je le redis, les établissements sont responsables collectivement de la permanence des soins dans le cadre de la mise en œuvre du schéma régional de santé. Donc il faut maintenant qu'on travaille le schéma régional.
- Speaker #1
Oui, nous voyons donc bien l'organisation générale telle que la loi l'a voulu, mais en pratique, quels sont les horaires et les disciplines couvertes ?
- Speaker #3
Les horaires, ils ont été énoncés par M. Alberton, mais je les rappelle parce que comme ça, c'est la nuit, le samedi après-midi, le dimanche toute la journée et les jours fériés. Les patients visés, ce sont les nouveaux patients, donc ceux qui ne sont pas déjà hospitalisés dans l'établissement et ils sont régulés soit par les urgences ou par le SAMU. Donc la permanence des soins ne recouvre pas tout le travail de nuit et de week-end des médecins. Elle exclut les soins que les professionnels apportent aux patients déjà hospitalisés. Ce travail-là, on l'appelle continuité des soins, et ce travail sur ces patients déjà connus est rémunéré via les tarifs hospitaliers ordinaires.
- Speaker #1
Très bien, mais j'ai une petite question de détail. La nuit, ça commence à quelle heure ?
- Speaker #3
Alors, la nuit ne commence pas à la même heure, selon qu'on soit dans le public ou dans le privé. Les usages sont différents selon les cultures professionnelles. Et en Ile-de-France, on a choisi de ne pas brusquer les acteurs pour un gain qui n'aurait pas été proportionné à la désorganisation des emplois et des vies personnelles. Donc la nuit commence à 20h dans le secteur privé et à 18h30 dans les établissements publics et ESPIC.
- Speaker #1
Très bien. Et les disciplines qui sont concernées ?
- Speaker #3
Les disciplines couvertes, la loi ni les décrets ne les fixent. C'est pourtant une recommandation qui était dans rapport d'essayer de faire qu'on harmonise, mais on n'a pas de liste nationale. Donc c'est le PRS qui fixe la liste des disciplines couvertes par la permanence des soins. Et donc chaque région peut avoir des particularités, même si on a travaillé sur les mêmes tempos, on s'est un peu parlé. Donc on a essayé d'être homogène, mais néanmoins chaque ARS a ses disciplines. On distingue deux types de spécialités.
- Speaker #0
des spécialités dites réglementées et des spécialités dites non réglementées. Les spécialités réglementées sont celles pour lesquelles l'accueil du flux des nouveaux patients la nuit et les week-ends est un prérequis pour obtenir l'autorisation. Par exemple, la réanimation, la cardiologie mention D, c'est-à-dire pathologie ischémique, la neuroradio-interventionnelle, la périnatalité, les unités de soins intensifs polyvalents dérogatoires, chaque site portant une autorisation. d'activités de soins, donc tous les établissements, doit accueillir le flux des nouveaux patients la nuit et les week-ends. Pour la PDSES dite non réglementée, la réglementation qui fige l'autorisation ne prévoit pas cette obligation d'accueillir le flux des nouveaux patients la nuit et les week-ends. Par exemple, en chirurgie orthopédique, on a le droit de faire de la chirurgie orthopédique sans accueillir un nouveau patient non programmé la nuit. Et chaque site n'a pas cette obligation. Les établissements ou groupes d'établissements qui seront porteurs de listes de lignes de permanence des soins seront sélectionnés après un appel à candidature.
- Speaker #1
Alors on va rentrer dans le cœur du sujet. Tout ça, ça nécessite des moyens financiers. Quels sont les moyens financiers dédiés à la permanence de soins en établissement de santé ?
- Speaker #0
Les moyens dont on dispose, ce sont des financements qu'on appelle FIR. C'est une enveloppe qui est régionale. Une fraction importante de l'enveloppe qui est à la main du directeur général de l'ARS est dédiée à verser des indemnités pour les participants à la PDSES. En public comme en privé, l'enveloppe versée vise à compléter la rémunération du médecin qui assure la permanence des soins. L'enveloppe ne couvre aucun frais de personnel non médical, ne couvre pas les consommables, les locaux, etc. C'est vraiment uniquement une indemnisation du médecin. En pratique, dans le secteur libéral, le médecin perçoit cela via un parcours assez complexe et qui souvent donne lieu à des discussions. Mais l'ARS envoie la subvention FIR au CEPAM et les CEPAM redistribuent aux docteurs, au fur et à mesure, des plannings, des conventions tripartites qui sont envoyées. Pour une simple et bonne raison, c'est que l'ARS n'a pas le RIB de chaque docteur. Et comme c'est un versement nominatif et que nous ne pouvons pas gérer les ribes de tous les professionnels libéraux d'Île-de-France, et c'est partout comme ça, on laisse ce travail à votre financeur habituel qui est l'assurance maladie. En public, le FIR est versé à l'établissement et l'établissement verse l'indemnité d'astreinte ou de garde au prorata des plannings en complément du traitement de base. La contrepartie financière... du FIR, c'est qu'on ne peut pas facturer de dépassement d'honoraires pour un patient reçu en urgence. Et donc, quand on perçoit du FIR, on ne demande pas de dépassement d'honoraires.
- Speaker #1
Très bien, là j'ai un petit... Monsieur Alberton nous a dit que quand un privé allait faire une garde dans le public, il avait une deuxième rémunération, si j'ai bien compris, qui était liée aux actes qu'il aura fait ou pas fait. Comment ça s'articule, ça ?
- Speaker #2
Ce que je vous ai dit, c'est que nous ne voulions pas aller sur le champ de la modification des modalités de rémunération des praticiens publics ou des praticiens libéraux. Donc il y a deux schémas aujourd'hui. C'est la distance. Les praticiens hospitaliers publics sont rémunérés, sont salariés. Ce n'est pas dépendant de l'activité qu'ils réalisent, sauf s'ils font une activité libérale dans le secteur public. Et les praticiens libéraux sont rémunérés à l'activité selon le modèle que vous connaissez. Il nous paraissait souhaitable que lorsqu'un praticien libéral fait une garde dans un établissement public, il ne soit pas rémunéré à l'activité, puisqu'on n'introduit pas un mécanisme de rémunération à l'activité à l'intérieur de l'hôpital public. Alors que s'il avait fait cette même garde et qu'il avait pris en charge deux patients dans le privé, il aurait été rémunéré sur cette activité. Donc, évidemment, pour que ça soit suffisamment incitatif. La proposition était de créer en fait une indemnité qui soit l'équivalent d'une plage de temps de travail additionnel. C'est un peu technique, mais dans le public, quand vous faites plus de temps, c'est des heures supplémentaires, mais c'est comme ça que ça s'appelle pour les médecins, on appelle ça une plage de temps de travail additionnel, et bien qu'il y ait une indemnité qui soit versée aux praticiens libéraux qui fassent une garde dans le public, équivalente à une plage de temps de travail additionnel, ce qui nous paraissait équitable, et ce qui était une manière de reconnaître qu'au-delà de l'indemnité de suggestion de garde, qui rémunère quelque part la pénibilité de la suggestion, le temps qu'il a presté lui soit rémunéré. Donc ne lui soit pas rémunéré sous forme d'un acte, mais il soit rémunéré sous forme de l'équivalent d'une plage de temps de travail additionnelle.
- Speaker #1
Et ça, c'est financé par la direction de l'établissement où il a pris la garde ?
- Speaker #0
Oui, c'est l'établissement qui rémunérera le praticien libéral qui exercerait dans un établissement public, donc il sera sous une forme de salariat et ce salariat ne se limitera pas à l'indemnité de suggestion.
- Speaker #2
Oui,
- Speaker #1
ça vient en plus. C'était ça ce que je voulais vous entendre préciser. Ok, alors comment la permanence de soins en établissement de santé se décline en Ile-de-France ? Les différences entre les territoires ? Ont-elles été prises en compte et quelle a été votre méthodologie ?
- Speaker #0
Alors, on a essayé de construire ça ensemble avec tous les acteurs de la région. Donc, on a constitué un comité de pilotage qui était constitué des différentes fédérations d'établissements, de l'URPS, de représentants du SAMU et de représentants des usagers. Chaque organe membre de ce COPIL était invité à être présenté par un binôme administratif et médecin. Les invités ont joué le jeu et nous avons eu le plaisir de travailler avec plusieurs médecins, dont tous sont encore en activité au lit du malade. Ce COPIL a été alimenté par divers travaux, notamment l'enquête permanence des soins préconisée par l'IGAS et qui s'est tenue début 2024. Elle s'est basée aussi sur l'analyse des données d'activité, que ce soit les passages aux urgences, les séjours facturés. Une fois qu'on a eu un schéma martyr, un projet de schéma, nous nous sommes rendus dans chaque département où on a présenté nos projections aux acteurs. Donc on s'est rendu dans les directions départementales de l'ARS. Il y avait invité les établissements, représentés là aussi par un administratif et un médecin. Ces réunions ont eu lieu au premier trimestre 2025. Ce travail de dialogue a permis de fixer un certain nombre de principes régionaux qui étaient posés d'emblée. D'une part que l'enveloppe dédiée à la permanence des soins en établissement pour l'île de France est une enveloppe fermée et qu'il n'était pas possible de l'augmenter hormis des revalorisations nationales des gardes du privé et des astreintes du public. Ensuite, chaque ligne finance l'entièreté des indemnités de suggestion. s'il y a un coût à 100 on finance bien 100 pas 80%, ce qui est quand même une latitude permise quand on lit les textes dans leurs détails. Donc, on a posé qu'on finançait l'entièreté à 100% des indemnités de suggestion. Le postulat a été fixé que nous allions accompagner toute la permanence des soins réglementés et que certaines lignes de permanence des soins non réglementées seraient accompagnées. L'offre de soins serait alors territorialisée. C'est-à-dire qu'on ne l'analyse pas à l'échelle de l'établissement, mais à l'échelle d'un territoire, avec une contribution des acteurs du secteur public, des ESPIC et des libéraux. Alors, quelles sont les spécialités accompagnées ? C'est peut-être la question que vous vous posez maintenant. Au titre de la permanence des soins en établissement réglementé pour tous les établissements, mais là je vais zoomer sur les activités qui sont représentées dans le secteur privé, je pense que... La neuroradio-interventionnelle n'est pas représentée dans votre secteur, donc j'en fais l'impasse. Donc ce qui est réglementé et qui existe dans le schéma, la périnatalité, gynéco-obstétrique, pédiatre et anesthésiste, les soins critiques de cardiologie, la réanimation et les soins intensifs polyvalents dérogatoires. Les activités nouvelles pour lesquelles jusqu'à présent aucun établissement privé n'était accompagné et qui désormais vont l'être, il va y avoir la chirurgie cardiaque. la cardiologie interventionnelle et la neurochirurgie. Donc tous les établissements accompagnés doivent se mettre en situation, s'ils ne l'étaient pas déjà, d'accueillir des patients issus des urgences ou orientés par le SAMU.
- Speaker #1
Et pour les spécialités non réglementées, quelles sont-elles alors dans ce schéma ?
- Speaker #0
Alors on a identifié trois groupes de spécialités. On a choisi des spécialités dites de proximité, pour lesquelles... Il est prévu plusieurs implantations par département. Ensuite, on a défini une liste de spécialités dites territoriales pour lesquelles il est prévu une ligne de permanence des soins par département et des spécialités dites régionales pour lesquelles il existe moins d'une implantation par département. Je vais reprendre la liste des spécialités de proximité. Là-dedans, il y aura la chirurgie viscérale et digestive, la chirurgie orthopédique et traumatologique, l'urologie, l'imagerie médicale. et on a réservé de la biologie médicale dans les publics. Pour les spécialités territoriales, nous avons l'ophtalmologie, l'autorhinolaryngologie et la chirurgie vasculaire. Et enfin, dans les spécialités régionales, il y a la chirurgie thoracique, la chirurgie de la main, la chirurgie pédiatrique, l'endoscopie digestive interventionnelle, l'odontologie, la chirurgie maxillofaciale et l'infectiologie. et Les maquettes organisationnelles proposées sont spécifiques à chaque discipline. Par exemple, en chirurgie orthopédique, on a rendu possible des astreintes de début de nuit qui vont s'arrêter à minuit, qui seront complétées par d'autres organisations en nuit complète, mais tout le monde en chirurgie orthopédique n'est pas... obligé de faire toute la nuit. En revanche, en chirurgie digestive, il a été acté que toutes les lignes de permanence des soins couvriraient toute la nuit. Et puis ensuite, il y a des régimes un peu mixtes, etc.
- Speaker #1
Alors sur ce sujet, justement, il faut comprendre qu'en accueil de chirurgie orthopédique, bien souvent, on n'est pas contraint d'opérer en pleine nuit profonde. Mais les gens sont mis, quand ils arrivent, en traction et seront opérés le lendemain. Ce qui n'est pas possible quand vous avez une péritonite, il faut pouvoir être efficace toute la nuit. Et donc, ceci explique ce choix différentiel et il convient pour ceux qui ne sont pas spécialisés que cela ne les heurte pas. C'est le type de décision que le comité de pilotage a discuté et a mis au point avec l'ARS. Alors, comment l'ARS procède-t-elle pour trouver des candidats ?
- Speaker #0
On fait une petite annonce ? Oh non ! On lance un appel à candidature. Il s'est ouvert le 11 juillet dernier et les candidatures pourront être reçues jusqu'au 14 novembre prochain. Ces candidatures sont présentées site par site, mais les établissements disposent, dans le dossier qu'on demande de renseigner, d'un espace d'expression suffisant pour expliciter les partenariats éventuels et leur nature. Ce cahier des charges est aujourd'hui en ligne. Il précise à la fois les prérequis pour chaque spécialité, et aussi les critères de sélection en cas de dossier concurrent. Le calendrier est unique pour toutes les spécialités, de manière à ce qu'une analyse de cohérence globale de la permanence des soins sur un territoire soit possible. Et le souhait qu'on aimerait, ce serait de créer des clusters de spécialités cohérentes pour un territoire, pour simplifier les parcours patients, mais on laisse la main libre aux établissements. de dessiner l'organisation qui leur convienne le mieux. Par ailleurs, ce qu'on a précisé en Ile-de-France, c'est qu'à qualité équivalente, un dossier reposant sur un partenariat avec des établissements de deux statuts différents sera favorisé, étant donné d'une part la difficulté à monter ce type de rapprochement, parce que les cultures professionnelles ne sont pas toujours les mêmes, mais aussi parce qu'on présume que si les acteurs décident de travailler ensemble, malgré leurs différences, C'est qu'ils estiment que leur force propre est insuffisante à organiser une offre de soins robuste. Du coup, ce type de partenariat nous semble être gage de solidité de l'offre de soins.
- Speaker #1
Très bien. Et alors, est-ce qu'il y a des spécialités plus en tension ? Et quel est votre calendrier plus précisément ?
- Speaker #0
Alors, il y a une spécialité qui apparaît dans le schéma pour les établissements et les professionnels du secteur privé, c'est l'imagerie diagnostique. puisque jusque-là, en Ile-de-France, personne n'était financé en imagerie diagnostique, alors que c'est un prérequis pour le chirurgien notamment. Donc, on va avoir des lignes ouvertes dans cette spécialité-là. Et l'autre discipline qui nous préoccupe particulièrement, c'est l'endoscopie digestive interventionnelle, où là, dans le schéma historique, on a constaté d'une part des ruptures de l'offre, mais aussi des événements indésirables graves dans plusieurs départements. et où il nous semble indispensable qu'une offre robuste et coopérative se structure.
- Speaker #1
Très bien, donc vous nous avez dit que le cahier des charges est publié. La date limite, c'est le 14 novembre pour déposer les dossiers. Quand interviendront les décisions ?
- Speaker #0
14 mars 2026, avec un souhait de mise en œuvre des organisations le 1er mai. Il faut un temps de communication et puis on a un petit travail administratif de convention tripartite avec les privés par exemple. Donc un petit peu de latence entre les décisions de l'agence et la mise en œuvre des organisations.
- Speaker #1
Alors en pratique, comment peut-on faire pour être identifié comme participant à la permanence ?
- Speaker #0
Alors pour les spécialités réglementées, il n'y a pas de dossier à déposer en principe. Puisque la décision de l'agence sera prise au regard de l'autorisation et des éléments du PRS. Et donc nous, à l'agence, on devra préparer des CEPOM et des conventions tripartites. Mais un établissement qui a de la réanimation, on sait d'emblée qu'il aura une garde de nuit et puis un petit quelque chose pour les week-ends, puisque la réglementation prévoit qu'il y ait deux docteurs le jour, un docteur la nuit. Une exception sensible néanmoins, c'est pour la... périnatalité. En effet, c'est une activité avec beaucoup d'urgence, mais c'est des urgences dont on sait qu'elles vont survenir, puisque souvent les parturiantes ont déjà souscrit un contrat. avec leur médecin, qui prévoient un dépassement d'honoraires. Et donc là, on avait un petit hiatus entre le dépassement d'honoraires et le FIR qui interdit le dépassement d'honoraires. Donc, le parti qu'on a pris en discussion en Ile-de-France, c'est de dire que les praticiens qui voudraient bénéficier du FIR répondent à un appel à candidature. Si l'établissement s'est manifesté, en automatique, on lui versera son FIR sous réserve qui s'engage à ne pas dépasser les tarifs assurance maladie. Ça va être des choix d'équipe. On va voir ensuite.
- Speaker #1
C'est effectivement un sujet qui a été discuté en amont avec Essai propre à l'Île-de-France. Chaque ARS aura ses arbitrages. il appartiendra donc aux praticiens de signer ou pas le contrat tripartite pour toucher son FIR et de s'engager à ne pas, aux horaires de la PDSES, pratiquer des horaires différents pour son activité à ce moment-là. Bien sûr, vous dites que ça peut poser des problèmes dans les équipes, parce qu'effectivement, bien souvent, en garde, on mutualise les revenus et donc ça, c'est des décisions qui devront être prises. Dans le cadre, mais on y viendra avec le docteur Zarta, probablement des CME.
- Speaker #0
Pour les spécialités non réglementées, c'est un appel à candidature. Donc, les établissements ont un dossier à remplir. On a prévu, notamment suite aux échanges qu'on a vus avec le COPIL, que les chefs d'établissement des cliniques présentent, dès le dépôt du dossier, l'engagement signé des médecins qui contribueront à la ligne. Que ce soit clair d'emblée. Et les critères de choix pour déterminer quel établissement sera porteur de la ligne de permanence des soins sont d'ores et déjà en ligne dans les cahiers des charges.
- Speaker #1
Très bien. Et donc, comme M. Alberton l'a bien souligné, pour que ça fonctionne, et c'était une demande forte du terrain, il va falloir évaluer tout ça.
- Speaker #0
Et c'est là qu'on doit approfondir encore nos travaux. La réglementation prévoit que le schéma... de permanence des soins puisse évoluer au moins une fois par an maximum sous certaines conditions. Et si on n'en bouleverse pas son économie générale, si les besoins de la population évoluent ou si l'offre évolue, on peut dire qu'il faut un peu plus de garde, un peu moins de garde. Aussi, il faut qu'on évalue ce qui tourne et ce qui ne tourne pas. Donc, on s'est déjà mis d'accord sur trois types de critères. Des critères d'activité. des critères de ressources humaines et des critères de fluidité du schéma. Les critères de ressources humaines sont assez faciles à établir puisque c'est le nombre de médecins exerçant dans les établissements. Ensuite, les critères de fluidité, on souhaiterait nous travailler avec les SAMU qui fassent des enquêtes un jour donné pour nous dire qui accepte les malades qu'on régule, qui n'accepte pas. Et les données d'activité. C'est là qu'il faut qu'on travaille encore pour trouver le bon indicateur. La majoration pour travail de nuit qui existe dans le secteur privé nous semble un bon indicateur. Elle n'est pas systématiquement enregistrée dans les établissements publics qui expliquent, puisqu'ils ne bénéficient pas d'une majoration financière. Donc on aurait encore affiné nos méthodes d'évaluation. Et l'idée, c'est vraiment que si ça fonctionne ou si ça dysfonctionne, on puisse examiner à chaque fois ces trois paramètres et que ce ne soit pas un chiffre qui emporte une décision, mais qu'on regarde sous plusieurs angles avant de trancher.
- Speaker #1
Très bien. Donc, il y a là encore un idéal à trouver, mais vous avez multiplié par rapport à l'existant. On avait normalement un registre des refus qui, si j'ai bien compris, dans les versions précédentes, n'était jamais rempli. Donc, en fait, on ne savait pas trop. comment fonctionnait cette PDSES et j'espère qu'avec cette approche multifactorielle, vous allez pouvoir mieux piloter. Merci, Mme Ketfat. Alors, je me tourne vers le Dr Zarka. Vous êtes chirurgien orthopédique et traumatologique, président de la CME de l'Hospitiation privée d'Ile-de-France. Pour vous, quelle est la place des médecins libéraux dans la permanence de soins et dans la continuité des soins ?
- Speaker #3
Avant les années 90, la permanence des soins était régulièrement et essentiellement assurée par les médecins libéraux, avec l'obligation de prise en charge de ces patients 24h sur 24, y compris le week-end. Cela se faisait le plus souvent via des tournées, souvent organisées localement. pour les médecins généralistes et en particulier à Campagne, les médecins de famille étaient souvent le seul recours. Entre les années 90 et 2000, en rapport avec les conséquences des différentes réformes et avec les crises de vocation, la charge est devenue de plus en plus difficile, notamment pour les médecins libéraux et en particulier pour les généralistes, avec une baisse du nombre de médecins qui ne peuvent plus concilier honorablement une vie professionnelle et une vie personnelle. Beaucoup de médecins refusent les gardes, particulièrement les nuits profondes. Un décret de 2003 transforme la permanence de soins en mission de service public organisée par l'État, via les préfets, puis les ARS. La permanence des soins n'est plus une obligation déontologique stricte, mais repose sur un volontariat indemnisé. À partir des années 2000 apparaissent les maisons médicales de garde permettant aux libéraux volontaires de recevoir les patients. Actuellement, les libéraux assurent une part importante, notamment pour la médecine générale, mais leur implication est en recul.
- Speaker #1
Bien, bien. Mais donc, dans nos établissements qui avons des suggestions bien particulières, le contexte démographique est tendu. Qui peut prendre les gardes ?
- Speaker #3
Alors, ce pose pour les praticiens exerçant dans les établissements de santé. les obligations liées à la permanence des soins qui impliquent déjà en premier lieu un repos compensateur. Il est ainsi difficile pour un médecin libéral d'assurer à la fois des gardes, en particulier chirurgicales, et de pouvoir continuer son activité le lendemain sans risquer une mise en porte à faux vis-à-vis de son assurance et surtout de la bonne conduite de son activité libérale, notamment chirurgicale. temps de récupération n'est pas possible car non indemnisé à la hauteur des charges de l'activité libérale. Enfin, le vieillissement de la population médicale et des praticiens techniques, chirurgicaux, gastro-entérologues, entravent une participation à cette permanence des soins.
- Speaker #1
Alors, bien sûr, jusqu'à présent, il y a toujours eu une permanence, absolument pas reconnue par... Ni les ARS, ni les caisses primaires. Et quand il y a besoin, on réintervient la nuit, le jour, les week-ends. Là, cette organisation permettrait d'être reconnue, moyennant l'intervention du fonds du FIR pour la suggestion. Donc, pour vous, quelle serait la meilleure des rémunérations pour une PDSES ou quelles seraient les rémunérations souhaitables ?
- Speaker #3
On nous parle de tarifs opposables dans la rémunération, mais ces tarifs ne sont pas en rapport avec nos charges. Tout travail mérite une rémunération à la hauteur de sa complexité et il n'est pas acceptable par l'ensemble des collègues du privé que cette rémunération soit définie par un tarif opposable qui est loin d'avoir suivi la courbe de l'inflation, des charges supportées par les cabinets. qui sont souvent des employeurs, de secrétaires, d'aide opératoire, avec un tarif qui n'a pas évolué depuis 30 voire 40 ans par rapport à l'inflation. Comme je l'ai dit précédemment, une consultation de médecins généralistes pour prendre cette référence, même si elle ne s'explique pas aux spécialistes, était de 15 euros en 80, et actuellement avec tous les codages complexes, elle arrive à 30 euros, alors que si on regarde en francs ou en euros constants, Cette consultation devrait être à 90 euros. Pour moi, la notion de tarif opposable n'a pas de valeur.
- Speaker #1
Certes, mais vous connaissez aujourd'hui le déficit des comptes sociaux et qu'aujourd'hui, il y a une nécessité pour faire fonctionner nos établissements et des tarifs qui sont ceux que l'assurance maladie et avec lesquels nous négocions tous les quatre ans. pour les faire évoluer le mieux possible et prêtes à payer. Donc, pour la permanence de soins, la réforme, on l'a compris, nécessite une réponse collective des libéraux. Et quelle organisation les équipes peuvent mettre en place ?
- Speaker #3
Le premier point, on l'a évoqué, elle doit être le fruit d'un volontariat des médecins libéraux exerçant des établissements de santé, volontariat en accord avec l'ARS. et les établissements de santé. Mais encore faudrait-il déterminer qui organise réellement sans imposer, sans que cela devienne une pression sur les contrats libéraux. Quels seraient les moyens mis en œuvre par les établissements de santé pour assurer une prise en charge de qualité, intégrant le personnel paramédical à la charge de l'établissement, ainsi que les moyens mis en œuvre pour un accueil structuré de ces urgences, permettant une prise en charge de qualité ? En effet, la prise en charge d'une urgence repose sur... sur la consultation du médecin, mais aussi des moyens loués de la rémunération consentie pour cette permanence des soins. Cette organisation doit aussi prendre en compte l'implication ou non des structures, comme nous l'avons évoqué, telles que la radiologie ou la biologie.
- Speaker #1
Alors, oui, effectivement, mais les établissements qui seraient susceptibles, aujourd'hui, de participer dans les disciplines non réglementées, puisque les réglementées, c'est contractuel, mais Pour les non réglementés, ce sont ceux qui ont été visés par le comité de pilotage. Ce seront ceux qui auront un service d'accueil d'urgence. Parce que si vous n'avez pas de service d'accueil d'urgence, vous n'aurez pas dans les disciplines comme la chirurgie viscérale ou orthopédique une mission de PDSES, c'est sûr. La radiologie, ça c'est un grand progrès de la nouvelle organisation, puisque maintenant il va y avoir une ligne financée. Alors il reste à l'organiser, mais aujourd'hui on a vu se développer de grandes plateformes d'imageurs qui regroupent plusieurs établissements. On peut imaginer que ce soit ces plateformes qui signent pour les différents établissements l'accès à l'imagerie et ça c'est un plus. Pour la biologie, nous en privé, on n'a pas le droit d'avoir une permanence de soins de biologie en privé. Ça fait partie des impossibilités. Donc, il n'y a pas de financement pour eux, mais les labos vont devoir se mettre... au travail aussi. Mais pour vous, en tant que président de CME, d'établissement privé, quel rôle les CME peuvent-elles jouer dans cette organisation pour les établissements et les praticiens qui seront volontaires ou quand ils ne seront pas volontaires, où le DG de l'ARS va demander à ce qu'ils s'organisent, en quelque sorte va les réquisitionner ?
- Speaker #3
La CME, elle doit veiller à ce qu'en aucun cas... la permanence des soins des médecins libéraux ne soit inscrite au contrat qui le lie à l'établissement afin d'éviter tout risque de rupture contractuelle en l'absence de volontariat. Elle doit pouvoir proposer un objet qui obtient l'adhésion du nombre maximum de praticiens mais une adhésion non pérenne, peut-être qui reviendrait avec la rediscussion de chaque année dans cette permanence des soins. La construction d'une permanence des soins, dans cette histoire, une organisation discutait avec l'établissement de santé pour définir ce qu'il est possible de faire en fonction des moyens alloués. Mais si l'on considère que ce sont des établissements qui ont une structure d'accueil des urgences, on peut imaginer que la structure est adaptée. Mais il va se poser aussi un autre problème, c'est que si on fait une permanence de soins, j'étais large, un à deux jours par semaine sur des établissements, non connus par un médecin public ou un médecin privé, cela pose un peu un problème de parfaite réalisation de nos actes, puisqu'on n'est pas toujours informé des moyens mis à disposition, des moyens, je vais dire, techniques. Donc il faudrait trouver un type de formation, si un médecin est volontaire pour travailler à tel endroit, dans le cadre de sa PDSES, il soit régulièrement Informer des moyens techniques pour...
- Speaker #0
assurer son activité chirurgicale de manière fiable et de bonne qualité.
- Speaker #1
Oui, il y a donc encore un partenariat qui est appelé, on l'a entendu par l'ARS, de leur vœu. Il faut en trouver les modalités, les moyens, pour qu'effectivement cela fonctionne. Et ça, c'est assez excitant, je dirais. On a un challenge à relever, et je pense que On peut en développer les moyens si chacun joue son rôle, à la fois les praticiens, mais aussi les établissements. Et au-delà des établissements, les groupes auxquels appartiennent ces établissements, car souvent aujourd'hui en Ile-de-France, les établissements ne sont plus indépendants. Alors, à votre avis, la participation des spécialistes médicaux, libéraux, qui pourraient travailler en établissement ? public ? Est-ce que c'est une folie ? Est-ce que c'est quelque chose d'envisageable ? Quel est le sentiment du président du privé là-dessus ?
- Speaker #0
Alors, ma première réponse brute serait de dire bien souvent, ces médecins libéraux ont quitté l'établissement public pour différentes raisons. Comme nous avons entendu tout à l'heure, il faut essayer de repartir sur des nouvelles bases et il n'est pas... totalement aberrant de dire que les médecins libéraux peuvent participer à cette activité de permanence des soins. Cependant, il faut quand même retenir que la démographie médicale et surtout l'évolution de la pyramide des âges fait qu'il est de plus en plus difficile de demander à des médecins libéraux, dont la moyenne d'âge, si je ne me trompe pas, est de plus de 55 ans, de participer de façon trop répétée. à ces permanences de soins, peut-être participer en tant que deuxième avis. Mais je tiens à dire que on ne doit pas, et je ne pense pas, peut-être en grège ma parole personnellement, mais on ne doit pas imaginer qu'on ait un refus catégorique des médecins libéraux. Il se posera toujours la question d'une rémunération qui n'est pas à la hauteur, je ne dis pas de l'acte que l'on fait, mais des conséquences de charges que l'on a et qu'avec l'âge... Peut-être que nos exigences sont plus élevées. Et je reviendrai juste sur un terme pour en finir. La notion de FIR et de dépassement d'honoraires, c'est le deuxième mot qui me gêne, qui me gêne depuis le début de mon activité, parce que j'ai fait aussi des études d'économie. On dépasse lorsque l'on a une limitation de vitesse, mais on ne dépasse pas quelque chose qui n'avance pas. Et comme je le disais tout à l'heure, la rémunération, malgré les comptes publics, je suis obligé de le dire, même si... actuellement, on doit faire attention. On ne dépasse pas, on rattrape. Pour finir, nos charges assurancielles ont été multipliées par 100, voire par 1 000 par rapport aux années 80. Nous sommes de plus en plus d'employeurs. Enfin, le dernier point, c'est la discussion assurancielle de notre activité lors de la participation à permanence des soins dans l'hôpital public. J'ai entendu les dispositions qui seraient mises en place, mais... Il faut savoir que notre assurance libérale pourrait nous imposer des surcotes parce que même si un problème assurantiel est apparu dans un établissement public, comme nous sommes dans l'obligation de déclarer tout incident, même s'il est pris en charge dans une disposition particulière, il s'appliquerait automatiquement, entre guillemets, un malus ou... un pointage de notre assurance. Et là, c'est marrant, mais on ne parle plus de dépassement d'honoraires, on parle carrément de vertige. C'est-à-dire que nos assurances, dans ces cas-là, et pour certaines spécialités, si je prends la gynéco-obstétrique, l'orthopédie, ça peut augmenter de 2000 euros tous les ans. Donc ça aussi, ça peut constituer une appréhension de faire cette activité. Et pour donner un exemple, pendant la période du Covid, à titre personnel et pour décharger l'hôpital public de proximité. J'ai participé à la permanence des soins de façon volontaire, mais que sur des actes exercés dans l'établissement. Et je peux vous promettre qu'au bout de trois semaines, je n'avais qu'une envie, c'est que tout cela s'arrête parce que j'avais passé l'âge.
- Speaker #1
Merci, merci Dr Zarka. On comprend bien là le fond, bien souvent, du problème, surtout pour les praticiens qui, depuis dix ans, n'exercent plus cette permanence de soins automatiquement. Et donc, c'est un choix de carrière, on l'a dit au début. Et donc, je ne dis pas que c'est impossible, il va falloir effectivement, je pense, non pas s'adresser aux générations qui sont les nôtres, mon cher docteur. à l'ARCA. Mais ceux qui nous succèdent, ceux-là, je pense, sont plus jeunes, ils ont besoin des activités d'urgence pour vivre, pour démarrer leur carrière. Et c'est sur ceux-là qu'il va falloir s'appuyer pour la permanence de soins dans les spécialités non réglementées. Et je crois que là, il y a un vivier, même si nous manquons de chirurgiens, d'anesthésistes, mais Et... Je pense que pour eux, il y a la matière à être très intéressée. J'ai une question du docteur Briolle.
- Speaker #2
Bonjour, docteur Briolle, présidente du RPS. La question s'adresse à la fois au docteur Zarka et à madame Kelfa. Vous avez tous les deux abordé l'histoire des assurances. Et sur un autre point, j'aimerais que soit prise en considération le fait d'intervenir Sur un patient en établissement public, pour un praticien privé, pour les suites, qu'est-ce qui se passe ? Parce qu'un patient opéré par un chirurgien, il va aller consulter ce chirurgien, même s'il n'est pas dans l'hôpital au moment où il a besoin de le consulter. Donc nous, nous avons une responsabilité en tant que chirurgien de récupérer les suites du patient où qu'elles soient. Et donc, dans ces conditions-là, comment s'applique l'assurance ? Est-ce que ça va être notre assurance ? privée qui va prendre le relais. Donc, il faut prendre vraiment ces sujets-là en considération parce que, outre le fait de faire flamber les primes, ça serait peut-être un frein à faire venir les jeunes dans le système de PDSES. Merci.
- Speaker #1
Monsieur Alberton, avec sa vision IGAS, a une réflexion sur ce sujet.
- Speaker #3
Voilà peut-être une réaction. Parce que vous posez, madame, un principe qui, a priori pour moi, n'était pas forcément intuitif. C'est que le patient continuerait à être suivi, même si l'intervention a eu lieu pendant la permanence de soins dans un établissement public, continuerait à être suivi par le praticien au libéral. Le principe dans un établissement public, c'est que c'est le service, c'est l'équipe qui prend en charge. Donc c'est vrai qu'intuitivement, moi j'aurais imaginé que le patient est... est suivi dans un service, il a été opéré ou pris en charge par un praticien, il est suivi par ce service, il reste hospitalisé, s'il reste hospitalisé plusieurs jours dans le service, et donc ça n'implique pas nécessairement, si je puis dire, qu'il suive ensuite le praticien, mais voilà, la question ne m'était pas adressée. En réalité,
- Speaker #2
nous avons une responsabilité de ça. C'est-à-dire, dès lors que tu as fait le geste, Tu as la responsabilité du patient et des suites.
- Speaker #1
Madame Kelfat a une réponse et c'est important.
- Speaker #4
Alors, ce que dit la loi Valtoux, puisque pour le moment, c'est quand même terra incognita. Donc, ce sera aussi ce qu'on veut en faire et il faudra qu'on trouve des solutions. Mais la loi dit que c'est les règles de responsabilité de l'établissement d'accueil qui s'appliquent. Sachant que les solidarités peuvent être... Du privé dans le public, mais on a aussi des cas où c'est du public dans le privé. Les deux cas de figure existent. Donc, c'est le système de responsabilité de l'établissement d'accueil. Et en établissement public, on distingue la faute de service de la faute personnelle. Et donc, la faute qui est indemnisée par l'établissement, c'est tout ce qui est... de l'ordre du dysfonctionnement du service et le médecin ne se voit engagé que dans les cas où il a manifestement commis un geste ou quelque chose qui est très inhabituel, une faute majeure, quelque chose de relativement inexcusable. Après, certes, peut-être que des règles de déontologie sont un peu divergentes dans la qualité de relation qu'on crée avec les uns et les autres. aussi un sujet. De ce que j'en vois dans la loi Valtoux, l'assurance qui s'applique, c'est l'établissement d'accueil, donc là où le malade se trouve physiquement.
- Speaker #1
Le problème, c'est que la garde a lieu dans notre établissement privé. Là, je suis désolé, c'est intuitu personné. C'est celui qui a. Et donc, le praticien public qui vient faire sa garde dans mon établissement privé, il a un souci. Un, il ne sera pas là pour gérer les suites. parce qu'il sera retourné dans son établissement public. Deux, il sera retenu comme responsable intuitu personné, et il n'est pas assuré pour ça.
- Speaker #4
Donc, il faut qu'on réfléchisse sérieusement, et c'est un point qu'on voit apparaître aujourd'hui à la discussion. On a en copile abordé plusieurs sujets où l'apport de l'URPS a été important pour nous d'essayer, parce que parfois, on ne voit pas tout. C'est tout l'intérêt de faire venir plusieurs acteurs. Donc ce point de... du suivi et de quels seraient les modes de responsabilité dans les suites de l'acte interventionnel ou de la suite des prises en charge. C'est un sujet qu'il faut qu'on creuse. Mais il faut qu'on accueille les gens, il faut qu'ils soient soignés et on ne peut pas se satisfaire de dire qu'il y a un problème d'assurance et on ne se positionne pas pour organiser le futur.
- Speaker #0
Je ne veux pas utiliser ce problème d'assurance comme agitateur et proposer de refus parce qu'il y a ça. L'idée, c'est de poser le problème. D'une part, on a une culture dans le privé que lorsqu'on opère quelqu'un, on a envie de le suivre. Mais d'autre part, on a une obligation et on est interrogé chaque année par nos assurances, savoir si on a eu des événements. Les assurances ont même souhaité à un moment d'accéder. dans nos secteurs d'accréditation, dont je suis expert à Hortorisque, d'accéder à nos bases de données, ce que nous avons refusé. Et si nous ne nous déclarons pas, même si l'assurance n'est pas mise en cause, même si on n'est pas en cause, même s'il n'y a rien, il faut savoir que lorsqu'on a un dossier ouvert dans notre assurance et qu'on est totalement dédouané, ce dossier ne meurt qu'au bout de 10 ans et est responsable quand même d'une augmentation de la prime. Donc ce n'est pas... Agiter un chiffon rouge, c'est simplement cette permanence des soins est une organisation de l'État de notre nation. Donc à l'État et à notre nation, je suis très grand là-dessus, de prendre les dispositions pour que si le docteur libéral X dit moi je veux participer, mais demain ne me demandez pas, je vais aller plus loin. à 75 ans de venir payer parce que j'ai voulu participer pour la qualité de prise en charge territoriale. Je ne veux pas qu'on vienne m'embêter ou me demander des rappels de police, de machin. Ou comme vous dites, puisque j'ai travaillé en hôpital, la faute détachable du service, vous connaissez les termes, c'est arriver avec la bouteille d'alcool dans l'estomac ou se piquer à la morphine et pas répondre aux bips. Mon temps, c'était des bips. mais Un assureur est un assureur, c'est une structure privée qui doit faire des bénéfices. Toute déclaration.
- Speaker #4
Oui, et tout acte est un acte de plus, donc génère un risque.
- Speaker #0
Il peut générer, mais ça veut dire que vous êtes mis en cause. Enfin, parce qu'au départ, c'est toujours la mise en cause. Et puis après, vous n'êtes pas tenu responsable, mais vous devez informer que vous avez une procédure qui a été déclenchée ailleurs et vous n'aurez pas à répondre à votre permission. Il n'y a pas de texte, j'espère qu'il y en aura. Vous aurez beau dire, oui mais je l'ai fait parce que vous comprenez, j'ai le cœur sur la main, j'ai participé, voilà, ce jour-là, il n'y avait personne, j'y suis allé, de toute façon, c'est normal que j'y aille. Ah oui, mais nous, on s'en moque, monsieur, vous avez été mis en cause, donc vous augmentez votre risque.
- Speaker #4
À titre individuel, mais à l'échelle collective de la nation, de toute façon, le risque est le même et la personne n'aurait pas été prise en charge. Donc j'entends qu'il va falloir qu'on traite ce point et qu'on y aille à fond. et qu'on le gratte jusqu'au bout. Mais aujourd'hui, il est soulevé là, et on va le prendre à bras le corps.
- Speaker #1
D'autant que les activités de permanence de soins sont par définition des activités non programmées, où le risque de défaillance est le plus élevé. Et le risque même, sans parler de défaillance, mais d'événements indésirables, surtout quand vous n'êtes pas chez vous. Surtout quand l'équipe au milieu de laquelle vous arrivez ne vous connaît pas. Là, il y a quelque chose à construire pour ne pas mettre les collègues en grande difficulté.
- Speaker #3
Peut-être, si vous le permettez, trois points sur ce sujet-là.
- Speaker #1
Et ce seront les derniers, M. Albert.
- Speaker #3
Voilà. Alors, le premier, nous avions, j'ai entendu le Dr Zarka évoquer ça, il y avait une recommandation que nous formulions qui consistait à identifier les prérequis et les conditions d'accompagnement pour la meilleure possibilité, effectivement, de réalisation de permanence des soins. alterner, parce qu'il y avait les deux formules que nous proposions, alterner ou partager. Partager, alterner étant alternativement par exemple une semaine à l'établissement, une semaine l'autre, et partager, là c'était sur un seul site avec des équipes mixtes, donc ça nous paraissait important justement, précisément, d'outiller les professionnels en amont. La deuxième chose, c'est que ce qui nous semble important, c'est vraiment d'éviter, même s'il ne faut pas exclure Une intervention de type un peu, je ne sais pas si vous vous souvenez de Red Adair, le pompier volant au dernier moment en urgence, c'est de partir sur des organisations qui soient des organisations anticipées, préparées, régulières. C'est un des facteurs créateurs de confiance. Et donc, parmi les éléments, effectivement, la visite des lieux. Mais bon, nous disions, y compris dans le rapport, tous les jours, en journée, Il y a des professionnels publics ou privés qui interviennent, y compris sur des disciplines chirurgicales, qui interviennent dans des établissements qui ne sont pas les leurs, avec le lieu habituel, avec du matériel qu'ils connaissent moins, du personnel qu'ils ne connaissent pas, ça se fait. Donc le sujet, c'est effectivement, on est dans un contexte particulier en période de permanence des soins, il y a d'autant plus de raisons d'anticiper et de bien préparer ça, mais il n'y a pas de raison objective, et ça nous paraissait en tout cas... Ces réassurances, alors sous l'angle professionnel et pas assurantiel, ces réassurances à donner aux professionnels nous paraissaient un élément extrêmement important. Et le troisième élément, c'est que nous ne plaidions pas de principe pour les gardes partagés. Si on se disait peut-être que dans le schéma global, ce sera d'abord une organisation homogène, soit un établissement privé, soit un établissement public avec ses équipes. En deuxième rideau, probablement... une organisation de PDS alternée s'il y a un petit peu de ressources de chaque côté, et peut-être en troisième intention, si vraiment c'était nécessaire, une organisation de PDSES partagée. Donc ça veut dire que le risque d'occurrence, c'est un peu difficile aujourd'hui de savoir quelle est l'occurrence de ça, ça ne veut peut-être pas très élevé, ça ne veut pas dire pour autant qu'il ne faille pas prendre toutes les précautions sur le plan à la fois organisationnel et assurantiel. Mais voilà, c'est une solution dans un panel de solutions et probablement pas la solution de première intention.
- Speaker #1
Merci beaucoup pour cette dernière intervention de sagesse et qui me fait penser que le calendrier va peut-être être un peu court pour mettre en place ces conditions favorables à la collaboration, qu'elles soient alternées ou partagées. Mais vous avez compris qu'il faut que nous avons encore à travailler là-dessus. Je remercie... Tous nos invités pour ce partage et de nous avoir fait part sans détour de vos expériences. Un gros travail est en cours, il concerne tous les acteurs, au bénéfice des patients et de l'égalité des territoires. Même si les tensions démographiques rendent difficile et soutenable sa réalisation. Ce 12-14 sera bientôt en ligne sur le site de l'URPS médecins et nos réseaux sociaux. Un autre sujet concernant l'accès aux soins, et particulièrement aux soins non programmés, le prochain 12-14, sera consacré le mercredi 15 octobre à la participation des médecins libéraux au service d'accès aux soins, le SAS. Merci à nos invités et au public pour ces échanges autour de la participation des médecins spécialistes libéraux à la permanence des soins en établissement. Le RPS Médecins Libéraux Île-de-France vous donne rendez-vous pour son prochain 12-14 qui aura pour thème « La participation des médecins libéraux au service d'accès aux soins, le SAS en Île-de-France, état des lieux et fonctionnement » .
