Transcription

• Speaker #0

  Bienvenue au 12-14 de l'URPS Médecins libéraux, le rendez-vous de l'Organisation des soins en Ile-de-France. Une heure d'échange sur les initiatives locales qui font bouger les lignes. ... Aujourd'hui, le 12-14 de l'URPS est consacré au mode de rémunération des médecins libéraux, forfait ou paiement à l'acte. Pour en parler, l'URPS Médecins a invité le Dr. Marie Banque, médecin généraliste à Paris qui participe au programme Médecins traitants renforcés, le Dr. Dora Lévy, médecin généraliste à Paris, et le Dr. Arnaud Saada, médecin généraliste à Massy. Les échanges sont animés par le Dr Bertrand de Rochambeau, gynécologue obsétricien en Seine-et-Marne et élu de l'URPS Médecins libéraux Île-de-France.

• Speaker #1

  Bienvenue au podcast 12-14 de l'URPS Médecins libéraux d'Île-de-France. Aujourd'hui, nous allons débattre de l'influence du type de financement des soins sur l'organisation de nos cabinets, nos outils de travail, nos revenus, sur l'accès aux soins, la... qualité des soins et la productivité dans un contexte démographique tendu, au travers du prisme du forfait ou du paiement à l'acte. Peu à peu, sous l'impulsion de l'assurance maladie, nous sommes passés d'un financement exclusif à l'acte, tant pour l'exercice individuel que collectif, à des modalités de financement mixtes, comme la ROSP, voire exclusif, via des expérimentations. Différents objectifs peuvent être poursuivie. Approche d'une responsabilité populationnelle atteinte d'objectifs de santé publique, comme le suivi des patients chroniques, de prévention, comme les dépistages des cancers, mais médico-économiques, substitution des génériques administratifs, les taux de télétransmission en sont un témoin, mais aussi financement d'activités chronophages, comme la coordination ou le suivi de certaines populations. particulières que l'acte ne rémunère pas. L'évolution de ces modalités de financement peut aussi être questionnée au regard de la qualité des soins que nous prodiguons à nos patients, au regard de la difficulté et de la complexité de leur prise en charge et des coûts induits. Enfin, l'évaluation des différentes modalités de financement est aussi un sujet. Pour éclairer nos auditeurs, j'ai le plaisir d'accueillir Le docteur Marie Bink, médecin généraliste, responsable du programme Médecins Traitants Renforcés, qui exerce à la MSP Ipsosanté dans le 3e à Paris. Le docteur Dora Lévy, médecin généraliste, qui exerce à la MSP des Pyrénées dans le 20e à Paris. Enfin, le docteur Arnaud Saada, médecin généraliste, qui exerce en cabinet individuel à Massy. Il est élu de l'URP. RPS. Marie Bink, bonjour.

• Speaker #2

  Bonjour.

• Speaker #1

  Nous vous accueillons et nous sommes alors vraiment suspendus à vos lèvres pour nous exposer l'originalité du fonctionnement de cette MSP Ipso Santé qui se développe à Paris, mais aussi dans d'autres grandes villes. Je vous laisse la parole.

• Speaker #2

  Moi, je fais partie des cofondateurs d'Ipso Santé. Donc on a vraiment la volonté de faire un réseau de cabinets médicaux, de MSP. Ça fait dix ans que la première structure a ouvert maintenant où j'exerce. Et c'est vrai qu'à la sortie de mon internat, je ne me retrouvais pas tout à fait dans le système libéral classique, pas tout à fait dans le système hospitalier. Je me disais qu'il y avait des choses à adapter et qu'il y avait peut-être à prendre un peu des deux pour faire un cabinet idéal. Et c'est vraiment l'ambition, la mission que nous sommes fixées chez Ipsos Santé, c'était de réfléchir, repenser les soins de premier recours face aux défis actuels que tout le monde connaît de vieillissement de la population et de démographie médicale. Le but étant de faire de la médecine de famille avec des soins de qualité pour toutes et tous, tout en ayant des conditions de travail satisfaisantes pour les professionnels de santé. On pense que d'avoir des bonnes conditions de travail pour les professionnels,

• Speaker #3

  c'est aussi une façon,

• Speaker #2

  une partie de prendre soin des patients. Dès les débuts, il y a dix ans, on avait une équipe qui était très interdisciplinaire, vraiment au sens très large, parce qu'au-delà des professionnels de santé, il y avait aussi des non-soignants qui venaient de divers milieux,

• Speaker #3

  des ingénieurs qui avaient une casquette plus RH ou financière.

• Speaker #2

  Et tous ces profils, ils ont une vision un peu différente. différentes et ils nous permettent de re-questionner les choses qu'on fait, pour peut-être des fois aborder les choses de manière un petit peu différente. Une des choses qu'on voulait notamment, c'était avoir la main vraiment très fine sur toutes nos modalités d'organisation, pouvoir aussi garder la main sur nos données,

• Speaker #3

  qu'elles ne soient pas à d'autres, avec l'objectif à terme de développer la recherche en médecine générale, ce qui existe quand même peu. Et pour ça, nous avons fait le pari ambitieux à l'époque de développer nous-mêmes nos systèmes d'information. D'où le fait qu'on ait besoin aussi d'avoir une taille suffisante pour assumer ses coûts. Et puis, vraiment ce qui nous anime, c'est une certaine ambition, une certaine utopie peut-être, d'essayer d'influencer le futur des soins de premier recours. Alors via la recherche, j'en parlais, via la formation des jeunes soignants. et de participer aussi à la réflexion sur les modalités d'exercice de l'avenir. Et c'est vraiment ça qui nous a motivés dans l'expérimentation qu'on a portée de changement de rémunération. Une chose importante à dire aussi, je pense, pour nous présenter, c'est qu'on fait partie de l'économie sociale et solidaire. On a un objectif d'avoir une entreprise économiquement viable et saine, mais avec un vrai impact social et avec des règles d'encadrement des bénéfices. On a une gouvernance un peu comme une sorte de coopérative où tous les professionnels de santé installés sont associés au projet, de même que les salariés les plus seniors. Donc on est 70 associés maintenant avec une très grande majorité de professionnels de santé. Et on a maintenant 7 cabinets, donc 5 sur Paris qui sont MSP et 1 à Lyon, 1 à Marseille. Concrètement, peut-être pour vous dire ce qu'est un cabinet, ce que c'est. Si je prends l'exemple de celui où j'exerce depuis dix ans, c'est 400 mètres carrés, c'est neuf salles de consultation, sept médecins généralistes, deux sages-femmes, deux infirmiers, une IPA. Tous les professionnels de santé sont libéraux sauf l'IPA qui est salarié. On est tous au tarif en secteur 1 avec des horaires étendus, on ouvre tôt le matin et on ferme tard le soir, 22h30 le soir. On accueille des étudiants, donc un ou deux internes et trois externes. Il y a une coordinatrice de site. il y a 5 ou 6 ETP d'assistants médicaux, une quinzaine de remplaçants. Chaque médecin généraliste installé suit à peu près 1 000 à 1 200 patients médecins traitants, ce qui fait une file active de patients réguliers complète de 15 000 patients à peu près pour le cabinet. Très bien.

• Speaker #1

  Donc vous êtes au cœur d'un modèle qui a reposé sur un article 51 ?

• Speaker #2

  Oui. Tout à fait. Après, on a travaillé à l'acte, comme tout le monde, pendant les cinq premières années d'exercice. Et puis, quand il y a eu la possibilité, via l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale de 2018, on s'est dit que c'était l'occasion d'aller créer... qui nous paraissait pertinent comme évolution du modèle. On avait le sentiment que le modèle à l'acte, il atteignait ses limites pour la prise en charge de certains patients,

• Speaker #3

  comme vous le disiez tout à l'heure, notamment dans les cas de maladies chroniques ou certains patients plus précaires qui vont prendre plus de temps hors consultation. Et donc, on a vraiment fait notre liste, j'allais dire au Père Noël, et on s'est lancé dans un projet. En fait, on a poussé le curseur du forfait médecin-traitant au maximum de ce qu'il pouvait être, puisqu'il se substitue complètement aux actes de consultation, sauf pour les actes techniques, mais toutes les consultations, qu'elles soient de suivi ou d'aigu. En gros, il va y avoir une rémunération qui va être un forfait mensuel centré sur le médecin-traitant, qui va dépendre des caractéristiques du patient. Donc, il y aura un forfait socle, et puis après, des briques de complexité qui vont s'additionner, avec certaines sur des critères d'âge. d'autres d'ALD, de vulnérabilité sociale, et d'autres sur des critères même cliniques. Est-ce que le patient est en souffrance psychologique ? Est-ce qu'il a un haut risque cardiovasculaire ? Et une brique supplémentaire quand on va assurer le suivi gynécologique des patients. Pourquoi changer ce modèle de rémunération ? L'objectif, c'était de s'appuyer sur ce modèle pour favoriser, un, le travail en équipe et le fait que le médecin s'entoure et puisse déléguer certaines choses. et encourager la prise en charge des patients les plus complexes, avec une prise en charge qui serait peut-être plus proactive dans un certain nombre de cas et adaptée aux risques des patients. Et pour nous aussi, ça participait à l'attractivité potentielle de notre métier. On pense qu'il y a un sujet qu'il faut donner envie aux jeunes médecins de venir faire de la médecine générale parce que c'est super et que ça peut être des choses qui seraient séduisantes pour eux. Donc là, ça fait cinq ans qu'on a commencé l'expérimentation. En fait, on est à la toute fin. Ça se termine officiellement fin juin, donc dans quelques jours. Il y a plus de 17 000 patients qui ont été intégrés au programme. Et globalement, quels avantages on en retire ? Il y a ce qu'on voulait initialement, c'est qu'on observe un gain d'efficience avec une réorganisation du temps du travail médical. Globalement, le temps... du médecin hors consultation, c'est un peu développé, il a gagné à peu près 20%. En fait, on va aller... plus directement au meilleur canal de communication avec le patient en fonction des besoins. Il n'y a pas toujours besoin de le voir physiquement en consultation dans tous les cas.

• Speaker #2

  La prévention est devenue plus systématique et on peut aussi déléguer plus facilement,

• Speaker #3

  surtout pour les patients les plus consultants. On s'est entouré d'IPA pour les patients avec des maladies chroniques. On a recruté une coordonnatrice sociale aussi. Et tout ça, indirectement, c'est du temps qui va être économisé aux médecins. On a créé des ateliers d'éducation sur la nutrition, sur l'endométriose, toutes ces choses où on avait l'impression de répéter toujours la même chose. Et globalement, est-ce que ça fonctionne ? On est aux cinq ans de l'expérimentation là, donc on a eu la chance d'avoir du coup une belle évaluation par des évaluateurs externes de ce qu'on fait, tant sur le plan qualitatif, où ils ont interrogé plusieurs milliers de patients, que quantitatif, où ils ont comparé 9000 de nos patients à 27000 patients témoins issus de Paris à Paris sur des critères d'âge, d'ALD, sociodémographique. Et donc ce qu'on en retient, c'est que un, le modèle était attractif, ça a marché pour installer des médecins, et qu'au global ça a amélioré la qualité des soins et généré des économies pour le système de santé. Très concrètement, sur l'amélioration des prises en charge, On a objectivé que la prévention avait été renforcée. On a gagné à peu près 12 points sur les différents dépistages des cancers, la SYN, COL, l'utérus, colon. Quand on a interrogé les patients dans l'évaluation, il y a 80% des gens qui signalaient que leur médecin leur avait posé une question ayant trait au dépistage ou à la prévention à leur dernière consultation. Ils ont remarqué qu'on faisait des choses différentes. La réorganisation du temps médical que j'évoquais tout à l'heure a été objectivée, avec en parallèle une croissance de la patientèle. Pour les patients médecins traitants, pour les médecins de l'expérimentation, à temps équivalent d'à peu près 13%. On a eu moins de recours aux urgences aussi, moins de 19%. Et les patients, ils étaient très contents. Globalement, il y a 68% des patients qui jugeaient leur médecin plus disponible aussi. Donc on pourrait dire, consultez-moi, mais en fait, on était plus réactifs, donc ils nous trouvaient plus disponibles. Il y a trois fois moins de nos patients... Les patients ont changé trois fois moins de médecins traitants chez nous que chez les témoins. C'est sûr que sur Paris, il y a encore beaucoup de médecins. Donc on peut, contrairement à d'autres territoires, changer de médecins traitants. Mais on voit qu'ils sont hyper fidèles. Côté professionnel de santé, on a été tous très satisfaits. Donc ça a permis aussi, sur le périmètre de l'expérimentation, l'installation de 17 médecins généralistes. Alors je ne sais pas si ça a permis, en tout cas ça ne leur a pas fait peur. Et puis sur le côté efficience sur le système de santé... Dans l'étude quantitative, il montre une diminution des coûts complets de prise en charge, donc pas que le soin de ville ou que la médecine générale, le coût complet tout compris, de 7 à 10%. Alors notamment grâce à une réduction du recours aux hospitalisations complètes, ce qu'on baissait de 29% chez nos patients par rapport aux témoins. Et puis des dépenses de médecine de ville qui restent assez stables, avec même une répartition un petit peu différente. Un peu plus sur la médecine générale, il y a un peu moins de recours aux gynéco et aux pédiatres qui sont utilisés plus en second recours qu'en premier recours. Après, il y a quand même des limites à tout ça. Il y a un calibrage des forfaits qu'on a créé historiquement qui serait à revoir à la lumière de toutes les données qu'on a sur l'intensité réelle de prise en charge. Parce qu'à l'époque, forcément, on a fait des hypothèses, on a travaillé avec l'assurance maladie, mais c'était sur des choses... sur lesquelles il y avait des hypothèses. Donc, il y a certains forfaits qui sont un peu sous-évalués, certains sur-évalués. Il y a le fait que ça fait cinq ans qu'on expérimente, mais uniquement sur quatre de nos cabinets. Les quatre qui existaient, en fait, il y a cinq ans, tout simplement. Et donc, il y a une question sur la reproductibilité. On n'avait pas eu le droit, à l'époque, de faire entrer d'autres structures et d'aller proposer à d'autres. Alors, c'est sûr qu'il faut une organisation assez solide avec un goût pour le travail collectif. Mais voilà, ce serait vraiment chouette de pouvoir proposer à d'autres. Les constats aussi, c'était que, voilà, on s'est entouré d'IPA. Clairement, le recrutement d'IPA, ce n'est pas facile. C'est un nouveau métier, il n'y a pas beaucoup de candidats. Après, en plus, pour bien travailler ensemble, il faut vraiment que les médecins et les IPA travaillent en confiance et donc que ça se crée. Donc voilà, concrètement, nous, sur les quatre sites, à fin d'expérimentation, il y en a deux qui ont une IPA et deux qui n'en ont pas. Et puis, gérer une expérimentation comme ça, c'est du temps et des compétences. Donc, nous, on a recruté un chef de projet dédié à ça. Alors, je pense qu'il y a plein de choses qui ont été un peu déblayées. Il y aurait peut-être un peu moins besoin de temps derrière. Mais c'est sûr que changer un modèle de financement, en tout cas, ça nécessite d'avoir de l'accompagnement au début pour toutes les structures.

• Speaker #1

  Très bien, c'est très intéressant. On voit la logique qui est de partager et de se rendre plus efficient par la complémentarité de nos métiers. J'ai une petite question de détail, vous avez parlé d'atelier, les patients étaient contents. Atelier pour quel auditoire ?

• Speaker #3

  Alors, ce qu'on a développé, il y avait un atelier sur la nutrition, qui était animée par un binôme IPA plus... une diététicienne ou une psychologue avec qui on travaille sur ces sujets-là, qui étaient proposés à tous les patients, soit obèses, soit en surpoids, avec des facteurs de risque particuliers associés à leur surpoids.

• Speaker #1

  Donc ce sont des patients qui sont convoqués,

• Speaker #3

  invités,

• Speaker #1

  comme venez au cinéma, venez au vote court, en tout cas, pour votre santé, on vous crée ça. Et il y a de la réponse, ils participent.

• Speaker #2

  Au tout début, il n'y avait pas l'IPA. dans la boucle et c'était compliqué. Et en fait, d'avoir 1000 IPA dans la boucle, qui voyaient les patients une première fois tout seul avant les ateliers, puis qui étaient présentes aux 4 ateliers, puis qui revoyaient les patients à la fin des 4 ateliers, ça a vraiment, vraiment, vraiment, vraiment augmenté drastiquement l'adhésion des patients. Parce qu'avant, des fois, ils ne venaient pas à tout,

• Speaker #3

  c'était vraiment un peu le bazar.

• Speaker #2

  Et donc ça a vraiment amélioré l'adhésion des patients et quand on a interrogé spécifiquement les patients qui avaient participé sur ce sujet-là, ils ont trouvé que ça leur avait apporté des choses,

• Speaker #3

  ils étaient satisfaits.

• Speaker #1

  Très bien, et donc aujourd'hui quand on suit l'actualité, c'est à partir de ce modèle qu'on va proposer sur la base du volontariat la généralisation de ce modèle. Je suis très impressionné parce que c'est quand même lourd, vous nous l'avez dit, à organiser. S'il y a un pronostic à faire, vous pensez que ça va mordre ?

• Speaker #2

  Alors, déjà,

• Speaker #3

  quand on parle forfait ou capitation, il n'y a pas du tout juste notre expérimentation. Il y a le modèle PEPS, notamment,

• Speaker #2

  qui est porté par l'assurance maladie,

• Speaker #3

  qui a été testé dans pas mal de centres de santé, et un PEPS 2 qui est en cours d'études dans des maisons de santé, à l'heure actuelle.

• Speaker #2

  Tous ces modèles expérimentaux, ils ont des différences, et donc il y a n'a pas vocation à ce qu'il y ait 14 modèles qui évoluent en parallèle. Par contre, l'idée, c'est de capitaliser sur les éléments de réussite des différentes expérimentations pour proposer des évolutions. Là, ce que je vais dire, c'est ma conviction ou la conviction à Ipsos, mais que le modèle Pepsi, il n'est pas tout à fait adapté à notre goût à la médecine libérale et qu'il y aurait des évolutions à faire pour qu'il le soit. et d'autant plus pour qu'il soit adapté à la médecine libérale de demain avec une évolution des pratiques, avec des médecins qui font plus de gynécologie qui sont mieux formés à ça par exemple,

• Speaker #3

  etc.

• Speaker #2

  Donc l'idée, là en fait on ne sait pas exactement ce qu'il va devenir de nous parce que c'est en train de se décider au moment où je vous parle mais ce qui tient vraiment le haut de la corde c'est qu'on va probablement repartir vers une deuxième expérimentation qui sera ouverte à d'autres. dont les modalités sont encore à définir et à discuter avec les différentes parties prenantes des institutions. Tous les gens qui veulent participer, j'allais dire. L'assurance maladie, bien sûr. Et d'ouvrir à des équipes qui seraient volontaires et qu'on pourrait accompagner.

• Speaker #1

  Merci beaucoup. Et justement, pour un autre modèle, je vais demander à Dora Lévy de nous présenter sa... son expérience dans la maison de soins professionnels des Pyrénées.

• Speaker #4

  Alors nous c'est la maison de santé Pyrénées-Belleville, alors pardon je rectifie juste notre nom, mais ça ne change pas grand chose. Donc la maison de santé Pyrénées-Belleville, elle a été créée en 2013 autour de médecins généralistes qui étaient tous en secteur 1 et des infirmiers, infirmières. Et donc l'équipe a progressivement grandi pour actuellement atteindre 6 associés médecins généralistes de collaboratrices. des remplaçants et quatre associés infirmiers et infirmières. Et donc tous ces professionnels, ils se sont engagés, on s'est retrouvés autour d'un projet de santé commun qui était centré sur la lutte contre les inégalités sociales de santé. C'était ce qui nous a réunis au départ, sur notre territoire bien sûr, puisqu'on ne peut pas se projeter sur quelque chose de plus ambitieux. Les maisons de santé, pour rappel, c'est des équipes de soins libérales, pluriprofessionnelles essentiellement des médecins généralistes, infirmiers et kinés. et qui ont pour objectif de faciliter la coordination des soins autour des patients sur un même territoire. Et donc notre maison de santé, elle a fait partie en 2013 d'une expérimentation sur les nouveaux modes de rémunération, donc les NMR qu'on appelait à l'époque. Et à partir de 2017, les maisons de santé, comme la nôtre, ont signé l'ACI, donc l'accord conventionnel interprofessionnel qui remplace les NMR. Voilà, juste petit rappel, peut-être que tout le monde le sait, mais je tenais à le rappeler. avec l'ACI qui est signée avec l'assurance maladie pour un financement pérenne. La rémunération pour cette ACI est valable pour une durée de 5 ans. Elle fait l'objet d'une négociation entre les syndicats, la Fédération et la CNAM. C'est une rémunération des équipes. La rémunération des équipes par l'ACI vient en complément du paiement à l'acte des professionnels de santé. Pour rappel, l'ACI est calculé sur la patientèle mais c'est un traitant, sur des critères socles, comme par exemple l'amplitude horaire, les soins non programmés, les réunions de concertation pluripro régulières, le système d'information partagée, des protocoles pluripro qui sont mis en place dans les équipes, la gestion des situations sanitaires exceptionnelles, et également sur des critères optionnels, tels que des missions de santé publique, de la formation, des jeunes professionnels de santé, des démarches de qualité. proposée par les structures et par la participation des usagers et usagères. Le calcul de l'enveloppe des ACI est fait par un système de points avec des indicateurs avec une part fixe et une part variable. Cette enveloppe existe une majoration qui peut être en fonction du taux de précarité des personnes prises en charge dans les maisons de santé qui est calculé par rapport au taux de CSS et d'AME des patients pris en charge. Dans le cas de notre maison de santé à Pyrénées-Belleville, Concrètement, c'est une maison de santé qui assure des rendez-vous tous les jours de 8h à 20h. Le samedi matin, des soins infirmiers à domicile et sur place, des soins non programmés tous les jours pour les patients, des visites à domicile. On a huit protocoles pluripro qui ont été mis en place avec des kinés, des infirmiers, des pharmaciens. On accueille des étudiants, bien sûr. On fait des staffs, des réunions de concertation pluriprofessionnelle autour des patients. Et on a un conseil consultatif des usagers depuis déjà plusieurs années. La file active, actuellement, elle est de 6300 patients pour un équivalent ETP de médecins de 5,5 à peu près. Et ce chiffre, il est en constante augmentation depuis deux ans en particulier avec l'arrivée de nouveaux médecins. La fonction de coordination dont vous parliez tout à l'heure, alors déjà pour les maisons de santé de manière générale, c'est un socle prérequis pour être en maison de santé. Alors il peut être assuré par une personne de l'équipe. au sein de la structure ou par une personne qui a été recrutée expressément pour le faire. Et cette fonction, il me semble qu'elle est essentielle, elle regroupe des missions qui sont assez diverses et très variées selon les équipes. Juridiquement, les maisons de santé sont constituées en CISA, c'est des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires. C'est la seule structure qui peut percevoir des rémunérations de l'assurance maladie. Donc ces maisons de santé, pour nous, c'est un modèle d'exercice en état. qui nous permet, ce n'est pas le seul évidemment, qui nous permet d'améliorer l'accès aux soins primaires de manière coordonnée. Et c'est vrai que dans notre projet de santé, on avait l'idée effectivement que c'était un des modèles qui nous semblait le plus adapté. Et ce mode de travail implique des nouveaux modes de rémunération qui permettent de valoriser justement le travail en équipe pluriprofessionnel. Donc à la Maison de Santé Pyrénées-Belleville, on perçoit actuellement de manière annuelle Environ entre 80 000 et 100 000 euros d'ACI qui nous permettent de faire des actions, d'avoir des actions hors du soin, de financer le poste de coordination et tout le temps passer par les professionnels hors des consultations. Actuellement, on a fait le choix de partager des tâches entre nous et de nous rémunérer sous forme d'un forfait identique pour chaque professionnel de 500 euros par mois qui s'ajoute à nos actes de soins, qui est identique entre les médecins et les infirmiers. Les professionnels de santé, médecins et infirmiers, nous sommes associés en SCM et on partage les charges, comme dans un cabinet, pour l'occupation des locaux. Alors on a fait le choix également concernant la ROSP. de partager nos ROSP cliniques, parce qu'on a une pratique à la maison de santé de telle manière que la patientèle est partagée et le travail de l'équipe en pluripro et auprès de nos patients rend ce partage assez cohérent. Par exemple, les patients peuvent voir leur médecin traitant et pour certaines consultations, que ce soit du soin non programmé ou des consultations gynéco, les patients peuvent voir d'autres médecins. Alors la suite de l'histoire, c'est qu'en 2022, la Maison de Santé, elle a été retenue pour une expérimentation au titre de l'article 51, porté par la délégation interministérielle de la prévention et de la lutte contre la pauvreté, sur la santé communautaire en soins primaires. Donc l'objectif de cette expérimentation, qui s'appelle SECPA, Structure d'Exercice Coordonné Participatif, c'est de mettre à disposition de maisons de santé et de centres de santé des moyens humains et financiers pour développer une approche de santé globale. disons bio-psycho-social. Ce projet est particulièrement adapté pour nous, dans une maison de santé qui est implantée dans un quartier populaire avec un taux de précarité plus important que la moyenne nationale, 42% de logements sociaux, pour exemple, et 14% de personnes qui sont bénéficiaires de la CSS, qui est plus que la moyenne parisienne. Donc c'est des populations qui cumulent un peu les facteurs de vulnérabilité économique et financière. Ce qui nous a incité effectivement à déposer cet appel à projet. Donc dans ce contexte de l'expérimentation, un financement de la structure a été prévu pour l'équipe sur quatre dotations. Donc l'activité santé communautaire par les non-soignants qui ont été embauchés pour cela, les activités des professionnels de santé, l'interprétariat professionnel et une dimension de soutien psychologique. Donc ces dotations concrètement nous ont permis d'embaucher des professionnels du champ psychosocial, donc des médiateurs. et médiatrices en santé, une assistante sociale et des psychologues. Et dans ce cadre-là, le temps de coordination d'équipe autour des situations cliniques, autant sur les situations cliniques que sur la vie institutionnelle de la maison de santé, ils sont maintenant formalisés et ils sont financés grâce à l'expérimentation SECPA. Donc ce projet, il est arrivé à un moment important dans l'histoire de notre équipe. Et en particulier, l'arrivée des médiateurs et médiatrices en santé, ça a été pour nous un outil formidable pour lutter contre les inégalités sociales de santé, qui était notre objectif initial dans notre projet de santé. Ça nous a permis, donc la médiation en santé, elle permet de repérer mieux les personnes vulnérables et de faciliter leur capacité à se soigner, d'améliorer leur littératie en santé. Donc pour cela, des accompagnements individuels sont faits, de nombreuses activités collectives. Comme ma collègue a pu parler, d'ateliers de prévention, des permanences d'accès aux droits, des actions d'allées vertes nombreuses. On a également pu renforcer le poste d'accueil, puisque l'accueil est une partie importante pour nous dans la prise en soins globale des personnes. Donc on a choisi, dans le cadre de l'expérimentation, de partager les tâches, encore une fois, et le temps consacré à l'expérimentation et de s'indemniser sous forme de forfait, avec un forfait fixe et identique pour tous les professionnels, les soignants. médecins et infirmiers. Donc le taux horaire, on avait choisi actuellement à 60 euros de l'heure. Également pour les prestataires, psychologues, le coach APA, etc. Donc ce point, il est en rediscussion régulière entre nous. Ce projet, donc, il est en cours d'évaluation. Donc pareil, c'est pas nous qui faisons l'évaluation, c'est une évaluation externe qui est mandatée par le ministère. Et donc l'évaluation, elle est en cours et on est en période de transition avant un passage dans le droit commun qui serait en 2026. L'évaluation porte avant tout sur le modèle économique et pas tant sur la santé communautaire, puisque la preuve a déjà été faite que la santé communautaire est un outil efficace pour améliorer l'accès aux soins. Mais c'est vraiment bien sur le modèle économique que l'évaluation porte. Le cahier des charges pour 2026 n'est pas encore stabilisé, au vu des disparités importantes entre les structures, les centres de santé et les maisons de santé, puisque c'est les deux structures qui sont impliquées dans cette expérimentation. et du fait également des autres expérimentations qui sont en cours, comme celle de IPSO. Donc en maison de santé, la question différente des centres de santé qui se pose, et notamment par rapport à...

• Speaker #0

  aux fonctions support, notamment RH, qui est centrale, du fait de la cohabitation des statuts libéraux et salariés au sein de notre équipe. Le poste de coordination est central, il a été financé par l'expérimentation, actuellement à hauteur de trois jours par semaine, mais ça ne permet pas de couvrir tous les besoins en gestion administrative et financière. Et en cela, quand j'entends l'expérience d'IPSO, elle me semble peut-être plus performante. Et je voulais peut-être dire un mot également sur notre candidature à PEPS2. qu'on n'a pas retenu, mais qui est arrivé en 2024, dans l'histoire de notre équipe, qui a pensé, effectivement, à un moment, à rentrer dans une deuxième expérimentation, qui était PEPS, qui était en cours, et qui a fait rentrer de nouvelles équipes en 2024 sur un nouveau mode de rémunération qui était à la capitation pour sortir du paiement à l'acte pour les équipes pluripro de médecins généralistes et infirmiers. Donc l'objectif, dans ce cadre-là, pour les pouvoirs publics, c'était d'améliorer, ce qu'il disait, donc améliorer la qualité des soins, la pertinence des soins. et de laisser libre les équipes de choisir les actions et l'organisation mises en place. Nous avons transmis notre candidature pour obtenir le calcul du forfait qui nous serait alloué au vu de notre fil actif. Ce montant a été calculé sur la base de la patientèle médecin-traitant qui avait consommé des soins dans l'année précédente. Le forfait PEPS y comprend les consultations, les visites à domicile des patients suivis à la maison de santé, mais il exclut effectivement les actes techniques, les patients bénéficiaires de l'AME et toute la file active qui est non déclarée médecin-traitant. Et elle se calcule hors des ROSP et du forfait médecin traitant. Donc le modèle de fonctionnement qu'on avait pensé chez nous, c'était à l'heure, en mettant en commun les forfaits, qui étaient prévus de choisir un tarif horaire par rapport au temps travaillé pour chaque médecin. Dans cette expérimentation, il était prévu par l'assurance maladie que la rémunération du forfait soit basée sur le 100% sécu, ce qui est pour l'instant toujours le cas dans le cadre de l'expérimentation. Et donc très récemment, vous le disiez tout à l'heure, la nouvelle Convention médicale, qui a été signée en juin 2024, a introduit la possibilité de choisir, dans le cadre d'une expérimentation conventionnelle cette fois-ci, une rémunération forfaitaire pour les équipes, minimum trois médecins généralistes et un infirmier, qu'ils soient en cabinet ou en maison de santé, sur le même modèle de PEPS, avec un objectif de basculer sur un modèle de paiement à la capacitation en 2026. Pour des médecins généralistes, il serait volontaire pour le faire. La capitation consiste à rémunérer les médecins pour une prise en charge globale des patients. Pour ça, de nombreuses conditions sont définies, dont celle de suivre un minimum de patients, qui est fixé actuellement à 920 patients par médecin en minimum. Le montant du forfait par patient médecin traitant est déterminé en fonction d'un certain nombre de caractéristiques qui permet d'estimer le niveau de dépense de soins en fonction des données spécifiques du territoire. Donc c'est un calcul effectivement qui est assez complexe et qu'on a du mal effectivement à même nous-mêmes appréhender. Et juste pour terminer, les infirmiers de notre maison de santé, ils sont également dans une expérimentation qui est semblable à PEPS, qui s'appelle Équilibre, qui est également une rémunération hors acte. Donc ils sont déjà sortis du paiement à l'acte, nos infirmiers.

• Speaker #1

  Merci beaucoup Dora, c'est très intéressant après l'expérience que Marie nous a rapportée. de voir une évolution et une approche somme toute assez similaire, mais avec d'autres solutions. Et ça, je crois que c'est parmi tout ce bouillon de situations. Et ce qui nous rassure, c'est qu'il y a quand même une évaluation derrière qui est externe. Quand sortira-t-il ? On n'en sait rien. Et donc maintenant, je souhaite passer la parole à Arnaud, Arnaud Saada, qui lui est dans un exercice, je dirais pas solitaire, parce qu'on travaille jamais tout seul, mais c'est lui son propre patron. Et comment s'est-il organisé ? Arnaud, à toi la parole.

• Speaker #2

  Bonjour Bertrand, bonjour à tous. Donc je suis le docteur Saladarneau, j'ai 41 ans, j'ai trois enfants, je les emmène à l'école tous les matins et c'est un grand plaisir de pouvoir le faire. Je suis médecin généraliste en secteur 1, installé depuis 13 ans à Massy, en cabinet individuel, que j'ai créé de la conception au projet final pour accueillir des stagiaires internes niveau 1, niveau 2. Actuellement, j'ai deux niveaux 1 et un niveau 2. J'ai une file active de 2200 patients et 1800 patients en tant que médecin traitant. J'ai 1700 euros de charges fixes, mais cela me va très bien car je suis propriétaire à la fin de mon cursus, enfin de ma carrière plutôt, de mon cabinet, d'une valeur foncière de 450 000 euros. Car je ne sais pas si vous le savez, mais à la retraite, on n'a pas un gros montant. Donc c'est pas mal. Je suis fermement en faveur du paiement à l'acte à 100%, car je trouve que ce modèle permet d'éviter tout conflit d'intérêt avec l'assurance maladie et valorise une médecine de qualité centrée sur le patient. En effet, l'assurance maladie... permet de rendre les patients solvables, ce qui est très important, mais le paiement à l'acte est le seul moyen de garantir un véritable rapport de force tripartite équilibré. Le patient paie sa consultation directement, le médecin réalise l'acte médical, l'assurance maladie solvabilise le patient. Dans ce modèle, que tout le monde connaît, l'assurance maladie ne doit pas se substituer au patient dans la demande de soins. Sinon, on risque d'observer des dérives où le patient ne serait plus qu'un simple numéro avec un coût associé plutôt qu'un acteur à part entière de sa prise en charge. Le paiement à l'acte préserve cette relation triangulaire équilibrée où chacun a son rôle à jouer. Cela évite les risques de désimmunisation, désamination des soins et de considérer le patient uniquement comme un coût pour le système de santé. J'ai pu observer durant ma carrière, qui est assez courte finalement, 13 ans c'est pas mal, différentes évolutions des forfaits ces dernières années. L'effort c'est de constater qu'elles ne servent plus les soins mais répondent uniquement à une logique d'économie budgétaire pour l'assurance maladie. Les forfaits ne permettent pas aux jeunes médecins de se projeter sereinement dans l'avenir, j'ai souvent cette discussion avec mes jeunes internes, de mon nom de véritable nœud coulant, un peu comme un pendu qui entrave notre exercice. En effet, les jeunes confrères n'arrivent plus à se projeter financièrement, avec une estimation de leur avenir incalculable apportée par les forfaits et la capitation. L'installation des jeunes médecins est aujourd'hui très différente de la période précédente, notamment à cause de l'introduction des forfaits. Ces forfaits ont rendu l'exercice médical plus opaque. sans véritable perspective de carrière définie. Les règles sont obscures et sont modifiées au gré de l'assurance d'une année sur l'autre, sans justification. C'est un peu comme si vous jouez au Monopoly, et à chaque tour, sans justification, on vous change les règles. En laissant les forfaits, nous laissons l'assurance maladie libre de faire l'appui et le beau temps, à son bon vouloir, et peut décider si le médecin ne se range pas de son côté, de la soiffer financièrement en bloquant tous ses paiements. C'est ce qu'on constate déjà chez certaines pharmacies. La seule chose qui reste facilement calculable, c'est le nombre de consultations réalisées par jour, multipliées par le prix de la consultation. On a parlé de taux horaire, mais en termes d'amplitude horaire, je continue à faire des visites à domicile, c'est un peu mon petit plaisir. Je commence mes consultations à 10h30 et je finis. Donc de 9h à 10h30, je fais mes visites à domicile, et à 10h30 jusqu'à 12h30, je fais mes consultations, et à 14h jusqu'à 19h. Je vois encore des patients en consultation. Donc en fait, le nombre de consultations, c'est le seul élément qui permet aux jeunes médecins d'envisager leur installation de manière plus certaine. Pour ma part, je pense que les forfaits ont complexifié la visibilité sur les revenus futurs, rendant plus difficile la projection d'un plan de carrière clair pour les nouveaux installés. Le paiement à l'acte reste le seul moyen de pouvoir estimer ses revenus de manière fiable lors de l'installation. Le paiement à l'acte est le rempart contre la désertification en offrant un maximum de consultations en offre de soins. De plus, on n'a pas tous les chiffres, mais tout ce qui est forfait et capitation coûterait probablement plus cher à l'assurance maladie pour financer les structures. Ces forfaits sont trop opaques, on n'y comprend rien, c'est une espèce de boîte noire où rentrent plein de choses alors que le paiement à l'acte est plutôt simple. Ces modes de paiement limitent la possibilité pour le patient d'avoir un suit personnalisé et de changer de médecin. Cela réduit son autonomie et son pouvoir de décision dans sa prise en charge. Le patient se retrouve ainsi lié à un centre sans possibilité de mobilité. J'estime que cette situation est problématique, car elle empêche le patient d'exercer sa liberté de choix et nuit à la qualité des soins en restreignant les possibilités de consultation et d'avis supplémentaires. Je préfère donc... Un système qui laisse plus de flexibilité et d'indépendance aux patients dans la gestion de sa santé. Les ROSP quant à elles bénéficient ni aux patients ni aux médecins, mais bien à l'assurance maladie qui en retire des gains de productivité et de diminution de charges de travail, au détriment de la qualité des soins. J'ai l'impression d'être devenu un espèce d'opérateur administratif pour l'assurance maladie, réalisant des actes comme des arrêts de travail ou des bons transports sur Amélie Pro, alors qu'il pouvait très bien être délégué à du personnel administratif. C'est comme ça qu'on perd de la compétence en France. Je rappelle ainsi aussi que l'assurance maladie a 175 milliards de déficit. Comment dépendre financièrement d'une structure qui a autant de déficit ? Le paiement à l'acte est le seul garant de pouvoir continuer à se rémunérer si effectivement l'assurance maladie n'arrive plus à faire face et déclare banqueroute. Cette situation donc en termes de forfait et de capitation me semble... C'est peut-être une grande insécurité financière pour les praticiens. Ils ne peuvent pas anticiper ni maîtriser leur rentrée d'argent, ce qui rend la gestion de leur activité très difficile. Cela les place dans une position de dépendance vis-à-vis des organismes d'assurance sans pouvoir réellement influer sur leurs revenus. Donc moi j'ai souvent cette discussion aussi avec mes internes, ils n'ont pas une vision claire, ils ne comprennent pas combien ils vont toucher de forfaits, combien ils vont toucher d'actes. Donc moi à mon avis les déserts médicaux ont été créés quand même par ces créations de forfaits finalement. Donc pour conclure, parce qu'en fait c'est un modèle que tout le monde connaît, le retour au 100% à l'acte est la solution qui est simple, assure de la visibilité et de la transparence pour le médecin et ses patients.

• Speaker #1

  Merci Arnaud. On voit bien la différence entre vos trois expériences. Et donc maintenant, je propose que l'on ouvre un débat là-dessus. Et Valérie Brion, notre présidente, assiste à ce débat et demande la parole. Donc nous allons passer à Valérie qui, je rappelle, est aussi une tenante du paiement à l'acte et c'est son quotidien.

• Speaker #3

  Eh bien, merci pour la parole, merci pour vos trois présentations très intéressantes et constructives. En préalable, juste par rapport à ce que tu décris, Arnaud, je voudrais juste forcer un tout petit peu plus ce que tu dis en disant les jeunes médecins n'ont pas de perspective, et pire encore, ils n'ont pas l'accord bancaire pour s'installer en Ile-de-France, juste parce que modèle précaire. donc ça c'est le truc qui finalement freine les installations. Alors, ce n'est pas relié forcément seulement à la présence des forfaits, puisque les forfaits peuvent constituer un complément de rémunération aussi, mais en fait, ça freine le modèle d'installation en libéral. Donc, c'est sûr qu'on a un sujet par rapport à ça. Aujourd'hui, on essaye de combattre les déserts médicaux. J'ai des questions un peu plus précises sur le modèle IPSO. Vous mentionnez que ça a facilité l'installation des médecins. Alors je pense que ce qui séduit le jeune médecin, c'est de se dire, moi je sors de l'hôpital, je ne connais rien au fonctionnement libéral, je sais que c'est pénible parce qu'il y a plein de papiers, il y a des facturations qu'on ne sait pas faire, il y a des forfaits à aller chercher à droite à gauche. Je sais que le modèle IPSO fait ça pour les médecins. Donc il y a une certaine facilité d'activité, mais cette facilité se paye. Donc j'ai deux questions principales. La première, c'est, vous avez, moi j'ai entendu qu'il y avait peut-être un petit turnover qui se passait chez Ipso. J'ai installé des médecins, mais il y en a qui s'en vont. Est-ce que c'est le cas ou tous ceux qui sont installés sont restés ?

• Speaker #4

  Alors là, sur les 17 que j'ai mentionnés, ils sont tous restés, mais j'allais dire, ils n'ont peut-être pas eu le temps de partir. Et ça fait dix ans qu'on existe, donc forcément en dix ans, je ne vais pas dire qu'il n'y a jamais un médecin qui a quitté Ipso. Mais si on regarde les jours qui sont arrivés, les jours qui sont partis, il n'y a pas photo. Il y en a cinq qui sont partis au total en dix ans. On est plus de 60 médecins installés.

• Speaker #3

  Ensuite, nous avons dans votre structure, pour qu'elle puisse fonctionner justement, comme il n'y a pas la fonction de chef d'entreprise du médecin lui-même, Il y a une annexe avec, vous avez dit, bon, il y a un coordinateur, mais il y a également un directeur financier, il y a également un chef de projet, enfin, il y a des gens qui organisent le travail des uns et des autres. Et ça, ça se fait avec le financement que vous récupérez, vous, des forfaits et des actes des médecins. Donc, au final, quelle est la rémunération d'un médecin qui travaille chez vous ? Est-ce qu'il doit une rétrocession au centre pour fonctionner ? Et si oui ? Et à quelle hauteur elle est ?

• Speaker #4

  Alors, il y a un peu deux niveaux d'organisation. Il y a un niveau très local au niveau de la structure où travaille le médecin. Et donc là, il va toucher une rétrocession sur son chiffre d'affaires. Tous les frais sont en commun dans la structure. Donc, le médecin touche une rétrocession sur son chiffre d'affaires. Et une fois que tout a été payé, tous les salaires, tous les frais, etc. À la fin du mois, à partir du moment où il commence à rester des bénéfices dans la structure, donc après en général... Ça dépend des fois, mais un ou deux ans d'ouverture, ce qui reste en bénéfice, il y a un tiers de cette somme qui va être redistribué pour les professionnels de santé qui exercent dans le cabinet en question. Et les deux tiers qui, à l'heure actuelle, sont réinvestis dans le développement du projet et qui vont aller participer au financement de la structure qu'on dit transverse chez nous, qui vont être vraiment des éléments de support. pour les cabinets en local qui vont porter le développement des systèmes d'information, la recherche, et donc effectivement on commence à être une grosse structure. Donc oui, il y a quelqu'un qui s'occupe de la finance au niveau transverse.

• Speaker #3

  Et la première rétrocession dont vous parlez, elle est à combien de pourcents ?

• Speaker #4

  Sur une rémunération à l'acte, la rétrocession est de 50%.

• Speaker #0

  D'accord, ok.

• Speaker #3

  Ensuite, la question sur les ACI, finalement Arnaud l'a repris un peu dans sa façon de présenter ses préférences. Vous avez des financements qui sont ceux des actes que vous faites, plus un forfait précarité et un forfait coordination ACI. Donc avec ces financements-là, vous financez finalement... des métiers qui n'ont pas de salaire prévu, parce que IPA, il n'y a pas de choses prévues, et assistante sociale, enfin, comme moi j'appelle assistante sociale, ce n'est peut-être pas le nom actuel, mais du coup, ça vous permet de couvrir les frais de ces soignants, enfin ces non-soignants finalement parfois, qui exercent dans votre structure. Est-ce que vous pouvez me dire, dans votre maison spécifiquement, Vous avez dit, nous avons 5 médecins et demi, c'est ça ?

• Speaker #0

  En ETP, oui.

• Speaker #3

  Et alors, combien de non-médecins et combien d'infirmières ?

• Speaker #0

  Les infirmiers sont 4 associés, plus des remplaçants. Il y a 2 tournées infirmières tous les jours. Ils font la tournée en étant 4. Les 2 tournées sont assurées par 4 infirmiers associés, qui sont associés de la SCM avec les médecins généralistes.

• Speaker #3

  Il y a une demi-coordinatrice, c'est ça ?

• Speaker #0

  Oui, en gros il y a un ETP de coordination sur la maison de santé initiale depuis le début et on a eu un deuxième ETP de coordination depuis l'entrée dans l'expérimentation SECPA qui nous a demandé du temps de coordination supplémentaire pour développer les activités de santé communautaire.

• Speaker #3

  Ça vous a permis d'être à l'équilibre ?

• Speaker #0

  Alors, on est à l'équilibre dans le sens où on est financé, on a une enveloppe, une dotation globale pour développer les actions. Et donc oui, bien sûr, on rentre tout ce qu'on arrive à mettre en place, rentre dans l'enveloppe qui nous est allouée, qui sont des dotations qui sont fléchées, avec lesquelles on ne peut pas faire ce qu'on veut. C'est du temps financé, uniquement en tout cas sur ce qui est de Secpa. C'est autre chose que les ACI. Les ACI, on n'est plus dans l'expérimentation. C'était déjà dans le droit commun depuis plusieurs années, depuis 2017. Mais pour ce qui est de Secpa, les dotations sont fléchées sur du temps humain. C'est pour des embauches de personnel non-soignant. Je vous parlais des médiateurs, médiatrices en santé, qui sont un nouveau métier. Les psychologues qui sont embauchés dans la structure et une assistante sociale. Donc là, ça fait... En tout, actuellement, on a... huit personnes qui sont salariées de notre maison de santé. Ce n'est pas huit temps pleins, parce qu'il y en a beaucoup qui sont à temps partiel. Et on a également des personnes qui travaillent autour de nous, mais qui sont payées comme des prestataires et qui travaillent, qui ont d'autres activités ailleurs. Par exemple, pour donner un exemple, que ce soit plus parlant, si vous voulez, les psychologues, il y a des psychologues du quartier qui voient nos patients et qui sont rémunérés par la structure, par notre maison de santé, sur nos dotations de soutien psychologique, en étant dans leur cabinet.

• Speaker #3

  Sous forme de forfait ?

• Speaker #0

  Sous forme d'honoraire.

• Speaker #3

  Et du coup, ces personnes-là non-soignants qui dépendent de forfaits, au bout d'un certain temps, vous êtes obligés de leur établir un CDI.

• Speaker #0

  Vous parlez des prestataires ?

• Speaker #3

  Les salariés. Ah,

• Speaker #0

  les salariés, ils sont tous en CDI ?

• Speaker #3

  Ils sont tous en CDI. Ça veut dire que les forfaits vont devoir être pérennes. Ou est-ce qu'il faut aller négocier chaque année une prolongation des forfaits, etc. Donc ça, c'est quelque chose qui fragilise complètement le modèle.

• Speaker #0

  Alors, pour ce qui est de l'ACI, maintenant, ce n'est plus un modèle fragile, puisque c'est un modèle qui est dans le droit commun depuis 2017. C'est conventionnel. Et donc, c'est tous les cinq ans, la convention qui est signée à nouveau. Donc là, il n'y a pas de fragilité. Donc ça, c'est le coordinateur, la coordinatrice actuellement. Pour ce qui est des salariés dans SECPA, effectivement, on a provisionné des possibles licenciements pour six fins d'expérimentation et pas de renouvellement. Depuis le début, nous avait été rapporté que l'expérimentation a été faite pour l'objectif d'entrer dans le droit commun. Ce qui n'était pas du tout défini, c'était les modalités de quel serait le modèle proposé pour l'entrée dans le droit commun. Donc, on avait quand même une grosse incertitude. et effectivement une grosse part d'inquiétude de notre part, de salariés des personnes pour lesquelles on ne savait pas bien ce qu'on allait leur proposer à la fin de l'expérimentation. Mais on savait qu'on allait pouvoir continuer le projet. Maintenant, dans quelles conditions ? On ne le savait pas. Et on l'a su effectivement un petit peu tardivement, mais on a su que là, ça rentre dans la période de transition et que l'entrée dans le droit commun est bien effective en 2026. Voilà, donc on n'a pas d'inquiétude sur le fait que le projet ne continuera pas. après est-ce que est-ce qu'on gardera nos huit salariés ou est-ce que finalement il faudra peut-être réduire la voilure et on en aura moins ? Et dernière petite question,

• Speaker #3

  j'imagine vous avez également une rétrocession de la part des médecins qui exercent dans votre structure ?

• Speaker #0

  Alors, on a tous un fonctionnement de libéraux. Les médecins, on est libéraux, donc on a une rétrocession. On participe aux charges dans le cadre de la SEM. On est libéraux comme dans un cabinet collectif, si vous voulez. Voilà, on est parti.

• Speaker #1

  Ce que l'on voit bien émerger entre le modèle traditionnel que docteur Saada nous a bien décrit et vos deux entités d'exercice. Vous êtes en pleine période de recherche pour, outre les soins médicaux stricts, apporter autre chose. Dans le modèle de la MSP des Pyrénées, vous êtes marqué par les inégalités sociales de votre population, d'où cette expérimentation que vous avez adjointe à l'ACI. donc déjà avoir mille pieds dans la CI c'est une démarche de pluripro. C'est une démarche où on conçoit qu'on préfère travailler dans une équipe que l'on forme. C'est le but de la CI. C'est aujourd'hui conventionnel, au même titre que la Convention des médecins libéraux. Et donc, peut évoluer en fonction de la situation. Et puis, vous avez ce plus. Et donc ça, je crois que c'est quelque chose qui est très intéressant et ne pourra pas être multiplié à l'envie partout parce que tout le monde n'en a pas besoin. Mais dans des territoires fragiles comme les vôtres, je crois que c'est un plus auquel même les médecins généralistes qui travaillent seuls devraient pouvoir avoir un accès d'une manière ou d'une autre. On verra le jour où les choses pourront rentrer dans le droit commun, mais je crois que c'est un plus pour tous les territoires les plus fragiles. Ça, ça me paraît être un grand enseignement. L'exemple Ipsos, c'est pour les entrepreneurs une super boîte. On essaye de se faire un établissement de privé avec libéraux autour d'un projet de santé. J'ai bien compris qu'il y a de l'investissement de la part de financiers qui aujourd'hui vous aident et ont permis la création de cette véritable entreprise. J'ai noté donc que cela vous apporte... apporte vis-à-vis de l'assurance maladie une certaine indépendance. Quand Arnaud nous a dit, moi à la fin je suis propriétaire de mon outil de travail, chez vous, qui sera le propriétaire ? Ça restera le capital ?

• Speaker #4

  L'idée c'est que les professionnels de santé, ils sont actionnaires de leur entreprise, et l'idée c'est qu'ils restent sur la durée. Effectivement, on a fait appel. pas directement dans les cabinets, mais dans la structure qui gère le développement des systèmes d'information, à des capitaux qui viennent d'investisseurs, alors qu'ils sont déjà choisis pour avoir une appétence pour une certaine fibre sociale et pas attendre un retour sur investissement rapide parce que sinon ils seraient fort déçus. Et après, pour accompagner notre développement jusqu'à ce qu'on atteigne une certaine taille critique. où on sera, je l'espère, en mesure de s'autofinancer et à terme de les faire sortir. En tout cas, l'idée c'est que les professionnels de santé soient bien, enfin tous les associés opérationnels, parce qu'en fait nous ne sommes pas que des professionnels de santé, mais tous les associés opérationnels qui travaillent au quotidien à ce qu'on fait, soient les détenteurs de l'entreprise.

• Speaker #1

  Est-ce que l'on peut chiffrer ? Les non-soignants et les soignants dans tous vos associés ?

• Speaker #4

  Sur les 70 associés que j'évoquais dans notre organisation de coopérative, c'est un peu plus de 60 profils de santé et une dizaine de salariés qui sont sur les postes seniors chez nous.

• Speaker #1

  Ok, parce que vous comprenez bien qu'on voit arriver, se développer ceux dont on a besoin. Évidemment pour développer l'entreprise, mais qu'elle ne prenne pas la main sur l'ensemble des effectifs et des budgets. Je prends en copie, en tout cas en crainte, l'évolution qu'on a avec l'hôpital qui croule sous ses frais généraux et a du mal à la fin à produire de la santé qui soit soutenue avec un tel budget. Donc ça reste... C'est un danger, mais je vois que pour l'instant, vous en êtes loin. C'est plutôt ceux qui vous permettent d'avoir un développement d'organisation qui ne repose pas. que sur le savoir des médecins et des autres soignants, parce qu'on n'a pas de formation spécifique sur ça.

• Speaker #4

  Oui, je vais repréciser, parce que j'ai peur que ce ne soit pas tout à fait clair. Quand je parlais d'investisseurs financiers, ce ne sont pas des gens qui travaillent au quotidien avec nous. Ils ont juste donné de l'argent et attendent qu'un jour on leur rende. Mais là, quand j'évoquais les associés opérationnels qui travaillent au quotidien avec moi, c'est des gens qui, comme moi... ont leur quotidien à la prise en charge finalement. Il finit des patients, ils ne sont pas médecins, mais je ne sais pas moi. Ils font quoi alors ? Alors il y a des ingénieurs informatiques qui vont développer le logiciel qu'on utilise. Il va y avoir des personnes qui s'occupent de tout ce qui est recrutement pour les assistants médicaux, le coordinateur qu'on a du cabinet. Il va y avoir... Le chef de projet que j'évoquais, qui s'occupe de notre expérimentation au forfait, qui passe vraiment beaucoup de temps, ils vont travailler au quotidien avec nous.

• Speaker #0

  Peut-être pour rebondir sur ce que tu disais, et pour donner un peu aussi l'étendue de ce qui se passe au niveau de CECPA, on n'est pas tout seul, la Maison de Santé Pyrénées-Belleville, c'est une expérimentation nationale qui est actuellement sur 26 structures. en France, éparpillée effectivement sur différents territoires, essentiellement des territoires plutôt populaires et avec des facteurs de vulnérabilité, mais qui a aussi vocation à pouvoir s'étendre un peu plus. Et dans le cadre de l'entrée dans le droit commun, l'idée, c'est que ça puisse ouvrir à plus de structures et il est prévu qu'il y ait 60 structures pour la suite, mais ça resterait quand même limité. donc c'est un modèle et ça n'est pas le seul bien sûr mais ce qu'on a identifié puisque là on est en phase d'évaluation avec l'évaluation extérieure Mais ces 26 structures, on s'est organisé en collectif pour essayer de faire un peu le plaidoyer de qu'est-ce qui marche et qu'est-ce qui ne marche pas bien dans ce qu'ils nous ont proposé comme expérimentation, parce que pour le coup, on ne l'a pas inventé. Elle nous l'a été proposée. On faisait déjà des choses. Et les équipes qui sont rentrées dans la première phase d'expérimentation, les 26, étaient déjà des équipes qui faisaient des choses. Notre conseil des usagers, il existait déjà bien avant SECPA. Donc, ça a été formalisé et développé de manière beaucoup plus importante grâce à des personnes qui nous ont été... Et juste pour finir, c'est que par rapport à l'expérimentation IPSO, et c'est vrai que le miroir est intéressant, et nous, le plaidoyer qu'on fait, c'est que l'expérimentation fonctionne, mais il nous manque des choses. Et ce qui nous a manqué, ce qui n'avait pas du tout été prévu par les pouvoirs publics, c'est tous les supports, les fonctions support en fait, les fonctions support d'organisation, de gestion financière, parce qu'on nous confie un budget qui est quand même assez conséquent. des responsabilités de recrutement et de gestion de ressources humaines dont on n'a pas les compétences quand on est dans des cabinets classiques comme on était en maison de santé un petit peu classique jusque-là. Et ça, c'est des choses qui nous ont réellement mis en difficulté. On s'est rendu compte que c'est vraiment ce qui pêche là actuellement et ce qui nous met en difficulté au quotidien. Mais donc, on est en train de chercher collectivement, parce qu'on est plusieurs structures éparpillées sur la France, à essayer de trouver des solutions.

• Speaker #1

  Très bien, une petite minute Arnaud.

• Speaker #2

  En fait, moi je voulais quand même vous faire part de mes craintes par rapport à ce 100% forfait ou 100% capitation. Car effectivement, si ça devient la généralité, je tenais quand même à vous rappeler qu'en 2015, la politique a ouvert la possibilité en fonds d'investissement d'investir dans les professions réglementées dont on fait partie. En fait, tout simplement, en acceptant ces forfaits, en fait, on... On ouvre l'autoroute totalement à ces fonds d'investissement où ils vont ouvrir des grosses gigastructures très disponibles en rendant des patients captifs. C'est-à-dire qu'ils vont prendre tous les patients qui sont du territoire, ils vont toucher les forfaits, la capitation, et ensuite, rendant l'offre moins disponible, les patients sont condamnés à venir tous les 4 mois, 5 mois, 6 mois, voire moins. Donc en fait, c'est tout simplement pour que des gigastructures financières puissent s'enrichir. Et moi, c'est ma crainte en fait. Et c'est pour ça que je suis assez réticent à ce type de paiement. Je pense qu'effectivement, les modèles doivent coexister, mais en tout cas, il ne faut pas que ça éteigne tous les modèles, en fait, tous les autres modèles.

• Speaker #0

  30 secondes, Natacha Regensberg.

• Speaker #1

  Bonjour, je suis médecin généraliste libérale à Paris dans le 17ème et je suis tout d'abord très intéressée par ces expérimentations et je trouve que, je rejoins Arnaud là-dessus, c'est bien que différents modes coexistent. Maintenant, je m'interroge sur la différence entre le travail dans de telles structures et un salariat. Et c'est vrai que ça me semble finalement assez loin de la médecine libérale. je trouve relativement sain et c'était mon choix en étant libérale, d'être payée par rapport au travail que je fournis. Et l'acte, pour moi, est un acte complet, c'est-à-dire la prévention en fait partie, ce qui est social en fait partie également. Donc voilà, ensuite, que ce soit dévalorisé actuellement, c'est une chose, mais en tout cas, c'est ma façon de fonctionner en tant que libérale que je trouve donc assez différente de ce modèle, mais qui est un modèle qui répond sûrement à des demandes des patients et des demandes également des jeunes médecins qui s'installent. Et puis, il y a une autre chose qui me gêne un tout petit peu aussi dans ce forfait, c'est l'idée de déresponsabilisation finalement des patients. C'est-à-dire que moi, je trouve très sain de faire de la médecine. Et médecine, comme je l'ai dit, ça englobe beaucoup de choses. Et que je sois payée pour ce travail, parce que sinon je ne suis une médecin et plus un médecin. Et que le patient ensuite s'occupe de son remboursement, ce qui ne peut vraiment pas, les aides médicales gratuites existent et Dieu merci. Mais voilà, je trouve que... Dire qu'un acte est gratuit, et c'est ce qui se passe en fait dans les forfaits, ça incite à un consumérisme et ça fait perdre la valeur de cet acte et donc la responsabilisation des patients par rapport à notre santé à tous.

• Speaker #0

  Merci pour ce point de vue qui effectivement est souvent une crainte. Maintenant, ça reste donc une possibilité. Ainsi que merci de nous avoir alerté, ça on n'en avait pas parlé, sur ce risque de la financiarisation. et qui certainement va être quelque chose qui va augmenter. Donc nous, ce que nous souhaitons, les médecins et les médecins libéraux, c'est bien sûr le meilleur pour nos patients, qu'il y ait une offre de soins qui soit efficiente et qui soit capable de recevoir tout type de patients, toute personne, tout en gardant une liberté, une indépendance professionnelle, car nous sommes, et à l'URPS nous portons ce message, vraiment vigilants. à ne pas tomber dans une sorte de nœud coulant comme l'image a été prise. Et donc, je ne pense pas que les modèles qu'on vient de nous exposer soient ça, en tout cas pas à l'heure actuelle, parce qu'à l'inverse, elles ouvrent le champ des possibles. Pour une efficacité que l'on veut complémentaire, pluriprofessionnelle, mais on voit bien qu'il y a des dangers, vous les avez les uns comme les autres mis au jour, et ça... Ce choix du financement de nos soins, on pense que c'est les médecins qui doivent le garder d'une manière ou d'une autre, qu'ils tentent des choses, que l'assurance maladie soit un moteur, ça me paraît sain, que le privé y apporte sa pierre, on le voit avec l'hospitalisation privée, c'est possible, mais ça ouvre à des dangers. Et il faudra toujours qu'à la fin, ce soit vous, mesdames, vous... aussi les médecins libéraux dans leur cabinet qui soyez les garants d'un non-détournement de votre travail en restant très vigilant. Et je crois que ça, c'est le message. On n'a pas fini les changements. On est en pleine période de transformation. Il y a une chose dont on n'a pas parlé, mais je terminerai là-dessus, c'est le déficit de l'assurance maladie et des comptes sociaux qui sont abyssaux. Donc, j'espère qu'il y aura encore une place. pour les expérimentations dans les années à venir parce que sur le plan conventionnel, on est déjà en train de nous expliquer que ce qu'on a négocié en 2024 risque de se voir bloqué en partie. Donc, insistez, soyez toujours présentes et investissez-vous, c'est certain. Je ne sais pas à quoi ça va finir par aboutir, mais on va voir quelques années complexes. Je remercie tout le monde, tous nos invités, pour le partage de leurs expériences. Les 12-14 de l'URPS reviendront à la rentrée en septembre.

• Speaker #1

  Merci beaucoup.

• Speaker #0

  Merci. Au revoir. Merci beaucoup.

• Speaker #2

  Merci à nos invités et au public pour ces échanges autour du débat entre forfait et paiement à l'acte. L'URPS Médecins Libéraux Île-de-France vous donne rendez-vous à la rentrée pour son prochain 12-14.