Transcription

• Speaker #0

  Bienvenue au 12-14 de l'URPS Médecins libéraux, le rendez-vous de l'Organisation des soins en Ile-de-France. Une heure d'échange sur les initiatives locales qui font bouger les lignes. Aujourd'hui, le 12-14 de l'URPS est consacré au dispositif d'appui à la coordination ou DAC. ... Quels services pour les médecins ? Quelles complémentarités avec les CPTS ? Pour en parler, l'URPS Médecins a invité Neza Mazouz, responsable du département dispositif d'appui à la coordination à l'ARS Île-de-France et Adrien Baumel, directeur de la DAC 77 Nord et président de la Fédération régionale des dispositifs de ressources et d'appui à la coordination des parcours de santé d'Île-de-France. Les échanges sont animés par le docteur Nathalie Leroy, médecin généraliste à Montereau-Faux-Yonne, élue de l'URPS Médecins Libéraux Île-de-France.

• Speaker #1

  Bonjour à toutes et à tous et bienvenue dans notre 12-14, le podcast de l'URPS Médecins Libéraux Île-de-France, consacré aujourd'hui au dispositif d'appui à la coordination, ou DAC. On se pose aujourd'hui, dans un contexte médical démographique en forte tension, une question essentielle pour l'ensemble des médecins de terrain. À quoi servent les DAC ? Comment les utiliser ? En quoi ils peuvent optimiser la prise en charge de nos patients ? Et comment ils s'articulent avec les communautés professionnelles territoriales de santé ? Pour répondre à ces questions, nous avons le plaisir de recevoir deux invités. Madame Nézat Mazouz, responsable du département dispositif d'appui à la coordination des parcours complexes à l'ARS Île-de-France. Bonjour Madame Nézat Mazouz.

• Speaker #2

  Bonjour.

• Speaker #1

  Monsieur Adrien Baumel, président... du FACS Île-de-France, qui est la Fédération régionale des dispositifs de ressources et d'appui à la coordination des parcours de santé d'Île-de-France, et qui est directeur également du DAC Santé 77 Nord. Bonjour Adrien Baumel.

• Speaker #3

  Bonjour docteur Leroy.

• Speaker #1

  Alors c'est quoi un DAC ?

• Speaker #2

  Alors tout d'abord, c'est une équipe qui est joignable via un numéro d'appel unique, numéro d'appel unique par territoire de coordination, et cette équipe se compose de plusieurs professionnels qui sont majoritairement... des coordinateurs de parcours qui peuvent être de profils variés, infirmiers, travailleurs sociaux, paramédicals, on a quelques ergothérapeutes. Et donc il faut savoir déjà en premier lieu que ce service est totalement gratuit, qu'il est à disposition des professionnels en première cible, des professionnels de santé et du médico-social, des patients également et de leurs aidants, dès lors qu'ils ont besoin d'appui dans leur parcours de santé, notamment lorsque l'un d'eux en ressent une complexité.

• Speaker #1

  Est-ce que vous pouvez nous dire quel est l'historique des DAC ?

• Speaker #2

  Alors d'abord, en termes de cadre réglementaire, les DAC ont été créés par un décret qui est celui du 18 mars 2021 et il découle de la volonté du président Macron lors de son premier mandat qui a souhaité, via l'une des mesures de son plan Ma Santé 2022, contribuer à un meilleur repérage mais aussi une efficience de la ressource en coordination. Ça part d'un constat, c'est que les professionnels et les usagers, lorsqu'ils ont une difficulté dans leur parcours de santé, ne savent généralement pas où s'adresser. Et donc, il faut rappeler que le paysage est assez complexe, puisqu'à l'époque, il comportait, et il comporte encore sur certains territoires, d'abord des CLIC, des centres locaux d'information et de coordination, qui sont encore des structures d'accueil géontologique, pour accompagner à la fois les professionnels, les personnes et leurs aidants dans leur parcours. parcours de santé avec un grand S, mais ça peut aller jusqu'à des conseils sur l'habitat, par exemple, ou les loisirs, donc quasiment un accompagnement au parcours de vie, avec des territorialités qui peuvent aller à la fois de la commune au département et qui relèvent ici d'une compétence et d'un financement conseil départemental. Donc ça, il y a les clics. Ensuite, on avait des réseaux de santé qui, eux, étaient chargés d'appuyer le médecin traitant au premier lieu, mais qui sont pouvaient être interpellables par tous les professionnels du territoire dans la coordination du parcours de soins et sur des thématiques qui étaient gérontologiques, cancérologie et soins palliatifs. Eux-mêmes ont été réunis sur une première vague de fusion en des réseaux plurithématiques. Et là, leur territorialité était plutôt afradépartementale majoritairement, mais pouvant être aussi départementale selon les régions. et ces acteurs étaient sous financement. et compétences agences régionales de santé. Alors à côté de ces clics et de ces réseaux de santé, on a aussi, parce qu'ils perdurent, des réseaux régionaux qui eux ont une dimension régionale, comme l'on l'indique, sur une approche à la fois clinique, sur des parcours très spécifiques comme la périnatalité, l'obésité par exemple, qui ont une mission d'appui aux professionnels et ces professionnels-là, ces dispositifs régionaux, sont sous compétence ARS. Donc ça fait déjà trois acteurs de coordination. On y rajoute les MAYA, FE les MAYA, MAYA étant méthode d'action pour l'intégration des services d'aide et d'accompagnement dans le champ de l'autonomie, qui, eux, avaient pour mission à la fois de proposer des accompagnements cliniques intensifs sur des situations très complexes et de proposer également une concertation territoriale qui visait à travailler en gros sur les facteurs systémiques de rupture de parcours qu'on pouvait observer notamment au travers des accompagnements cliniques de ces fameux gestionnaires de cas. C'était le nom de ces coordinateurs de parcours. Leur champ, pour le coup, était celui des personnes âgées, sous compétence ARS, territorialité plutôt infradépartementale le plus souvent. Et donc, dans Ma Santé 2022, mesure 17, le président Macron a souhaité regrouper en une seule équipe de coordination, à minima, ces réseaux de santé plurithématiques et les équipes Maya, et selon les régions et à la volonté des conseils départementaux, les CLIC, c'est le cas à Paris. Et donc en IDF, en Ile-de-France, nous avons engagé ce travail depuis 2018. En gros, pour nous en Ile-de-France, ça fait 22 DAC. Désormais, ça tourne entre 2 et 6 DAC par département. Donc, tous une territorialité infradépartementale. Et surtout, la grosse nouveauté, l'innovation, c'est que les acteurs sont désormais tout âge, tout parcours, toute pathologie. Et donc, un professionnel, un médecin, quel qu'il soit, n'a plus à se poser la question de... à qui il s'adresse sur un territoire selon le parcours et la typologie de son patient. Il s'adresse au DAC, qui est son interlocuteur désormais unique. Il y a un seul DAC par territoire de coordination.

• Speaker #1

  Est-ce que vous pouvez nous dire un petit mot sur le financement des DAC ?

• Speaker #2

  Alors, aujourd'hui, le financement des DAC passe par une enveloppe régionale qui est issue du Fonds d'intervention régionale. Aujourd'hui, en Ile-de-France, cette enveloppe s'élève à un peu plus de 33 millions d'euros qui se répartit donc sur ces 22 DAC. essentiellement portés par des associations. On les finance via des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens qui sont 2-3 ans et qui prennent en charge leurs frais de fonctionnement qui sont pratiquement à 85% des frais de ressources humaines. En 2023, les ressources humaines côté DAC, c'est 414 ETP, pour vous donner un peu une idée de la volumétrie des équipes des DAC. Et ça leur permet du coup d'offrir un service totalement gratuit. à tous leurs usagers, qu'ils soient des professionnels ou des patients.

• Speaker #1

  Merci pour ces précisions. Alors, on se pose la question, à qui s'adresse un DAC ? Aux médecins, aux patients, aux aidants ?

• Speaker #3

  Alors, la réponse est finalement un peu déjà été décrite par Mme Mazouz. C'est vrai que c'est pour, en soi, tout le monde. Tout le monde peut s'adresser, en tout cas, à un DAC et appeler le DAC pour une difficulté qu'il pourrait rencontrer. alors Quand on est professionnel pour un des patients qu'on peut accompagner dans le cadre de son exercice, a fortiori quand on est médecin généraliste en cabinet et qu'on a une situation complexe qui s'ouvre et qu'on a besoin d'un regard complémentaire, mais évidemment, et les chiffres d'ailleurs en témoignent sur l'année 2024, on a aujourd'hui environ 30% des orientations qui sont faites au niveau des DAC d'Île-de-France. 30% sont faites par des aidants ou les personnes elles-mêmes, ou en tout cas l'entourage. Donc la porte d'entrée, finalement, elle est assez très variée, puisque les chiffres vont recouvrir différentes réalités en fonction des territoires. Là, vous avez une moyenne régionale, vous allez évidemment avoir des territoires où cette proportion d'aidants va être plus ou moins élevée. Et ce qu'on peut noter, c'est que les médecins généralistes sur la région Île-de-France représentent 11% des adressages vers les DAC. Et donc ça, je pense qu'en revanche, c'est assez similaire dans les territoires. enfin je je sous contrôle de Mme Mazouz, mais je pense que c'est assez similaire dans les différents territoires. Donc aujourd'hui, pour répondre de manière plus factuelle, quand on s'adresse à un DAC, évidemment le premier bénéficiaire, c'est évidemment les patients. Je veux dire qu'il faut être clair, le travail qu'on va rendre de coordination est à destination des patients et de leur prise en charge d'un accompagnement de parcours de vie. Et puis évidemment, au service quand même, puisque c'est aussi la loi qui le précise, au service des professionnels de santé, et là pareil, quel qu'il soit, et santé avec un grand S, c'est-à-dire qu'on y inclut évidemment des professionnels par exemple issus du monde social ou médico-social, c'est aussi des portes d'entrée possibles pour le DAC. Donc au final, c'est un dispositif qui est assez un peu universel dans son approche, parce qu'il n'y a pas, voilà, encore une fois, c'est la philosophie qui est sous-jacente. C'est quand même la facilité d'accès quand on est face à des difficultés ressenties, avec une gradation des réponses qui peuvent aller du simple conseil ou orientation jusqu'à un appui, pour le coup, pluriprofessionnel de l'équipe du DAC.

• Speaker #1

  Alors si je comprends bien, le DAC est le chef d'orchestre pour le médico-social. Quelle est la place pour le médecin traitant et le médecin spécialiste ? Comment il peut s'articuler avec les DAC, quelle que soit son activité ? En cabinet individuel, en exercice de groupe, membre ou pas d'une CPTS, comment peut-il s'articuler avec le DAC ?

• Speaker #3

  L'articulation est clé dans la réussite d'une bonne coordination de parcours. Peut-être juste pour vous permettre, il n'y a pas de DAC qui se positionne comme chef d'orchestre, pour reprendre votre mot. Je pense que l'idée, c'est que les personnes qui arrivent jusqu'à une coordination, et là on pourra prédétailler, Elle peut revêtir pas mal de formes différentes, la coordination de parcours complexe, mais quand ces patients arrivent dans un DAC, il n'y a pas de chef d'orchestre, il y a des besoins qui sont énumérés, qui sont précisés, qui sont identifiés par à la fois le médecin traitant, par à la fois la personne elle-même dans l'expression de ses besoins. Et il y a un plan qui se dessine, et j'ai envie de dire, tout le monde est un peu autour de la table. Et après, chacun va amener sa casquette. Le DAC va amener une casquette d'une coordination, le médecin traitant va amener sa casquette... de médecins traitants de la situation qu'il connaît parfois depuis des années. Le service expert d'une pathologie va amener sa casquette clinique spécifique. Donc en fait, je pense que quand on est vraiment dans cette coordination, articulation globale, je pense que c'est des rares cas où au contraire tout le monde est un peu au même niveau autour de la table. Et on se dit finalement qu'est-ce qu'on peut faire de bien pour cette situation, cette personne, cette famille. Évidemment, là on parle de patients, mais derrière, contre les maladies. sont neurologiques, neurodégénératives. Évidemment, ça impacte aussi les aidants et les enfants, et ainsi de suite. Donc en fait, on va se poser de manière assez collégiale. Donc il n'y a pas vraiment de leadership, il y a peut-être aider un système qui est un tout petit peu cloisonné dans sa manière dont il a été pensé dans les années passées. Et peut-être le DAC a cette vertu-là, c'est de pouvoir essayer de se dire, on va essayer de parler un peu à tout le monde, on va essayer de mettre du lien entre un monde social, un monde médical, comprendre peut-être d'un centre expert. qu'il y a des choses qu'on ne peut pas mettre au domicile pour telle raison ou tel argument social. Donc je pense que c'est ça que le DAC permet. Mais ce n'est pas une question de leadership. Je pense que c'est plutôt une question de mise en lien. Si je peux peut-être résumer cela. Et donc l'articulation, pour être plus précis, je pense qu'elle revêt encore une fois des différents modalités. Quand on est médecin généraliste dans un cabinet seul ou à minima avec un seul confrère versus Un médecin généraliste qui va travailler dans une MSP, où il va y avoir déjà une première réponse de situation, où on va faire des RCP collectives déjà, avec des réflexions tout à fait pluriprofessionnelles. Je pense que déjà, le sujet, il n'est pas traité de la même manière, je pense que quand on est seul dans ce cabinet-là. Et finalement, le DAC, il doit lui, s'adapter à ça. Comment on s'adapte à chaque personne et chaque situation ? Honnêtement, je pense que le DAC n'a guère le choix. Et le fait de manière tout à fait adaptée, je pense, en tout cas pour la majorité des... des situations, on s'adapte à ce que veut aussi le médecin traitant, qui reste dans la loi le médecin traitant de la situation et un peu pionnier évidemment de la coordination du parcours de soins. Donc là-dessus, je pense qu'il n'y a pas de réponse unique. Il y a encore une fois une situation individuelle d'un patient, d'une patiente et la manière de pratiquer d'un médecin généraliste, qu'il soit en exercice coordonné ou plutôt dans un cabinet un peu plus isolé.

• Speaker #1

  Et le spécialiste peut-il faire appel au DAC ?

• Speaker #3

  Absolument. On a beaucoup de spécialistes qui peuvent le faire appel à nous, puisque les centres aujourd'hui en Ile-de-France, les centres de spécialité sont quand même plutôt parisiens. Et c'est vrai que quand on est dans des prises en charge comme ça de patients un peu spécifiques qui peuvent habiter justement en grande couronne, en petite couronne, je pense qu'il y a beaucoup de spécialistes qui ont pu déjà prendre et comprendre l'utilité d'un DAC quand il peut être saisi comme ça sur des patients qui vont peut-être recourir ou avoir besoin en tout cas de recourir vraiment à la mise en place locales, d'une reprise de contact avec le médecin traitant par exemple, parce qu'il y a peut-être des choses à améliorer de ça. Donc on est quand même assez bien identifiés par certains centres experts de médecins spécialistes qui du coup s'adressent à nous et entre guillemets d'une manière assez simple et chargent à nous, DAC, aussi de rendre le service aux médecins spécialistes, qu'ils soient d'ailleurs hospitaliers ou libérales. Encore une fois, il n'y a pas de modèle défini, tout le monde peut faire appel à nous. Et puis, charge au DAC après de reprendre la tâche et de refaire ce que j'ai un peu expliqué tout à l'heure, ce lien avec un ce qu'on appelle un cercle de soins, mais on va dire l'entourage à la fois médical et médico-social d'une personne.

• Speaker #1

  Est-ce que le médecin a besoin d'outils pour travailler avec le DAC ?

• Speaker #3

  Alors, il a besoin d'outils. Oui, je pense que le premier outil, c'est le téléphone, peut-être. J'ai presque envie de vous dire ça, ne serait-ce que parce que...

• Speaker #2

  On oublie,

• Speaker #3

  mais oui, le téléphone. Oui, basiquement, je pense que les appels sont le meilleur mode d'échange, en fait, pour bien comprendre une difficulté rencontrée par un médecin. Enfin, je dis un médecin, mais vous avez bien compris qu'à chaque fois, on peut mettre tous les professionnels. Mais là, je suis avec l'URPS médecin et je vais dire plusieurs fois médecin. mais je pense qu'en fonction de ça, il y a quand même cet appel-là. Et après, j'ai envie de dire, comme je l'ai dit tout petit peu auparavant, en fait, c'est aussi au DAG de s'adapter. C'est-à-dire que ça paraît essentiel d'utiliser une messagerie sécurisée pour échanger un certain nombre de données de santé. Maintenant, on le sait, on ne va pas... Et parfois, c'est difficile, on n'a pas ce vecteur-là de communication qui est enclenchable. J'ai envie de dire qu'on va s'adapter, on va trouver un autre moyen. Ça sera peut-être plus du téléphone, ça serait peut-être plus un chat sécurisé. les outils Donc idéalement, nous, on va essayer d'en faire la promotion d'un bon usage. En tout cas, c'est un peu le positionnement que j'ai en tant que président de la fédération, c'est quand même d'utiliser les bons outils pour les bons objectifs. Mais après, sur le terrain, il faut s'adapter aussi à ce que le professionnel peut lui mettre en œuvre et qu'est-ce qui lui facilite la vie. Et en fait, l'idée, c'est que ça soit fluide. C'est surtout ça l'objectif, c'est que ça soit le plus fluide possible et que ça respecte les obligations.

• Speaker #1

  Dans quelle situation concrète le médecin gagne-t-il du temps ou de l'efficience en faisant appel au DAC ?

• Speaker #3

  Alors, sur cet aspect, pour gagner du temps, je pense qu'il faut nuancer cette chose-là, en fait, puisqu'il n'est pas impossible que quand on fait appel au DAC, derrière le DAC, il soit aussi sollicitant vers le médecin traitant. Donc, est-ce qu'il lui fait gagner du temps in fine ou est-ce qu'au contraire, il va être un petit peu sollicitant parce qu'on va identifier des besoins qu'il n'aura pas pu voir au cabinet, mais qu'on a pu constater au domicile ? Donc, je nuance peut-être parfois dans certaines situations. Mais en tout cas, là où on peut lui apporter, je pense, un peu d'efficacité, c'est qu'on va aller au domicile, on va observer des choses, on va enquêter sur l'histoire de la maladie, sur ce qui se passe, ce qui peut parfois prendre beaucoup de temps, prendre peut-être deux, trois consultations médicales en cabinet. Et puis encore une fois, qu'est-ce qu'il va donner à ce moment-là quand il sera en visite, le patient ? Donc nous, on va avoir un des informations complémentaires, en tout cas. Et on aura établi cette synthèse un peu médicale d'un parcours. Donc, on peut faire gagner beaucoup de temps, je pense, sur ça, notamment quand le patient est nouveau, parce qu'il n'est pas complètement... Ce n'est pas un monde impossible où, de temps en temps, le DAC qui sollicite un médecin généraliste pour devenir médecin traitant d'une situation, d'une personne qui n'en avait pas. Et c'est vrai que quand on amène tout ce bagage, un petit peu d'histoire de la maladie, ce qui vous prend du temps, je pense, quand vous avez un nouveau patient, et de surcroît, en situation, je mets avec des guillemets, complexe, c'est vrai qu'on apporte ce temps-là. On apporte déjà une vision un petit peu étayée du domicile. Donc ça, je pense que c'est très factuel pour la médecine de ville, cette prise en charge. Et après, pour les cas d'usage, en tout cas les motifs de sollicitation, là aussi ils sont très variés. Il y a de manière assez représentative, c'est très représentatif, c'est quand même tout ce qui va être lié à la perte d'autonomie. là évidemment le Les patients, que ce soit une perte d'autonomie, qu'ils soient liés à différentes raisons d'ailleurs, parce qu'on peut aussi parler des personnes en situation de handicap et qui sont plus jeunes, donc ce n'est pas que lié à l'âge. C'est vrai que ça, aujourd'hui, c'est des exemples typiques où je pense que la médecine de ville peut recourir au DAC pour aller compléter, encore une fois, de l'analyse faite en cabinet et qui, à mon sens, n'est pas suffisante sur des cas complexes, puisqu'il faut savoir comment s'organiser domicile, Comment les aidants peuvent s'organiser ? Il y a toute une partie du domicile qu'il faut aller voir. Malheureusement, j'ai l'impression que la médecine de ville est de moins en moins sollicitable sur du domicile. Nous, on est prêts à faire cette approche complémentaire du médecin traitant dans une situation. Après, il peut y avoir, encore une fois, des motifs d'orientation qui peuvent être aussi de l'ordre d'une coordination qui soit... Du parcours de soins, évidemment, donc pouvoir prendre attache avec le centre expert, pouvoir organiser de l'HDJ, éventuellement une HAD, le cas échéant. Donc ça, on peut avoir besoin aussi d'aide pour faire les démarches. Et donc ça, on peut aussi être en appui du médecin traitant pour toute cette partie-là. Et donc, ça peut revêtir pas mal de... Encore une fois, la coordination est un terme un petit peu... global. On ne sait pas trop ce qu'on y met derrière, mais typiquement, quand vous avez une référente de parcours complexe dans un DAC, quand elle organise des hospitalisations diagnostiques, quand elle organise des bilans dans des établissements de santé, ou quand on peut être aussi saisi, par exemple, on peut aussi signaler au procureur de la République des situations de majeurs vulnérables et pour lesquelles aussi, il faut se mobiliser. Et donc, le DAC peut avoir ce rôle-là. Donc, la coordination, encore une fois, elle peut revêtir. beaucoup de situations, beaucoup d'actes de coordination qui peuvent aller du parcours de soins jusqu'au parcours plutôt social. Ce qui est quand même l'archétype d'une situation complexe, c'est qu'on a rarement une situation que sanitairement complexe. Elle est souvent mêlée à des problèmes, à des difficultés plutôt sociales ou médico-sociales, de logement, de transport. Bien qu'à Paris, ça peut quand même arriver, quand on est personne en perte d'autonomie. En tout cas, je peux vous assurer que sur des départements de grande couronne, Les déplacements, les transports sanitaires sont des vraies difficultés d'accès aux soins. Tout ce temps-là, les situations qui sont dans des DAC, c'est vrai que c'est des référents de parcours qui peuvent venir en appui direct du médecin généraliste.

• Speaker #1

  Nezamazouz et Adrien Baumel, est-ce que vous pouvez nous dire quel retour l'Agence régionale de santé et les DAC ont du service rendu aux médecins ?

• Speaker #2

  D'abord, Un des premiers outils qu'on a pour l'évaluer, c'est les rapports d'activité. On demande chaque année évidemment aux opérateurs de nous rendre compte de leur activité. Donc il y a un certain nombre d'indicateurs qu'on leur demande. Et ce qu'on peut d'ores et déjà dire, même si on n'est pas forcément en pleine capacité de vous apporter une statistique très fine, néanmoins on sait que les derniers chiffres en notre possession, là on est en train de collecter l'activité 2024, mais les derniers chiffres sont ceux de 2023. Aujourd'hui, sur 8500 situations à peu près de niveau 1, on pour origine pour 4% des médecins. Alors ici, je parle à la fois, quand je dis médecin, c'est généraliste, spécialiste, exercice libéral ou exercice coordonné, mais 4% des médecins et 42% ont pour origine la famille. Je nuancerai néanmoins cette statistique, puisque pour en échanger régulièrement avec les professionnels et directeurs de DAC, on sait qu'un grand nombre de familles... Quand elles arrivent au DAC, en fait, ont été orientées par leur médecin traitant qui, lui, n'avait pas forcément le temps de faire la démarche d'appeler pendant une consultation le DAC. Donc généralement, on a des médecins traitants qui donnent le numéro du DAC et qui conseillent à la famille de prendre l'attache du DAC. Donc finalement, dans ces 42% qui ont pour origine la famille, très certainement, on a des médecins. Sur les situations de niveau 2 dont parlait Adrien, donc ces accompagnements... cliniques de situations très complexes. On en est à peu près à 10 500 à l'échelle de la région en 2023. On a 12 % qui ont pour origine les médecins. Donc on est déjà sur une statistique un peu plus importante. Il faut savoir que dans le cadre de notre projet régional de santé, on a pour cible pour les DAC d'arriver au moins à 30 % de situations orientées par les médecins intéressants. Alors évidemment, 30 % des médecins qui existent sur le territoire, et on sait bien que du coup... Cette ressource commence à se raréfier, mais en tout cas 30%, avec quand même, encore une fois, un point de vigilance sur l'interprétation de cette statistique. Un médecin qui a une première fois interpellé le DAC et qui ne rappelle pas sur un second accompagnement, ça peut peut-être aussi vouloir dire que le médecin a été satisfait de cette coopération et est un peu plus autonome sur des situations dont les profils patients pourraient être un peu analogues à la première situation. On prend un peu de distance avec cette interprétation qui pourrait être celle que peu de médecins appellent. Ce que je peux vous dire aussi, c'est que pour continuer à affiner le service rendu et si véritablement, quelque part, les moyens publics qu'on met sur cette offre, et je rappelle quand même une enveloppe régionale de 33 millions, c'est quand même pas une petite enveloppe, on avait besoin de savoir véritablement si les DAC rendaient ce service. Et donc on a lancé l'année dernière une démarche d'évaluation externe qu'on a confiée à un cabinet de consultants pour venir un petit peu challenger, questionner le mode d'organisation des DAC et savoir si cette organisation, qu'elle soit à la fois matérielle et humaine, permet à ce DAC de rendre le service qu'on attend de lui en termes à la fois quantitatifs et qualitatifs. Et donc on a depuis l'année dernière, puisque cette démarche va se dérouler sur trois ans, on a six DAC évalués en 2024, huit DAC cette année et huit DAC l'année prochaine pour couvrir l'ensemble de ces 22 DAC. Et donc il y a un certain nombre d'ACS qu'on a demandé à questionner. Ces DAC sont à la fois à la cohérence des actions menées, globalement est-ce que le DAC se conforme au cadre d'orientation qui est celui qu'on lui a confié, l'organisation interne et son efficience, bien sûr la qualité et l'efficacité de leurs actions, et puis son ancrage territorial, sa capacité à être appréhendée par les acteurs du territoire, sans vouloir trahir les résultats puisqu'on ne les a pas encore restitués à l'ensemble des DAC. Et ce sera le cas en séminaire à la rentrée. Néanmoins, ce que je peux partager avec vous et avec vos auditeurs et adhérents, c'est qu'en termes de satisfaction rendue par le DAC, aujourd'hui, les acteurs du territoire, même si on n'a pas aujourd'hui la capacité de vous dire parmi ceux-là, quelle est la part de médecins, néanmoins, globalement, sur ces 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 DAC déjà évalués aujourd'hui, les notes de satisfaction vont de 6,9 pour le plus bas à 8,5. pour le plus beau étant des notes sur 10. Donc on est quand même globalement satisfaits, même si vous l'avez vu, il y a des marges de progression et tout l'enjeu de cette évaluation externe est bel et bien de repérer ces axes de progression, aussi de valoriser les bonnes pratiques qu'ils ont les uns et les autres et comment les capitaliser et surtout les valoriser aux yeux de tous les DAC de notre région. Et puis, celle d'inscrire les DAC dans une démarche d'amélioration continue des pratiques. Et ça, c'est un souci qu'on partage avec les directeurs. C'est comment, sur le long terme, on fait en sorte que le DAC continue à s'adapter à la ressource de son territoire et réajuste finalement, petit à petit, ses interventions à ce qui l'entoure pour ne jamais être en redondance, en doublant, mais vraiment être en complémentarité, en appui de ce qui existe.

• Speaker #1

  Adrien Baumel, avez-vous eu un retour du service rendu au niveau des DAC ?

• Speaker #3

  Je confirme un peu les chiffres des Atmazus, puisque globalement, on voit que sur la partie localisée, je parle du territoire sur lequel je travaille, le 77, on a quand même des retours qui sont très bons de la médecine de ville sur la manière dont le DAC peut... les aider dans les situations auxquelles ils font appel à nous. Après, je rejoins tout à fait Nézade, je pense que...

• Speaker #0

  Il faut être très au clair sur comment on garde une dynamique. Je veux dire, il faut que les directions de DAC et a fortiori les gouvernants soient très au clair sur le fait que tout bouge beaucoup dans ce système de santé qui est en mutation. Les besoins à la fois de la population, à la fois des professionnels de santé peuvent vite varier. Donc, je ne me cache pas derrière des chiffres de satisfaction. qui sont exprimés. J'imagine aussi qu'il y en a un certain nombre qui ne sont pas forcément exprimés. Donc ça ne veut pas dire qu'il faut se satisfaire de ça. Il faut aller chercher, je pense, encore une fois, de l'amélioration tant que c'est possible sur la facilité d'accès aux DAC. Je pense que c'est important d'avoir des DAC qui répondent au téléphone, comme je l'ai dit tout à l'heure, que vous ayez un contact humain facilement. Je pense que c'est important d'avoir des retours. Voilà, sur des demandes, dans des délais qui, on sait, sont très contraints parfois quand on est dans un cabinet. On ne peut pas se permettre d'attendre trois semaines pour avoir une réponse pour Madame Michu, qui vous a demandé un truc très précis. Et ça, et en même temps, de l'autre côté, ce qu'on demande aussi aux partenaires, c'est qu'on ait des associations de, on va dire, entre 20 et 30 personnes en salariés. Nous aussi, on doit construire, on doit aussi former nos professionnels. il faut aussi à la fois être exigeant sur les DAC mais il faut aussi que chacun comprenne les difficultés des uns et des autres. Je pense que tout le monde est un petit peu aujourd'hui dans un milieu de la santé qui, encore une fois, est en pleine mutation, qui n'est pas facile à s'y retrouver, avec des ressources qui sont plus ou moins tendues à l'hôpital, une ville qui est débordée, probablement également. Donc l'idée n'est pas de se dire que la faute à l'un, la faute à l'autre. Je pense que c'est vraiment d'avoir cette... à la fois cette ouverture d'esprit des DAC, de comprendre, et moi j'ai évoqué ça avec des médecins généralistes de mon territoire il n'y a pas très longtemps, justement sur comment on peut améliorer nous aussi DAC, du Sénémane, comment on peut améliorer encore les choses. Et d'autre côté, je pense qu'ils ont aussi compris nos contraintes, qui sont à la fois RH, qui sont... À un moment, on est des petites équipes aussi, on n'est pas... Sur un territoire, on fait aussi comme on peut, et avec les ressources qu'on a à mobiliser. Et évidemment, un DAC de Paris-Centre ne travaille pas tout à fait, peut-être de la même manière qu'un DAC de Grande-Couronne, avec des grandes distances à parcourir pour aller chez les gens. Tout ça, c'est à prendre en considération. Donc moi, vraiment, j'invite à échanger le plus possible, à comprendre les contraintes des uns et des autres et de décrocher son téléphone. Alors, pour un cas patient, je pense que c'est important que tout à l'heure, on a évoqué le niveau 1, le niveau 2. ça veut dire quoi ? ça veut dire qu'en gros pour un médecin parfois il peut avoir des une question, il faut qu'on puisse y répondre dans un instant, dans l'instant, ça peut juste débloquer un point, un nœud dans une consultation, et à la fois nous appeler quand le besoin, il est vraiment là, il faut un regard au domicile, parce que tout seul, je n'y arriverai pas, donc ça, c'est le niveau 1, le niveau 2, donc il n'y a pas de problème là-dessus, mais il peut aussi appeler, alors s'il a le temps, ou sinon par l'intermédiaire des CPTS, mais appeler les DAC, aussi, pour savoir comment on peut fonctionner ensemble, J'ai eu une première expérience, je voudrais en déprimer avec vous. Je pense qu'il faut être assez à l'aise avec ça, prendre contact et créer ces liens, si a fortiori ils n'existent pas.

• Speaker #1

  Le DAC est donc un dispositif en essor qui, on le voit, vient en appui du médecin traitant pour gérer les cas complexes. Vous l'avez évoqué à l'instant. Qu'en est-il aujourd'hui avec les CPTS qui prennent de plus en plus de place dans le paysage médico-social ? Est-ce que les DAC ont son partenaire, complémentaire, concurrent ? ou viennent en doublon. Alors dans ce cadre, pouvez-vous nous dire quelle mission relève des DAC et quelle mission relève des CPTS ?

• Speaker #2

  Déjà, on pose le cadre. Si vous me le permettez, en Ile-de-France, on l'a dit, on a 22 DAC et on a 104 CPTS. Ces CPTS, elles ont été créées par l'ACI du 20 juin 2019, donc c'est relativement récent, avec des modalités de fonctionnement qui ont été précisées dans une ordonnance, c'est celle du 12 mai 2021. En Ile-de-France, aujourd'hui, on est à peu près à 87% de couverture par des CPTS. Cela étant dit, la plupart des territoires non couverts ont un projet en cours qui est en train d'être discuté avec l'Agence régionale de santé. Et avec l'ensemble de ces projets, on est à 99% de couverture, donc quasiment la totalité de la région. Il reste quelques territoires dans le 92 et le 94, mais globalement, tout est en train d'être structuré. Côté CPTS, le rôle c'est d'assurer une gestion coordonnée entre l'ensemble des professionnels de santé et pour garantir cette continuité des soins et une fluidité du parcours des patients. en évitant les ruptures et en favorisant le maintien à domicile. Ça, c'est leur mission générale. Je dirais qu'une des différences importantes entre DAC et CPTS, ça reste quand même le périmètre. On est, côté CPTS, ancrés dans une dimension très territoriale, avec une approche populationnelle. Elles ne sont pas des structures de coordination clinique et n'ont pas vocation à accompagner directement des patients, contrairement au DAC. Elle joue vraiment ce rôle un peu essentiel qui fait le lien entre premier et second recours en termes d'animation territoriale. Côté DAC, on est là pour le coup sur une approche très centrée autour du patient, bien qu'il faut le rappeler ici, les DAC ne sont pas effecteurs de soins. Même si sur des situations très à la marge où on a une vraie pénurie de ressources, c'est là où il s'agit que le DAC intervienne pour éviter une rupture qui serait dommageable et totalement délétère pour le parcours. parcours du patient. Néanmoins, rappelons-le, les DAC ne sont pas effecteurs de soins. Leur mission, c'est de la coordination et de l'accompagnement des situations complexes en appui aux médecins. En termes de gouvernance, les CPTS sont représentés dans la gouvernance des DAC. Ça, c'est une obligation légale. Par contre, côté DAC, les DAC n'y sont pas obligés. Par contre, ils peuvent participer à la gouvernance. Ce qu'on constate, CPTS de leur territoire, c'est qu'en tout cas en Ile-de-France, majoritairement les directeurs de DAC siègent dans les gouvernances des CPTS de leur territoire et lorsqu'ils ne sont pas dans ces gouvernances-là, ils sont néanmoins membres de la CPTS et du coup à ce titre-là participent évidemment aux assemblées générales mais surtout aux groupes de travail que peut mener la CPTS. Après en termes de parcours de santé, ce qu'on a souhaité au travers de ces deux organisations c'est véritablement que ces parcours pluriprofessionnels autour du patient concourent à la pertinence de leur prise en charge, de ces patients, et évitent surtout les actes redondants, et quelque part préviennent l'isolement des professionnels, dont on sait qu'il est très important lorsqu'on est face à ces situations complexes. On travaille là-dessus, et il n'y a pas si longtemps, une séance de la CRSA s'est organisée, qui a eu pour thématique précisément le lien... entre DAC et CPTS et ça nous a montré qu'il y avait évidemment encore du travail à structurer pour que cette articulation DAC-CPTS soit la plus fluide et la plus pertinente possible. Néanmoins, dans les deux cas, la cible est vraiment l'action commune, à la fois, encore une fois, je le disais, pour éviter la redondance d'intervention des uns et des autres, mais surtout pour, quelque part, assurer au maximum le repérage des patients en situation complexe. et s'assurer qu'aucun de ces patients ne se retrouve sans prise en charge. Donc ça, c'est vraiment un objectif fort. Et nous, côté ARS, notre objectif, c'est de s'assurer que cette approche globale, elle soit assurée sur les territoires, dans des logiques de complémentarité, pour sortir de ces éternels modèles en silo qu'on ne connaît que trop bien.

• Speaker #1

  Existe-t-il une coordination concrète aujourd'hui entre les DAC et les CPTS ?

• Speaker #2

  Quand on a travaillé particulièrement, je vous le disais, sur l'organisation de cette CRSA, ce qui est ressorti, c'est que la maturité des CPTS et des DAC expliquait que la cible réglementaire n'était pas encore totalement atteinte. Néanmoins, on a des articulations déjà qui sont assez précises. Alors, on l'a dit déjà, des présences respectives et conjointes des uns et des autres dans les gouvernances. on a des... Évidemment, des saisines par les DAC, des CPTS, lorsque sur une situation, mais tu en as parlé tout à l'heure Adrien, et on recherchait une ressource médicale. Donc évidemment, les CPTS sont directement impliqués dans cette recherche de médecins traitants. On a des CPTS qui demandent aux DAC, par exemple, d'accueillir des internes sur une ou deux journées de temps en temps aux DAC. pour acculturer ces futurs médecins aussi à ce travail de la coordination sur les territoires. Et puis on a aussi, de par leur connaissance des ressources du territoire, du système, on a des directeurs de DAC qui sont interpellés par les futurs promoteurs d'une CPTS dans l'ingénierie de projet. Comment je monte une CPTS ? Comment je pense et je structure aussi ? Le salariat, puisque dans le CPTS, il faut de la force vive. Et donc, parfois, on a des promoteurs de CPTS qui demandent l'appui du DAC pour mener la construction de ce CPTS et surtout l'inscrire et cibler leur travail sur certains parcours peut-être prioritaires qui, pour le coup, ont été identifiés par le DAC au travers des accompagnements qu'il assure aujourd'hui et de l'animation territoriale qu'il porte.

• Speaker #0

  C'est vrai qu'en complément, on n'a pas le nombre exact, c'est compliqué de faire ça sur tous les territoires de l'Île-de-France, mais il y a beaucoup de DAC qui participent à ces groupes de travail qu'organisent les CPTS pour écrire leurs projets de santé. Et il y a souvent des thématiques sur lesquelles les DAC sont conviés pour leur connaissance du sujet. Je pense à des groupes de travail sur les personnes en perte d'autonomie, des groupes de travail sur... l'accès aux soins des personnes en précarité, ça peut être des publics sur lesquels les DAC connaissent, donc apportent cette expertise de terrain et viennent nourrir une réflexion collective de libéraux. Parce qu'évidemment, là aussi, les CPTS, ça ne regroupe pas que des médecins, c'est vrai qu'on a quand même des groupes de travail qui sont souvent très pluriprofessionnels et libéraux sur ces GT là, mais les groupes de travail, pardon. Et c'est vrai que le DAC apporte cette vision-là. Et c'est vrai qu'aussi, je trouve qu'il y a quelque chose d'assez... Je reviens à ce que je disais tout à l'heure. Quand on est en proximité, la participation de l'un à la gouvernance de l'autre, et vous avez compris qu'il n'y a pas de schéma forcément unique, ça crée des liens, ça crée des connexions, ça crée une connaissance. Et en fait, on sait que c'est souvent le point de départ d'une collaboration derrière. Et ça, parce que ça peut paraître un petit peu... Un peu hors-sol, imaginez qu'on participe à une gouvernance et tout ça, mais en fait, c'est des moments que vous partagez sur la gestion d'une association, une assemblée générale, un conseil d'administration. C'est aussi un moment derrière qui va se terminer par un temps plus convivial ou dans lequel vous allez échanger avec le médecin généraliste qui est président de la CPTS, qui a un projet en tête. Et du coup, c'est aussi là que va prendre racine peut-être une expérimentation parce qu'on a quand même des dispositifs, que ce soit les CPTS ou les DAC, qui permettent quand même aussi... de sortir de temps en temps un peu du cadre et se dire, on a identifié des besoins pour nos patients, pour nos professionnels de la CPTS et on aimerait bien bosser sur un sujet, et bien ça aujourd'hui on est en capacité de le faire. Donc en fait, tous ces temps un peu informels au décours de ces temps formels de gouvernance et qui sont un peu, voilà, on se dit que c'est un peu hors sol ou machin, c'est vachement utile dans les territoires. C'est très clairement utile. Et après, on participe autant que possible, ce qu'a dit Neza, c'est vrai, qu'on aide des CPTS qui sont souvent présidés par un médecin libéral, ou il peut y avoir d'autres professions, il y a aussi des CPTS qui sont présidés par d'autres types de professions libérales, mais c'est vrai qu'on va aussi les aider dans une vraie structuration, c'est-à-dire comment on gère une association. Aujourd'hui, ça s'apprend... C'est pas intuitif. C'est pas intuitif, quoi. Vous devenez, du jour au lendemain... dépositaires d'un budget d'argent public, il faut mettre en place une comptabilité analytique, il faut mettre en place un commissaire aux comptes, il faut salarier des gens, donc faire des contrats de travail. Souvent, au départ, c'est bien d'avoir un dispositif de coordination. Là, j'évoque l'EDAC aujourd'hui, mais on a vu d'autres territoires où c'est parfois des directrices d'associations qui sont plutôt des clics, par exemple, des centres de coordination géontologiques qui, du coup, vont avoir ce rôle un peu de personnes-ressources dans un... Un bureau de CPTS qui est très libéral et pour lequel c'est un peu aussi une nouveauté, c'est une nouvelle aventure de gérer une association. Donc on apporte ça de manière assez pragmatique, on peut apporter cette compétence-là, parce que quand on gère un DAX, souvent on gère une association avec beaucoup de salariés et on a un peu cette habitude-là. Donc voilà, encore une fois, les interactions sont assez nombreuses. Je pense que c'est là aussi un chantier en devenir. Il y a, je pense, pas mal de... En fonction des territoires, en fonction des dynamiques, en fonction des appétences, il y a beaucoup de bonnes idées qui sortent des territoires. Est-ce qu'il faut les dupliquer partout ? Je ne pense pas. Je pense que ça, c'est notre niveau d'analyse, c'est notre niveau d'engagement qu'on a envie d'y mettre et sur des thèmes qui nous plaisent. Donc ça, c'est quand même assez riche. On peut le faire aujourd'hui. Donc je pense qu'il ne faut pas... Enfin, je vois, il n'y a pas une CPTS qui refuse des propositions d'idées de professionnels, monter des parcours, des partenariats. même des thèmes des fois qui sont quel système d'information pourrait changer entre nous ça peut être vraiment des thèmes très variés et ça je pense que c'est riche mais il y a encore plein de choses à faire, ça c'est évident je pense qu'il y a beaucoup de chantier

• Speaker #1

  Une des missions socle des CPTS c'est d'améliorer l'accès à un médecin traitant dans quelle mesure les DAC peuvent remplir ou aider à remplir cette mission avec les CPTS ?

• Speaker #0

  Alors ça, c'est un problème du quotidien. Je pense que, encore une fois, la réponse, elle se fait en collectif. Je pense qu'on a, pas plus tard que la semaine dernière, on a des demandes toutes les semaines de sollicitations de personnes qui n'ont pas de médecin traitant et qui s'adressent au DAC en pensant que... Voilà, forcément, le médecin du DAC peut venir renouveler une ordonnance parce que son médecin traitant est parti à la retraite. Donc ça, on est comme tout le monde, on est extrêmement embêté parce qu'en fait, on n'a pas vraiment la capacité de répondre à cela. C'est-à-dire que même si on prend bien la demande, aujourd'hui, on peut se retourner vers une CPTS ou vers la CEPAM, mais en fait, on n'aura pas beaucoup plus de chances de réussir à trouver un médecin traitant. Donc là-dessus, la question, elle est... Aujourd'hui, encore une fois, je pense qu'elle est à travailler par territoire. Je pense qu'elle pousse à la réflexion de savoir aussi comment un territoire peut hiérarchiser certaines demandes. Il y a des plans qui sont réalisés pour les patients en ALD sans médecin traitant. Voilà, c'est des vraies réflexions collectives. Et je pense que le DAC peut participer aux réflexions avec les CPTS là-dessus, parce que les patients accompagnés par le DAC sont typiquement dans la cible où le médecin traitant est indispensable dans un parcours de santé. enfin je veux Nous, sur le 77, on a à peu près 10% de notre patientèle 2024 qui n'avait pas de médecin traitant. On est très embêté, évidemment, pour coordonner un parcours de santé et a fortiori de soins, quand on n'a pas un médecin qui connaît la personne, qui est en capacité de faire une évaluation de médecine générale, de pouvoir aussi l'orienter dans son parcours. Donc, on est extrêmement embêté. Donc, c'est là où toute la proximité, l'interconnaissance va permettre... Sur le plan individuel, de trouver des réponses situationnelles, on va dire, et je l'espère à terme, une vraie organisation territoriale, d'organisation, de dire quand il n'y a pas de médecin traitant, on a telle organisation. Et ça aussi, je pense que c'est en construction sur les différents territoires. Je pense que tous les territoires ne sont pas aussi matures. Il y en a certains qui le font déjà et c'est super. et je pense qu'il faut qu'on puisse s'en inspirer, même si, évidemment, ce ne sera pas la seule et unique solution à toutes les problématiques qu'on rencontre dans les territoires aujourd'hui avec... avec l'absence de médecins traitants pour beaucoup de patients. C'était une question très complexe pour le coup.

• Speaker #2

  Oui, qui dépasse celle des DAC.

• Speaker #0

  Oui, oui, qui dépasse, oui.

• Speaker #1

  Est-ce que des évolutions sont prévues au niveau national ou régional ? Et si oui, lesquelles concernant les DAC ?

• Speaker #2

  Alors, vous l'avez compris, la convergence finalement n'est aboutie que depuis peu, puisque les derniers DAC ont été installés... Au cours en 2022, néanmoins, aujourd'hui, on est dans cette phase transitoire entre cette fin de la convergence et l'ouverture véritable au tout parcours, tout tâche, tout pâteau, même si on le voit, nous, dans les restitutions d'activités, qu'un certain nombre de parcours ressortent plus que d'autres, de plus en plus des situations qui enlèvent de la précarité, la santé mentale, la périnatalité, le handicap. Tout ça sont des champs un peu nouveaux pour les professionnels du DAC sur lesquels ils sont en train véritablement de monter à la fois en compétence et en charge. Mais aujourd'hui, on est dans cette phase transitoire et on est plutôt dans une logique d'analyse du service rendu, pour revenir au sujet que vous abordiez un peu plus tôt, et sur les moyens organisationnels qu'on donne et que se donne le DAC pour rendre ce service. On l'a dit tout à l'heure, les DAC sont continuellement dans une logique de s'adapter. à cette réalité évolutive des ressources sur leur territoire et des problématiques de santé de la population. Et du coup, à ce titre, ils sont eux-mêmes tenus de se réajuster et de réajuster leurs interventions. Donc, nous, agences, et au-delà de nous, la DGOS, qui est notre administration centrale, on est évidemment aux côtés des DAC pour les aider à faire évoluer ce cadre à la lumière de ces réalités nouvelles. Mais il faut qu'on mène les choses avec méthode. D'abord, la priorité 2025, ça va être de clarifier l'articulation des missions de l'ensemble des acteurs de la coordination et il y en a quelques-uns. On a commencé ce travail lorsqu'on a élaboré notre plan régional de santé, notre programme régional de santé, dont je rappelle que dans son axe 2, parcours et coordination, il y a un item fort qui est celui de la structuration des parcours de soins lisibles, fluides et adaptés aux patients. L'objectif est vraiment de clarifier ces missions de la coordination et surtout d'en faciliter le recours pour les acteurs du territoire. Donc cette cible, on l'avait déjà dans le précédent PRS, mais là on y consacre véritablement un axe entier pour en souligner bien sûr la nécessité et surtout la priorisation pour les cinq ans de ce PRS. poursuivre ce travail, pour apporter, tant que faire se peut, à la fois de la logique et de la cohérence dans cette offre et ces dispositifs que nous portons et nous soutenons financièrement.

• Speaker #1

  Alors, les DAC ne sont pas forcément bien connus par les médecins de terrain. Qu'est-ce qui pourrait améliorer leur visibilité ?

• Speaker #0

  Eh bien, faire des podcasts est un bon exercice, déjà. J'ai rarement eu un exercice plus difficile que de tenter de communiquer vers des médecins libéraux. extrêmement compliqué, avec tout le respect que j'ai pour la profession, mais qui est débordée, et je ne jette évidemment pas la pierre à personne. Je comprends bien le quotidien des médecins, et c'est vrai que c'est très compliqué, parce que la réunion à un instant T, elle ne correspond pas à la consultation. Le soir, ils ont aussi le droit de se reposer. C'est très compliqué d'aller, le mail, vous en recevez 200 par jour. c'est un exercice vraiment difficile de communiquer. Donc, c'est vrai que j'ai envie de vous dire que tous les moyens sont bons pour à la fois faire la promotion, mais ce n'est même pas tellement faire la promotion du DAC, c'est juste leur dire qu'il y a des choses qui sont possibles, actionnables et qui ne sont pas seules. Moi, je pense que le discours, souvent, que je tiens, c'est que... Encore une fois, je suis sur un territoire de grande couronne et c'est vrai que c'est de dire les médecins, vous êtes dans votre cabinet et souvent, vous avez des situations qui vous arrivent Donc... comme ça face à vous et on se retrouve, je pense, seul. Et donc, vous n'êtes pas seul. Et donc, pour faire ça, en fait, c'est oui, on va les voir. Alors, on essaye d'aller les voir. On essaye de prendre le temps. Alors, idéalement, par exemple, les maisons de santé pluriprofessionnelles sont souvent un bon lieu pour nous parce qu'on arrive sur un temps du déjeuner à capter beaucoup de médecins, beaucoup d'infirmières libérales, des sages-femmes. Donc, c'est nous. Pour nous, c'est assez rentable parce qu'on a tout de suite 15-20 professionnels qui peuvent écouter notre présentation. Sur des personnes qui vont travailler plus en individuel, on va faire un peu différent. On va tenter plus de téléphones, s'il a le temps éventuellement de nous recevoir. Et puis, je pense que ce qui est important, tout à l'heure, Neza disait qu'on avait une cible de 30% d'orientation par les médecins traitants. Avec tout le respect que j'ai pour l'ARS, c'est la cible qui nous est imposée. Attention à ce que tu vas dire ! Elle est posée là et c'est un chiffre comme ça. En tout cas, moi, je prône ça pour l'ensemble des DAC. C'est que notre rôle, c'est aussi, si ce n'est pas d'être rappelé directement par le médecin traitant, c'est aussi nous de faire appel au médecin traitant quand on est interpellé pour une de ces situations par un partenaire, comme je vous l'ai dit tout à l'heure, qui peut être, encore une fois, un centre parisien, une assistante sociale, un service d'aide à domicile. C'est charge au DAC aussi de remettre le médecin traitant à la place qu'il a dans le parcours de soins, s'il n'a pas été tenu informé par un acteur ou un autre d'une dégradation ou d'une altération de l'état général d'une personne. Donc vraiment, la meilleure communication qu'on a, il faut le dire, moi ça fait maintenant 8 ans que je dirige l'association, le meilleur moyen de communication c'est d'avoir une situation en commun. Donc ça prend un peu de temps, on n'a pas forcément des situations complexes tous les 4 matins dans un cabinet, mais au fil de l'eau, quand on travaille avec un médecin généraliste En général, on crée un lien et derrière, ça continue. Et vraiment, pour la médecine de ville, j'ai envie de dire, c'est le meilleur argument promotionnel, c'est de travailler ensemble sur une situation concrète. Et en général, ça fait des... Voilà, derrière, ça donne des choses vraiment sympas sur le partenariat à long terme. Et puis, après, d'une manière plus générale, les DAC ont cette mission de mettre en visibilité... Le DAC, mais pas que lui-même, il a aussi une mission de mettre à disposition un certain nombre de ressources. Et là, je vais parler en tant que président de la Fédération, c'est vrai qu'il y a aussi des ressources qui sont mobilisables par la médecine de ville, et c'est bien de les connaître. Il peut toujours passer par le DAC pour l'actionner, ça n'évite pas ce qu'on vient de dire, c'est-à-dire un numéro un peu unique, de se dire je ne retiens que le DAC, et très bien. Mais c'est vrai qu'il y a d'autres acteurs qui peuvent rendre des missions, qui peuvent déjà l'aider au quotidien. On a parlé des CLIC, qui sont des vraies ressources territoriales qu'on peut enclencher. quand on a des personnes âgées ou des personnes en situation de handicap en fonction des clics. Je mets un tout petit bémol à ce que je dis là, il faut quand même le reprendre en fonction des départements. Tous les clics ne travaillent pas de la même manière ou n'existent pas dans les départements franciliens. Donc là, j'invite vraiment à être fin après sur son territoire d'exercice. Ça peut être évidemment un tout petit peu différent. Il y a des réseaux régionaux, ex-réseaux régionaux, que tout à l'heure Nézat a aussi mentionné, mais qui peuvent aussi parler au quotidien de certains médecins. de ville, notamment je pense à CERDiabète, qui est un réseau régional de diabète qui fait beaucoup de choses pour les patients de diabète de type 1 et 2 d'ailleurs, sur de l'éducation thérapeutique, qui sont des vraies ressources de médecine de ville que moi je vois au quotidien. Donc voilà, il y a tout plein de ressources comme ça régionales qu'on peut mobiliser. On a parlé des réseaux de périnates, qui sont aussi des acteurs de proximité pour la médecine de ville, qui sont mobilisables. Donc le DAC aussi, il a ce rôle de faire connaître dans son territoire. Donc là, on disait... du téléphone, tout ça, mais il y a aussi évidemment des webinaires de manière un peu standard. Moi, je prône aussi le développement de ces webinaires, de les mettre après sur des chaînes YouTube, ce qui permet aussi aux médecins de ville de le regarder en mangeant un déjeuner ou le soir. Ça permet de choisir son moment où on est prêt à recevoir cette information. C'est aussi, on revient à ce qu'on disait tout à l'heure, être très à l'aise avec la manière de faire évoluer ses pratiques, répondre à des consommations qui ne sont pas tout à fait les mêmes en fonction des professions, des besoins qui sont complètement différents aussi. Et donc, il faut être un peu inventif. Et puis, c'est aussi tout, comment dire, le rôle d'une fédération et de surcroît d'une ARS qui accompagne très clairement le mouvement, justement de fédérer, de donner des bonnes pratiques qui marchent bien et de pouvoir essayer d'inspirer d'autres collègues pour justement réitérer des bonnes pratiques, encore une fois, de diffusion d'infos. La diffusion des messages vers les médecines de ville est un vrai sujet.

• Speaker #2

  Oui, c'est clair. Nous, côté agence, ce qu'on a... évidemment identifié cet enjeu fort. Les directeurs s'en ouvrent régulièrement à nous lorsqu'on les rencontre dans les dialogues de gestion et on sent que cette communication doit être soutenue. Alors, nous, on a deux leviers. Évidemment, il y a la communication externe et on a ambitionné, il nous reste à le construire, une véritable campagne de com, multi-canaux, multi-supports, pour pouvoir véritablement communiquer à grande échelle, en complément de ces fameuses actions dont tu parles. Adrien, ses webinaires, ses rencontres sur les territoires, vraiment, avec en plus des DAC qui nous demandent des ressources en communication pour construire des plans de com locaux, des capsules vidéo, des éléments très pédagogiques, très didactiques, qui sont faciles à transmettre par mail, à mettre sur les sites internet des DAC, sur les portails maillages. Donc il y a cette campagne de com qui nous reste à construire avec notre direction de la communication, et puis il y a du travail qu'on peut faire en interne et qu'on a commencé à faire avec eux. L'ensemble des directions de l'ARS, où par des leviers assez simples, on peut communiquer sur l'existence de ces DAC, et ça veut dire que lorsqu'on déploie un nouveau dispositif, une nouvelle offre, et bien lorsqu'on contractualise au travers du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, et bien on y fait mention en termes d'engagement contractuel. On leur demande de prendre la tâche du DAC, de s'articuler avec le DAC. Alors j'ai en tête un certain nombre de dispositifs, mais voilà, on est un peu... incitatifs dans leur saisine des ressources du territoire, et a priori, en priorité, plutôt le DAC. Donc ça, c'est quelque chose que nous, on peut faire assez facilement et qu'on fait pour que, déjà en interne, le DAC et le service qu'il rend soient pleinement appréhendés, à la fois par nos collègues en interne, parce qu'on est dit, voilà, aujourd'hui, les DAC sont portés par la Direction de l'Innovation et de la Recherche. et du numérique en santé, mais on a d'autres directions. Donc l'idée, c'est que déjà en interne, on puisse acculturer nos collègues et qu'au travers de leur pilotage de l'offre sur leur périmètre, ils puissent aussi placer des messages sur le fait que c'est important quand on est un établissement de santé, quand on est un service de soins infirmiers, quand on est un centre ressource territoriale, de prendre la tâche du DAC de son territoire pour commencer à travailler sur une coopération efficiente et une complémentarité d'intervention.

• Speaker #1

  Merci Nézat Mazouz et merci Adrien Baumel pour cet éclairage très complet sur les DAC. Je crois que nous pouvons retenir que les DAC ne sont pas là pour remplacer les médecins ou les CPTS, mais bien pour les soutenir, les relayer et faciliter leur travail au service de leurs patients complexes. L'enjeu est donc de bien se connaître pour mieux se compléter. Chacun doit connaître son rôle. Les médecins ne sont pas seuls face aux situations complexes. Il existe des ressources, alors n'hésitez pas à solliciter votre DAC local, à aller sur le site de la FACS Île-de-France où vous avez l'annuaire des DAC. Rendez-vous pour le prochain 12-14 qui portera sur le thème « Forfait ou paiement à l'acte » . Merci. Merci à nos invités et au public pour ces échanges autour des dispositifs d'appui à la coordination. L'URPS Médecins libéraux Île-de-France vous donne rendez-vous pour son prochain 12-14 qui aura pour thème « Forfait ou paiement à l'acte » .