Transcription

• Speaker #0

  Bienvenue au 12-14 de l'URPS Médecins libéraux, le rendez-vous de l'Organisation des soins en Ile-de-France. Une heure d'échange sur les initiatives locales qui font bouger les lignes. Aujourd'hui, le 12-14 est consacré aux téléconsultations. Quelles évolutions suite aux recommandations de la HAS et de la Cour des comptes ? Pour en parler, l'URPS Médecins a invité M. Michael Benzaki, sous-directeur de l'accès aux soins à la DGOS, Direction Générale de l'Offre de soins au ministère de la Santé, le Dr Jean Canarelli, médecin et biologiste délégué aux données de santé et au numérique du CNOM, Conseil National de l'Ordre des Médecins, et M. Arnaud Ferret, responsable des affaires publiques d'Octolib. Les échanges sont animés par le Dr Mardochet Sebag, Médecin généraliste et vice-président de l'URPS, Médecin libéraux d'Île-de-France.

• Speaker #1

  Bonjour, bienvenue au podcast 12-14 de l'URPS. Je suis le docteur Marc Dauchet-Sebag, vice-président de l'URPS Médecin. Et nous recevons aujourd'hui, sur un sujet qui est tout à fait d'actualité, les téléconsultations. Je vous dis tout le titre, c'est long, mais on va le dire quand même. Téléconsultations, quelles évolutions suite aux recommandations HHS et cours des comptes ? A ma gauche, le docteur Jean Canarelli, qui est délégué général aux données de santé et au numérique, au CNOM.

• Speaker #2

  Et à l'innovation qui plus est.

• Speaker #1

  Et à l'innovation thérapeutique. Innovation, tout confondu. Très bien. Docteur Jean Canarelli, bonjour. A côté de lui, le docteur Michael Benzaki, qui est sous-directeur à la DGOS.

• Speaker #3

  Bonjour.

• Speaker #1

  Bonjour. A sa gauche, Arnaud Ferré, qui est responsable des affaires publiques d'Octolib.

• Speaker #3

  Bonjour.

• Speaker #1

  Bonjour. et je crois qu'on a fait le... Tour de table. Donc, les téléconsultations. Alors moi, au début, quand on m'a présenté le sujet, je me suis dit, oh là là, quel sujet qui va être un peu dur à traiter. Mais finalement, c'est prenant, c'est un sujet d'actualité et ça concerne tous les médecins, qu'ils soient généralistes, spécialistes. J'allais dire biologiste, non, pas biologiste.

• Speaker #2

  Et pourquoi pas.

• Speaker #1

  Et pourquoi pas. Donc, il y a de très nombreux médecins libéraux qui utilisent aujourd'hui les outils de téléconsultation, que ce soit pour leur... patientelles dans leur cabinet ou ailleurs, ou que ce soit sur des plateaux. Donc l'URPS Médecins a fait une étude, et nous avons le directeur de l'URPS, Alexandre Grenier, merci de m'avoir transmis tous ces éléments, avec le CNOM, la HAS, sur l'élaboration et la pratique des téléconsultations. La téléconsultation est toujours rémunérée, je ne me trompe pas, M. Benzaki, à 25 euros et pas à 30.

• Speaker #3

  Tout à fait, même si je ne suis plus à l'assurance maladie depuis deux ans. Mais effectivement, je vais continuer. C'est des réflexes qui restent, c'est pour le vélo.

• Speaker #1

  On les oublie pas. Un médecin ne peut pas réaliser sur une année civile plus de 20% de téléconsultations. C'est un médecin généraliste, alors qu'en titre fait, c'est 40%. Je ne sais pas si c'est toujours le cas aujourd'hui. Toujours le cas. Et la Cour des comptes a rendu un rapport en avril 2025, donc il y a six mois, il n'y a pas très longtemps, six, sept mois, L'istan... un certain nombre de problématiques concernant la téléconsultation. Donc là, le tour va passer à M. Michael, Dr. Michael Benzaki et je vais vous laisser donc réagir là-dessus.

• Speaker #3

  Merci beaucoup, déjà merci de votre invitation et d'inviter la Direction Générale de l'Offre de Soins, effectivement, c'est un sujet important, la téléconsultation, c'est un sujet important. Parce qu'on ne peut pas imaginer aujourd'hui la médecine et la pratique de la médecine sans avoir recours aux nouvelles technologies, et également dans la relation qu'on peut avoir avec le patient, qui s'en trouve évidemment modifiée, puisque quand vous avez un écran entre vous et le patient, effectivement c'est très différent. Et donc la question qu'on se pose, c'est comment cette nouvelle pratique de la médecine, puisque la télémédecine en réalité ça reste de la médecine, comment cette nouvelle pratique s'intègre dans la vie de tous les jours, auprès des confrères, notamment en médecine générale, mais également dans les autres spécialités, et comment on utilise cet outil comme un levier en matière d'accès aux soins. Et c'est toute la question qu'on se pose finalement depuis, je ne vais pas remonter, il y a très longtemps, mais le programme ETAPE qui était expérimental il y a maintenant plus de 15 ans, et comment ça se généralise depuis 2018. Puisque depuis 2018, on a un remboursement de droits communs de la téléconsultation en particulier. En 2020, vous le savez, on a la période Covid et donc on a le confinement. Et donc on redécouvre quelque part, puisque la téléconsultation avait du mal à décoller à partir de la fin 2018-2019. C'était quand même assez lent, ça ne rentrait pas dans les habitudes. Et au bénéfice du Covid, on a redécouvert ou on a découvert cette pratique qui permettait de... maintenir le contact avec les patients. Et donc, à partir de la période Covid, la téléconsultation a vraiment décollé, puisqu'on arrive à quasiment 17 millions de téléconsultations sur la période 2020 et 2021. Après, ça s'essouffle, évidemment, puisqu'on avait levé beaucoup de barrières à la téléconsultation. Je ne sais pas si vous vous souvenez maintenant, ça vous semble lointain, mais on pouvait le faire par téléphone simple, il n'y avait pas besoin de visio. et... des modes dégradés, etc. sur les flux de données. Et donc, on est revenu à quelque chose d'à peu près un peu plus encadré. Et c'est à partir de cette période où on a vu, je crois que le directeur général de l'assurance maladie parle de Far West, apparaître et donc plein de structures se monter pour mettre en place des dispositifs de téléconsultation. Après le Far West, je ne sais pas s'il faut un shérif et qui serait le shérif, en tout cas les pouvoirs publics, les parlementaires ont décidé d'encadrer justement la téléconsultation et notamment avec la création d'un statut spécifique, un statut juridique qui est le statut des plateformes, des sociétés de téléconsultation. Parce qu'effectivement il n'y avait pas de statut, certaines s'étaient constituées en centres de santé en détournant d'ailleurs un petit peu le... le principe des centres de santé. Et donc il a fallu définir une organisation juridique, une forme juridique à ces structures. Et donc la loi de financement pour la sécurité sociale a été utilisée pour ce faire par les parlementaires. Il a fallu préciser aussi, et je sais que l'Ordre y est sensible, l'indépendance capitalistique des sociétés qui montaient ce type d'activité. Et évidemment qu'il y ait une conformité technique de ces structures en lien avec l'agence du numérique en santé, et donc respecter un certain nombre de cahiers des charges techniques, de sécurité des données, d'éthique, etc. Et donc progressivement, on a amené ces structures à se développer et à rentrer dans un cadre, j'allais dire, de droit commun, avec des règles à respecter, des modalités de financement particulières. pour permettre d'avoir un agrément finalement et d'être autorisé à réaliser de la téléconsultation. Maintenant, ce qui est important aussi à montrer, c'est que ces sociétés de téléconsultation, ce n'est pas l'alpha et l'oméga de la téléconsultation. Et c'est ça qui nous tient aussi à cœur du côté du ministère de la Santé, c'est que la téléconsultation, ça reste une consultation, faite différemment, mais ça reste une consultation. Et au-delà de ces sociétés-là, il faut que les professionnels dans leur cabinet, finalement, s'emparent de cet outil-là dans leur quotidien. C'est-à-dire, est-ce que j'ai besoin de faire venir le patient, souvent qui est éloigné, dans mon cabinet, si c'est une consultation de suivi ? Est-ce que je ne peux pas plutôt lui proposer de la téléconsultation pour faire un point peut-être un peu plus rapide, plus précis sur le suivi que j'ai envie de faire, et que ça rentre dans les habitudes ? Et ça, on a un petit peu du mal à faire en sorte que ça rentre dans les habitudes des médecins généralistes, notamment. Si je ne parle que de la téléconsultation, on parlera certainement de la téléexpertise également. Mais on a du mal à le faire entrer dans les habitudes, puisqu'on voit que les sociétés de téléconsultation étaient passées de 1%... de l'activité de téléconsultation il y a quelques années. Ils sont aujourd'hui majoritaires sur l'activité de téléconsultation par rapport à l'ensemble des téléconsultations qui sont réalisées. Aujourd'hui, globalement, chaque mois, c'est un tiers des médecins généralistes qui ont à recours au moins une fois à la téléconsultation. Donc c'est des points qui sont importants, c'est-à-dire comment est-ce qu'on arrive à faire émerger quand même ces sociétés qui rendent un service à la population. Alors après, il faut voir quel type de population... Vous avez vu qu'il y a des données de l'adresse qui sont sorties encore récemment sur le fait que ça cible prioritairement les jeunes urbains, etc. Donc il y a un mode de consommation des soins qui est particulier sur la téléconsultation et qu'il faut certainement réorienter. Et en même temps, de faire en sorte que les médecins de terrain qui sont installés s'approprient ces outils-là. Et très souvent, on a un effet générationnel, très souvent j'ai des jeunes confrères qui disent Moi, j'ai tous mes amis salariés qui ne sont pas médecins, qui font du télétravail. Pourquoi pas moi, en tant que médecin, je n'ai pas aussi le droit à une forme de télétravail qui serait de la téléconsultation. Et donc, c'est dans cet objectif qu'en lien avec l'assurance maladie, on a voulu structurer une nouvelle feuille de route sur la télémédecine et à travers une démarche assez originale. que sont les assises de la télémédecine, puisqu'il y a eu un lancement national l'année dernière, et il y a eu globalement une année de travaux, évidemment avec les organisations représentatives, avec les sociétés, avec les ordres professionnels, et des ateliers régionaux thématiques sur différents sujets, pour essayer de faire remonter quels étaient les besoins du terrain, quels étaient les besoins des professionnels et les besoins des acteurs. Et évidemment, des patients. Et c'est ça qui était important. Comment on va chercher des patients qui sont dans des territoires ruraux, dans des territoires où il y a peut-être des difficultés d'accès aux soins, des patients qui sont dans le milieu médico-social, en EHPAD ? Comment est-ce qu'on va les chercher et comment est-ce qu'on les aide aussi à avoir accès à de la médecine via ces nouveaux outils ? Et donc, la ministre a rendu en conclusion des assises de la télémédecine fin janvier dernier au ministère. un certain nombre d'orientations pour qu'on puisse bâtir cette feuille de route 2026-2028 sur la télémédecine. Des orientations, on pourra y revenir, mais qui sont la formation, c'est comment est-ce qu'on apprend à faire de la télémédecine, puisque aujourd'hui, dans le programme du deuxième cycle des études médicales, on a des définitions, qu'est-ce que c'est la télémédecine, le télésoin, la téléconsultation, la téléexpertise, etc. Mais on n'apprend pas, d'un point de vue sémiologique, comment on examine un malade à distance. Et donc cette partie-là, cette deuxième étape de la formation, et c'est vraiment ce qui est ressorti des assises, on n'est pas formé en tant que médecin à prendre en charge un patient à distance, à repérer des signes cliniques ou paracliniques, peut-être à se faire aider aussi par un aidant, par un infirmier à domicile dans le cadre de cette téléconsultation. Donc il y a cette partie formation qui est importante. Il y a une partie... Aussi, je l'évoquais un instant avec l'étude de l'adresse, d'aller chercher des patients qui en ont le plus besoin et pas forcément les jeunes urbains en bonne santé qui consomment du soin, j'allais dire one shot, etc. Mais comment est-ce qu'on fait en sorte que dans les territoires ruraux, dans les territoires périurbains où il y a peu de soins, la téléconsultation peut être un outil en termes d'accès aux soins ? Sur le médico-social des personnes âgées, comment est-ce qu'on repense justement cet accès ? à la télémédecine, via la télémédecine. Et enfin, on avait un certain nombre de situations particulières qu'il faut qu'on travaille, notamment sur la filière visuelle, où on a un certain nombre de dérives qui ont été constatées avec, vous le savez, cette articulation entre ce qu'on appelle les trois os, l'ophtalmologue, évidemment, l'opticien, l'orthoptiste, et avec, entre eux, des organisations de télésanthé, de télémédecine, qui peuvent aboutir à des dérives qui sont néfastes en termes de qualité des soins et de qualité des pratiques, mais également à des organisations assez innovantes qui permettent de renforcer l'accès aux soins visuels. Donc il y a ce point d'attention sur la filière visuelle qui va être important. Et évidemment, dans ce contexte-là, je l'ai dit, c'était le Far West, on a remis des règles. Peut-être que vous avez évoqué la règle des 20%, 40% pour les psychiatres. Peut-être qu'il y a un certain nombre de règles sur lesquelles on peut revenir ou on peut essayer de déverrouiller. Est-ce que 20% par exemple d'activité maximum quand on est médecin retraité, est-ce que ça a un sens ? Je ne sais pas. Je ne sais pas d'ailleurs calculer les 20% chez un médecin retraité. Est-ce qu'il n'y a pas d'autres façons aussi d'ouvrir cette possibilité de télémédecine dans les périodes de tension ? Pendant la période hivernale qu'on vient de traverser, quand il y a des tensions, est-ce qu'on ne peut pas se dire qu'à un moment donné, on va au-delà des 20% ? Parce que sinon, on risque d'emboliser les cabinets des médecins généralistes qui restent, qui ne sont pas en vacances, ou alors les services d'urgence. Il y a ces réflexions-là qu'il faut qu'on pose sur la table. Il faut qu'on travaille ensemble. On a, je pense, jusqu'à l'été pour construire et stabiliser cette feuille de route sur la base des orientations de la ministre. Voilà, on va faire vivre cette feuille de route de la télémédecine pour les deux années qui viennent. Il y a pas mal de boulot.

• Speaker #1

  Alors justement, vous avez parlé des sociétés de téléconsultation. Est-ce qu'il y a des processus particuliers ? Comment ces sociétés sont agréées par le ministère ? Parce que c'est vrai que là, il y en a beaucoup. j'ai Doctolib en face de moi qui fera Les cités, Medadome, Tessan, Quai, Medavise, Médecins directs, Livy, EOS. Est-ce qu'il y a un processus particulier ? Est-ce que vous allez de plus en plus les réglementer ou pas ? Parce qu'il y a des médecins salariés qui ne font que ça, sur ces plateformes.

• Speaker #3

  Déjà, plusieurs choses. Je peux vous parler de process très techniques, etc. Je ne suis pas sûr que ce soit hyper intéressant. Ce qui est intéressant, c'est deux choses. C'est de se dire, oui, il a fallu réglementer. C'est ce que j'évoquais à l'instant. C'est-à-dire qu'on peut... se permettre d'avoir du Far West, parce que derrière le Far West, il y a de la non-pertinence d'utilisation des ressources médicales, il y a de la non-pertinence de facturation, et il y a de la non-pertinence, voire de la non-qualité des soins. On peut se poser la question aussi des pratiques en termes de prescription d'antibiotérapie, des pratiques en termes d'arrêt de travail, etc. Il y a des choses qui posent question, et donc on ne pouvait pas laisser complètement tout ouvert. D'où la création de ce statut de société de téléconsultation. Et pour être agréé société de téléconsultation, effectivement, il y a des charges à respecter. Il y a déjà un cadre juridique administratif qu'on a mis en place. Et donc, les services de la DGOS vérifient un certain nombre de points juridiques. Je l'évoquais rapidement, mais il y a cette notion d'indépendance. il ne faut pas que... Il y a le contrôle d'un fabricant, d'un distributeur ou d'un fournisseur de médicaments ou de dispositifs médicaux qui a la main sur la société de téléconsultation, évidemment, parce que sinon, il serait incité à prescrire, il y aurait des incitations à prescrire des conflits d'intérêt. Donc, ça fait partie des règles qu'on vérifie. Donc, il y a des règles administratives. Et ensuite, nous, on passe la main, le ministère passe la main à l'Agence du numérique en santé qui va vérifier un certain nombre de critères techniques si la société... est bien agréé avec un hébergement des données de santé, sécurisé, conforme aux dernières règles en la matière. Et si, par exemple, on a ce sujet, mais on pourra y revenir sur ce qu'on appelle les frais annexes, sur est-ce qu'on facture que les 25 euros de la téléconsultation ou est-ce qu'il y a d'autres frais qui ont été ajoutés ? On l'a vu, des dérives qui n'étaient pas acceptables. quand vous aviez le... Une dérive assez étonnante qui consistait à faire payer quelques euros le fait que la téléconsultation soit entière payante. Vous voyez, ça paraît assez risible, mais c'était des pratiques qui avaient cours, maintenant qui ont cessé. Et donc il faut qu'on encadre ces dispositifs-là. Donc on remet un agrément provisoire, il va y avoir une campagne de réévaluation de ces agréments à intervalles réguliers. Et par ailleurs, ces sociétés... ont l'obligation de s'auto-évaluer sur la base d'indicateurs qu'on est en train de définir avec elles.

• Speaker #1

  Ok, dernier point, on passera la parole au Dr Canarelli. Lors de la préparation avec Thomas Penn, l'URPS avait signalé et avait fait une étude sur des sociétés qui délivrent des médicaments via internet et par voie postale.

• Speaker #3

  En général, ce ne sont pas les sociétés de téléconsultation qui ont ce type de pratiques. On a repéré par plusieurs biais. Soit des signalements citoyens, soit par les services de l'assurance maladie, soit par la DGCCRF, soit par d'autres types de signalements. Effectivement, des plateformes qui, souvent ce sont des sites internet écrans qui changent, dont les sociétés sont basées en dehors de la France, avec des systèmes assez étonnants, effectivement, de formulaires à remplir. et vous avez une prescription quasi automatique au bout, parfois en ayant un échange avec un médecin, parfois pas, avec un médecin en France qui n'a pas forcément conscience qu'il prescrit automatiquement des produits. Et d'ailleurs, c'est souvent des produits avec une appétence particulière pour le grand public, des médicaments sur l'obésité, on l'a vu, certaines dérives. également sur d'autres types de dentalgiques comme on a pu le repérer. Donc nous on fait des signalements évidemment au procureur de la République. On a toute une procédure pour faire fermer ces sites. On l'a fait récemment encore sur des sites qui délivraient des arrêts de travail sans que le patient voit un quelconque médecin, donc sur la base d'un formulaire déclaratif. Et donc évidemment ces pratiques-là... sont scandaleuses, c'est de la fraude, c'est de l'abus. Et donc il faut qu'on trouve, on a des moyens aujourd'hui d'action, on l'a fait, on a fait fermer un certain nombre de sites, mais vous savez, ces sites, ils réouvrent. Et donc on est en train de mettre en place les dispositifs, notamment en lien avec la NSM, l'agence du médicament, pour ce qui concerne la prescription de certains produits, pour éviter justement ces abus, avec des risques importants pour les patients qui se feraient abuser de la sorte.

• Speaker #1

  Merci. Alors, je passe la parole directement et sans transition au docteur Jean Canarelli. Quel regard du CNOM sur ces téléconsultations ?

• Speaker #2

  Le regard du CNOM, il est à différents niveaux. D'abord, c'est un regard qui maintenant est ancien parce qu'il y a déjà 4 ou 5 ans, nous avions un moment où il y a eu l'émergence de ce type de consultation. Et avec les dérives qu'a cité Michael Benzaki tout de suite, on avait fait un ouvrage qui s'appelait « Mes usages » . Et aujourd'hui... On a évolué, on n'est plus sur le mésusage de la téléconsultation, on est sur les usages de la téléconsultation. Et c'est vrai que c'est un enjeu. C'est un enjeu parce que c'est d'abord un enjeu évolutif. Aujourd'hui, on est carrément sur, et on l'a cité, sur la possibilité d'avoir des prescriptions en temps réel par des systèmes semi-automatisés, où là, on est déjà sur une dérive majeure. Mais pour revenir à la téléconsultation, qui est le cœur de notre sujet aujourd'hui, et on est là, le côté télémédecine, toute la partie télémédecine, téléexpertise, on pourra en revenir dessus, qui sont aussi des enjeux. Télésurveillance, régulation, on ne fait pas que de la téléconsultation. La téléconsultation, on le réduit aujourd'hui dans le sujet, très souvent, aux sociétés de téléconsultation. Alors pour nous, conseil de l'ordre, on a réfléchi sur cette organisation, et comme disait Mickaël, le Far-Ouest, bien entendu, on n'y est absolument pas favorable. Ce n'est pas ce qu'on veut. Notre modèle à nous, notre sujet principal, c'est la qualité des soins. La pertinence des soins, la continuité des soins, la compétence des médecins qui exercent ces soins et le moyen de vérifier cette qualité, cette continuité, cette compétence et cette mise en sécurité du patient à l'arrivée. Parce qu'on le voit trop souvent. Un patient, et on le dit bien dans la dernière étude qui est parue, c'est l'urbain à 20 heures qui a envie d'avoir une consultation en vitesse parce qu'il n'a pas eu le temps, il a travaillé, il est débordé. L'envie, on la comprend. La réalité, ce n'est pas tout à fait la même. Entre avoir, perdre du temps entre guillemets pour aller voir un médecin, avoir une vraie consultation, un vrai examen clinique et l'avoir en rentrant du boulot à 8 heures, en trois minutes, on va se recevoir une prescription plus ou moins discutable, il y a quand même un monde. Alors c'est vrai qu'on le ressent comme ça, il faut se mettre aussi du côté du patient qui est aussi un usager, qui dit moi je préfère, je suis chez moi, je suis rentré, j'ai cinq minutes, autant en profiter pour avoir cette consultation. Donc il faut qu'on trouve un équilibre entre ce besoin, ce ressenti qui est un vrai besoin. Et de l'autre côté, les vrais besoins de la population au terme général du terme, et là je pense aux secteurs qui sont beaucoup plus isolés, je pense au rural, je pense à toutes les zones où on a un manque de médecins aujourd'hui, en sachant que si on regarde la démographie médicale, on pourrait en parler longuement et ça serait l'objet d'une autre réunion, ça va évoluer. Ça va évoluer et on va retrouver des effectifs conséquents dans quelques années. Donc aujourd'hui on est sur une situation où on a... l'obligation de répondre aux besoins de la population. On a des moyens qui sont limités et au milieu, on nous propose de la téléconsultation. Alors pour nous, ce n'est pas la panacée. La téléconsultation, c'est un outil parmi d'autres. C'est un outil qui peut être un bon outil ou un outil, par définition, qui peut être mal utilisé. Alors qu'est-ce que c'est pour nous un bon outil ? Un bon outil dans ce domaine, c'est l'outil qu'on va utiliser dans un parcours de soins coordonné. Le parcours de soins coordonné, si on veut être un petit peu caricatural, parce qu'après on peut le décliner sous beaucoup de manières, c'est vous avez un patient que vous suivez, vous lui suivez régulièrement, vous l'avez vu, vous l'avez examiné, vous connaissez son histoire, sa pathologie, et puis vous avez besoin d'avoir un échange avec lui ou d'un suivi de manière assez rapprochée, que ce soit tous les 15 jours, toutes les 3 semaines, tous les mois ou même toutes les semaines. Vous n'avez pas forcément besoin de le revoir immédiatement, parce que vous le connaissez quand même et vous savez ce qu'il y a autour de lui. Donc vous savez comment il est. Et là, oui. ça a un véritable intérêt, c'est même une plus-value. Dans ce cadre-là, on est médecin traitant, on suit un patient et de temps en temps, on intercale entre les consultations en présentiel. Quand on n'a pas le besoin de le voir forcément, on peut intercaler des visios ou des échanges téléphoniques qui permettent d'avoir le contact avec ce patient qui ne serait pas forcément évident pour lui, surtout s'il est loin, s'il est dans une zone un petit peu isolée. Si c'est un patient qui n'a pas forcément les moyens de se déplacer, ce n'est pas toujours évident. on pense au centre-ville, mais dès qu'on est dans le... Dans le périurbain et dans le rural, il y a des difficultés qui sont réelles et qui sont différentes. Donc oui, voilà, ça, c'est effectivement pour nous le bon modèle de téléconsultation. Après, on peut avoir besoin de téléconsultation dans des cas un petit peu urgents, dans des cas extrêmes. Ça peut rendre aussi des services. Pour autant, il manquera, et on pourra me dire ce qu'on veut sur ce sujet, il manquera l'examen clinique. L'examen clinique, s'approcher d'un patient, lui parler, le voir. palper un ventre, regarder un état général, regarder un œil de près, regarder la façon dont il se comporte, c'est quelque chose que n'apportera en tout cas pas aujourd'hui une téléconsultation. Demain, on aura peut-être d'autres moyens techniques qui permettront d'avoir une évolution, on aura un hologramme, on aura peut-être des ressentis différents, mais aujourd'hui, en 2026, une téléconsultation aboutie ne sera jamais aussi... efficace qu'un examen clinique associé à un contact avec le patient. En tout cas, c'est ce qu'on pense au niveau du Conseil de l'Ordre et c'est pour ça que notre modèle à nous, c'est le modèle, et je crois que Michael Benzanki l'a dit tout à l'heure, on reste sur un modèle applicable à tout le monde, quelles que soient les modalités, la téléconsultation rentre dans les modalités d'un examen général, de prise en charge générale d'un patient avec ses avantages, ses inconvénients, mais il faut relativiser les avantages qu'on peut en tirer quand on est uniquement centré sur la téléconsultation. Alors qu'est-ce qui se passe quand on ne fait que de la téléconsultation ? Au bout d'un moment, là aussi, comme je viens de vous le dire, on considère qu'il y a une pratique clinique qui doit être préexistante. On considère qu'au bout de quelques années, un médecin qui ne pratique plus n'est pas forcément sur le maintien de ses compétences.

• Speaker #1

  Attention, alors c'est formation restreinte ?

• Speaker #2

  On y arrive. Donc le maintien des compétences, là aussi, passe... par les capacités qu'on a de voir un patient, de l'examiner, de savoir lui parler, de savoir faire un interrogatoire en sa présence. Et si on n'a pas ce maintien des compétences, c'est-à-dire que si on fait une téléconsultation comme mode principal d'exercice, à 100%, admettons, on peut considérer qu'au bout de quelques années, on a perdu une partie de ses compétences. Ou en tout cas, on n'est pas certain, nous conseillers de l'ordre qui sommes chargés de s'assurer de la compétence médicale d'un médecin, on n'est pas certain que cette compétence est maintenue.

• Speaker #3

  Trois ans.

• Speaker #2

  C'est à peu près ce qu'on se demande. Au bout de trois ans, on commence à vérifier, ça ne veut pas dire formation restreinte. Mais on a, en tout cas, on s'est donné comme un peu une jurisprudence qu'au bout de trois ans, on vérifie si un médecin a gardé les compétences nécessaires pour prendre en charge un patient de manière normale. Et pour tout vous dire, moi, si je suis dans ce cas-là, je préfère avoir un médecin dont je suis sûr des compétences qui me prennent en charge plutôt qu'une téléconsultation que je ne maîtrise pas tout à fait et je ne sais pas qui est au bout. Donc voilà comment on envisage aujourd'hui, nous, ce suivi-là. Donc cette compétence, elle doit être maintenue, d'où... On est d'accord pour limiter le nombre de téléconsultations, de ne pas ouvrir non plus de porte à une téléconsultation exclusive, quelles que soient les conditions, parce que de toute façon, on aura cette perte de compétence au bout d'un moment. Et je rajouterais que la vision qu'a eue la ministre de la Santé en parlant de formation, pour nous aussi, est un enjeu. La formation à la téléconsultation, ce n'est absolument pas neutre. Un médecin qui est confronté à une téléconsultation du jour au lendemain, il va apprendre sur le tas. Bon, admettons, il a déjà un bagage parce que ça fait quand même quelques années qu'il consulte. Un étudiant qui arrive aujourd'hui avec les difficultés qu'on connaît sur le terrain, pour avoir été pendant un certain temps président de la commission des jeunes médecins, je peux vous assurer que les jeunes médecins, ils ont beaucoup de soucis, beaucoup de difficultés. Ils rentrent dans la vie active, ils ont un travail à faire, ils ont un apprentissage à faire à différents niveaux. La téléconsultation, c'est comme le reste. Ça s'apprend. Et je crois qu'on peut avoir une vraie plus-value au niveau de l'entrée dans la vie professionnelle en ayant eu non pas des cours d'explication pour dire qu'est-ce que la téléconsultation, non, des cours sur la téléconsultation et comment il faut la réaliser pour avoir effectivement le plus d'efficacité possible. Après viennent se surajouter d'autres difficultés. Et là, on est dans le monde de la marchandisation parce que l'usager est le premier demandeur de services rapides. Il ne cherche pas forcément la qualité, lui. Il cherche à avoir une réponse. Il ne la connaît pas, la qualité. Et c'est là, c'est ce que les institutions autour de lui doivent assurer. Que ce soit le Conseil de l'Ordre, bien entendu, je me mets en premier parce que je suis issu du Conseil de l'Ordre, mais toute l'administration française de la santé est là pour garantir que la qualité soit au rendez-vous. élément que ne peut pas contrôler quelqu'un qui décroche son téléphone, qui appuie sur son ordinateur qui regarde et il a en face de lui quelqu'un il faut qu'on puisse lui garantir d'abord que c'est un médecin, que c'est un médecin qui a le droit de travailler, que c'est un médecin qui a les compétences requises, que c'est un médecin qui est connu comme ça et qui n'est pas forcément un avatar. Parce qu'aujourd'hui, on parle d'un médecin, mais demain, étant donné l'évolution et la marche forcée de l'IA, ce n'est pas dit qu'un médecin X soit vraiment médecin en plus. Et pour peu que le site soit dans un pays où on n'a pas vraiment de facilité pour mettre un terme à son... à sa diffusion, ça sera encore plus difficile. On le voit aujourd'hui avec, je vais vous citer un exemple, dans un État américain aujourd'hui, on est capable d'avoir un échange sans médecin et d'avoir une prescription en retour sur un certain nombre de pathologies, certes chroniques, en renouvellement d'ordonnances, mais on voit bien qu'on y arrive. Et c'est une phase pilote, c'est validé par les États-Unis dans cet État, et donc ça veut dire qu'on n'est pas si loin que ça de l'utilisation de

• Speaker #0

  d'avatar ou autre. Donc voilà, il y a des enjeux aujourd'hui qu'il faut cadrer et je pense qu'il est important aujourd'hui de fixer des règles générales, de fixer un cadre. Le cadre, l'ordre doit s'occuper des médecins, doit être certain que les médecins sont en capacité de répondre aux patients dans de bonnes conditions. L'ordre doit être capable de dire que ce médecin-là a répondu, même s'il est à l'autre bout de la France, parce qu'il n'y avait pas d'autre solution. Mais la règle générale, c'est qu'il soit capable de prendre en charge ses patients, que le patient doit pouvoir avoir Une consultation en présentiel, on ne doit pas pouvoir se débarrasser d'un patient en disant « Ecoutez, oui, prenez ça en trois minutes, je vous fais une prescription, elle part la prescription. » Non, et la suite ? S'il y a un problème, comment on fait ? Sur qui on se rabat ? Qui est-ce qui le prend en charge ? Parce que le soin immédiat, one shot, ok, ça fait plaisir, c'est comme quand on va au supermarché, on prend sur une étagère, on revient à la maison, on ouvre la boîte, ah zut, ça ne correspond pas. Bon, ce n'est pas très grave si ça ne correspond pas au produit qu'on a voulu acheter. Et quand c'est la santé, ça devient... Je pense en tout cas un petit peu plus embêtant. Voire beaucoup plus.

• Speaker #1

  Je vois qu'il y a le même Jacques qui piaffe d'impatience. Non, non, je lui ai dit une minute. Je lui ai laissé, il s'est dit une minute.

• Speaker #2

  Je voulais réagir et l'ordre a raison. Quand Jean Canarelli évoque le sujet des avatars ou de l'hologramme, ce n'est pas de la science-fiction. peut-être les hologrammes, mais en tout cas on y est dans pas trop longtemps. La difficulté pour l'instant, la téléconsultation, on a quand même un médecin en face de soi, même avec un écran interconnecté. La différence c'est qu'on ne touche pas le malade et on n'arrive pas à le voir. Mais après, ça ne veut pas dire qu'on fait forcément de la mauvaise médecine. Ça veut dire que ça s'apprend. Donc ça, c'est l'engagement de la ministre.

• Speaker #1

  Non,

• Speaker #2

  mais en fait, vous pouvez faire, vous avez plein de consultations. où les médecins ne déshabillent pas forcément tous les patients dans tous les cabinets. Donc il y a des situations, effectivement, qui peuvent se prêter à de la téléconsultation, et il y en a d'autres non. Donc ça, il faut qu'on puisse le repérer, et ça, ça s'apprend. Donc ça, c'est le premier élément. Deuxième élément, la ministre a insisté, et c'est remonté du terrain pendant les assises, c'est la téléconsultation assistée. C'est-à-dire que le médecin est à distance et assisté, par un autre professionnel, soit un aidant, soit un infirmier, qui peut éventuellement avoir le contact physique avec le patient.

• Speaker #1

  Il n'examine pas ?

• Speaker #2

  Non, mais l'infirmier ne va pas l'examiner. L'infirmier peut faire l'aidant non plus, mais on peut aussi permettre d'améliorer la qualité de la téléconsultation, même si le patient n'est pas à portée de main. Donc, évidemment, dans le... Beaucoup de situations cliniques, vous allez avoir besoin de palper, d'ausculter, etc. Dans certaines situations, ce n'est pas forcément obligatoire. Il faut repérer les situations dans lesquelles c'est pertinent d'avoir physiquement le patient, des situations dans lesquelles on peut utiliser la téléconsultation.

• Speaker #1

  Docteur Canarelli ?

• Speaker #0

  Oui, je comprends que dans certains cas, et j'en reviens à ce que je disais tout à l'heure, oui, on peut avoir cette envie pressante de voir un médecin, de le voir le plus simplement possible. On appuie sur le bouton, MEDA quelque chose, MEDO quelque chose, MED.quelque chose, on y arrive, on est dessus. DOC quelque chose. Ou DOC quelque chose. Donc on est de suite en contact avec ce médecin. Encore, il faut être certain que derrière, on soit allé sur une société qui soit, et je reconnais qu'il faut qu'elle soit agréée, ça c'est important, Parce qu'on a au moins un point de repère. Ensuite, il faut que les médecins existent réellement. Dans les sociétés agréées, j'ai la faiblesse de croire qu'ils y feront attention. Mais surtout, une fois que vous avez votre médecin, s'il n'est pas dans votre environnement, c'est-à-dire s'il n'est pas votre médecin traitant, il ne vous connaît pas. Quand il ne vous connaît pas, je veux bien que le médecin ne déshabille pas forcément chaque fois le patient, ne lui prenne pas forcément chaque fois l'attention. Pour autant, la première fois qu'il vous voit, j'espère en tout cas qu'il vous examine. d'une manière un peu plus approfondie que la deuxième, qui peut être 15 jours plus tard, où là, il ne va pas repartir à zéro, parce qu'il connaît votre histoire, il vous a examiné, il sait comment vous êtes, il n'y a pas forcément énormément de changements, une quinzaine de jours.

• Speaker #1

  Sa responsabilité médicale est engagée en tant qu'un praticien, donc ça ouvre un autre sujet encore. Et on a la continuité.

• Speaker #0

  On a la continuité. Sur une société où on va avoir un médecin qui aujourd'hui est à un bout de la France, le lendemain à l'autre bout, il n'y a pas de continuité, il n'y a pas de parcours. Alors à l'étranger, c'est encore un autre sujet, parce que du coup, on n'a plus de contrôle, on ne sait plus exactement ce qui se passe. Donc là aussi, je me retourne vers la DGOS et je pense qu'il faudrait être vigilant à ce qui peut se produire, parce que le danger, c'est qu'on se retrouve avec des médecins qui n'en sont pas vraiment ou qui ne travailleraient pas chez nous. Donc voilà, ces sociétés-là, c'est un enjeu. Le côté marchandisation, c'en est un autre. Et le patient en premier est demandeur. Donc c'est à nous de mettre les bonnes barrières au bon endroit, pas pour ralentir la prise en charge. Je suis tout à fait d'accord avec Michael Benzaki, ce n'est pas l'objet. Mais maintenir la compétence des médecins, garantir une prise en charge de qualité pour le patient, c'est notre seul objet dans cette histoire.

• Speaker #1

  Docteur Canarelli, c'est hyper passionnant. On pourrait passer des heures sur chaque sujet que vous avez évoqué. Moi, j'ai des trucs, par exemple, il y a des plateformes avec des primes de bienvenue pour les médecins. J'imagine que vous n'êtes pas d'accord, vous condamnez tout ça. C'est reconnu ça, 3000 euros, si vous signez dans les 15 jours, ça sera versé tout de suite.

• Speaker #0

  C'est totalement antidéontologique, la prime de bienvenue, voire pire, on peut donner un petit peu d'argent pour être vu plus vite.

• Speaker #1

  Voilà, c'est ce que vous avez dit tout à l'heure.

• Speaker #0

  Pourquoi ne pas aller sur des ventes aux enchères de consultation, on peut tout imaginer dans ce monde-là.

• Speaker #1

  J'ai à ma droite la présidente Valérie Bruegel qui nous fait le plaisir d'être là et d'écouter depuis tout à l'heure. J'avais un dernier point, mais je crois qu'on va... pouvoir le traiter là, parce que qui contrôle les données médicales, c'est un sujet à part, déjà, de ça. Donc Valérie, je te laisse parler et puis on reviendra dessus après.

• Speaker #3

  Merci Mardoch, merci à tous d'être venus. Donc des petits points que vous avez soulevés aussi, l'histoire des primes pour faire venir le médecin. Finalement, ça vient de la démographie médicale. En Berne, nous, c'est notre sujet de sensibilité depuis la mandature. Et finalement... Des fois, moi j'ai des gens qui se battent presque, et le fait d'avoir un rendez-vous est presque plus important que d'avoir ce rendez-vous. Le fait d'être au rendez-vous, c'est quelque chose de fou. Ils sont capables de rentrer alors que vous êtes en train de consulter pour se battre pour un rendez-vous. Donc valorisez ça. Là, il y a notre représentant d'Octolib, M. Ferré, qui peut en parler, mais je pense que l'histoire de... La prise de rendez-vous, il faudra que ça soit un sujet à un moment donné. Parce que la prise de rendez-vous, c'est quelque chose de majeur. C'est quelque chose qui doit être détaché de l'activité du médecin. Il ne faut pas lui rajouter ce temps-là. Donc, il y a des sociétés qui le font, etc. Mais est-ce qu'il n'y a pas une valorisation spécifique à faire ? Parce que quand le patient ne vient pas, ça pénalise les autres. Donc, il y a des systèmes de compensation, c'est très bien. Mais à un moment donné, peut-être à voir. Pour la téléconsultation. Vous avez évoqué la téléconsultation assistée. Eh bien, moi en tant que rhumatologue, ce n'est pas rare que je demande à une personne présente d'aider le patient à soulever sa jambe, à voir s'il y a un lacet, à voir la mobilité articulaire, etc. Et donc, je m'aide souvent de quelqu'un. Mais sur le temps de consultation, je pense qu'il y a une idée un petit peu fausse de dire « Oui, le médecin, alors qu'on l'est retraité, ou quand il est loin, ou quand on veut aller vite, une téléconsultation. » Je pense que les téléconsultations sont plus rapides dans les sociétés de téléconsultation qui répondent à un besoin ponctuel rapide, etc. Mais pour nous, certains médecins généralistes installés et spécialistes de consultation d'organes, pour moi, je mets le même temps que la personne soit là ou qu'elle soit chez elle, parce qu'il y a le temps d'examen, le temps d'interrogatoire, etc. en tant que rhumatologue. C'est peut-être spécifique à ma spécialité, mais ça ne me raccourcit pas mon temps. D'ailleurs, si je fais des créneaux de téléconsultation, je mets le même temps et parfois même 5 minutes de plus pour rendre les papiers, etc. Donc, il ne faut pas imaginer que parce qu'on fait la téléconsultation, ça va plus vite et ça répond à plus de demandes. Je pense qu'il faut être modéré par rapport à ça. Et puis, il y a quelque chose que mon confrère Dr Sebag a évoqué, c'est... La judiciarisation, le fait de ne pas être au contact du patient, ne peut pas pouvoir examiner comme on veut, ça c'est important et vous l'avez soulevé. C'est pour ça que c'est bien de la prise en charge de la sécurité sociale après une première consultation. Ce qui est imposé dans le casier des charges, c'est qu'on ne peut pas faire une téléconsultation de quelqu'un qu'on ne connaît pas a priori. Et ça, je trouve que c'est quand même une bonne sécurité. Mais ma question... Il y a eu le rapport d'Albert Lottmann qui date d'un peu plus d'un an, qui a soulevé qu'il y avait nombre de téléconsultations qui aboutissaient à une consultation présentielle quelques jours après. Donc je ne sais plus si c'était entre 20 et 30%, mais c'était assez conséquent comme taux, c'était 30 ou 35, je ne sais plus. Bref, donc ça c'est significatif et en termes d'économie, donc économie de temps, économie d'argent, on n'est pas toujours gagnant, super gagnant. Ça c'est un premier truc. Mais ensuite, la question de savoir, et ça, elle est pour l'instant sans réponse, si, en comparaison, enfin, au nombre de téléconsultations, est-ce qu'on a un taux de judiciarisation derrière plus élevé que sur la téléconsultation présentielle ? Je sais qu'il y a des affaires qui sortent de plus en plus avec les régulations médicales, parce que c'est vrai qu'on est dans le domaine de l'urgence, donc il y a toujours plus de risques, mais quand même, c'est une question à se poser, parce que vouloir ouvrir tout à la téléconsulte... Et vous avez raison de dire qu'il faut des gardes-fous, qu'il faut être sûr que c'est bien un médecin. Et que si on a la tentation de dire en France, il n'y a pas assez de médecins, viens, on prend des médecins étrangers, etc. Ces garanties-là, waouh, elles vont exploser les unes après les autres. Et ensuite, je voulais revenir sur l'histoire des GOS qui a mis des cadres, etc. C'est très très bien. Nous, on a, il y a deux ans, établi une charte. Et je pense qu'on avait travaillé avec l'ARS. Et peut-être que vous aviez eu un œil dessus qui évoquait pas mal de critères, d'avoir une identité spécifique du médecin, d'imposer quand même aux sociétés de consultation des confidentialités, des listes de médecins, des façons de financement qui soient carrées et dans les clous de ce qui existe en France. et puis dans le cadre des utilisations des cabines de téléconsultation d'avoir... une hygiène minimum, un suivi avec quelqu'un entre les patients, etc. Donc, on avait établi tout un tas de critères qui ont été repris. Et pour nous, c'est en effet rassurant. Voilà, donc je vous remercie. Et puis, je passe la parole à Mardoché, peut-être.

• Speaker #0

  Sur ce point... Oui, on n'a pas eu le temps de l'aborder. L'hygiène, les cabines, c'est encore un autre sujet. C'est-à-dire l'utilisation, la bonne utilisation du matériel et l'hygiène en particulier. L'indépendance médicale aussi est un enjeu. On déplore quand même que dans les sociétés de téléconsultation, on puisse salarier les médecins. Se pose la question réelle de leur indépendance après, une fois qu'ils sont salariés, comment c'est géré. Le secret médical et la cybersécurité, comment elle est assurée ? Donc il y a des enjeux auxquels le Conseil de l'Ordre ne peut pas répondre lui tout seul. Il y a toute l'institution... Juste, pardon,

• Speaker #3

  sur le financement, on a entendu que certaines sociétés de déconsultation payaient au rendement.

• Speaker #2

  C'est ce que nous rejetons complètement, cette idée. Peut-être un point, si vous me permettez, sur ce sujet, effectivement, de l'emploi ou du salariat des médecins par ces structures-là. On a tous été choqués par les primes 5000 et moi-même en tant que médecin, il n'y avait pas une période où je recevais toutes les semaines. Alors en tant que médecin de santé publique, ça me faisait un peu sourire n'ayant plus d'activité clinique depuis quelques années. Mais voilà, venez chez un tel ou un tel. Donc effectivement, ça a demandé un gros travail en lien avec l'ordre, puisque l'ordre des médecins est présent. tout le comité de suivi, la comitéologie qu'on a mis en place dans le cadre de la création de ce statut des sociétés de téléconsultation, se posait derrière la question des contrats qui sont passés entre ces sociétés. et les médecins. Et donc on a travaillé en lien avec l'Ordre à un contrat type qui permettait justement de... Je ne dis pas que ça a été simple entre les positions des uns et des autres, mais on a essayé de trouver une position d'équilibre qui permettait justement de garantir cette indépendance professionnelle et en même temps de faire en sorte que les sociétés de téléconsultation puissent aussi recruter. Après, le sujet, c'est que si vous êtes... Si vous fixez un plafond par exemple à 20%, ces sociétés vont avoir plus tendance à vouloir recruter de plus en plus de médecins puisque le temps médical contracré sera... Et d'où à un moment donné cette tentation de certaines sociétés ou entreprises justement d'aller démarcher de plus en plus pour avoir du temps médical. Donc il y a plein de sujets comme ça, on travaille étroitement avec l'ordre, avec ces structures. Et juste, vous évoquiez madame la présidente... le temps des téléconsultations. Alors peut-être qu'en rhumatologie, certainement c'est un peu différent, mais on remarque quand même que peut-être que Doctolib aura des éléments chiffrés. Mais effectivement, moi j'avais en tête une consultation physique autour de 17 minutes et une téléconsultation plutôt autour de 10 minutes, voire un peu moins.

• Speaker #4

  On est, pour être très précis, on est à 13 minutes de moyenne versus 17 ou 18 en cabinet.

• Speaker #2

  Voilà. Donc ça, effectivement, vous avez quand même ce différentiel qui est assez significatif. Il y a plein de raisons, il y a plein de thèses ou de papiers qui expliquent, avec un nombre de motifs de consultation réduit sur la téléconsultation par rapport à d'autres, à la consultation physique, etc. Je parle essentiellement en soins primaires, en médecine générale notamment. Donc il y a plein de raisons qui expliquent aussi ce différentiel-là. Et ça peut être aussi un facteur de... de réponses en termes d'accès aux soins à davantage de patients. C'est pour ça qu'on le met aussi en avant. Après, encore une fois, cette téléconsultation, elle doit s'intégrer dans les pratiques, j'insiste là-dessus, dans les pratiques des médecins dans les cabinets, de se dire, là, je prévois une demi-heure pour mon rendez-vous physique et je peux prévoir dans le même temps deux fois 15 minutes, par exemple, de téléconsultation avec des patients que je connais déjà dans le cadre d'un suivi, etc. Et donc là, vous améliorez l'accès aux soins.

• Speaker #1

  Non mais justement, alors là c'est l'idéal, tout le monde est beau, tout le monde est gentil, mais justement moi je ne suis pas arrivé à comprendre l'histoire des 20% parce que vous dites qu'ils font de plus en plus de biais, mais sur les plateformes il y a des médecins qui ne font que ça. Alors normalement non. Alors il faut vérifier, donc ils sont salariés, vous l'avez dit tout à l'heure docteur, ils sont salariés. Ils sont salariés à 20%, c'est le problème de leur activité, mais s'ils sont salariés en place ça devient un problème. Ils sont tous installés ces médecins qui font. Il faut savoir.

• Speaker #2

  Pour avoir l'agrément, il faut se conformer aux règles. Et donc cet agrément-là, et l'assurance m'a dit, fait effectivement des contrôles, a initié des contrôles depuis maintenant plusieurs mois.

• Speaker #1

  C'est nos geeks qui sont tous installés, très bien.

• Speaker #2

  Je ne dis pas que tout va bien, etc. Certainement vous trouverez des gens qui sont en dehors des clous, mais comme dans toute situation. Effectivement, s'ils sont salariés, l'objectif c'est de vérifier qu'ils ne sont pas salariés plus de 20%. Et ça veut dire que derrière, non seulement ils sont salariés pas plus de 20%, mais derrière ils doivent avoir une autre activité, une activité clinique. Comme l'évoquait Jean Canarelli. Donc ça, c'est encadré. Et juste, l'agrément, ce n'est pas un agrément de façade où on regarde trois comme ça, on est quelques-uns dans un bureau. C'est un investissement massif du côté des pouvoirs publics. Du côté de l'agence du numérique en santé, du côté de la DGOS du ministère et également du côté des sociétés de téléconsultation. Ce n'est pas un agrément, encore une fois, de pâter.

• Speaker #1

  20% maximum et c'est la condition pour avoir l'agrément. Avant de passer la parole à M. Arnaud Ferré qui doit parler, qui va nous expliquer tout ça, est-ce qu'il y a un mot que vous voulez compléter ?

• Speaker #0

  Je vais juste dire un mot parce que Michel Metzinski parlait de réponse à une demande. Moi ce qui m'intéresse plus que la réponse aujourd'hui c'est la bonne réponse. Parce que si on fait une mauvaise réponse, on a un mauvais résultat. Donc il y a des fois où il faut être très vigilant et je sais que vous le partagez, on a suffisamment discuté là-dessus. Donc pour moi l'essentiel ce n'est pas la réponse, c'est la bonne réponse. Et la meilleure réponse qu'on puisse faire dans l'environnement qui est le nôtre.

• Speaker #2

  Et peut-être un point qu'on n'a pas évoqué, la télé-expertise.

• Speaker #1

  C'est un sujet à part.

• Speaker #2

  C'est un sujet à part, mais un point... C'est un point quand même extrêmement important sur l'accès aux autres spécialités que la médecine générale et d'essayer de voir comment, et c'est un des axes aussi dans le cadre de ces assises de la télémédecine, de voir comment est-ce qu'on peut aller plus loin sur la télé-expertise, mettre à disposition l'expertise de second recours auprès des médecins généralistes, notamment et également des patients. Donc ça c'est un acte, mais peut-être que vous me réinviterez plus tard. Mais en tout cas, c'est un axe qu'on souhaite vraiment développer.

• Speaker #0

  C'est une vision qu'on partage parce que nous, la téléexpertise, c'est un sujet qui nous intéresse beaucoup. Elle peut apporter un plus. Là, on a un médecin d'un côté, on a un médecin de l'autre. Et un médecin responsable, c'est celui qui demande la téléexpertise. À partir de là, on est dans un parcours de prise en charge d'un patient qu'on comprend, qu'on connaît. Et le patient, on est quand même assuré qu'il bénéficiera de tous les avantages du parcours de soins coordonnés. Et pour nous, c'est important, la téléexpertise.

• Speaker #1

  La téléexpertise, on a des médecins élus à l'UERP. RPS, voire même au bureau, qui font de la télé-expertise en dermato. Il y a des élus en cardio, je crois que ça se fait aussi, donc ils sont responsables de l'ESS. Il y aura un sujet là-dessus sur un prochain podcast. Mais je vais... Donc la bonne réponse, j'ai bien... C'est pas n'importe laquelle, la bonne réponse adéquate. Et c'est vrai qu'en ce moment, vous êtes au ministère, Michael Benzaki, on parle de coercition... à l'installation, non pas au ministère mais vous êtes au ministère, vous avez entendu ça dans les couloirs de l'Assemblée il n'y a pas besoin de l'Assemblée pour l'avoir entendu je ne sais pas quelle est la pression que vous avez sur ce sujet, quelle est la résistance que vous amenez à tout ça, mais c'est vrai que ce n'est pas des bonnes réponses, les coercitions, les choses comme ça la bonne réponse c'est autre chose, monsieur Arnaud Ferré je vous passe la parole et vous allez nous éclairer sur tout ça J'espère que vous avez des réponses, notamment sur le profil des consultants. Je crois que vous nous avez déjà dit que c'est beaucoup de les urbains et pas les ruraux, contrairement à ce qu'on pensait s'attendre comme réponse. On s'est posé la question, comment un gynécologue ou un gastro-entérologue peut faire des téléconsultations ? Voilà, donc vous allez nous donner toutes ces réponses. Monsieur Arnaud Ferré, c'est à vous.

• Speaker #4

  Écoutez, déjà pour commencer, merci pour cette invitation. Évidemment, moi je partage à 100% et Doctolib partage à 100% ce qui a été dit jusqu'à présent. C'est-à-dire que nous, on croit finalement à un impact positif de la téléconsultation à partir du moment où cette consultation est vraiment intégrée dans le quotidien du médecin, où elle intervient en complémentarité. C'est-à-dire qu'on a été amené à publier aussi à l'intention des médecins des guides pour les aider dans la bonne pratique de la téléconsultation. Et donc, ce qu'on préconise, en tout cas les retours que l'on a et qui sont plutôt positifs des médecins, c'est que la téléconsultation est intéressante quand elle est alternée entre du présentiel. et une téléconsultation. Donc ça c'est évidemment un élément qui est extrêmement important et qui permet de garantir la continuité des soins et la relation entre le soignant et le patient. C'est finalement les règles qui sont préconisées, je pense, par tous ici autour de la table. C'est un élément auquel on croit énormément et c'est l'élément sur lequel nous on a basé quasiment l'intégralité de notre activité de téléconsultation. Puisqu'en fait la téléconsultation telle qu'elle est pensée chez Doctolib, c'est un outil qui est mis à disposition des médecins et qui est une modalité de consultation. Et pour être plus précis et donner quelques chiffres... Aujourd'hui, un petit peu plus de 82% des téléconsultations qui sont réalisées sur Doctolib le sont entre un médecin qui connaît déjà son patient. Donc on est dans une relation qui est déjà existante, et ça c'est extrêmement important, puisque je reviens sur ce que vous avez dit tout de suite sur la capacité à ausculter. On est finalement là dans une relation qui est déjà établie, avec un dossier patient qui est à disposition du médecin. Le médecin connaît le patient, et il échange dans ce contexte-là avec son patient. Donc ça c'est un peu plus de 82% des téléconsultations qui sont réalisées. On a bien sûr un peu de téléconsultations qui sont réalisées avec des nouveaux patients, qui sont en demande de soins. Et moi j'avais envie aussi d'évoquer une situation qui est très minoritaire aujourd'hui, mais qui existe quand même malgré tout. C'est le recours ponctuel que peuvent avoir certains patients aux cabines de téléconsultation qui sont installées en officine. Donc nous on a une vigilance toute particulière sur ce sujet. C'est qu'on ne travaille évidemment qu'avec des sociétés qui sont agréées pour la mise en place de ces cabines. On s'assure qu'il y a un principe de territorialité, c'est-à-dire que l'échange qui a lieu entre le patient et le médecin qui intervient dans cette cabine, c'est un médecin du territoire, et on croit vraiment que ça change tout en termes de réponse, puisque le patient va vouloir une suite potentiellement à cette consultation. Qui est-ce qui peut m'accompagner ensuite en fonction de mon besoin ? Et donc si le médecin est complètement éloigné du territoire, c'est évidemment compliqué. L'autre atout... et pas des moindres, c'est qu'on a aussi dans l'officine un pharmacien qui est présent et qui peut aussi accompagner quand c'est nécessaire le patient dans cette téléconsultation, dans le cadre de la téléconsultation insistée. Donc ça c'est un cas qui est plutôt à la marge, mais en tout cas pour moi l'enjeu c'est vraiment de se dire comment est-ce qu'on peut favoriser de manière durable la téléconsultation dans la pratique quotidienne. On a réalisé une étude il y a quelques temps maintenant, c'était en fin d'année 2025. On a réalisé cette étude sur un volume d'environ 5 millions de téléconsultations sur l'année 2024, l'année passée. Et on était autour des toutes spécialités confondues de 7% des consultations qui avaient eu lieu en téléconsultation. Bien sûr, ce sont les chiffres des utilisateurs d'Octolib, donc on a bien conscience qu'il y a un... Un biais important puisqu'on ne représente évidemment pas tous les professionnels de santé. Et on constate un léger recul qui est finalement assez proche du rapport de l'ACNAM, le rapport charge et produit, avec une tendance légèrement à la baisse autour des 1% de la téléconsultation. Et on constate aussi beaucoup, c'est évidemment des différences entre les différentes spécialités. Et je reviendrai sur le cas très précis que vous avez évoqué. Donc la téléconsultation, elle a finalement pris sa place, peu à peu, dans l'activité des médecins. Il y a des enjeux qui sont encore extrêmement importants, puisqu'au départ, nous, on avait aussi cette envie, cette ambition de se dire qu'on allait apporter un outil pour couvrir tout le territoire. Ce n'est pas tout à fait ce qui s'est passé, puisqu'en fait, quand on regarde les chiffres, ils sont assez évocateurs. 47% des consultations ont lieu en zone rurale, alors qu'elles ne représentent finalement que 28% en téléconsultation. Donc on peut déjà avec ce chiffre se rendre compte de manière très précise, et d'autres études l'ont déjà évoqué, que finalement les téléconsultations concernent avant tout quand même des milieux plutôt urbains. Et si on va sur le public, à nouveau, là on se rend compte que c'est essentiellement les 25-34 ans qui représentent la part la plus importante des patients qui sont amenés à téléconsulter. Donc il y a une certaine évolution chez des patients plus âgés, mais on est quand même assez loin du compte et de ce qu'on avait pu espérer, envisager, lorsque nous on a lancé le service qui était un tout petit peu avant le Covid, c'était un an avant le Covid en 2019. Donc ça c'est pour donner le contexte et c'est vraiment dans ce contexte là qu'on avait l'envie de réaliser cette étude pour apporter quelques chiffres. Et je vous parlais tout de suite de différence entre les différentes spécialités. Évidemment, la pratique de la téléconsultation est extrêmement variable, d'une spécialité à une autre, je ne vais rien vous apprendre. En médecine générale, dans l'étude qu'on a publiée, on est autour des 8%. On est plutôt un peu au-dessus des 20% en psychiatrie. Et ensuite, on a des chiffres qui sont beaucoup plus faibles. Je pense à la pédiatrie qui faisait aussi partie de cette étude, où là on est autour des 5%. Et en dermatologie et en gynécologie, là on est en dessous des 5%, plutôt autour de 4%. Là, la téléconsultation, si on prend l'exemple de la gynécologie qui fait partie de cette étude, la gastro-entérologie ne faisait pas partie de cette étude, mais la gynécologie, oui. On est en fait très concrètement dans un échange qui est soit post-intervention, soit dans une relation qui est déjà existante entre le gynécologue et son patient. Une préoccupation de la patiente qui a besoin d'être vue rapidement, il y a une file active qui est très tendue pour le médecin. Et finalement, la téléconsultation permet de prioriser les patients en fonction du degré d'urgence. Donc c'est plutôt dans ce contexte-là que la téléconsultation peut être pertinente pour ce type de spécialité, puisqu'en effet, je suis assez d'accord, on peut se poser la question de la pertinence de ces téléconsultations. On a aussi, pour préparer cet échange qu'on avait ensemble ce jour, essayé de regarder s'il y avait des dérives dans la pratique de la téléconsultation, parce que c'est aussi quelque chose que l'on a évoqué ensemble. Encore une fois, on est dans une téléconsultation chez Doctolib, qui est une téléconsultation essentiellement entre un médecin qui connaît son patient. J'insiste là-dessus, puisqu'on a essayé d'évaluer deux aspects. Le premier, c'était de regarder sur une année complète, le pourcentage de patients qui ne fait que de la téléconsultation, qui finalement n'a vu aucun autre soignant et qui a une multiplication de téléconsultations uniquement, mais sans jamais consulter en présentiel. Si on regarde ces chiffres, on est un peu en dessous des 3% de patients et si on se focus sur la médecine générale, on est à moins de 1% de patients qui sont dans ce contexte-là. Ça ne veut pas dire qu'il ne faut pas travailler sur ce sujet. mais on est malgré tout sur un niveau qui est assez faible. L'autre aspect qui est important, et on l'a évoqué tout à l'heure, c'est un élément qui finalement pourrait être coûteux pour la société, qui serait finalement le recours à une consultation dans la foulée, en présentiel, pour un patient qui aurait eu une téléconsultation. Et là, pour vous donner quelques précisions, dans cette étude, on l'a évalué à entre 2 et 3%, à 2,5% dans les 48 heures. de patients qui sont amenés à reconsulter en présentiel cette fois, après avoir téléconsulté, et on est autour des 8% dans les 7 jours. Donc cette situation, elle existe, encore une fois, mais dans ce modèle, ça reste quand même assez faible. Donc ça, ce sont les premiers éléments qu'on avait envie d'évoquer ce jour. Je ne sais pas si vous avez par ailleurs des questions par rapport à ça, réagir sur ces chiffres avant de poursuivre.

• Speaker #1

  Dr Canaraghi ?

• Speaker #0

  Non, je vois que ça reste... En tout cas, on est dans un modèle qui n'est pas tout à fait le modèle des sociétés commerciales de téléconsultation. Là, vous êtes dans le modèle de l'outil mis à la disposition du médecin. Il n'y a rien à dire contre un outil. Un outil, c'est ce qu'on en fait derrière. On avait des stéthoscopes. Avant, on écoutait avec l'oreille collée contre le thorax. Donc, le jour où on a eu un stéthoscope, ça a été un peu mieux. C'était il y a longtemps. Il y a longtemps. Donc, on tapotait un peu partout le ventre. Maintenant, on a des échos. On fait de l'échographie et on s'en sert de manière beaucoup plus facilement. Donc c'est des instruments qu'on n'avait pas beaucoup. Je vais remonter sur la cardiologie, on avait des phonocardiogrammes. Donc ça aujourd'hui, c'est du passé. Donc on a des IRM, on a des scanners, et pourquoi ne pas avoir de la téléconsultation ? C'est un outil parmi tant d'autres. Le tout, c'est l'usage qu'on en fait, qui doit être dans de bonnes conditions. Vous, vous êtes dans une société qui met des outils à disposition. C'est très bien comme ça. S'ils ont utilisé Abonnescient, on voit qu'on peut le faire. Tout à l'heure, on parlait de gynéco et de gastro. Il n'y a pas que la coloscopie en gastro. On peut tout à fait avoir entre une colo et une fibro. On peut avoir un temps où on peut échanger avec un patient sans lui sauter dessous, avec des tubes. Donc, effectivement, la primo, je vous ai déjà donné ma position tout à l'heure. Clairement, il n'y a rien qui remplace un examen clinique et un entretien avec un patient en direct. Par contre, toutes les consultations intercurrentes... On peut de temps en temps prévoir une téléconsultation, et à mon avis, quelle que soit la spécialité. Ça ne pose pas de problème dans ce cadre-là. Donc la téléconsultation en tant qu'outil, oui. En tant qu'usage permanent et en tant qu'activité principale, non. Ce n'est pas à ce moment-là, c'est un outil qui devient dévoyé et qui peut entraîner des dérives telles qu'on les a citées tout à l'heure. Donc il faut l'utiliser au bon moment, avec la bonne personne et dans de bonnes conditions.

• Speaker #1

  Ça peut être un beau slogan, le docteur Darry, ce que vous venez de dire. Je repasse la parole à M. Ferré.

• Speaker #2

  Oui, en fait, on a évoqué tout à l'heure l'impact positif que ça peut avoir et j'avais aussi envie de vous apporter quelques précisions par rapport à ça. On se rend compte que la téléconsultation... C'est un outil qui est intéressant quand il y a un besoin de consultation rapide et donc qui peut avoir un impact aussi pour limiter les passages aux urgences puisqu'on a évalué en fait le délai médian d'accès à la consultation en médecine générale entre une téléconsultation et une consultation en présentiel et on a un délai médian qui est très court en téléconsultation puisqu'il est à un jour entre le moment où le rendez-vous est pris et le moment où il est réellement réalisé et si on va un petit peu plus loin et qu'on regarde dans les 48 heures Merci. On est à un peu plus de 60% des téléconsultations qui sont réalisées. Donc c'est extrêmement intéressant en termes de prise en charge de la population. Ça c'est le premier aspect. Et puis on a essayé aussi de documenter au maximum l'impact sur la disponibilité des soignants. Cette souplesse qu'apporte la téléconsultation, on le voit et on l'a mesuré, elle a un impact très concret sur l'évolution de la file active. On a comparé deux situations entre le médecin qui propose de la téléconsultation et celui qui ne propose pas de téléconsultation. Et là, on se rend compte qu'on a une file active qui est supérieure, en fait très largement supérieure, puisque un tiers de file active en plus entre un non-utilisateur et un utilisateur. Donc ça, c'est un élément aussi qui est important.

• Speaker #1

  Très bien, merci M. Ferrer. On arrive au bout de ce podcast qui a été vraiment, merci à tous les intervenants, passionnant. Je suis sûr que vous avez un mot de la fin chacun à dire, donc je vais peut-être vous donner la parole avant de conclure. On va, honneur au ministère, on va commencer par M. Ferré, si vous avez fini. Complètement. Très bien, M. Banzaki, à vous la parole.

• Speaker #3

  Si c'est un mot de conclusion, c'est territoire, c'est territorialiser. Comment est-ce qu'on fait ? En sorte que la téléconsultation, ça a été évoqué, soit au plus proche des territoires et que les professionnels s'en emparent. Parce que c'est là que c'est important, c'est quand on choisit les territoires où ça va être le plus pertinent, où les médecins peuvent s'organiser entre eux et répondre à des besoins des patients. Et si la téléconsultation ne suffit pas et qu'il y a besoin derrière de réorienter vers un spécialiste ou vers un autre confrère du territoire, ça permet de le faire. territoire et aussi de dire qu'il ne faut pas craindre l'innovation. C'est-à-dire qu'on a souvent, dans ce type de situation, des gens qui veulent aller très vite, très loin, tout ouvrir, tout déréguler, etc. Et d'autres, à contrario, qui disent qu'il ne faut surtout rien toucher, etc. Je pense qu'il faut réussir à soutenir l'innovation de façon très forte, mais de façon qualitative, pour reprendre les terminologies chères à l'ordre, évidemment, au ministère. de façon qualitative et pertinente. On est dans un moment où on va manquer d'un million de professionnels de santé dans le monde d'après l'OMS d'ici 2030.

• Speaker #1

  Il faut que le contact avec un professionnel de santé soit pertinent.

• Speaker #0

  J'ai des noms.

• Speaker #1

  Monsieur, merci. Michael Mazdaki, docteur Canarelli. Et ensuite, je te pose la parole.

• Speaker #0

  Oui, oui. Alors, le conseil de l'ordre des médecins, oui à la territorialisation. Oui à l'innovation, bien entendu. Oui à une bonne médecine avec une bonne téléconsultation. Par contre, non à une médecine dégradée avec une téléconsultation utilisée à mauvais escient. On va être clair là-dessus. Donc on est sur ces deux axes. Oui à l'innovation, non à faire une mauvaise médecine.

• Speaker #1

  Merci Dr Canarelli. Valérie, tu voulais intervenir ? Je te donne la parole.

• Speaker #4

  Merci beaucoup, donc M. Ferré, Dr Bensaki, Dr Canarelli. toutes les observations pertinentes qu'on a entendues aujourd'hui. Je reprends le mot territoire. C'est très bien territoire, mais comme le disait Arnaud tout à l'heure, c'est plus pertinent quand le médecin qui fait la téléconsultation est dans le secteur. Mais il y a des territoires où, et ce n'est pas seulement la faute du médecin, où par exemple on ne nomme pas de rhumatologue. Il faut savoir, nous, il y a une... pénurie incroyable et puis ça va en décroissance. En Ile-de-France, il n'y a que 12 rhumatologues nommés cette année. On avait fait une stratégie pour la démographie, c'est super important, parce que il y a des départements entiers où il n'y a aucun rhumatologue ou un seul rhumatologue. Donc vous ne pouvez pas lui dire le pauvre à faire des téléconsultations sur tout son territoire et que peut-être une téléconsultation qui irait un peu plus loin, et moi je reçois pas mal de patients de province. en physique, mais après je peux leur faire une téléconsultation bien sûr, mais du coup ce critère de territorialité doit être aussi modulé par plus de souplesse, comme vous avez dit aussi, la fréquence, et je pense que ça c'est intéressant en fait d'adapter aux besoins. Voilà, donc je vous remercie et puis bien sûr, si on peut améliorer toujours la qualité et la sécurité des téléconsultations, bien sûr, nous on est fans. Merci.

• Speaker #1

  Merci Valérie. sécurité territoriale et gestion et consultation adéquates. Je remercie tous les intervenants ici, Dr Canarelli, Michael Benzacchi, M. Arnaud Ferré. Merci d'être venu. C'est un sujet passionnant. On aurait pu en passer encore pas mal de temps. Il y a des sujets qu'on n'a pas traités, par exemple les personnes âgées, les consultations, etc. Mais ce ne sera pas une autre fois. Prochain 12-14 à l'URPS sur les équipes de soins spécialisées des ESS. quel niveau de déploiement, quelle mission et quels apports pour les médecins. Merci à vous. Merci.

• Speaker #3

  Merci beaucoup.

• Speaker #5

  Merci à nos invités et au public pour ces échanges sur les téléconsultations. L'URPS Médecins libéraux Île-de-France vous donne rendez-vous pour son prochain 12-14 qui aura pour thème les équipes de soins spécialisées, les ESS, quel niveau de déploiement, mission. et apport pour les médecins.