- Speaker #0
Bienvenue dans LE guide administratif à l'usage des malades chroniques, où grâce à la contribution de spécialistes du domaine, l'opacité administrative et juridique s'évanouissent devant la connaissance. Venez puiser l'inspiration dans cette chronique mensuelle empreinte de solutions concrètes et d'astuces, comme autant de pépites exclusives pour alléger votre charge administrative liée à votre état de santé et vous concentrer davantage sur votre bien-être.
- Speaker #1
Bonjour Sébastien.
- Speaker #2
Bonjour Diana.
- Speaker #1
Et bonjour à tous les auditeurs et auditrices.
- Speaker #2
Bonjour à tous.
- Speaker #1
Je vous remercie déjà de l'accueil que vous avez fait à notre premier épisode. Et aujourd'hui, notre épisode est consacré à l'assurance maladie en Suisse, ou à aussi appeler l'ALAMAL. Parce que quand on est malade chronique ou proche aidant, on a forcément une relation particulière avec l'assurance maladie, une relation d'amour-haine. On va dire amour parce que... Quand on compare à d'autres pays, on a quand même une prise en charge de nos traitements et un accès aux soins qui est facilité par cette assurance maladie obligatoire en Suisse. De haine parce que chaque année au mois d'octobre, on voit que les prix de l'assurance maladie augmentent. Ça génère aussi énormément de paperasse pour se faire rembourser les différents traitements. Il y a une complexité du traitement administratif et parfois on peut avoir un sentiment de devoir mendier et se battre. face à notre assurance maladie pour obtenir les soins et les traitements auxquels on estime avoir droit.
- Speaker #2
Effectivement, si je peux rebondir sur ce que tu as dit, il n'y a pas simplement de fausses informations ou fausses croyances qui ressortent des discussions qu'on peut entendre, notamment par rapport au fait que les assurances ne remboursent rien, alors que ce n'est pas forcément vrai, mais c'est peut-être lié à une expérience personnelle. Ces éléments-là ont tendance à être mis en avant par certains assurés. Pour bien comprendre la maladie de base, la malle, ça couvre les soins vitaux. C'est important de préciser que pour tout ce qui est des prises en charge de confort, c'est lié à la complémentaire. Il ne faut pas faire l'amalgame entre la base et la complémentaire.
- Speaker #1
Oui, alors vraiment, on va parler ici principalement de l'assurance maladie. L'assurance complémentaire, tu peux peut-être juste résumer en quelques mots ce que c'est, parce que peut-être que les gens, ils n'arrivent pas à faire la différence.
- Speaker #2
Donc comme je le disais, la lamelle, ça couvre vraiment les besoins vitaux, ça c'est la théorie, mais c'est défini clairement dans la loi, qu'est-ce qu'est un besoin vitaux. En Suisse, on considère que les dents ne sont pas un besoin vitaux. Et donc... partie d'une couverture complémentaire. On peut aussi partir du principe que tout ce qui est lié au massage, massothérapie de confort, vu qu'on est dans du confort, c'est pas vital donc c'est pris que par l'assurance complémentaire et non par la lamelle.
- Speaker #1
Il y a aussi tout ce qui est soins, on va dire de thérapie alternative, homéopathie, phytothérapie... Du confort. Alors peut-être pas forcément du... confort parce que ça peut réellement soigner certaines personnes mais en tout cas selon...
- Speaker #2
Considéré comme tel...
- Speaker #1
Ouais, par la loi Swiss c'est considéré comme du confort et ça va être pris en charge non pas par le biais de l'assurance maladie mais par le biais d'une assurance complémentaire qui peut être souscrit auprès bien souvent des mêmes compagnies qui proposent des assurances maladie de base. Pour revenir un peu dans un contexte un peu juridique je vais peut-être donner une petite... Une petite définition de la LA MAL, donc la loi sur l'assurance maladie. Il faut savoir que c'est une loi qui est assez récente en fait. On n'a pas toujours eu d'assurance maladie obligatoire en Suisse. Pendant longtemps, les personnes payaient elles-mêmes leurs soins de la santé. Et vu l'augmentation des coûts de cela, les partis socialistes ont essayé pendant de nombreuses décennies d'introduire une assurance maladie obligatoire en Suisse. Et après plusieurs échecs, Ils ont réussi à le faire en 1994 avec l'acceptation par le peuple, par une très courte majorité, de ce qu'on appelle aujourd'hui la Lamal et qui est entrée en vigueur en 1996. C'est donc une assurance sociale qui est obligatoire. Sébastien, tu peux peut-être brièvement nous expliquer son fonctionnement ?
- Speaker #2
Le fonctionnement est assez simple, c'est vraiment sur le principe de la solidarité entre les assurés. Ce qui est important de savoir, c'est qu'aujourd'hui les caisses maladie... pour la science de base ne font pas de bénéfices vu qu'elles se partagent les bons et les mauvais risques en fonction de la position tarifaire et la façon de fonctionner de chaque caisse et bien elles se compensent les dépenses une caisse serait plus importante par rapport à une caisse qui aurait de meilleurs risques.
- Speaker #1
C'est le système des réserves en fait.
- Speaker #2
Exactement, et c'est pour ça que les réserves sont calculées par les caisses et les publient généralement pour qu'on puisse voir l'état des réserves et la santé de la caisse.
- Speaker #1
Et dans le cas quand on est malade chronique ou qu'on a un handicap invisible, Est-ce qu'il y a des choses qu'il faut faire attention dans le choix d'une caisse par rapport à une autre ?
- Speaker #2
Il y a plusieurs éléments à prendre en compte, notamment si vous avez un gros besoin de soins, notamment par la franchise. Également le modèle, tir payant ou tir garant, qui va déterminer si la caisse paye directement les factures ou si vous devez avancer l'argent. Ce sont tous des éléments à prendre en considération dans le choix de votre caisse et de son mécanisme.
- Speaker #1
Par rapport aux franchises, il y a plusieurs franchises et plusieurs modèles. Le choix d'une franchise ou d'un modèle va influer aussi sur le prix de l'assurance maladie qu'on va payer mensuellement ou trimestriellement selon le choix qu'on fait.
- Speaker #2
Oui, il y a différents facteurs qui influencent la prime. Effectivement, il y a la franchise, il y a le modèle. le type de prise en charge. Il y a aussi le canton de domicile, la région, le sexe, les tranches d'âge. Il y a beaucoup de choses qui vont influencer, mais ce qui influence le plus effectivement, c'est le choix de la franchise et du modèle.
- Speaker #1
Donc, tu conseillerais à une personne qui est malade chronique si elle a beaucoup de frais qui sont prévus, qu'elle doit faire plein d'examens ou prendre des traitements ? Dans ce cas-là, de prendre une franchise la plus basse possible, parce qu'au final, elle va s'y retrouver même si le prix de ses primes est plus élevé. Elle sera vite remboursée parce qu'elle n'aura pas cet argent à dépenser elle-même.
- Speaker #2
Généralement, les franchises hautes sont plutôt pour les gens qui ont peu de frais médicaux, parce que le fait de fixer la franchise haute permet d'avoir une prime qui est vraiment plus basse. Ce que je peux constater par rapport aux primes et aux franchises, c'est que pour les gens qui ont généralement plus de 1800 francs de frais médicaux à l'année, on aurait meilleur temps de prendre une franchise minimale de 300 francs.
- Speaker #1
Merci. Et par rapport au modèle, je sais qu'il y a aussi un impact parce que souvent les gens prennent le modèle médecin de famille ou réseau de soins. Donc c'est-à-dire qu'on va... prendre ces médecins traitants dans un certain nombre, dans un réseau qui est défini par l'assurance maladie. Ça, je pense que c'est aussi quelque chose qu'il faut faire très attention quand on est malade chronique, même si ça fait une diminution de la prime, il peut y avoir un risque que notre médecin ou notre spécialiste ne soit pas dans ces listes.
- Speaker #2
Effectivement, c'est un aspect à prendre en considération lorsque vous voulez changer de caisse maladie. C'est... Modèle alternatif en réseau de soins, médecin de famille, il se peut que suivant la caisse, votre médecin attitré ne soit pas dans leur liste. Et donc, vous ne pourrez pas bénéficier d'une prime préférentielle de ce modèle-là. Et vous serez obligé de retourner sur un modèle dit basique beaucoup plus cher.
- Speaker #1
Donc, il faut vraiment se renseigner, de regarder si votre médecin fait partie de ces modèles réseau de soins ou médecin de famille. avant de faire le changement. Et si vous n'avez pas de médecin traitant, aussi vérifiez à l'avance, parce qu'il y a beaucoup de médecins qui ne prennent plus de nouveaux patients, qui figurent sur ces listes.
- Speaker #2
Oui, ça c'est un problème, c'est que les compagnies mettent en ligne les listes des médecins, mais certains cabinets ne prennent plus de nouveaux patients. Donc vous vous retrouvez à potentiellement vous dire que vous allez avoir une prime qui va baisser, mais parce que vous ne trouvez pas de médecin qui est d'accord de vous prendre. repartir sur un modèle de base qui vous coûtera plus cher.
- Speaker #1
Et par rapport au modèle classique, tiers payant et tiers garant, est-ce que tu peux donner un peu plus d'informations sur ces deux systèmes-là ?
- Speaker #2
Oui, le tiers payant, c'est quand la caisse maladie va recevoir directement les primes du médecin et régler les factures, alors que le tiers garant, vous recevez la facture à la maison, vous devez avancer l'argent. Également, traiter la facture, l'envoyer auprès de votre caisse, ce qui vous génère un peu d'administratif supplémentaire. Mais c'est aussi l'avantage de ce modèle tir garant, c'est que vous payez un peu moins cher. parce que vous êtes un peu le collaborateur de la caisse, vu que vous avez ces démarches administratives à faire.
- Speaker #1
Là, tu parles des collaborateurs de la caisse. Alors, on ne va pas citer de caisse, mais il y a certaines caisses qui sont connues pour avoir un service catastrophique et lamentable, mais elles figurent parmi les caisses, souvent avec les primes les moins chères. Je pense que ça, ça fait aussi partie du choix, en fait, de se renseigner peut-être auprès des gens qu'on connaît, quel caisse ils ont, comment ils servissent, etc.
- Speaker #2
C'est toujours difficile de dire quelle caisse est mieux que l'autre au niveau administratif, parce que ça dépend vraiment des expériences des patients, des gens, des assurés. Il y en a qui ont effectivement une certaine réputation par rapport au délai de traitement. Et effectivement, souvent les caisses les moins chères sont celles qui seront peut-être les moins efficaces.
- Speaker #1
Moi je me permets de la dire, je ne vais pas citer le nom de la caisse. près de laquelle je suis assurée, mais j'ai vécu à titre personnel des grosses mésaventures, et notamment des arrêts de traitement, parce que ma caisse maladie ne répondait pas au courrier de mes médecins traitants pour savoir si je pouvais continuer le traitement ou pas. Donc c'est vraiment quelque chose qui, moi, me tient au cœur, et de dire aux personnes qui peuvent changer de caisse, de se renseigner aussi auprès d'autres personnes si elles ont eu des bons suivis, si l'administratif s'assuit, si on répond au courrier, si les courriers ne sont pas... perdu par hasard à la fois.
- Speaker #2
Je profite de rebondir sur ce que tu viens de dire. Le fait de changer de caisse et de se renseigner sur le traitement administratif cette dernière, c'est aussi important si vous avez des prises en charge médicamenteuses qui sont qui ont été validées par votre caisse, si vous faites un changement, de regarder si la nouvelle le prendrait aussi. Peut-être que tu peux parler de ça.
- Speaker #1
Oui, c'est vrai que Par exemple, si vous avez un traitement spécialisé, comme moi c'est le cas avec l'MGALITY, qui est le traitement anti-CGRP pour les migraines, ce traitement se prend sur une année. Et suivant au moment où c'est que je vais commencer le traitement, il va peut-être aller sur deux années civiles. Et à ce moment-là, vu que j'ai une autorisation de ma caisse maladie, je ne vais pas aller chez une autre caisse maladie à la fin de l'année et prendre le risque qu'on me dise au 1er janvier de l'année suivante, Ah ben non, nous on a... pas accepter la prise en charge de ce médicament-là, vu qu'il se fait sur la base d'une autorisation spéciale du médecin-conseil de l'assurance. Alors si je voulais changer de caisse, ce que je devrais faire, c'est m'y prendre à l'avance et que mes médecins traitants, donc ma neurologue dans le cas présent, envoient une demande aux caisses potentielles que j'aurais choisies pour savoir si je vais chez eux, s'ils acceptent de prendre en charge ce traitement-là.
- Speaker #2
C'est encore sous réserve de leur réponse dans un délai convenable pour pouvoir effectuer la résilience.
- Speaker #1
Et c'est ça qui est très compliqué, c'est qu'au final on connaît les primes à partir du début octobre et on a jusqu'à fin novembre pour faire le changement et faire toutes ces démarches administratives à l'avance. C'est beaucoup trop court, donc c'est vrai que si vous avez vraiment besoin de changer, souvent ce n'est pas de se limiter à la sortie des primes, mais prendre de l'avance, et peut-être même déjà le faire cet été pour avoir un préavis favorable de la part de la caisse que vous aimeriez. être affilié.
- Speaker #2
C'est très difficile parce qu'en été on ne connaît pas les tarifs. On a peut-être une idée sans tenir compte de l'aspect des primes, mais changer de pièce pour des raisons administratives comme on l'a dit par rapport à du traitement, mais faire les démarches pour obtenir les rapports et autres, mais c'est vraiment sous réserve des primes, des conditions, c'est extrêmement complexe je pense quand on a une prise en charge médicamenteuse qui est... validé par sa caisse, de trouver le bon équilibre pour faire un changement.
- Speaker #1
C'est vrai qu'on entend souvent des gens confondre aussi l'assurance complémentaire et l'assurance maladie en disant ah mais je suis malade chronique je peux pas changer mon assurance maladie de base. Comme on a expliqué c'est différent parce que c'est obligatoire donc en soit vous avez la possibilité de changer.
- Speaker #2
Oui.
- Speaker #1
La QS ne peut pas vous refuser. du fait que vous avez un état de santé qui fait que vous êtes à mauvais risque, disons-le clairement. Par contre, le fait que vous ayez une autorisation spéciale de la part de votre assurance actuelle ne va pas vous garantir que l'assurance chez qui vous voulez vous assurer pour l'année suivante vous donne cette même autorisation.
- Speaker #2
C'est ça. Je pense que c'est bien vraiment de préciser que vous ne pouvez pas être refusé. Dans le cadre de la souscription d'une assurance de base, qu'est-ce maladie, c'est pas possible, il n'y a pas de questionnaire de santé, et donc il n'y a pas de refus. Il pourrait y avoir un refus de changement de caisse maladie si vous n'êtes pas à jour avec le paiement de vos cotes par ou de vos primes.
- Speaker #1
Oui, en effet, ça concerne toutes les factures qui ont fait l'objet de rappels ou de poursuites au 30 novembre de l'année en cours. Concernant la prise en charge des traitements, on vient de parler de la prise en charge de traitements spécifiques qui demandaient une autorisation du médecin conseil. Mais ce qu'il faut savoir, c'est que, comme tu l'as dit précédemment, l'assurance maladie de base prend en charge les traitements qui sont nécessaires, qui sont des soins vitaux. Ils le font sur la base d'une liste qu'on appelle la liste des spécialités ou la LS. Et effectivement, ce qu'on expliquait juste avant, c'est que quand vous avez un traitement hors liste, c'est votre médecin traitant qui doit faire une demande particulière auprès du médecin conseil pour que vous obteniez une dérogation. Et pour faciliter cela, c'est vraiment nécessaire de bien documenter vos besoins, par exemple en créant un calendrier des symptômes ou quand vous suivez un traitement, de noter les effets bénéfiques de ce traitement pour pouvoir, au moment donné, le donner à votre médecin traitant qui l'envoie également à la caisse maladie pour obtenir la poursuite de ce traitement. Mais c'est vrai qu'on voit, en parlant de ça, que la gestion administrative liée à la lamelle est quand même très importante quand on est malade chronique. Ça peut vite prendre... quelques heures par semaine de gérer tout ça. Donc là, ce qu'on va essayer de vous donner, c'est quelques conseils pour un petit peu diminuer votre charge administrative liée à l'assurance maladie. Je pense que par rapport à ça, on peut déjà parler de l'évolution des primes et puis comment savoir s'il faut changer ou pas d'assurance maladie.
- Speaker #2
Alors, sans reprendre en considération les éléments qui sont liés à une prise en charge particulière, ou d'acceptation des médecins conseil pour des médicaments ou des traitements spécifiques. Le concept est assez simple, c'est qu'au mois d'octobre de chaque année, il y a les primes qui sont éditées. Donc il vous faut utiliser le site officiel de la Confédération pour pouvoir regarder le prix de chaque caisse, en fonction des franchises et du modèle. Donc à partir de ce moment-là, vous pouvez regarder si vous avez l'envie de changer au 1er janvier par rapport à votre caisse actuelle. Ce qui peut aussi vous aider dans la gestion administrative de vos documents et de votre caisse maladie, c'est de charger les applications, de créer un profil d'utilisateur dans l'espace client pour pouvoir avoir accès à ces factures et aux différentes correspondances. Et puis aussi également de contrôler tout ce qui est lié à l'envoi des factures et au processus de remboursement des factures ouvertes.
- Speaker #1
Je pense effectivement que c'est très important de faire un contrôle de ces remboursements. Personnellement, je le fais à chaque fois et souvent, on voit que c'est traité de façon automatisée par l'assurance et il peut y avoir des erreurs. Donc pensez bien à chaque fois que vous avez, par exemple dans mon cas, le système tiers garant, de bien contrôler que tout vous a été remboursé et que s'il y a un montant qui manque, de ne pas hésiter à contacter la caisse pour comprendre. pourquoi il y a un manquement. Et des fois, c'est vraiment juste des erreurs administratives.
- Speaker #2
C'est lié au processus automatique. Il peut effectivement qu'il y ait des bugs, quoique dans l'ensemble, ça fonctionne assez bien. Mais voilà, on n'est jamais à l'abri d'un petit couac. Et c'est vrai que si vous ne regardez pas, vous risquez peut-être de passer à côté d'un montant qui ne vous a pas été remboursé.
- Speaker #1
Oui. Et par rapport au délai de remboursement, je pense que c'est important de savoir que si vous ne l'avez pas envoyé dans l'année civile en cours, c'est... pas grave, vous avez un délai qui est quand même beaucoup plus long, qui est de 5 ans pour envoyer toutes vos factures médicales. Auparavant, c'était de 2 ans, mais il a été prolongé dès le 1er janvier 2022 à 5 ans. Et ça s'applique aussi aux créances qui sont nées avant le 1er janvier 2022, à condition qu'elles ne soient pas encore prescrites à ce moment-là. Je pense qu'une autre chose importante aussi à faire, c'est qu'on a parlé du contrôle des remboursements de l'assurance maladie. Mais il faut aussi qu'on prenne le pli en tant que malade chronique de contrôler les factures médicales qu'on reçoit pour contrôle et de vraiment regarder les points d'armée, les opérations qui ont été faites, si elles correspondent aux soins qu'on a effectivement reçus. Parce que là aussi, il peut y avoir des erreurs, il y en a même assez souvent, et ça peut monter à des montants assez importants. On a d'ailleurs eu une expérience récemment avec... Une cliente qui nous avait montré le décompte TARMED d'un de ses médecins traitants, qui systématiquement rajoutait... plus longtemps à la séance et au final, chaque année, ça faisait à peu près environ 1000 francs de différence par an. Donc c'est vraiment des montants importants. Et ce n'est pas parce que c'est votre assurance maladie qui paye et pas vous, que votre franchise est atteinte, que ce n'est pas important de contrôler. Parce qu'en fait, on a une responsabilité de faire ce contrôle-là pour aussi faire baisser les coûts de la santé. Et effectivement, on est malade chronique, on n'a peut-être pas beaucoup de temps, pas beaucoup d'énergie, mais il faut... aussi se rendre compte, et je pense qu'il y a peu de malades chroniques qui ont ce discours-là, mais moi je l'ai, que c'est grâce aux autres assurés que nos soins sont payés, et qu'on leur doit bien ça, de faire ce contrôle-là pour essayer de faire descendre les coûts de la santé, pour pas que tous les ménages se retrouvent pris à la gorge avec les coûts des primes maladie qui augmentent chaque mois d'octobre.
- Speaker #2
C'est les discussions qu'ont de nombreux politiques par rapport à ces primes, c'est comment contrôler et maîtriser les coûts. Et le contrôle d'un Tarmède et de la facturation par les patients, ça peut aider aussi. Moi qui file de l'autre côté, donc il n'y a pas de problème chronique, je suis plutôt content de savoir qu'il y a des gens qui regardent quand même ces factures passées. Et au-delà de l'aspect de la communauté, de la réduction des primes, c'est aussi votre cote-part qui est touchée. si vous ne l'avez pas dépassé, si vous n'êtes pas au maximum. Donc dans certaines situations, ça impacte aussi directement votre porte-monnaie en plus des primes.
- Speaker #1
Exactement. Et c'est vrai que les personnes malades chroniques sont les grands bénéficiaires, il faut l'avouer, de ce système-là mal. Mais actuellement, il est vraiment au bord du précipice et il faut tout faire pour qu'on puisse garder ce système-là, quitte à prendre un petit peu de temps pour soi ou alors demander à un proche de nous aider pour faire ces démarches-là. en lui donnant une procuration. Et ça, je pense, c'est le sujet, si ça vous intéresse, d'un prochain épisode. N'hésitez pas à nous dire si vous avez des questions par rapport à ça, en tant que proche aidant ou en tant que malade chronique qui aimerait se faire aider par un proche, de comment faire, si vous avez des questions particulières, et on y répondra volontiers dans un prochain épisode. Et par rapport à la lamelle, je pense qu'on a fait le tour. Est-ce que tu aurais encore des choses à rajouter, Sébastien ?
- Speaker #2
Je pense qu'on a déjà... bien discuter de ça. Et si, comme tu l'as dit, il y a des questions, on est à disposition via nos différents réseaux pour y répondre. On vous remercie infiniment pour votre attention et on vous dit à bientôt pour un prochain épisode.
- Speaker #1
À bientôt.
- Speaker #2
Au revoir.
- Speaker #0
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