Transcription

• Speaker #0

  Libérons-nous de la douleur, un podcast du Dr Marc Lévesque.

• Speaker #1

  Bienvenue dans ce nouvel épisode de notre podcast consacré à la douleur, un espace où la parole se libère entre patients, soignants et experts. Aujourd'hui, nous abordons un sujet aussi sensible que crucial, les opioïdes. Ces médicaments puissants, souvent associés à la morcine, soulèvent à la fois espoir et inquiétude. Quand faut-il les utiliser ? Qui peut en bénéficier ? Et surtout, comment éviter les dérives, la dépendance ou la stigmatisation ? Pour répondre à ces questions sans tabou, j'ai le plaisir d'accueillir une spécialiste de la douleur, une algologue engagée au cœur du réel, le Dr Marguerite Ducelle. Ensemble, nous allons démêler le vrai du faux et redonner à ces traitements leur juste place dans une stratégie globale de soulagement. Restez avec nous, l'épisode commence. Bonjour Marguerite.

• Speaker #0

  Bonjour Marc.

• Speaker #1

  Tu es médecin de la douleur, chef de service du centre de la douleur chronique de l'hôpital Saint-Joseph à Paris, puis aussi secrétaire général de la Société française d'études et traitements de la douleur. Et dans les minutes qui viennent, on va tâcher de comprendre le fonctionnement de cette classe dentalgique, de dédramatiser aussi les usages afin de prévenir les abus et mieux comprendre leur rôle dans la prise en charge de la douleur. Alors, la première question c'est... Ces opioïdes, ces morphiniques, quand est-ce qu'on décide de les prescrire et pour traiter quelle douleur finalement ?

• Speaker #0

  Il est d'abord nécessaire de distinguer, pour bien comprendre les indications et les fonctionnements des opioïdes, de distinguer la douleur aiguë et la douleur chronique. La douleur aiguë, c'est la douleur normale. Vous en avez déjà parlé avec... des différents invités lors des précédents podcasts, la douleur normale qui arbitrairement dure moins de trois mois et la douleur chronique qui dure plus de trois mois et qui devient une douleur pas normale avec des mécanismes anormaux de fonctionnement des circuits de la douleur. Et les opioïdes vont agir différemment selon que la douleur est aiguë ou chronique ou en tout cas les indications vont être différentes. dans la douleur aiguë. C'est un excellent médicament, et notamment dans la douleur post-opératoire. On va prescrire assez largement les opioïdes dans la douleur aiguë. Pour ce qui concerne la douleur chronique, dans les douleurs chroniques qui sont liées au cancer, on va avoir aussi une bonne indication des opioïdes, et au long cours, avec une adaptation des doses en fonction de l'évolution de la douleur. En revanche, dans les douleurs chroniques non cancéreuses, il y en a plein, la lombalgie, les douleurs neuropathiques ou autres, là, les opioïdes ne sont pas indiqués. Et puis, ils peuvent malheureusement parfois être contre-productifs et peut-être on en parlera plus tard. En tout cas, s'ils sont prescrits, c'est en deuxième intention. soit pour des crises ou des périodes très courtes, assez séquencées, soit pour permettre un changement dans le fonctionnement de la personne qui va lui permettre de relancer certains fonctionnements, mécanismes, donc pour une durée courte. Donc en gros, pour avoir les idées claires, parce que je me suis un peu écartée, dans la douleur aiguë, C'est une bonne indication pour des douleurs sévères, modérées à sévères on dit. Dans la douleur chronique, c'est réservé en première intention dans les douleurs cancéreuses. Et pour la douleur non cancéreuse chronique, il vaut mieux éviter les mésopioïdes.

• Speaker #1

  Alors morphine, tramadol, codéine, qu'elles sont un peu les différences entre toutes ces molécules qu'on prescrit ?

• Speaker #0

  Donc la... Le point commun, c'est qu'ils agissent sur des récepteurs communs, les récepteurs opioïdes, et les différences, c'est dans ce qu'on appelle le métabolisme. Donc la morphine, elle va agir directement sur ces récepteurs opioïdes. Pour le tramadol et la codéine, qu'on appelait avant les opioïdes faibles, en fait, ils ne sont probablement pas du tout si faibles que ça. La codéine notamment, en fait c'est ce qu'on appelle une prodrogue, c'est-à-dire qu'elle ne va pas agir directement, il va falloir qu'elle soit transformée par une protéine de l'organisme, qui va alors la transformer en morphine. Le tramadol contient deux... différentes, une qui va être en effet transformée en une molécule opioïde et l'autre qui va être transformée en une molécule qui agit comme la sérotonine et la noradrénaline, qui lui donne des propriétés antalgiques autres que les propriétés opioïdes, mais aussi évidemment des effets indésirables. Donc en fait, pour avoir les idées claires, tous les opioïdes... vont pouvoir se fixer sur des récepteurs opioïdes, mais pour atteindre cette action opioïde, parfois ça nécessite quelques transformations dans l'organisme qui vont être un peu fluctuantes en fonction des personnes et pour une même personne en fonction des médicaments qu'elle prend ou d'autres facteurs environnementaux.

• Speaker #1

  Tu disais là effectivement ces opioïdes faibles qui finalement ne sont pas si faibles que ça. Ça donne l'occasion d'ouvrir une parenthèse. En fait, la législation, il y a quelque temps, s'est modifiée. Effectivement, c'est plus difficile de prescrire notamment le tramadol et la codeine, ce qui a modifié les habitudes de prescription des médecins.

• Speaker #0

  Absolument. Donc là, depuis le mois de mars, on doit prescrire sur ordonnance sécurisée. Comme des stupéfiants. certains opioïdes dits faibles, notamment le tramadol et la codéine, et ça part d'un principe qui est plutôt cohérent, à savoir, tous les opioïdes doivent bénéficier des mêmes règles de protection des patients parce que l'objectif, c'est de protéger le patient, d'obliger la surveillance et la réévaluation régulière des prescriptions. Et il y a aussi un autre objectif évidemment à cette prescription sécurisée, c'est de limiter les risques de trafic et de falsification de ces traitements. Et donc ça permet de remettre au centre de la réflexion que les opioïdes dits faibles restent des opioïdes et que donc ils doivent bénéficier des mêmes précautions, soit de prescription, soit de surveillance, que les opioïdes dits forts.

• Speaker #1

  Ça cause des risques notamment de mésusage, parce que ça soulève aussi la question de la dépendance. Comment devient-on finalement dépendant à cette casse de médicaments et comment on peut éviter justement cette dépendance ?

• Speaker #0

  Effectivement, la dépendance, c'est le fait de développer un sevrage à l'arrêt. des signes de sevrage à l'arrêt ou à la diminution de ces opioïdes. Et donc, c'est un risque réel qui est associé à ces molécules. Le principe de précaution à prendre, c'est d'abord d'avoir une indication adaptée à la prescription, donc ne pas prescrire au long cours ces opioïdes pour des douleurs chroniques non cancéreuses, par exemple. Ensuite,

• Speaker #1

  c'est à dire à peu près, on peut donner un ordre de délai. Le long cours, ça serait quoi ?

• Speaker #0

  C'est à peu près trois mois. D'ailleurs, c'est maintenant dans les règles de prescription, on ne peut pas dépasser trois mois de prescription du tramadol et de la codéine. Et ça paraît adapté à la pratique qui est qu'en effet... Au bout de trois mois pour une douleur chronique, il faut vraiment réévaluer, requestionner l'indication de la prescription et évaluer le risque ou la dépendance avérée de la personne. Et donc pour limiter les risques de dépendance, il faut évidemment que le médicament soit bien indiqué. Et puis il faut aussi, et donc dans la douleur chronique, La question se pose tous les trois mois, mais dans la douleur aiguë, pour éviter de se développer des dépendances, la durée de prescription est beaucoup plus courte et on dit que dans la douleur aiguë, au bout de 14 jours, il faut aussi réévaluer le renouvellement et si le patient doit augmenter ses doses, c'est déjà un signe d'alerte et puis on a des questionnaires aussi. qui nous permettent de repérer des personnes qui sont les plus à risque parce qu'il y a des molécules qui sont à risque de développer des dépendances mais il y a aussi des facteurs de risque qui sont inhérents à la personne qui vont faire qu'elles risquent de développer une dépendance à ces molécules ou à d'autres molécules. Et donc on a des questionnaires qui vont permettre de repérer des personnes à risque et qui vont... titiller un peu le prescripteur en se disant « Attention, cette personne est le plus à risque, je vais la surveiller encore plus et je vais contrôler encore plus ce risque. »

• Speaker #1

  Tu as quelques exemples de drapeaux rouges, là, si j'ose dire, au sujet de... qui peuvent justement titiller le prescripteur sur ces personnes à risque ?

• Speaker #0

  Alors évidemment, les antécédents déjà, les personnes qui sont déjà en addiction avec d'autres molécules ou d'autres substances. Ça, ça doit vraiment faire tilt chez le prescripteur. Et puis après, il y a une coordination, disons, de facteurs comme le genre, le sexe, les antécédents traumatiques, par exemple.

• Speaker #1

  Je crois aussi les antécédents d'agression, d'agression sexuelle, notamment.

• Speaker #0

  Les antécédents traumatiques, effectivement, psychiques.

• Speaker #1

  Alors, parler des opioïdes, ça nous fait... Forcément, pensez à l'actualité et à la crise des opioïdes aux Etats-Unis, qui a été un grand drame des années 2015 jusqu'à maintenant. Forcément, la question en France, comment tu juges la situation par rapport à cette crise des opioïdes aux Etats-Unis, qui a été une véritable hécatombe ? Comment tu juges la situation dans notre pays ?

• Speaker #0

  On est loin de ce qui se passe aux États-Unis avec un nombre de décès majeurs et une vraie crise. C'est vrai que nous, on ne traverse pas cette crise. Après, on a la chance de pouvoir bénéficier aussi de leur expérience et d'adapter les choses et de prévenir chez nous de tels événements. on a aussi plein de raisons d'être assez rassurés concernant l'évolution vers une telle crise parce que les prescriptions ne se font pas du tout de la même manière. Nous, on a ces ordonnances sécurisées. Et puis ensuite, ils ont probablement mené des actions qui n'étaient pas adaptées, qui ont peut-être contribué justement au fait que ça dégénère. Et ils n'ont pas du tout pris en compte... Le fait qu'une partie de la population qui prenait des antalgiques opioïdes avait des difficultés sociales et psychosociales qui ont fait que quand on a décidé d'un coup d'interrompre leur traitement par antalgique opioïde, ils se sont reportés vers des molécules qui n'étaient pas forcément sur prescription et donc ça a dégénéré complètement avec des fentanyls de synthèse pour... Lutter contre leurs difficultés psychosociales. J'ose espérer qu'en France, on tient un peu plus compte de nos difficultés psychosociales, même si c'est quand même un problème inquiétant dans notre système de santé, qui est qu'on a l'impression que tout ça, c'est pas du tout reconnu par nos autorités, toute la tension que les professionnels de la santé portent aux difficultés psychosociales. en plus des difficultés biologiques de nos patients. Mais bref, toujours est-il qu'on a plusieurs facteurs qui nous permettent d'être rassurés concernant l'évolution de la crise, mais attention, il y a quand même cette vigilance parce que le nombre de prescriptions et le nombre de patients sous opioïdes est très important et que le risque de dépendance et d'addiction avec ces molécules, il est réel avec des décès associés du fait des... de la diminution de la capacité respiratoire notamment et des troubles neurologiques qui peuvent être induits en cas de surdosage de ces opioïdes.

• Speaker #1

  Et puis peut-être dire aussi qu'il n'y a pas eu ce marketing assez agressif qu'on a connu aux Etats-Unis, où on a fait la promotion des opioïdes dans la lombagie chronique, dans toutes ces pathologies qui sont vives. qui ne nécessitent pas nécessairement les opuides. Donc la législation aussi, le marketing en France... C'est vrai, oui, bien sûr.

• Speaker #0

  C'est sûr que le rapport entre l'industrie pharmaceutique et les prescripteurs est un peu différent. Maintenant, probablement que... Il y a eu aussi des décisions aux États-Unis de rupture comme ça dans l'accompagnement des patients qui a contribué à ce que ce marketing offensif génère une explosion des prescriptions inadaptées. Donc ça a fait la coordination et en même temps nous, en France, c'est aussi l'inverse. Donc parfois il y a une sorte d'opiophobie et puis un presque marketing agressif dans l'autre sens où on se sent complètement jugé parfois quand on prescrit des opioïdes, soit par les collègues, soit par les patients. Et donc il faut se méfier, il faut vraiment trouver le bon équilibre entre la juste prescription, la prescription adaptée et lutter contre l'opiophobie et la sous. prescription des opioïdes notamment dans la douleur aiguë, dans la douleur post-opératoire et ne mélangeons pas tout.

• Speaker #1

  Et la douleur cancéreuse.

• Speaker #0

  Et la douleur cancéreuse, bien sûr.

• Speaker #1

  Alors, un mot des effets secondaires les plus fréquents de cette case de médicaments et comment est-ce qu'on peut les atténuer finalement dans ton quotidien de médecin à la douleur, les doléances qui te reviennent le plus

• Speaker #0

  Alors moi quand je prescris des opioïdes, ce qui est assez rare parce que je m'occupe essentiellement de douleurs chroniques non cancéreuses, je prescris automatiquement des laxatifs parce que les opioïdes vont générer de la constipation en agissant sur le péristatisme intestinal. et je préviens le patient de ce risque automatiquement en le suggérant aussi de... de mettre en place des mesures hygiéno-diététiques qui permettent de lutter contre la constipation. Et je prescris aussi systématiquement un antidote qu'on appelle un naloxone et qui permet en cas de surdosage accidentel de lutter contre justement un arrêt respiratoire. Et donc je préviens le patient de ce risque de surdosage et du risque. inhérents à ce surdosage et donc je l'incite à acheter cet antidote et l'avoir dans sa pharmacie et prévenir son entourage. Il y a des informations qui sont très bien faites sur les sites spécialisés pour l'utilisation de cet antidote. Donc ça c'est les effets indésirables, voire les risques. Il y a d'autres effets indésirables comme la somnolence. Alors la somnolence ça peut être un peu paradoxal en début de traitement parce parce qu'effectivement, ça peut être un effet indésirable. dû aux effets neurologiques des opioïdes. Mais ça peut être aussi, parfois les patients ne dorment plus à cause de la douleur, dans la douleur cancéreuse, dans la douleur aiguë. Et le fait d'enfin les soulager, ça leur permet de retrouver un sommeil qui est adapté. Donc ils ont l'impression d'être somnolents, mais en fait c'est un peu comme s'ils récupéraient un sommeil qui avait été perturbé depuis longtemps. Mais donc on peut les prévenir de ça. Et puis il peut y avoir aussi des effets indésirables. à type de prurite et des mangeaisons qui sont en lien avec les opioïdes et comme c'est pas tellement connu, les patients se demandent pourquoi d'un coup ils se grattent partout donc les précautions d'emploi pour tous ces effets indésirables c'est évidemment de débuter le traitement pas à pas on appelle ça une titration et donc de démarrer par la plus petite dose possible et puis de laisser le patient en fonction de l'efficacité de sa tolérance augmenter progressivement et Euh... Éventuellement, s'il y a des effets indésirables très importants, à type de prurite très invalidant, de vomissement, on peut faire un changement de classe au sein de la grande famille des opioïdes. À ce moment-là, parfois, ça permet de se passer de certains effets indésirables.

• Speaker #1

  Tu parlais de l'attitration, donc augmenter progressivement, mais c'est valable aussi, j'imagine, quand on arrête. Il faut arrêter.

• Speaker #0

  Exactement. comme on a parlé tout à l'heure des risques de dépendance avec des signes de sevrage qui apparaissent à l'arrêt ou à la diminution. Le sevrage du traitement va se faire de façon progressive absolument pour que ça se fasse le plus confortablement possible. Et parfois, quand on n'est pas si pressé que ça, on peut mettre vraiment du temps en prenant même un jour sur deux, par exemple, le traitement. Il n'y a pas de règle. évidemment universel, donc on va adapter en fonction de chaque personne. Le mieux, c'est d'être accompagné, que le patient, la personne, puisse savoir se référer à son médecin traitant ou à son médecin référent de spécialité pour adapter les choses quasiment parfois semaine par semaine.

• Speaker #1

  Alors un mot aussi sur un phénomène que les patients ne connaissent pas, et peut-être aussi les médecins, c'est l'hyperalgésie induite par les opioïdes, par les morphiniques. Tu peux nous en dire un mot là ?

• Speaker #0

  Oui, c'est un mot peut-être un peu technique. Hyperalgésie, ça veut dire comme si, et c'est ce qui se passe dans le ressenti des patients et dans le vécu des patients, comme si finalement les opioïdes allaient augmenter la douleur. Et en effet, c'est un effet paradoxal des opioïdes parce que dans toute douleur, il y a un équilibre, sans rentrer trop dans le détail technique, mais La douleur, ça passe par des messages qui sont ce qu'on appelle ascendants, c'est-à-dire qui vont venir de la périphérie jusqu'au cerveau en passant par la moelle épinière. Il y a aussi des messages qu'on appelle descendants, qui sont développés par notamment le cerveau, qui vont aller soit augmenter la douleur, l'amplifier, quand il y a besoin que la douleur protège l'organisme, il y a besoin que cette douleur augmente pour protéger. Et un équilibre entre cette amplification de la douleur et ce qu'on appelle une inhibition de la douleur, et ce qui contribue à aller étouffer au bout d'un certain temps la douleur. Et donc il y a toujours des mécanismes, des messages descendants qui sont à l'équilibre ou en faveur soit de l'amplification, soit de l'inhibition de la douleur. Les opioïdes, ils sont évidemment... anti-douleurs, donc ils vont aller diminuer une partie des messages qui sont ascendants, mais ils ont aussi une composante qui finalement va aller amplifier la douleur et contribuer aux messages descendants, amplificateurs de la douleur. Si cet équilibre est défavorable, à ce moment-là les opioïdes vont avoir plutôt une tendance à aggraver la douleur, c'est ce qu'on appelle donc l'hyperalgésie par les opioïdes, et ça passe par un système neurologique qu'on appelle le système NMDA, et donc il y a certaines molécules qui peuvent permettre de bloquer ce système NMDA, comme la kétamine, qui vont aller contrebalancer ces messages amplificateurs de la douleur.

• Speaker #1

  Donc par exemple, cette hyperalgésie va survenir plus volontiers chez les patients qui sont traités au long cours ? Et donc la kétamine peut être un moyen finalement de bloquer cette hyperalgésie induite homorphonique ?

• Speaker #0

  Il y a plein de facteurs qui vont générer des messages amplificateurs de la douleur, et notamment la douleur chronique en soi, certaines agressions tissulaires, un stress comme au cours d'une chirurgie par exemple. C'est la coordination de plusieurs facteurs, dont la prise au long cours potentielle de ces opioïdes, mais parfois aussi en aiguë, comme ça en post-opératoire, qui vont aller déséquilibrer en faveur d'une aggravation et d'une hyperalgésie. Il va falloir contrecarrer pour favoriser les messages inhibiteurs. La kétamine va intervenir comme thérapeutique de choix pour aller... rééquilibrer la nociception, la douleur.

• Speaker #1

  Donc ça aide un peu au sevrage. Tout à fait. Alors finalement, pour ces patients, soit qui ne seraient pas soulagés par les opuides, qui ne seraient pas suffisamment soulagés par les opuides, ou qui voudraient s'en sevrer, qu'est-ce qu'on a aujourd'hui comme... Je parle surtout dans la douleur chronique, parce qu'on l'a bien compris, dans la douleur aiguë, les opiates sont nécessaires, sont même parfois sous-utilisés, notamment dans la douleur aiguë et la douleur cancéreuse. Mais les alternatives médicamenteuses et non médicamenteuses dans la douleur chronique, est-ce que tu peux nous en toucher un mot ?

• Speaker #0

  Tout à fait, la douleur chronique, c'est marrant parce qu'on l'a évoqué tout à l'heure dans la crise des opioïdes aux Etats-Unis, en observant et en critiquant un peu leur façon d'avoir occulté tout ce qui était les dimensions psychosociales de la douleur et de la souffrance des patients et en se concentrant sur uniquement la prise en charge biomédicale. Dans la prise en charge de la douleur chronique, on ne peut pas faire abstraction de ces autres dimensions. Et donc, une des premières façons de lutter contre les méfaits des opioïdes ou de contourner même, de se passer, disons, des opioïdes, c'est de tenir compte de toutes les dimensions de la douleur. Et pour ça, il faut absolument... S'entretenir avec le patient, écouter et pouvoir tenir compte, évaluer toutes ses dimensions et lui proposer des prises en charge aussi de ses dimensions. Donc ça va être d'aider le patient à changer certains comportements, à changer certains fonctionnements et puis le remettre en mouvement psychique et physique. Et donc l'activité physique, par exemple, est quasiment le traitement de choix dans toutes les douleurs chroniques. qui devraient prévaloir sur les traitements médicamenteux. Et puis surtout, ce qui souvent n'est pas suffisamment pris en compte dans les douleurs chroniques, c'est tout ce qui va être modulation de la douleur et des mécanismes propres à la douleur chronique, que ce soit médicamenteux ou non. Et donc on regrette parfois que les traitements de choix médicamenteux... que sont les antidépresseurs ou les antiepileptiques, ne soient pas suffisamment prescrits dans les soins primaires, par exemple, alors que ce sont les traitements de première intention pour aller moduler la douleur. Et puis il y a toutes ces techniques aussi neuromodulatrices qui sont non médicamenteuses, tu connais bien, c'est ta spécialité. Et donc c'est la coordination de cette neuromodulation associée à la prise en compte Merci. des différentes dimensions de la personne qui vont permettre non seulement de l'aider au mieux mais aussi d'éviter de lui apporter les méfaits potentiels en lien avec les opioïdes et d'autres molécules tu

• Speaker #1

  soulignes vraiment là l'importance de la pluridisciplinarité c'est à dire la prise en charge psychologique, psychiatre psychologue et puis également parfois sociale parce que c'est des gens qui peuvent être un petit peu en... en situation de difficulté, de précarité.

• Speaker #0

  Exactement.

• Speaker #1

  Cet accompagnement global. Pour un petit peu conclure ce tour d'horizon, quels seraient les messages que tu souhaiterais faire passer aux patients qui sont sous opuïde, qui vont débuter un traitement sous opuïde, qui peuvent, on l'a dit, se sentir... inquiets de ces traitements et puis également à ceux qui sont sous ces traitements au long cours et qui s'interrogent, qu'est-ce qu'on peut leur dire ? Les rassurer pour certains, les inquiéter pour d'autres ?

• Speaker #0

  Non, je ne me suis surtout pas inquiétée. Non, plutôt rassurer en rappelant à ces patients-là qu'ils ne sont pas seuls et que d'abord ce n'est pas grave. d'être sous opioïdes, ils ne sont pas seuls, donc il faut absolument qu'ils se réfèrent à leurs médecins traitants, à leurs praticiens de soins primaires, ça peut aussi être les kinés par exemple, qui ont un rôle d'éducation très important, les infirmières libérales s'il y en a. Donc ils ne sont pas seuls, et justement ils peuvent compter sur un accompagnement pour soi. un sevrage progressif, soit une adaptation personnalisée de leur traitement de la douleur qui permette de ne pas se focaliser sur uniquement cette thérapeutique, mais vraiment l'ensemble des thérapeutiques, et tu parlais évidemment du pluridisciplinaire, les kinés notamment pour l'aide à la reprise du mouvement, mais donc rassurer les patients en leur disant qu'en effet... Il y a un risque notamment de dépendance avec ces traitements, mais s'ils sont accompagnés régulièrement, et il n'y a aucune raison qu'ils ne soient pas accompagnés régulièrement, tout va bien se passer, soit pour le sevrage au moment du sevrage, le cas échéant, soit pour l'adaptation progressive de leurs traitements à l'évolution de leur douleur.

• Speaker #1

  Marguerite, merci pour ce... Ce tour d'horizon sur une classe de médicaments qui est très presqu'il, qui nourrit aujourd'hui des inquiétudes, mais il ne faut pas perdre de vue que c'est quand même un médicament qui est très utile depuis longtemps.

• Speaker #0

  Voilà. Merci Marc.