Speaker #0Saviez-vous que le virus du Covid ne s'attaque pas qu'à nos poumons, mais peut aussi déstabiliser notre cœur et nos vaisseaux en perturbant un équilibre hormonal vital ? Ce coronavirus, le SARS-CoV-2, utilise en effet une petite enzyme clé de notre organisme, nommée ACE2, pour pénétrer dans les cellules et ce faisant, il bouscule le système rénine-angiotensine-aldostérone qui régule d'ordinaire la pression artérielle et la santé cardiovasculaire. Bonjour à toutes et à tous, je suis ravi de vous retrouver pour ce nouvel épisode de notre saga sur l'infection Covid et aux conséquences cardiovasculaires. Je m'appelle Grégoire Cochois, je suis cardiologue. Je vous propose à travers ces podcasts de vous partager mon univers professionnel et de vous faire découvrir une étonnante machine, votre cœur. A travers des conseils pratiques, des interviews de soignants ou des récits et témoignages poignants de héros du quotidien, ce podcast a pour but de vous toucher en plein cœur. Avant de commencer, un petit avertissement. Ce podcast a un but informatif et ne remplace pas un avis médical professionnel. Le sujet du jour est un peu technique, mais pas d'inquiétude. Je vais l'expliquer de façon simple et accessible. Aujourd'hui, nous allons explorer ensemble comment le coronavirus SARS-CoV-2 interfère avec le système cardiovasculaire, en passant par le système rénine angiotensine aldostérone et le récepteur ACE2. Concrètement, on va d'abord rappeler ce qu'est ce système rénine angiotensine aldostérone. et le rôle normal de l'enzyme ACE2 dans ce système. Puis, nous verrons comment le virus utilise ACE2 comme porte d'entrée et comment cela crée un déséquilibre hormonal, à savoir trop d'angiotensine 2 qui est une hormone qui augmente la pression artérielle et pas assez d'angiotensine 1,7, une molécule aux effets protecteurs. Aussi, vous pouvez retrouver l'épisode précédent pour en savoir plus justement sur les bases de cette infection. Le lien est par ici. Vous découvrirez dans l'épisode comment ce déséquilibre favorise l'inflammation et la formation de caillots sanguins en s'attaquant notamment à l'endothélium, cette fine paroi qui tapisse l'intérieur de nos vaisseaux. Point important, nous resterons centrés sur les mécanismes internes, à savoir le fonctionnement du système rénine angiotensine-altostérone, le rôle de l'ACE2, etc. sans aborder encore les symptômes cliniques ni les questions de traitement ou de vaccin. Alors c'est parti, installez-vous confortablement et plongeons au cœur du sujet. Mais avant de commencer, si vous ne voulez pas rater un épisode et en recevoir une notification, je vous invite à vous abonner à l'émission Cela fera aussi grandir la communauté. Explosez également le bouton j'aime sur votre plateforme d'écoute préférée, cela m'aidera énormément et récompensera également le travail que je fais. Aussi, regardez ça, vous êtes nombreux à visionner les épisodes et à oublier de vous abonner. Vous pourriez manquer un sujet qui pourrait grandement aider votre cœur, alors abonnez-vous. Pour commencer... Place à la minute, réponse à vos questions. Et aujourd'hui, je réponds à la question de Joël83, qui me dit, en lien avec la saga que j'ai faite sur le cholestérol et que vous pouvez retrouver par ici, Joël83 me dit Alors tout d'abord, merci Joël83 pour votre question qui revient très souvent, y compris en pratique clinique. Vous avez tout à fait raison, le cholestérol, il est indispensable à la vie. Il permet de fabriquer les membranes de nos cellules, certaines hormones comme les hormones sexuelles, oestrogènes, testostérone, ainsi que la vitamine D. Et sans cholestérol, notre organisme ne pourrait pas fonctionner correctement. En revanche, le problème ne vient pas du cholestérol en soi, mais de cette excès de cholestérol à travers des lipoprotéines dans le sang et en particulier du LDL cholestérol car lorsqu'il est trop élevé Il s'infiltre dans la paroi des artères et participe à la formation de plaques d'athérome, ces fameuses plaques qui fragilisent les artères et qui peuvent provoquer parfois brutalement un infarctus du myocarde ou un AVC ischémique. Ainsi, contrôler son cholestérol ne signifie pas vouloir l'éliminer, mais simplement veiller à ce qu'il reste dans une zone protectrice, comme pour la pression artérielle ou la glycémie. Il s'agit en réalité d'un équilibre, en avoir suffisamment pour assurer les fonctions vitales, mais pas trop pour éviter les complications cardiovasculaires. C'est pourquoi il est important de surveiller son bilan lipidique avec son médecin et d'adapter la prise en charge selon son profil de risque. Et si tout cela vous intéresse, je vous invite aussi à écouter l'ensemble des épisodes consacrés à la saga sur le cholestérol que je vous ai préparé il y a quelques semaines. Les liens des vidéos sont par ici. Continuez à me poser vos questions et j'en choisirai une pour le prochain épisode, alors à vos claviers. Revenons donc à l'infection Covid et reprenons un peu les bases, puisque vous avez compris qu'il y avait un système clé dans la régulation de la pression artérielle qui s'appelle le système rénin-angiotensine-abdostérone et pourquoi on en parle tant. Tout d'abord, les médecins connaissent bien ce système tellement il est central en physiologie humaine. Et la prochaine fois d'ailleurs que vous verrez votre médecin, posez-lui la question à savoir si ça lui rappelle de bons souvenirs. Vous m'en donnerez des nouvelles. Et faites-le-moi savoir aussi, d'ailleurs plus tard dans les commentaires, pour connaître son retour. Alors, le sigle SRAA signifie système brénine en jutancine aldostérone. On le verra souvent appelé comme ça dans la littérature médicale. Et c'est l'un des systèmes hormonaux maîtres du corps humain, un peu comme un thermostat interne qui régule en continu la pression artérielle, l'équilibre du sel et de l'eau dans l'organisme, et même des processus de réparation cardiaque. Alors, je vais simplifier, mais vous allez saisir quand même de quoi je parle malgré tout. Et c'est vraiment essentiel dans cet épisode et pour la suite des infections Covid. et des conséquences cardiovasculaires, donc je vais m'y attarder un petit peu. En temps normal, si votre pression artérielle baisse, par exemple en cas de déshydratation ou lors d'une hémorragie par exemple avec une perte de sang, les reins vont libérer une enzyme que l'on appelle la rénine. La rénine déclenche alors une cascade aboutissant à la production d'une hormone puissante qui s'appelle l'angiotensine 2. L'angiotensine 2, qu'on abrège souvent par ANG2, provoque la contraction des vaisseaux et donc, par conséquent, la pression artérielle va remonter. Elle ordonne aux glandes surrénales de sécréter de l'aldostérone, qui est une hormone qui fait retenir du sel et de l'eau par les reins, et ce qui va alors renforcer l'augmentation de la pression sanguine. Ce mécanisme du système donc Réline Angiotensine Aldostérone est très utile pour éviter donc que votre pression artérielle ne tombe trop bas. Cependant, l'angiotensine 2 a aussi un côté obscur. Si elle est présente en excès ou de façon prolongée, eh bien elle va abîmer le système cardiovasculaire. Imaginez que c'est un peu comme un accélérateur qu'on va bloquer en position enfoncée. La pression monte trop et le cœur se fatigue. Une quantité trop élevée d'angiotensine 2 contribue alors à épaissir les parois du cœur et des artères et à les rendre plus rigides. Cela va aussi activer un système immunitaire de façon indésirable et on parle alors d'une hormone qui a un effet pro-inflammatoire. Mais heureusement, notre organisme ne met pas... que le pied sur l'accélérateur, il a aussi des freins naturels pour modérer ce système brénine-angiotensine-aldostérone et c'est là qu'intervient notre second acteur clé qui est l'enzyme ACE2. ACE2, c'est l'abréviation de angiotensine-converting-enzyme type 2. On pourrait traduire par enzyme de conversion de l'angiotensine de type 2. Elle a été découverte au début des années 2000 Et ACE2, c'est une petite enzyme fixée à la surface de nombreuses cellules dans le corps. On la trouve notamment dans les voies respiratoires, le cœur à la surface de certaines cellules cardiaques comme les cardiomyocytes et les fibroblastes, mais aussi les vaisseaux sanguins, les cellules musculaires lisses vasculaires et surtout les cellules endothéliales qui tapissent l'intérieur de nos vaisseaux. Il y en a aussi au niveau des reins, de l'intestin et même dans certaines zones du cerveau. Bref, l'enzyme ACE2 est présent un peu comme un enzyme. peu partout dans le corps, mais en quantité variable selon les organes. Parlons donc de ses fonctions. ACE2 a une fonction bien particulière. C'est en quelque sorte le contrepoids de l'enzyme ACE, pour Angiotensin Converting Enzyme, classique du système rénine angiotensine adostérone. Et pour bien visualiser, voyez ACE, celle classique et non pas ACE2. ACE... et ACE2, c'est en réalité une paire complémentaire. ACE se trouve dans les poumons et transforme une molécule appelée angiotensine 1 en angiotensine 2 alors que ACE2 prend le relais en transformant l'angiotensine 2 en une autre molécule que l'on appelle l'angiotensine 1,7. Et on dit 1,7 parce que cette molécule correspond tout simplement aux acides aminés numérotés 1 à 7 de la chaîne initiale. Et donc, l'angiotensine 2 comporte 8 acides aminés, l'ACE2 en retire 1, le dernier, pour ne garder donc que les premiers, et c'est donc ce fragment que l'on appelle angiotensine 1,7. Dit autrement, ACE2 contrebalance l'effet d'ACE, ACE produit l'angiotensine 2, qui est l'hormone vasoconstrictrice qui tend à faire monter la pression, et ACE2 produits. l'angiotensine 1,7 qui est une petite hormone aux effets protecteurs et qui fait donc plutôt l'inverse, à savoir qu'elle relaxe les vaisseaux sanguins en se fixant sur un récepteur spécifique qui s'appelle le récepteur MAS. L'angiotensine 1,7 a ainsi des propriétés vasodilatatrices, antioxydantes et anti-inflammatoires qui vont tempérer les effets de l'angiotensine 2. De façon concrète, on a observé que dans l'insuffisance cardiaque, à savoir quand le cœur était affaibli, le corps augmente l'expression d'ACE2 comme s'il cherchait à protéger le muscle cardiaque en réduisant l'excès d'angiotensine 2. On peut donc dire que grâce à ACE2 et à l'angiotensine 1,7, le système rénine-angiotensine-aldostérone garde cet équilibre. D'un côté, l'angiotensine 2 rétrécit les artères. Pour faire simple, elle fait monter la pression et elle active un système immunitaire. Mais de l'autre côté, l'angiotensine 1,7 qui est produite par un CE2 va détendre les artères et calmer le jeu. Maintenant que j'ai fait un rappel sur la physiologie, notamment de ce système, vous vous demandez peut-être quel rapport il y a avec notre virus. Eh bien, le coronavirus SARS-CoV-2 a la particularité de se lier précisément au récepteur ACE2 pour pénétrer dans nos cellules. Et comme nous l'avons vu dans l'épisode précédent que vous pouvez retrouver par là, sur la surface du virus se trouve une fameuse protéine Spike, la protéine de pointe en forme de spicule qui lui donne son allure de couronne. Cette protéine Spike fonctionne comme une clé et la serrure qu'elle vise n'est autre que la molécule ACE2 à la surface de nos cellules. Lorsque le virus circule dans nos voies respiratoires par exemple, il peut rencontrer des cellules recouvertes d'ACE2, dans les poumons notamment, il est très présent dans les alvéoles pulmonaires, et ces petits sacs où se font les échanges d'oxygène sont vraiment une source d'attaque pour le virus. La clé Spike s'insère alors dans la serrure, à savoir ACE2, et le virus s'arrime solidement à la cellule. Une fois accroché, Le SARS-CoV-2 déclenche l'internalisation du récepteur ACE2. En clair, le complexe virus ACE2 est avalé par la cellule. Cela fait que ACE2 disparaît de la surface cellulaire, car il est emporté vers l'intérieur en même temps que le virus. C'est comme si le virus s'emparait de cette serrure et la retirait de la porte en entrant. Résultat ? la cellule infectée se retrouve privée d'une partie de ses ACE2 externes. Et des études d'ailleurs ont montré que l'entrée du virus provoquait une diminution de l'ACE2 disponible à la surface des cellules, ce qui peut suffire à déclencher une inflammation locale du tissu. Et par exemple, on a constaté que lors d'atteintes cardiaques chez certains patients infectés par le virus COVID, eh bien ce virus était probablement entré dans les cellules du cœur via ACE2. ce qui contribuait à une inflammation du myocarde que l'on appelle une myocardite, ou à une lésion donc du muscle cardiaque. Il faut comprendre qu'ACE2 est présent dans de nombreux organes, et pas seulement les poumons, on l'a déjà vu. Mais comprenez que l'infection par le SARS-CoV-2, c'est un peu comme si en fait on supprimait brutalement un des fusibles de sécurité de notre corps. Le virus va utiliser ACE2 pour entrer, puis réduire fortement la quantité d'ACE2 fonctionnelle. Et on va voir tout de suite pourquoi cette perte d'ACE2 est lourde de conséquences. Alors, que se passe-t-il quand ACE2 vient à manquer ? Rappelez-vous, ACE2, il avait pour rôle de dégrader l'angiotensine 2 et de produire l'angiotensine 1,7. Et si le SARS-CoV-2 fait chuter l'ACE2 disponible, C'est un peu comme si on coupait les freins de la voiture. L'enzyme ACE qui, elle, est toujours active va continuer de produire de l'angiotensine 2, mais en face, il n'y a plus assez d'ACE2 pour éliminer cet excès. Du coup, le niveau d'angiotensine 2 monte en flèche et sans contrepoids. Et qui dit moins d'ACE2, dit aussi moins d'angiotensine 1,7 protectrice. Le rapport entre Angiotensine 2 et Angiotensine 1 est très important. Angiotensine 1,7 s'en trouve complètement déséquilibrée en faveur de l'angiotensine 2. De fait, tout le système brénil-angiotensine-aldostérone bascule du côté accélérateur pro-vasoconstriction, pro-inflammation. Et des études confirment d'ailleurs que l'infection par SARS-CoV-2 provoque justement ce basculement de cette balance, en observant donc une baisse de la CE2 et de l'angiotensine 1,7 et à l'inverse une augmentation de l'angiotensine 2, ce qui s'accompagne d'un... déferlement de cytokines pro-inflammatoires. Autrement dit, pour résumer, le virus entraîne la suppression des facteurs anti-inflammatoires du système rénine en géotensine adostérone et à la surproduction de ceux pro-inflammatoires. A partir de là, une réaction en chaîne s'installe, un taux excessif d'angiotensine 2 déclenche toutes sortes d'effets néfastes, c'est un peu comme si le corps passait en mode alarme générale. Cela active donc le système immunitaire avec beaucoup de messages inflammatoires. Cette inflammation systémique qui, dans des cas sévères de Covid-19, peut dégénérer en véritable tempête cytokinique, une sorte de méga réaction immunitaire massive et notamment incontrôlée. Parallèlement, l'angiotensine 2 fait se contracter fortement les vaisseaux sanguins, ce qui peut augmenter fortement la pression artérielle et contribuer à l'élévation de la pression sanguine. que l'on observe aussi chez les patients infectés par COVID-19. Et donc, en l'absence d'angiotensine 1,7 en quantité suffisante, il manque cet effet vasodilatateur et apaisant, entre guillemets, qui normalement aurait modéré tout cela. Mais ce n'est pas tout. Un excès d'angiotensine 2 a aussi un impact direct sur la coagulation du sang, et on va le détailler maintenant. L'un des effets les plus préoccupants du déséquilibre du système rénine-angiotensine-aldostérone induit par le SARS-CoV-2, c'est l'apparition d'un terrain prothrombotique, c'est-à-dire un terrain favorable à la formation de caillots, des thromboses, dans la circulation. Et vous allez me dire, comment finalement passe-t-on d'une hormone à des caillots sanguins ? Eh bien, l'angiotensine 2 en excès et l'inflammation qu'elle entretient vont de pair pour déclencher des phénomènes de coagulation anormaux. D'une part, le SARS-CoV-2 peut infecter directement les cellules endothéliales comme nous l'avons dit, ces cellules qui tapissent à l'intérieur de nos vaisseaux, puisque je vous le rappelle, ces cellules expriment ACE2 elles aussi, et cela provoque une dysfonction de l'endothélium par lésion virale directe, s'ajoutant aussi à la dysfonction. causées par l'inflammation. Les cellules endothéliales détestent cela. Et on parle même d'endothélite, pour une inflammation de la paroi des vaisseaux. Et les cellules endothéliales, qui sont normalement gardiennes de la fluidité du sang, se mettent à mal réagir. Au lieu de favoriser la dilatation des vaisseaux et d'empêcher la coagulation, l'endothélium endommagé fait l'inverse. Il va favoriser la vasoconstriction et la coagulation, un peu comme une p... plaît ou vous vous resserreriez contre vous-même. La cellule fait la même chose, en tout cas le vaisseau fait la même chose, et lorsque la paroi interne d'un vaisseau est blessée, elle va exposer des facteurs pro-coagulants, notamment le facteur tissulaire, au contact du sang, ce qui amorce une cascade de coagulation et la formation d'un caillot. En même temps, l'état d'hyperinflammation En général, cette fameuse... alarme générale déclenchée par l'angiotensine 2 en excès, va activer le système du complément, les neutrophiles et d'autres composants du sang qui viennent amplifier la coagulation. C'est un véritable cercle vicieux immunotrombotique qui se met alors en place. Et c'est d'ailleurs pour cela que de nombreux chercheurs considèrent que l'infection à SARS-CoV-2 est en réalité une maladie vasculaire, autant que... pulmonaire. On a accumulé les preuves que l'infection provoquait des atteintes diffuses de l'endothélium et des troubles de la coagulation, au point que l'infection au covid est aujourd'hui jugée en partie comme une maladie microvasculaire et endothéliale. D'autre part, l'excès d'angiotensine 2 va renforcer directement cet état prothrombotique, notamment par des mécanismes biochimiques. En présence. d'un excès d'angiotensine 2, les cellules endothéliales se mettent à sécréter davantage de PAI1 qui est l'inhibiteur de l'activateur du plasminogène. Ce PAI1 est en quelque sorte un frein à la fibrinolyse. Il empêche l'élimination des caillots. Et simultanément, l'angiotensine 2 fait diminuer la disponibilité d'une molécule nommée bradykinine ce qui aboutit à réduire à la production de TPA qui est l'activateur tissulaire du plasminogène. Or, le TPA est au contraire une enzyme qui aide à dissoudre les caillots. Donc, trop de PAI1 et pas assez de TPA, le bilan, c'est que le sang perd une partie de sa capacité à dissoudre les caillots, la fibrinolyse est réduite, et cela favorise la persistance et le dépôt de caillots dans les petits vaisseaux, notamment les poumons ou le cœur. L'angiotensine 2 en excès dans le COVID-19 sévère et donc pro-thrombotique à la fois en facilitant la coagulation et en freinant la dégradation des caillots. C'est un véritable cercle vicieux qui touche tous les organes, mais principalement le cœur, les vaisseaux, et donc le risque d'infarctus du myocarde, mais aussi d'AVC. Il faut souligner aussi que symétriquement, l'axe ACE2 en géotensine 1,7 a des effets protecteurs contre la thrombose. Et quand il fonctionne bien, cet axe contribue notamment à la production de monoxyde d'azote par l'endothélium et les plaquettes, ce qui aide à garder les vaisseaux dilatés et le sang fluide, parce que le NO empêche l'agrégation excessive des plaquettes. On voit donc qu'en perturbant cet équilibre, ce tout petits virus privent l'organisme d'un facteur antithrombotique important. Le résultat combiné de tout cela, c'est un milieu propice aux microthromboses et aux emboles, en particulier dans les organes les plus touchés par l'infection, comme je viens de vous dire, poumon, cœur, rein, cerveau. Pour résumer un peu cette partie assez technique, on peut dire que le SARS-CoV-2, il enlève le frein et il écrase l'accélérateur du système rénine en jetant synaldostérone. Sans ACE2 pour l'atténuer, l'angiotensine 2 part en excès, complètement en flèche, et déclenche un état inflammatoire intense et une coagulation exacerbée. Les vaisseaux sanguins se contractent trop, l'endothélium est abîmé et il devient protrombotique. A côté de ça, le sang va avoir tendance à former des caillots anormaux un peu partout. C'est une situation... extrêmement dangereuse pour le cœur et pour tous les organes vitaux. Faisons une synthèse, un peu de ce que l'on a vu. L'histoire cachée derrière le Covid-19 et le cœur, c'est celle donc d'un déséquilibre hormonal induit par un virus au sein d'un système réuni d'angiotensine aldostérone. Le SARS-CoV-2 bouleverse l'équilibre du système dont on vient de parler. Normalement, l'angiotensine 2 agit comme un accélérateur en serrant les vaisseaux, en faisant monter la tension et en stimulant l'inflammation, alors qu'ACE2 et donc l'angiotensine 1-7 jouent un rôle de frein protecteur en dilatant les vaisseaux et en apaisant l'inflammation. Le SARS-CoV-2, en utilisant ACE2 pour entrer dans les cellules, fait disparaître ce récepteur de la surface cellulaire et résultat, trop d'angiotensine 2, pas assez d'angiotensine 1,7, l'équilibre penche du mauvais côté. Cet excès d'angiotensine 2 entraîne une inflammation excessive, de l'hypertension, une coagulation anormale, L'endothélium qui tapisse nos vaisseaux est directement abîmé et devient pro-thrombotique en favorisant la formation de micro-caillots. Et donc, le Covid-19 n'est pas seulement une maladie respiratoire, comme on l'entend souvent, trop souvent d'ailleurs banalisé, c'est aussi une maladie des vaisseaux, avec donc un fort impact cardiovasculaire. Mais ça, ça sera précisément le sujet de notre prochain épisode. Voilà, nous arrivons à la fin de cet épisode. Merci à toutes et à tous d'avoir écouté en plein cœur. Retrouvez-moi sur les réseaux sociaux, Instagram, LinkedIn, TikTok ou YouTube. Et si vous avez aimé l'émission, likez, partagez cet épisode autour de vous. Laissez-moi aussi un commentaire pour me faire part des sujets que vous souhaiteriez que j'aborde, car c'est vous qui faites vivre le cœur de ce podcast. Dans 15 jours, nous parlerons donc des conséquences concrètes de ce déséquilibre rénine-angiotensine-aldostérone-ACE2 sur le plan cardiovasculaire. Quelles sont les manifestations cardiaques et vasculaires observées chez les patients atteints d'infection COVID ? Comment cette tempête hormonale d'angiotensine 2 se traduit en pathologies comme l'infarctus, la myocardite, les troubles d'urite ou les embolies ? Nous ferons le lien donc entre les mécanismes vus aujourd'hui et la réalité clinique lors de l'épisode prochain. Et rappelez-vous, si les sujets sur la cardiologie vous intéressent, je vous donne rendez-vous dans le prochain épisode pour continuer cette aventure ensemble. D'ici là, je vous souhaite une bonne semaine, prenez soin de votre cœur.
