Transcription

• Speaker #0

  Bonjour à toutes et tous, c'est Céline, kinésithérapeute près de Lille. Bienvenue dans ce nouvel épisode de Kinécast de la FEDE, la communauté dynamique et innovante des kinésithérapeutes. Chaque semaine, vous découvrirez les témoignages, les conseils et les astuces de kinés passionnés et engagés sur des sujets qui vous interpellent dans votre pratique, et aussi sur l'actualité. Ensemble et avec la FEDE, bougeons les lignes de la kinésithérapie. Bonne écoute ! La Médicale accompagne près d'un masseur kinésithérapeute sur trois en France, assurant donc des assurances adaptées aux besoins des masseurs kinésithérapeutes, tant professionnels que privés. La Médicale assure les professionnels de santé. Bonjour à toutes, bonjour à tous, bienvenue dans ce nouvel épisode de Kinecast. Aujourd'hui, quand un patient est opéré, il rentre de plus en plus tôt à domicile. Pour les kinés, cela signifie des prises en charge de plus en plus précoces. dans un contexte avec une liste d'attentes de plus en plus longue. Dans ce paysage, une approche se développe, la réhabilitation améliorée après chirurgie, qui permet de mieux préparer le patient à la chirurgie, d'améliorer la récupération et la coordination entre l'hôpital et les professionnels de ville. Pour décrypter la RAC, j'ai le plaisir de recevoir Stéphane Fabry, kinésithérapeute à Montpellier. et vice-président à la certification, la qualité et la formation à la FFMKR. Bonjour Stéphane.

• Speaker #1

  Bonjour Céline.

• Speaker #0

  Comment vas-tu ?

• Speaker #1

  Je vais très bien.

• Speaker #0

  Alors Stéphane, on va parler de la RAC aujourd'hui. Est-ce que tu peux nous parler un peu du cadre de ce dispositif et comment il a été mis en place ?

• Speaker #1

  Alors la RAC, c'est un parcours de soins. C'est vraiment un élément pertinent pour les patients parce qu'en fait, on est vraiment... dans un processus où on dépasse l'acte chirurgical, on dépasse la prise en charge seulement d'une articulation, et on s'intéresse à tout ce qui va être dans le parcours du patient, mais dans la globalité du patient, c'est-à-dire tout ce qui va être lié, par exemple, au stress lié à l'acte chirurgical, aux performances du patient avant l'intervention pour qu'il récupère mieux par la suite, et puis à des éléments comme, par exemple, le sevrage tabagique. On va s'intéresser aussi aux problèmes diététiques, on va s'intéresser à la logistique. Donc, c'est vraiment un parcours complet du patient qui prend en compte une phase préopératoire, une phase préopératoire et une phase postopératoire. Et donc, dans ces trois phases, tout est fait pour améliorer la récupération postopératoire pour le patient.

• Speaker #0

  Alors, d'où vient ce dispositif positif de base ? Pour quel type de chirurgie il a été développé ?

• Speaker #1

  Alors, en fait, il vient du Danemark. C'est un professeur en chirurgie, le professeur Kellett, qui était à Copenhague et qui a, dans un premier temps, développé ce dispositif pour la chirurgie viscérale, principalement la chirurgie du côlon. Et il a observé qu'en optimisant certains indicateurs préopératoires, qu'en optimisant les capacités fonctionnelles du patient avant l'intervention et qu'en diminuant certains éléments préopératoires, Ça permettait de réduire la durée de séjour, de diminuer les complications et d'améliorer la récupération des patients.

• Speaker #0

  Et comment cela s'est implémenté en France ? Comment ça a été diffusé à l'international ?

• Speaker #1

  Après ces premières démarches sur la chirurgie viscérale, il y a eu des déclinaisons sur la chirurgie orthopédique, principalement la chirurgie lourde, prothèse de genoux, prothèse de hanches. Donc, c'est les pays anglo-saxons qui se sont aussi emparés de ce dispositif avec le fast-track, qui est en fait la déclinaison de la rack dans les pays anglo-saxons. Et en France, c'est arrivé dans les années 2010 avec le virage ambulatoire, qui était dans la loi de simplification. Alors, de mémoire, cette loi de simplification, ça devait être 2014 ou 2016, quelque chose comme ça. Et donc, ce virage ambulatoire a forcé un petit peu... Les équipes médicales, alors l'équipe au sens large, médecins, anesthésistes, kiné, infirmières, donc la RAC concerne tous les intervenants autour du patient et même les intervenants administratifs autour du patient, donc a forcé les équipes à essayer de s'emparer de ce qui pouvait rendre possible la chirurgie ambulatoire, sachant que la RAC aussi peut se déployer au-delà de la chirurgie ambulatoire, même pour des patients qui sont hospitalisés quelques jours. Donc du coup, c'est arrivé en France avec justement ce virage ambulatoire. Il y a eu des premières recommandations de l'AHS qui ont été publiées en 2016, qui étaient pilotées par Pascal Alfonsi, qui est un professeur anesthésiste de Saint-Anne, je crois, à Paris. Et par la suite, il y a eu aussi des recommandations. J'ai eu la chance de faire partie de ces recommandations de la SFAR, Société Française d'Anesthésie et de Réanimation, en 2019, sur la RAC, Chirurgie Orthopédique Lourde, Prothèse de Hanche, Prothèse de Genou. Et puis après, on a fait aussi d'autres recommandations, pareil avec la SFAR, sur le parcours patient. De mémoire, c'était 2020-2021. Donc le parcours patient, réhabilitation améliorée, avec les éléments importants. en préopératoire, en péropératoire et en postopératoire.

• Speaker #0

  Alors justement, je te propose de reprendre un peu ce parcours étape après étape. Qu'est-ce que ça change justement en préopératoire, la RAC, par rapport à une prise en charge classique ?

• Speaker #1

  Alors jusqu'à présent, la rééducation préopératoire, je connais assez bien ce sujet puisque moi c'était ma première publication que j'ai faite en 2003 sur la rééducation préopératoire. Dans le cadre du ligament croisé antérieur, c'est quelque chose qui est très ancien. On a retrouvé des papiers chirurgicaux dans les années 1940 ou 1950 où les gens s'intéressaient à l'état du patient avant l'intervention comme étant un élément prédictif des suites opératoires et de l'amélioration de la rapidité de l'amélioration en post-opératoire. En fait, souvent en préopératoire, La rééducation est un élément qui va viser à améliorer les symptômes du patient, mais la RAC dépasse juste l'amélioration des symptômes, la diminution des douleurs et l'amélioration de la force ou de la mobilité. En fait, comme on dit toujours, la chirurgie c'est comme un voyage. Et quand on part en voyage, il faut savoir où on va manger, ce qu'on va visiter et l'endroit où on va dormir. La RAC c'est pareil. Il faut en fait qu'en préopératoire, on considère D'abord, l'essuie de post-opératoire, donc mettre le patient dans l'essuie de post-opératoire. C'est-à-dire lui apprendre, par exemple, pour le moment inférieur qui est moi, mon domaine d'exercice, lui apprendre à marcher avec des cannes, s'assurer qu'il ait bien tous les dispositifs médicaux pour le post-opératoire et s'il ne les a pas, on lui prescrit peut-être des cannes, une genouillère de froid, peut-être des bas ou des collants de contention.

• Speaker #0

  Qu'il soit équipé déjà avant l'hospitalisation.

• Speaker #1

  On s'assure avec lui qu'il ait déjà pris les rendez-vous post-opératoires avec le kiné. Parce qu'en fait, c'est sûr que souvent les kinés ont des listes d'attente. Donc quand ils voient un patient qui arrive et qui s'est fait opérer, la sortie d'hospitalisation est difficile. Et parfois, ce n'est pas simple pour un kiné, dans son emploi du temps surchargé, de rajouter un patient post-opératoire. Donc on s'assure bien avant l'intervention en préopératoire que tout ça, ça soit déjà... on va dire réfléchi, la logistique du transport, qui est un vrai sujet parce que parfois les patients demandent un VSL, une ambulance, mais dans beaucoup de cas, ce n'est pas pris en charge par l'assurance maladie. Donc c'est un frein à la rééducation libérale. En fait, en préopératoire, c'est vraiment en effet la récupération ou l'amélioration des capacités fonctionnelles, mais aussi la mise en situation du patient en postopératoire, tout ce qui sera l'éducation et l'information. et les consignes post-opératoires, mais aussi s'assurer que la logistique post-opératoire soit bien cadrée. Et enfin, développer les capacités, on va dire, métaboliques, cardio-respiratoires, le foncier. Parce qu'en fait, on sait que quand on a un patient qui va être opéré, du coup, il va tomber un petit peu dans un état de fatigue lié à la chirurgie. Donc, plus on augmente les performances du patient avant l'intervention, et moins l'impact de la fatigue sera important. Donc ça, c'est pour toute la période pré-opératoire. kinésithérapique. Après, dans la période per opératoire, durant l'intervention, on n'intervient pas, mais le chirurgien et l'anesthésiste, aussi, eux, prennent des mesures pour pas qu'il y ait trop d'impact sur les suites post-opératoires. Les mesures, ça peut être, par exemple, l'épargne morphinique et donc mettre moins de morphine chez le patient pour qu'il ait une récupération plus rapide et qu'il soit pas dans le gaz l'après-midi ou le soir ou le lendemain de l'intervention. Souvent, maintenant, les chirurgiens, par exemple, pour la prothèse du genou, ils opèrent sans garrot. De plus en plus de chirurgiens opèrent sans rodon, donc en fait tous ces éléments sont là pour simplifier les suites opératoires, la chirurgie reste la même, mais il y a toute une série de mesures qui sont faites pour que le patient récupère mieux en post-opératoire. Et après nous en post-opératoire immédiat quand on intervient, c'est la même chose, on a complètement chamboulé notre intervention. On n'intervient pas comme ça se faisait il y a une quinzaine d'années le lendemain matin, où on levait les patients, on le mettait au fauteuil, on le faisait marcher. On intervient directement le soir de l'intervention. Il y a une grosse série d'une équipe italienne, une même méta-analyse, où ils ont fait des travaux sur 26 000 patients. Et ils ont vu que le fait de lever précocement les patients, précocement souvent c'est dans les 12 heures post-opératoires, permettait de diminuer la durée de séjour et de diminuer les complications. Donc en fait... On s'est emparé de ces travaux et maintenant les patients, on les lève le soir de l'intervention, que ce soit prothèse de hanche, prothèse de genoux. que le patient soit opéré en ambulatoire ou pas, et on le fait marcher dans la chambre, si possible on va dans le couloir, on l'habille très vite, pour justement qu'il soit un petit peu séparé de l'acte chirurgical et du bloc opératoire, et qu'il se retrouve dans une situation civile. En fait, tout est organisé pour diminuer le stress de l'intervention, que ce soit un stress physique ou un stress psychologique ou intellectuel.

• Speaker #0

  Est-ce qu'il existe des profits de patients plus adaptés à ce type de protocole de parcours ?

• Speaker #1

  Alors, il faut bien sûr que ce soit un patient volontaire. Au-delà du patient volontaire, il n'y a pas de profil spécifique, mais il faut que ce soit le patient volontaire et bien sûr un patient avec un accompagnement volontaire. Parce que ce qui m'est arrivé dans ma pratique, c'est qu'il y avait des patients qui voulaient, par exemple, faire partie de la RAC et être opérés en ambulatoire. mais en fait, l'accompagnant ne voulait pas que le patient soit opéré en ambulatoire. Donc en fait, il existe des profils spécifiques, mais pour la chirurgie ambulatoire, qui est un petit peu différent de la RAC. Par contre, pour la RAC, tous les profils sont indiqués, que ce soit des sujets âgés, des sujets avec des comorbidités. Et au contraire, j'ai envie de dire, plus les sujets sont fragiles avec des comorbidités, plus il faut les mobiliser le taux, plus il faut les préparer avant la chirurgie, plus il faut faire attention à eux. Et la RAC, en fait, c'est tout simplement optimiser la qualité et ça s'adapte surtout à ces sujets fragiles.

• Speaker #0

  Oui, parce qu'on pourrait avoir une vision un peu réductrice en se disant que ça ne sert qu'à réduire la durée d'hospitalisation. Mais en fait, il y a bien beaucoup plus d'objectifs qui découlent de ce parcours.

• Speaker #1

  Alors, c'est un peu la confusion qui peut être faite, c'est-à-dire qu'on fonde la RAC et la chirurgie ambulatoire. La chirurgie ambulatoire juste a vocation de diminuer la durée d'hospitalisation. Pourquoi pas pour faire des économies de santé, mais ce n'est pas le principal objectif de la RAC. Le principal objectif de la RAC, c'est améliorer le parcours de soins et surtout la qualité de récupération post-opératoire. Et si on améliore la qualité et qu'on arrive à réduire les délais de récupération post-opératoire, alors on peut se permettre que le patient soit opéré en ambulatoire. Mais la RAC permet l'ambulatoire. Mais les deux ne sont pas, on va dire, sur le même trait. L'ARAC, c'est vraiment comme principal objectif l'amélioration de la récupération, la diminution des complications et après la diminution et la réduction de la durée de séjour.

• Speaker #0

  Est-ce qu'il y a des freins à la mise en place de l'ARAC ?

• Speaker #1

  Les freins, c'est principalement, on va dire, l'organisation, la communication, le lien ville-hôpital. Et c'est principalement ça. ou des patients parfois qui ont des problèmes qui ne comprennent pas tellement l'intérêt, par exemple, de faire de la rééducation préopératoire. Certains patients nous disent, mais moi je vais me faire opérer, pourquoi je vais chez le kiné ? Ou alors certains patients nous disent, moi je fais du sport, je fais du vélo, tout va bien, vous inquiétez pas, j'ai pas besoin de rééducation. Donc c'est principalement, on va dire, un frein de compréhension de l'intérêt de tout ce programme préopératoire qui sert au poste opératoire. Sinon, le seul frein, c'est presque le frein des équipes et la résistance au changement. c'est tout.

• Speaker #0

  Justement, des kinés qui disent qu'ils ont des listes d'attente assez longues, est-ce que ça peut être une des solutions aussi la RAC ?

• Speaker #1

  Parfaitement, puisque dans la RAC, l'objectif du préopératoire, c'est aussi cette logistique post-opératoire et donc cette préparation à la sortie d'hospitalisation. Donc en fait, si les kinés, quand le patient débute la rééducation, par exemple un mois avant la chirurgie, sont prévenus déjà, que le patient sera opéré le lundi et qu'il viendra les voir dans le cabinet le mardi ou le mercredi, pour eux, en fait, ils ont une organisation déjà anticipée de cette sortie et ils savent organiser leur planning en fonction de cette sortie. Et c'est beaucoup plus confortable que si le patient appelle le mardi pour dire « je suis sorti de la clinique, il faut me prendre deux fois par semaine d'ici la fin de la semaine » . Donc en fait, la RAC et ce déploiement aussi sur le cadre logistique, qui permet d'éviter que les kinés soient confrontés à des problématiques de sortie d'hospitalisation.

• Speaker #0

  C'est aussi un dispositif qui met en lumière le rôle du kiné sur l'éducation du patient ?

• Speaker #1

  Complètement, c'est-à-dire qu'on dépasse le caractère de rééducation simplifié, mécanistique, juste mobilité, force, endurance, où on va aux douleurs. où on va en fait prendre en charge un patient et le but c'est de lui montrer ce qu'il doit faire en post-opératoire, de lui apprendre à marcher avec des cannes. Donc il y a vraiment, on va dire, un contexte d'éducation fort à lui expliquer comment ça va se passer en post-opératoire pour que le patient soit rassuré de tout. Donc on lui explique en post-opératoire, dans mon équipe. On lui explique qu'en post-opératoire, on passera à le voir l'après-midi d'intervention, qu'on lui mobilisera un peu l'articulation, que son articulation sera souple, qu'il n'aura pas trop mal, qu'ensuite, on le mettra au fauteuil pendant à peu près 40 minutes, du temps qu'il récupère, et puis qu'on repasse l'après-midi de l'intervention, 40 minutes après, qu'on le fait marcher dans la chambre, dans le couloir, et puis pour les patients qui sont opérants ambulatoires, ils franchissent les escaliers, on revoit après quelques exercices avec eux à faire à domicile. Tout ça, on l'explique. Il y a plusieurs manières d'explication. Il peut y avoir juste un discours, un livret qu'on remet au patient. Il y a plein de dispositifs. Du coup, ces patients savent vraiment comment ça va se passer en post-opératoire et comment ils vont évoluer sur les quelques jours post-opératoires. Mais on leur dit aussi comment ils vont évoluer sur l'année avec cette chirurgie. Par exemple, pour la prothèse de genoux. On leur explique avant l'intervention que pendant trois semaines, ils auront mal, il faudra prendre des médicaments, que la prothèse de genoux fera mal probablement jusqu'à trois mois. Ça ne nécessite pas de prendre des médicaments, mais il se peut par-ci par-là qu'ils aient des douleurs jusqu'à trois mois. Et pour l'oublier, il faut un an. Là, j'ai le téléphone dans la main, je le sens, ça fait pas mal, mais je le sens. Donc, ils vont sentir leur prothèse pendant un an. Tous ces éléments d'information sont fondamentaux à donner en préopératoire. pour qu'en fait le patient sache exactement comment ça va se passer en post-opératoire.

• Speaker #0

  Et si on se projette un petit peu plus loin, est-ce que la RAC peut encore évoluer ? Est-ce qu'il y a des projets novateurs qui sont en cours de déploiement ?

• Speaker #1

  Alors nous déjà on l'a fait évoluer puisqu'on était parti, comme toutes les équipes, d'un programme RAC avec réhabilitation, rééducation préopératoire, de l'information, de l'éducation. Levé précoce en poste opératoire, sortie d'hospitalisation assez rapide, mais la RAC était aussi indiquée pour les patients qui allaient en centre de rééducation. Ce n'est pas incompatible, la RAC est le centre de rééducation. Au début, on donnait des livrets aux patients, puis après on se disait que peut-être que pour l'éducation, on va dire que le patient s'imprègne de cette information, on est passé sur la vidéo, on leur montre des films. Donc on a filmé comment ça se passait. L'après-midi d'intervention et le lendemain. Et maintenant, on le fait en réalité virtuelle. C'est-à-dire que maintenant, en préopératoire, on fait des hospitalisations virtuelles. Donc, le patient met un masque. Il est complètement immergé, en fait, dans son parcours de soins. Et donc, il y a une petite vidéo 360 réalité virtuelle VR qui dure à peu près 12 minutes et qui reprend, on va dire, l'hospitalisation du patient du premier moment où il rentre. Donc quand tu y rentres, bah... Il voit l'infirmière qui arrive, qui lui demande les informations, tout ça. Et puis après, il voit l'infirmière qui l'amène en chambre, le brancardier qui arrive, qui l'amène au bloc opératoire. Il rencontre le chirurgien, du coup, qui l'amène en salle d'opération. Il voit l'anesthésiste. Alors après, on ne montre pas l'opération, bien sûr. Il y a rideau noir. Et quand le rideau noir se lève, il me voit arriver. Je lui mobilise l'articulation. Donc, c'est comme si vraiment il y était. C'est très immersif comme film. Et après, lui avoir mobilisé l'articulation, je le mets au fauteuil. Et puis, on met un petit truc. Le kiné passe au bout de 35 minutes, 40 minutes. Je repasse, je le fais marcher dans la chambre, dans le couloir. Il fait les escaliers. Donc, en fait, en 12 minutes, il est déjà hospitalisé virtuellement. Comme ça, il vit vraiment son parcours de soins. Et l'expérience patient au niveau du parcours de soins, aujourd'hui, est un indicateur important, justement, qu'on retrouve dans plein de séries de la littérature.

• Speaker #0

  Pour un clinique qui s'intéresserait à ce parcours RAC, vers qui doit-il se tourner ? A qui peut-il s'adresser ?

• Speaker #1

  Alors, bien sûr, ceux qui sont les principaux piliers intervenants là-dedans, c'est les équipes de soins des établissements, que ce soit des cliniques, de l'hospitation privée ou publique. Et souvent, les cliniques ou les chirurgiens font parfois des journées où ils présentent un peu leur méthode d'intervention, le parcours de soins, tous les éléments qu'ils ont mis en œuvre pour faciliter la récupération du patient. Je pense que c'est ces intervenants qu'il faut consulter, que ce soit par ces journées organisées sous forme souvent de congrès, de soirées. C'est vraiment eux sur lesquels il faut se rapprocher. Après, il y a bien sûr les structures d'exercices coordonnés. comme les CPTS ou les MSP, si les établissements ou les chirurgiens font partie d'une MSP. Donc il peut y avoir aussi ces structures qui, du coup, organisent les soins, font la relation interprofessionnelle. Et donc après, il peut y avoir en effet des kinés qui s'intéressent pour participer. plutôt pour, on va dire, être informé de ce parcours.

• Speaker #0

  Merci beaucoup Stéphane.

• Speaker #1

  C'était un plaisir Céline, comme à chaque fois.

• Speaker #0

  Comme à chaque fois. Bonne journée. A bientôt alors. Au revoir. Au revoir. Merci de nous avoir écoutés. On espère que cet épisode vous a plu. Si c'est le cas, je vous invite à laisser un avis sur votre plateforme d'écoute préférée et à partager l'épisode autour de vous. N'hésitez pas également à nous dire quel sujet vous aimeriez que l'on aborde dans les prochains épisodes et quels invités vous souhaiteriez écouter. Pour ça, dites-le nous en commentaire. N'oubliez pas de nous suivre sur les réseaux sociaux et de visiter le site web de la FFMKR pour rester informé des dernières actualités et des événements à venir. Votre soutien et votre engagement sont essentiels pour faire avancer notre profession.

• Speaker #1

  La Médicale, un réseau expert d'agents généraux pour accompagner les kinés dans leurs besoins professionnels et privés.