Description
Avec la participation de Gaëlle Dumortier (membre du Conseil d'État), Pauline Roche (professeure, CY Cergy Paris Université), Tiphaine Hubert et Juliette Barberi (étudiantes, CY Paris Université).
Hébergé par Ausha. Visitez ausha.co/politique-de-confidentialite pour plus d'informations.
Transcription
Bonjour et bienvenue dans ce nouvel épisode des podcasts Le Droit public dans la cité, un podcast réalisé en partenariat entre Sergi Paris Université et le Conseil d'État. Dans ce podcast, nous mettons le droit public en discussion. Nous cherchons à comprendre comment il se construit, comment il s'applique et surtout comment il répond très concrètement aux grandes questions qui traversent notre société. Pour cela, nous croisons les regards d'étudiants, d'universitaires et de juges du Conseil d'État, afin de proposer une approche théorique, mais aussi une approche ancrée dans la pratique. Pour ce nouvel épisode, nous avons choisi de parler de santé publique. La santé publique recouvre des enjeux multiples, souvent sensibles, au croisement de la protection de la population, des libertés individuelles et des choix politiques. Dans ce domaine, le droit joue un rôle central. Il encadre l'action d'administration, il organise les responsabilités et confie au juge administratif une mission particulière d'arbitrage et de contrôle. Pour explorer tout cela, j'ai le plaisir de recevoir quatre invités que je vais laisser se présenter.
Bonjour, je m'appelle Tiffaine Hubert, je suis étudiante en Master 2 Droits de la santé et protection de la personne à Paris-Sergié Université.
Bonjour, Juliette Barbery, étudiante en Master 2 Droits de la santé et la protection des personnes à Sergié-Paris Université.
Bonjour, Pauline Roche, maître de conférence en droit public. à Cerchy-Paris Université, directrice du Master 2 Droits de la santé et protection de la personne.
Bonjour, je suis Gaëlle Dumortier, je suis conseillère d'État et je préside la première chambre de la section Le Contentieux qui est celle qui majoritairement s'occupe, au Conseil d'État, des litiges de santé publique.
Merci beaucoup à vous quatre. On va commencer par vous, madame Rocher. Pourquoi ce thème de la santé publique pour ce podcast ? Oui, effectivement, la santé publique, c'est une question importante,
c'est une vraie question de société et qui mérite toute l'attention aujourd'hui. Non pas seulement du juriste, mais finalement de chacun d'entre nous. Alors, une petite précision avant tout sur le concept de santé publique. La santé publique ne renvoie pas à toute la santé. Il y a des questions qui sont importantes, telles que celles en matière de droits des patients ou toutes les questions relatives à la responsabilité médicale du professionnel de santé. Toutefois, tout cela touche plutôt aux relations individuelles et donc à la santé privée. La santé publique, c'est aussi une matière médicale qui va toucher au recensement de l'état de santé de la population dans ses aspects curatifs, préventifs et également sociaux. Cet aspect-là, nous ne le verrons pas aujourd'hui. Ces indications, une fois données, nous pouvons nous pencher sur cette notion de santé publique. Pourquoi choisir de parler de santé publique ? Plusieurs exemples peuvent attester de son importance. La période de crise sanitaire liée à la Covid, traversée il y a quelques années, illustre parfaitement la nécessité pour le droit public, pour ses acteurs, de s'intéresser aux problématiques qui sont en lien avec la santé. De même, les scandales sanitaires, tels que le sang contaminé, l'affaire du Mediator, l'amiante ou encore plus récemment le chlordécone, impliquent une réaction, une réponse des pouvoirs publics. La question de l'accès aux soins sur l'ensemble du territoire est également cruciale pour l'avenir de notre système de santé. Comment garantir un tel accès ? Comment le mettre en œuvre ? La bioéthique est également un sujet saisi par le droit public, aux multiples enjeux et interrogations. La police sanitaire implique également des réactions du droit. Et notons à cet égard que l'ensemble des problématiques qui sont traitées vont faire l'objet d'une réponse différente selon les droits, qu'ils soient français ou étrangers. Autant de problématiques finalement qui méritent l'attention que l'on souhaite donner à la santé publique. Le droit, a fortiori le droit public, doivent constituer finalement un moyen d'aborder et de réfléchir à l'ensemble de ces problématiques.
Merci beaucoup. Comme pour chaque épisode, je vous propose qu'on structure notre conversation en trois temps. D'abord, je vais vous donner la parole. pour que vous nous parliez un petit peu des enjeux théoriques de l'histoire de la santé publique. Et puis après, nous rentrerons dans les coulisses du juge. Mais peut-être d'abord, pour commencer, Juliette, nous parler un petit peu de ce que recouvre la notion de santé publique.
En effet, la santé publique, elle ne se limite pas aux soins. Elle vise à protéger, à améliorer et maintenir une santé publique pour l'ensemble de la population. Et elle est notamment garantie par l'État. C'est un de ses priorités, en effet, parce qu'elle est reconnue comme un principe à valeur constitutionnelle, notamment dans le préambule de la Constitution de 1946. Et cette notion de santé publique est notamment cadrée par l'article L1411-1 du Code de santé publique. qui vient donc mettre en avant que c'est à la nation de définir ses politiques de santé publique, donc qui repose sur les pouvoirs publics, et elle vient définir les objectifs de santé publique. Et donc les objectifs généraux sont notamment la prévention, en mettant en œuvre des campagnes comme des campagnes de vaccination ou encore des campagnes de dépistage. On retrouve aussi la promotion de la santé. Donc là, l'État évoque des problématiques telles que Merci. la nutrition ou encore la mise en place d'activités physiques et sportives de façon régulière. On peut retrouver aussi l'aspect de la protection sanitaire, parce que l'État définit des stratégies de sécurité sanitaire et de gestion des risques. Et puis finalement, on va retrouver aussi l'idée de lutter contre les inégalités qui sont en temps social et territorial en matière de santé, et c'est notamment la grande problématique de la décertification médicale. Donc on peut dire... que la notion de santé publique repose sur un enjeu d'intérêt général qui vise la collectivité. Et donc, sont mis en place de nombreux principes afin de les aider. On peut retrouver notamment le principe de précaution ou encore le principe de prévention.
Merci beaucoup. Alors, Tiffaine, peut-être un bref rappel historique sur l'évolution du service public de la santé ?
Oui, alors l'histoire de la santé publique en France connaît trois grandes périodes. Tout d'abord, la période de charité. Initialement, la santé relevait de la religion. Les premiers hôpitaux, comme l'Hôtel-Dieu, accueillaient les pauvres, les malades et les excluent de la société, grâce notamment à la générosité et à la charité chrétienne. L'État intervenait très peu, mais les grandes épidémies du XVe siècle, avec notamment la peste, montrent les limites de ce système. On voit apparaître les premières mesures de police sanitaire à cette époque. Ensuite, il y a la période de l'assistance, de la Révolution jusqu'à 1945. L'idée progresse que la santé et l'aide plus fragile ne doivent plus dépendre uniquement de la charité, mais de l'État. Donc les hôpitaux sont réorganisés et les biens hospitaliers sont nationalisés. Et l'action devient de plus en plus encadrée. À la fin du XIXe siècle et également sous la Troisième République, apparaissent les premières grandes mesures de police sanitaire et de protection sociale, notamment avec la protection de l'enfance. La politique de santé publique commence réellement à émerger à cette période-là. Et enfin, il y a la période de solidarité depuis 1945. Après la Seconde Guerre mondiale, on estime que l'assistance ne suffit plus. Le principe de solidarité s'impose notamment avec la création en 1945 de la sécurité sociale. Et donc l'État prend un rôle central et structurel dans l'organisation de la santé publique telle qu'on le connaît aujourd'hui.
Merci beaucoup. Alors peut-être faire maintenant un panorama des acteurs qui sont présents dans la santé publique en France.
Oui, tout à fait. Donc on peut retrouver deux grands acteurs, les acteurs en droit interne et les acteurs en droit externe. Donc je vais commencer par les acteurs en droit interne. Donc le principal reste l'État. qui vient définir les politiques de santé publique. Mais on va retrouver aussi de nombreuses agences nationales. Donc on pense notamment à Santé publique France, qui a pour but de surveiller les épidémiologies, ou encore un travail de rôle de prévention. On peut retrouver ici la Haute Autorité de Santé, qui fait des recommandations au niveau des politiques de santé publique, et qui les évalue. Et ensuite on retrouve de nombreuses agences, qui sont nées suite à des scandales sanitaires. Donc on pense à l'Agence nationale de la sécurité du médicament, qui est créée en 2011 suite au scandale du Mediator. On peut aussi retrouver l'Agence française du sang, qui est créée en 1993 suite au scandale du sang contaminé des années 80, et qui permet de revoir la procédure en matière de transfusion sanguine. Ensuite, on retrouve d'autres acteurs, notamment au niveau régional, l'acteur principal est l'Agence régionale de santé, ARS, qui est créée par la loi HPST de 2009. Elle a pour but central de piloter et de réguler les politiques de santé publique, notamment en mettant en place le plan régional de santé, et elle vient régulariser l'offre de soins, notamment face à la problématique des désertifications médicales. Puis on retrouve d'autres acteurs de proximité qui ont moins d'incidence, mais qui restent tout autant primordiales. Donc on pense par exemple au département qui met en œuvre les services de PMI, donc de protection maternelle et infantile, ou encore le service public hospitalier. Et donc dans la seconde catégorie, on peut retrouver endroits externes, notamment l'Union européenne. Donc même si c'est les États membres qui sont chargés de l'organisation propre du système de santé, elle va avoir une incidence, donc en mettant par exemple en place des directives comme celle de 2001 sur les médicaments. Mais c'est notamment la procédure d'autorisation de mise sur le marché qui va avoir une incidence, parce qu'elle vient concilier le principe de l'Union européenne de la libre circulation des marchandises avec le souci de sécurité sanitaire. On peut donc dire que l'Union européenne va avoir un rôle transversal en matière de santé publique et va avoir une certaine incidence sur la sécurité sanitaire.
Merci beaucoup. On le voit, le système de santé publique en France est complexe. Est-ce que, peut-être, Tiffaine, vous pouvez nous l'expliquer rapidement ?
Oui, le système français de santé publique repose sur une organisation très encadrée par le droit. Tout d'abord, il y a la planification. L'État organise l'offre de soins grâce à des outils juridiques, notamment les lois de financement de la sécurité sociale, les stratégies nationales de santé ou encore les schémas régionaux. Et il est important de préciser que le but est d'assurer l'égal accès aux soins, de répondre aux questions de la population et de maîtriser aussi les dépenses. Cette organisation est appliquée sur le terrain par les ARS. En second lieu, il y a la régulation. Les ARS ici ont un rôle central car elles autorisent, coordonnent et contrôlent les activités de santé. Elles doivent trouver un équilibre entre la liberté des professionnels d'une part et d'autre part la protection de la santé publique. La sécurité sociale est au cœur du système. Ce n'est pas juste une assurance. C'est un pilier du pacte social qui garantit le droit à la protection de la santé. Par exemple, il y a le conventionnement des médecins. Pour que les actes soient remboursés, il faut que les médecins soient conventionnés. Cela permet de réguler leur répartition sur le territoire et de lutter contre les déserts médicaux, tout en respectant leur liberté d'installation. Enfin, il existe un contrôle juridique, financier et sanitaire permanent. L'objectif étant d'assurer la qualité des soins et de limiter les dépenses. En résumé, en France, la santé publique est une mission collective et qui est organisée par l'État. C'est un droit qui est garanti pour tous. et encadré par des règles, et ce n'est pas seulement une démarche individuelle.
Merci beaucoup, c'était très intéressant. Alors on va peut-être rentrer dans les coulisses du juge, avec une première question que j'aimerais vous poser, Madame Dumortier. On l'a vu, la santé publique recouvre de nombreux domaines. Est-ce que, face à cette diversité, finalement, le rôle du juge est différent ?
Vous avez tout à fait raison. Le rôle du juge peut varier selon les litiges qui lui sont présentés. Comme d'ailleurs dans d'autres matières, mais on peut dire que s'agissant de la santé publique, le juge peut être amené à déployer l'intégralité de la palette qui s'offre à lui et qu'il ne choisit évidemment pas de façon anodine, qui dépend du type de litige qui se présente à lui et du droit qui l'encadre de façon plus ou moins dense, comme ça vous a été indiqué. par Juliette et par Tiffaine, pour vous donner quatre exemples très différents. Vous pouvez avoir des litiges qui sont le plus souvent des litiges individuels sur une autorisation en particulier, qui sont très fortement encadrés par un droit qui est très fourni, très dense. Et dans ce type d'hypothèse-là, par exemple quand il s'agit d'autoriser la mise sur le marché d'un médicament ou d'un produit de santé, Quand il s'agit d'autoriser l'installation d'une pharmacie, quand il s'agit de réguler l'installation ou l'organisation des établissements de santé ou de leurs équipements, à ce moment-là, le juge applique très scrupuleusement le droit qui encadre ce type d'activité ou de produit et il pousse très loin son contrôle parce que tout est organisé en réalité déjà. par des normes en la matière qui sont très fournies, très denses et dont une bonne partie, ça vous a été dit également, est issue du droit de l'Union européenne. Et donc, en la matière, une très grande vigilance s'impose et un contrôle très approfondi. C'est le premier type d'exemple. Vous avez un deuxième type d'exemple dans lesquels nous sommes toujours face à des mesures de police, puisque, ça vous a été dit, cet encadrement très dense, c'est une manifestation de mesures de police. Mais dans cette deuxième hypothèse, il n'y a pas réellement de normes qui encadrent les décisions à prendre, ou alors ce sont ces décisions-là même qui manifestent le pouvoir de police. J'ai en tête, par exemple, les mesures qui peuvent être prises pour classer comme stupéfiant une substance et décider les contraintes qui s'imposent à cette substance pour les différentes activités qui la manipulent. Ou encore les différentes mesures qui ont été prises au moment du Covid, où là, il s'agissait sur chacune des mesures, et donc ce sont là plutôt des mesures de type réglementaire. pour décider de l'équilibre qui va être retenu pour à la fois traiter les problèmes de santé publique qui peuvent se poser et néanmoins arriver en même temps à sauvegarder les libertés publiques de façon équilibrée. Sur ce deuxième type de mesure, le juge exerce un contrôle que l'on appelle un contrôle de proportionnalité. Il sous-paise les contraintes. et les contraintes qui sont mises à l'exercice des libertés publiques et les objectifs qui sont poursuivis pour vérifier que tout cela est proportionné. C'est le deuxième type de contrôle. Ensuite, vous avez peut-être un troisième type d'exemple. Ce sont les domaines dans lesquels prédominent les choix politiques. Et là, je vais vous donner deux exemples très faciles à avoir en tête. Vous pouvez penser d'abord à tout ce qui concerne la bioéthique. dans lequel les marges de manœuvre sont considérables pour le pouvoir qui est essentiellement le pouvoir législatif. Et de la même façon, on vous a parlé tout à l'heure de la lutte contre les déserts médicaux, le Conseil d'État a été amené à rappeler qu'en la matière, le juge ne peut pas décider à la place du politique. Ce sont des choix politiques qu'il incombe aux législateurs seuls de prendre. Et dans ce type de litige... Le juge se place à beaucoup plus grande distance dans les litiges qui lui sont soumis. Il est très vigilant à préserver entièrement cette marge de manœuvre du pouvoir politique sans s'immiscer dans les choix qui ne lui appartiennent pas. Et quand il applique des choix qui ont été faits, il le fait de façon très scrupuleuse, sans aller au-delà de ce qui a été décidé par le législateur. Il ne le fait pas non plus dans d'autres domaines, mais là on est dans des domaines dans lesquels on sait que le législateur à vraiment sous-peser chacun des choix faits. Il faut être très vigilant à bien comprendre ce qu'il a entendu retenir dans ses arbitrages. Et puis, je donnerai un quatrième type d'exemple, qui sont les litiges en responsabilité. On vous l'a dit, ce sont des matières dans lesquelles on trouve un certain nombre de litiges en responsabilité où des personnes estiment avoir été lésées. et demandent une réparation financière des préjudices qu'elles ont subis. Et là, on peut être amené à appliquer les règles plus traditionnelles de la responsabilité de l'administration, à rechercher s'il y a une faute, à rechercher s'il y a un préjudice, un lien entre les deux, et même dans certains cas, accepter au titre de la solidarité nationale l'indemnisation d'une responsabilité sans faute de l'État.
Merci beaucoup. Alors justement, ce dernier... Ce dernier rôle du juge, le pouvoir qu'il a sur les litiges en responsabilité, c'est un sujet souvent médiatique. Est-ce que vous pourriez nous donner quelques exemples plus concrets ? Oui, je vais vous parler de deux exemples qui certainement vous viennent à l'esprit.
Je peux vous citer l'exemple du Mediator et puis je peux vous citer l'exemple de la responsabilité de l'État dans sa préparation et sa gestion du Covid. Si je vous parle du Mediator... Et je vous rappellerai que dans les litiges tels qu'ils se sont présentés, la responsabilité de l'État a été recherchée au titre de sa mission de contrôle de la mise sur le marché des médicaments. Puisque le Mediator est un médicament dont la mise sur le marché avait été autorisée. On l'a dit tout à l'heure, il y a une réglementation à la matière, les médicaments doivent être... faire l'objet d'une autorisation pour pouvoir être mis sur le marché. Donc le Mediator avait fait l'objet d'une telle autorisation depuis très longtemps, depuis 1974. Et les autorités sanitaires se devaient de contrôler au fil du temps qu'il n'y avait pas de remontée défavorable et qu'on pouvait laisser sur le marché ce médicament. Et certaines victimes du Mediator se sont plaintes auprès du juge administratif en estimant que l'État, dans sa mission de contrôle de ces médicaments, n'avait pas suffisamment bien fait son travail et le Conseil d'État a confirmé effectivement que l'État avait réagi trop tard et qu'il aurait dû plutôt s'apercevoir qu'il y avait des remontées inquiétantes, que ce médicament faisait l'objet d'un équilibre bénéfice-risque qui devait être réévalué et qu'il devait prendre des mesures plutôt pour, en définitive, le retirer du marché, ce qu'il a fait. quelques années trop tard au vu des indices, des éléments qu'il avait pour s'en apercevoir. Le Conseil d'État a reconnu donc la responsabilité de l'État, a accepté d'indemniser les victimes au titre de la faute de l'État commise dans sa mission de contrôle, tout en disant que c'était une mission de contrôle mais que la responsabilité première était celle du laboratoire, qui s'était mal comporté en la matière, qui non seulement elle-même, lui-même pardon, n'avait pas été suffisamment. vigilants, mais de surcroît, avaient masqué les données dont ils disposaient en la matière. Et donc, le juge administratif a opéré un partage de responsabilités en disant que l'État devait payer 30% des frais d'indemnisation et que le laboratoire devait garder à sa charge 70% de cette indemnisation. Voilà pour le premier exemple. Deuxième exemple, tout récent, puisque le Conseil d'État a rendu une décision à la matière à l'automne dernier, en 2025. La responsabilité de l'État a été recherchée par les ayants droit de personnes qui étaient décédées pendant le Covid, en reprochant à l'État d'avoir mal préparé cette crise sanitaire et de l'avoir mal gérée, s'agissant en particulier du stock de masques. de la communication qui avait été faite sur l'utilité du masque et, dans une moindre mesure, des mesures de dépistage et de mise à disposition de gel hydroalcoolique. Et le Conseil d'État a s'est penché à ce moment-là, et c'était la première fois, sur les missions qui sont celles de l'État en matière de préparation et de gestion des crises sanitaires, puisque, comme je l'ai dit tout à l'heure, Si on recherche la responsabilité d'une administration sur un terrain de responsabilité pour faute, il faut d'abord commencer par identifier s'il y a une faute. Et pour identifier s'il y a une faute, il faut d'abord identifier quelles sont les obligations en la matière de l'État. Donc le Conseil d'État a examiné quelles étaient ses obligations. Il a identifié qu'en la matière, l'État avait un devoir de veille dans la préparation des crises sanitaires. Mais l'État, pour autant, n'est pas obligé, n'a pas dans ses obligations, celle de préparer toutes les crises sanitaires possibles et imaginables à leur maximum. Donc ce que le Conseil d'État a contrôlé, c'est que l'État s'était préparé à ce type de crise sanitaire, mais au sens large, et qu'il avait fait des choix, c'était le cas. Et en conséquence, il a estimé que l'État n'avait pas commis de fautes et que le fait qu'ensuite... On n'ait pas eu suffisamment de masques, ça ne traduisait pas une faute de l'État. Ça traduisait le fait que le moment venu, effectivement, la crise en question aurait nécessité davantage de masques. Mais ça n'est pas pour autant que l'État, lui, avait failli dans sa mission générale de préparation des crises sanitaires. Et ensuite, le Conseil d'État a examiné les mesures qui avaient été prises pour faire face le moment venu à la crise et a estimé que les mesures telles qu'elles avaient été prises étaient rationnelles. Au vu de la situation, c'est-à-dire une situation de pénurie, de pandémie mondiale qui faisait qu'il était très difficile de se procurer des masques rapidement, mais que, telles qu'elles avaient été arbitrées, les mesures qui étaient prises ne révélaient pas de faute. Il n'y avait donc pas d'engagement de la responsabilité pour faute de l'État. Le Conseil d'État a également examiné s'il y avait matière à engager la responsabilité. sans faute de l'État au titre de la solidarité nationale. Et à ce titre, le Conseil d'État a estimé que ça n'était pas non plus le cas. Le législateur avait refusé de faire jouer la solidarité nationale au-delà. des mesures légales qui existent déjà et qui sont très nombreuses pour prendre en charge les victimes. Et donc, au total, dans ce litige-là, qui était extrêmement sensible et qui pourra conduire ensuite l'État à se préparer pour la suite aux prochaines crises sanitaires qui ne manqueront pas, évidemment et malheureusement, d'arriver, il n'y avait pas matière cette fois-ci à retenir. une responsabilité de l'État.
Merci beaucoup. J'ai une troisième et dernière question pour vous. On a vu le domaine de la santé est un domaine très évolutif qui doit s'adapter. Certains pans sont encore très peu encadrés où il n'y a que des recommandations, comme vous nous l'avez dit, d'agences publiques. Alors quel rôle joue le Conseil d'État, peut-être cette fois-ci pas dans sa mission de juge, mais dans sa mission de conseiller juridique pour construire un cadre juridique robuste ?
Alors vous avez raison, il y a d'autres missions du Conseil d'État qui sont ou... très utile aussi pour préparer ce type de réponse, accompagner l'État dans les choix qu'il peut être amené à faire. Et je trouve qu'un bon exemple en la matière, ce sont les lois bioéthiques qui peuvent conduire le Conseil d'État à déployer tous ces métiers successivement. En général, avant la préparation d'une loi bioéthique, il y a un premier travail très amont. qui est fait par la section des études de la prospective et de la coopération du Conseil d'État, qui est une section qui s'occupe spécifiquement de prospective, comme on l'indique, de réflexion, et donc qui explore un petit peu tous les sujets et tous les équilibres envisageables en pointant les différentes options possibles et les sujets sur lesquels il faudra être vigilant et réfléchir. Donc une réflexion très ouverte sur lesquelles... Un premier travail est fait qui est là pour outiller le gouvernement dans les choix qu'il a envie de retenir. Ensuite, il y a une deuxième étape qui est le moment où le gouvernement a fait ses choix dans ce qu'il souhaite proposer au Parlement. Et à ce moment-là, quand le projet de loi bioéthique a été préparé, il est soumis aux sections administratives du Conseil d'État. En général, à titre prédominant, la section sociale qui s'occupe de ce type de sujet, mais d'autres sections peuvent être amenées à donner aussi leur avis. Et là, le travail des sections administratives du Conseil d'État est un travail directement sur un projet de loi rédigé et sur lequel il est amené à examiner si les équilibres tels qu'ils ont été retenus par le gouvernement ne pose pas de difficultés constitutionnelles ou conventionnelles. On regarde par exemple de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales, par exemple son article 8 sur le droit à la vie privée et familiale, et éventuellement s'il y a des choses à réajuster dans l'équilibre général et la cohérence générale de ce qui a été retenu. Mais vous voyez que c'est un stade beaucoup plus aval où le gouvernement a fait ses choix. Et puis ensuite, une fois que la loi est votée, et qu'elle est appliquée, à ce moment-là, le cas échéant, on se retrouve avec des litiges individuels, qui peuvent être sur telle ou telle situation éventuellement individuelle, ou sur les actes réglementaires de mise en œuvre de la loi,
qui peuvent conduire à vérifier que la loi a été respectée, et cette fois-ci, c'est la section du contentieux qui est amenée à trancher.
Merci encore.
Alors peut-être pour notre troisième partie, vous avez envie de poser quelques questions, soit à Pauline Roche, soit à Gaëlle Dumortier.
Oui, alors Madame Roche, quel est le droit applicable à la fabrication des produits qui sont interdits en France, mais autorisés dans d'autres États ? Alors,
pour basculer sur tout ce qui est relatif aux droits de l'Union européenne et aux droits français, on va quand même rappeler, je pense qu'on l'a un petit peu dit, Aujourd'hui, les questions de santé publique et la santé, je crois que c'est vous qui l'avez dit Stéphane, ce sont des questions avant tout nationales et que la réglementation sanitaire relève du droit national, sachant que même si l'Union européenne était là à la base pour exercer une compétence d'appui par rapport aux droits nationaux, la réglementation européenne est bien et bien présente aujourd'hui et impacte fortement le droit français. Tel est le cas pour la libre circulation des patients, la libre circulation des médicaments, la question de l'équivalence des professions de santé sur le territoire de l'Union européenne. Donc effectivement, on a des interactions entre...
La réglementation européenne et la réglementation nationale pour la mise sur le marché et les règles qui concernent la mise sur le marché et la circulation des produits de santé, que ce soit un médicament, un dispositif médical, etc. Donc il est vrai qu'il y a des cas dans lesquels les impératifs liés à la réglementation nationale imposent le retrait de la circulation d'un produit. de santé sur le territoire français sans pour autant mettre en oeuvre un tel retrait sur d'autres parties ou d'autres états de l'Union européenne. Je pense par exemple à l'affaire Lactalis où on avait des rappels de boîtes de lait pour enfants qui avaient été faits en France alors que dans certains états d'Europe de l'Est ça n'avait pas été le cas. Donc là on a effectivement des problèmes qui peuvent se poser. de concordance ou de discordance de législation sur ces questions-là. Merci. Une autre question ?
Moi, j'avais une question, mais ça dépasse un peu le domaine de la santé publique et ça concerne plus le droit de la sécurité sociale. Et je voudrais savoir si vous pensez qu'il faudrait prendre en charge des médicaments très onéreux, mais qui concernent une partie moins importante de malades.
Pour une réflexion peut-être très générale sur cette question, je dirais qu'il y a deux impératifs qui s'entrechoquent sur cette question-là. C'est-à-dire que d'un côté, les politiques publiques, on l'a vu avec vous, vous l'avez présenté, ont pour but de favoriser et de mettre en œuvre l'égalité d'accès aux soins pour tous sur l'ensemble du territoire, ce qui pourrait conduire à prendre en charge l'ensemble des médicaments, quel que soit leur coût. coûts pour favoriser l'accès aux soins sur le territoire de toute la population. Ça, c'est le premier élément de la réflexion. Le deuxième élément fait partie aussi des politiques de santé publique, à savoir que finalement, les pouvoirs publics ont à l'esprit cette idée de mise en œuvre des politiques publiques et notamment par le biais de la maîtrise des dépenses de santé. On a chaque année un objectif national de dépenses d'assurance maladie à ne pas dépasser. C'est un objectif, cela reste un objectif, mais maîtriser des dépenses de santé pourrait peut-être conduire aussi à limiter les politiques de remboursement, voire s'engager dans des politiques de déremboursement de certains produits ou médicaments. Je pense par exemple à tout ce qui a pu relever l'homéopathie, à certains médicaments qui font l'objet d'une base de remboursement plus réduite, et ça, ça peut impacter effectivement sur la question du remboursement. Madame Dumortier, vous vouliez ajouter quelque chose ?
Oui, je peux compléter sur ce point. Votre question est très importante parce que quand on parle de santé publique, au premier chef, on ne parle pas de prise en charge par l'assurance maladie. Au départ, ce sont deux droits cloisonnés, le droit de la santé publique, comme vous l'avez très bien décrit, et surtout un droit de police sanitaire, c'est-à-dire ce qui est autorisé, ce qui est interdit. Et la question de savoir... Qui paye les soins, les médicaments est une autre question. Ça relève du droit de la sécurité sociale, qui est un droit pour l'essentiel national, alors que, comme vous l'avez dit très justement, le droit de la santé publique, comme il est aussi question de libre circulation de médicaments et de produits de santé, est un droit très largement pris en charge par l'Union européenne. Et pourtant, comme vous l'avez très bien compris, ça n'est pas anodin de savoir qui paye. pour savoir à quoi on peut avoir accès dans les soins. Et donc le droit de la sécurité sociale, évidemment, est de plus en plus étroitement articulé avec le droit de la santé publique. Et il fixe des critères qui essayent, et ce sont des choix du législateur pour l'essentiel, de trouver un équilibre entre le bon usage des données publiques, dont font partie les dépenses d'assurance maladie, et le meilleur accès possible, l'accès le plus rationnel possible et le plus pertinent possible à la santé publique de façon générale. Et donc, dans les critères de prise en charge des médicaments, il y a un peu les deux aspects. Il y a combien ça coûte et pour quels résultats, quels bénéfices en termes de santé. Et dans un litige en 2019, cette question-là s'était posée pour la prise en charge d'un anticancéreux. pour savoir si le refus de le prendre en charge par les ministres, de le faire prendre en charge par l'assurance maladie, était pertinent. C'était un anti-cancéreux, comme beaucoup de ces médicaments, extrêmement coûteux et qui devait soigner une population très restreinte pour une forme de cancer très rare. Et l'intérêt de ce médicament en termes d'amélioration de la santé pour ces patients-là était assez mineur. Il y avait déjà des possibilités de prise en charge de ce cancer pas très bonnes. Ce médicament-là améliorait un petit peu les choses et donc c'était évidemment en soi positif, mais peu. Et en revanche, il était extrêmement coûteux. Et donc dans les critères de prise en charge, il y a la question de celle de l'intérêt de santé publique qui peut justifier la prise en charge par l'assurance maladie d'un médicament, quand bien même l'amélioration du service qu'il rend est faible. Et sur cette affaire, le Conseil d'État a précisé que l'intérêt de santé publique pouvait conduire à prendre en compte l'étendue de la population qui pourrait en bénéficier. Et que donc, c'est une considération qu'on a le droit de prendre en compte. On a le droit de regarder à combien de patients ce médicament va bénéficier, mais en disant que ça ne pouvait pas être un critère exclusif. On ne pouvait pas dénier un intérêt de santé publique au seul motif que la population est étroite. Il faut regarder l'ensemble des paramètres pour porter une appréciation sur ce point. Voilà un élément de réponse à cette question très difficile.
Merci.
Est-ce que vous avez d'autres questions ?
Oui, une dernière question pour Mme Dumortier qui concerne le rôle du juge. Comment le juge fait-il pour concilier la protection de l'ordre public sanitaire ? Et le respect des libertés individuelles, notamment en matière de vaccins ?
En matière de vaccins, la question s'est posée au moment où de nouvelles vaccinations obligatoires sont intervenues. Puisque vous savez qu'on a étendu à 11 vaccinations obligatoires, celles qui auparavant étaient limitées à 3 de mémoire. Et ça a été contesté par certaines personnes qui trouvaient que c'était trop intrusif d'obliger à se faire vacciner, en tout cas à vacciner les enfants, puisque c'était d'abord pour les enfants, compte tenu des avantages qui pouvaient en être retirés. Et donc le contrôle du juge... comme toujours en matière de mesures de police, en quelque sorte, fait une pesée. Et donc il a expliqué qu'il regardait un certain nombre de paramètres. Il regarde d'abord quels sont les bénéfices attendus, pas seulement pour l'individu lui-même, mais aussi pour l'ensemble de la société, puisque c'est le propre de la vaccination. C'est qu'on protège aussi les autres en se protégeant soi-même. mais aussi au regard de la gravité de la maladie contre laquelle il est obligatoire de se faire vacciner, de son degré de contagiosité et puis des bénéfices-risques du vaccin lui-même en tant que médicament, selon les effets secondaires qu'il peut comporter ou pas. Et au vu de l'ensemble de ces éléments-là, sur chacune des vaccinations obligatoires, Le Conseil d'État a vérifié qu'il était équilibré dans la balance atteinte aux libertés publiques et bénéfices attendus pour l'ensemble de la population, de rendre obligatoire la vaccination.
Merci.
Est-ce qu'il y a une dernière question ?
Bon. Écoutez, merci beaucoup.
Merci à vous.
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Avec la participation de Gaëlle Dumortier (membre du Conseil d'État), Pauline Roche (professeure, CY Cergy Paris Université), Tiphaine Hubert et Juliette Barberi (étudiantes, CY Paris Université).
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Bonjour et bienvenue dans ce nouvel épisode des podcasts Le Droit public dans la cité, un podcast réalisé en partenariat entre Sergi Paris Université et le Conseil d'État. Dans ce podcast, nous mettons le droit public en discussion. Nous cherchons à comprendre comment il se construit, comment il s'applique et surtout comment il répond très concrètement aux grandes questions qui traversent notre société. Pour cela, nous croisons les regards d'étudiants, d'universitaires et de juges du Conseil d'État, afin de proposer une approche théorique, mais aussi une approche ancrée dans la pratique. Pour ce nouvel épisode, nous avons choisi de parler de santé publique. La santé publique recouvre des enjeux multiples, souvent sensibles, au croisement de la protection de la population, des libertés individuelles et des choix politiques. Dans ce domaine, le droit joue un rôle central. Il encadre l'action d'administration, il organise les responsabilités et confie au juge administratif une mission particulière d'arbitrage et de contrôle. Pour explorer tout cela, j'ai le plaisir de recevoir quatre invités que je vais laisser se présenter.
Bonjour, je m'appelle Tiffaine Hubert, je suis étudiante en Master 2 Droits de la santé et protection de la personne à Paris-Sergié Université.
Bonjour, Juliette Barbery, étudiante en Master 2 Droits de la santé et la protection des personnes à Sergié-Paris Université.
Bonjour, Pauline Roche, maître de conférence en droit public. à Cerchy-Paris Université, directrice du Master 2 Droits de la santé et protection de la personne.
Bonjour, je suis Gaëlle Dumortier, je suis conseillère d'État et je préside la première chambre de la section Le Contentieux qui est celle qui majoritairement s'occupe, au Conseil d'État, des litiges de santé publique.
Merci beaucoup à vous quatre. On va commencer par vous, madame Rocher. Pourquoi ce thème de la santé publique pour ce podcast ? Oui, effectivement, la santé publique, c'est une question importante,
c'est une vraie question de société et qui mérite toute l'attention aujourd'hui. Non pas seulement du juriste, mais finalement de chacun d'entre nous. Alors, une petite précision avant tout sur le concept de santé publique. La santé publique ne renvoie pas à toute la santé. Il y a des questions qui sont importantes, telles que celles en matière de droits des patients ou toutes les questions relatives à la responsabilité médicale du professionnel de santé. Toutefois, tout cela touche plutôt aux relations individuelles et donc à la santé privée. La santé publique, c'est aussi une matière médicale qui va toucher au recensement de l'état de santé de la population dans ses aspects curatifs, préventifs et également sociaux. Cet aspect-là, nous ne le verrons pas aujourd'hui. Ces indications, une fois données, nous pouvons nous pencher sur cette notion de santé publique. Pourquoi choisir de parler de santé publique ? Plusieurs exemples peuvent attester de son importance. La période de crise sanitaire liée à la Covid, traversée il y a quelques années, illustre parfaitement la nécessité pour le droit public, pour ses acteurs, de s'intéresser aux problématiques qui sont en lien avec la santé. De même, les scandales sanitaires, tels que le sang contaminé, l'affaire du Mediator, l'amiante ou encore plus récemment le chlordécone, impliquent une réaction, une réponse des pouvoirs publics. La question de l'accès aux soins sur l'ensemble du territoire est également cruciale pour l'avenir de notre système de santé. Comment garantir un tel accès ? Comment le mettre en œuvre ? La bioéthique est également un sujet saisi par le droit public, aux multiples enjeux et interrogations. La police sanitaire implique également des réactions du droit. Et notons à cet égard que l'ensemble des problématiques qui sont traitées vont faire l'objet d'une réponse différente selon les droits, qu'ils soient français ou étrangers. Autant de problématiques finalement qui méritent l'attention que l'on souhaite donner à la santé publique. Le droit, a fortiori le droit public, doivent constituer finalement un moyen d'aborder et de réfléchir à l'ensemble de ces problématiques.
Merci beaucoup. Comme pour chaque épisode, je vous propose qu'on structure notre conversation en trois temps. D'abord, je vais vous donner la parole. pour que vous nous parliez un petit peu des enjeux théoriques de l'histoire de la santé publique. Et puis après, nous rentrerons dans les coulisses du juge. Mais peut-être d'abord, pour commencer, Juliette, nous parler un petit peu de ce que recouvre la notion de santé publique.
En effet, la santé publique, elle ne se limite pas aux soins. Elle vise à protéger, à améliorer et maintenir une santé publique pour l'ensemble de la population. Et elle est notamment garantie par l'État. C'est un de ses priorités, en effet, parce qu'elle est reconnue comme un principe à valeur constitutionnelle, notamment dans le préambule de la Constitution de 1946. Et cette notion de santé publique est notamment cadrée par l'article L1411-1 du Code de santé publique. qui vient donc mettre en avant que c'est à la nation de définir ses politiques de santé publique, donc qui repose sur les pouvoirs publics, et elle vient définir les objectifs de santé publique. Et donc les objectifs généraux sont notamment la prévention, en mettant en œuvre des campagnes comme des campagnes de vaccination ou encore des campagnes de dépistage. On retrouve aussi la promotion de la santé. Donc là, l'État évoque des problématiques telles que Merci. la nutrition ou encore la mise en place d'activités physiques et sportives de façon régulière. On peut retrouver aussi l'aspect de la protection sanitaire, parce que l'État définit des stratégies de sécurité sanitaire et de gestion des risques. Et puis finalement, on va retrouver aussi l'idée de lutter contre les inégalités qui sont en temps social et territorial en matière de santé, et c'est notamment la grande problématique de la décertification médicale. Donc on peut dire... que la notion de santé publique repose sur un enjeu d'intérêt général qui vise la collectivité. Et donc, sont mis en place de nombreux principes afin de les aider. On peut retrouver notamment le principe de précaution ou encore le principe de prévention.
Merci beaucoup. Alors, Tiffaine, peut-être un bref rappel historique sur l'évolution du service public de la santé ?
Oui, alors l'histoire de la santé publique en France connaît trois grandes périodes. Tout d'abord, la période de charité. Initialement, la santé relevait de la religion. Les premiers hôpitaux, comme l'Hôtel-Dieu, accueillaient les pauvres, les malades et les excluent de la société, grâce notamment à la générosité et à la charité chrétienne. L'État intervenait très peu, mais les grandes épidémies du XVe siècle, avec notamment la peste, montrent les limites de ce système. On voit apparaître les premières mesures de police sanitaire à cette époque. Ensuite, il y a la période de l'assistance, de la Révolution jusqu'à 1945. L'idée progresse que la santé et l'aide plus fragile ne doivent plus dépendre uniquement de la charité, mais de l'État. Donc les hôpitaux sont réorganisés et les biens hospitaliers sont nationalisés. Et l'action devient de plus en plus encadrée. À la fin du XIXe siècle et également sous la Troisième République, apparaissent les premières grandes mesures de police sanitaire et de protection sociale, notamment avec la protection de l'enfance. La politique de santé publique commence réellement à émerger à cette période-là. Et enfin, il y a la période de solidarité depuis 1945. Après la Seconde Guerre mondiale, on estime que l'assistance ne suffit plus. Le principe de solidarité s'impose notamment avec la création en 1945 de la sécurité sociale. Et donc l'État prend un rôle central et structurel dans l'organisation de la santé publique telle qu'on le connaît aujourd'hui.
Merci beaucoup. Alors peut-être faire maintenant un panorama des acteurs qui sont présents dans la santé publique en France.
Oui, tout à fait. Donc on peut retrouver deux grands acteurs, les acteurs en droit interne et les acteurs en droit externe. Donc je vais commencer par les acteurs en droit interne. Donc le principal reste l'État. qui vient définir les politiques de santé publique. Mais on va retrouver aussi de nombreuses agences nationales. Donc on pense notamment à Santé publique France, qui a pour but de surveiller les épidémiologies, ou encore un travail de rôle de prévention. On peut retrouver ici la Haute Autorité de Santé, qui fait des recommandations au niveau des politiques de santé publique, et qui les évalue. Et ensuite on retrouve de nombreuses agences, qui sont nées suite à des scandales sanitaires. Donc on pense à l'Agence nationale de la sécurité du médicament, qui est créée en 2011 suite au scandale du Mediator. On peut aussi retrouver l'Agence française du sang, qui est créée en 1993 suite au scandale du sang contaminé des années 80, et qui permet de revoir la procédure en matière de transfusion sanguine. Ensuite, on retrouve d'autres acteurs, notamment au niveau régional, l'acteur principal est l'Agence régionale de santé, ARS, qui est créée par la loi HPST de 2009. Elle a pour but central de piloter et de réguler les politiques de santé publique, notamment en mettant en place le plan régional de santé, et elle vient régulariser l'offre de soins, notamment face à la problématique des désertifications médicales. Puis on retrouve d'autres acteurs de proximité qui ont moins d'incidence, mais qui restent tout autant primordiales. Donc on pense par exemple au département qui met en œuvre les services de PMI, donc de protection maternelle et infantile, ou encore le service public hospitalier. Et donc dans la seconde catégorie, on peut retrouver endroits externes, notamment l'Union européenne. Donc même si c'est les États membres qui sont chargés de l'organisation propre du système de santé, elle va avoir une incidence, donc en mettant par exemple en place des directives comme celle de 2001 sur les médicaments. Mais c'est notamment la procédure d'autorisation de mise sur le marché qui va avoir une incidence, parce qu'elle vient concilier le principe de l'Union européenne de la libre circulation des marchandises avec le souci de sécurité sanitaire. On peut donc dire que l'Union européenne va avoir un rôle transversal en matière de santé publique et va avoir une certaine incidence sur la sécurité sanitaire.
Merci beaucoup. On le voit, le système de santé publique en France est complexe. Est-ce que, peut-être, Tiffaine, vous pouvez nous l'expliquer rapidement ?
Oui, le système français de santé publique repose sur une organisation très encadrée par le droit. Tout d'abord, il y a la planification. L'État organise l'offre de soins grâce à des outils juridiques, notamment les lois de financement de la sécurité sociale, les stratégies nationales de santé ou encore les schémas régionaux. Et il est important de préciser que le but est d'assurer l'égal accès aux soins, de répondre aux questions de la population et de maîtriser aussi les dépenses. Cette organisation est appliquée sur le terrain par les ARS. En second lieu, il y a la régulation. Les ARS ici ont un rôle central car elles autorisent, coordonnent et contrôlent les activités de santé. Elles doivent trouver un équilibre entre la liberté des professionnels d'une part et d'autre part la protection de la santé publique. La sécurité sociale est au cœur du système. Ce n'est pas juste une assurance. C'est un pilier du pacte social qui garantit le droit à la protection de la santé. Par exemple, il y a le conventionnement des médecins. Pour que les actes soient remboursés, il faut que les médecins soient conventionnés. Cela permet de réguler leur répartition sur le territoire et de lutter contre les déserts médicaux, tout en respectant leur liberté d'installation. Enfin, il existe un contrôle juridique, financier et sanitaire permanent. L'objectif étant d'assurer la qualité des soins et de limiter les dépenses. En résumé, en France, la santé publique est une mission collective et qui est organisée par l'État. C'est un droit qui est garanti pour tous. et encadré par des règles, et ce n'est pas seulement une démarche individuelle.
Merci beaucoup, c'était très intéressant. Alors on va peut-être rentrer dans les coulisses du juge, avec une première question que j'aimerais vous poser, Madame Dumortier. On l'a vu, la santé publique recouvre de nombreux domaines. Est-ce que, face à cette diversité, finalement, le rôle du juge est différent ?
Vous avez tout à fait raison. Le rôle du juge peut varier selon les litiges qui lui sont présentés. Comme d'ailleurs dans d'autres matières, mais on peut dire que s'agissant de la santé publique, le juge peut être amené à déployer l'intégralité de la palette qui s'offre à lui et qu'il ne choisit évidemment pas de façon anodine, qui dépend du type de litige qui se présente à lui et du droit qui l'encadre de façon plus ou moins dense, comme ça vous a été indiqué. par Juliette et par Tiffaine, pour vous donner quatre exemples très différents. Vous pouvez avoir des litiges qui sont le plus souvent des litiges individuels sur une autorisation en particulier, qui sont très fortement encadrés par un droit qui est très fourni, très dense. Et dans ce type d'hypothèse-là, par exemple quand il s'agit d'autoriser la mise sur le marché d'un médicament ou d'un produit de santé, Quand il s'agit d'autoriser l'installation d'une pharmacie, quand il s'agit de réguler l'installation ou l'organisation des établissements de santé ou de leurs équipements, à ce moment-là, le juge applique très scrupuleusement le droit qui encadre ce type d'activité ou de produit et il pousse très loin son contrôle parce que tout est organisé en réalité déjà. par des normes en la matière qui sont très fournies, très denses et dont une bonne partie, ça vous a été dit également, est issue du droit de l'Union européenne. Et donc, en la matière, une très grande vigilance s'impose et un contrôle très approfondi. C'est le premier type d'exemple. Vous avez un deuxième type d'exemple dans lesquels nous sommes toujours face à des mesures de police, puisque, ça vous a été dit, cet encadrement très dense, c'est une manifestation de mesures de police. Mais dans cette deuxième hypothèse, il n'y a pas réellement de normes qui encadrent les décisions à prendre, ou alors ce sont ces décisions-là même qui manifestent le pouvoir de police. J'ai en tête, par exemple, les mesures qui peuvent être prises pour classer comme stupéfiant une substance et décider les contraintes qui s'imposent à cette substance pour les différentes activités qui la manipulent. Ou encore les différentes mesures qui ont été prises au moment du Covid, où là, il s'agissait sur chacune des mesures, et donc ce sont là plutôt des mesures de type réglementaire. pour décider de l'équilibre qui va être retenu pour à la fois traiter les problèmes de santé publique qui peuvent se poser et néanmoins arriver en même temps à sauvegarder les libertés publiques de façon équilibrée. Sur ce deuxième type de mesure, le juge exerce un contrôle que l'on appelle un contrôle de proportionnalité. Il sous-paise les contraintes. et les contraintes qui sont mises à l'exercice des libertés publiques et les objectifs qui sont poursuivis pour vérifier que tout cela est proportionné. C'est le deuxième type de contrôle. Ensuite, vous avez peut-être un troisième type d'exemple. Ce sont les domaines dans lesquels prédominent les choix politiques. Et là, je vais vous donner deux exemples très faciles à avoir en tête. Vous pouvez penser d'abord à tout ce qui concerne la bioéthique. dans lequel les marges de manœuvre sont considérables pour le pouvoir qui est essentiellement le pouvoir législatif. Et de la même façon, on vous a parlé tout à l'heure de la lutte contre les déserts médicaux, le Conseil d'État a été amené à rappeler qu'en la matière, le juge ne peut pas décider à la place du politique. Ce sont des choix politiques qu'il incombe aux législateurs seuls de prendre. Et dans ce type de litige... Le juge se place à beaucoup plus grande distance dans les litiges qui lui sont soumis. Il est très vigilant à préserver entièrement cette marge de manœuvre du pouvoir politique sans s'immiscer dans les choix qui ne lui appartiennent pas. Et quand il applique des choix qui ont été faits, il le fait de façon très scrupuleuse, sans aller au-delà de ce qui a été décidé par le législateur. Il ne le fait pas non plus dans d'autres domaines, mais là on est dans des domaines dans lesquels on sait que le législateur à vraiment sous-peser chacun des choix faits. Il faut être très vigilant à bien comprendre ce qu'il a entendu retenir dans ses arbitrages. Et puis, je donnerai un quatrième type d'exemple, qui sont les litiges en responsabilité. On vous l'a dit, ce sont des matières dans lesquelles on trouve un certain nombre de litiges en responsabilité où des personnes estiment avoir été lésées. et demandent une réparation financière des préjudices qu'elles ont subis. Et là, on peut être amené à appliquer les règles plus traditionnelles de la responsabilité de l'administration, à rechercher s'il y a une faute, à rechercher s'il y a un préjudice, un lien entre les deux, et même dans certains cas, accepter au titre de la solidarité nationale l'indemnisation d'une responsabilité sans faute de l'État.
Merci beaucoup. Alors justement, ce dernier... Ce dernier rôle du juge, le pouvoir qu'il a sur les litiges en responsabilité, c'est un sujet souvent médiatique. Est-ce que vous pourriez nous donner quelques exemples plus concrets ? Oui, je vais vous parler de deux exemples qui certainement vous viennent à l'esprit.
Je peux vous citer l'exemple du Mediator et puis je peux vous citer l'exemple de la responsabilité de l'État dans sa préparation et sa gestion du Covid. Si je vous parle du Mediator... Et je vous rappellerai que dans les litiges tels qu'ils se sont présentés, la responsabilité de l'État a été recherchée au titre de sa mission de contrôle de la mise sur le marché des médicaments. Puisque le Mediator est un médicament dont la mise sur le marché avait été autorisée. On l'a dit tout à l'heure, il y a une réglementation à la matière, les médicaments doivent être... faire l'objet d'une autorisation pour pouvoir être mis sur le marché. Donc le Mediator avait fait l'objet d'une telle autorisation depuis très longtemps, depuis 1974. Et les autorités sanitaires se devaient de contrôler au fil du temps qu'il n'y avait pas de remontée défavorable et qu'on pouvait laisser sur le marché ce médicament. Et certaines victimes du Mediator se sont plaintes auprès du juge administratif en estimant que l'État, dans sa mission de contrôle de ces médicaments, n'avait pas suffisamment bien fait son travail et le Conseil d'État a confirmé effectivement que l'État avait réagi trop tard et qu'il aurait dû plutôt s'apercevoir qu'il y avait des remontées inquiétantes, que ce médicament faisait l'objet d'un équilibre bénéfice-risque qui devait être réévalué et qu'il devait prendre des mesures plutôt pour, en définitive, le retirer du marché, ce qu'il a fait. quelques années trop tard au vu des indices, des éléments qu'il avait pour s'en apercevoir. Le Conseil d'État a reconnu donc la responsabilité de l'État, a accepté d'indemniser les victimes au titre de la faute de l'État commise dans sa mission de contrôle, tout en disant que c'était une mission de contrôle mais que la responsabilité première était celle du laboratoire, qui s'était mal comporté en la matière, qui non seulement elle-même, lui-même pardon, n'avait pas été suffisamment. vigilants, mais de surcroît, avaient masqué les données dont ils disposaient en la matière. Et donc, le juge administratif a opéré un partage de responsabilités en disant que l'État devait payer 30% des frais d'indemnisation et que le laboratoire devait garder à sa charge 70% de cette indemnisation. Voilà pour le premier exemple. Deuxième exemple, tout récent, puisque le Conseil d'État a rendu une décision à la matière à l'automne dernier, en 2025. La responsabilité de l'État a été recherchée par les ayants droit de personnes qui étaient décédées pendant le Covid, en reprochant à l'État d'avoir mal préparé cette crise sanitaire et de l'avoir mal gérée, s'agissant en particulier du stock de masques. de la communication qui avait été faite sur l'utilité du masque et, dans une moindre mesure, des mesures de dépistage et de mise à disposition de gel hydroalcoolique. Et le Conseil d'État a s'est penché à ce moment-là, et c'était la première fois, sur les missions qui sont celles de l'État en matière de préparation et de gestion des crises sanitaires, puisque, comme je l'ai dit tout à l'heure, Si on recherche la responsabilité d'une administration sur un terrain de responsabilité pour faute, il faut d'abord commencer par identifier s'il y a une faute. Et pour identifier s'il y a une faute, il faut d'abord identifier quelles sont les obligations en la matière de l'État. Donc le Conseil d'État a examiné quelles étaient ses obligations. Il a identifié qu'en la matière, l'État avait un devoir de veille dans la préparation des crises sanitaires. Mais l'État, pour autant, n'est pas obligé, n'a pas dans ses obligations, celle de préparer toutes les crises sanitaires possibles et imaginables à leur maximum. Donc ce que le Conseil d'État a contrôlé, c'est que l'État s'était préparé à ce type de crise sanitaire, mais au sens large, et qu'il avait fait des choix, c'était le cas. Et en conséquence, il a estimé que l'État n'avait pas commis de fautes et que le fait qu'ensuite... On n'ait pas eu suffisamment de masques, ça ne traduisait pas une faute de l'État. Ça traduisait le fait que le moment venu, effectivement, la crise en question aurait nécessité davantage de masques. Mais ça n'est pas pour autant que l'État, lui, avait failli dans sa mission générale de préparation des crises sanitaires. Et ensuite, le Conseil d'État a examiné les mesures qui avaient été prises pour faire face le moment venu à la crise et a estimé que les mesures telles qu'elles avaient été prises étaient rationnelles. Au vu de la situation, c'est-à-dire une situation de pénurie, de pandémie mondiale qui faisait qu'il était très difficile de se procurer des masques rapidement, mais que, telles qu'elles avaient été arbitrées, les mesures qui étaient prises ne révélaient pas de faute. Il n'y avait donc pas d'engagement de la responsabilité pour faute de l'État. Le Conseil d'État a également examiné s'il y avait matière à engager la responsabilité. sans faute de l'État au titre de la solidarité nationale. Et à ce titre, le Conseil d'État a estimé que ça n'était pas non plus le cas. Le législateur avait refusé de faire jouer la solidarité nationale au-delà. des mesures légales qui existent déjà et qui sont très nombreuses pour prendre en charge les victimes. Et donc, au total, dans ce litige-là, qui était extrêmement sensible et qui pourra conduire ensuite l'État à se préparer pour la suite aux prochaines crises sanitaires qui ne manqueront pas, évidemment et malheureusement, d'arriver, il n'y avait pas matière cette fois-ci à retenir. une responsabilité de l'État.
Merci beaucoup. J'ai une troisième et dernière question pour vous. On a vu le domaine de la santé est un domaine très évolutif qui doit s'adapter. Certains pans sont encore très peu encadrés où il n'y a que des recommandations, comme vous nous l'avez dit, d'agences publiques. Alors quel rôle joue le Conseil d'État, peut-être cette fois-ci pas dans sa mission de juge, mais dans sa mission de conseiller juridique pour construire un cadre juridique robuste ?
Alors vous avez raison, il y a d'autres missions du Conseil d'État qui sont ou... très utile aussi pour préparer ce type de réponse, accompagner l'État dans les choix qu'il peut être amené à faire. Et je trouve qu'un bon exemple en la matière, ce sont les lois bioéthiques qui peuvent conduire le Conseil d'État à déployer tous ces métiers successivement. En général, avant la préparation d'une loi bioéthique, il y a un premier travail très amont. qui est fait par la section des études de la prospective et de la coopération du Conseil d'État, qui est une section qui s'occupe spécifiquement de prospective, comme on l'indique, de réflexion, et donc qui explore un petit peu tous les sujets et tous les équilibres envisageables en pointant les différentes options possibles et les sujets sur lesquels il faudra être vigilant et réfléchir. Donc une réflexion très ouverte sur lesquelles... Un premier travail est fait qui est là pour outiller le gouvernement dans les choix qu'il a envie de retenir. Ensuite, il y a une deuxième étape qui est le moment où le gouvernement a fait ses choix dans ce qu'il souhaite proposer au Parlement. Et à ce moment-là, quand le projet de loi bioéthique a été préparé, il est soumis aux sections administratives du Conseil d'État. En général, à titre prédominant, la section sociale qui s'occupe de ce type de sujet, mais d'autres sections peuvent être amenées à donner aussi leur avis. Et là, le travail des sections administratives du Conseil d'État est un travail directement sur un projet de loi rédigé et sur lequel il est amené à examiner si les équilibres tels qu'ils ont été retenus par le gouvernement ne pose pas de difficultés constitutionnelles ou conventionnelles. On regarde par exemple de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales, par exemple son article 8 sur le droit à la vie privée et familiale, et éventuellement s'il y a des choses à réajuster dans l'équilibre général et la cohérence générale de ce qui a été retenu. Mais vous voyez que c'est un stade beaucoup plus aval où le gouvernement a fait ses choix. Et puis ensuite, une fois que la loi est votée, et qu'elle est appliquée, à ce moment-là, le cas échéant, on se retrouve avec des litiges individuels, qui peuvent être sur telle ou telle situation éventuellement individuelle, ou sur les actes réglementaires de mise en œuvre de la loi,
qui peuvent conduire à vérifier que la loi a été respectée, et cette fois-ci, c'est la section du contentieux qui est amenée à trancher.
Merci encore.
Alors peut-être pour notre troisième partie, vous avez envie de poser quelques questions, soit à Pauline Roche, soit à Gaëlle Dumortier.
Oui, alors Madame Roche, quel est le droit applicable à la fabrication des produits qui sont interdits en France, mais autorisés dans d'autres États ? Alors,
pour basculer sur tout ce qui est relatif aux droits de l'Union européenne et aux droits français, on va quand même rappeler, je pense qu'on l'a un petit peu dit, Aujourd'hui, les questions de santé publique et la santé, je crois que c'est vous qui l'avez dit Stéphane, ce sont des questions avant tout nationales et que la réglementation sanitaire relève du droit national, sachant que même si l'Union européenne était là à la base pour exercer une compétence d'appui par rapport aux droits nationaux, la réglementation européenne est bien et bien présente aujourd'hui et impacte fortement le droit français. Tel est le cas pour la libre circulation des patients, la libre circulation des médicaments, la question de l'équivalence des professions de santé sur le territoire de l'Union européenne. Donc effectivement, on a des interactions entre...
La réglementation européenne et la réglementation nationale pour la mise sur le marché et les règles qui concernent la mise sur le marché et la circulation des produits de santé, que ce soit un médicament, un dispositif médical, etc. Donc il est vrai qu'il y a des cas dans lesquels les impératifs liés à la réglementation nationale imposent le retrait de la circulation d'un produit. de santé sur le territoire français sans pour autant mettre en oeuvre un tel retrait sur d'autres parties ou d'autres états de l'Union européenne. Je pense par exemple à l'affaire Lactalis où on avait des rappels de boîtes de lait pour enfants qui avaient été faits en France alors que dans certains états d'Europe de l'Est ça n'avait pas été le cas. Donc là on a effectivement des problèmes qui peuvent se poser. de concordance ou de discordance de législation sur ces questions-là. Merci. Une autre question ?
Moi, j'avais une question, mais ça dépasse un peu le domaine de la santé publique et ça concerne plus le droit de la sécurité sociale. Et je voudrais savoir si vous pensez qu'il faudrait prendre en charge des médicaments très onéreux, mais qui concernent une partie moins importante de malades.
Pour une réflexion peut-être très générale sur cette question, je dirais qu'il y a deux impératifs qui s'entrechoquent sur cette question-là. C'est-à-dire que d'un côté, les politiques publiques, on l'a vu avec vous, vous l'avez présenté, ont pour but de favoriser et de mettre en œuvre l'égalité d'accès aux soins pour tous sur l'ensemble du territoire, ce qui pourrait conduire à prendre en charge l'ensemble des médicaments, quel que soit leur coût. coûts pour favoriser l'accès aux soins sur le territoire de toute la population. Ça, c'est le premier élément de la réflexion. Le deuxième élément fait partie aussi des politiques de santé publique, à savoir que finalement, les pouvoirs publics ont à l'esprit cette idée de mise en œuvre des politiques publiques et notamment par le biais de la maîtrise des dépenses de santé. On a chaque année un objectif national de dépenses d'assurance maladie à ne pas dépasser. C'est un objectif, cela reste un objectif, mais maîtriser des dépenses de santé pourrait peut-être conduire aussi à limiter les politiques de remboursement, voire s'engager dans des politiques de déremboursement de certains produits ou médicaments. Je pense par exemple à tout ce qui a pu relever l'homéopathie, à certains médicaments qui font l'objet d'une base de remboursement plus réduite, et ça, ça peut impacter effectivement sur la question du remboursement. Madame Dumortier, vous vouliez ajouter quelque chose ?
Oui, je peux compléter sur ce point. Votre question est très importante parce que quand on parle de santé publique, au premier chef, on ne parle pas de prise en charge par l'assurance maladie. Au départ, ce sont deux droits cloisonnés, le droit de la santé publique, comme vous l'avez très bien décrit, et surtout un droit de police sanitaire, c'est-à-dire ce qui est autorisé, ce qui est interdit. Et la question de savoir... Qui paye les soins, les médicaments est une autre question. Ça relève du droit de la sécurité sociale, qui est un droit pour l'essentiel national, alors que, comme vous l'avez dit très justement, le droit de la santé publique, comme il est aussi question de libre circulation de médicaments et de produits de santé, est un droit très largement pris en charge par l'Union européenne. Et pourtant, comme vous l'avez très bien compris, ça n'est pas anodin de savoir qui paye. pour savoir à quoi on peut avoir accès dans les soins. Et donc le droit de la sécurité sociale, évidemment, est de plus en plus étroitement articulé avec le droit de la santé publique. Et il fixe des critères qui essayent, et ce sont des choix du législateur pour l'essentiel, de trouver un équilibre entre le bon usage des données publiques, dont font partie les dépenses d'assurance maladie, et le meilleur accès possible, l'accès le plus rationnel possible et le plus pertinent possible à la santé publique de façon générale. Et donc, dans les critères de prise en charge des médicaments, il y a un peu les deux aspects. Il y a combien ça coûte et pour quels résultats, quels bénéfices en termes de santé. Et dans un litige en 2019, cette question-là s'était posée pour la prise en charge d'un anticancéreux. pour savoir si le refus de le prendre en charge par les ministres, de le faire prendre en charge par l'assurance maladie, était pertinent. C'était un anti-cancéreux, comme beaucoup de ces médicaments, extrêmement coûteux et qui devait soigner une population très restreinte pour une forme de cancer très rare. Et l'intérêt de ce médicament en termes d'amélioration de la santé pour ces patients-là était assez mineur. Il y avait déjà des possibilités de prise en charge de ce cancer pas très bonnes. Ce médicament-là améliorait un petit peu les choses et donc c'était évidemment en soi positif, mais peu. Et en revanche, il était extrêmement coûteux. Et donc dans les critères de prise en charge, il y a la question de celle de l'intérêt de santé publique qui peut justifier la prise en charge par l'assurance maladie d'un médicament, quand bien même l'amélioration du service qu'il rend est faible. Et sur cette affaire, le Conseil d'État a précisé que l'intérêt de santé publique pouvait conduire à prendre en compte l'étendue de la population qui pourrait en bénéficier. Et que donc, c'est une considération qu'on a le droit de prendre en compte. On a le droit de regarder à combien de patients ce médicament va bénéficier, mais en disant que ça ne pouvait pas être un critère exclusif. On ne pouvait pas dénier un intérêt de santé publique au seul motif que la population est étroite. Il faut regarder l'ensemble des paramètres pour porter une appréciation sur ce point. Voilà un élément de réponse à cette question très difficile.
Merci.
Est-ce que vous avez d'autres questions ?
Oui, une dernière question pour Mme Dumortier qui concerne le rôle du juge. Comment le juge fait-il pour concilier la protection de l'ordre public sanitaire ? Et le respect des libertés individuelles, notamment en matière de vaccins ?
En matière de vaccins, la question s'est posée au moment où de nouvelles vaccinations obligatoires sont intervenues. Puisque vous savez qu'on a étendu à 11 vaccinations obligatoires, celles qui auparavant étaient limitées à 3 de mémoire. Et ça a été contesté par certaines personnes qui trouvaient que c'était trop intrusif d'obliger à se faire vacciner, en tout cas à vacciner les enfants, puisque c'était d'abord pour les enfants, compte tenu des avantages qui pouvaient en être retirés. Et donc le contrôle du juge... comme toujours en matière de mesures de police, en quelque sorte, fait une pesée. Et donc il a expliqué qu'il regardait un certain nombre de paramètres. Il regarde d'abord quels sont les bénéfices attendus, pas seulement pour l'individu lui-même, mais aussi pour l'ensemble de la société, puisque c'est le propre de la vaccination. C'est qu'on protège aussi les autres en se protégeant soi-même. mais aussi au regard de la gravité de la maladie contre laquelle il est obligatoire de se faire vacciner, de son degré de contagiosité et puis des bénéfices-risques du vaccin lui-même en tant que médicament, selon les effets secondaires qu'il peut comporter ou pas. Et au vu de l'ensemble de ces éléments-là, sur chacune des vaccinations obligatoires, Le Conseil d'État a vérifié qu'il était équilibré dans la balance atteinte aux libertés publiques et bénéfices attendus pour l'ensemble de la population, de rendre obligatoire la vaccination.
Merci.
Est-ce qu'il y a une dernière question ?
Bon. Écoutez, merci beaucoup.
Merci à vous.
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Description
Avec la participation de Gaëlle Dumortier (membre du Conseil d'État), Pauline Roche (professeure, CY Cergy Paris Université), Tiphaine Hubert et Juliette Barberi (étudiantes, CY Paris Université).
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Bonjour et bienvenue dans ce nouvel épisode des podcasts Le Droit public dans la cité, un podcast réalisé en partenariat entre Sergi Paris Université et le Conseil d'État. Dans ce podcast, nous mettons le droit public en discussion. Nous cherchons à comprendre comment il se construit, comment il s'applique et surtout comment il répond très concrètement aux grandes questions qui traversent notre société. Pour cela, nous croisons les regards d'étudiants, d'universitaires et de juges du Conseil d'État, afin de proposer une approche théorique, mais aussi une approche ancrée dans la pratique. Pour ce nouvel épisode, nous avons choisi de parler de santé publique. La santé publique recouvre des enjeux multiples, souvent sensibles, au croisement de la protection de la population, des libertés individuelles et des choix politiques. Dans ce domaine, le droit joue un rôle central. Il encadre l'action d'administration, il organise les responsabilités et confie au juge administratif une mission particulière d'arbitrage et de contrôle. Pour explorer tout cela, j'ai le plaisir de recevoir quatre invités que je vais laisser se présenter.
Bonjour, je m'appelle Tiffaine Hubert, je suis étudiante en Master 2 Droits de la santé et protection de la personne à Paris-Sergié Université.
Bonjour, Juliette Barbery, étudiante en Master 2 Droits de la santé et la protection des personnes à Sergié-Paris Université.
Bonjour, Pauline Roche, maître de conférence en droit public. à Cerchy-Paris Université, directrice du Master 2 Droits de la santé et protection de la personne.
Bonjour, je suis Gaëlle Dumortier, je suis conseillère d'État et je préside la première chambre de la section Le Contentieux qui est celle qui majoritairement s'occupe, au Conseil d'État, des litiges de santé publique.
Merci beaucoup à vous quatre. On va commencer par vous, madame Rocher. Pourquoi ce thème de la santé publique pour ce podcast ? Oui, effectivement, la santé publique, c'est une question importante,
c'est une vraie question de société et qui mérite toute l'attention aujourd'hui. Non pas seulement du juriste, mais finalement de chacun d'entre nous. Alors, une petite précision avant tout sur le concept de santé publique. La santé publique ne renvoie pas à toute la santé. Il y a des questions qui sont importantes, telles que celles en matière de droits des patients ou toutes les questions relatives à la responsabilité médicale du professionnel de santé. Toutefois, tout cela touche plutôt aux relations individuelles et donc à la santé privée. La santé publique, c'est aussi une matière médicale qui va toucher au recensement de l'état de santé de la population dans ses aspects curatifs, préventifs et également sociaux. Cet aspect-là, nous ne le verrons pas aujourd'hui. Ces indications, une fois données, nous pouvons nous pencher sur cette notion de santé publique. Pourquoi choisir de parler de santé publique ? Plusieurs exemples peuvent attester de son importance. La période de crise sanitaire liée à la Covid, traversée il y a quelques années, illustre parfaitement la nécessité pour le droit public, pour ses acteurs, de s'intéresser aux problématiques qui sont en lien avec la santé. De même, les scandales sanitaires, tels que le sang contaminé, l'affaire du Mediator, l'amiante ou encore plus récemment le chlordécone, impliquent une réaction, une réponse des pouvoirs publics. La question de l'accès aux soins sur l'ensemble du territoire est également cruciale pour l'avenir de notre système de santé. Comment garantir un tel accès ? Comment le mettre en œuvre ? La bioéthique est également un sujet saisi par le droit public, aux multiples enjeux et interrogations. La police sanitaire implique également des réactions du droit. Et notons à cet égard que l'ensemble des problématiques qui sont traitées vont faire l'objet d'une réponse différente selon les droits, qu'ils soient français ou étrangers. Autant de problématiques finalement qui méritent l'attention que l'on souhaite donner à la santé publique. Le droit, a fortiori le droit public, doivent constituer finalement un moyen d'aborder et de réfléchir à l'ensemble de ces problématiques.
Merci beaucoup. Comme pour chaque épisode, je vous propose qu'on structure notre conversation en trois temps. D'abord, je vais vous donner la parole. pour que vous nous parliez un petit peu des enjeux théoriques de l'histoire de la santé publique. Et puis après, nous rentrerons dans les coulisses du juge. Mais peut-être d'abord, pour commencer, Juliette, nous parler un petit peu de ce que recouvre la notion de santé publique.
En effet, la santé publique, elle ne se limite pas aux soins. Elle vise à protéger, à améliorer et maintenir une santé publique pour l'ensemble de la population. Et elle est notamment garantie par l'État. C'est un de ses priorités, en effet, parce qu'elle est reconnue comme un principe à valeur constitutionnelle, notamment dans le préambule de la Constitution de 1946. Et cette notion de santé publique est notamment cadrée par l'article L1411-1 du Code de santé publique. qui vient donc mettre en avant que c'est à la nation de définir ses politiques de santé publique, donc qui repose sur les pouvoirs publics, et elle vient définir les objectifs de santé publique. Et donc les objectifs généraux sont notamment la prévention, en mettant en œuvre des campagnes comme des campagnes de vaccination ou encore des campagnes de dépistage. On retrouve aussi la promotion de la santé. Donc là, l'État évoque des problématiques telles que Merci. la nutrition ou encore la mise en place d'activités physiques et sportives de façon régulière. On peut retrouver aussi l'aspect de la protection sanitaire, parce que l'État définit des stratégies de sécurité sanitaire et de gestion des risques. Et puis finalement, on va retrouver aussi l'idée de lutter contre les inégalités qui sont en temps social et territorial en matière de santé, et c'est notamment la grande problématique de la décertification médicale. Donc on peut dire... que la notion de santé publique repose sur un enjeu d'intérêt général qui vise la collectivité. Et donc, sont mis en place de nombreux principes afin de les aider. On peut retrouver notamment le principe de précaution ou encore le principe de prévention.
Merci beaucoup. Alors, Tiffaine, peut-être un bref rappel historique sur l'évolution du service public de la santé ?
Oui, alors l'histoire de la santé publique en France connaît trois grandes périodes. Tout d'abord, la période de charité. Initialement, la santé relevait de la religion. Les premiers hôpitaux, comme l'Hôtel-Dieu, accueillaient les pauvres, les malades et les excluent de la société, grâce notamment à la générosité et à la charité chrétienne. L'État intervenait très peu, mais les grandes épidémies du XVe siècle, avec notamment la peste, montrent les limites de ce système. On voit apparaître les premières mesures de police sanitaire à cette époque. Ensuite, il y a la période de l'assistance, de la Révolution jusqu'à 1945. L'idée progresse que la santé et l'aide plus fragile ne doivent plus dépendre uniquement de la charité, mais de l'État. Donc les hôpitaux sont réorganisés et les biens hospitaliers sont nationalisés. Et l'action devient de plus en plus encadrée. À la fin du XIXe siècle et également sous la Troisième République, apparaissent les premières grandes mesures de police sanitaire et de protection sociale, notamment avec la protection de l'enfance. La politique de santé publique commence réellement à émerger à cette période-là. Et enfin, il y a la période de solidarité depuis 1945. Après la Seconde Guerre mondiale, on estime que l'assistance ne suffit plus. Le principe de solidarité s'impose notamment avec la création en 1945 de la sécurité sociale. Et donc l'État prend un rôle central et structurel dans l'organisation de la santé publique telle qu'on le connaît aujourd'hui.
Merci beaucoup. Alors peut-être faire maintenant un panorama des acteurs qui sont présents dans la santé publique en France.
Oui, tout à fait. Donc on peut retrouver deux grands acteurs, les acteurs en droit interne et les acteurs en droit externe. Donc je vais commencer par les acteurs en droit interne. Donc le principal reste l'État. qui vient définir les politiques de santé publique. Mais on va retrouver aussi de nombreuses agences nationales. Donc on pense notamment à Santé publique France, qui a pour but de surveiller les épidémiologies, ou encore un travail de rôle de prévention. On peut retrouver ici la Haute Autorité de Santé, qui fait des recommandations au niveau des politiques de santé publique, et qui les évalue. Et ensuite on retrouve de nombreuses agences, qui sont nées suite à des scandales sanitaires. Donc on pense à l'Agence nationale de la sécurité du médicament, qui est créée en 2011 suite au scandale du Mediator. On peut aussi retrouver l'Agence française du sang, qui est créée en 1993 suite au scandale du sang contaminé des années 80, et qui permet de revoir la procédure en matière de transfusion sanguine. Ensuite, on retrouve d'autres acteurs, notamment au niveau régional, l'acteur principal est l'Agence régionale de santé, ARS, qui est créée par la loi HPST de 2009. Elle a pour but central de piloter et de réguler les politiques de santé publique, notamment en mettant en place le plan régional de santé, et elle vient régulariser l'offre de soins, notamment face à la problématique des désertifications médicales. Puis on retrouve d'autres acteurs de proximité qui ont moins d'incidence, mais qui restent tout autant primordiales. Donc on pense par exemple au département qui met en œuvre les services de PMI, donc de protection maternelle et infantile, ou encore le service public hospitalier. Et donc dans la seconde catégorie, on peut retrouver endroits externes, notamment l'Union européenne. Donc même si c'est les États membres qui sont chargés de l'organisation propre du système de santé, elle va avoir une incidence, donc en mettant par exemple en place des directives comme celle de 2001 sur les médicaments. Mais c'est notamment la procédure d'autorisation de mise sur le marché qui va avoir une incidence, parce qu'elle vient concilier le principe de l'Union européenne de la libre circulation des marchandises avec le souci de sécurité sanitaire. On peut donc dire que l'Union européenne va avoir un rôle transversal en matière de santé publique et va avoir une certaine incidence sur la sécurité sanitaire.
Merci beaucoup. On le voit, le système de santé publique en France est complexe. Est-ce que, peut-être, Tiffaine, vous pouvez nous l'expliquer rapidement ?
Oui, le système français de santé publique repose sur une organisation très encadrée par le droit. Tout d'abord, il y a la planification. L'État organise l'offre de soins grâce à des outils juridiques, notamment les lois de financement de la sécurité sociale, les stratégies nationales de santé ou encore les schémas régionaux. Et il est important de préciser que le but est d'assurer l'égal accès aux soins, de répondre aux questions de la population et de maîtriser aussi les dépenses. Cette organisation est appliquée sur le terrain par les ARS. En second lieu, il y a la régulation. Les ARS ici ont un rôle central car elles autorisent, coordonnent et contrôlent les activités de santé. Elles doivent trouver un équilibre entre la liberté des professionnels d'une part et d'autre part la protection de la santé publique. La sécurité sociale est au cœur du système. Ce n'est pas juste une assurance. C'est un pilier du pacte social qui garantit le droit à la protection de la santé. Par exemple, il y a le conventionnement des médecins. Pour que les actes soient remboursés, il faut que les médecins soient conventionnés. Cela permet de réguler leur répartition sur le territoire et de lutter contre les déserts médicaux, tout en respectant leur liberté d'installation. Enfin, il existe un contrôle juridique, financier et sanitaire permanent. L'objectif étant d'assurer la qualité des soins et de limiter les dépenses. En résumé, en France, la santé publique est une mission collective et qui est organisée par l'État. C'est un droit qui est garanti pour tous. et encadré par des règles, et ce n'est pas seulement une démarche individuelle.
Merci beaucoup, c'était très intéressant. Alors on va peut-être rentrer dans les coulisses du juge, avec une première question que j'aimerais vous poser, Madame Dumortier. On l'a vu, la santé publique recouvre de nombreux domaines. Est-ce que, face à cette diversité, finalement, le rôle du juge est différent ?
Vous avez tout à fait raison. Le rôle du juge peut varier selon les litiges qui lui sont présentés. Comme d'ailleurs dans d'autres matières, mais on peut dire que s'agissant de la santé publique, le juge peut être amené à déployer l'intégralité de la palette qui s'offre à lui et qu'il ne choisit évidemment pas de façon anodine, qui dépend du type de litige qui se présente à lui et du droit qui l'encadre de façon plus ou moins dense, comme ça vous a été indiqué. par Juliette et par Tiffaine, pour vous donner quatre exemples très différents. Vous pouvez avoir des litiges qui sont le plus souvent des litiges individuels sur une autorisation en particulier, qui sont très fortement encadrés par un droit qui est très fourni, très dense. Et dans ce type d'hypothèse-là, par exemple quand il s'agit d'autoriser la mise sur le marché d'un médicament ou d'un produit de santé, Quand il s'agit d'autoriser l'installation d'une pharmacie, quand il s'agit de réguler l'installation ou l'organisation des établissements de santé ou de leurs équipements, à ce moment-là, le juge applique très scrupuleusement le droit qui encadre ce type d'activité ou de produit et il pousse très loin son contrôle parce que tout est organisé en réalité déjà. par des normes en la matière qui sont très fournies, très denses et dont une bonne partie, ça vous a été dit également, est issue du droit de l'Union européenne. Et donc, en la matière, une très grande vigilance s'impose et un contrôle très approfondi. C'est le premier type d'exemple. Vous avez un deuxième type d'exemple dans lesquels nous sommes toujours face à des mesures de police, puisque, ça vous a été dit, cet encadrement très dense, c'est une manifestation de mesures de police. Mais dans cette deuxième hypothèse, il n'y a pas réellement de normes qui encadrent les décisions à prendre, ou alors ce sont ces décisions-là même qui manifestent le pouvoir de police. J'ai en tête, par exemple, les mesures qui peuvent être prises pour classer comme stupéfiant une substance et décider les contraintes qui s'imposent à cette substance pour les différentes activités qui la manipulent. Ou encore les différentes mesures qui ont été prises au moment du Covid, où là, il s'agissait sur chacune des mesures, et donc ce sont là plutôt des mesures de type réglementaire. pour décider de l'équilibre qui va être retenu pour à la fois traiter les problèmes de santé publique qui peuvent se poser et néanmoins arriver en même temps à sauvegarder les libertés publiques de façon équilibrée. Sur ce deuxième type de mesure, le juge exerce un contrôle que l'on appelle un contrôle de proportionnalité. Il sous-paise les contraintes. et les contraintes qui sont mises à l'exercice des libertés publiques et les objectifs qui sont poursuivis pour vérifier que tout cela est proportionné. C'est le deuxième type de contrôle. Ensuite, vous avez peut-être un troisième type d'exemple. Ce sont les domaines dans lesquels prédominent les choix politiques. Et là, je vais vous donner deux exemples très faciles à avoir en tête. Vous pouvez penser d'abord à tout ce qui concerne la bioéthique. dans lequel les marges de manœuvre sont considérables pour le pouvoir qui est essentiellement le pouvoir législatif. Et de la même façon, on vous a parlé tout à l'heure de la lutte contre les déserts médicaux, le Conseil d'État a été amené à rappeler qu'en la matière, le juge ne peut pas décider à la place du politique. Ce sont des choix politiques qu'il incombe aux législateurs seuls de prendre. Et dans ce type de litige... Le juge se place à beaucoup plus grande distance dans les litiges qui lui sont soumis. Il est très vigilant à préserver entièrement cette marge de manœuvre du pouvoir politique sans s'immiscer dans les choix qui ne lui appartiennent pas. Et quand il applique des choix qui ont été faits, il le fait de façon très scrupuleuse, sans aller au-delà de ce qui a été décidé par le législateur. Il ne le fait pas non plus dans d'autres domaines, mais là on est dans des domaines dans lesquels on sait que le législateur à vraiment sous-peser chacun des choix faits. Il faut être très vigilant à bien comprendre ce qu'il a entendu retenir dans ses arbitrages. Et puis, je donnerai un quatrième type d'exemple, qui sont les litiges en responsabilité. On vous l'a dit, ce sont des matières dans lesquelles on trouve un certain nombre de litiges en responsabilité où des personnes estiment avoir été lésées. et demandent une réparation financière des préjudices qu'elles ont subis. Et là, on peut être amené à appliquer les règles plus traditionnelles de la responsabilité de l'administration, à rechercher s'il y a une faute, à rechercher s'il y a un préjudice, un lien entre les deux, et même dans certains cas, accepter au titre de la solidarité nationale l'indemnisation d'une responsabilité sans faute de l'État.
Merci beaucoup. Alors justement, ce dernier... Ce dernier rôle du juge, le pouvoir qu'il a sur les litiges en responsabilité, c'est un sujet souvent médiatique. Est-ce que vous pourriez nous donner quelques exemples plus concrets ? Oui, je vais vous parler de deux exemples qui certainement vous viennent à l'esprit.
Je peux vous citer l'exemple du Mediator et puis je peux vous citer l'exemple de la responsabilité de l'État dans sa préparation et sa gestion du Covid. Si je vous parle du Mediator... Et je vous rappellerai que dans les litiges tels qu'ils se sont présentés, la responsabilité de l'État a été recherchée au titre de sa mission de contrôle de la mise sur le marché des médicaments. Puisque le Mediator est un médicament dont la mise sur le marché avait été autorisée. On l'a dit tout à l'heure, il y a une réglementation à la matière, les médicaments doivent être... faire l'objet d'une autorisation pour pouvoir être mis sur le marché. Donc le Mediator avait fait l'objet d'une telle autorisation depuis très longtemps, depuis 1974. Et les autorités sanitaires se devaient de contrôler au fil du temps qu'il n'y avait pas de remontée défavorable et qu'on pouvait laisser sur le marché ce médicament. Et certaines victimes du Mediator se sont plaintes auprès du juge administratif en estimant que l'État, dans sa mission de contrôle de ces médicaments, n'avait pas suffisamment bien fait son travail et le Conseil d'État a confirmé effectivement que l'État avait réagi trop tard et qu'il aurait dû plutôt s'apercevoir qu'il y avait des remontées inquiétantes, que ce médicament faisait l'objet d'un équilibre bénéfice-risque qui devait être réévalué et qu'il devait prendre des mesures plutôt pour, en définitive, le retirer du marché, ce qu'il a fait. quelques années trop tard au vu des indices, des éléments qu'il avait pour s'en apercevoir. Le Conseil d'État a reconnu donc la responsabilité de l'État, a accepté d'indemniser les victimes au titre de la faute de l'État commise dans sa mission de contrôle, tout en disant que c'était une mission de contrôle mais que la responsabilité première était celle du laboratoire, qui s'était mal comporté en la matière, qui non seulement elle-même, lui-même pardon, n'avait pas été suffisamment. vigilants, mais de surcroît, avaient masqué les données dont ils disposaient en la matière. Et donc, le juge administratif a opéré un partage de responsabilités en disant que l'État devait payer 30% des frais d'indemnisation et que le laboratoire devait garder à sa charge 70% de cette indemnisation. Voilà pour le premier exemple. Deuxième exemple, tout récent, puisque le Conseil d'État a rendu une décision à la matière à l'automne dernier, en 2025. La responsabilité de l'État a été recherchée par les ayants droit de personnes qui étaient décédées pendant le Covid, en reprochant à l'État d'avoir mal préparé cette crise sanitaire et de l'avoir mal gérée, s'agissant en particulier du stock de masques. de la communication qui avait été faite sur l'utilité du masque et, dans une moindre mesure, des mesures de dépistage et de mise à disposition de gel hydroalcoolique. Et le Conseil d'État a s'est penché à ce moment-là, et c'était la première fois, sur les missions qui sont celles de l'État en matière de préparation et de gestion des crises sanitaires, puisque, comme je l'ai dit tout à l'heure, Si on recherche la responsabilité d'une administration sur un terrain de responsabilité pour faute, il faut d'abord commencer par identifier s'il y a une faute. Et pour identifier s'il y a une faute, il faut d'abord identifier quelles sont les obligations en la matière de l'État. Donc le Conseil d'État a examiné quelles étaient ses obligations. Il a identifié qu'en la matière, l'État avait un devoir de veille dans la préparation des crises sanitaires. Mais l'État, pour autant, n'est pas obligé, n'a pas dans ses obligations, celle de préparer toutes les crises sanitaires possibles et imaginables à leur maximum. Donc ce que le Conseil d'État a contrôlé, c'est que l'État s'était préparé à ce type de crise sanitaire, mais au sens large, et qu'il avait fait des choix, c'était le cas. Et en conséquence, il a estimé que l'État n'avait pas commis de fautes et que le fait qu'ensuite... On n'ait pas eu suffisamment de masques, ça ne traduisait pas une faute de l'État. Ça traduisait le fait que le moment venu, effectivement, la crise en question aurait nécessité davantage de masques. Mais ça n'est pas pour autant que l'État, lui, avait failli dans sa mission générale de préparation des crises sanitaires. Et ensuite, le Conseil d'État a examiné les mesures qui avaient été prises pour faire face le moment venu à la crise et a estimé que les mesures telles qu'elles avaient été prises étaient rationnelles. Au vu de la situation, c'est-à-dire une situation de pénurie, de pandémie mondiale qui faisait qu'il était très difficile de se procurer des masques rapidement, mais que, telles qu'elles avaient été arbitrées, les mesures qui étaient prises ne révélaient pas de faute. Il n'y avait donc pas d'engagement de la responsabilité pour faute de l'État. Le Conseil d'État a également examiné s'il y avait matière à engager la responsabilité. sans faute de l'État au titre de la solidarité nationale. Et à ce titre, le Conseil d'État a estimé que ça n'était pas non plus le cas. Le législateur avait refusé de faire jouer la solidarité nationale au-delà. des mesures légales qui existent déjà et qui sont très nombreuses pour prendre en charge les victimes. Et donc, au total, dans ce litige-là, qui était extrêmement sensible et qui pourra conduire ensuite l'État à se préparer pour la suite aux prochaines crises sanitaires qui ne manqueront pas, évidemment et malheureusement, d'arriver, il n'y avait pas matière cette fois-ci à retenir. une responsabilité de l'État.
Merci beaucoup. J'ai une troisième et dernière question pour vous. On a vu le domaine de la santé est un domaine très évolutif qui doit s'adapter. Certains pans sont encore très peu encadrés où il n'y a que des recommandations, comme vous nous l'avez dit, d'agences publiques. Alors quel rôle joue le Conseil d'État, peut-être cette fois-ci pas dans sa mission de juge, mais dans sa mission de conseiller juridique pour construire un cadre juridique robuste ?
Alors vous avez raison, il y a d'autres missions du Conseil d'État qui sont ou... très utile aussi pour préparer ce type de réponse, accompagner l'État dans les choix qu'il peut être amené à faire. Et je trouve qu'un bon exemple en la matière, ce sont les lois bioéthiques qui peuvent conduire le Conseil d'État à déployer tous ces métiers successivement. En général, avant la préparation d'une loi bioéthique, il y a un premier travail très amont. qui est fait par la section des études de la prospective et de la coopération du Conseil d'État, qui est une section qui s'occupe spécifiquement de prospective, comme on l'indique, de réflexion, et donc qui explore un petit peu tous les sujets et tous les équilibres envisageables en pointant les différentes options possibles et les sujets sur lesquels il faudra être vigilant et réfléchir. Donc une réflexion très ouverte sur lesquelles... Un premier travail est fait qui est là pour outiller le gouvernement dans les choix qu'il a envie de retenir. Ensuite, il y a une deuxième étape qui est le moment où le gouvernement a fait ses choix dans ce qu'il souhaite proposer au Parlement. Et à ce moment-là, quand le projet de loi bioéthique a été préparé, il est soumis aux sections administratives du Conseil d'État. En général, à titre prédominant, la section sociale qui s'occupe de ce type de sujet, mais d'autres sections peuvent être amenées à donner aussi leur avis. Et là, le travail des sections administratives du Conseil d'État est un travail directement sur un projet de loi rédigé et sur lequel il est amené à examiner si les équilibres tels qu'ils ont été retenus par le gouvernement ne pose pas de difficultés constitutionnelles ou conventionnelles. On regarde par exemple de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales, par exemple son article 8 sur le droit à la vie privée et familiale, et éventuellement s'il y a des choses à réajuster dans l'équilibre général et la cohérence générale de ce qui a été retenu. Mais vous voyez que c'est un stade beaucoup plus aval où le gouvernement a fait ses choix. Et puis ensuite, une fois que la loi est votée, et qu'elle est appliquée, à ce moment-là, le cas échéant, on se retrouve avec des litiges individuels, qui peuvent être sur telle ou telle situation éventuellement individuelle, ou sur les actes réglementaires de mise en œuvre de la loi,
qui peuvent conduire à vérifier que la loi a été respectée, et cette fois-ci, c'est la section du contentieux qui est amenée à trancher.
Merci encore.
Alors peut-être pour notre troisième partie, vous avez envie de poser quelques questions, soit à Pauline Roche, soit à Gaëlle Dumortier.
Oui, alors Madame Roche, quel est le droit applicable à la fabrication des produits qui sont interdits en France, mais autorisés dans d'autres États ? Alors,
pour basculer sur tout ce qui est relatif aux droits de l'Union européenne et aux droits français, on va quand même rappeler, je pense qu'on l'a un petit peu dit, Aujourd'hui, les questions de santé publique et la santé, je crois que c'est vous qui l'avez dit Stéphane, ce sont des questions avant tout nationales et que la réglementation sanitaire relève du droit national, sachant que même si l'Union européenne était là à la base pour exercer une compétence d'appui par rapport aux droits nationaux, la réglementation européenne est bien et bien présente aujourd'hui et impacte fortement le droit français. Tel est le cas pour la libre circulation des patients, la libre circulation des médicaments, la question de l'équivalence des professions de santé sur le territoire de l'Union européenne. Donc effectivement, on a des interactions entre...
La réglementation européenne et la réglementation nationale pour la mise sur le marché et les règles qui concernent la mise sur le marché et la circulation des produits de santé, que ce soit un médicament, un dispositif médical, etc. Donc il est vrai qu'il y a des cas dans lesquels les impératifs liés à la réglementation nationale imposent le retrait de la circulation d'un produit. de santé sur le territoire français sans pour autant mettre en oeuvre un tel retrait sur d'autres parties ou d'autres états de l'Union européenne. Je pense par exemple à l'affaire Lactalis où on avait des rappels de boîtes de lait pour enfants qui avaient été faits en France alors que dans certains états d'Europe de l'Est ça n'avait pas été le cas. Donc là on a effectivement des problèmes qui peuvent se poser. de concordance ou de discordance de législation sur ces questions-là. Merci. Une autre question ?
Moi, j'avais une question, mais ça dépasse un peu le domaine de la santé publique et ça concerne plus le droit de la sécurité sociale. Et je voudrais savoir si vous pensez qu'il faudrait prendre en charge des médicaments très onéreux, mais qui concernent une partie moins importante de malades.
Pour une réflexion peut-être très générale sur cette question, je dirais qu'il y a deux impératifs qui s'entrechoquent sur cette question-là. C'est-à-dire que d'un côté, les politiques publiques, on l'a vu avec vous, vous l'avez présenté, ont pour but de favoriser et de mettre en œuvre l'égalité d'accès aux soins pour tous sur l'ensemble du territoire, ce qui pourrait conduire à prendre en charge l'ensemble des médicaments, quel que soit leur coût. coûts pour favoriser l'accès aux soins sur le territoire de toute la population. Ça, c'est le premier élément de la réflexion. Le deuxième élément fait partie aussi des politiques de santé publique, à savoir que finalement, les pouvoirs publics ont à l'esprit cette idée de mise en œuvre des politiques publiques et notamment par le biais de la maîtrise des dépenses de santé. On a chaque année un objectif national de dépenses d'assurance maladie à ne pas dépasser. C'est un objectif, cela reste un objectif, mais maîtriser des dépenses de santé pourrait peut-être conduire aussi à limiter les politiques de remboursement, voire s'engager dans des politiques de déremboursement de certains produits ou médicaments. Je pense par exemple à tout ce qui a pu relever l'homéopathie, à certains médicaments qui font l'objet d'une base de remboursement plus réduite, et ça, ça peut impacter effectivement sur la question du remboursement. Madame Dumortier, vous vouliez ajouter quelque chose ?
Oui, je peux compléter sur ce point. Votre question est très importante parce que quand on parle de santé publique, au premier chef, on ne parle pas de prise en charge par l'assurance maladie. Au départ, ce sont deux droits cloisonnés, le droit de la santé publique, comme vous l'avez très bien décrit, et surtout un droit de police sanitaire, c'est-à-dire ce qui est autorisé, ce qui est interdit. Et la question de savoir... Qui paye les soins, les médicaments est une autre question. Ça relève du droit de la sécurité sociale, qui est un droit pour l'essentiel national, alors que, comme vous l'avez dit très justement, le droit de la santé publique, comme il est aussi question de libre circulation de médicaments et de produits de santé, est un droit très largement pris en charge par l'Union européenne. Et pourtant, comme vous l'avez très bien compris, ça n'est pas anodin de savoir qui paye. pour savoir à quoi on peut avoir accès dans les soins. Et donc le droit de la sécurité sociale, évidemment, est de plus en plus étroitement articulé avec le droit de la santé publique. Et il fixe des critères qui essayent, et ce sont des choix du législateur pour l'essentiel, de trouver un équilibre entre le bon usage des données publiques, dont font partie les dépenses d'assurance maladie, et le meilleur accès possible, l'accès le plus rationnel possible et le plus pertinent possible à la santé publique de façon générale. Et donc, dans les critères de prise en charge des médicaments, il y a un peu les deux aspects. Il y a combien ça coûte et pour quels résultats, quels bénéfices en termes de santé. Et dans un litige en 2019, cette question-là s'était posée pour la prise en charge d'un anticancéreux. pour savoir si le refus de le prendre en charge par les ministres, de le faire prendre en charge par l'assurance maladie, était pertinent. C'était un anti-cancéreux, comme beaucoup de ces médicaments, extrêmement coûteux et qui devait soigner une population très restreinte pour une forme de cancer très rare. Et l'intérêt de ce médicament en termes d'amélioration de la santé pour ces patients-là était assez mineur. Il y avait déjà des possibilités de prise en charge de ce cancer pas très bonnes. Ce médicament-là améliorait un petit peu les choses et donc c'était évidemment en soi positif, mais peu. Et en revanche, il était extrêmement coûteux. Et donc dans les critères de prise en charge, il y a la question de celle de l'intérêt de santé publique qui peut justifier la prise en charge par l'assurance maladie d'un médicament, quand bien même l'amélioration du service qu'il rend est faible. Et sur cette affaire, le Conseil d'État a précisé que l'intérêt de santé publique pouvait conduire à prendre en compte l'étendue de la population qui pourrait en bénéficier. Et que donc, c'est une considération qu'on a le droit de prendre en compte. On a le droit de regarder à combien de patients ce médicament va bénéficier, mais en disant que ça ne pouvait pas être un critère exclusif. On ne pouvait pas dénier un intérêt de santé publique au seul motif que la population est étroite. Il faut regarder l'ensemble des paramètres pour porter une appréciation sur ce point. Voilà un élément de réponse à cette question très difficile.
Merci.
Est-ce que vous avez d'autres questions ?
Oui, une dernière question pour Mme Dumortier qui concerne le rôle du juge. Comment le juge fait-il pour concilier la protection de l'ordre public sanitaire ? Et le respect des libertés individuelles, notamment en matière de vaccins ?
En matière de vaccins, la question s'est posée au moment où de nouvelles vaccinations obligatoires sont intervenues. Puisque vous savez qu'on a étendu à 11 vaccinations obligatoires, celles qui auparavant étaient limitées à 3 de mémoire. Et ça a été contesté par certaines personnes qui trouvaient que c'était trop intrusif d'obliger à se faire vacciner, en tout cas à vacciner les enfants, puisque c'était d'abord pour les enfants, compte tenu des avantages qui pouvaient en être retirés. Et donc le contrôle du juge... comme toujours en matière de mesures de police, en quelque sorte, fait une pesée. Et donc il a expliqué qu'il regardait un certain nombre de paramètres. Il regarde d'abord quels sont les bénéfices attendus, pas seulement pour l'individu lui-même, mais aussi pour l'ensemble de la société, puisque c'est le propre de la vaccination. C'est qu'on protège aussi les autres en se protégeant soi-même. mais aussi au regard de la gravité de la maladie contre laquelle il est obligatoire de se faire vacciner, de son degré de contagiosité et puis des bénéfices-risques du vaccin lui-même en tant que médicament, selon les effets secondaires qu'il peut comporter ou pas. Et au vu de l'ensemble de ces éléments-là, sur chacune des vaccinations obligatoires, Le Conseil d'État a vérifié qu'il était équilibré dans la balance atteinte aux libertés publiques et bénéfices attendus pour l'ensemble de la population, de rendre obligatoire la vaccination.
Merci.
Est-ce qu'il y a une dernière question ?
Bon. Écoutez, merci beaucoup.
Merci à vous.
Description
Avec la participation de Gaëlle Dumortier (membre du Conseil d'État), Pauline Roche (professeure, CY Cergy Paris Université), Tiphaine Hubert et Juliette Barberi (étudiantes, CY Paris Université).
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Bonjour et bienvenue dans ce nouvel épisode des podcasts Le Droit public dans la cité, un podcast réalisé en partenariat entre Sergi Paris Université et le Conseil d'État. Dans ce podcast, nous mettons le droit public en discussion. Nous cherchons à comprendre comment il se construit, comment il s'applique et surtout comment il répond très concrètement aux grandes questions qui traversent notre société. Pour cela, nous croisons les regards d'étudiants, d'universitaires et de juges du Conseil d'État, afin de proposer une approche théorique, mais aussi une approche ancrée dans la pratique. Pour ce nouvel épisode, nous avons choisi de parler de santé publique. La santé publique recouvre des enjeux multiples, souvent sensibles, au croisement de la protection de la population, des libertés individuelles et des choix politiques. Dans ce domaine, le droit joue un rôle central. Il encadre l'action d'administration, il organise les responsabilités et confie au juge administratif une mission particulière d'arbitrage et de contrôle. Pour explorer tout cela, j'ai le plaisir de recevoir quatre invités que je vais laisser se présenter.
Bonjour, je m'appelle Tiffaine Hubert, je suis étudiante en Master 2 Droits de la santé et protection de la personne à Paris-Sergié Université.
Bonjour, Juliette Barbery, étudiante en Master 2 Droits de la santé et la protection des personnes à Sergié-Paris Université.
Bonjour, Pauline Roche, maître de conférence en droit public. à Cerchy-Paris Université, directrice du Master 2 Droits de la santé et protection de la personne.
Bonjour, je suis Gaëlle Dumortier, je suis conseillère d'État et je préside la première chambre de la section Le Contentieux qui est celle qui majoritairement s'occupe, au Conseil d'État, des litiges de santé publique.
Merci beaucoup à vous quatre. On va commencer par vous, madame Rocher. Pourquoi ce thème de la santé publique pour ce podcast ? Oui, effectivement, la santé publique, c'est une question importante,
c'est une vraie question de société et qui mérite toute l'attention aujourd'hui. Non pas seulement du juriste, mais finalement de chacun d'entre nous. Alors, une petite précision avant tout sur le concept de santé publique. La santé publique ne renvoie pas à toute la santé. Il y a des questions qui sont importantes, telles que celles en matière de droits des patients ou toutes les questions relatives à la responsabilité médicale du professionnel de santé. Toutefois, tout cela touche plutôt aux relations individuelles et donc à la santé privée. La santé publique, c'est aussi une matière médicale qui va toucher au recensement de l'état de santé de la population dans ses aspects curatifs, préventifs et également sociaux. Cet aspect-là, nous ne le verrons pas aujourd'hui. Ces indications, une fois données, nous pouvons nous pencher sur cette notion de santé publique. Pourquoi choisir de parler de santé publique ? Plusieurs exemples peuvent attester de son importance. La période de crise sanitaire liée à la Covid, traversée il y a quelques années, illustre parfaitement la nécessité pour le droit public, pour ses acteurs, de s'intéresser aux problématiques qui sont en lien avec la santé. De même, les scandales sanitaires, tels que le sang contaminé, l'affaire du Mediator, l'amiante ou encore plus récemment le chlordécone, impliquent une réaction, une réponse des pouvoirs publics. La question de l'accès aux soins sur l'ensemble du territoire est également cruciale pour l'avenir de notre système de santé. Comment garantir un tel accès ? Comment le mettre en œuvre ? La bioéthique est également un sujet saisi par le droit public, aux multiples enjeux et interrogations. La police sanitaire implique également des réactions du droit. Et notons à cet égard que l'ensemble des problématiques qui sont traitées vont faire l'objet d'une réponse différente selon les droits, qu'ils soient français ou étrangers. Autant de problématiques finalement qui méritent l'attention que l'on souhaite donner à la santé publique. Le droit, a fortiori le droit public, doivent constituer finalement un moyen d'aborder et de réfléchir à l'ensemble de ces problématiques.
Merci beaucoup. Comme pour chaque épisode, je vous propose qu'on structure notre conversation en trois temps. D'abord, je vais vous donner la parole. pour que vous nous parliez un petit peu des enjeux théoriques de l'histoire de la santé publique. Et puis après, nous rentrerons dans les coulisses du juge. Mais peut-être d'abord, pour commencer, Juliette, nous parler un petit peu de ce que recouvre la notion de santé publique.
En effet, la santé publique, elle ne se limite pas aux soins. Elle vise à protéger, à améliorer et maintenir une santé publique pour l'ensemble de la population. Et elle est notamment garantie par l'État. C'est un de ses priorités, en effet, parce qu'elle est reconnue comme un principe à valeur constitutionnelle, notamment dans le préambule de la Constitution de 1946. Et cette notion de santé publique est notamment cadrée par l'article L1411-1 du Code de santé publique. qui vient donc mettre en avant que c'est à la nation de définir ses politiques de santé publique, donc qui repose sur les pouvoirs publics, et elle vient définir les objectifs de santé publique. Et donc les objectifs généraux sont notamment la prévention, en mettant en œuvre des campagnes comme des campagnes de vaccination ou encore des campagnes de dépistage. On retrouve aussi la promotion de la santé. Donc là, l'État évoque des problématiques telles que Merci. la nutrition ou encore la mise en place d'activités physiques et sportives de façon régulière. On peut retrouver aussi l'aspect de la protection sanitaire, parce que l'État définit des stratégies de sécurité sanitaire et de gestion des risques. Et puis finalement, on va retrouver aussi l'idée de lutter contre les inégalités qui sont en temps social et territorial en matière de santé, et c'est notamment la grande problématique de la décertification médicale. Donc on peut dire... que la notion de santé publique repose sur un enjeu d'intérêt général qui vise la collectivité. Et donc, sont mis en place de nombreux principes afin de les aider. On peut retrouver notamment le principe de précaution ou encore le principe de prévention.
Merci beaucoup. Alors, Tiffaine, peut-être un bref rappel historique sur l'évolution du service public de la santé ?
Oui, alors l'histoire de la santé publique en France connaît trois grandes périodes. Tout d'abord, la période de charité. Initialement, la santé relevait de la religion. Les premiers hôpitaux, comme l'Hôtel-Dieu, accueillaient les pauvres, les malades et les excluent de la société, grâce notamment à la générosité et à la charité chrétienne. L'État intervenait très peu, mais les grandes épidémies du XVe siècle, avec notamment la peste, montrent les limites de ce système. On voit apparaître les premières mesures de police sanitaire à cette époque. Ensuite, il y a la période de l'assistance, de la Révolution jusqu'à 1945. L'idée progresse que la santé et l'aide plus fragile ne doivent plus dépendre uniquement de la charité, mais de l'État. Donc les hôpitaux sont réorganisés et les biens hospitaliers sont nationalisés. Et l'action devient de plus en plus encadrée. À la fin du XIXe siècle et également sous la Troisième République, apparaissent les premières grandes mesures de police sanitaire et de protection sociale, notamment avec la protection de l'enfance. La politique de santé publique commence réellement à émerger à cette période-là. Et enfin, il y a la période de solidarité depuis 1945. Après la Seconde Guerre mondiale, on estime que l'assistance ne suffit plus. Le principe de solidarité s'impose notamment avec la création en 1945 de la sécurité sociale. Et donc l'État prend un rôle central et structurel dans l'organisation de la santé publique telle qu'on le connaît aujourd'hui.
Merci beaucoup. Alors peut-être faire maintenant un panorama des acteurs qui sont présents dans la santé publique en France.
Oui, tout à fait. Donc on peut retrouver deux grands acteurs, les acteurs en droit interne et les acteurs en droit externe. Donc je vais commencer par les acteurs en droit interne. Donc le principal reste l'État. qui vient définir les politiques de santé publique. Mais on va retrouver aussi de nombreuses agences nationales. Donc on pense notamment à Santé publique France, qui a pour but de surveiller les épidémiologies, ou encore un travail de rôle de prévention. On peut retrouver ici la Haute Autorité de Santé, qui fait des recommandations au niveau des politiques de santé publique, et qui les évalue. Et ensuite on retrouve de nombreuses agences, qui sont nées suite à des scandales sanitaires. Donc on pense à l'Agence nationale de la sécurité du médicament, qui est créée en 2011 suite au scandale du Mediator. On peut aussi retrouver l'Agence française du sang, qui est créée en 1993 suite au scandale du sang contaminé des années 80, et qui permet de revoir la procédure en matière de transfusion sanguine. Ensuite, on retrouve d'autres acteurs, notamment au niveau régional, l'acteur principal est l'Agence régionale de santé, ARS, qui est créée par la loi HPST de 2009. Elle a pour but central de piloter et de réguler les politiques de santé publique, notamment en mettant en place le plan régional de santé, et elle vient régulariser l'offre de soins, notamment face à la problématique des désertifications médicales. Puis on retrouve d'autres acteurs de proximité qui ont moins d'incidence, mais qui restent tout autant primordiales. Donc on pense par exemple au département qui met en œuvre les services de PMI, donc de protection maternelle et infantile, ou encore le service public hospitalier. Et donc dans la seconde catégorie, on peut retrouver endroits externes, notamment l'Union européenne. Donc même si c'est les États membres qui sont chargés de l'organisation propre du système de santé, elle va avoir une incidence, donc en mettant par exemple en place des directives comme celle de 2001 sur les médicaments. Mais c'est notamment la procédure d'autorisation de mise sur le marché qui va avoir une incidence, parce qu'elle vient concilier le principe de l'Union européenne de la libre circulation des marchandises avec le souci de sécurité sanitaire. On peut donc dire que l'Union européenne va avoir un rôle transversal en matière de santé publique et va avoir une certaine incidence sur la sécurité sanitaire.
Merci beaucoup. On le voit, le système de santé publique en France est complexe. Est-ce que, peut-être, Tiffaine, vous pouvez nous l'expliquer rapidement ?
Oui, le système français de santé publique repose sur une organisation très encadrée par le droit. Tout d'abord, il y a la planification. L'État organise l'offre de soins grâce à des outils juridiques, notamment les lois de financement de la sécurité sociale, les stratégies nationales de santé ou encore les schémas régionaux. Et il est important de préciser que le but est d'assurer l'égal accès aux soins, de répondre aux questions de la population et de maîtriser aussi les dépenses. Cette organisation est appliquée sur le terrain par les ARS. En second lieu, il y a la régulation. Les ARS ici ont un rôle central car elles autorisent, coordonnent et contrôlent les activités de santé. Elles doivent trouver un équilibre entre la liberté des professionnels d'une part et d'autre part la protection de la santé publique. La sécurité sociale est au cœur du système. Ce n'est pas juste une assurance. C'est un pilier du pacte social qui garantit le droit à la protection de la santé. Par exemple, il y a le conventionnement des médecins. Pour que les actes soient remboursés, il faut que les médecins soient conventionnés. Cela permet de réguler leur répartition sur le territoire et de lutter contre les déserts médicaux, tout en respectant leur liberté d'installation. Enfin, il existe un contrôle juridique, financier et sanitaire permanent. L'objectif étant d'assurer la qualité des soins et de limiter les dépenses. En résumé, en France, la santé publique est une mission collective et qui est organisée par l'État. C'est un droit qui est garanti pour tous. et encadré par des règles, et ce n'est pas seulement une démarche individuelle.
Merci beaucoup, c'était très intéressant. Alors on va peut-être rentrer dans les coulisses du juge, avec une première question que j'aimerais vous poser, Madame Dumortier. On l'a vu, la santé publique recouvre de nombreux domaines. Est-ce que, face à cette diversité, finalement, le rôle du juge est différent ?
Vous avez tout à fait raison. Le rôle du juge peut varier selon les litiges qui lui sont présentés. Comme d'ailleurs dans d'autres matières, mais on peut dire que s'agissant de la santé publique, le juge peut être amené à déployer l'intégralité de la palette qui s'offre à lui et qu'il ne choisit évidemment pas de façon anodine, qui dépend du type de litige qui se présente à lui et du droit qui l'encadre de façon plus ou moins dense, comme ça vous a été indiqué. par Juliette et par Tiffaine, pour vous donner quatre exemples très différents. Vous pouvez avoir des litiges qui sont le plus souvent des litiges individuels sur une autorisation en particulier, qui sont très fortement encadrés par un droit qui est très fourni, très dense. Et dans ce type d'hypothèse-là, par exemple quand il s'agit d'autoriser la mise sur le marché d'un médicament ou d'un produit de santé, Quand il s'agit d'autoriser l'installation d'une pharmacie, quand il s'agit de réguler l'installation ou l'organisation des établissements de santé ou de leurs équipements, à ce moment-là, le juge applique très scrupuleusement le droit qui encadre ce type d'activité ou de produit et il pousse très loin son contrôle parce que tout est organisé en réalité déjà. par des normes en la matière qui sont très fournies, très denses et dont une bonne partie, ça vous a été dit également, est issue du droit de l'Union européenne. Et donc, en la matière, une très grande vigilance s'impose et un contrôle très approfondi. C'est le premier type d'exemple. Vous avez un deuxième type d'exemple dans lesquels nous sommes toujours face à des mesures de police, puisque, ça vous a été dit, cet encadrement très dense, c'est une manifestation de mesures de police. Mais dans cette deuxième hypothèse, il n'y a pas réellement de normes qui encadrent les décisions à prendre, ou alors ce sont ces décisions-là même qui manifestent le pouvoir de police. J'ai en tête, par exemple, les mesures qui peuvent être prises pour classer comme stupéfiant une substance et décider les contraintes qui s'imposent à cette substance pour les différentes activités qui la manipulent. Ou encore les différentes mesures qui ont été prises au moment du Covid, où là, il s'agissait sur chacune des mesures, et donc ce sont là plutôt des mesures de type réglementaire. pour décider de l'équilibre qui va être retenu pour à la fois traiter les problèmes de santé publique qui peuvent se poser et néanmoins arriver en même temps à sauvegarder les libertés publiques de façon équilibrée. Sur ce deuxième type de mesure, le juge exerce un contrôle que l'on appelle un contrôle de proportionnalité. Il sous-paise les contraintes. et les contraintes qui sont mises à l'exercice des libertés publiques et les objectifs qui sont poursuivis pour vérifier que tout cela est proportionné. C'est le deuxième type de contrôle. Ensuite, vous avez peut-être un troisième type d'exemple. Ce sont les domaines dans lesquels prédominent les choix politiques. Et là, je vais vous donner deux exemples très faciles à avoir en tête. Vous pouvez penser d'abord à tout ce qui concerne la bioéthique. dans lequel les marges de manœuvre sont considérables pour le pouvoir qui est essentiellement le pouvoir législatif. Et de la même façon, on vous a parlé tout à l'heure de la lutte contre les déserts médicaux, le Conseil d'État a été amené à rappeler qu'en la matière, le juge ne peut pas décider à la place du politique. Ce sont des choix politiques qu'il incombe aux législateurs seuls de prendre. Et dans ce type de litige... Le juge se place à beaucoup plus grande distance dans les litiges qui lui sont soumis. Il est très vigilant à préserver entièrement cette marge de manœuvre du pouvoir politique sans s'immiscer dans les choix qui ne lui appartiennent pas. Et quand il applique des choix qui ont été faits, il le fait de façon très scrupuleuse, sans aller au-delà de ce qui a été décidé par le législateur. Il ne le fait pas non plus dans d'autres domaines, mais là on est dans des domaines dans lesquels on sait que le législateur à vraiment sous-peser chacun des choix faits. Il faut être très vigilant à bien comprendre ce qu'il a entendu retenir dans ses arbitrages. Et puis, je donnerai un quatrième type d'exemple, qui sont les litiges en responsabilité. On vous l'a dit, ce sont des matières dans lesquelles on trouve un certain nombre de litiges en responsabilité où des personnes estiment avoir été lésées. et demandent une réparation financière des préjudices qu'elles ont subis. Et là, on peut être amené à appliquer les règles plus traditionnelles de la responsabilité de l'administration, à rechercher s'il y a une faute, à rechercher s'il y a un préjudice, un lien entre les deux, et même dans certains cas, accepter au titre de la solidarité nationale l'indemnisation d'une responsabilité sans faute de l'État.
Merci beaucoup. Alors justement, ce dernier... Ce dernier rôle du juge, le pouvoir qu'il a sur les litiges en responsabilité, c'est un sujet souvent médiatique. Est-ce que vous pourriez nous donner quelques exemples plus concrets ? Oui, je vais vous parler de deux exemples qui certainement vous viennent à l'esprit.
Je peux vous citer l'exemple du Mediator et puis je peux vous citer l'exemple de la responsabilité de l'État dans sa préparation et sa gestion du Covid. Si je vous parle du Mediator... Et je vous rappellerai que dans les litiges tels qu'ils se sont présentés, la responsabilité de l'État a été recherchée au titre de sa mission de contrôle de la mise sur le marché des médicaments. Puisque le Mediator est un médicament dont la mise sur le marché avait été autorisée. On l'a dit tout à l'heure, il y a une réglementation à la matière, les médicaments doivent être... faire l'objet d'une autorisation pour pouvoir être mis sur le marché. Donc le Mediator avait fait l'objet d'une telle autorisation depuis très longtemps, depuis 1974. Et les autorités sanitaires se devaient de contrôler au fil du temps qu'il n'y avait pas de remontée défavorable et qu'on pouvait laisser sur le marché ce médicament. Et certaines victimes du Mediator se sont plaintes auprès du juge administratif en estimant que l'État, dans sa mission de contrôle de ces médicaments, n'avait pas suffisamment bien fait son travail et le Conseil d'État a confirmé effectivement que l'État avait réagi trop tard et qu'il aurait dû plutôt s'apercevoir qu'il y avait des remontées inquiétantes, que ce médicament faisait l'objet d'un équilibre bénéfice-risque qui devait être réévalué et qu'il devait prendre des mesures plutôt pour, en définitive, le retirer du marché, ce qu'il a fait. quelques années trop tard au vu des indices, des éléments qu'il avait pour s'en apercevoir. Le Conseil d'État a reconnu donc la responsabilité de l'État, a accepté d'indemniser les victimes au titre de la faute de l'État commise dans sa mission de contrôle, tout en disant que c'était une mission de contrôle mais que la responsabilité première était celle du laboratoire, qui s'était mal comporté en la matière, qui non seulement elle-même, lui-même pardon, n'avait pas été suffisamment. vigilants, mais de surcroît, avaient masqué les données dont ils disposaient en la matière. Et donc, le juge administratif a opéré un partage de responsabilités en disant que l'État devait payer 30% des frais d'indemnisation et que le laboratoire devait garder à sa charge 70% de cette indemnisation. Voilà pour le premier exemple. Deuxième exemple, tout récent, puisque le Conseil d'État a rendu une décision à la matière à l'automne dernier, en 2025. La responsabilité de l'État a été recherchée par les ayants droit de personnes qui étaient décédées pendant le Covid, en reprochant à l'État d'avoir mal préparé cette crise sanitaire et de l'avoir mal gérée, s'agissant en particulier du stock de masques. de la communication qui avait été faite sur l'utilité du masque et, dans une moindre mesure, des mesures de dépistage et de mise à disposition de gel hydroalcoolique. Et le Conseil d'État a s'est penché à ce moment-là, et c'était la première fois, sur les missions qui sont celles de l'État en matière de préparation et de gestion des crises sanitaires, puisque, comme je l'ai dit tout à l'heure, Si on recherche la responsabilité d'une administration sur un terrain de responsabilité pour faute, il faut d'abord commencer par identifier s'il y a une faute. Et pour identifier s'il y a une faute, il faut d'abord identifier quelles sont les obligations en la matière de l'État. Donc le Conseil d'État a examiné quelles étaient ses obligations. Il a identifié qu'en la matière, l'État avait un devoir de veille dans la préparation des crises sanitaires. Mais l'État, pour autant, n'est pas obligé, n'a pas dans ses obligations, celle de préparer toutes les crises sanitaires possibles et imaginables à leur maximum. Donc ce que le Conseil d'État a contrôlé, c'est que l'État s'était préparé à ce type de crise sanitaire, mais au sens large, et qu'il avait fait des choix, c'était le cas. Et en conséquence, il a estimé que l'État n'avait pas commis de fautes et que le fait qu'ensuite... On n'ait pas eu suffisamment de masques, ça ne traduisait pas une faute de l'État. Ça traduisait le fait que le moment venu, effectivement, la crise en question aurait nécessité davantage de masques. Mais ça n'est pas pour autant que l'État, lui, avait failli dans sa mission générale de préparation des crises sanitaires. Et ensuite, le Conseil d'État a examiné les mesures qui avaient été prises pour faire face le moment venu à la crise et a estimé que les mesures telles qu'elles avaient été prises étaient rationnelles. Au vu de la situation, c'est-à-dire une situation de pénurie, de pandémie mondiale qui faisait qu'il était très difficile de se procurer des masques rapidement, mais que, telles qu'elles avaient été arbitrées, les mesures qui étaient prises ne révélaient pas de faute. Il n'y avait donc pas d'engagement de la responsabilité pour faute de l'État. Le Conseil d'État a également examiné s'il y avait matière à engager la responsabilité. sans faute de l'État au titre de la solidarité nationale. Et à ce titre, le Conseil d'État a estimé que ça n'était pas non plus le cas. Le législateur avait refusé de faire jouer la solidarité nationale au-delà. des mesures légales qui existent déjà et qui sont très nombreuses pour prendre en charge les victimes. Et donc, au total, dans ce litige-là, qui était extrêmement sensible et qui pourra conduire ensuite l'État à se préparer pour la suite aux prochaines crises sanitaires qui ne manqueront pas, évidemment et malheureusement, d'arriver, il n'y avait pas matière cette fois-ci à retenir. une responsabilité de l'État.
Merci beaucoup. J'ai une troisième et dernière question pour vous. On a vu le domaine de la santé est un domaine très évolutif qui doit s'adapter. Certains pans sont encore très peu encadrés où il n'y a que des recommandations, comme vous nous l'avez dit, d'agences publiques. Alors quel rôle joue le Conseil d'État, peut-être cette fois-ci pas dans sa mission de juge, mais dans sa mission de conseiller juridique pour construire un cadre juridique robuste ?
Alors vous avez raison, il y a d'autres missions du Conseil d'État qui sont ou... très utile aussi pour préparer ce type de réponse, accompagner l'État dans les choix qu'il peut être amené à faire. Et je trouve qu'un bon exemple en la matière, ce sont les lois bioéthiques qui peuvent conduire le Conseil d'État à déployer tous ces métiers successivement. En général, avant la préparation d'une loi bioéthique, il y a un premier travail très amont. qui est fait par la section des études de la prospective et de la coopération du Conseil d'État, qui est une section qui s'occupe spécifiquement de prospective, comme on l'indique, de réflexion, et donc qui explore un petit peu tous les sujets et tous les équilibres envisageables en pointant les différentes options possibles et les sujets sur lesquels il faudra être vigilant et réfléchir. Donc une réflexion très ouverte sur lesquelles... Un premier travail est fait qui est là pour outiller le gouvernement dans les choix qu'il a envie de retenir. Ensuite, il y a une deuxième étape qui est le moment où le gouvernement a fait ses choix dans ce qu'il souhaite proposer au Parlement. Et à ce moment-là, quand le projet de loi bioéthique a été préparé, il est soumis aux sections administratives du Conseil d'État. En général, à titre prédominant, la section sociale qui s'occupe de ce type de sujet, mais d'autres sections peuvent être amenées à donner aussi leur avis. Et là, le travail des sections administratives du Conseil d'État est un travail directement sur un projet de loi rédigé et sur lequel il est amené à examiner si les équilibres tels qu'ils ont été retenus par le gouvernement ne pose pas de difficultés constitutionnelles ou conventionnelles. On regarde par exemple de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme et des libertés fondamentales, par exemple son article 8 sur le droit à la vie privée et familiale, et éventuellement s'il y a des choses à réajuster dans l'équilibre général et la cohérence générale de ce qui a été retenu. Mais vous voyez que c'est un stade beaucoup plus aval où le gouvernement a fait ses choix. Et puis ensuite, une fois que la loi est votée, et qu'elle est appliquée, à ce moment-là, le cas échéant, on se retrouve avec des litiges individuels, qui peuvent être sur telle ou telle situation éventuellement individuelle, ou sur les actes réglementaires de mise en œuvre de la loi,
qui peuvent conduire à vérifier que la loi a été respectée, et cette fois-ci, c'est la section du contentieux qui est amenée à trancher.
Merci encore.
Alors peut-être pour notre troisième partie, vous avez envie de poser quelques questions, soit à Pauline Roche, soit à Gaëlle Dumortier.
Oui, alors Madame Roche, quel est le droit applicable à la fabrication des produits qui sont interdits en France, mais autorisés dans d'autres États ? Alors,
pour basculer sur tout ce qui est relatif aux droits de l'Union européenne et aux droits français, on va quand même rappeler, je pense qu'on l'a un petit peu dit, Aujourd'hui, les questions de santé publique et la santé, je crois que c'est vous qui l'avez dit Stéphane, ce sont des questions avant tout nationales et que la réglementation sanitaire relève du droit national, sachant que même si l'Union européenne était là à la base pour exercer une compétence d'appui par rapport aux droits nationaux, la réglementation européenne est bien et bien présente aujourd'hui et impacte fortement le droit français. Tel est le cas pour la libre circulation des patients, la libre circulation des médicaments, la question de l'équivalence des professions de santé sur le territoire de l'Union européenne. Donc effectivement, on a des interactions entre...
La réglementation européenne et la réglementation nationale pour la mise sur le marché et les règles qui concernent la mise sur le marché et la circulation des produits de santé, que ce soit un médicament, un dispositif médical, etc. Donc il est vrai qu'il y a des cas dans lesquels les impératifs liés à la réglementation nationale imposent le retrait de la circulation d'un produit. de santé sur le territoire français sans pour autant mettre en oeuvre un tel retrait sur d'autres parties ou d'autres états de l'Union européenne. Je pense par exemple à l'affaire Lactalis où on avait des rappels de boîtes de lait pour enfants qui avaient été faits en France alors que dans certains états d'Europe de l'Est ça n'avait pas été le cas. Donc là on a effectivement des problèmes qui peuvent se poser. de concordance ou de discordance de législation sur ces questions-là. Merci. Une autre question ?
Moi, j'avais une question, mais ça dépasse un peu le domaine de la santé publique et ça concerne plus le droit de la sécurité sociale. Et je voudrais savoir si vous pensez qu'il faudrait prendre en charge des médicaments très onéreux, mais qui concernent une partie moins importante de malades.
Pour une réflexion peut-être très générale sur cette question, je dirais qu'il y a deux impératifs qui s'entrechoquent sur cette question-là. C'est-à-dire que d'un côté, les politiques publiques, on l'a vu avec vous, vous l'avez présenté, ont pour but de favoriser et de mettre en œuvre l'égalité d'accès aux soins pour tous sur l'ensemble du territoire, ce qui pourrait conduire à prendre en charge l'ensemble des médicaments, quel que soit leur coût. coûts pour favoriser l'accès aux soins sur le territoire de toute la population. Ça, c'est le premier élément de la réflexion. Le deuxième élément fait partie aussi des politiques de santé publique, à savoir que finalement, les pouvoirs publics ont à l'esprit cette idée de mise en œuvre des politiques publiques et notamment par le biais de la maîtrise des dépenses de santé. On a chaque année un objectif national de dépenses d'assurance maladie à ne pas dépasser. C'est un objectif, cela reste un objectif, mais maîtriser des dépenses de santé pourrait peut-être conduire aussi à limiter les politiques de remboursement, voire s'engager dans des politiques de déremboursement de certains produits ou médicaments. Je pense par exemple à tout ce qui a pu relever l'homéopathie, à certains médicaments qui font l'objet d'une base de remboursement plus réduite, et ça, ça peut impacter effectivement sur la question du remboursement. Madame Dumortier, vous vouliez ajouter quelque chose ?
Oui, je peux compléter sur ce point. Votre question est très importante parce que quand on parle de santé publique, au premier chef, on ne parle pas de prise en charge par l'assurance maladie. Au départ, ce sont deux droits cloisonnés, le droit de la santé publique, comme vous l'avez très bien décrit, et surtout un droit de police sanitaire, c'est-à-dire ce qui est autorisé, ce qui est interdit. Et la question de savoir... Qui paye les soins, les médicaments est une autre question. Ça relève du droit de la sécurité sociale, qui est un droit pour l'essentiel national, alors que, comme vous l'avez dit très justement, le droit de la santé publique, comme il est aussi question de libre circulation de médicaments et de produits de santé, est un droit très largement pris en charge par l'Union européenne. Et pourtant, comme vous l'avez très bien compris, ça n'est pas anodin de savoir qui paye. pour savoir à quoi on peut avoir accès dans les soins. Et donc le droit de la sécurité sociale, évidemment, est de plus en plus étroitement articulé avec le droit de la santé publique. Et il fixe des critères qui essayent, et ce sont des choix du législateur pour l'essentiel, de trouver un équilibre entre le bon usage des données publiques, dont font partie les dépenses d'assurance maladie, et le meilleur accès possible, l'accès le plus rationnel possible et le plus pertinent possible à la santé publique de façon générale. Et donc, dans les critères de prise en charge des médicaments, il y a un peu les deux aspects. Il y a combien ça coûte et pour quels résultats, quels bénéfices en termes de santé. Et dans un litige en 2019, cette question-là s'était posée pour la prise en charge d'un anticancéreux. pour savoir si le refus de le prendre en charge par les ministres, de le faire prendre en charge par l'assurance maladie, était pertinent. C'était un anti-cancéreux, comme beaucoup de ces médicaments, extrêmement coûteux et qui devait soigner une population très restreinte pour une forme de cancer très rare. Et l'intérêt de ce médicament en termes d'amélioration de la santé pour ces patients-là était assez mineur. Il y avait déjà des possibilités de prise en charge de ce cancer pas très bonnes. Ce médicament-là améliorait un petit peu les choses et donc c'était évidemment en soi positif, mais peu. Et en revanche, il était extrêmement coûteux. Et donc dans les critères de prise en charge, il y a la question de celle de l'intérêt de santé publique qui peut justifier la prise en charge par l'assurance maladie d'un médicament, quand bien même l'amélioration du service qu'il rend est faible. Et sur cette affaire, le Conseil d'État a précisé que l'intérêt de santé publique pouvait conduire à prendre en compte l'étendue de la population qui pourrait en bénéficier. Et que donc, c'est une considération qu'on a le droit de prendre en compte. On a le droit de regarder à combien de patients ce médicament va bénéficier, mais en disant que ça ne pouvait pas être un critère exclusif. On ne pouvait pas dénier un intérêt de santé publique au seul motif que la population est étroite. Il faut regarder l'ensemble des paramètres pour porter une appréciation sur ce point. Voilà un élément de réponse à cette question très difficile.
Merci.
Est-ce que vous avez d'autres questions ?
Oui, une dernière question pour Mme Dumortier qui concerne le rôle du juge. Comment le juge fait-il pour concilier la protection de l'ordre public sanitaire ? Et le respect des libertés individuelles, notamment en matière de vaccins ?
En matière de vaccins, la question s'est posée au moment où de nouvelles vaccinations obligatoires sont intervenues. Puisque vous savez qu'on a étendu à 11 vaccinations obligatoires, celles qui auparavant étaient limitées à 3 de mémoire. Et ça a été contesté par certaines personnes qui trouvaient que c'était trop intrusif d'obliger à se faire vacciner, en tout cas à vacciner les enfants, puisque c'était d'abord pour les enfants, compte tenu des avantages qui pouvaient en être retirés. Et donc le contrôle du juge... comme toujours en matière de mesures de police, en quelque sorte, fait une pesée. Et donc il a expliqué qu'il regardait un certain nombre de paramètres. Il regarde d'abord quels sont les bénéfices attendus, pas seulement pour l'individu lui-même, mais aussi pour l'ensemble de la société, puisque c'est le propre de la vaccination. C'est qu'on protège aussi les autres en se protégeant soi-même. mais aussi au regard de la gravité de la maladie contre laquelle il est obligatoire de se faire vacciner, de son degré de contagiosité et puis des bénéfices-risques du vaccin lui-même en tant que médicament, selon les effets secondaires qu'il peut comporter ou pas. Et au vu de l'ensemble de ces éléments-là, sur chacune des vaccinations obligatoires, Le Conseil d'État a vérifié qu'il était équilibré dans la balance atteinte aux libertés publiques et bénéfices attendus pour l'ensemble de la population, de rendre obligatoire la vaccination.
Merci.
Est-ce qu'il y a une dernière question ?
Bon. Écoutez, merci beaucoup.
Merci à vous.
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![[Episode 3] Le référé cover](https://image.ausha.co/NcHoQnEAVC6vcX9Ww4JV6dqOFSRkosqqhKwpdDeN_400x400.jpeg)
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