- Speaker #0
Bienvenue au 12-14 de l'URPS Médecins libéraux, le rendez-vous de l'Organisation des soins en Ile-de-France. Une heure d'échange sur les initiatives locales qui font bouger les lignes. Aujourd'hui, le 12-14 de l'URPS est consacré à l'accompagnement thérapeutique du patient. Quels espaces dans la relation patient-médecin ? Pour en parler, l'URPS Médecins Invités, Yann Emond, responsable du département Prévention et de l'accompagnement des maladies chroniques à l'Agence Régionale de Santé d'Ile-de-France, le Dr Patricia PAM, médecin généraliste à Paris, et le Dr Pierre-Yves Trenard, coordinateur du pôle ressources ETP Ile-de-France. Les échanges sont animés par le Dr Bernard Elgozi, médecin généraliste à Créteil et élu de l'URPS Médecins Libéraux Ile-de-France.
- Speaker #1
Bonjour, j'ai donc le plaisir et l'honneur d'animer ce nouveau 12-14 de l'URPS Médecins d'Ile-de-France qui portera aujourd'hui sur l'accompagnement thérapeutique du patient. Et ont été invités et nous ont fait le plaisir et l'amitié d'être présents Yann Emond, responsable du département de prévention et accompagnement des maladies chroniques ARS Ile-de-France, le docteur Patrice Rapam, qui est généraliste à Paris et qui a participé à cette aventure. Le docteur Pierre-Yves Trénard, qui est coordinateur du pôle ressources ETP d'Île-de-France. Et moi, je suis le docteur Elgozi et je vais animer cette séance. Donc, de quoi parlons-nous ? Je pense qu'on va faire les choses en plusieurs temps. Premier temps, ça va être justement de refaire un peu l'historique et de raconter chacun son vécu, sa version, sa mémoire de ce qui s'est passé. L'intérêt de cette séance aujourd'hui, de cet échange ce matin, c'est de laisser une mémoire de ce bout d'histoire partagé. de ces 4 à 5 années que nous avons partagées. Je rappelle qu'en 2017 a été signé un accord entre l'URPS et l'ARS sur un programme d'expérimentation de l'accompagnement thérapeutique. Le programme visait la mise en œuvre, le déploiement et l'évaluation du dispositif et l'évaluation du dispositif qui a été aidé par l'ADRES qui a aussi participé au comité de pilotage. Moi je pense que c'est bien que chacun d'entre vous vous racontiez un peu l'histoire. L'histoire, le vécu, ce que vous en gardez. Chacun votre tour, et puis après on remet au pot et on poursuivra le débat pour savoir ce qu'il en reste de façon globale et collective. Là c'est vos regards professionnels et individuels. Et puis on verra qu'est-ce qu'on peut en faire demain. Si ça vous convient, c'est la trame que je propose pour cet échange. Patricia, tu tires la première ? Si tu veux bien.
- Speaker #2
Je suis bien.
- Speaker #1
Je suis macho et je reste.
- Speaker #2
Ah bon, c'est pas grave, ça va être coupé au montage, je te parlerai des machos une autre fois. Donc l'idée, c'est un petit peu, donc je vais rebondir sur la question de mémoire. Donc Patricia Pâme, je suis généraliste et je suis installée depuis près de 30 ans dans le 12e arrondissement. En fait, c'est la curiosité qui m'a menée à un soir, je ne sais plus quelle année, à me retrouver donc à l'URP. pour cette question d'ATP. Qui était comment, tel que je l'avais intégré à l'époque, comment est-ce que l'ETP pouvait être fait en ville, en individuel ? Et de voir s'il y avait une espèce d'homonymie entre l'ETP et l'ATP. Et en termes de mémoire, comme la mémoire, tu vois Bernard, c'est par couches successives. Pour moi, ce sont été des couches successives. qui ont imprimé mon corps de soignante, tout simplement sur, je dirais, la superficialité à quelque chose de plus profond. Si je me rappelle bien de ce que j'ai pu vivre, il y a eu une espèce un peu de choc, alors même que je me croyais prête à intégrer des tas d'éléments, de travailler en co-construction, en tout cas en accompagnement, je dirais plus émotionnel que uniquement technique, des patients. Je me suis rendue compte sur la première réunion, puisqu'on avait ces fiches, il y avait deux ou trois questions qui m'ont interpellée sur le fait simplement de voir quel était le canal préférentiel de communication avec la personne et de croire qu'il y avait pour moi une proximité avec certaines personnes et pas avec d'autres. Donc ça a été un premier choc, je dirais la première couche de mémoire très épidermique. et puis au fur et à mesure... À la fois des réunions que nous avions ensemble, à la fois des vagues auxquelles j'ai pu participer, des rencontres avec les patients qui sont passés de patients experts qui me heurtaient un petit peu, à patients partenaires, je trouve beaucoup plus intéressant en termes de relations, en tout cas en ce qui me concerne. Je me suis rendu compte que, certes la consultation est une négociation perpétuelle, Et qu'à la fin de cette négociation, il est intéressant que chacun puisse sentir que tout va bien pour lui et qu'il va sur un chemin. Et ça m'a permis aussi de me rendre compte de l'attachement technique que peut avoir le sort d'ingénieur en maladie que je suis et pour lequel j'ai été formée sur le diagnostic. Et finalement que le diagnostic n'est qu'un élément et qu'une étape, qui est certes symboliquement important, mais que ce qui est le plus important c'est le pronostic, c'est qu'est-ce que je vais faire avec. Comment est-ce que je vais vivre avec ? Et que de cette question-là, forcément, je n'avais pas les clés, puisque c'est la personne qui vit avec qui lui tombe dessus, qui peut trouver, un, les ressources, avoir besoin d'un accompagnant, auquel cas le A de ATP me touchait sur le côté d'être aux côtés. Et on est passé d'ATP, accompagnement thérapeutique du patient, à accompagnement thérapeutique de proximité. Et c'est ce qui m'intéresse aussi. Au-delà du rôle, quelle est la proximité que nous arrivons à mettre en place l'espace d'une consultation qui aussi, comme je l'ai énoncé, en couche de mémoire successive et qui à chaque fois transforme la mémoire ancienne. Comment ces ajouts de mémoire passaient de consultations que j'appelle un peu logarithmiques à des consultations plus sinueuses qui font arriver à un endroit. plus de détente, finalement, puisqu'il n'y a pas, je ne suis pas arc-bouté sur le fait d'arriver quelque part. Voilà, je te dirais, de façon un peu allégorique, ce qui s'est passé pour moi dans ces années, et qui continue donc à se passer, puisqu'il y a toujours une trace.
- Speaker #1
Merci. Messieurs ?
- Speaker #3
Euh, oui ?
- Speaker #1
Peut-être faire un petit peu d'historique que je n'ai pas voulu faire moi, je vous ai laissé la place pour le faire.
- Speaker #3
Alors oui, je peux faire un petit historique, donc c'est Yann Emond qui va parler là. En fait, l'histoire c'est un rendez-vous un soir avec l'URPS et ARS où il s'agissait de voir qu'est-ce qu'on pouvait mettre en place comme activité, comme action qui se rapprocherait de séances éducatives et débattre un petit peu autour de l'éducation thérapeutique du patient, les limites, les freins au développement de l'ETP en ville. Ce soir-là, c'était avec, je me souviens bien, c'était avec le directeur de la santé publique de l'ARS, Luc Gineau, et moi-même, et des membres de l'URPS. On a déroulé un petit peu les freins à l'ETP. Pour finir par se dire, on a peut-être des difficultés pour développer un programme d'ETP porté par l'URPS, puisque... Il y a beaucoup de freins. Il faut à la fois se former aux 40 heures. Il y a beaucoup de contraintes. Il y a aussi peut-être une alternative à l'ETP en ville par le biais d'un autre format. Et ce format, il faut l'inventer. On l'a inventé en se disant, on va peut-être enlever le mot E à ETP et mettre ATP. Donc, c'est devenu l'accompagnement thérapeutique du patient. et progressivement, on a rajouté peut-être deux notions du patient et de proximité. Donc on a commencé à construire cette idée d'ATP pour finalement expérimenter des séances éducatives au sein du cabinet d'un médecin face à son patient, que ce soit individuel bien sûr, mais qui s'inspire de la méthode ou du contenu de l'éducation thérapeutique, mais en expérimentant quelque chose avec le pôle ressources, l'IRDES, l'URPS. Donc on s'est accompagné de plusieurs partenaires pour voir ce qu'on pouvait inventer comme nouveau format alternatif à l'éducation thérapeutique du patient, en fait. Et donc c'est à cette occasion qu'on a, au même moment, il y avait La création d'un protocole ARS-URPS en 2017, sur plusieurs années, avec des objectifs qu'il fallait se définir sur toutes ces années-là. Ça ne concernait pas que la santé publique, ça concernait tous les domaines que souhaitait travailler l'URPS avec l'ARS. Et on a rajouté justement une fiche de cadrage en se disant on va expérimenter l'ATP. dans le cadre de ce protocole ARS-URPS.
- Speaker #1
Merci Pierre-Yves. Peut-être raconter techniquement un peu comment ça s'est passé au niveau de la méthode. Comment vous, Paul ETP, vous avez glissé de l'ETP à l'ATP ? Quel montage vous avez imaginé pour accompagner l'expérimentation ? Si tu veux bien.
- Speaker #4
Oui, alors, je suis Pierre-Yves Trenard, je suis le coordinateur du pôle de ressources en éducation thérapeutique d'Île-de-France, qui est une organisation qui existe depuis plus de dix ans, qui est soutenue par l'agence pour venir en appui du développement des pratiques éducatives ETP, accompagnement à l'autonomie en santé, sur le territoire. En 2017-18, on a été sollicité pour venir... animé, coordonné, animé, ce projet. Et on était déjà, nous-mêmes, on était déjà investis dans un gros projet expérimental sur l'accompagnement à l'autonomie en santé des personnes malades chroniques. C'était un projet qui était du ministère. Et donc, on avait déjà une réflexion qui était lancée sur... La différence entre éducation thérapeutique, accompagnement à l'autonomie en santé et du coup arriver à ce projet sur qu'est-ce que ça peut être que l'accompagnement thérapeutique du patient de proximité. Pour ce faire, on a proposé un projet construit collectivement avec l'IRPS, l'ARS, l'Agence régionale d'assurance maladie régionale et puis l'IRDES pour l'évaluation. Et il y a eu un premier temps de plus de six mois. d'écriture du projet expérimental, sachant qu'aucun des partenaires de ce projet n'avait d'idée sur ce qu'aurait été le produit final. Donc il y avait un pari qui était de dire on va construire ensemble ce que peut être l'ATP. Ce qui nous a amené en fait à faire une sorte de projet gigogne, où il y avait le premier projet qui était la coopération. entre les partenaires. Il y a eu plus de 31 comités de pilotage qui se sont tenus pendant ces quatre années d'expérimentation avec l'ensemble des partenaires et puis personne n'a failli tout au long de ces quatre années. Ensuite, il y a eu la construction du dispositif d'appui auprès des médecins qui sont arrivés en trois vagues. En tout, il y a eu à peu près 120 ou 130 médecins qui sont arrivés en trois vagues successives. Initialement, on avait l'idée d'ailleurs de faire la même chose pour les trois vagues, et puis finalement, pas du tout, ça s'est pas du tout construit comme ça, notamment parce qu'il y a eu l'épisode du Covid et des confinements qui sont arrivés entre-temps et qui nous ont fait basculer sur des animations en webinaire. Et donc, on a transformé au fur et à mesure de ce projet les appuis que l'on a pu mener auprès des médecins. Et puis, le troisième projet expérimental, c'était que les médecins expérimentent eux-mêmes avec leurs patients. ceux qui les avaient travaillés avec nous. Donc c'était vraiment un projet expérimental en poupée gigogne. Alors pourquoi ? Parce qu'en fait, le but, c'était de promouvoir, de développer des dispositifs qui facilitent la coopération entre les médecins et leurs patients, pour qu'in fine, les patients puissent gagner en pouvoir d'agir dans leur vie quotidienne, sociale, professionnelle, avec la maladie. Ça, c'était vraiment le but final. Et donc, cet accompagnement thérapeutique de proximité, finalement, c'est un accompagnement qui a une valance temporelle très importante. Tout à l'heure, on parlait de temps profond. Il y a une valeur temporelle assez profonde, assez longue dans les transformations que certains médecins ont opérées dans leur pratique, dans leur rapport avec leurs patients. et dans l'organisation de leurs propres soins pour intégrer des pratiques éducatives dans leur propre organisation. Et le deuxième point, c'est que le P, certes, c'est proximité, c'est patient et c'est aussi potentiel. C'est-à-dire qu'en fait, les patients ont des potentialités, ont des capacités, mais qui sont très liées à leurs contraintes de vie et qui sont très liées aux circonstances de leur vie pour pouvoir, je dirais, gagner en pouvoir d'agir par rapport... à leur santé dans leur vie. Mais les professionnels de santé des médecins aussi ont des potentiels d'évolution et on a eu le témoignage très fréquent des médecins sur le fait que, durant tous ces temps d'expérimentation, ils ont opéré des transformations qui ne sont pas seulement des transformations d'organisation de soins, mais qui sont aussi des transformations assez profondes de leur posture, de leur mode relationnel avec les patients. et de la découverte de leur environnement au-delà de leur cabinet, et des possibilités de ressources environnementales pour les patients. Et je pense que ce potentiel finalement d'évolution, qui est lié aux circonstances de vie ou de profession des uns et des autres, ne peut être révélé que par... un dispositif nouveau qui se met en place au sein des consultations, au sein de la façon de faire des professionnels de santé. Et ça, je dirais, c'est ce à quoi on a abouti finalement pour une soixantaine de médecins, c'est-à-dire quasiment 40% des médecins de ce projet expérimental, ce qui est assez puissant quand même comme résultat.
- Speaker #1
Merci Pierre-Yves. Moi je rajouterais que j'ai adhéré au projet en cours de route, au bout de la deuxième vague je crois, et que j'y ai adhéré parce que la question de l'accompagnement c'est quelque chose qui m'anime et m'intéresse. Pour moi c'est l'essentiel de ma pratique, donc ça m'a beaucoup motivé. Je donne mon point de vue personnel parce que je ne vois pas pourquoi. et la suite on a essayé de faire de poursuivre, comme ça on avait l'idée de faire des ateliers de d'information, mobilisation, sensibilisation, de continuer à porter le flambeau ensemble. Et puis, ça n'a pas vraiment bien fonctionné. On a eu une quinzaine de professionnels qui sont venus aux trois ateliers qu'on a faits, et puis ça n'a pas été plus loin. Alors, je pense que tu as parlé du Covid, tu as parfaitement raison. Il y avait aussi la question de l'environnement professionnel libéral, la convention en pleine négociation avec des tensions dans la profession. Mais malgré ça, qu'est-ce qu'on peut en tirer ? Aujourd'hui, alors moi j'ai une ou deux petites idées, mais je les donnerai, je vous laisse commencer si vous voulez bien. C'est pas qu'est-ce qu'on peut en faire demain, ça sera la troisième question, la dernière question, mais qu'est-ce qu'on peut en tirer ? Quel impact ? Quel résultat ? Qu'est-ce qu'on en garde, nous ? Nous, comité de pilotage ?
- Speaker #3
Je voudrais déjà mettre l'accent sur les réussites d'un travail collaboratif entre plusieurs partenaires. Le docteur Trenard l'a évoqué, quasiment plus de 35 comités de pilotage, une assiduité, un engagement, une motivation pour essayer d'expérimenter quelque chose qui, dès le premier copie, devait s'inventer entre plusieurs partenaires. Le format était inconnu et en fait, on voulait tendre vers une espèce de prototypage autour de... de cette notion d'ATP. Et c'est déjà... Ce qu'on en tire, c'est la réussite d'une coopération et un travail entre plusieurs partenaires. C'est surtout ça qui est important. Effectivement, il y a quelques faiblesses autour de l'expérimentation puisqu'on a eu des files actives qui n'étaient pas très importantes en termes de nombre de patients, puisqu'on en avait à peu près 1500 patients qui ont pu bénéficier. Toutefois, plus de 5000 séances éducatives, c'est quand même assez intéressant. Mais on voit dans le cadre du rapport sur l'évaluation de ce prototypage, on voit que finalement ces séances d'ATP sont extrêmement riches, peuvent se situer avant de l'ETP, ça peut motiver le patient. Et c'est une première approche, une approche éducative. pour après rentrer dans un programme un peu plus structuré d'éducation thérapeutique du patient. Les médecins qui étaient dans l'expérimentation ont bien mis en évidence que ce qu'ils intéressaient autour de ce travail, c'est aussi d'identifier toutes les ressources autour d'eux pour pouvoir orienter après les patients qu'ils avaient dans leur cabinet. Et peut-être aussi ces séances éducatives d'ATP, qu'on appelle, pouvaient aussi intervenir après de l'ETP. Donc, en termes de suivi et de relais, parce que tôt ou tard, on sort d'un programme d'ETP pour continuer avec son médecin traitant. Et c'est ça qui était intéressant, et les conclusions tendent vers cet aspect-là.
- Speaker #1
Merci. Pierre-Yves ?
- Speaker #4
Moi, je tirerais trois éléments. D'abord, dans le dispositif d'appui auprès des médecins qui ont participé, il y a eu une particularité qui a été relevée très souvent par les médecins, c'est le fait qu'on ait inclus des animateurs patients au sein de l'équipe d'animation. Et ce retour, cette sensibilisation, pour certains, cette révélation, Je dirais que ce que sont les savoirs expérientiels des patients, ça a été des temps essentiels pour aider les médecins à transformer un peu leur compréhension de ce que peut être la vie avec une maladie chronique. C'est quelque chose qu'on remarque de plus en plus maintenant dans les transformations du système de santé, en termes de recherche, en termes de formation initiale des médecins aussi. c'est l'apport finalement des des patients intervenants qui sont formés à venir faire valoir ce que sont les savoirs expérientiels et comment les savoirs expérientiels des patients complètent et sont en regard des savoirs professionnels des médecins. Dans le cadre de toutes les animations du Pôle des Ressources, nous sommes constamment en co-animation entre patients et professionnels, justement pour faire valoir les dimensions de ce partenariat et de la coopération en santé que ça engendre. Le deuxième point, c'est que Ce que l'on remarque dans tous les appuis que nous faisons, et là encore une fois, on l'a remarqué aussi, c'est que pour qu'il y ait des transformations durables dans les pratiques des médecins, pour qu'ils aient d'autres relations avec les patients qu'ils soignent, et ce que soulignait Patricia, c'est là, au-delà du soin pur, je dirais, entre guillemets, c'est comment est-ce qu'un accompagnement qui prend en compte tous les déterminants de la vie avec la maladie, Pour que ces transformations puissent se faire, il y a trois dimensions qu'il faut travailler. Il y a une dimension politique, parce que ça change fondamentalement le mode relationnel entre patient et professionnel. Passer sur une horizontalité ne veut pas dire passer sur une égalité, mais veut dire passer sur une horizontalité qui reste de toute façon asymétrique, mais qui légitime finalement ce que disent les patients comme étant... ce qu'ils vivent réellement avec la maladie. Donc cette transformation-là, elle est politique, elle n'est pas facile. Elle n'est pas facile pour les médecins qui n'ont pas été formés à ça, mais elle est essentielle pour investir des pratiques d'accompagnement de ce type-là. La deuxième transformation, elle est culturelle. Elle est culturelle dans le sens où ce que disent les patients, c'est qu'on ne comprend pas grand-chose à ce que vous racontez, vous les médecins. Et ce que disent les médecins, c'est qu'on ne comprend pas grand-chose à ce que disent les patients. Il y a des problèmes de littératie de part et d'autre. C'est-à-dire que les mots ne sont pas les mêmes, les compréhensions ne sont pas les mêmes, quasiment les syntaxes ne sont pas les mêmes. Et donc il y a un travail de compréhension mutuelle qui est à faire et qui nécessite des techniques pour que ça puisse se faire assez rapidement et de façon très opérationnelle pour arriver à trouver des temps de délibération et d'accord qui sont nécessaires pour trouver les compromis. pour que les personnes vivent le mieux possible avec leur maladie. Et puis la troisième dimension de ces transformations, c'est la transformation organisationnelle. C'est-à-dire qu'on ne fait pas de l'ATP, de l'éducation thérapeutique, le vendredi soir à 18h parce qu'on est pressé. On prend à un moment ou à un autre un rendez-vous, une possibilité, on ouvre. Il y a des médecins qui ont ouvert des temps d'ATP le samedi matin, etc. Il y a de l'organisationnel. On ne s'assied pas de la même façon, on ne se pose pas de la même façon, etc. On a vu toutes ces transformations de posture au cours de l'expérimentation. Ça, c'est le deuxième point, c'est celui des transformations. Et le troisième point, c'est la difficulté de l'évaluation des résultats de ce type d'accompagnement. Ça ne se chiffre pas, ce n'est pas quantifiable. Par contre, ce que disent les professionnels, c'est beaucoup de confort de travail qui arrive, beaucoup de satisfaction, des changements. relationnel avec les patients qui leur permettent de réinvestir leur pratique médicale avec d'autres dimensions. Et in fine, ça crée quand même de nouvelles compétences qui permettent aussi aux médecins de retrouver un sens à leur travail en lien avec les patients. Et puis du côté des patients, c'est évidemment aussi une meilleure compréhension de ce qu'est leur maladie, une meilleure compréhension de ce qu'ils peuvent et comment ils peuvent agir avec leur santé et ce que leur proposent les médecins. Et donc, je dirais aussi la perspective de pouvoir être force de proposition avec les médecins. Je pense que c'est toutes ces transformations-là qu'on a vues pendant ce temps d'expérimentation ensemble.
- Speaker #1
Merci Pierry. Docteur Pâme ?
- Speaker #2
Écoute, il y a plusieurs choses qui ont été évoquées. Alors, Pierry parlait d'augmenter le pouvoir d'agir. Tu le disais, Pierre-Yves, c'est symétrique. Augmenter le pouvoir d'agir du médecin, je dirais, par rapport, en tout cas pour ce qui me concerne, je vais parler de moi, au-delà de l'image que je me fais de mon propre rôle. C'est déjà le point, et sachant que l'objet c'est d'aller au-delà de la doxa et de la théorie, qui est celle qui nous est enseignée, même si nous avons des études qui sont de l'ordre de l'apprentissage. Pour autant, il y a cette doxa, et dans cette doxa, il y a le contrepoids qui est la culpabilité. Si je ne fais pas bien le travail tel qu'il m'a été énoncé et enseigné, alors je faillis. Et notre serment d'Hippocrate nous indique que nous devons être méprisés si nous faillissons à ce que nous devons faire. Donc c'est, je dirais, une chape morale qui est extrêmement forte, qui est au-dessus de la tête de tout soignant, en particulier soignant-médecin. Le pouvoir d'agir, c'est de se libérer de ce rôle sans le nier, pouvoir le jouer sans en être le jouet ou l'objet et être strangulé par ce rôle. Cette question de la culpabilité, c'est une question qui est extrêmement importante chez tous les soignants, je dirais en particulier chez les médecins, sur le fait que ça doit être... parfait, en quelque sorte. Et donc ça, dans l'accompagnement thérapeutique de proximité, les gens nous le disent, ils ne nous demandent pas de perfection, ni de réponse à des questions que nous ne savons pas entendre et que nous ne pouvons pas nous poser, puisque nous ne sommes pas à leur place, mais réellement d'être à leur côté. Donc ça, c'est un point extrêmement important en termes de, je dirais presque de façon des années 60 sud-américaines, d'auto-libération par rapport au carcan du rôle. Il y a une asymétrie, comme Pierre-Yves l'a dit, puisque les gens viennent dans notre espace. Donc de toute façon, on ne peut pas faire croire qu'il y a une égalité. Ce n'est pas propos, le propos de la vie n'est pas l'égalité, mais je dirais plutôt l'équité. Donc ça permet aussi de travailler cette question-là et accepter le compromis qui n'est pas une compromission. Or, nombre de formations qui nous sont proposées parfois sont d'apprendre à dire non. Et l'idée n'est peut-être pas d'apprendre à dire non et de ne pas croire qu'au prétexte que l'on dirait oui à quelque chose, ce serait une forme d'abdication ou de compromission. Je pense que ça, c'est un point important en termes d'accompagnement thérapeutique et de proximité avant tout. Voilà ce que je peux dire en ce qui me concerne.
- Speaker #1
Merci. Moi, j'ai envie de dire que ce qui reste, c'est le rappel que... Le soin, le cure, le soin entre guillemets à l'anglo-saxonne, c'est notre mission principale. Mais qu'il ne faut pas oublier le care.
- Speaker #0
C'est-à-dire prendre soin, l'accompagnement, et que les deux sont complémentaires. Et ce qui sort de cette expérimentation, c'est la nécessité de faire l'un avec l'autre. Et pour moi, c'est important. Et qu'est-ce qu'on peut en faire demain ? Je vous laisse la parole, Madame la Présidente.
- Speaker #1
Bonjour, je suis docteur Valérie Briol, présidente URPS Médecins. Et je vous remercie à tous les trois d'être venus parler de votre expérience et de votre organisation, qui est très intéressante. Moi, je suis... Rheumatologue, donc on est depuis longtemps, on fonctionne mais surtout dans le secteur hospitalier avec un élément, ça s'appelait encore éducation thérapeutique. Après qu'on lui donne éducation thérapeutique, accompagnement thérapeutique, on sent bien que c'est en fait une initiative de se tourner, d'avoir plus d'empathie, d'essayer de se mettre à la place de l'autre qui a sa maladie. et d'essayer de faire tout pour l'aider à la vivre bien et à s'en sortir le mieux possible en meilleure indépendance. On voit bien l'objectif. Et la question se pose aussi pour nous, pour moi, les réflexions c'est en deux termes. Est-ce que c'est l'évolution sociétale actuelle qui est demandeuse aussi de plus de coaching, de cocooning, d'accompagnement ? Ou est-ce que c'est l'évolution de la façon dont on travaille ? qui fait que comme on a de moins en moins de temps par la pression des flux de consultation accordés aux patients, eh bien on sert les consultations avec ce qui pour nous est l'essentiel, c'est-à-dire le domaine médical, et on a moins le temps pour demander aux patients comment ils vivent cela, comment on peut l'aider à tout cela. Et donc je pense qu'on en fait naturellement dans nos consultations à chaque fois de l'accompagnement thérapeutique, mais c'est dépendant du temps que l'on accorde. Et cette question-là, à mon avis, elle est centrale. Vous dites même, il y a des médecins qui se rajoutent du temps au temps, mais ça, on ne peut pas le faire définitivement avec les délais qu'on a. Et c'est vrai que pouvoir recentrer, parce que la tendance, c'est de dire, on va faire des consultations les plus courtes possibles, on va même aider avec des aides autour, mais finalement, même les temps un petit peu administratifs sont des temps aussi où le patient profite. pour parler de lui et pour que nous, on arrive à trouver des moyens de l'aider. Donc c'est vrai que c'est bien de soulever ça, mais est-ce que ce n'est pas aussi une façon de compartimenter une consultation qui finalement devrait conserver cet accompagnement à chaque fois ?
- Speaker #0
Merci, qui veut réagir ?
- Speaker #2
Je veux bien. Je vais tirer la première. Énormément de choses. Tout à l'heure, j'ai parlé un peu d'OXA et de Rôle. Là encore, je vais parler pour moi. La question, c'est celle, je dirais, de la peur, finalement. De quoi est-ce que j'ai peur quand je suis en consultation ? J'ai peur de ne pas trouver ce qu'a la personne en face. J'ai peur de ne pas lui donner la réponse dont je crois que c'est la réponse qui va lui permettre de soulager l'attention. Mais finalement, c'est la mienne que je cherche à soulager. Ce n'est pas un problème et ce n'est pas un abord moral. C'est simplement de se rendre compte que, en tout cas, c'est ça qui se passe. Si je me rends compte que finalement, il ne m'est pas demandé, ou parfois dans certaines consultations, oui, de résultats, de points particuliers, je vais commencer à me détendre et laisser de côté cette culpabilité. La doxa, c'est de l'intellect et ça rassure. Sauf qu'on voit bien que nos consultations, ce n'est pas ça. C'est vivant, c'est mouvant, c'est glissant, interactif. Et je le dis, parfois, je tente de me rattraper aux branches de la théorie. Et ça ne fonctionne pas. Et là, je passe une mauvaise consultation. Si j'accepte presque parfois de glisser, à un moment donné, ça s'arrête. Et parfois même, la personne en face... m'arrête tout simplement en me disant c'est pas tout à fait de ça dont il est question. La question c'est aussi celle de l'identité et du rôle et d'aller au-delà. Même si c'est dans un théâtre, une interaction, puisque le cabinet c'est un espace qui est mis en scène et tel que on reçoit les gens, on met en scène, il y a cette interaction. Et la question c'est est-ce que j'ai peur de l'interaction ? Est-ce que toutes les données intellectuelles que j'ai font que je me rassure ? Ou est-ce qu'elles me donnent... simplement, un élément qui me permette de faire techniquement ce que j'ai à faire. D'autre part, on est dans effectivement une évolution sociétale où les gens parlent de coaching, de toutes choses comme ça, et on voit apparaître des gens avec les compétences qu'ils développent, mais qui n'ont pas forcément un savoir académique. Et la question à se poser, c'est qu'est-ce qui fait que des personnes... vont trouver ces gens-là. Et ont même une certaine défiance vis-à-vis des professionnels de santé. À quel moment on a raté une marche ? Donc il y a ce mouvement-là. Et c'est un mouvement interne que nous avons aussi. D'autre part, il y a les générations qui changent. Tout à l'heure, Pierre-Yves parlait de transition sur un autre mode. C'est une période de transition. Et l'intérêt, je trouve, de ma génération, qui va disparaître d'un point de vue professionnel dans quelques années, c'est d'accompagner la transition de sorte que... que les jeunes générations qui arrivent et qui, elles, désirent une autre façon de travailler, et on parle là de travail et de rapport au travail, c'est pas uniquement faire des tâches, travailler, c'est vraiment son corps à l'ouvrage, désire autre chose. Comment est-ce que ce dispositif et lesquels qui ont été formés font en sorte qu'il y ait une transition ? qui puissent être accompagnées pour que les jeunes générations puissent vivre aussi leur espace professionnel de cette façon-là. Et quant au temps serré de la consultation, on peut effectivement sentir la pression de l'extérieur. Personnellement, je ne suivrai aucune recommandation, même de l'ACNAM, qui me dise qu'il faut voir six personnes par heure. Jamais. J'en verrai moins, je gagnerai moins ma vie. Justement parce que je prends plus de temps, je suis moins en retard. Parce que dans ce temps-là, je peux mettre ce que je veux, puisque le temps, c'est une perception et c'est du temps vécu. Si je finis ma journée exsangue parce que j'ai vu X personnes et que j'ai fait de l'abattage, pour ce qui me concerne, et Pierre-Yves le disait, dans cet accompagnement, comment on va trouver quelque chose qui nous a animés ? Quand on a commencé, il y a 20 ans, 30 ans, 40 ans ou 50 ans, ces études. Quand on a 18 ans et qu'on décide d'aller dans ce champ-là, il y a quelque chose qui nous mène. Ce quelque chose existe toujours. Ce type de dispositif et d'autres, et plus ce que l'on peut faire personnellement, permet de trouver ce goût. Voilà pour moi l'intérêt de l'accompagnement.
- Speaker #3
Pour dire, l'histoire de l'éducation thérapeutique ou de la prise en main par les patients de leurs propres soins, de leur propre organisation avec les soins, c'est pas nouveau. Ça fait quasiment depuis 1950 que ça existe, c'est la découverte de l'insuline. C'est-à-dire qu'à partir du moment où on a mis dans les mains d'une personne une seringue pour s'injecter elle-même de l'insuline, Sa première question, c'était « Ok, qu'est-ce que je peux faire avec ça ? » C'était ça qui motive les transformations des pratiques des médecins. C'est de se trouver confronté à une réalité qui n'est pas la leur et qui est celle de la personne avec la maladie. Et on voit bien dans toutes les études qui portent sur la littérature, qui portent sur les évolutions des conditions d'exercice des médecins, c'est qu'il y a beaucoup de médecins qui... sont dans des impasses d'entreprises de conviction, qui cherchent à convaincre les patients que finalement, il faudrait bien qu'ils fassent comme eux pensent qu'ils devraient faire. Eux, c'est les médecins. L'éducation thérapeutique, ça va à contresens de ce mode de fonctionnement. Ça va à contresens parce que c'est dire aux patients, vous avez la possibilité de faire quelque chose pour vous-même, mais maintenant, est-ce que vous êtes d'accord pour apprendre à faire ? Donc il y a ce facteur d'apprentissage. Et pour faire de l'apprentissage, il faut du temps. Ce n'est pas le fait d'informer qui permet d'apprendre. C'est le fait de faire faire, de comprendre comment est-ce que les gens font, d'avoir du retour d'informations et de partager. Alors, ce n'est pas quelque chose qui se rajoute en plus. Là, les études le montrent aussi bien. En général, les professionnels de santé qui ont investi des pratiques éducatives, les font à la place d'eux. C'est-à-dire à la place de quelque chose qu'ils jugent comme moins essentiel. Ne serait-ce que déjà lâcher l'entreprise de conviction, ça permet souvent de libérer beaucoup de temps. Donc finalement, c'est réinvestir le temps différemment. Et donc il n'y a pas... On dit très souvent, mais attendez, c'est chronologiquement envahissant. Non, ça vient à la place de ce qu'on juge comme étant inutile. Je rappelle qu'il y a quand même beaucoup, beaucoup d'études qui montrent que les médecins, globalement, ventilent 20% de leur temps pour rien. C'est-à-dire qu'il faut en fait, parce qu'on est dans l'incertitude de ce que l'on fait, de ce que l'on réalise, et que si on investit des pratiques éducatives, on a plus de chances que les patients comprennent, que les patients participent, et in fine, ça participe de façon très importante. à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Ça, c'est le premier acquis fondamental des pratiques d'éducation thérapeutique ou d'accompagnement au long terme. Le deuxième acquis, c'est que ça permet aux médecins notamment de prendre en compte plus facilement les personnes, les situations, les personnes qui sont en situation de précarité. C'est-à-dire finalement de pouvoir accéder aux demandes, aux attentes et répondre aux besoins. des personnes qui sont les plus éloignées du système de santé. Ça, c'est le deuxième acquis des pratiques éducatives. Deux acquis qui sont quand même relativement importants et qui, à mon avis, jouent un rôle dans la pérennité des pratiques éducatives. C'est-à-dire qu'on a eu une loi en 2009 qui a permis de légaliser les pratiques d'éducation thérapeutique. Depuis 2009, on n'a pas eu grande... modifications réglementaires ou appuis institutionnels qui puissent permettre de faire évoluer, notamment par exemple sur l'ATP. Il n'y a pas eu ce mouvement-là. Quoique, les médecins, les professionnels de santé continuent à investir ces pratiques comme étant des pratiques essentielles pour leur activité de soins. Donc, ils y trouvent évidemment du bénéfice pour continuer, malgré qu'ils n'en soient pas forcément très soutenus.
- Speaker #0
Merci. Oui,
- Speaker #4
alors j'aimerais revenir sur les propos de Patricia, auxquels j'adhère en partie, mais je vais faire un tout petit peu le poil à gratter. Ce cadre très rigide dont tu parlais, et je suis d'accord avec toi, c'est un poids énorme, c'est aussi celui qui nous permet d'en sortir. Plus un cadre est rigide, finalement, plus c'est simple, une fois qu'on a ses assises, une fois qu'on peut se reposer dessus, d'en sortir et de s'adapter aux patients. Peut-être que si nous avions au départ un cadre plus flou, ça nous serait plus difficile. La deuxième chose, c'est cette défiance qu'a la société maintenant par rapport à la médecine, par rapport à l'allopathie en particulier. Je pense qu'il y a des effets de balancier. C'est-à-dire que pendant longtemps, le médecin était l'homme de l'art. Ensuite, c'est devenu un scientifique. Maintenant, on ne sait plus trop ce que c'est. Peut-être un effecteur de soins. Non, là, je suis méchante. Mais en tout cas, le côté purement scientifique qui a été revendiqué ne correspond pas du tout, bien sûr, à la réalité. Et c'est peut-être ça qui a amené les patients à rechercher autre chose. je pense que Plutôt que de se demander obligatoirement où nous avons raté la marche, au sein de tous ces soignants, dont certains n'ont de soignants que le nom dont ils s'affublent, il faut rechercher, je crois, notre spécificité. Parce que nous avons la capacité d'entendre, d'écouter, d'accompagner, parfois même de conseiller, quand on a de la chance de soulager. Mais en tout cas, ce qui fait notre spécificité, c'est d'être des médecins. je pense que c'est probablement là-dessus qu'on peut se distinguer des pattes à soignants comme on en voit beaucoup. Et dernière chose enfin, là je vais parler, je suis désolée un peu de ma pratique aussi, mais je pense que c'est ce qui, là encore, fait notre essence. Moi j'ai eu la chance de bénéficier de la formation sur l'ETP à l'époque, il y a fort longtemps. Je travaille dans le domaine de la douleur, donc c'est vrai que ne pas être dans une voie descendante au cours d'une consultation, non seulement c'est fondamental, mais c'est nécessaire, on ne peut pas travailler. Dans ce domaine, si on est en position moins sachant, et toi, petit scarabée, tu écoutes ce que je te dis, c'est vrai qu'on gagne probablement énormément de temps, énormément de compréhension en utilisant tout ceci, mais quand on le fait, c'est devenu pour moi un peu une seconde nature, ne soyons pas faux, ça prend énormément de temps. Donc je suis toujours en retard. Alors je vois peut-être moins souvent les patients, parce que du coup... Ils ont emmagasiné, il y a une sécurité en plus qui fait qu'il y a moins d'accidents, donc moins besoin de rendez-vous en urgence. Mais de toute façon, je termine mes horaires avec deux heures dans la vue. Voilà, donc juste pour dire que... Et quand tu disais tout à l'heure qu'il y a des patients qui ouvrent un espace dédié le samedi matin, oui, c'est ça. Et si on ouvre un espace dédié à deux heures du matin, il y aura aussi du monde. Je suis d'accord.
- Speaker #0
Merci Natacha.
- Speaker #5
En fait, je trouve que cette expérimentation-là, c'était une recherche-action, mais quelque part, c'est pour faire évoluer les pratiques professionnelles, aussi répondre à un besoin des patients, et finalement, on est obligé d'isoler ces séances et de faire un pas de côté, à un moment donné, pour construire des outils. et c'était inévitable à mon sens et après c'est de réussir à réintégrer tous ces outils dans une pratique classique quotidienne sans isoler un temps spécifique. L'ETP, c'est aussi cette même logique. Il y a toujours une discussion sur est-ce qu'il faut isoler du temps pour l'ETP ou est-ce que l'ETP n'est pas dans la prise en charge classique lors d'une consultation. Je pense que c'est un jeu entre les deux. Mais pour améliorer une pratique, construire des outils, il faut tout... tard, il faut isoler ces séances à un moment donné pour les suivre, pour voir ce qui marche, ce qui ne marche pas, et après capitaliser. Et tout l'enjeu, on le disait au début du débat, de la discussion, c'était comment toucher les professionnels, les médecins, ensuite, sur tous les outils qu'on a construits, et les faire connaître pour qu'ils l'utilisent lors de leur consultation classique.
- Speaker #3
Il y a beaucoup de choses qui ont été, enfin, beaucoup de productions qui ont été... pendant ces quatre années d'expérimentation, des vidéos, des podcasts, des brochures, des émissions de radio. Et tout ce matériel-là est un matériel qui potentiellement peut servir pour réencadrer de la formation, de l'entraînement, de la rencontre entre médecins et patients. C'est dommage qu'on en reste avec tout ce matériel-là de côté. Ça, je suis bien d'accord. Il y a à réinventer une autre forme d'expérimentation ou d'école ou d'atelier ou autre. Mais je veux dire qu'il revient aux professionnels de la profession, je dirais, de s'en emparer et de faire quelque chose. Le pôle de ressources, ce n'est pas sa mission première que d'aller investir ça. Par contre, de venir en appui, Très volontiers parce que ces pratiques, elles existent. Je pense qu'il y a un certain nombre de médecins de l'expérimentation qui continuent évidemment à les pratiquer. Et on voit l'appétence des professionnels qui y touchent. Je ne connais pas un seul professionnel qui ait investi dans sa pratique des activités d'éducation thérapeutique ou d'accompagnement qui soit revenu en arrière.
- Speaker #0
J'ai envie de pointer deux, trois trucs. On est quand même confronté à une réalité que rappelait tout à l'heure la présidente, la réalité de l'exercice libéral et la crise de la démographie médicale. Il y a beaucoup de médecins qui sont formés, plus que je ne pensais il y a un an ou deux, mais il n'y en a pas beaucoup qui s'installent en activité libérale. Il y en a le quart. limite un peu la possibilité de travailler comme on le souhaite, c'est-à-dire de développer la démarche qualité, l'écoute, que ce soit l'éducation thérapeutique ou l'accompagnement, qui sont pour moi essentiels. Ça fait partie du constat qu'on n'avait pas posé, mais quand même qui est dans le contexte aujourd'hui, c'est aussi ça. Deuxième élément, moi je pense que, et ce n'est pas que je pense, j'ai quand même quelques dizaines d'années d'expérience, dans mon petit coin, qu'il y a une vraie nécessité, tu parlais des patients vulnérables, Moi, ça me va bien. Du moins, c'est eux qui en ont le plus besoin. Et quand je dis vulnérable, ce n'est pas précaire. Vulnérable, c'est maladie chronique, polypathologie, grand âge, santé mentale, pas psychiatrie. C'est tous les gens fragiles. Et ceux-là, ils ont besoin de plus de disponibilité, d'écoute, d'étudier d'entrée. Moi, ça me va très bien que la relation médecin-malade, c'est une négociation permanente. Et une négociation où il ne faut pas qu'il y ait le maître et l'élève. et il faut que Moi, j'en apprenne autant de lui que lui de moi. Et là, ça peut marcher. Et ça, c'est un apprentissage, c'est un savoir-faire, et ce n'est pas ce qu'on apprend à la fac. J'ai même été enseigné en fac de médecine. Alors si moi, je suis désolé, non. Moi, j'ai enseigné la psychologie médicale. Alors là, on est en plein dedans. Mais donc, la suite, moi, ce que disait Yann Emond me va très bien, et ce que tu dis toi aussi, c'est comment utiliser cet acquis, ce matériel, ce savoir-faire, cette expertise, pour la transmettre. donc Moi, je suis un peu primaire et je pense que tu l'as dit, la transmission, c'est la formation. Alors, formation action, formation recherche action, à la pisse à rose, ce qu'on voudra, mais formation active, tu ne vas pas le mettre à l'élève. Et qu'on peut, ensemble, l'URPS, vous, avec l'aide de l'ARS et de l'insurance maladie, pousser le bouchon de formation initiale. et formation continue sur ce champ-là. Moi, ça me semblerait un point intéressant, et ça reprend un peu vos deux pistes à tous les deux, et ça reprend nos pistes à tous, je crois qu'on est sur la même... Mais après, c'est bien, c'est facile à dire, moi, là, je fais du violon, c'est magnifique, mais comment on met en place ? Comment on met en œuvre ? Et qu'est-ce qu'on fait derrière ?
- Speaker #3
La période de transition fait que les choses se transforment. Je pense que le système de santé est à bout, et il n'est pas... tabou, mais il est à bout. Il a besoin de transformation. J'ai la chance de vivre sur un territoire rural et de voir aussi que s'il y a des problèmes d'accès aux soins, l'accessibilité à la santé n'est jamais travaillée. Notamment dans toutes ces dimensions environnementales ou autres. Or, ce qu'on voit, c'est que si on pousse un peu plus loin... les pratiques d'éducation thérapeutique, d'accompagnement à l'autonomie en santé, très rapidement on touche à tout ce qui est du domaine de la démocratie en santé, c'est-à-dire comment est-ce qu'on peut travailler sur la coopération en santé. Et je pense que c'est aussi un des domaines dans lesquels on va. Le pôle de ressources est maintenant chargé par le département démocratie en santé de l'agence régionale d'Île-de-France, de venir en appui du développement des coopérations en santé sur le territoire d'Île-de-France. Et on voit aussi sur des territoires ruraux, c'est comment est-ce que finalement, pour pallier à la difficulté de l'accès aux soins, il faut investir des coopérations territoriales qui sont des coopérations entre professionnels, mais avec les habitants, avec les usagers, avec les patients, avec aussi les collectivités, de telle façon que je dirais qu'il y a un travail. de prévention important et réelle qui se met en place et qui ne soit pas des injonctions à, mais qui se travaille réellement avec les réalités de vie des personnes. Et c'est là, les leçons de l'éducation thérapeutique et de l'accompagnement à l'autonomie en santé peuvent être très utiles en termes de capacité à faire et de compétences à développer.
- Speaker #0
Merci un mot chacun. Pour conclure, Madame, Monsieur.
- Speaker #2
Pour ce qui me concerne, comme parfois j'ai un côté un peu facétieux, il n'y a pas que les tennismen qui ont un ATP. Donc on pourrait faire un ATP Tour et à ce moment-là, aller d'endroit en endroit avec quelques têtes de gondole et pas que, et de permettre aux jeunes joueurs de pouvoir jouer et apprendre. Donc moi je vote pour un ATP Tour.
- Speaker #0
Merci. Yann Emond ?
- Speaker #5
Moi, de la même façon, je reprends cette idée d'intervenir dans les formations initiales. Je pense que c'est un enjeu très important pour faire évoluer les pratiques des nouvelles générations. Et ce qu'il faut veiller, c'est ne pas se mettre à aller voir le doyen de façon individuelle, mais plutôt agir de façon coopérative entre plusieurs acteurs, afin qu'il y ait une force de frappe et une entente avec ces facs. pour faire intégrer des modules spécifiques là-dessus.
- Speaker #0
Je vous remercie tous les trois.
- Speaker #2
Merci.
- Speaker #0
Je conclue cette séance en vous rappelant que la prochaine séance aura lieu le 12 février. Rendez-vous ici. Et je vous remercie, madame, messieurs, chers amis, d'avoir contribué à cet échange ce matin. Merci.
- Speaker #5
Merci à nos invités et au public pour ces échanges autour de l'accompagnement thérapeutique du patient.
- Speaker #3
L'URPS Médecins libéraux Île-de-France vous donne rendez-vous pour son prochain 12-14 qui aura pour thème « Mettre son patient sous télésurveillance,
- Speaker #5
quelles réglementations, quels outils ? »
