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Description
Cet épisode du 12-14 est consacré à la responsabilité du dirigeant associatif dans l’environnement sanitaire.
Pour en parler, l’URPS médecins Île-de-France a invité :
Dr Charles BINETRUY – Coordonnateur, Association PDSA-SAS (94)
Maître Véronique LESSON – Avocate au Barreau de Paris
Les échanges sont animés par le Dr Jean Marc SPIRA, élu de l’URPS médecins libéraux Ile-de-France.
Hébergé par Ausha. Visitez ausha.co/politique-de-confidentialite pour plus d'informations.
Transcription
Musique Aujourd'hui, le 12-14 est consacré à la responsabilité du dirigeant associatif dans l'environnement sanitaire. Quel risque est-il amené à prendre ? Pour en parler, l'URPS médecin invité, le Dr Charles Binetruy, coordinateur de l'Association de permanence des soins ambulatoires PDSA-SAS du Val-de-Marne, et maître Véronique Leçon, avocate au barreau de Paris. Les échanges sont animés par le docteur Jean-Marc Spira, élu de l'URPS Médecins Libéraux Île-de-France.
Bonjour et bienvenue à ce nouveau 12-14 de l'URPS Médecins Libéraux d'Île-de-France, consacré à la responsabilité du dirigeant associatif dans l'environnement sanitaire. Quel risque et quelle responsabilité ? Je suis le docteur Jean-Marc Spira, médecin généraliste à Paris. et coordonnateur de la commission organisation et coordination de l'URPS médecins Île-de-France. Je suis également trésorier de l'ADMR 75, Association des médecins libéraux régulateurs PDSA SAS de Paris, donc directement concerné par le sujet. J'ai le plaisir d'accueillir aujourd'hui maître Véronique Lesson, avocate au barreau de Paris et associée au sein du cabinet Apex Avocats. Bonjour maître.
Bonjour.
Et le docteur Charles Binétruy. médecin généraliste exerçant dans le Val-de-Marne et directeur médical de l'association ARPSAS94, association de régulation, permanence des soins ambulatoires et services d'accès aux soins du Val-de-Marne. Charles, bonjour.
Bonjour.
Donc la complexification de l'organisation de la prise en charge des patients, mais en professionnels de santé libéraux, avec au premier chef les médecins libéraux, mais aussi les établissements de santé, public ou privé, et l'opinion des pouvoirs publics selon laquelle toute coordination entre professionnels de santé passe nécessairement par des structures codifiées et organisées, nous a donné l'idée d'organiser ce podcast. Deux sujets nous intéressent plus particulièrement aujourd'hui, compte tenu qu'ils concernent les médecins libéraux, à savoir la PDSA et les CPTS. La permanence de soins est une compétence régalienne sous l'angite de l'ARS et se traduit réglementairement par la publication d'un cahier des charges régional opposable après concertation avec l'URPS, les conseils de l'ordre, les SAMU. les associations départementales qui réunissent l'ensemble des médecins libéraux participants à la PDSA, médecins régulateurs, effecteurs fixes mobiles et participants de l'URPS et des CPTS. La participation à la PDSA est basée sur le volontariat depuis 2003 et la mise en place du SAS, Service d'accès aux soins, à partir de 2021 a élargi les missions des associations de PDSA mais aussi leur gouvernance. avec l'intégration d'autres structures comme les CPTS et des centres de santé. La mise en place des CPTS créée par la loi de modernisation de notre système de santé en 2016 répond de même à la volonté de l'État d'organiser la coordination entre professionnels de santé, essentiellement libéraux, mais aussi avec les établissements dans une logique de responsabilité populationnelle collective à l'échelle d'un territoire. Ces deux types de structures sont financées par les pouvoirs publics, l'ARS pour la PDSA et le SAS. Et la CEPAM, pour les CPTS, emploie de plus en plus de personnel et font l'objet de contraintes réglementaires budgétaires et organisationnelles fortes. De nombreux médecins libéraux s'impliquent souvent bénévolement dans leur gestion et la question de leur responsabilité est posée. En effet, l'État n'a pas fixé ou imposé de cadre statutaire précis à ces organisations, faisant au mieux des propositions type Association de la 1901, GCS, etc. Dans le même temps, les pouvoirs publics mettent la pression pour avoir des résultats, les plaintes de patients se multiplient. Alors, maître Véronique Lesson, que pouvez-vous nous dire sur les responsabilités des dirigeants des associations de PDS-Assas et des CPTS ?
Tout d'abord, il faudrait déjà savoir identifier ce qu'est un dirigeant d'association. Le dirigeant d'association n'est pas défini par une disposition législative ou réglementaire. Ce sont les statuts de l'association qui vont identifier les dirigeants et définir ses missions. En principe, c'est une personne qui va être investie d'un mandat de représentation par l'Assemblée Générale, souvent le président. Mais attention, la notion de dirigeant de fait existe également, c'est-à-dire que peut-être considéré comme un dirigeant de fait, celui qui, bien que n'étant pas investi d'un mandat, va agir comme tel, et va donc engager l'association. Les statuts peuvent également prévoir Une délégation de pouvoir, soit à une autre instance, soit à une personne qui va être désignée par le mandataire social. Et les statuts vont définir librement les règles de délégation, mais ils doivent impérativement la prévoir.
Merci maître. Et donc, leurs responsabilités sont de quels ordres ?
Alors tout d'abord, il y a bien sûr la responsabilité civile du dirigeant. Le principe, c'est que c'est l'association qui va être responsable des dommages qu'elle va causer à ses membres ou à des tiers. Le dirigeant peut engager sa responsabilité, c'est prévu par le code civil, notamment l'article 1992, lorsqu'il commet des fautes de gestion qui vont entraîner des dommages pour l'association ou pour des tiers. Lorsqu'il commet une faute détachable, c'est-à-dire une faute intentionnelle et d'une gravité incompatible avec l'exercice normal de ses fonctions de dirigeant, il peut également engager sa responsabilité. Enfin, si les fautes commises par le dirigeant ont causé un préjudice à l'association ou à des tiers, sa responsabilité civile personnelle est engagée. Il peut également engager sa responsabilité financière, notamment en cas de cessation des paiements ou d'ouverture d'une procédure de liquidation judiciaire à l'encontre de l'association. Le Code du commerce va prévoir que, lorsque cette cessation des paiements ou l'ouverture de la procédure de liquidation judiciaire est causée par une faute de gestion ou qu'une faute de gestion a contribué à cette procédure de cessation des paiements, Alors... le dirigeant va pouvoir lui-même être condamné à supporter sur son patrimoine personnel tout ou partie de l'insuffisance d'actifs.
Ok, et donc qu'appelez-vous une faute de gestion ?
Alors une faute de gestion, c'est tout manquement à la législation et à la réglementation en vigueur ou aux dispositions statutaires. C'est-à-dire qu'une simple négligence ne va pas caractériser une faute de gestion, il ne va pas engager la responsabilité financière du dirigeant. et le tribunal va... Apprécier aussi la gravité de la faute de gestion, et ça c'est important, selon que le dirigeant de l'association est bénévole ou rémunéré. Il sera évidemment beaucoup plus sévère à l'égard du dirigeant rémunéré. Si la faute de gestion est reconnue à l'encontre du dirigeant d'association, il pourrait être condamné, comme je vous l'ai dit tout à l'heure, à un comblement du passif de l'association en cas d'insuffisance d'actifs. L'extension du redressement judiciaire ou la liquidation pourrait tout à fait être étendue sur son propre patrimoine et il peut aussi faire l'objet d'une interdiction de gérer. Le dirigeant, en revanche, n'est responsable que des dettes qui résultent d'une faute de gestion. Par exemple, en cas de trésorerie insuffisante en lien avec une diminution unilatérale du budget qui serait allouée par l'État, il ne pourra pas être responsable sur ses deniers de l'insuffisance de trésorerie pour faire face aux charges de l'association. Attention bien sûr, la responsabilité personnelle du dirigeant ne sera pas engagée à condition que le budget initial ait bien été respecté. Il n'engagera donc pas sa responsabilité pour les dépenses qui sont engagées avant la réduction du budget. Pour les dépenses postérieures à la réduction unilatérale du budget, le dirigeant devra prendre toutes les mesures nécessaires pour le respecter. Donc les dépenses postérieures qui seront en lien avec le budget initialement alloué et indispensable au fonctionnement du service ne constitueraient pas une fausse de gestion. si vraiment ce sont des dépenses qui sont insuffisantes et cohérentes par rapport au budget antérieur. Et il n'y aura pas de faute non plus de gestion si les dépenses ou les charges sont cohérentes par rapport au budget initial. Mais ce qui est important, c'est que les dirigeants de droit, effectivement, peuvent voir leurs responsabilités engagées. Mais attention aux dirigeants de fait qui peuvent se présenter et c'est une chose assez courante. On est effectivement un membre de l'association qui, de fait, va assumer des missions de gérant. donc prenez garde à la responsabilité qui pourrait être engagée par le dirigeant de fait.
Merci pour ces précisions. Y a-t-il d'autres points de vigilance ?
Un point de vigilance important, ce sont les dettes fiscales de l'association, puisque le dirigeant pourrait tout à fait être tenu solidairement avec l'association du règlement des impôts et des pénalités de retard, si jamais, effectivement, il y avait une difficulté. Mais dans ce cas, seuls seront concernés les dirigeants ayant commis, lorsqu'ils étaient en fonction, des manœuvres frauduleuses. ou ayant gravement et de façon répétée violé les obligations fiscales. Par exemple, un défaut systématique de déclaration d'impôt ou un défaut systématique de paiement de l'impôt. En cas de délégation de pouvoir au profit d'un tiers dans des conditions légales, ou si la société était dirigée par une autre personne, par exemple sous administration judiciaire, évidemment, la responsabilité fiscale du dirigeant de l'association ne serait pas engagée. Il faut également prendre garde à la législation sociale, c'est-à-dire que le dirigeant de l'association peut avoir le statut d'employeur à l'égard de certains salariés de l'association. Et là, il faut prendre une attention particulière à la prévention des risques professionnels et à toutes les obligations de l'employeur à cet égard. Enfin, il y a également un risque d'amende spéciale pour le dirigeant d'une association qui est soumis à des obligations prévues par le Code de commerce. Ce sont des obligations de publication annuelle des comptes. et si Il manque à cette obligation. Il peut tout à fait être sanctionné d'une amende de 9 000 euros.
Y a-t-il d'autres points d'attention concernant les dirigeants ?
La responsabilité pénale du dirigeant peut également être engagée. Donc ça, on le sait. L'article L121-1 du Code pénal précise que la responsabilité pénale du dirigeant peut être engagée en cas de violation délibérée d'une obligation de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou une faute caractérisée exposant. Autrui a un risque d'une particulière gravité.
On voit donc que tout ce travail nécessite une forte implication des dirigeants de ces associations. Comme ils sont la plupart en activité libérale, est-il prévu de les rémunérer et si oui, comment ?
Alors il faut distinguer pour la rémunération la situation des dirigeants de CPTS et la situation du dirigeant d'association en charge de la PDSA. Pour les CPTS, la question est réglée par les textes, puisqu'on a un décret qui a été intégré à l'article D. 1434-44 du Code de la santé publique qui prévoit expressément le versement d'une indemnité aux dirigeants pour compenser les pertes de revenus liées à cette activité. Et cette rémunération doit être la contrepartie de la participation à la réalisation des missions de services publics de la CPTS. Il y a un plafond qui est prévu aujourd'hui, donc pour 2024, le plafond annuel de rémunération des dirigeants de CPTS est fixé à 46 368 euros. Et bien sûr, le dirigeant... pour pouvoir percevoir cette rémunération doit s'assurer de remplir les missions qui sont énumérées à l'article 1434-12-2 du Code de la santé publique. Pour le dirigeant de l'association en charge de la PDSA, malheureusement, la situation est beaucoup moins favorable puisque ce dirigeant, aucun texte spécifique ne prévoit les modalités de rémunération de ces dirigeants. Et en l'absence de texte spécifique, il faut alors se référer au droit commun de la rémunération des dirigeants d'association. Donc premier principe, la rémunération doit être autorisée par les statuts, elle doit être proportionnée aux suggestions officiellement imposées par le Manta et la rémunération doit être comparable à celle qui est couramment versée pour des responsabilités similaires. Il y a un plafonnement qui s'ajoute à ces conditions et ce plafonnement va dépendre de la source de financement de l'association. Si l'association a des ressources annuelles qui sont supérieures à 200 000 euros, Alors, le plafond est de trois fois le plafond annuel prévu par la Sécurité sociale. Mais attention, les ressources qui sont prises en considération sont des ressources hors ressources perçues par des financements publics. Pour les associations dont les ressources annuelles sont inférieures à 200 000 euros annuels, alors le plafond de la rémunération du dirigeant est fixé à trois quarts d'un SMIC. Et à cet égard, je vous précise que pour les associations qui sont financées 100% par des fonds publics, On va se voir appliquer ce plafond minimum de trois quarts du SMIC puisque, comme je viens de vous l'indiquer, les ressources publiques ne sont pas prises en compte dans le calcul des ressources annuelles pour déterminer le plafond.
Merci Mette pour ces précisions importantes. On voit donc que le législateur a prévu un régime différent pour les CPTS et la PDSA, qui n'ont pas les mêmes missions, ne relèvent pas du même cadre légal. En est-il de même pour la responsabilité des dirigeants des CPTS et de la PDSA ?
Alors ce n'est pas exactement le même cadre légal, je vais donc vous distinguer les deux situations. Pour la PDSA, le dirigeant d'association, comme je vous l'ai dit tout à l'heure, va engager sa responsabilité en cas de faute de gestion de l'association et dans la mission relevant de son mandat. Il est donc essentiel pour le dirigeant de bien tracer toutes les mesures prises pour garantir la qualité de la régularisation médicale, comme par exemple tracer toutes les formations des médecins qui vont être effectivement proposées. les mesures prises pour organiser le tableau de garde et assurer les remplacements nécessaires et tracer tous les signalements qui pourraient être effectués auprès des partenaires et notamment auprès de l'ARS en cas de difficulté pour remplir le tableau de garde. Au niveau de la PDSA, il y a un focus important à faire, c'est la responsabilité des autres intervenants. C'est un point important et notamment la responsabilité qui pourrait concerner le médecin régulateur. Pour le médecin régulateur, on va distinguer le médecin régulateur qui intervient dans le cadre de la PSDSA, puisque son régime de responsabilité est expressément prévu par le Code de la santé publique, et le texte prévoit donc un régime spécifique qui est couvert par la responsabilité de l'établissement hébergeur. C'est alors poser la question de la responsabilité du médecin régulateur qui intervient dans le cadre du SAS. Alors jusqu'à la publication de la loi de financement de sécurité sociale pour 2023, Les médecins libéraux qui intervenaient dans le cadre du SAS n'étaient pas couverts par ce régime de responsabilité, mais désormais c'est chose faite puisque l'article L6311-4 du Compte de la Santé Publique renvoie au régime de protection des médecins régulateurs que je viens de vous exposer. Donc désormais, pour les médecins régulateurs qui interviennent dans le cadre de ces associations, soit dans le cadre de la PDSA, soit dans le cadre du SAS, ils vont être couverts par le régime de responsabilité de l'établissement hébergeur. Il n'y a pas de responsabilité directe du médecin régulateur sauf faute détachable. Mais attention, là je vous parle de la responsabilité civile. Il faut bien garder à l'esprit que pour le médecin régulateur, la responsabilité pénale et la responsabilité déontologique peuvent toujours être engagées. Alors, ce qui est important aussi, c'est de préciser que pour garantir en fait cette responsabilité... dans le cadre de la prise en charge et de la régulation médicale. Le Code de la santé publique prévoit la possibilité du médecin régulateur d'exercer dans des locaux qui sont distincts de l'établissement hébergeur. Mais ce qui est important, c'est que le Code prévoit qu'une convention doit impérativement définir les modalités de cet exercice dans des locaux spécifiques. Notamment les outils mis à disposition, l'engagement de se consacrer exclusivement à l'activité de régulation médicale pendant les créneaux dédiés, le matériel, etc. Et le décret qui a été publié en juin 2024 et qui est tout récent et qui concerne l'activité dans le cadre du SAS précise qu'une convention doit être conclue entre l'association et ou le médecin régulateur et l'établissement public hébergeur qui vont prévoir les modalités d'organisation du SAS. Et pour ces conventions, il est absolument nécessaire, pour éviter un risque contentieux par la suite, de soumettre ces conventions aux assureurs de l'ensemble des parties pour éviter effectivement une contestation. de la prise en charge de la responsabilité. L'autre intervenant dont la responsabilité peut être exposée et engagée, c'est l'ARS, et ça c'est un élément qu'il faut bien garder en tête, puisque si l'ARS a été destinataire d'alerte, notamment en lien avec l'effection et le manque de moyens, sa responsabilité peut être engagée en cas de dysfonctionnement qui serait donc causé par un manque d'effections ou un manque de budget. Donc le principe c'est que c'est l'association qui est bien sûr responsable de la régulation médicale, mais... Si elle a bien pris soin d'adresser une alerte à l'ARS en cas de dysfonctionnement et qu'elle avait un besoin et que l'ARS n'a pas assumé sa mission d'aide et d'accompagnement, alors une co-responsabilité pourrait tout à fait être envisagée entre l'ARS et l'association. Sur cette problématique des moyens, il me semble important de s'interroger sur les pouvoirs de l'ARS pour pouvoir combler le tableau des gardes. Et à cet égard... On peut se demander dans quelle mesure l'ARS peut réquisitionner le tableau de garde pour le SAS, puisque la réglementation le prévoit expressément dans le cadre de la PDSA, mais dans le cadre du SAS, il n'y a aucun texte qui accorde à l'ARS le pouvoir de solliciter du préfet une réquisition des médecins pour pouvoir combler un manque dans le tableau de garde. Dans la mesure où aucun texte ne le prévoit, malheureusement, ça n'est pour l'instant pas une solution envisageable. Et il faut espérer que la réglementation qui est effectivement entrée en vigueur tout récemment puisse évoluer pour permettre à l'ARS et aux associations de pouvoir disposer de moyens un peu plus coercitifs pour bénéficier de moyens pour combler les trous dans le cadre des tableaux de garde.
Et donc, quelle marge de manœuvre pour faire face à des absences sur longue durée et en l'absence de budget supplémentaire pour recruter ou pour combler le tableau de garde du SAS ?
Alors malheureusement, le dirigeant d'association qui est contraint par le budget qui lui a été accordé par les autorités n'a aucune marge de manœuvre. La seule chose que l'on peut lui conseiller et qui est d'ailleurs vraiment indispensable, c'est de tracer systématiquement toute demande de budget supplémentaire à l'ARS pour assurer le recrutement de régulateurs nécessaires pour combler ce tableau de garde. Dans ce cadre, la responsabilité de l'ARS pourrait être engagée en cas de dysfonctionnement. qui seraient causées par le manque de régulateurs et l'absence de mesures prises, et notamment si l'allocation de budget supplémentaire demandé n'a pas été accordée aux dirigeants d'association. En revanche, la responsabilité du dirigeant pourrait être recherchée s'il n'a pas alerté l'ARS sur les absences et réclamé des budgets supplémentaires pour combler le tableau de garde.
D'accord. Et l'association peut-elle décider d'une augmentation de la rémunération des régulateurs hors autorisation ARS ?
La rémunération est expressément définie par la Convention nationale avec l'assurance maladie. Elle est fixée à 100 euros de l'heure, ce qui implique que si on prévoit une rémunération qui est au-delà de ce montant, il n'y aura pas de financement par la CPAM. En théorie, l'association pourrait tout à fait proposer une rémunération supérieure aux médecins régulateurs, mais étant financée à 100% par des fonds publics, en cas de défaut d'accord de l'ARS sur une rémunération plus élevée, alors ça présente un risque. pour l'association de ne pas disposer du budget suffisant pour pouvoir assumer le surcoût qui serait lié à cette augmentation de la rémunération du médecin régulateur.
Et donc, quelle est la responsabilité du dirigeant de l'association sur le remplissage des tableaux de garde ?
Le dirigeant doit tout mettre en œuvre pour que les moyens destinés à assurer un tableau de garde complet soient mis en œuvre. Donc, il est important que le dirigeant trace les actions qui sont mises en œuvre pour remplir le tableau de garde. Et comme je vous l'ai indiqué, sa responsabilité ne pourra être engagée que s'il n'a pas mis en œuvre les moyens nécessaires pour le remplir. Il doit donc tracer toutes les démarches, toutes les demandes et tous les signalements qu'il va effectuer auprès de l'ARS pour l'alerter sur des difficultés qu'il pourrait rencontrer et solliciter le cas échéant son intervention, soit par des financements supplémentaires dans un but d'attractivité, soit par des mesures coercitives.
Ok, avons-nous des notions du volume de plaintes, volume de condamnations, moyenne des condamnations visant la régulation ?
Alors pour l'instant, on ne peut pas avoir vraiment de notion d'un volume de plaintes ou de condamnations, car ça n'apparaît pas en tant que tel, la régulation médicale n'est pas identifiée dans les bilans annuels des assureurs en tant que tel. Mais ce qui est important, c'est que lors d'un sinistre qui intervient dans le cadre ou à la suite d'une prise en charge, SAMU ou SMUR, désormais il y a un acte réflexe qui est systématiquement de rechercher les éventuels dysfonctionnements qui seraient intervenus dans le cadre de la régulation. En d'autres termes, la plainte ou la réclamation visent rarement directement la régulation médicale, mais la responsabilité du régulateur est de plus en plus souvent recherchée lorsqu'un sinistre intervient dans le cadre ou à la suite d'une prise en charge par le SAMU.
Et pour les CPTS ?
Alors pour les CPTS, les obligations ? Elle relève plutôt de ces missions qui sont confiées dans le cadre de l'obligation de la responsabilité populationnelle, cette responsabilité populationnelle qui est prévue par le Code de la santé publique. Alors c'est assez flou. En fait, la responsabilité populationnelle, c'est un principe selon lequel l'ensemble des acteurs d'un territoire est responsable de l'amélioration de la santé de la population et de la prise en charge optimale des patients. Et cette responsabilité populationnelle, elle s'intègre dans le cadre du projet territorial de santé auquel participent les associations. Le Code de la santé publique précise les objectifs de services publics que doit atteindre la CPTS et la CPTS va conclure un contrat avec la CPAM qui va identifier de manière plus précise les objectifs qu'elle va définir pour cette CPTS. Ce contrat va prévoir un financement fixe et un financement variable. la part fixe Ce sont les financements nécessaires au fonctionnement et la mise en œuvre des missions prévues. La part variable, elle est déterminée en fonction de l'atteinte des objectifs et de l'intensité des moyens mis en œuvre. En résumé, si les objectifs ne sont pas atteints, la CPTS s'expose à ne pas obtenir le versement de la part variable. Donc attention effectivement à prendre en compte cette part variable et à ne pas l'utiliser trop vite au cours de l'année car on s'expose toujours au risque qu'elle ne soit pas versée. Et on peut même aller plus loin, parce qu'en théorie, la CPAM pourrait tout à fait exiger le remboursement de la part fixe si elle pouvait démontrer que les moyens nécessaires à la réalisation des missions de service public n'ont pas été utilisés.
Merci Maître pour toutes ces précisions importantes. Je me retourne maintenant vers le docteur Charles Binétruy, médecin coordonnateur de l'ARP SAS 94, association qui est en charge au quotidien de l'organisation de la PDSA et du SAS dans le Val-de-Marne. Comment conciliez-vous toutes ces responsabilités conjointes avec vos missions ? Et tout d'abord, comment recrutez-vous les médecins régulateurs et quelles sont les modalités pratiques ?
Alors pour répondre à votre première question, effectivement au vu de l'absence de règlement précis concernant les associations de permanence de soins ambulatoires et l'absence de statut clairement défini concernant les responsables des associations de PDSA, par responsable j'entends le président mais également le coordinateur médical, il faut bien reconnaître que nous naviguons un peu à vue en ce moment mais pas sans méthode. En fait, nous sommes partie des missions qui sont confiées à l'association et nous nous sommes efforcés pour chacune d'entre elles de mettre en place une procédure, d'en tracer sa mise en œuvre afin de produire, le cas échéant, tout document qui puisse prouver notre implication et notre action. Ainsi, dans le cadre du recrutement, nous avons procédé assez simplement par formaliser l'activité du médecin régulateur au travers de la rédaction d'une fiche de poste que nous diffusons sur les réseaux de médecins, les réseaux URPS, les réseaux des maisons médicales de garde du 94. Les médecins nous renvoient leurs candidatures, puisque tout est basé sur le volontariat, et ces candidatures sont ensuite examinées par le coordinateur médical de l'association libérale, mais également par le directeur médical du CRA15, qui héberge donc la régulation de médecine générale. En petit aparté, la régulation est une activité libérale, donc les candidatures de médecins salariés ne peuvent aboutir, ce que nous regrettons en tout cas beaucoup pour le moment, ça nous mettrait un peu plus de force dans nos équipes. Ensuite, l'acte de régulation médicale ne consiste pas simplement à déposer un médecin derrière un téléphone. Le régulateur doit appréhender et maîtriser un univers informatique complexe. On travaille avec des écrans d'ordinateur, au moins quatre, travailler en équipe avec des personnels présents sur le plateau de régulation, les autres médecins hospitaliers de l'aide médicale d'urgence, les assistants de régulation médicale, et connaître les différentes procédures dédiées. Procédures qui sont différentes et qui varient entre chaque département et donc chaque régulation. Pour pouvoir les mettre et les positionner en régulation, il y a une nécessité de formation. Et cette nécessité de formation, dont la mission incombe à l'association, a ainsi fait l'objet de la mise en place d'une procédure dédiée. Dans le 94, on a donc considéré qu'il fallait une formation minimale au moins de 2 fois 4 heures en double écoute avec le coordinateur médical. La fourniture d'un livret d'accueil numérique avec les informations nécessaires aux bonnes pratiques de régulation. Ce livret comporte Les recommandations de bonne pratique de la Haute Autorité de Santé concernant l'acte de régulation, les procédures médicales intra-samu, et ces formations et ces fournitures de toit livré aboutissent à la signature et à l'archivage d'un document reprenant les dates de formation et les éléments détaillés de celle-ci, document qui est dorénavant conservé au sein de l'association à toute fin médico-légale.
Concernant le cadre de travail interne au CRA15, l'ARPSAS 94, dispose-t-elle d'un pouvoir de sanction sur un médecin régulateur libéral ? Y a-t-il un lien hiérarchique et le règlement intérieur du SAMU est-il opposable ou la convention SASS en journée ?
Alors, l'ARSAS 94 est une association composée de médecins volontaires pour participer à la régulation. Il n'y a rien de fait qui justifie une quelconque hiérarchie entre le président ou le coordinateur médical de l'association et les médecins régulateurs. Le règlement intérieur du SAMU s'applique à tous les médecins qui participent à la régulation. Il est d'ailleurs co-signé par le directeur médical du SAMU et par le président de l'association libérale. Mais en cas de non-respect de celui-ci, nous pouvons rappeler à l'ordre, au titre de coordinateur médical, je peux rappeler à l'ordre mon confrère, mais il me semble juridiquement périlleux que l'association puisse aller jusqu'à prendre des sanctions. On a déjà eu ce type de problématique dans le passé, on a géré le problème de manière un peu amateur, mais on s'était forcé en fait de faire la même chose que ce qui a été fait pour la... pour la mise en place des formations initiales, c'est-à-dire de tracer à chaque fois notre action. Ainsi, on a relevé et archivé les griefs qui ont été reprochés aux confrères et on a signalé son comportement aux instances départementales, au premier titre duquel le conseil départemental de l'ordre des médecins, l'ARS, en traçant là aussi le signalement du comportement de nos confrères à ces instances. Ensuite, on rentre dans un domaine que je maîtrise mal et sur lequel je ne m'étendrai pas.
D'accord. Y a-t-il une démarche qualité interne formalisée pour la régulation et la formation continue ? Est-elle prévue dans les textes PDSA et SAS ?
Alors bien sûr, au même titre qu'elle a un devoir de recrutement et de formation initiale des régulateurs, l'association a pour mission de mettre en place une démarche qualité dont la formation continue est une des bases. Cette formation continue, là encore, est formalisée. Elle passe par l'information en temps réel des évolutions de procédures médicales au sein de la régulation. Une information antérieure qui est faite sous forme de mail. Cette information sous forme de mail, on sait qu'elle est peu efficace. Les médecins vont... Moi-même d'ailleurs, j'ouvre assez rarement mes mails, donc je sais que les confrères vont faire un peu de même. Donc cette information continue, elle a besoin d'être renforcée, au moins, en tout cas c'est ce qui est en place dans le Val-de-Marne, au moins par une formation annuelle de deux heures, qui reprend les points d'évolution important de l'année passée. C'est aussi l'occasion de faire... Un point sur l'activité, sur le point quantitatif de la régulation, les dossiers du contentieux les plus complexes, qui amènent donc à des recommandations que l'on préconise à nos confrères de suivre. N'ayant pas de lien de hiérarchie, comme expliqué au point d'avant, ces réunions ne sont pas obligatoires. Leurs dates et leurs contenus sont également archivés et là aussi amènent à la production d'une attestation de formation. L'autre point de formation qui a été mis en place dans le Val-de-Marne, C'est la prise en charge du diplôme interuniversitaire de régulation qui est dispensé par la faculté de médecine de Montdor pour cinq médecins régulateurs par an. Cette formation pour moi me semble être le minimum et pourrait ou devrait à mon sens pouvoir être doublée afin d'améliorer la qualité de la prise en charge des appels.
Très bien. Et rappelez-nous, combien d'appels sont passés au CRA15 ? Et malgré la qualité du travail qu'on connaît, il doit bien y avoir des contentieux. Donc, comment sont-ils gérés ?
Alors, c'est dans le Val-de-Marne, en tout cas, parce que c'est vraiment les chiffres de mon département que je connais. Il y a entre 900 et 1300 dossiers de régulation médicale qui sont créés par jour. Sur un tel nombre, il est évident qu'il y a des dossiers de contentieux. Il y en a seulement, si je puis dire, entre 20 et 30 par an. Ce qu'on appelle contentieux, ça va être des griefs avec un panel de griefs qui est très large. Là aussi, comme les autres points, nous avons procédurisé. Ainsi, chaque plainte, quelle que soit son origine, puisque les patients peuvent porter plainte directement en adressant un message au service du SAMU, mais on peut être destinataire de plaintes qui viennent de la part du Conseil de l'Ordre des médecins, de l'ARS ou d'autres plaintes intra-service hospitalier. donc chaque plainte provoque l'ouverture d'un dossier de contentieux comprenant le dossier de régulation médicale et les bandes qui sont donc conservées et enregistrées plusieurs années en régulation, le signalement aux médecins visés par la procédure, et mis en place ensuite une écoute des bandes ainsi qu'une analyse de ces bandes et de la qualité de la régulation en présence du médecin concerné. Le cas échéant Au terme de cette analyse, il y a une production des recommandations ou des actions à mettre en place directement dans les suites de cette analyse. Et parallèlement à cette évolution intra-régulation, il est produit systématiquement un courrier de réponse au plaignant, où la plupart du temps, il est souvent nécessaire de faire œuvre de pédagogie auprès du plaignant. Et ce courrier est co-signé par le directeur médical du SAMU et par le coordinateur médical de l'association. Dans les cas les plus graves, Un signalement est réalisé au service juridique de l'hôpital pour encadrer la réponse. Enfin, ces actions entraînent la rédaction d'un rapport d'entretien qui est signé par le médecin qui a été visé par la plainte, par le directeur médical du SAMU et par le coordinateur médical. Ce rapport est ensuite archivé, bien entendu. Ainsi, quel que soit le domaine sous la responsabilité de l'association, nous nous efforçons toujours de mettre en place le même processus. procédure, traçabilité et archivage.
Merci Charles. Donc même si le sujet est intéressant et important, nous n'avons pas aujourd'hui un public très nombreux dans la salle, mais y a-t-il des questions malgré tout ?
Oui.
Bonjour, donc je me présente, Dr. Rua, je suis président de l'association PS93, donc Pérennes des soins 93, en Seine-Saint-Denis. J'avais une question pour vous maître, c'était... concernant la responsabilité du président, je suis parfois un peu concerné, je voulais savoir s'il fallait se signaler auprès de sa RCP ou pas. Ou si ça n'a absolument aucun intérêt. Ou est-ce qu'il faut se déclarer auprès de sa RCP en tant que président d'association participant à la PDSA en termes de responsabilité civile ou professionnelle d'ailleurs.
Alors je pense que c'est important effectivement de se signaler auprès de sa RCP pour lui demander s'il y a effectivement une couverture spéciale et une extension de votre couverture de responsabilité civile à prendre pour cette activité-là. En effet, comme je vous l'ai indiqué, il existe quand même, même s'il est relativement limité, mais il y a un risque que votre responsabilité civile puisse être engagée.
D'accord, merci.
Juste une question peut-être sur ce sujet-là. Est-ce que ça concerne uniquement le président ou tous les membres du bureau ?
Je pense que tous ceux qui auront une activité de dirigeant, donc ça peut être aussi tous les membres du bureau, puisqu'ils auront un mandat avec des missions de direction à assurer a priori, effectivement ont intérêt à interroger leur assureur pour leur protection juridique, pour s'assurer effectivement que leur responsabilité est couverte.
Cela concerne-t-il aussi le coordinateur médical ? On y va en détail.
Oui, puisque cette activité, elle n'est pas déclarée en tant que telle auprès de votre assureur responsable de la société ?
Non, le coordinateur médical, dans mon cadre, parce que les associations ont des organisations différentes, dans mon cadre, je suis salarié de l'association.
D'accord. Alors, a priori, normalement, ça va être couvert, puisque si vous êtes salarié, votre activité de coordinateur médical est couverte par votre employeur. Néanmoins, je pense qu'il faut, encore une fois, interroger tout le monde. votre assureur pour qu'il vous réponde officiellement sur cette question-là.
J'avais d'autres questions. Une autre question, c'était sur la responsabilité en tant qu'employeur.
Oui.
Parce qu'on n'est absolument pas formé à ça. Et c'est... en tout cas moi personnellement. Je voulais savoir justement là-dessus, est-ce qu'il y a des... Vous avez parlé un petit peu de ces responsabilités, je voulais savoir si on délègue... Nous, on a délégué un cabinet comptable extérieur, tout ce qui est fiches de paye, tout ce qui est problèmes sociaux, problèmes d'embauche, problèmes d'ébauche, problèmes de... etc. Je voulais savoir si c'était suffisant, est-ce qu'il y avait sinon des précautions, une prévoyance, enfin oui, une autre assurance à prendre pour le... Pour le président ? Ou est-ce que c'est du droit commun classique ?
Non, on est sur du droit du travail classique. Donc il n'y a pas d'assurance spécifique à prendre sur ce point-là. Il faut juste être vigilant. Même si vous déléguez à un cabinet d'experts comptables, il faut quand même garder un oeil. Parce que c'est la responsabilité de l'association qui sera engagée s'il y a un sujet.
concernant la rémunération, cette rémunération des dirigeants, elle est limitée au président ?
Non, tout dirigeant.
Et ça peut être étendu aux autres membres du bureau ?
À partir du moment où ils assurent des missions de dirigeants et où c'est prévu par les statuts, c'est ce que je vous ai indiqué, il faut que le principe de rémunération soit prévu par les statuts. Et à mon sens, il faut prévoir dans les statuts quel dirigeant, quel mandat, ouvre droit à une rémunération. Et une fois que c'est prévu par les statuts, Le plafond va s'appliquer à chacun.
D'accord.
Et est-ce que ça doit être uniquement dans les statuts ou est-ce que ça peut être un règlement intérieur, par exemple, qui spécifie la rémunération ?
Alors, il est préférable que ce soit prévu dans les statuts. Après, à défaut, si ça n'est pas le cas, il peut éviter, effectivement, c'est compliqué de modifier des statuts. Donc, si le règlement intérieur le prévoit, je pense qu'on peut considérer que ça autorisera la rémunération du dirigeant.
D'accord.
Ce qu'il faut, c'est qu'il y ait quand même, dans ce cas-là, que l'Assemblée Générale se réunisse pour valider ce point.
Bonjour, Alexandre Grenier, directeur de l'URPS. À vous entendre, on a quand même l'impression que les associations Loi de 1901, c'est bien pour gérer des amicales, mais que là, on est quand même dans une activité qui touche aux soins prodigués à la population, que ce soit pour les PDSA et aussi, dans une autre mesure, pour les CPTS. Est-ce que finalement... Ce véhicule juridique des associations, loi 1901, il est bien adapté ? Ou est-ce que vous avez d'autres recommandations à faire sur ce qui pourrait être plus adapté ?
Alors, le statut n'est pas vraiment adapté, puisqu'effectivement, ne serait-ce qu'au regard de la rémunération du dirigeant et des responsabilités quand même vraiment essentielles qu'il doit assumer, ce n'est clairement pas adapté. Le fonctionnement, pour moi, n'est pas assez et trop complexe. ça mériterait d'être clarifié pour... Effectivement, une mission qui est quand même une mission importante. Alors, je n'ai pas de véhicule juridique à vous proposer parce que malheureusement, il n'en existe pas. Ce qui est certain, c'est que la législation a prévu, par exemple pour la CPTS, un cadre beaucoup plus clair, beaucoup plus adapté. Et la seule chose que je peux vous dire, c'est que pour moi, il est important aujourd'hui de discuter avec les pouvoirs publics pour essayer de faire évoluer la législation pour pouvoir prévoir un cadre. qui seraient vraiment adaptées, soit effectivement des associations, mais avec un statut spécifique pour cette activité-là, pour vraiment que ce soit cohérent par rapport aux responsabilités essentielles qu'elles assument.
Question complémentaire, compte tenu des risques encourus que vous avez listés, qui sont quand même nombreux, ces associations aujourd'hui, elles n'ont pas d'assurance spécifique liée à leur activité. Est-ce que ça existe et est-ce qu'il y a lieu, en fait, pour le dirigeant associatif, non pas de prendre une assurance le concernant, mais de prendre une assurance dite d'exploitation, en fait, liée à l'activité de l'association ?
Alors, je n'ai pas connaissance d'une assurance spécifique pour cette activité-là. Ce qui est certain, c'est que je pense que c'est important d'engager une discussion, effectivement, avec les gros assureurs actuels pour voir s'ils sont prêts à couvrir ce risque. loin d'être certain, parce qu'on est vraiment sur une activité qui est une activité à risque. Mais je rejoins tout à fait votre analyse. Pour moi, il serait vraiment important de pouvoir ouvrir le champ à une assurance responsabilité qui serait l'assurance de l'association et pas l'assurance du dirigeant. Mais aujourd'hui, en tout cas, moi, je n'ai pas connaissance d'une couverture qui existerait pour couvrir le risque de l'activité de l'association tant que telle.
Merci Maître. Thomas Penne, chef de projet de l'URPS. J'ai une question concernant les réquisitions éventuelles, les épidémies arrivent, les tableaux de garde de fin d'année c'est en même temps que les épidémies donc c'est toujours tendu dans les différentes associations. Il y a de nombreux médecins régulateurs qui sont des médecins retraités, retraités actifs. Le régime de réquisition est-il différent pour un médecin généraliste installé en plein exercice et un médecin retraité à votre connaissance, vu du préfet ?
Alors, pas à ma connaissance. J'ai examiné les textes, je n'ai pas vu de distinction selon la position du médecin. La seule chose, c'est qu'effectivement, ça passe par le conseil de l'ordre qui, lui, doit lister les médecins qui vont être susceptibles d'être réquisitionnés par le préfet en cas de nécessité. Donc, à mon sens, c'est au conseil de l'ordre de déterminer. Forcément, il va prioriser, à mon sens, peut-être un médecin qui va être retraité, qui sera peut-être plus disponible. Et donc, ça va moins pallier à la... à l'activité du cabinet médical, mais il n'y a pas de distinction réglementaire entre le médecin retraité et le médecin qui serait toujours en activité.
Merci. Une question complémentaire sur la même thématique. Théoriquement, c'est une régulation de médecine générale. J'ai connaissance de quelques cas de réquisition de médecins qui n'étaient pas des généralistes, donc des médecins spécialistes. Là aussi, c'est sous la responsabilité de l'Ordre ou si c'est la responsabilité du préfet ? qui, in fine, c'est comme lui qui signe l'ordre de réquisition.
En fait, c'est-à-dire que ce n'est pas que c'est sous la responsabilité de l'ordre, c'est que dans le process, effectivement, c'est le conseil de l'ordre qui va donner des indications au préfet sur la liste des médecins susceptibles d'être réquisitionnés, donc en fonction, effectivement, de leur spécialité et de leur éventuelle disponibilité. Après, bien sûr, c'est le préfet qui va décider à la fin. Néanmoins, il n'a pas la compétence, on va dire, technique pour, lui, décider si c'est... tel ou tel médecin qui sera plus à même d'assurer la régulation qu'un autre. Donc, dans les faits, c'est le Conseil de l'Ordre qui assume cette charge, puisque c'est lui qui est le connaisseur, en fait, le sachant, dans ce domaine-là.
Toujours sur le même thème, on se heurte en fait à un problème de qui va-t-on réquisitionner, puisque on a une exigence de formation initiale, quand même, de quelques heures. Je ne vois pas un confrère généraliste qui n'a jamais régulé venir réguler, surtout en période d'épidémie. À la limite, quand c'est un peu plus calme, on peut prendre son temps. Donc je pense qu'on va tourner sur la liste des gens qui régulent déjà. Le chien va se mordre la queue. S'il y a des trous dans les tableaux, c'est que tout le monde est à saturation, a priori, qu'on est sur des périodes de vacances avec des gens qui vont être absents peut-être une des deux semaines. Donc cette réquisition risque de tomber très vite sur les mêmes. avec un... ce qui va s'en suivre, peut-être des arrêts maladie, des gens qui vont disparaître de la circulation, ou en tout cas qui ne prolongeront pas la régulation. Donc moi je suis assez inquiet de cette fin d'année, parce que j'ai l'impression qu'on n'a jamais été autant en difficulté. C'est peut-être une impression plus qu'une réalité, mais en tout cas je ne crois pas trop au bénéfice de la réquisition, mais peut-être qu'on sera obligé d'en passer par là et on va récupérer peut-être trois. Trois malheureux médecins qui ne reviendront plus jamais en régulation.
Gérald, tu as peut-être un éclairage sur les résidutions chez vous, les tableaux de garde pour la fin d'année ?
Dans le Val-de-Marne, on a les mêmes difficultés que dans les autres départements. On arrive à un tableau de garde presque rempli, mais qui n'est pas optimisé. Il y a encore des créneaux qui sont disponibles. Voilà, effectivement, j'ai l'impression que c'est un peu plus compliqué cette année que les années précédentes. Je n'ai pas d'explication particulière. Mais voilà, on s'arrache comme chaque année les cheveux. période-là pour fournir un tableau rempli et qu'il puisse y avoir des médecins pour répondre aux patients du département. Voilà.
Je crois qu'on arrive au bout. Je remercie nos deux intervenants pour leur participation active à ce 12-14 et les participants du public. On voit donc que les responsabilités des deux types de dirigeants PDSA, SAS et CPTS sont donc très différentes au vu des missions qui leur sont confiées par les pouvoirs publics, qu'il s'agisse du président, des membres du bureau, du directeur médical, mais aussi de leur personnel. Il leur appartient donc de mettre en place une démarche qualité, des protocoles, des formations, dans la mesure des moyens qui leur sont octroyés par les pouvoirs publics. Par ailleurs, une clarification nationale du cadre juridique de la PDSA et du SAS est nécessaire. Un travail va être d'ailleurs initié par l'ARS au premier trimestre 2025 et nous y participerons bien évidemment activement avec les associations concernées. Et n'oubliez pas notre prochain rendez-vous 12-14, le mercredi 8 janvier 2025, sur le thème de l'accompagnement thérapeutique du patient. Quels espaces dans la relation patient-médecin ? Merci à tous. Merci.
Merci. Merci à nos invités et au public pour ces échanges autour de la responsabilité du dirigeant associatif dans l'environnement sanitaire. L'URPS Médecins Libéraux Île-de-France vous donne rendez-vous pour son prochain 12-14 qui aura pour thème Accompagnement thérapeutique du patient Quels espaces dans la relation patient-médecin ?
Description
Cet épisode du 12-14 est consacré à la responsabilité du dirigeant associatif dans l’environnement sanitaire.
Pour en parler, l’URPS médecins Île-de-France a invité :
Dr Charles BINETRUY – Coordonnateur, Association PDSA-SAS (94)
Maître Véronique LESSON – Avocate au Barreau de Paris
Les échanges sont animés par le Dr Jean Marc SPIRA, élu de l’URPS médecins libéraux Ile-de-France.
Hébergé par Ausha. Visitez ausha.co/politique-de-confidentialite pour plus d'informations.
Transcription
Musique Aujourd'hui, le 12-14 est consacré à la responsabilité du dirigeant associatif dans l'environnement sanitaire. Quel risque est-il amené à prendre ? Pour en parler, l'URPS médecin invité, le Dr Charles Binetruy, coordinateur de l'Association de permanence des soins ambulatoires PDSA-SAS du Val-de-Marne, et maître Véronique Leçon, avocate au barreau de Paris. Les échanges sont animés par le docteur Jean-Marc Spira, élu de l'URPS Médecins Libéraux Île-de-France.
Bonjour et bienvenue à ce nouveau 12-14 de l'URPS Médecins Libéraux d'Île-de-France, consacré à la responsabilité du dirigeant associatif dans l'environnement sanitaire. Quel risque et quelle responsabilité ? Je suis le docteur Jean-Marc Spira, médecin généraliste à Paris. et coordonnateur de la commission organisation et coordination de l'URPS médecins Île-de-France. Je suis également trésorier de l'ADMR 75, Association des médecins libéraux régulateurs PDSA SAS de Paris, donc directement concerné par le sujet. J'ai le plaisir d'accueillir aujourd'hui maître Véronique Lesson, avocate au barreau de Paris et associée au sein du cabinet Apex Avocats. Bonjour maître.
Bonjour.
Et le docteur Charles Binétruy. médecin généraliste exerçant dans le Val-de-Marne et directeur médical de l'association ARPSAS94, association de régulation, permanence des soins ambulatoires et services d'accès aux soins du Val-de-Marne. Charles, bonjour.
Bonjour.
Donc la complexification de l'organisation de la prise en charge des patients, mais en professionnels de santé libéraux, avec au premier chef les médecins libéraux, mais aussi les établissements de santé, public ou privé, et l'opinion des pouvoirs publics selon laquelle toute coordination entre professionnels de santé passe nécessairement par des structures codifiées et organisées, nous a donné l'idée d'organiser ce podcast. Deux sujets nous intéressent plus particulièrement aujourd'hui, compte tenu qu'ils concernent les médecins libéraux, à savoir la PDSA et les CPTS. La permanence de soins est une compétence régalienne sous l'angite de l'ARS et se traduit réglementairement par la publication d'un cahier des charges régional opposable après concertation avec l'URPS, les conseils de l'ordre, les SAMU. les associations départementales qui réunissent l'ensemble des médecins libéraux participants à la PDSA, médecins régulateurs, effecteurs fixes mobiles et participants de l'URPS et des CPTS. La participation à la PDSA est basée sur le volontariat depuis 2003 et la mise en place du SAS, Service d'accès aux soins, à partir de 2021 a élargi les missions des associations de PDSA mais aussi leur gouvernance. avec l'intégration d'autres structures comme les CPTS et des centres de santé. La mise en place des CPTS créée par la loi de modernisation de notre système de santé en 2016 répond de même à la volonté de l'État d'organiser la coordination entre professionnels de santé, essentiellement libéraux, mais aussi avec les établissements dans une logique de responsabilité populationnelle collective à l'échelle d'un territoire. Ces deux types de structures sont financées par les pouvoirs publics, l'ARS pour la PDSA et le SAS. Et la CEPAM, pour les CPTS, emploie de plus en plus de personnel et font l'objet de contraintes réglementaires budgétaires et organisationnelles fortes. De nombreux médecins libéraux s'impliquent souvent bénévolement dans leur gestion et la question de leur responsabilité est posée. En effet, l'État n'a pas fixé ou imposé de cadre statutaire précis à ces organisations, faisant au mieux des propositions type Association de la 1901, GCS, etc. Dans le même temps, les pouvoirs publics mettent la pression pour avoir des résultats, les plaintes de patients se multiplient. Alors, maître Véronique Lesson, que pouvez-vous nous dire sur les responsabilités des dirigeants des associations de PDS-Assas et des CPTS ?
Tout d'abord, il faudrait déjà savoir identifier ce qu'est un dirigeant d'association. Le dirigeant d'association n'est pas défini par une disposition législative ou réglementaire. Ce sont les statuts de l'association qui vont identifier les dirigeants et définir ses missions. En principe, c'est une personne qui va être investie d'un mandat de représentation par l'Assemblée Générale, souvent le président. Mais attention, la notion de dirigeant de fait existe également, c'est-à-dire que peut-être considéré comme un dirigeant de fait, celui qui, bien que n'étant pas investi d'un mandat, va agir comme tel, et va donc engager l'association. Les statuts peuvent également prévoir Une délégation de pouvoir, soit à une autre instance, soit à une personne qui va être désignée par le mandataire social. Et les statuts vont définir librement les règles de délégation, mais ils doivent impérativement la prévoir.
Merci maître. Et donc, leurs responsabilités sont de quels ordres ?
Alors tout d'abord, il y a bien sûr la responsabilité civile du dirigeant. Le principe, c'est que c'est l'association qui va être responsable des dommages qu'elle va causer à ses membres ou à des tiers. Le dirigeant peut engager sa responsabilité, c'est prévu par le code civil, notamment l'article 1992, lorsqu'il commet des fautes de gestion qui vont entraîner des dommages pour l'association ou pour des tiers. Lorsqu'il commet une faute détachable, c'est-à-dire une faute intentionnelle et d'une gravité incompatible avec l'exercice normal de ses fonctions de dirigeant, il peut également engager sa responsabilité. Enfin, si les fautes commises par le dirigeant ont causé un préjudice à l'association ou à des tiers, sa responsabilité civile personnelle est engagée. Il peut également engager sa responsabilité financière, notamment en cas de cessation des paiements ou d'ouverture d'une procédure de liquidation judiciaire à l'encontre de l'association. Le Code du commerce va prévoir que, lorsque cette cessation des paiements ou l'ouverture de la procédure de liquidation judiciaire est causée par une faute de gestion ou qu'une faute de gestion a contribué à cette procédure de cessation des paiements, Alors... le dirigeant va pouvoir lui-même être condamné à supporter sur son patrimoine personnel tout ou partie de l'insuffisance d'actifs.
Ok, et donc qu'appelez-vous une faute de gestion ?
Alors une faute de gestion, c'est tout manquement à la législation et à la réglementation en vigueur ou aux dispositions statutaires. C'est-à-dire qu'une simple négligence ne va pas caractériser une faute de gestion, il ne va pas engager la responsabilité financière du dirigeant. et le tribunal va... Apprécier aussi la gravité de la faute de gestion, et ça c'est important, selon que le dirigeant de l'association est bénévole ou rémunéré. Il sera évidemment beaucoup plus sévère à l'égard du dirigeant rémunéré. Si la faute de gestion est reconnue à l'encontre du dirigeant d'association, il pourrait être condamné, comme je vous l'ai dit tout à l'heure, à un comblement du passif de l'association en cas d'insuffisance d'actifs. L'extension du redressement judiciaire ou la liquidation pourrait tout à fait être étendue sur son propre patrimoine et il peut aussi faire l'objet d'une interdiction de gérer. Le dirigeant, en revanche, n'est responsable que des dettes qui résultent d'une faute de gestion. Par exemple, en cas de trésorerie insuffisante en lien avec une diminution unilatérale du budget qui serait allouée par l'État, il ne pourra pas être responsable sur ses deniers de l'insuffisance de trésorerie pour faire face aux charges de l'association. Attention bien sûr, la responsabilité personnelle du dirigeant ne sera pas engagée à condition que le budget initial ait bien été respecté. Il n'engagera donc pas sa responsabilité pour les dépenses qui sont engagées avant la réduction du budget. Pour les dépenses postérieures à la réduction unilatérale du budget, le dirigeant devra prendre toutes les mesures nécessaires pour le respecter. Donc les dépenses postérieures qui seront en lien avec le budget initialement alloué et indispensable au fonctionnement du service ne constitueraient pas une fausse de gestion. si vraiment ce sont des dépenses qui sont insuffisantes et cohérentes par rapport au budget antérieur. Et il n'y aura pas de faute non plus de gestion si les dépenses ou les charges sont cohérentes par rapport au budget initial. Mais ce qui est important, c'est que les dirigeants de droit, effectivement, peuvent voir leurs responsabilités engagées. Mais attention aux dirigeants de fait qui peuvent se présenter et c'est une chose assez courante. On est effectivement un membre de l'association qui, de fait, va assumer des missions de gérant. donc prenez garde à la responsabilité qui pourrait être engagée par le dirigeant de fait.
Merci pour ces précisions. Y a-t-il d'autres points de vigilance ?
Un point de vigilance important, ce sont les dettes fiscales de l'association, puisque le dirigeant pourrait tout à fait être tenu solidairement avec l'association du règlement des impôts et des pénalités de retard, si jamais, effectivement, il y avait une difficulté. Mais dans ce cas, seuls seront concernés les dirigeants ayant commis, lorsqu'ils étaient en fonction, des manœuvres frauduleuses. ou ayant gravement et de façon répétée violé les obligations fiscales. Par exemple, un défaut systématique de déclaration d'impôt ou un défaut systématique de paiement de l'impôt. En cas de délégation de pouvoir au profit d'un tiers dans des conditions légales, ou si la société était dirigée par une autre personne, par exemple sous administration judiciaire, évidemment, la responsabilité fiscale du dirigeant de l'association ne serait pas engagée. Il faut également prendre garde à la législation sociale, c'est-à-dire que le dirigeant de l'association peut avoir le statut d'employeur à l'égard de certains salariés de l'association. Et là, il faut prendre une attention particulière à la prévention des risques professionnels et à toutes les obligations de l'employeur à cet égard. Enfin, il y a également un risque d'amende spéciale pour le dirigeant d'une association qui est soumis à des obligations prévues par le Code de commerce. Ce sont des obligations de publication annuelle des comptes. et si Il manque à cette obligation. Il peut tout à fait être sanctionné d'une amende de 9 000 euros.
Y a-t-il d'autres points d'attention concernant les dirigeants ?
La responsabilité pénale du dirigeant peut également être engagée. Donc ça, on le sait. L'article L121-1 du Code pénal précise que la responsabilité pénale du dirigeant peut être engagée en cas de violation délibérée d'une obligation de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou une faute caractérisée exposant. Autrui a un risque d'une particulière gravité.
On voit donc que tout ce travail nécessite une forte implication des dirigeants de ces associations. Comme ils sont la plupart en activité libérale, est-il prévu de les rémunérer et si oui, comment ?
Alors il faut distinguer pour la rémunération la situation des dirigeants de CPTS et la situation du dirigeant d'association en charge de la PDSA. Pour les CPTS, la question est réglée par les textes, puisqu'on a un décret qui a été intégré à l'article D. 1434-44 du Code de la santé publique qui prévoit expressément le versement d'une indemnité aux dirigeants pour compenser les pertes de revenus liées à cette activité. Et cette rémunération doit être la contrepartie de la participation à la réalisation des missions de services publics de la CPTS. Il y a un plafond qui est prévu aujourd'hui, donc pour 2024, le plafond annuel de rémunération des dirigeants de CPTS est fixé à 46 368 euros. Et bien sûr, le dirigeant... pour pouvoir percevoir cette rémunération doit s'assurer de remplir les missions qui sont énumérées à l'article 1434-12-2 du Code de la santé publique. Pour le dirigeant de l'association en charge de la PDSA, malheureusement, la situation est beaucoup moins favorable puisque ce dirigeant, aucun texte spécifique ne prévoit les modalités de rémunération de ces dirigeants. Et en l'absence de texte spécifique, il faut alors se référer au droit commun de la rémunération des dirigeants d'association. Donc premier principe, la rémunération doit être autorisée par les statuts, elle doit être proportionnée aux suggestions officiellement imposées par le Manta et la rémunération doit être comparable à celle qui est couramment versée pour des responsabilités similaires. Il y a un plafonnement qui s'ajoute à ces conditions et ce plafonnement va dépendre de la source de financement de l'association. Si l'association a des ressources annuelles qui sont supérieures à 200 000 euros, Alors, le plafond est de trois fois le plafond annuel prévu par la Sécurité sociale. Mais attention, les ressources qui sont prises en considération sont des ressources hors ressources perçues par des financements publics. Pour les associations dont les ressources annuelles sont inférieures à 200 000 euros annuels, alors le plafond de la rémunération du dirigeant est fixé à trois quarts d'un SMIC. Et à cet égard, je vous précise que pour les associations qui sont financées 100% par des fonds publics, On va se voir appliquer ce plafond minimum de trois quarts du SMIC puisque, comme je viens de vous l'indiquer, les ressources publiques ne sont pas prises en compte dans le calcul des ressources annuelles pour déterminer le plafond.
Merci Mette pour ces précisions importantes. On voit donc que le législateur a prévu un régime différent pour les CPTS et la PDSA, qui n'ont pas les mêmes missions, ne relèvent pas du même cadre légal. En est-il de même pour la responsabilité des dirigeants des CPTS et de la PDSA ?
Alors ce n'est pas exactement le même cadre légal, je vais donc vous distinguer les deux situations. Pour la PDSA, le dirigeant d'association, comme je vous l'ai dit tout à l'heure, va engager sa responsabilité en cas de faute de gestion de l'association et dans la mission relevant de son mandat. Il est donc essentiel pour le dirigeant de bien tracer toutes les mesures prises pour garantir la qualité de la régularisation médicale, comme par exemple tracer toutes les formations des médecins qui vont être effectivement proposées. les mesures prises pour organiser le tableau de garde et assurer les remplacements nécessaires et tracer tous les signalements qui pourraient être effectués auprès des partenaires et notamment auprès de l'ARS en cas de difficulté pour remplir le tableau de garde. Au niveau de la PDSA, il y a un focus important à faire, c'est la responsabilité des autres intervenants. C'est un point important et notamment la responsabilité qui pourrait concerner le médecin régulateur. Pour le médecin régulateur, on va distinguer le médecin régulateur qui intervient dans le cadre de la PSDSA, puisque son régime de responsabilité est expressément prévu par le Code de la santé publique, et le texte prévoit donc un régime spécifique qui est couvert par la responsabilité de l'établissement hébergeur. C'est alors poser la question de la responsabilité du médecin régulateur qui intervient dans le cadre du SAS. Alors jusqu'à la publication de la loi de financement de sécurité sociale pour 2023, Les médecins libéraux qui intervenaient dans le cadre du SAS n'étaient pas couverts par ce régime de responsabilité, mais désormais c'est chose faite puisque l'article L6311-4 du Compte de la Santé Publique renvoie au régime de protection des médecins régulateurs que je viens de vous exposer. Donc désormais, pour les médecins régulateurs qui interviennent dans le cadre de ces associations, soit dans le cadre de la PDSA, soit dans le cadre du SAS, ils vont être couverts par le régime de responsabilité de l'établissement hébergeur. Il n'y a pas de responsabilité directe du médecin régulateur sauf faute détachable. Mais attention, là je vous parle de la responsabilité civile. Il faut bien garder à l'esprit que pour le médecin régulateur, la responsabilité pénale et la responsabilité déontologique peuvent toujours être engagées. Alors, ce qui est important aussi, c'est de préciser que pour garantir en fait cette responsabilité... dans le cadre de la prise en charge et de la régulation médicale. Le Code de la santé publique prévoit la possibilité du médecin régulateur d'exercer dans des locaux qui sont distincts de l'établissement hébergeur. Mais ce qui est important, c'est que le Code prévoit qu'une convention doit impérativement définir les modalités de cet exercice dans des locaux spécifiques. Notamment les outils mis à disposition, l'engagement de se consacrer exclusivement à l'activité de régulation médicale pendant les créneaux dédiés, le matériel, etc. Et le décret qui a été publié en juin 2024 et qui est tout récent et qui concerne l'activité dans le cadre du SAS précise qu'une convention doit être conclue entre l'association et ou le médecin régulateur et l'établissement public hébergeur qui vont prévoir les modalités d'organisation du SAS. Et pour ces conventions, il est absolument nécessaire, pour éviter un risque contentieux par la suite, de soumettre ces conventions aux assureurs de l'ensemble des parties pour éviter effectivement une contestation. de la prise en charge de la responsabilité. L'autre intervenant dont la responsabilité peut être exposée et engagée, c'est l'ARS, et ça c'est un élément qu'il faut bien garder en tête, puisque si l'ARS a été destinataire d'alerte, notamment en lien avec l'effection et le manque de moyens, sa responsabilité peut être engagée en cas de dysfonctionnement qui serait donc causé par un manque d'effections ou un manque de budget. Donc le principe c'est que c'est l'association qui est bien sûr responsable de la régulation médicale, mais... Si elle a bien pris soin d'adresser une alerte à l'ARS en cas de dysfonctionnement et qu'elle avait un besoin et que l'ARS n'a pas assumé sa mission d'aide et d'accompagnement, alors une co-responsabilité pourrait tout à fait être envisagée entre l'ARS et l'association. Sur cette problématique des moyens, il me semble important de s'interroger sur les pouvoirs de l'ARS pour pouvoir combler le tableau des gardes. Et à cet égard... On peut se demander dans quelle mesure l'ARS peut réquisitionner le tableau de garde pour le SAS, puisque la réglementation le prévoit expressément dans le cadre de la PDSA, mais dans le cadre du SAS, il n'y a aucun texte qui accorde à l'ARS le pouvoir de solliciter du préfet une réquisition des médecins pour pouvoir combler un manque dans le tableau de garde. Dans la mesure où aucun texte ne le prévoit, malheureusement, ça n'est pour l'instant pas une solution envisageable. Et il faut espérer que la réglementation qui est effectivement entrée en vigueur tout récemment puisse évoluer pour permettre à l'ARS et aux associations de pouvoir disposer de moyens un peu plus coercitifs pour bénéficier de moyens pour combler les trous dans le cadre des tableaux de garde.
Et donc, quelle marge de manœuvre pour faire face à des absences sur longue durée et en l'absence de budget supplémentaire pour recruter ou pour combler le tableau de garde du SAS ?
Alors malheureusement, le dirigeant d'association qui est contraint par le budget qui lui a été accordé par les autorités n'a aucune marge de manœuvre. La seule chose que l'on peut lui conseiller et qui est d'ailleurs vraiment indispensable, c'est de tracer systématiquement toute demande de budget supplémentaire à l'ARS pour assurer le recrutement de régulateurs nécessaires pour combler ce tableau de garde. Dans ce cadre, la responsabilité de l'ARS pourrait être engagée en cas de dysfonctionnement. qui seraient causées par le manque de régulateurs et l'absence de mesures prises, et notamment si l'allocation de budget supplémentaire demandé n'a pas été accordée aux dirigeants d'association. En revanche, la responsabilité du dirigeant pourrait être recherchée s'il n'a pas alerté l'ARS sur les absences et réclamé des budgets supplémentaires pour combler le tableau de garde.
D'accord. Et l'association peut-elle décider d'une augmentation de la rémunération des régulateurs hors autorisation ARS ?
La rémunération est expressément définie par la Convention nationale avec l'assurance maladie. Elle est fixée à 100 euros de l'heure, ce qui implique que si on prévoit une rémunération qui est au-delà de ce montant, il n'y aura pas de financement par la CPAM. En théorie, l'association pourrait tout à fait proposer une rémunération supérieure aux médecins régulateurs, mais étant financée à 100% par des fonds publics, en cas de défaut d'accord de l'ARS sur une rémunération plus élevée, alors ça présente un risque. pour l'association de ne pas disposer du budget suffisant pour pouvoir assumer le surcoût qui serait lié à cette augmentation de la rémunération du médecin régulateur.
Et donc, quelle est la responsabilité du dirigeant de l'association sur le remplissage des tableaux de garde ?
Le dirigeant doit tout mettre en œuvre pour que les moyens destinés à assurer un tableau de garde complet soient mis en œuvre. Donc, il est important que le dirigeant trace les actions qui sont mises en œuvre pour remplir le tableau de garde. Et comme je vous l'ai indiqué, sa responsabilité ne pourra être engagée que s'il n'a pas mis en œuvre les moyens nécessaires pour le remplir. Il doit donc tracer toutes les démarches, toutes les demandes et tous les signalements qu'il va effectuer auprès de l'ARS pour l'alerter sur des difficultés qu'il pourrait rencontrer et solliciter le cas échéant son intervention, soit par des financements supplémentaires dans un but d'attractivité, soit par des mesures coercitives.
Ok, avons-nous des notions du volume de plaintes, volume de condamnations, moyenne des condamnations visant la régulation ?
Alors pour l'instant, on ne peut pas avoir vraiment de notion d'un volume de plaintes ou de condamnations, car ça n'apparaît pas en tant que tel, la régulation médicale n'est pas identifiée dans les bilans annuels des assureurs en tant que tel. Mais ce qui est important, c'est que lors d'un sinistre qui intervient dans le cadre ou à la suite d'une prise en charge, SAMU ou SMUR, désormais il y a un acte réflexe qui est systématiquement de rechercher les éventuels dysfonctionnements qui seraient intervenus dans le cadre de la régulation. En d'autres termes, la plainte ou la réclamation visent rarement directement la régulation médicale, mais la responsabilité du régulateur est de plus en plus souvent recherchée lorsqu'un sinistre intervient dans le cadre ou à la suite d'une prise en charge par le SAMU.
Et pour les CPTS ?
Alors pour les CPTS, les obligations ? Elle relève plutôt de ces missions qui sont confiées dans le cadre de l'obligation de la responsabilité populationnelle, cette responsabilité populationnelle qui est prévue par le Code de la santé publique. Alors c'est assez flou. En fait, la responsabilité populationnelle, c'est un principe selon lequel l'ensemble des acteurs d'un territoire est responsable de l'amélioration de la santé de la population et de la prise en charge optimale des patients. Et cette responsabilité populationnelle, elle s'intègre dans le cadre du projet territorial de santé auquel participent les associations. Le Code de la santé publique précise les objectifs de services publics que doit atteindre la CPTS et la CPTS va conclure un contrat avec la CPAM qui va identifier de manière plus précise les objectifs qu'elle va définir pour cette CPTS. Ce contrat va prévoir un financement fixe et un financement variable. la part fixe Ce sont les financements nécessaires au fonctionnement et la mise en œuvre des missions prévues. La part variable, elle est déterminée en fonction de l'atteinte des objectifs et de l'intensité des moyens mis en œuvre. En résumé, si les objectifs ne sont pas atteints, la CPTS s'expose à ne pas obtenir le versement de la part variable. Donc attention effectivement à prendre en compte cette part variable et à ne pas l'utiliser trop vite au cours de l'année car on s'expose toujours au risque qu'elle ne soit pas versée. Et on peut même aller plus loin, parce qu'en théorie, la CPAM pourrait tout à fait exiger le remboursement de la part fixe si elle pouvait démontrer que les moyens nécessaires à la réalisation des missions de service public n'ont pas été utilisés.
Merci Maître pour toutes ces précisions importantes. Je me retourne maintenant vers le docteur Charles Binétruy, médecin coordonnateur de l'ARP SAS 94, association qui est en charge au quotidien de l'organisation de la PDSA et du SAS dans le Val-de-Marne. Comment conciliez-vous toutes ces responsabilités conjointes avec vos missions ? Et tout d'abord, comment recrutez-vous les médecins régulateurs et quelles sont les modalités pratiques ?
Alors pour répondre à votre première question, effectivement au vu de l'absence de règlement précis concernant les associations de permanence de soins ambulatoires et l'absence de statut clairement défini concernant les responsables des associations de PDSA, par responsable j'entends le président mais également le coordinateur médical, il faut bien reconnaître que nous naviguons un peu à vue en ce moment mais pas sans méthode. En fait, nous sommes partie des missions qui sont confiées à l'association et nous nous sommes efforcés pour chacune d'entre elles de mettre en place une procédure, d'en tracer sa mise en œuvre afin de produire, le cas échéant, tout document qui puisse prouver notre implication et notre action. Ainsi, dans le cadre du recrutement, nous avons procédé assez simplement par formaliser l'activité du médecin régulateur au travers de la rédaction d'une fiche de poste que nous diffusons sur les réseaux de médecins, les réseaux URPS, les réseaux des maisons médicales de garde du 94. Les médecins nous renvoient leurs candidatures, puisque tout est basé sur le volontariat, et ces candidatures sont ensuite examinées par le coordinateur médical de l'association libérale, mais également par le directeur médical du CRA15, qui héberge donc la régulation de médecine générale. En petit aparté, la régulation est une activité libérale, donc les candidatures de médecins salariés ne peuvent aboutir, ce que nous regrettons en tout cas beaucoup pour le moment, ça nous mettrait un peu plus de force dans nos équipes. Ensuite, l'acte de régulation médicale ne consiste pas simplement à déposer un médecin derrière un téléphone. Le régulateur doit appréhender et maîtriser un univers informatique complexe. On travaille avec des écrans d'ordinateur, au moins quatre, travailler en équipe avec des personnels présents sur le plateau de régulation, les autres médecins hospitaliers de l'aide médicale d'urgence, les assistants de régulation médicale, et connaître les différentes procédures dédiées. Procédures qui sont différentes et qui varient entre chaque département et donc chaque régulation. Pour pouvoir les mettre et les positionner en régulation, il y a une nécessité de formation. Et cette nécessité de formation, dont la mission incombe à l'association, a ainsi fait l'objet de la mise en place d'une procédure dédiée. Dans le 94, on a donc considéré qu'il fallait une formation minimale au moins de 2 fois 4 heures en double écoute avec le coordinateur médical. La fourniture d'un livret d'accueil numérique avec les informations nécessaires aux bonnes pratiques de régulation. Ce livret comporte Les recommandations de bonne pratique de la Haute Autorité de Santé concernant l'acte de régulation, les procédures médicales intra-samu, et ces formations et ces fournitures de toit livré aboutissent à la signature et à l'archivage d'un document reprenant les dates de formation et les éléments détaillés de celle-ci, document qui est dorénavant conservé au sein de l'association à toute fin médico-légale.
Concernant le cadre de travail interne au CRA15, l'ARPSAS 94, dispose-t-elle d'un pouvoir de sanction sur un médecin régulateur libéral ? Y a-t-il un lien hiérarchique et le règlement intérieur du SAMU est-il opposable ou la convention SASS en journée ?
Alors, l'ARSAS 94 est une association composée de médecins volontaires pour participer à la régulation. Il n'y a rien de fait qui justifie une quelconque hiérarchie entre le président ou le coordinateur médical de l'association et les médecins régulateurs. Le règlement intérieur du SAMU s'applique à tous les médecins qui participent à la régulation. Il est d'ailleurs co-signé par le directeur médical du SAMU et par le président de l'association libérale. Mais en cas de non-respect de celui-ci, nous pouvons rappeler à l'ordre, au titre de coordinateur médical, je peux rappeler à l'ordre mon confrère, mais il me semble juridiquement périlleux que l'association puisse aller jusqu'à prendre des sanctions. On a déjà eu ce type de problématique dans le passé, on a géré le problème de manière un peu amateur, mais on s'était forcé en fait de faire la même chose que ce qui a été fait pour la... pour la mise en place des formations initiales, c'est-à-dire de tracer à chaque fois notre action. Ainsi, on a relevé et archivé les griefs qui ont été reprochés aux confrères et on a signalé son comportement aux instances départementales, au premier titre duquel le conseil départemental de l'ordre des médecins, l'ARS, en traçant là aussi le signalement du comportement de nos confrères à ces instances. Ensuite, on rentre dans un domaine que je maîtrise mal et sur lequel je ne m'étendrai pas.
D'accord. Y a-t-il une démarche qualité interne formalisée pour la régulation et la formation continue ? Est-elle prévue dans les textes PDSA et SAS ?
Alors bien sûr, au même titre qu'elle a un devoir de recrutement et de formation initiale des régulateurs, l'association a pour mission de mettre en place une démarche qualité dont la formation continue est une des bases. Cette formation continue, là encore, est formalisée. Elle passe par l'information en temps réel des évolutions de procédures médicales au sein de la régulation. Une information antérieure qui est faite sous forme de mail. Cette information sous forme de mail, on sait qu'elle est peu efficace. Les médecins vont... Moi-même d'ailleurs, j'ouvre assez rarement mes mails, donc je sais que les confrères vont faire un peu de même. Donc cette information continue, elle a besoin d'être renforcée, au moins, en tout cas c'est ce qui est en place dans le Val-de-Marne, au moins par une formation annuelle de deux heures, qui reprend les points d'évolution important de l'année passée. C'est aussi l'occasion de faire... Un point sur l'activité, sur le point quantitatif de la régulation, les dossiers du contentieux les plus complexes, qui amènent donc à des recommandations que l'on préconise à nos confrères de suivre. N'ayant pas de lien de hiérarchie, comme expliqué au point d'avant, ces réunions ne sont pas obligatoires. Leurs dates et leurs contenus sont également archivés et là aussi amènent à la production d'une attestation de formation. L'autre point de formation qui a été mis en place dans le Val-de-Marne, C'est la prise en charge du diplôme interuniversitaire de régulation qui est dispensé par la faculté de médecine de Montdor pour cinq médecins régulateurs par an. Cette formation pour moi me semble être le minimum et pourrait ou devrait à mon sens pouvoir être doublée afin d'améliorer la qualité de la prise en charge des appels.
Très bien. Et rappelez-nous, combien d'appels sont passés au CRA15 ? Et malgré la qualité du travail qu'on connaît, il doit bien y avoir des contentieux. Donc, comment sont-ils gérés ?
Alors, c'est dans le Val-de-Marne, en tout cas, parce que c'est vraiment les chiffres de mon département que je connais. Il y a entre 900 et 1300 dossiers de régulation médicale qui sont créés par jour. Sur un tel nombre, il est évident qu'il y a des dossiers de contentieux. Il y en a seulement, si je puis dire, entre 20 et 30 par an. Ce qu'on appelle contentieux, ça va être des griefs avec un panel de griefs qui est très large. Là aussi, comme les autres points, nous avons procédurisé. Ainsi, chaque plainte, quelle que soit son origine, puisque les patients peuvent porter plainte directement en adressant un message au service du SAMU, mais on peut être destinataire de plaintes qui viennent de la part du Conseil de l'Ordre des médecins, de l'ARS ou d'autres plaintes intra-service hospitalier. donc chaque plainte provoque l'ouverture d'un dossier de contentieux comprenant le dossier de régulation médicale et les bandes qui sont donc conservées et enregistrées plusieurs années en régulation, le signalement aux médecins visés par la procédure, et mis en place ensuite une écoute des bandes ainsi qu'une analyse de ces bandes et de la qualité de la régulation en présence du médecin concerné. Le cas échéant Au terme de cette analyse, il y a une production des recommandations ou des actions à mettre en place directement dans les suites de cette analyse. Et parallèlement à cette évolution intra-régulation, il est produit systématiquement un courrier de réponse au plaignant, où la plupart du temps, il est souvent nécessaire de faire œuvre de pédagogie auprès du plaignant. Et ce courrier est co-signé par le directeur médical du SAMU et par le coordinateur médical de l'association. Dans les cas les plus graves, Un signalement est réalisé au service juridique de l'hôpital pour encadrer la réponse. Enfin, ces actions entraînent la rédaction d'un rapport d'entretien qui est signé par le médecin qui a été visé par la plainte, par le directeur médical du SAMU et par le coordinateur médical. Ce rapport est ensuite archivé, bien entendu. Ainsi, quel que soit le domaine sous la responsabilité de l'association, nous nous efforçons toujours de mettre en place le même processus. procédure, traçabilité et archivage.
Merci Charles. Donc même si le sujet est intéressant et important, nous n'avons pas aujourd'hui un public très nombreux dans la salle, mais y a-t-il des questions malgré tout ?
Oui.
Bonjour, donc je me présente, Dr. Rua, je suis président de l'association PS93, donc Pérennes des soins 93, en Seine-Saint-Denis. J'avais une question pour vous maître, c'était... concernant la responsabilité du président, je suis parfois un peu concerné, je voulais savoir s'il fallait se signaler auprès de sa RCP ou pas. Ou si ça n'a absolument aucun intérêt. Ou est-ce qu'il faut se déclarer auprès de sa RCP en tant que président d'association participant à la PDSA en termes de responsabilité civile ou professionnelle d'ailleurs.
Alors je pense que c'est important effectivement de se signaler auprès de sa RCP pour lui demander s'il y a effectivement une couverture spéciale et une extension de votre couverture de responsabilité civile à prendre pour cette activité-là. En effet, comme je vous l'ai indiqué, il existe quand même, même s'il est relativement limité, mais il y a un risque que votre responsabilité civile puisse être engagée.
D'accord, merci.
Juste une question peut-être sur ce sujet-là. Est-ce que ça concerne uniquement le président ou tous les membres du bureau ?
Je pense que tous ceux qui auront une activité de dirigeant, donc ça peut être aussi tous les membres du bureau, puisqu'ils auront un mandat avec des missions de direction à assurer a priori, effectivement ont intérêt à interroger leur assureur pour leur protection juridique, pour s'assurer effectivement que leur responsabilité est couverte.
Cela concerne-t-il aussi le coordinateur médical ? On y va en détail.
Oui, puisque cette activité, elle n'est pas déclarée en tant que telle auprès de votre assureur responsable de la société ?
Non, le coordinateur médical, dans mon cadre, parce que les associations ont des organisations différentes, dans mon cadre, je suis salarié de l'association.
D'accord. Alors, a priori, normalement, ça va être couvert, puisque si vous êtes salarié, votre activité de coordinateur médical est couverte par votre employeur. Néanmoins, je pense qu'il faut, encore une fois, interroger tout le monde. votre assureur pour qu'il vous réponde officiellement sur cette question-là.
J'avais d'autres questions. Une autre question, c'était sur la responsabilité en tant qu'employeur.
Oui.
Parce qu'on n'est absolument pas formé à ça. Et c'est... en tout cas moi personnellement. Je voulais savoir justement là-dessus, est-ce qu'il y a des... Vous avez parlé un petit peu de ces responsabilités, je voulais savoir si on délègue... Nous, on a délégué un cabinet comptable extérieur, tout ce qui est fiches de paye, tout ce qui est problèmes sociaux, problèmes d'embauche, problèmes d'ébauche, problèmes de... etc. Je voulais savoir si c'était suffisant, est-ce qu'il y avait sinon des précautions, une prévoyance, enfin oui, une autre assurance à prendre pour le... Pour le président ? Ou est-ce que c'est du droit commun classique ?
Non, on est sur du droit du travail classique. Donc il n'y a pas d'assurance spécifique à prendre sur ce point-là. Il faut juste être vigilant. Même si vous déléguez à un cabinet d'experts comptables, il faut quand même garder un oeil. Parce que c'est la responsabilité de l'association qui sera engagée s'il y a un sujet.
concernant la rémunération, cette rémunération des dirigeants, elle est limitée au président ?
Non, tout dirigeant.
Et ça peut être étendu aux autres membres du bureau ?
À partir du moment où ils assurent des missions de dirigeants et où c'est prévu par les statuts, c'est ce que je vous ai indiqué, il faut que le principe de rémunération soit prévu par les statuts. Et à mon sens, il faut prévoir dans les statuts quel dirigeant, quel mandat, ouvre droit à une rémunération. Et une fois que c'est prévu par les statuts, Le plafond va s'appliquer à chacun.
D'accord.
Et est-ce que ça doit être uniquement dans les statuts ou est-ce que ça peut être un règlement intérieur, par exemple, qui spécifie la rémunération ?
Alors, il est préférable que ce soit prévu dans les statuts. Après, à défaut, si ça n'est pas le cas, il peut éviter, effectivement, c'est compliqué de modifier des statuts. Donc, si le règlement intérieur le prévoit, je pense qu'on peut considérer que ça autorisera la rémunération du dirigeant.
D'accord.
Ce qu'il faut, c'est qu'il y ait quand même, dans ce cas-là, que l'Assemblée Générale se réunisse pour valider ce point.
Bonjour, Alexandre Grenier, directeur de l'URPS. À vous entendre, on a quand même l'impression que les associations Loi de 1901, c'est bien pour gérer des amicales, mais que là, on est quand même dans une activité qui touche aux soins prodigués à la population, que ce soit pour les PDSA et aussi, dans une autre mesure, pour les CPTS. Est-ce que finalement... Ce véhicule juridique des associations, loi 1901, il est bien adapté ? Ou est-ce que vous avez d'autres recommandations à faire sur ce qui pourrait être plus adapté ?
Alors, le statut n'est pas vraiment adapté, puisqu'effectivement, ne serait-ce qu'au regard de la rémunération du dirigeant et des responsabilités quand même vraiment essentielles qu'il doit assumer, ce n'est clairement pas adapté. Le fonctionnement, pour moi, n'est pas assez et trop complexe. ça mériterait d'être clarifié pour... Effectivement, une mission qui est quand même une mission importante. Alors, je n'ai pas de véhicule juridique à vous proposer parce que malheureusement, il n'en existe pas. Ce qui est certain, c'est que la législation a prévu, par exemple pour la CPTS, un cadre beaucoup plus clair, beaucoup plus adapté. Et la seule chose que je peux vous dire, c'est que pour moi, il est important aujourd'hui de discuter avec les pouvoirs publics pour essayer de faire évoluer la législation pour pouvoir prévoir un cadre. qui seraient vraiment adaptées, soit effectivement des associations, mais avec un statut spécifique pour cette activité-là, pour vraiment que ce soit cohérent par rapport aux responsabilités essentielles qu'elles assument.
Question complémentaire, compte tenu des risques encourus que vous avez listés, qui sont quand même nombreux, ces associations aujourd'hui, elles n'ont pas d'assurance spécifique liée à leur activité. Est-ce que ça existe et est-ce qu'il y a lieu, en fait, pour le dirigeant associatif, non pas de prendre une assurance le concernant, mais de prendre une assurance dite d'exploitation, en fait, liée à l'activité de l'association ?
Alors, je n'ai pas connaissance d'une assurance spécifique pour cette activité-là. Ce qui est certain, c'est que je pense que c'est important d'engager une discussion, effectivement, avec les gros assureurs actuels pour voir s'ils sont prêts à couvrir ce risque. loin d'être certain, parce qu'on est vraiment sur une activité qui est une activité à risque. Mais je rejoins tout à fait votre analyse. Pour moi, il serait vraiment important de pouvoir ouvrir le champ à une assurance responsabilité qui serait l'assurance de l'association et pas l'assurance du dirigeant. Mais aujourd'hui, en tout cas, moi, je n'ai pas connaissance d'une couverture qui existerait pour couvrir le risque de l'activité de l'association tant que telle.
Merci Maître. Thomas Penne, chef de projet de l'URPS. J'ai une question concernant les réquisitions éventuelles, les épidémies arrivent, les tableaux de garde de fin d'année c'est en même temps que les épidémies donc c'est toujours tendu dans les différentes associations. Il y a de nombreux médecins régulateurs qui sont des médecins retraités, retraités actifs. Le régime de réquisition est-il différent pour un médecin généraliste installé en plein exercice et un médecin retraité à votre connaissance, vu du préfet ?
Alors, pas à ma connaissance. J'ai examiné les textes, je n'ai pas vu de distinction selon la position du médecin. La seule chose, c'est qu'effectivement, ça passe par le conseil de l'ordre qui, lui, doit lister les médecins qui vont être susceptibles d'être réquisitionnés par le préfet en cas de nécessité. Donc, à mon sens, c'est au conseil de l'ordre de déterminer. Forcément, il va prioriser, à mon sens, peut-être un médecin qui va être retraité, qui sera peut-être plus disponible. Et donc, ça va moins pallier à la... à l'activité du cabinet médical, mais il n'y a pas de distinction réglementaire entre le médecin retraité et le médecin qui serait toujours en activité.
Merci. Une question complémentaire sur la même thématique. Théoriquement, c'est une régulation de médecine générale. J'ai connaissance de quelques cas de réquisition de médecins qui n'étaient pas des généralistes, donc des médecins spécialistes. Là aussi, c'est sous la responsabilité de l'Ordre ou si c'est la responsabilité du préfet ? qui, in fine, c'est comme lui qui signe l'ordre de réquisition.
En fait, c'est-à-dire que ce n'est pas que c'est sous la responsabilité de l'ordre, c'est que dans le process, effectivement, c'est le conseil de l'ordre qui va donner des indications au préfet sur la liste des médecins susceptibles d'être réquisitionnés, donc en fonction, effectivement, de leur spécialité et de leur éventuelle disponibilité. Après, bien sûr, c'est le préfet qui va décider à la fin. Néanmoins, il n'a pas la compétence, on va dire, technique pour, lui, décider si c'est... tel ou tel médecin qui sera plus à même d'assurer la régulation qu'un autre. Donc, dans les faits, c'est le Conseil de l'Ordre qui assume cette charge, puisque c'est lui qui est le connaisseur, en fait, le sachant, dans ce domaine-là.
Toujours sur le même thème, on se heurte en fait à un problème de qui va-t-on réquisitionner, puisque on a une exigence de formation initiale, quand même, de quelques heures. Je ne vois pas un confrère généraliste qui n'a jamais régulé venir réguler, surtout en période d'épidémie. À la limite, quand c'est un peu plus calme, on peut prendre son temps. Donc je pense qu'on va tourner sur la liste des gens qui régulent déjà. Le chien va se mordre la queue. S'il y a des trous dans les tableaux, c'est que tout le monde est à saturation, a priori, qu'on est sur des périodes de vacances avec des gens qui vont être absents peut-être une des deux semaines. Donc cette réquisition risque de tomber très vite sur les mêmes. avec un... ce qui va s'en suivre, peut-être des arrêts maladie, des gens qui vont disparaître de la circulation, ou en tout cas qui ne prolongeront pas la régulation. Donc moi je suis assez inquiet de cette fin d'année, parce que j'ai l'impression qu'on n'a jamais été autant en difficulté. C'est peut-être une impression plus qu'une réalité, mais en tout cas je ne crois pas trop au bénéfice de la réquisition, mais peut-être qu'on sera obligé d'en passer par là et on va récupérer peut-être trois. Trois malheureux médecins qui ne reviendront plus jamais en régulation.
Gérald, tu as peut-être un éclairage sur les résidutions chez vous, les tableaux de garde pour la fin d'année ?
Dans le Val-de-Marne, on a les mêmes difficultés que dans les autres départements. On arrive à un tableau de garde presque rempli, mais qui n'est pas optimisé. Il y a encore des créneaux qui sont disponibles. Voilà, effectivement, j'ai l'impression que c'est un peu plus compliqué cette année que les années précédentes. Je n'ai pas d'explication particulière. Mais voilà, on s'arrache comme chaque année les cheveux. période-là pour fournir un tableau rempli et qu'il puisse y avoir des médecins pour répondre aux patients du département. Voilà.
Je crois qu'on arrive au bout. Je remercie nos deux intervenants pour leur participation active à ce 12-14 et les participants du public. On voit donc que les responsabilités des deux types de dirigeants PDSA, SAS et CPTS sont donc très différentes au vu des missions qui leur sont confiées par les pouvoirs publics, qu'il s'agisse du président, des membres du bureau, du directeur médical, mais aussi de leur personnel. Il leur appartient donc de mettre en place une démarche qualité, des protocoles, des formations, dans la mesure des moyens qui leur sont octroyés par les pouvoirs publics. Par ailleurs, une clarification nationale du cadre juridique de la PDSA et du SAS est nécessaire. Un travail va être d'ailleurs initié par l'ARS au premier trimestre 2025 et nous y participerons bien évidemment activement avec les associations concernées. Et n'oubliez pas notre prochain rendez-vous 12-14, le mercredi 8 janvier 2025, sur le thème de l'accompagnement thérapeutique du patient. Quels espaces dans la relation patient-médecin ? Merci à tous. Merci.
Merci. Merci à nos invités et au public pour ces échanges autour de la responsabilité du dirigeant associatif dans l'environnement sanitaire. L'URPS Médecins Libéraux Île-de-France vous donne rendez-vous pour son prochain 12-14 qui aura pour thème Accompagnement thérapeutique du patient Quels espaces dans la relation patient-médecin ?
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Description
Cet épisode du 12-14 est consacré à la responsabilité du dirigeant associatif dans l’environnement sanitaire.
Pour en parler, l’URPS médecins Île-de-France a invité :
Dr Charles BINETRUY – Coordonnateur, Association PDSA-SAS (94)
Maître Véronique LESSON – Avocate au Barreau de Paris
Les échanges sont animés par le Dr Jean Marc SPIRA, élu de l’URPS médecins libéraux Ile-de-France.
Hébergé par Ausha. Visitez ausha.co/politique-de-confidentialite pour plus d'informations.
Transcription
Musique Aujourd'hui, le 12-14 est consacré à la responsabilité du dirigeant associatif dans l'environnement sanitaire. Quel risque est-il amené à prendre ? Pour en parler, l'URPS médecin invité, le Dr Charles Binetruy, coordinateur de l'Association de permanence des soins ambulatoires PDSA-SAS du Val-de-Marne, et maître Véronique Leçon, avocate au barreau de Paris. Les échanges sont animés par le docteur Jean-Marc Spira, élu de l'URPS Médecins Libéraux Île-de-France.
Bonjour et bienvenue à ce nouveau 12-14 de l'URPS Médecins Libéraux d'Île-de-France, consacré à la responsabilité du dirigeant associatif dans l'environnement sanitaire. Quel risque et quelle responsabilité ? Je suis le docteur Jean-Marc Spira, médecin généraliste à Paris. et coordonnateur de la commission organisation et coordination de l'URPS médecins Île-de-France. Je suis également trésorier de l'ADMR 75, Association des médecins libéraux régulateurs PDSA SAS de Paris, donc directement concerné par le sujet. J'ai le plaisir d'accueillir aujourd'hui maître Véronique Lesson, avocate au barreau de Paris et associée au sein du cabinet Apex Avocats. Bonjour maître.
Bonjour.
Et le docteur Charles Binétruy. médecin généraliste exerçant dans le Val-de-Marne et directeur médical de l'association ARPSAS94, association de régulation, permanence des soins ambulatoires et services d'accès aux soins du Val-de-Marne. Charles, bonjour.
Bonjour.
Donc la complexification de l'organisation de la prise en charge des patients, mais en professionnels de santé libéraux, avec au premier chef les médecins libéraux, mais aussi les établissements de santé, public ou privé, et l'opinion des pouvoirs publics selon laquelle toute coordination entre professionnels de santé passe nécessairement par des structures codifiées et organisées, nous a donné l'idée d'organiser ce podcast. Deux sujets nous intéressent plus particulièrement aujourd'hui, compte tenu qu'ils concernent les médecins libéraux, à savoir la PDSA et les CPTS. La permanence de soins est une compétence régalienne sous l'angite de l'ARS et se traduit réglementairement par la publication d'un cahier des charges régional opposable après concertation avec l'URPS, les conseils de l'ordre, les SAMU. les associations départementales qui réunissent l'ensemble des médecins libéraux participants à la PDSA, médecins régulateurs, effecteurs fixes mobiles et participants de l'URPS et des CPTS. La participation à la PDSA est basée sur le volontariat depuis 2003 et la mise en place du SAS, Service d'accès aux soins, à partir de 2021 a élargi les missions des associations de PDSA mais aussi leur gouvernance. avec l'intégration d'autres structures comme les CPTS et des centres de santé. La mise en place des CPTS créée par la loi de modernisation de notre système de santé en 2016 répond de même à la volonté de l'État d'organiser la coordination entre professionnels de santé, essentiellement libéraux, mais aussi avec les établissements dans une logique de responsabilité populationnelle collective à l'échelle d'un territoire. Ces deux types de structures sont financées par les pouvoirs publics, l'ARS pour la PDSA et le SAS. Et la CEPAM, pour les CPTS, emploie de plus en plus de personnel et font l'objet de contraintes réglementaires budgétaires et organisationnelles fortes. De nombreux médecins libéraux s'impliquent souvent bénévolement dans leur gestion et la question de leur responsabilité est posée. En effet, l'État n'a pas fixé ou imposé de cadre statutaire précis à ces organisations, faisant au mieux des propositions type Association de la 1901, GCS, etc. Dans le même temps, les pouvoirs publics mettent la pression pour avoir des résultats, les plaintes de patients se multiplient. Alors, maître Véronique Lesson, que pouvez-vous nous dire sur les responsabilités des dirigeants des associations de PDS-Assas et des CPTS ?
Tout d'abord, il faudrait déjà savoir identifier ce qu'est un dirigeant d'association. Le dirigeant d'association n'est pas défini par une disposition législative ou réglementaire. Ce sont les statuts de l'association qui vont identifier les dirigeants et définir ses missions. En principe, c'est une personne qui va être investie d'un mandat de représentation par l'Assemblée Générale, souvent le président. Mais attention, la notion de dirigeant de fait existe également, c'est-à-dire que peut-être considéré comme un dirigeant de fait, celui qui, bien que n'étant pas investi d'un mandat, va agir comme tel, et va donc engager l'association. Les statuts peuvent également prévoir Une délégation de pouvoir, soit à une autre instance, soit à une personne qui va être désignée par le mandataire social. Et les statuts vont définir librement les règles de délégation, mais ils doivent impérativement la prévoir.
Merci maître. Et donc, leurs responsabilités sont de quels ordres ?
Alors tout d'abord, il y a bien sûr la responsabilité civile du dirigeant. Le principe, c'est que c'est l'association qui va être responsable des dommages qu'elle va causer à ses membres ou à des tiers. Le dirigeant peut engager sa responsabilité, c'est prévu par le code civil, notamment l'article 1992, lorsqu'il commet des fautes de gestion qui vont entraîner des dommages pour l'association ou pour des tiers. Lorsqu'il commet une faute détachable, c'est-à-dire une faute intentionnelle et d'une gravité incompatible avec l'exercice normal de ses fonctions de dirigeant, il peut également engager sa responsabilité. Enfin, si les fautes commises par le dirigeant ont causé un préjudice à l'association ou à des tiers, sa responsabilité civile personnelle est engagée. Il peut également engager sa responsabilité financière, notamment en cas de cessation des paiements ou d'ouverture d'une procédure de liquidation judiciaire à l'encontre de l'association. Le Code du commerce va prévoir que, lorsque cette cessation des paiements ou l'ouverture de la procédure de liquidation judiciaire est causée par une faute de gestion ou qu'une faute de gestion a contribué à cette procédure de cessation des paiements, Alors... le dirigeant va pouvoir lui-même être condamné à supporter sur son patrimoine personnel tout ou partie de l'insuffisance d'actifs.
Ok, et donc qu'appelez-vous une faute de gestion ?
Alors une faute de gestion, c'est tout manquement à la législation et à la réglementation en vigueur ou aux dispositions statutaires. C'est-à-dire qu'une simple négligence ne va pas caractériser une faute de gestion, il ne va pas engager la responsabilité financière du dirigeant. et le tribunal va... Apprécier aussi la gravité de la faute de gestion, et ça c'est important, selon que le dirigeant de l'association est bénévole ou rémunéré. Il sera évidemment beaucoup plus sévère à l'égard du dirigeant rémunéré. Si la faute de gestion est reconnue à l'encontre du dirigeant d'association, il pourrait être condamné, comme je vous l'ai dit tout à l'heure, à un comblement du passif de l'association en cas d'insuffisance d'actifs. L'extension du redressement judiciaire ou la liquidation pourrait tout à fait être étendue sur son propre patrimoine et il peut aussi faire l'objet d'une interdiction de gérer. Le dirigeant, en revanche, n'est responsable que des dettes qui résultent d'une faute de gestion. Par exemple, en cas de trésorerie insuffisante en lien avec une diminution unilatérale du budget qui serait allouée par l'État, il ne pourra pas être responsable sur ses deniers de l'insuffisance de trésorerie pour faire face aux charges de l'association. Attention bien sûr, la responsabilité personnelle du dirigeant ne sera pas engagée à condition que le budget initial ait bien été respecté. Il n'engagera donc pas sa responsabilité pour les dépenses qui sont engagées avant la réduction du budget. Pour les dépenses postérieures à la réduction unilatérale du budget, le dirigeant devra prendre toutes les mesures nécessaires pour le respecter. Donc les dépenses postérieures qui seront en lien avec le budget initialement alloué et indispensable au fonctionnement du service ne constitueraient pas une fausse de gestion. si vraiment ce sont des dépenses qui sont insuffisantes et cohérentes par rapport au budget antérieur. Et il n'y aura pas de faute non plus de gestion si les dépenses ou les charges sont cohérentes par rapport au budget initial. Mais ce qui est important, c'est que les dirigeants de droit, effectivement, peuvent voir leurs responsabilités engagées. Mais attention aux dirigeants de fait qui peuvent se présenter et c'est une chose assez courante. On est effectivement un membre de l'association qui, de fait, va assumer des missions de gérant. donc prenez garde à la responsabilité qui pourrait être engagée par le dirigeant de fait.
Merci pour ces précisions. Y a-t-il d'autres points de vigilance ?
Un point de vigilance important, ce sont les dettes fiscales de l'association, puisque le dirigeant pourrait tout à fait être tenu solidairement avec l'association du règlement des impôts et des pénalités de retard, si jamais, effectivement, il y avait une difficulté. Mais dans ce cas, seuls seront concernés les dirigeants ayant commis, lorsqu'ils étaient en fonction, des manœuvres frauduleuses. ou ayant gravement et de façon répétée violé les obligations fiscales. Par exemple, un défaut systématique de déclaration d'impôt ou un défaut systématique de paiement de l'impôt. En cas de délégation de pouvoir au profit d'un tiers dans des conditions légales, ou si la société était dirigée par une autre personne, par exemple sous administration judiciaire, évidemment, la responsabilité fiscale du dirigeant de l'association ne serait pas engagée. Il faut également prendre garde à la législation sociale, c'est-à-dire que le dirigeant de l'association peut avoir le statut d'employeur à l'égard de certains salariés de l'association. Et là, il faut prendre une attention particulière à la prévention des risques professionnels et à toutes les obligations de l'employeur à cet égard. Enfin, il y a également un risque d'amende spéciale pour le dirigeant d'une association qui est soumis à des obligations prévues par le Code de commerce. Ce sont des obligations de publication annuelle des comptes. et si Il manque à cette obligation. Il peut tout à fait être sanctionné d'une amende de 9 000 euros.
Y a-t-il d'autres points d'attention concernant les dirigeants ?
La responsabilité pénale du dirigeant peut également être engagée. Donc ça, on le sait. L'article L121-1 du Code pénal précise que la responsabilité pénale du dirigeant peut être engagée en cas de violation délibérée d'une obligation de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou une faute caractérisée exposant. Autrui a un risque d'une particulière gravité.
On voit donc que tout ce travail nécessite une forte implication des dirigeants de ces associations. Comme ils sont la plupart en activité libérale, est-il prévu de les rémunérer et si oui, comment ?
Alors il faut distinguer pour la rémunération la situation des dirigeants de CPTS et la situation du dirigeant d'association en charge de la PDSA. Pour les CPTS, la question est réglée par les textes, puisqu'on a un décret qui a été intégré à l'article D. 1434-44 du Code de la santé publique qui prévoit expressément le versement d'une indemnité aux dirigeants pour compenser les pertes de revenus liées à cette activité. Et cette rémunération doit être la contrepartie de la participation à la réalisation des missions de services publics de la CPTS. Il y a un plafond qui est prévu aujourd'hui, donc pour 2024, le plafond annuel de rémunération des dirigeants de CPTS est fixé à 46 368 euros. Et bien sûr, le dirigeant... pour pouvoir percevoir cette rémunération doit s'assurer de remplir les missions qui sont énumérées à l'article 1434-12-2 du Code de la santé publique. Pour le dirigeant de l'association en charge de la PDSA, malheureusement, la situation est beaucoup moins favorable puisque ce dirigeant, aucun texte spécifique ne prévoit les modalités de rémunération de ces dirigeants. Et en l'absence de texte spécifique, il faut alors se référer au droit commun de la rémunération des dirigeants d'association. Donc premier principe, la rémunération doit être autorisée par les statuts, elle doit être proportionnée aux suggestions officiellement imposées par le Manta et la rémunération doit être comparable à celle qui est couramment versée pour des responsabilités similaires. Il y a un plafonnement qui s'ajoute à ces conditions et ce plafonnement va dépendre de la source de financement de l'association. Si l'association a des ressources annuelles qui sont supérieures à 200 000 euros, Alors, le plafond est de trois fois le plafond annuel prévu par la Sécurité sociale. Mais attention, les ressources qui sont prises en considération sont des ressources hors ressources perçues par des financements publics. Pour les associations dont les ressources annuelles sont inférieures à 200 000 euros annuels, alors le plafond de la rémunération du dirigeant est fixé à trois quarts d'un SMIC. Et à cet égard, je vous précise que pour les associations qui sont financées 100% par des fonds publics, On va se voir appliquer ce plafond minimum de trois quarts du SMIC puisque, comme je viens de vous l'indiquer, les ressources publiques ne sont pas prises en compte dans le calcul des ressources annuelles pour déterminer le plafond.
Merci Mette pour ces précisions importantes. On voit donc que le législateur a prévu un régime différent pour les CPTS et la PDSA, qui n'ont pas les mêmes missions, ne relèvent pas du même cadre légal. En est-il de même pour la responsabilité des dirigeants des CPTS et de la PDSA ?
Alors ce n'est pas exactement le même cadre légal, je vais donc vous distinguer les deux situations. Pour la PDSA, le dirigeant d'association, comme je vous l'ai dit tout à l'heure, va engager sa responsabilité en cas de faute de gestion de l'association et dans la mission relevant de son mandat. Il est donc essentiel pour le dirigeant de bien tracer toutes les mesures prises pour garantir la qualité de la régularisation médicale, comme par exemple tracer toutes les formations des médecins qui vont être effectivement proposées. les mesures prises pour organiser le tableau de garde et assurer les remplacements nécessaires et tracer tous les signalements qui pourraient être effectués auprès des partenaires et notamment auprès de l'ARS en cas de difficulté pour remplir le tableau de garde. Au niveau de la PDSA, il y a un focus important à faire, c'est la responsabilité des autres intervenants. C'est un point important et notamment la responsabilité qui pourrait concerner le médecin régulateur. Pour le médecin régulateur, on va distinguer le médecin régulateur qui intervient dans le cadre de la PSDSA, puisque son régime de responsabilité est expressément prévu par le Code de la santé publique, et le texte prévoit donc un régime spécifique qui est couvert par la responsabilité de l'établissement hébergeur. C'est alors poser la question de la responsabilité du médecin régulateur qui intervient dans le cadre du SAS. Alors jusqu'à la publication de la loi de financement de sécurité sociale pour 2023, Les médecins libéraux qui intervenaient dans le cadre du SAS n'étaient pas couverts par ce régime de responsabilité, mais désormais c'est chose faite puisque l'article L6311-4 du Compte de la Santé Publique renvoie au régime de protection des médecins régulateurs que je viens de vous exposer. Donc désormais, pour les médecins régulateurs qui interviennent dans le cadre de ces associations, soit dans le cadre de la PDSA, soit dans le cadre du SAS, ils vont être couverts par le régime de responsabilité de l'établissement hébergeur. Il n'y a pas de responsabilité directe du médecin régulateur sauf faute détachable. Mais attention, là je vous parle de la responsabilité civile. Il faut bien garder à l'esprit que pour le médecin régulateur, la responsabilité pénale et la responsabilité déontologique peuvent toujours être engagées. Alors, ce qui est important aussi, c'est de préciser que pour garantir en fait cette responsabilité... dans le cadre de la prise en charge et de la régulation médicale. Le Code de la santé publique prévoit la possibilité du médecin régulateur d'exercer dans des locaux qui sont distincts de l'établissement hébergeur. Mais ce qui est important, c'est que le Code prévoit qu'une convention doit impérativement définir les modalités de cet exercice dans des locaux spécifiques. Notamment les outils mis à disposition, l'engagement de se consacrer exclusivement à l'activité de régulation médicale pendant les créneaux dédiés, le matériel, etc. Et le décret qui a été publié en juin 2024 et qui est tout récent et qui concerne l'activité dans le cadre du SAS précise qu'une convention doit être conclue entre l'association et ou le médecin régulateur et l'établissement public hébergeur qui vont prévoir les modalités d'organisation du SAS. Et pour ces conventions, il est absolument nécessaire, pour éviter un risque contentieux par la suite, de soumettre ces conventions aux assureurs de l'ensemble des parties pour éviter effectivement une contestation. de la prise en charge de la responsabilité. L'autre intervenant dont la responsabilité peut être exposée et engagée, c'est l'ARS, et ça c'est un élément qu'il faut bien garder en tête, puisque si l'ARS a été destinataire d'alerte, notamment en lien avec l'effection et le manque de moyens, sa responsabilité peut être engagée en cas de dysfonctionnement qui serait donc causé par un manque d'effections ou un manque de budget. Donc le principe c'est que c'est l'association qui est bien sûr responsable de la régulation médicale, mais... Si elle a bien pris soin d'adresser une alerte à l'ARS en cas de dysfonctionnement et qu'elle avait un besoin et que l'ARS n'a pas assumé sa mission d'aide et d'accompagnement, alors une co-responsabilité pourrait tout à fait être envisagée entre l'ARS et l'association. Sur cette problématique des moyens, il me semble important de s'interroger sur les pouvoirs de l'ARS pour pouvoir combler le tableau des gardes. Et à cet égard... On peut se demander dans quelle mesure l'ARS peut réquisitionner le tableau de garde pour le SAS, puisque la réglementation le prévoit expressément dans le cadre de la PDSA, mais dans le cadre du SAS, il n'y a aucun texte qui accorde à l'ARS le pouvoir de solliciter du préfet une réquisition des médecins pour pouvoir combler un manque dans le tableau de garde. Dans la mesure où aucun texte ne le prévoit, malheureusement, ça n'est pour l'instant pas une solution envisageable. Et il faut espérer que la réglementation qui est effectivement entrée en vigueur tout récemment puisse évoluer pour permettre à l'ARS et aux associations de pouvoir disposer de moyens un peu plus coercitifs pour bénéficier de moyens pour combler les trous dans le cadre des tableaux de garde.
Et donc, quelle marge de manœuvre pour faire face à des absences sur longue durée et en l'absence de budget supplémentaire pour recruter ou pour combler le tableau de garde du SAS ?
Alors malheureusement, le dirigeant d'association qui est contraint par le budget qui lui a été accordé par les autorités n'a aucune marge de manœuvre. La seule chose que l'on peut lui conseiller et qui est d'ailleurs vraiment indispensable, c'est de tracer systématiquement toute demande de budget supplémentaire à l'ARS pour assurer le recrutement de régulateurs nécessaires pour combler ce tableau de garde. Dans ce cadre, la responsabilité de l'ARS pourrait être engagée en cas de dysfonctionnement. qui seraient causées par le manque de régulateurs et l'absence de mesures prises, et notamment si l'allocation de budget supplémentaire demandé n'a pas été accordée aux dirigeants d'association. En revanche, la responsabilité du dirigeant pourrait être recherchée s'il n'a pas alerté l'ARS sur les absences et réclamé des budgets supplémentaires pour combler le tableau de garde.
D'accord. Et l'association peut-elle décider d'une augmentation de la rémunération des régulateurs hors autorisation ARS ?
La rémunération est expressément définie par la Convention nationale avec l'assurance maladie. Elle est fixée à 100 euros de l'heure, ce qui implique que si on prévoit une rémunération qui est au-delà de ce montant, il n'y aura pas de financement par la CPAM. En théorie, l'association pourrait tout à fait proposer une rémunération supérieure aux médecins régulateurs, mais étant financée à 100% par des fonds publics, en cas de défaut d'accord de l'ARS sur une rémunération plus élevée, alors ça présente un risque. pour l'association de ne pas disposer du budget suffisant pour pouvoir assumer le surcoût qui serait lié à cette augmentation de la rémunération du médecin régulateur.
Et donc, quelle est la responsabilité du dirigeant de l'association sur le remplissage des tableaux de garde ?
Le dirigeant doit tout mettre en œuvre pour que les moyens destinés à assurer un tableau de garde complet soient mis en œuvre. Donc, il est important que le dirigeant trace les actions qui sont mises en œuvre pour remplir le tableau de garde. Et comme je vous l'ai indiqué, sa responsabilité ne pourra être engagée que s'il n'a pas mis en œuvre les moyens nécessaires pour le remplir. Il doit donc tracer toutes les démarches, toutes les demandes et tous les signalements qu'il va effectuer auprès de l'ARS pour l'alerter sur des difficultés qu'il pourrait rencontrer et solliciter le cas échéant son intervention, soit par des financements supplémentaires dans un but d'attractivité, soit par des mesures coercitives.
Ok, avons-nous des notions du volume de plaintes, volume de condamnations, moyenne des condamnations visant la régulation ?
Alors pour l'instant, on ne peut pas avoir vraiment de notion d'un volume de plaintes ou de condamnations, car ça n'apparaît pas en tant que tel, la régulation médicale n'est pas identifiée dans les bilans annuels des assureurs en tant que tel. Mais ce qui est important, c'est que lors d'un sinistre qui intervient dans le cadre ou à la suite d'une prise en charge, SAMU ou SMUR, désormais il y a un acte réflexe qui est systématiquement de rechercher les éventuels dysfonctionnements qui seraient intervenus dans le cadre de la régulation. En d'autres termes, la plainte ou la réclamation visent rarement directement la régulation médicale, mais la responsabilité du régulateur est de plus en plus souvent recherchée lorsqu'un sinistre intervient dans le cadre ou à la suite d'une prise en charge par le SAMU.
Et pour les CPTS ?
Alors pour les CPTS, les obligations ? Elle relève plutôt de ces missions qui sont confiées dans le cadre de l'obligation de la responsabilité populationnelle, cette responsabilité populationnelle qui est prévue par le Code de la santé publique. Alors c'est assez flou. En fait, la responsabilité populationnelle, c'est un principe selon lequel l'ensemble des acteurs d'un territoire est responsable de l'amélioration de la santé de la population et de la prise en charge optimale des patients. Et cette responsabilité populationnelle, elle s'intègre dans le cadre du projet territorial de santé auquel participent les associations. Le Code de la santé publique précise les objectifs de services publics que doit atteindre la CPTS et la CPTS va conclure un contrat avec la CPAM qui va identifier de manière plus précise les objectifs qu'elle va définir pour cette CPTS. Ce contrat va prévoir un financement fixe et un financement variable. la part fixe Ce sont les financements nécessaires au fonctionnement et la mise en œuvre des missions prévues. La part variable, elle est déterminée en fonction de l'atteinte des objectifs et de l'intensité des moyens mis en œuvre. En résumé, si les objectifs ne sont pas atteints, la CPTS s'expose à ne pas obtenir le versement de la part variable. Donc attention effectivement à prendre en compte cette part variable et à ne pas l'utiliser trop vite au cours de l'année car on s'expose toujours au risque qu'elle ne soit pas versée. Et on peut même aller plus loin, parce qu'en théorie, la CPAM pourrait tout à fait exiger le remboursement de la part fixe si elle pouvait démontrer que les moyens nécessaires à la réalisation des missions de service public n'ont pas été utilisés.
Merci Maître pour toutes ces précisions importantes. Je me retourne maintenant vers le docteur Charles Binétruy, médecin coordonnateur de l'ARP SAS 94, association qui est en charge au quotidien de l'organisation de la PDSA et du SAS dans le Val-de-Marne. Comment conciliez-vous toutes ces responsabilités conjointes avec vos missions ? Et tout d'abord, comment recrutez-vous les médecins régulateurs et quelles sont les modalités pratiques ?
Alors pour répondre à votre première question, effectivement au vu de l'absence de règlement précis concernant les associations de permanence de soins ambulatoires et l'absence de statut clairement défini concernant les responsables des associations de PDSA, par responsable j'entends le président mais également le coordinateur médical, il faut bien reconnaître que nous naviguons un peu à vue en ce moment mais pas sans méthode. En fait, nous sommes partie des missions qui sont confiées à l'association et nous nous sommes efforcés pour chacune d'entre elles de mettre en place une procédure, d'en tracer sa mise en œuvre afin de produire, le cas échéant, tout document qui puisse prouver notre implication et notre action. Ainsi, dans le cadre du recrutement, nous avons procédé assez simplement par formaliser l'activité du médecin régulateur au travers de la rédaction d'une fiche de poste que nous diffusons sur les réseaux de médecins, les réseaux URPS, les réseaux des maisons médicales de garde du 94. Les médecins nous renvoient leurs candidatures, puisque tout est basé sur le volontariat, et ces candidatures sont ensuite examinées par le coordinateur médical de l'association libérale, mais également par le directeur médical du CRA15, qui héberge donc la régulation de médecine générale. En petit aparté, la régulation est une activité libérale, donc les candidatures de médecins salariés ne peuvent aboutir, ce que nous regrettons en tout cas beaucoup pour le moment, ça nous mettrait un peu plus de force dans nos équipes. Ensuite, l'acte de régulation médicale ne consiste pas simplement à déposer un médecin derrière un téléphone. Le régulateur doit appréhender et maîtriser un univers informatique complexe. On travaille avec des écrans d'ordinateur, au moins quatre, travailler en équipe avec des personnels présents sur le plateau de régulation, les autres médecins hospitaliers de l'aide médicale d'urgence, les assistants de régulation médicale, et connaître les différentes procédures dédiées. Procédures qui sont différentes et qui varient entre chaque département et donc chaque régulation. Pour pouvoir les mettre et les positionner en régulation, il y a une nécessité de formation. Et cette nécessité de formation, dont la mission incombe à l'association, a ainsi fait l'objet de la mise en place d'une procédure dédiée. Dans le 94, on a donc considéré qu'il fallait une formation minimale au moins de 2 fois 4 heures en double écoute avec le coordinateur médical. La fourniture d'un livret d'accueil numérique avec les informations nécessaires aux bonnes pratiques de régulation. Ce livret comporte Les recommandations de bonne pratique de la Haute Autorité de Santé concernant l'acte de régulation, les procédures médicales intra-samu, et ces formations et ces fournitures de toit livré aboutissent à la signature et à l'archivage d'un document reprenant les dates de formation et les éléments détaillés de celle-ci, document qui est dorénavant conservé au sein de l'association à toute fin médico-légale.
Concernant le cadre de travail interne au CRA15, l'ARPSAS 94, dispose-t-elle d'un pouvoir de sanction sur un médecin régulateur libéral ? Y a-t-il un lien hiérarchique et le règlement intérieur du SAMU est-il opposable ou la convention SASS en journée ?
Alors, l'ARSAS 94 est une association composée de médecins volontaires pour participer à la régulation. Il n'y a rien de fait qui justifie une quelconque hiérarchie entre le président ou le coordinateur médical de l'association et les médecins régulateurs. Le règlement intérieur du SAMU s'applique à tous les médecins qui participent à la régulation. Il est d'ailleurs co-signé par le directeur médical du SAMU et par le président de l'association libérale. Mais en cas de non-respect de celui-ci, nous pouvons rappeler à l'ordre, au titre de coordinateur médical, je peux rappeler à l'ordre mon confrère, mais il me semble juridiquement périlleux que l'association puisse aller jusqu'à prendre des sanctions. On a déjà eu ce type de problématique dans le passé, on a géré le problème de manière un peu amateur, mais on s'était forcé en fait de faire la même chose que ce qui a été fait pour la... pour la mise en place des formations initiales, c'est-à-dire de tracer à chaque fois notre action. Ainsi, on a relevé et archivé les griefs qui ont été reprochés aux confrères et on a signalé son comportement aux instances départementales, au premier titre duquel le conseil départemental de l'ordre des médecins, l'ARS, en traçant là aussi le signalement du comportement de nos confrères à ces instances. Ensuite, on rentre dans un domaine que je maîtrise mal et sur lequel je ne m'étendrai pas.
D'accord. Y a-t-il une démarche qualité interne formalisée pour la régulation et la formation continue ? Est-elle prévue dans les textes PDSA et SAS ?
Alors bien sûr, au même titre qu'elle a un devoir de recrutement et de formation initiale des régulateurs, l'association a pour mission de mettre en place une démarche qualité dont la formation continue est une des bases. Cette formation continue, là encore, est formalisée. Elle passe par l'information en temps réel des évolutions de procédures médicales au sein de la régulation. Une information antérieure qui est faite sous forme de mail. Cette information sous forme de mail, on sait qu'elle est peu efficace. Les médecins vont... Moi-même d'ailleurs, j'ouvre assez rarement mes mails, donc je sais que les confrères vont faire un peu de même. Donc cette information continue, elle a besoin d'être renforcée, au moins, en tout cas c'est ce qui est en place dans le Val-de-Marne, au moins par une formation annuelle de deux heures, qui reprend les points d'évolution important de l'année passée. C'est aussi l'occasion de faire... Un point sur l'activité, sur le point quantitatif de la régulation, les dossiers du contentieux les plus complexes, qui amènent donc à des recommandations que l'on préconise à nos confrères de suivre. N'ayant pas de lien de hiérarchie, comme expliqué au point d'avant, ces réunions ne sont pas obligatoires. Leurs dates et leurs contenus sont également archivés et là aussi amènent à la production d'une attestation de formation. L'autre point de formation qui a été mis en place dans le Val-de-Marne, C'est la prise en charge du diplôme interuniversitaire de régulation qui est dispensé par la faculté de médecine de Montdor pour cinq médecins régulateurs par an. Cette formation pour moi me semble être le minimum et pourrait ou devrait à mon sens pouvoir être doublée afin d'améliorer la qualité de la prise en charge des appels.
Très bien. Et rappelez-nous, combien d'appels sont passés au CRA15 ? Et malgré la qualité du travail qu'on connaît, il doit bien y avoir des contentieux. Donc, comment sont-ils gérés ?
Alors, c'est dans le Val-de-Marne, en tout cas, parce que c'est vraiment les chiffres de mon département que je connais. Il y a entre 900 et 1300 dossiers de régulation médicale qui sont créés par jour. Sur un tel nombre, il est évident qu'il y a des dossiers de contentieux. Il y en a seulement, si je puis dire, entre 20 et 30 par an. Ce qu'on appelle contentieux, ça va être des griefs avec un panel de griefs qui est très large. Là aussi, comme les autres points, nous avons procédurisé. Ainsi, chaque plainte, quelle que soit son origine, puisque les patients peuvent porter plainte directement en adressant un message au service du SAMU, mais on peut être destinataire de plaintes qui viennent de la part du Conseil de l'Ordre des médecins, de l'ARS ou d'autres plaintes intra-service hospitalier. donc chaque plainte provoque l'ouverture d'un dossier de contentieux comprenant le dossier de régulation médicale et les bandes qui sont donc conservées et enregistrées plusieurs années en régulation, le signalement aux médecins visés par la procédure, et mis en place ensuite une écoute des bandes ainsi qu'une analyse de ces bandes et de la qualité de la régulation en présence du médecin concerné. Le cas échéant Au terme de cette analyse, il y a une production des recommandations ou des actions à mettre en place directement dans les suites de cette analyse. Et parallèlement à cette évolution intra-régulation, il est produit systématiquement un courrier de réponse au plaignant, où la plupart du temps, il est souvent nécessaire de faire œuvre de pédagogie auprès du plaignant. Et ce courrier est co-signé par le directeur médical du SAMU et par le coordinateur médical de l'association. Dans les cas les plus graves, Un signalement est réalisé au service juridique de l'hôpital pour encadrer la réponse. Enfin, ces actions entraînent la rédaction d'un rapport d'entretien qui est signé par le médecin qui a été visé par la plainte, par le directeur médical du SAMU et par le coordinateur médical. Ce rapport est ensuite archivé, bien entendu. Ainsi, quel que soit le domaine sous la responsabilité de l'association, nous nous efforçons toujours de mettre en place le même processus. procédure, traçabilité et archivage.
Merci Charles. Donc même si le sujet est intéressant et important, nous n'avons pas aujourd'hui un public très nombreux dans la salle, mais y a-t-il des questions malgré tout ?
Oui.
Bonjour, donc je me présente, Dr. Rua, je suis président de l'association PS93, donc Pérennes des soins 93, en Seine-Saint-Denis. J'avais une question pour vous maître, c'était... concernant la responsabilité du président, je suis parfois un peu concerné, je voulais savoir s'il fallait se signaler auprès de sa RCP ou pas. Ou si ça n'a absolument aucun intérêt. Ou est-ce qu'il faut se déclarer auprès de sa RCP en tant que président d'association participant à la PDSA en termes de responsabilité civile ou professionnelle d'ailleurs.
Alors je pense que c'est important effectivement de se signaler auprès de sa RCP pour lui demander s'il y a effectivement une couverture spéciale et une extension de votre couverture de responsabilité civile à prendre pour cette activité-là. En effet, comme je vous l'ai indiqué, il existe quand même, même s'il est relativement limité, mais il y a un risque que votre responsabilité civile puisse être engagée.
D'accord, merci.
Juste une question peut-être sur ce sujet-là. Est-ce que ça concerne uniquement le président ou tous les membres du bureau ?
Je pense que tous ceux qui auront une activité de dirigeant, donc ça peut être aussi tous les membres du bureau, puisqu'ils auront un mandat avec des missions de direction à assurer a priori, effectivement ont intérêt à interroger leur assureur pour leur protection juridique, pour s'assurer effectivement que leur responsabilité est couverte.
Cela concerne-t-il aussi le coordinateur médical ? On y va en détail.
Oui, puisque cette activité, elle n'est pas déclarée en tant que telle auprès de votre assureur responsable de la société ?
Non, le coordinateur médical, dans mon cadre, parce que les associations ont des organisations différentes, dans mon cadre, je suis salarié de l'association.
D'accord. Alors, a priori, normalement, ça va être couvert, puisque si vous êtes salarié, votre activité de coordinateur médical est couverte par votre employeur. Néanmoins, je pense qu'il faut, encore une fois, interroger tout le monde. votre assureur pour qu'il vous réponde officiellement sur cette question-là.
J'avais d'autres questions. Une autre question, c'était sur la responsabilité en tant qu'employeur.
Oui.
Parce qu'on n'est absolument pas formé à ça. Et c'est... en tout cas moi personnellement. Je voulais savoir justement là-dessus, est-ce qu'il y a des... Vous avez parlé un petit peu de ces responsabilités, je voulais savoir si on délègue... Nous, on a délégué un cabinet comptable extérieur, tout ce qui est fiches de paye, tout ce qui est problèmes sociaux, problèmes d'embauche, problèmes d'ébauche, problèmes de... etc. Je voulais savoir si c'était suffisant, est-ce qu'il y avait sinon des précautions, une prévoyance, enfin oui, une autre assurance à prendre pour le... Pour le président ? Ou est-ce que c'est du droit commun classique ?
Non, on est sur du droit du travail classique. Donc il n'y a pas d'assurance spécifique à prendre sur ce point-là. Il faut juste être vigilant. Même si vous déléguez à un cabinet d'experts comptables, il faut quand même garder un oeil. Parce que c'est la responsabilité de l'association qui sera engagée s'il y a un sujet.
concernant la rémunération, cette rémunération des dirigeants, elle est limitée au président ?
Non, tout dirigeant.
Et ça peut être étendu aux autres membres du bureau ?
À partir du moment où ils assurent des missions de dirigeants et où c'est prévu par les statuts, c'est ce que je vous ai indiqué, il faut que le principe de rémunération soit prévu par les statuts. Et à mon sens, il faut prévoir dans les statuts quel dirigeant, quel mandat, ouvre droit à une rémunération. Et une fois que c'est prévu par les statuts, Le plafond va s'appliquer à chacun.
D'accord.
Et est-ce que ça doit être uniquement dans les statuts ou est-ce que ça peut être un règlement intérieur, par exemple, qui spécifie la rémunération ?
Alors, il est préférable que ce soit prévu dans les statuts. Après, à défaut, si ça n'est pas le cas, il peut éviter, effectivement, c'est compliqué de modifier des statuts. Donc, si le règlement intérieur le prévoit, je pense qu'on peut considérer que ça autorisera la rémunération du dirigeant.
D'accord.
Ce qu'il faut, c'est qu'il y ait quand même, dans ce cas-là, que l'Assemblée Générale se réunisse pour valider ce point.
Bonjour, Alexandre Grenier, directeur de l'URPS. À vous entendre, on a quand même l'impression que les associations Loi de 1901, c'est bien pour gérer des amicales, mais que là, on est quand même dans une activité qui touche aux soins prodigués à la population, que ce soit pour les PDSA et aussi, dans une autre mesure, pour les CPTS. Est-ce que finalement... Ce véhicule juridique des associations, loi 1901, il est bien adapté ? Ou est-ce que vous avez d'autres recommandations à faire sur ce qui pourrait être plus adapté ?
Alors, le statut n'est pas vraiment adapté, puisqu'effectivement, ne serait-ce qu'au regard de la rémunération du dirigeant et des responsabilités quand même vraiment essentielles qu'il doit assumer, ce n'est clairement pas adapté. Le fonctionnement, pour moi, n'est pas assez et trop complexe. ça mériterait d'être clarifié pour... Effectivement, une mission qui est quand même une mission importante. Alors, je n'ai pas de véhicule juridique à vous proposer parce que malheureusement, il n'en existe pas. Ce qui est certain, c'est que la législation a prévu, par exemple pour la CPTS, un cadre beaucoup plus clair, beaucoup plus adapté. Et la seule chose que je peux vous dire, c'est que pour moi, il est important aujourd'hui de discuter avec les pouvoirs publics pour essayer de faire évoluer la législation pour pouvoir prévoir un cadre. qui seraient vraiment adaptées, soit effectivement des associations, mais avec un statut spécifique pour cette activité-là, pour vraiment que ce soit cohérent par rapport aux responsabilités essentielles qu'elles assument.
Question complémentaire, compte tenu des risques encourus que vous avez listés, qui sont quand même nombreux, ces associations aujourd'hui, elles n'ont pas d'assurance spécifique liée à leur activité. Est-ce que ça existe et est-ce qu'il y a lieu, en fait, pour le dirigeant associatif, non pas de prendre une assurance le concernant, mais de prendre une assurance dite d'exploitation, en fait, liée à l'activité de l'association ?
Alors, je n'ai pas connaissance d'une assurance spécifique pour cette activité-là. Ce qui est certain, c'est que je pense que c'est important d'engager une discussion, effectivement, avec les gros assureurs actuels pour voir s'ils sont prêts à couvrir ce risque. loin d'être certain, parce qu'on est vraiment sur une activité qui est une activité à risque. Mais je rejoins tout à fait votre analyse. Pour moi, il serait vraiment important de pouvoir ouvrir le champ à une assurance responsabilité qui serait l'assurance de l'association et pas l'assurance du dirigeant. Mais aujourd'hui, en tout cas, moi, je n'ai pas connaissance d'une couverture qui existerait pour couvrir le risque de l'activité de l'association tant que telle.
Merci Maître. Thomas Penne, chef de projet de l'URPS. J'ai une question concernant les réquisitions éventuelles, les épidémies arrivent, les tableaux de garde de fin d'année c'est en même temps que les épidémies donc c'est toujours tendu dans les différentes associations. Il y a de nombreux médecins régulateurs qui sont des médecins retraités, retraités actifs. Le régime de réquisition est-il différent pour un médecin généraliste installé en plein exercice et un médecin retraité à votre connaissance, vu du préfet ?
Alors, pas à ma connaissance. J'ai examiné les textes, je n'ai pas vu de distinction selon la position du médecin. La seule chose, c'est qu'effectivement, ça passe par le conseil de l'ordre qui, lui, doit lister les médecins qui vont être susceptibles d'être réquisitionnés par le préfet en cas de nécessité. Donc, à mon sens, c'est au conseil de l'ordre de déterminer. Forcément, il va prioriser, à mon sens, peut-être un médecin qui va être retraité, qui sera peut-être plus disponible. Et donc, ça va moins pallier à la... à l'activité du cabinet médical, mais il n'y a pas de distinction réglementaire entre le médecin retraité et le médecin qui serait toujours en activité.
Merci. Une question complémentaire sur la même thématique. Théoriquement, c'est une régulation de médecine générale. J'ai connaissance de quelques cas de réquisition de médecins qui n'étaient pas des généralistes, donc des médecins spécialistes. Là aussi, c'est sous la responsabilité de l'Ordre ou si c'est la responsabilité du préfet ? qui, in fine, c'est comme lui qui signe l'ordre de réquisition.
En fait, c'est-à-dire que ce n'est pas que c'est sous la responsabilité de l'ordre, c'est que dans le process, effectivement, c'est le conseil de l'ordre qui va donner des indications au préfet sur la liste des médecins susceptibles d'être réquisitionnés, donc en fonction, effectivement, de leur spécialité et de leur éventuelle disponibilité. Après, bien sûr, c'est le préfet qui va décider à la fin. Néanmoins, il n'a pas la compétence, on va dire, technique pour, lui, décider si c'est... tel ou tel médecin qui sera plus à même d'assurer la régulation qu'un autre. Donc, dans les faits, c'est le Conseil de l'Ordre qui assume cette charge, puisque c'est lui qui est le connaisseur, en fait, le sachant, dans ce domaine-là.
Toujours sur le même thème, on se heurte en fait à un problème de qui va-t-on réquisitionner, puisque on a une exigence de formation initiale, quand même, de quelques heures. Je ne vois pas un confrère généraliste qui n'a jamais régulé venir réguler, surtout en période d'épidémie. À la limite, quand c'est un peu plus calme, on peut prendre son temps. Donc je pense qu'on va tourner sur la liste des gens qui régulent déjà. Le chien va se mordre la queue. S'il y a des trous dans les tableaux, c'est que tout le monde est à saturation, a priori, qu'on est sur des périodes de vacances avec des gens qui vont être absents peut-être une des deux semaines. Donc cette réquisition risque de tomber très vite sur les mêmes. avec un... ce qui va s'en suivre, peut-être des arrêts maladie, des gens qui vont disparaître de la circulation, ou en tout cas qui ne prolongeront pas la régulation. Donc moi je suis assez inquiet de cette fin d'année, parce que j'ai l'impression qu'on n'a jamais été autant en difficulté. C'est peut-être une impression plus qu'une réalité, mais en tout cas je ne crois pas trop au bénéfice de la réquisition, mais peut-être qu'on sera obligé d'en passer par là et on va récupérer peut-être trois. Trois malheureux médecins qui ne reviendront plus jamais en régulation.
Gérald, tu as peut-être un éclairage sur les résidutions chez vous, les tableaux de garde pour la fin d'année ?
Dans le Val-de-Marne, on a les mêmes difficultés que dans les autres départements. On arrive à un tableau de garde presque rempli, mais qui n'est pas optimisé. Il y a encore des créneaux qui sont disponibles. Voilà, effectivement, j'ai l'impression que c'est un peu plus compliqué cette année que les années précédentes. Je n'ai pas d'explication particulière. Mais voilà, on s'arrache comme chaque année les cheveux. période-là pour fournir un tableau rempli et qu'il puisse y avoir des médecins pour répondre aux patients du département. Voilà.
Je crois qu'on arrive au bout. Je remercie nos deux intervenants pour leur participation active à ce 12-14 et les participants du public. On voit donc que les responsabilités des deux types de dirigeants PDSA, SAS et CPTS sont donc très différentes au vu des missions qui leur sont confiées par les pouvoirs publics, qu'il s'agisse du président, des membres du bureau, du directeur médical, mais aussi de leur personnel. Il leur appartient donc de mettre en place une démarche qualité, des protocoles, des formations, dans la mesure des moyens qui leur sont octroyés par les pouvoirs publics. Par ailleurs, une clarification nationale du cadre juridique de la PDSA et du SAS est nécessaire. Un travail va être d'ailleurs initié par l'ARS au premier trimestre 2025 et nous y participerons bien évidemment activement avec les associations concernées. Et n'oubliez pas notre prochain rendez-vous 12-14, le mercredi 8 janvier 2025, sur le thème de l'accompagnement thérapeutique du patient. Quels espaces dans la relation patient-médecin ? Merci à tous. Merci.
Merci. Merci à nos invités et au public pour ces échanges autour de la responsabilité du dirigeant associatif dans l'environnement sanitaire. L'URPS Médecins Libéraux Île-de-France vous donne rendez-vous pour son prochain 12-14 qui aura pour thème Accompagnement thérapeutique du patient Quels espaces dans la relation patient-médecin ?
Description
Cet épisode du 12-14 est consacré à la responsabilité du dirigeant associatif dans l’environnement sanitaire.
Pour en parler, l’URPS médecins Île-de-France a invité :
Dr Charles BINETRUY – Coordonnateur, Association PDSA-SAS (94)
Maître Véronique LESSON – Avocate au Barreau de Paris
Les échanges sont animés par le Dr Jean Marc SPIRA, élu de l’URPS médecins libéraux Ile-de-France.
Hébergé par Ausha. Visitez ausha.co/politique-de-confidentialite pour plus d'informations.
Transcription
Musique Aujourd'hui, le 12-14 est consacré à la responsabilité du dirigeant associatif dans l'environnement sanitaire. Quel risque est-il amené à prendre ? Pour en parler, l'URPS médecin invité, le Dr Charles Binetruy, coordinateur de l'Association de permanence des soins ambulatoires PDSA-SAS du Val-de-Marne, et maître Véronique Leçon, avocate au barreau de Paris. Les échanges sont animés par le docteur Jean-Marc Spira, élu de l'URPS Médecins Libéraux Île-de-France.
Bonjour et bienvenue à ce nouveau 12-14 de l'URPS Médecins Libéraux d'Île-de-France, consacré à la responsabilité du dirigeant associatif dans l'environnement sanitaire. Quel risque et quelle responsabilité ? Je suis le docteur Jean-Marc Spira, médecin généraliste à Paris. et coordonnateur de la commission organisation et coordination de l'URPS médecins Île-de-France. Je suis également trésorier de l'ADMR 75, Association des médecins libéraux régulateurs PDSA SAS de Paris, donc directement concerné par le sujet. J'ai le plaisir d'accueillir aujourd'hui maître Véronique Lesson, avocate au barreau de Paris et associée au sein du cabinet Apex Avocats. Bonjour maître.
Bonjour.
Et le docteur Charles Binétruy. médecin généraliste exerçant dans le Val-de-Marne et directeur médical de l'association ARPSAS94, association de régulation, permanence des soins ambulatoires et services d'accès aux soins du Val-de-Marne. Charles, bonjour.
Bonjour.
Donc la complexification de l'organisation de la prise en charge des patients, mais en professionnels de santé libéraux, avec au premier chef les médecins libéraux, mais aussi les établissements de santé, public ou privé, et l'opinion des pouvoirs publics selon laquelle toute coordination entre professionnels de santé passe nécessairement par des structures codifiées et organisées, nous a donné l'idée d'organiser ce podcast. Deux sujets nous intéressent plus particulièrement aujourd'hui, compte tenu qu'ils concernent les médecins libéraux, à savoir la PDSA et les CPTS. La permanence de soins est une compétence régalienne sous l'angite de l'ARS et se traduit réglementairement par la publication d'un cahier des charges régional opposable après concertation avec l'URPS, les conseils de l'ordre, les SAMU. les associations départementales qui réunissent l'ensemble des médecins libéraux participants à la PDSA, médecins régulateurs, effecteurs fixes mobiles et participants de l'URPS et des CPTS. La participation à la PDSA est basée sur le volontariat depuis 2003 et la mise en place du SAS, Service d'accès aux soins, à partir de 2021 a élargi les missions des associations de PDSA mais aussi leur gouvernance. avec l'intégration d'autres structures comme les CPTS et des centres de santé. La mise en place des CPTS créée par la loi de modernisation de notre système de santé en 2016 répond de même à la volonté de l'État d'organiser la coordination entre professionnels de santé, essentiellement libéraux, mais aussi avec les établissements dans une logique de responsabilité populationnelle collective à l'échelle d'un territoire. Ces deux types de structures sont financées par les pouvoirs publics, l'ARS pour la PDSA et le SAS. Et la CEPAM, pour les CPTS, emploie de plus en plus de personnel et font l'objet de contraintes réglementaires budgétaires et organisationnelles fortes. De nombreux médecins libéraux s'impliquent souvent bénévolement dans leur gestion et la question de leur responsabilité est posée. En effet, l'État n'a pas fixé ou imposé de cadre statutaire précis à ces organisations, faisant au mieux des propositions type Association de la 1901, GCS, etc. Dans le même temps, les pouvoirs publics mettent la pression pour avoir des résultats, les plaintes de patients se multiplient. Alors, maître Véronique Lesson, que pouvez-vous nous dire sur les responsabilités des dirigeants des associations de PDS-Assas et des CPTS ?
Tout d'abord, il faudrait déjà savoir identifier ce qu'est un dirigeant d'association. Le dirigeant d'association n'est pas défini par une disposition législative ou réglementaire. Ce sont les statuts de l'association qui vont identifier les dirigeants et définir ses missions. En principe, c'est une personne qui va être investie d'un mandat de représentation par l'Assemblée Générale, souvent le président. Mais attention, la notion de dirigeant de fait existe également, c'est-à-dire que peut-être considéré comme un dirigeant de fait, celui qui, bien que n'étant pas investi d'un mandat, va agir comme tel, et va donc engager l'association. Les statuts peuvent également prévoir Une délégation de pouvoir, soit à une autre instance, soit à une personne qui va être désignée par le mandataire social. Et les statuts vont définir librement les règles de délégation, mais ils doivent impérativement la prévoir.
Merci maître. Et donc, leurs responsabilités sont de quels ordres ?
Alors tout d'abord, il y a bien sûr la responsabilité civile du dirigeant. Le principe, c'est que c'est l'association qui va être responsable des dommages qu'elle va causer à ses membres ou à des tiers. Le dirigeant peut engager sa responsabilité, c'est prévu par le code civil, notamment l'article 1992, lorsqu'il commet des fautes de gestion qui vont entraîner des dommages pour l'association ou pour des tiers. Lorsqu'il commet une faute détachable, c'est-à-dire une faute intentionnelle et d'une gravité incompatible avec l'exercice normal de ses fonctions de dirigeant, il peut également engager sa responsabilité. Enfin, si les fautes commises par le dirigeant ont causé un préjudice à l'association ou à des tiers, sa responsabilité civile personnelle est engagée. Il peut également engager sa responsabilité financière, notamment en cas de cessation des paiements ou d'ouverture d'une procédure de liquidation judiciaire à l'encontre de l'association. Le Code du commerce va prévoir que, lorsque cette cessation des paiements ou l'ouverture de la procédure de liquidation judiciaire est causée par une faute de gestion ou qu'une faute de gestion a contribué à cette procédure de cessation des paiements, Alors... le dirigeant va pouvoir lui-même être condamné à supporter sur son patrimoine personnel tout ou partie de l'insuffisance d'actifs.
Ok, et donc qu'appelez-vous une faute de gestion ?
Alors une faute de gestion, c'est tout manquement à la législation et à la réglementation en vigueur ou aux dispositions statutaires. C'est-à-dire qu'une simple négligence ne va pas caractériser une faute de gestion, il ne va pas engager la responsabilité financière du dirigeant. et le tribunal va... Apprécier aussi la gravité de la faute de gestion, et ça c'est important, selon que le dirigeant de l'association est bénévole ou rémunéré. Il sera évidemment beaucoup plus sévère à l'égard du dirigeant rémunéré. Si la faute de gestion est reconnue à l'encontre du dirigeant d'association, il pourrait être condamné, comme je vous l'ai dit tout à l'heure, à un comblement du passif de l'association en cas d'insuffisance d'actifs. L'extension du redressement judiciaire ou la liquidation pourrait tout à fait être étendue sur son propre patrimoine et il peut aussi faire l'objet d'une interdiction de gérer. Le dirigeant, en revanche, n'est responsable que des dettes qui résultent d'une faute de gestion. Par exemple, en cas de trésorerie insuffisante en lien avec une diminution unilatérale du budget qui serait allouée par l'État, il ne pourra pas être responsable sur ses deniers de l'insuffisance de trésorerie pour faire face aux charges de l'association. Attention bien sûr, la responsabilité personnelle du dirigeant ne sera pas engagée à condition que le budget initial ait bien été respecté. Il n'engagera donc pas sa responsabilité pour les dépenses qui sont engagées avant la réduction du budget. Pour les dépenses postérieures à la réduction unilatérale du budget, le dirigeant devra prendre toutes les mesures nécessaires pour le respecter. Donc les dépenses postérieures qui seront en lien avec le budget initialement alloué et indispensable au fonctionnement du service ne constitueraient pas une fausse de gestion. si vraiment ce sont des dépenses qui sont insuffisantes et cohérentes par rapport au budget antérieur. Et il n'y aura pas de faute non plus de gestion si les dépenses ou les charges sont cohérentes par rapport au budget initial. Mais ce qui est important, c'est que les dirigeants de droit, effectivement, peuvent voir leurs responsabilités engagées. Mais attention aux dirigeants de fait qui peuvent se présenter et c'est une chose assez courante. On est effectivement un membre de l'association qui, de fait, va assumer des missions de gérant. donc prenez garde à la responsabilité qui pourrait être engagée par le dirigeant de fait.
Merci pour ces précisions. Y a-t-il d'autres points de vigilance ?
Un point de vigilance important, ce sont les dettes fiscales de l'association, puisque le dirigeant pourrait tout à fait être tenu solidairement avec l'association du règlement des impôts et des pénalités de retard, si jamais, effectivement, il y avait une difficulté. Mais dans ce cas, seuls seront concernés les dirigeants ayant commis, lorsqu'ils étaient en fonction, des manœuvres frauduleuses. ou ayant gravement et de façon répétée violé les obligations fiscales. Par exemple, un défaut systématique de déclaration d'impôt ou un défaut systématique de paiement de l'impôt. En cas de délégation de pouvoir au profit d'un tiers dans des conditions légales, ou si la société était dirigée par une autre personne, par exemple sous administration judiciaire, évidemment, la responsabilité fiscale du dirigeant de l'association ne serait pas engagée. Il faut également prendre garde à la législation sociale, c'est-à-dire que le dirigeant de l'association peut avoir le statut d'employeur à l'égard de certains salariés de l'association. Et là, il faut prendre une attention particulière à la prévention des risques professionnels et à toutes les obligations de l'employeur à cet égard. Enfin, il y a également un risque d'amende spéciale pour le dirigeant d'une association qui est soumis à des obligations prévues par le Code de commerce. Ce sont des obligations de publication annuelle des comptes. et si Il manque à cette obligation. Il peut tout à fait être sanctionné d'une amende de 9 000 euros.
Y a-t-il d'autres points d'attention concernant les dirigeants ?
La responsabilité pénale du dirigeant peut également être engagée. Donc ça, on le sait. L'article L121-1 du Code pénal précise que la responsabilité pénale du dirigeant peut être engagée en cas de violation délibérée d'une obligation de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou une faute caractérisée exposant. Autrui a un risque d'une particulière gravité.
On voit donc que tout ce travail nécessite une forte implication des dirigeants de ces associations. Comme ils sont la plupart en activité libérale, est-il prévu de les rémunérer et si oui, comment ?
Alors il faut distinguer pour la rémunération la situation des dirigeants de CPTS et la situation du dirigeant d'association en charge de la PDSA. Pour les CPTS, la question est réglée par les textes, puisqu'on a un décret qui a été intégré à l'article D. 1434-44 du Code de la santé publique qui prévoit expressément le versement d'une indemnité aux dirigeants pour compenser les pertes de revenus liées à cette activité. Et cette rémunération doit être la contrepartie de la participation à la réalisation des missions de services publics de la CPTS. Il y a un plafond qui est prévu aujourd'hui, donc pour 2024, le plafond annuel de rémunération des dirigeants de CPTS est fixé à 46 368 euros. Et bien sûr, le dirigeant... pour pouvoir percevoir cette rémunération doit s'assurer de remplir les missions qui sont énumérées à l'article 1434-12-2 du Code de la santé publique. Pour le dirigeant de l'association en charge de la PDSA, malheureusement, la situation est beaucoup moins favorable puisque ce dirigeant, aucun texte spécifique ne prévoit les modalités de rémunération de ces dirigeants. Et en l'absence de texte spécifique, il faut alors se référer au droit commun de la rémunération des dirigeants d'association. Donc premier principe, la rémunération doit être autorisée par les statuts, elle doit être proportionnée aux suggestions officiellement imposées par le Manta et la rémunération doit être comparable à celle qui est couramment versée pour des responsabilités similaires. Il y a un plafonnement qui s'ajoute à ces conditions et ce plafonnement va dépendre de la source de financement de l'association. Si l'association a des ressources annuelles qui sont supérieures à 200 000 euros, Alors, le plafond est de trois fois le plafond annuel prévu par la Sécurité sociale. Mais attention, les ressources qui sont prises en considération sont des ressources hors ressources perçues par des financements publics. Pour les associations dont les ressources annuelles sont inférieures à 200 000 euros annuels, alors le plafond de la rémunération du dirigeant est fixé à trois quarts d'un SMIC. Et à cet égard, je vous précise que pour les associations qui sont financées 100% par des fonds publics, On va se voir appliquer ce plafond minimum de trois quarts du SMIC puisque, comme je viens de vous l'indiquer, les ressources publiques ne sont pas prises en compte dans le calcul des ressources annuelles pour déterminer le plafond.
Merci Mette pour ces précisions importantes. On voit donc que le législateur a prévu un régime différent pour les CPTS et la PDSA, qui n'ont pas les mêmes missions, ne relèvent pas du même cadre légal. En est-il de même pour la responsabilité des dirigeants des CPTS et de la PDSA ?
Alors ce n'est pas exactement le même cadre légal, je vais donc vous distinguer les deux situations. Pour la PDSA, le dirigeant d'association, comme je vous l'ai dit tout à l'heure, va engager sa responsabilité en cas de faute de gestion de l'association et dans la mission relevant de son mandat. Il est donc essentiel pour le dirigeant de bien tracer toutes les mesures prises pour garantir la qualité de la régularisation médicale, comme par exemple tracer toutes les formations des médecins qui vont être effectivement proposées. les mesures prises pour organiser le tableau de garde et assurer les remplacements nécessaires et tracer tous les signalements qui pourraient être effectués auprès des partenaires et notamment auprès de l'ARS en cas de difficulté pour remplir le tableau de garde. Au niveau de la PDSA, il y a un focus important à faire, c'est la responsabilité des autres intervenants. C'est un point important et notamment la responsabilité qui pourrait concerner le médecin régulateur. Pour le médecin régulateur, on va distinguer le médecin régulateur qui intervient dans le cadre de la PSDSA, puisque son régime de responsabilité est expressément prévu par le Code de la santé publique, et le texte prévoit donc un régime spécifique qui est couvert par la responsabilité de l'établissement hébergeur. C'est alors poser la question de la responsabilité du médecin régulateur qui intervient dans le cadre du SAS. Alors jusqu'à la publication de la loi de financement de sécurité sociale pour 2023, Les médecins libéraux qui intervenaient dans le cadre du SAS n'étaient pas couverts par ce régime de responsabilité, mais désormais c'est chose faite puisque l'article L6311-4 du Compte de la Santé Publique renvoie au régime de protection des médecins régulateurs que je viens de vous exposer. Donc désormais, pour les médecins régulateurs qui interviennent dans le cadre de ces associations, soit dans le cadre de la PDSA, soit dans le cadre du SAS, ils vont être couverts par le régime de responsabilité de l'établissement hébergeur. Il n'y a pas de responsabilité directe du médecin régulateur sauf faute détachable. Mais attention, là je vous parle de la responsabilité civile. Il faut bien garder à l'esprit que pour le médecin régulateur, la responsabilité pénale et la responsabilité déontologique peuvent toujours être engagées. Alors, ce qui est important aussi, c'est de préciser que pour garantir en fait cette responsabilité... dans le cadre de la prise en charge et de la régulation médicale. Le Code de la santé publique prévoit la possibilité du médecin régulateur d'exercer dans des locaux qui sont distincts de l'établissement hébergeur. Mais ce qui est important, c'est que le Code prévoit qu'une convention doit impérativement définir les modalités de cet exercice dans des locaux spécifiques. Notamment les outils mis à disposition, l'engagement de se consacrer exclusivement à l'activité de régulation médicale pendant les créneaux dédiés, le matériel, etc. Et le décret qui a été publié en juin 2024 et qui est tout récent et qui concerne l'activité dans le cadre du SAS précise qu'une convention doit être conclue entre l'association et ou le médecin régulateur et l'établissement public hébergeur qui vont prévoir les modalités d'organisation du SAS. Et pour ces conventions, il est absolument nécessaire, pour éviter un risque contentieux par la suite, de soumettre ces conventions aux assureurs de l'ensemble des parties pour éviter effectivement une contestation. de la prise en charge de la responsabilité. L'autre intervenant dont la responsabilité peut être exposée et engagée, c'est l'ARS, et ça c'est un élément qu'il faut bien garder en tête, puisque si l'ARS a été destinataire d'alerte, notamment en lien avec l'effection et le manque de moyens, sa responsabilité peut être engagée en cas de dysfonctionnement qui serait donc causé par un manque d'effections ou un manque de budget. Donc le principe c'est que c'est l'association qui est bien sûr responsable de la régulation médicale, mais... Si elle a bien pris soin d'adresser une alerte à l'ARS en cas de dysfonctionnement et qu'elle avait un besoin et que l'ARS n'a pas assumé sa mission d'aide et d'accompagnement, alors une co-responsabilité pourrait tout à fait être envisagée entre l'ARS et l'association. Sur cette problématique des moyens, il me semble important de s'interroger sur les pouvoirs de l'ARS pour pouvoir combler le tableau des gardes. Et à cet égard... On peut se demander dans quelle mesure l'ARS peut réquisitionner le tableau de garde pour le SAS, puisque la réglementation le prévoit expressément dans le cadre de la PDSA, mais dans le cadre du SAS, il n'y a aucun texte qui accorde à l'ARS le pouvoir de solliciter du préfet une réquisition des médecins pour pouvoir combler un manque dans le tableau de garde. Dans la mesure où aucun texte ne le prévoit, malheureusement, ça n'est pour l'instant pas une solution envisageable. Et il faut espérer que la réglementation qui est effectivement entrée en vigueur tout récemment puisse évoluer pour permettre à l'ARS et aux associations de pouvoir disposer de moyens un peu plus coercitifs pour bénéficier de moyens pour combler les trous dans le cadre des tableaux de garde.
Et donc, quelle marge de manœuvre pour faire face à des absences sur longue durée et en l'absence de budget supplémentaire pour recruter ou pour combler le tableau de garde du SAS ?
Alors malheureusement, le dirigeant d'association qui est contraint par le budget qui lui a été accordé par les autorités n'a aucune marge de manœuvre. La seule chose que l'on peut lui conseiller et qui est d'ailleurs vraiment indispensable, c'est de tracer systématiquement toute demande de budget supplémentaire à l'ARS pour assurer le recrutement de régulateurs nécessaires pour combler ce tableau de garde. Dans ce cadre, la responsabilité de l'ARS pourrait être engagée en cas de dysfonctionnement. qui seraient causées par le manque de régulateurs et l'absence de mesures prises, et notamment si l'allocation de budget supplémentaire demandé n'a pas été accordée aux dirigeants d'association. En revanche, la responsabilité du dirigeant pourrait être recherchée s'il n'a pas alerté l'ARS sur les absences et réclamé des budgets supplémentaires pour combler le tableau de garde.
D'accord. Et l'association peut-elle décider d'une augmentation de la rémunération des régulateurs hors autorisation ARS ?
La rémunération est expressément définie par la Convention nationale avec l'assurance maladie. Elle est fixée à 100 euros de l'heure, ce qui implique que si on prévoit une rémunération qui est au-delà de ce montant, il n'y aura pas de financement par la CPAM. En théorie, l'association pourrait tout à fait proposer une rémunération supérieure aux médecins régulateurs, mais étant financée à 100% par des fonds publics, en cas de défaut d'accord de l'ARS sur une rémunération plus élevée, alors ça présente un risque. pour l'association de ne pas disposer du budget suffisant pour pouvoir assumer le surcoût qui serait lié à cette augmentation de la rémunération du médecin régulateur.
Et donc, quelle est la responsabilité du dirigeant de l'association sur le remplissage des tableaux de garde ?
Le dirigeant doit tout mettre en œuvre pour que les moyens destinés à assurer un tableau de garde complet soient mis en œuvre. Donc, il est important que le dirigeant trace les actions qui sont mises en œuvre pour remplir le tableau de garde. Et comme je vous l'ai indiqué, sa responsabilité ne pourra être engagée que s'il n'a pas mis en œuvre les moyens nécessaires pour le remplir. Il doit donc tracer toutes les démarches, toutes les demandes et tous les signalements qu'il va effectuer auprès de l'ARS pour l'alerter sur des difficultés qu'il pourrait rencontrer et solliciter le cas échéant son intervention, soit par des financements supplémentaires dans un but d'attractivité, soit par des mesures coercitives.
Ok, avons-nous des notions du volume de plaintes, volume de condamnations, moyenne des condamnations visant la régulation ?
Alors pour l'instant, on ne peut pas avoir vraiment de notion d'un volume de plaintes ou de condamnations, car ça n'apparaît pas en tant que tel, la régulation médicale n'est pas identifiée dans les bilans annuels des assureurs en tant que tel. Mais ce qui est important, c'est que lors d'un sinistre qui intervient dans le cadre ou à la suite d'une prise en charge, SAMU ou SMUR, désormais il y a un acte réflexe qui est systématiquement de rechercher les éventuels dysfonctionnements qui seraient intervenus dans le cadre de la régulation. En d'autres termes, la plainte ou la réclamation visent rarement directement la régulation médicale, mais la responsabilité du régulateur est de plus en plus souvent recherchée lorsqu'un sinistre intervient dans le cadre ou à la suite d'une prise en charge par le SAMU.
Et pour les CPTS ?
Alors pour les CPTS, les obligations ? Elle relève plutôt de ces missions qui sont confiées dans le cadre de l'obligation de la responsabilité populationnelle, cette responsabilité populationnelle qui est prévue par le Code de la santé publique. Alors c'est assez flou. En fait, la responsabilité populationnelle, c'est un principe selon lequel l'ensemble des acteurs d'un territoire est responsable de l'amélioration de la santé de la population et de la prise en charge optimale des patients. Et cette responsabilité populationnelle, elle s'intègre dans le cadre du projet territorial de santé auquel participent les associations. Le Code de la santé publique précise les objectifs de services publics que doit atteindre la CPTS et la CPTS va conclure un contrat avec la CPAM qui va identifier de manière plus précise les objectifs qu'elle va définir pour cette CPTS. Ce contrat va prévoir un financement fixe et un financement variable. la part fixe Ce sont les financements nécessaires au fonctionnement et la mise en œuvre des missions prévues. La part variable, elle est déterminée en fonction de l'atteinte des objectifs et de l'intensité des moyens mis en œuvre. En résumé, si les objectifs ne sont pas atteints, la CPTS s'expose à ne pas obtenir le versement de la part variable. Donc attention effectivement à prendre en compte cette part variable et à ne pas l'utiliser trop vite au cours de l'année car on s'expose toujours au risque qu'elle ne soit pas versée. Et on peut même aller plus loin, parce qu'en théorie, la CPAM pourrait tout à fait exiger le remboursement de la part fixe si elle pouvait démontrer que les moyens nécessaires à la réalisation des missions de service public n'ont pas été utilisés.
Merci Maître pour toutes ces précisions importantes. Je me retourne maintenant vers le docteur Charles Binétruy, médecin coordonnateur de l'ARP SAS 94, association qui est en charge au quotidien de l'organisation de la PDSA et du SAS dans le Val-de-Marne. Comment conciliez-vous toutes ces responsabilités conjointes avec vos missions ? Et tout d'abord, comment recrutez-vous les médecins régulateurs et quelles sont les modalités pratiques ?
Alors pour répondre à votre première question, effectivement au vu de l'absence de règlement précis concernant les associations de permanence de soins ambulatoires et l'absence de statut clairement défini concernant les responsables des associations de PDSA, par responsable j'entends le président mais également le coordinateur médical, il faut bien reconnaître que nous naviguons un peu à vue en ce moment mais pas sans méthode. En fait, nous sommes partie des missions qui sont confiées à l'association et nous nous sommes efforcés pour chacune d'entre elles de mettre en place une procédure, d'en tracer sa mise en œuvre afin de produire, le cas échéant, tout document qui puisse prouver notre implication et notre action. Ainsi, dans le cadre du recrutement, nous avons procédé assez simplement par formaliser l'activité du médecin régulateur au travers de la rédaction d'une fiche de poste que nous diffusons sur les réseaux de médecins, les réseaux URPS, les réseaux des maisons médicales de garde du 94. Les médecins nous renvoient leurs candidatures, puisque tout est basé sur le volontariat, et ces candidatures sont ensuite examinées par le coordinateur médical de l'association libérale, mais également par le directeur médical du CRA15, qui héberge donc la régulation de médecine générale. En petit aparté, la régulation est une activité libérale, donc les candidatures de médecins salariés ne peuvent aboutir, ce que nous regrettons en tout cas beaucoup pour le moment, ça nous mettrait un peu plus de force dans nos équipes. Ensuite, l'acte de régulation médicale ne consiste pas simplement à déposer un médecin derrière un téléphone. Le régulateur doit appréhender et maîtriser un univers informatique complexe. On travaille avec des écrans d'ordinateur, au moins quatre, travailler en équipe avec des personnels présents sur le plateau de régulation, les autres médecins hospitaliers de l'aide médicale d'urgence, les assistants de régulation médicale, et connaître les différentes procédures dédiées. Procédures qui sont différentes et qui varient entre chaque département et donc chaque régulation. Pour pouvoir les mettre et les positionner en régulation, il y a une nécessité de formation. Et cette nécessité de formation, dont la mission incombe à l'association, a ainsi fait l'objet de la mise en place d'une procédure dédiée. Dans le 94, on a donc considéré qu'il fallait une formation minimale au moins de 2 fois 4 heures en double écoute avec le coordinateur médical. La fourniture d'un livret d'accueil numérique avec les informations nécessaires aux bonnes pratiques de régulation. Ce livret comporte Les recommandations de bonne pratique de la Haute Autorité de Santé concernant l'acte de régulation, les procédures médicales intra-samu, et ces formations et ces fournitures de toit livré aboutissent à la signature et à l'archivage d'un document reprenant les dates de formation et les éléments détaillés de celle-ci, document qui est dorénavant conservé au sein de l'association à toute fin médico-légale.
Concernant le cadre de travail interne au CRA15, l'ARPSAS 94, dispose-t-elle d'un pouvoir de sanction sur un médecin régulateur libéral ? Y a-t-il un lien hiérarchique et le règlement intérieur du SAMU est-il opposable ou la convention SASS en journée ?
Alors, l'ARSAS 94 est une association composée de médecins volontaires pour participer à la régulation. Il n'y a rien de fait qui justifie une quelconque hiérarchie entre le président ou le coordinateur médical de l'association et les médecins régulateurs. Le règlement intérieur du SAMU s'applique à tous les médecins qui participent à la régulation. Il est d'ailleurs co-signé par le directeur médical du SAMU et par le président de l'association libérale. Mais en cas de non-respect de celui-ci, nous pouvons rappeler à l'ordre, au titre de coordinateur médical, je peux rappeler à l'ordre mon confrère, mais il me semble juridiquement périlleux que l'association puisse aller jusqu'à prendre des sanctions. On a déjà eu ce type de problématique dans le passé, on a géré le problème de manière un peu amateur, mais on s'était forcé en fait de faire la même chose que ce qui a été fait pour la... pour la mise en place des formations initiales, c'est-à-dire de tracer à chaque fois notre action. Ainsi, on a relevé et archivé les griefs qui ont été reprochés aux confrères et on a signalé son comportement aux instances départementales, au premier titre duquel le conseil départemental de l'ordre des médecins, l'ARS, en traçant là aussi le signalement du comportement de nos confrères à ces instances. Ensuite, on rentre dans un domaine que je maîtrise mal et sur lequel je ne m'étendrai pas.
D'accord. Y a-t-il une démarche qualité interne formalisée pour la régulation et la formation continue ? Est-elle prévue dans les textes PDSA et SAS ?
Alors bien sûr, au même titre qu'elle a un devoir de recrutement et de formation initiale des régulateurs, l'association a pour mission de mettre en place une démarche qualité dont la formation continue est une des bases. Cette formation continue, là encore, est formalisée. Elle passe par l'information en temps réel des évolutions de procédures médicales au sein de la régulation. Une information antérieure qui est faite sous forme de mail. Cette information sous forme de mail, on sait qu'elle est peu efficace. Les médecins vont... Moi-même d'ailleurs, j'ouvre assez rarement mes mails, donc je sais que les confrères vont faire un peu de même. Donc cette information continue, elle a besoin d'être renforcée, au moins, en tout cas c'est ce qui est en place dans le Val-de-Marne, au moins par une formation annuelle de deux heures, qui reprend les points d'évolution important de l'année passée. C'est aussi l'occasion de faire... Un point sur l'activité, sur le point quantitatif de la régulation, les dossiers du contentieux les plus complexes, qui amènent donc à des recommandations que l'on préconise à nos confrères de suivre. N'ayant pas de lien de hiérarchie, comme expliqué au point d'avant, ces réunions ne sont pas obligatoires. Leurs dates et leurs contenus sont également archivés et là aussi amènent à la production d'une attestation de formation. L'autre point de formation qui a été mis en place dans le Val-de-Marne, C'est la prise en charge du diplôme interuniversitaire de régulation qui est dispensé par la faculté de médecine de Montdor pour cinq médecins régulateurs par an. Cette formation pour moi me semble être le minimum et pourrait ou devrait à mon sens pouvoir être doublée afin d'améliorer la qualité de la prise en charge des appels.
Très bien. Et rappelez-nous, combien d'appels sont passés au CRA15 ? Et malgré la qualité du travail qu'on connaît, il doit bien y avoir des contentieux. Donc, comment sont-ils gérés ?
Alors, c'est dans le Val-de-Marne, en tout cas, parce que c'est vraiment les chiffres de mon département que je connais. Il y a entre 900 et 1300 dossiers de régulation médicale qui sont créés par jour. Sur un tel nombre, il est évident qu'il y a des dossiers de contentieux. Il y en a seulement, si je puis dire, entre 20 et 30 par an. Ce qu'on appelle contentieux, ça va être des griefs avec un panel de griefs qui est très large. Là aussi, comme les autres points, nous avons procédurisé. Ainsi, chaque plainte, quelle que soit son origine, puisque les patients peuvent porter plainte directement en adressant un message au service du SAMU, mais on peut être destinataire de plaintes qui viennent de la part du Conseil de l'Ordre des médecins, de l'ARS ou d'autres plaintes intra-service hospitalier. donc chaque plainte provoque l'ouverture d'un dossier de contentieux comprenant le dossier de régulation médicale et les bandes qui sont donc conservées et enregistrées plusieurs années en régulation, le signalement aux médecins visés par la procédure, et mis en place ensuite une écoute des bandes ainsi qu'une analyse de ces bandes et de la qualité de la régulation en présence du médecin concerné. Le cas échéant Au terme de cette analyse, il y a une production des recommandations ou des actions à mettre en place directement dans les suites de cette analyse. Et parallèlement à cette évolution intra-régulation, il est produit systématiquement un courrier de réponse au plaignant, où la plupart du temps, il est souvent nécessaire de faire œuvre de pédagogie auprès du plaignant. Et ce courrier est co-signé par le directeur médical du SAMU et par le coordinateur médical de l'association. Dans les cas les plus graves, Un signalement est réalisé au service juridique de l'hôpital pour encadrer la réponse. Enfin, ces actions entraînent la rédaction d'un rapport d'entretien qui est signé par le médecin qui a été visé par la plainte, par le directeur médical du SAMU et par le coordinateur médical. Ce rapport est ensuite archivé, bien entendu. Ainsi, quel que soit le domaine sous la responsabilité de l'association, nous nous efforçons toujours de mettre en place le même processus. procédure, traçabilité et archivage.
Merci Charles. Donc même si le sujet est intéressant et important, nous n'avons pas aujourd'hui un public très nombreux dans la salle, mais y a-t-il des questions malgré tout ?
Oui.
Bonjour, donc je me présente, Dr. Rua, je suis président de l'association PS93, donc Pérennes des soins 93, en Seine-Saint-Denis. J'avais une question pour vous maître, c'était... concernant la responsabilité du président, je suis parfois un peu concerné, je voulais savoir s'il fallait se signaler auprès de sa RCP ou pas. Ou si ça n'a absolument aucun intérêt. Ou est-ce qu'il faut se déclarer auprès de sa RCP en tant que président d'association participant à la PDSA en termes de responsabilité civile ou professionnelle d'ailleurs.
Alors je pense que c'est important effectivement de se signaler auprès de sa RCP pour lui demander s'il y a effectivement une couverture spéciale et une extension de votre couverture de responsabilité civile à prendre pour cette activité-là. En effet, comme je vous l'ai indiqué, il existe quand même, même s'il est relativement limité, mais il y a un risque que votre responsabilité civile puisse être engagée.
D'accord, merci.
Juste une question peut-être sur ce sujet-là. Est-ce que ça concerne uniquement le président ou tous les membres du bureau ?
Je pense que tous ceux qui auront une activité de dirigeant, donc ça peut être aussi tous les membres du bureau, puisqu'ils auront un mandat avec des missions de direction à assurer a priori, effectivement ont intérêt à interroger leur assureur pour leur protection juridique, pour s'assurer effectivement que leur responsabilité est couverte.
Cela concerne-t-il aussi le coordinateur médical ? On y va en détail.
Oui, puisque cette activité, elle n'est pas déclarée en tant que telle auprès de votre assureur responsable de la société ?
Non, le coordinateur médical, dans mon cadre, parce que les associations ont des organisations différentes, dans mon cadre, je suis salarié de l'association.
D'accord. Alors, a priori, normalement, ça va être couvert, puisque si vous êtes salarié, votre activité de coordinateur médical est couverte par votre employeur. Néanmoins, je pense qu'il faut, encore une fois, interroger tout le monde. votre assureur pour qu'il vous réponde officiellement sur cette question-là.
J'avais d'autres questions. Une autre question, c'était sur la responsabilité en tant qu'employeur.
Oui.
Parce qu'on n'est absolument pas formé à ça. Et c'est... en tout cas moi personnellement. Je voulais savoir justement là-dessus, est-ce qu'il y a des... Vous avez parlé un petit peu de ces responsabilités, je voulais savoir si on délègue... Nous, on a délégué un cabinet comptable extérieur, tout ce qui est fiches de paye, tout ce qui est problèmes sociaux, problèmes d'embauche, problèmes d'ébauche, problèmes de... etc. Je voulais savoir si c'était suffisant, est-ce qu'il y avait sinon des précautions, une prévoyance, enfin oui, une autre assurance à prendre pour le... Pour le président ? Ou est-ce que c'est du droit commun classique ?
Non, on est sur du droit du travail classique. Donc il n'y a pas d'assurance spécifique à prendre sur ce point-là. Il faut juste être vigilant. Même si vous déléguez à un cabinet d'experts comptables, il faut quand même garder un oeil. Parce que c'est la responsabilité de l'association qui sera engagée s'il y a un sujet.
concernant la rémunération, cette rémunération des dirigeants, elle est limitée au président ?
Non, tout dirigeant.
Et ça peut être étendu aux autres membres du bureau ?
À partir du moment où ils assurent des missions de dirigeants et où c'est prévu par les statuts, c'est ce que je vous ai indiqué, il faut que le principe de rémunération soit prévu par les statuts. Et à mon sens, il faut prévoir dans les statuts quel dirigeant, quel mandat, ouvre droit à une rémunération. Et une fois que c'est prévu par les statuts, Le plafond va s'appliquer à chacun.
D'accord.
Et est-ce que ça doit être uniquement dans les statuts ou est-ce que ça peut être un règlement intérieur, par exemple, qui spécifie la rémunération ?
Alors, il est préférable que ce soit prévu dans les statuts. Après, à défaut, si ça n'est pas le cas, il peut éviter, effectivement, c'est compliqué de modifier des statuts. Donc, si le règlement intérieur le prévoit, je pense qu'on peut considérer que ça autorisera la rémunération du dirigeant.
D'accord.
Ce qu'il faut, c'est qu'il y ait quand même, dans ce cas-là, que l'Assemblée Générale se réunisse pour valider ce point.
Bonjour, Alexandre Grenier, directeur de l'URPS. À vous entendre, on a quand même l'impression que les associations Loi de 1901, c'est bien pour gérer des amicales, mais que là, on est quand même dans une activité qui touche aux soins prodigués à la population, que ce soit pour les PDSA et aussi, dans une autre mesure, pour les CPTS. Est-ce que finalement... Ce véhicule juridique des associations, loi 1901, il est bien adapté ? Ou est-ce que vous avez d'autres recommandations à faire sur ce qui pourrait être plus adapté ?
Alors, le statut n'est pas vraiment adapté, puisqu'effectivement, ne serait-ce qu'au regard de la rémunération du dirigeant et des responsabilités quand même vraiment essentielles qu'il doit assumer, ce n'est clairement pas adapté. Le fonctionnement, pour moi, n'est pas assez et trop complexe. ça mériterait d'être clarifié pour... Effectivement, une mission qui est quand même une mission importante. Alors, je n'ai pas de véhicule juridique à vous proposer parce que malheureusement, il n'en existe pas. Ce qui est certain, c'est que la législation a prévu, par exemple pour la CPTS, un cadre beaucoup plus clair, beaucoup plus adapté. Et la seule chose que je peux vous dire, c'est que pour moi, il est important aujourd'hui de discuter avec les pouvoirs publics pour essayer de faire évoluer la législation pour pouvoir prévoir un cadre. qui seraient vraiment adaptées, soit effectivement des associations, mais avec un statut spécifique pour cette activité-là, pour vraiment que ce soit cohérent par rapport aux responsabilités essentielles qu'elles assument.
Question complémentaire, compte tenu des risques encourus que vous avez listés, qui sont quand même nombreux, ces associations aujourd'hui, elles n'ont pas d'assurance spécifique liée à leur activité. Est-ce que ça existe et est-ce qu'il y a lieu, en fait, pour le dirigeant associatif, non pas de prendre une assurance le concernant, mais de prendre une assurance dite d'exploitation, en fait, liée à l'activité de l'association ?
Alors, je n'ai pas connaissance d'une assurance spécifique pour cette activité-là. Ce qui est certain, c'est que je pense que c'est important d'engager une discussion, effectivement, avec les gros assureurs actuels pour voir s'ils sont prêts à couvrir ce risque. loin d'être certain, parce qu'on est vraiment sur une activité qui est une activité à risque. Mais je rejoins tout à fait votre analyse. Pour moi, il serait vraiment important de pouvoir ouvrir le champ à une assurance responsabilité qui serait l'assurance de l'association et pas l'assurance du dirigeant. Mais aujourd'hui, en tout cas, moi, je n'ai pas connaissance d'une couverture qui existerait pour couvrir le risque de l'activité de l'association tant que telle.
Merci Maître. Thomas Penne, chef de projet de l'URPS. J'ai une question concernant les réquisitions éventuelles, les épidémies arrivent, les tableaux de garde de fin d'année c'est en même temps que les épidémies donc c'est toujours tendu dans les différentes associations. Il y a de nombreux médecins régulateurs qui sont des médecins retraités, retraités actifs. Le régime de réquisition est-il différent pour un médecin généraliste installé en plein exercice et un médecin retraité à votre connaissance, vu du préfet ?
Alors, pas à ma connaissance. J'ai examiné les textes, je n'ai pas vu de distinction selon la position du médecin. La seule chose, c'est qu'effectivement, ça passe par le conseil de l'ordre qui, lui, doit lister les médecins qui vont être susceptibles d'être réquisitionnés par le préfet en cas de nécessité. Donc, à mon sens, c'est au conseil de l'ordre de déterminer. Forcément, il va prioriser, à mon sens, peut-être un médecin qui va être retraité, qui sera peut-être plus disponible. Et donc, ça va moins pallier à la... à l'activité du cabinet médical, mais il n'y a pas de distinction réglementaire entre le médecin retraité et le médecin qui serait toujours en activité.
Merci. Une question complémentaire sur la même thématique. Théoriquement, c'est une régulation de médecine générale. J'ai connaissance de quelques cas de réquisition de médecins qui n'étaient pas des généralistes, donc des médecins spécialistes. Là aussi, c'est sous la responsabilité de l'Ordre ou si c'est la responsabilité du préfet ? qui, in fine, c'est comme lui qui signe l'ordre de réquisition.
En fait, c'est-à-dire que ce n'est pas que c'est sous la responsabilité de l'ordre, c'est que dans le process, effectivement, c'est le conseil de l'ordre qui va donner des indications au préfet sur la liste des médecins susceptibles d'être réquisitionnés, donc en fonction, effectivement, de leur spécialité et de leur éventuelle disponibilité. Après, bien sûr, c'est le préfet qui va décider à la fin. Néanmoins, il n'a pas la compétence, on va dire, technique pour, lui, décider si c'est... tel ou tel médecin qui sera plus à même d'assurer la régulation qu'un autre. Donc, dans les faits, c'est le Conseil de l'Ordre qui assume cette charge, puisque c'est lui qui est le connaisseur, en fait, le sachant, dans ce domaine-là.
Toujours sur le même thème, on se heurte en fait à un problème de qui va-t-on réquisitionner, puisque on a une exigence de formation initiale, quand même, de quelques heures. Je ne vois pas un confrère généraliste qui n'a jamais régulé venir réguler, surtout en période d'épidémie. À la limite, quand c'est un peu plus calme, on peut prendre son temps. Donc je pense qu'on va tourner sur la liste des gens qui régulent déjà. Le chien va se mordre la queue. S'il y a des trous dans les tableaux, c'est que tout le monde est à saturation, a priori, qu'on est sur des périodes de vacances avec des gens qui vont être absents peut-être une des deux semaines. Donc cette réquisition risque de tomber très vite sur les mêmes. avec un... ce qui va s'en suivre, peut-être des arrêts maladie, des gens qui vont disparaître de la circulation, ou en tout cas qui ne prolongeront pas la régulation. Donc moi je suis assez inquiet de cette fin d'année, parce que j'ai l'impression qu'on n'a jamais été autant en difficulté. C'est peut-être une impression plus qu'une réalité, mais en tout cas je ne crois pas trop au bénéfice de la réquisition, mais peut-être qu'on sera obligé d'en passer par là et on va récupérer peut-être trois. Trois malheureux médecins qui ne reviendront plus jamais en régulation.
Gérald, tu as peut-être un éclairage sur les résidutions chez vous, les tableaux de garde pour la fin d'année ?
Dans le Val-de-Marne, on a les mêmes difficultés que dans les autres départements. On arrive à un tableau de garde presque rempli, mais qui n'est pas optimisé. Il y a encore des créneaux qui sont disponibles. Voilà, effectivement, j'ai l'impression que c'est un peu plus compliqué cette année que les années précédentes. Je n'ai pas d'explication particulière. Mais voilà, on s'arrache comme chaque année les cheveux. période-là pour fournir un tableau rempli et qu'il puisse y avoir des médecins pour répondre aux patients du département. Voilà.
Je crois qu'on arrive au bout. Je remercie nos deux intervenants pour leur participation active à ce 12-14 et les participants du public. On voit donc que les responsabilités des deux types de dirigeants PDSA, SAS et CPTS sont donc très différentes au vu des missions qui leur sont confiées par les pouvoirs publics, qu'il s'agisse du président, des membres du bureau, du directeur médical, mais aussi de leur personnel. Il leur appartient donc de mettre en place une démarche qualité, des protocoles, des formations, dans la mesure des moyens qui leur sont octroyés par les pouvoirs publics. Par ailleurs, une clarification nationale du cadre juridique de la PDSA et du SAS est nécessaire. Un travail va être d'ailleurs initié par l'ARS au premier trimestre 2025 et nous y participerons bien évidemment activement avec les associations concernées. Et n'oubliez pas notre prochain rendez-vous 12-14, le mercredi 8 janvier 2025, sur le thème de l'accompagnement thérapeutique du patient. Quels espaces dans la relation patient-médecin ? Merci à tous. Merci.
Merci. Merci à nos invités et au public pour ces échanges autour de la responsabilité du dirigeant associatif dans l'environnement sanitaire. L'URPS Médecins Libéraux Île-de-France vous donne rendez-vous pour son prochain 12-14 qui aura pour thème Accompagnement thérapeutique du patient Quels espaces dans la relation patient-médecin ?
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