Transcription

• Speaker #0

  Bienvenue au 12-14 de l'URPS Médecins libéraux, le rendez-vous de l'Organisation des soins en Ile-de-France. Une heure d'échange sur les initiatives locales qui font bouger les lignes. Aujourd'hui, le 12-14 de l'URPS est consacré à la délégation de tâches. Du protocole de coopération au glissement de tâches, Que pouvons-nous déléguer sans prendre de risques ? Pour en parler, l'URPS Médecins a invité Julie De Victor, présidente du Conseil National Professionnel des Infirmières de Pratiques Avancées, communément appelé les IPA, Maître Philippe Karim Félissi, avocat au barreau de Paris, le Dr Julien Langlais, hématologue à Antony, Dalila Emedy, infirmière en Pratiques Avancées Paris, et le Dr Natacha Regensberg et Andréïs, Médecins généralistes à Paris. Les échanges sont animés par le Dr Rachida Inaoui-Rosé, rhumatologue à Paris et élue de l'URPS Médecins libéraux Île-de-France.

• Speaker #1

  Bonjour, bienvenue au podcast 12-14 de l'URPS Médecins libéraux de l'Île-de-France. Aujourd'hui, nous allons débattre des relations entre les professionnels de santé, avec comme thème du protocole de coopération au glissement de tâches. Que pouvons-nous déléguer sans prendre de risques ? Les coopérations interprofessionnelles ont évolué des articles 51 et ou 70 aux infirmières de pratiques avancées, les IPA. Les protocoles de coopération comme les articles 51 ne sont pas une grande réussite en ville, faute de modèles économiques et de lourdeur administrative. Pour autant, les professionnels de santé coopèrent et collaborent de tout temps, tant en libéral en ville qu'en établissement, public ou privé. Aujourd'hui, nous faisons un focus sur les IPA afin d'éclairer les médecins libéraux sur ces nouvelles pratiques et organisations. Je remercie mes invités. Madame Julie de Victor, présidente du Conseil national professionnel des infirmières en pratique avancée, infirmière en pratique avancée en onco-hématologie, maître de conférence. Madame Dalila Eymedi, infirmière en pratique avancée à Paris 18e, maître Philippe Karim, avocat au barreau de Paris, docteur Julien Langlais, médecin libéral hématologue à Antony et ailleurs, docteur Natacha Regensberg, médecine libérale généraliste à Paris, élu URPS. Je suis le docteur Rachida Yenawi, rhumatologue, élu à l'URPS, médecin libéraux, Île-de-France. Alors, je vais commencer par madame Julie de Victor, lui demander de nous présenter le métier d'IPA, l'évolution juridique de la Loiriste au décret du 20 janvier et l'arrêté du 25 avril 2025. Nous expliquer un peu ce que contient le métier d'IPA, qui est différent du métier d'infirmière, la formation, la durée, l'organisation, les spécialisations. les DPC. Je vous donne la parole pour nous expliquer un petit peu ce nouveau métier que nous découvrons progressivement, et puis particulièrement libéral, parce que je crois qu'en hospitalier, ça fait déjà un petit moment qu'il existe.

• Speaker #2

  Bien, bonjour, merci beaucoup, et merci de faire un focus sur les infirmières en pratique avancée. Donc, les IPA existent en France depuis la loi de 2016, mais sont opérationnelles, en tout cas la formation a été mise en place ... En 2018, après l'apparution de décrets d'application de cette loi qui crée la pratique avancée, en France, pratique avancée d'ailleurs pour tous les auxiliaires médicaux, pas que pour les infirmiers, et ce qui fait que pour l'instant elle n'existe que pour les infirmiers, c'est bien ces décrets d'application de la loi de 2016. Donc formation des IPA qui débute en 2018 avec un référentiel de formation et les premières IPA, 62 premières, sont diplômées en 2019. parce que certaines étaient titulaires d'un master préfigurateur de la pratique avancée qui leur a permis de valider la première année sans la refaire et donc de faire uniquement la deuxième année de formation. La pratique avancée existe donc depuis assez récemment en France mais existe depuis plus de 50 ans dans le monde, dans de nombreux pays et notamment au début des pays anglo-saxons. Et finalement, en France, c'est nouveau, mais on a quand même beaucoup de littérature sur le sujet et sur l'intérêt des IPA au sein d'équipes de professionnels de santé. Il existe actuellement cinq mentions, on n'appelle pas ça des spécialités, mais des mentions, qui sont pathologie chronique stabilisée, prévention polypathologie courante en soins primaires. Donc, la mention qui nous intéresse le plus aujourd'hui, probablement parce que les IPA qui exercent, notamment en libéral ou en ville d'ailleurs, sont issues pour la grande majorité d'entre elles de cette... cette mention, mais aussi oncologie, onco-hématologie, qui est aussi concernée, la preuve, avec le docteur Langlais, qui est là aujourd'hui et qui collabore étroitement avec UNIPEA. La mention maladie rénale chronique, dialyse et transplantation rénale. La mention psychiatrie santé mentale. Et puis la dernière née plus récemment, qui est la mention urgence, dont le cadre d'exercice diffère un petit peu, puisqu'on est plutôt sur de l'aigu, alors que les autres mentions se situent... Ce n'est pas complètement vrai, mais on va dire principalement dans un champ de suivi de la maladie chronique. Pour accéder à la formation, d'abord, il faut être titulaire d'un diplôme d'État infirmier. On peut accéder à la formation IPA tout de suite après l'obtention de son diplôme d'État infirmier, sans avoir exercé la profession infirmière. La formation consiste en deux ans de cours à l'université, des cours qui sont souvent assurés dans le cadre des UFR de médecine, et d'ailleurs, elles sont développées dans... maintenant 33 universités, me semble-t-il, donc probablement toutes celles qui disposent d'une UFR de médecine. Cette formation attribue un diplôme d'état d'infirmière en pratiques avancées qui donne des exclusivités de pratiques, notamment en lien avec la prescription, vous en doutez bien, et qui délivre aussi un grade master qui permet pour certaines IPA de continuer aussi leur cursus universitaire, pourquoi pas en doctorat. D'ailleurs, ça a été mon cas. Qu'est-ce que je peux vous dire d'autre ? Oui, donc on peut accéder à la formation IPA tout de suite après l'obtention du diplôme d'état infirmier, mais on ne peut exercer en tant qu'IPA, même quand on est titulaire du diplôme, qu'une fois qu'on a exercé pendant trois ans en tant qu'infirmière en soins généraux. C'est comme ça pour l'instant, c'est un peu un entre-deux, une formation accessible directement en formation initiale, mais trois ans minimum d'exercice infirmier pour pouvoir... exercée en tant qu'IPA. Aujourd'hui, on est 3 100 diplômés, avec à peu près 55-60% d'IPA diplômés de la mention pathologie chronique stabilisée, prévention polypathologique courante en soins primaires, et puis des mentions ensuite, c'est plutôt psychiatrie santé mentale, onco-hémato, urgence et néphro, dans l'ordre de la taille d'IPA diplômés. Les IPA ne peuvent exercer... que dans le cadre d'exercices coordonnés. Donc, il ne peut pas y avoir d'exercices isolés d'une IPA dans un cabinet, par exemple. Et voilà.

• Speaker #1

  Est-ce que, justement, vous pourriez nous dire un petit peu, justement, si elles ne peuvent pas travailler en l'ISER, en quoi consiste l'accès direct, par exemple, qui a été obtenu en début d'année ? Qu'est-ce qu'on appelle l'accès direct à l'IPA ?

• Speaker #2

  Alors, effectivement, j'ai oublié de parler de l'évolution du cadre juridique, qui a été... Le cadre juridique initial de 2016 et 2018 a effectivement beaucoup évolué, et notamment avec la loi RIST parue en 2023, qui a mis du temps à s'appliquer, puisque là encore on attendait les décrets d'application, dont le décret paru le 20 janvier 2025, et qui permet l'accès direct et qui ouvre aussi à la possibilité pour les IPA d'introduire des prescriptions médicales, puisque pour le moment elles pouvaient uniquement les adapter. ou les renouveler quand la prescription médicale était obligatoire. Alors l'accès direct, ça veut dire quoi ? Je vais plutôt vous dire ce qui se passait avant. Les IPA ne pouvaient intervenir que dans le cadre d'une orientation médicale et cette orientation devait se faire par un médecin avec lequel elle avait signé ce qu'on appelle un protocole d'organisation. Donc ça limitait quand même grandement la possibilité d'orienter des patients à l'IPA. En pratique, dans les établissements de santé, ça se faisait parce qu'on travaille avec les médecins directement qui signent le protocole d'organisation, même si dans le circuit du patient, ce n'était pas toujours logique que ce soit le médecin qui voit le patient en première ligne et ensuite qu'il l'oriente à l'IPA. Mais clairement, en ville, c'est un frein majeur à la fois à l'exercice des IPA et aussi au fait que les patients puissent accéder à l'IPA. Parce qu'on ne travaille pas nécessairement dans la même structure que les médecins signataires de protocoles d'organisation. Et puis c'était aussi beaucoup vécu comme une démarche administrative un peu lourde à mettre en place. Donc le décret du 20 janvier 2025... qui ouvre la voie à l'accès direct, supprime ce protocole d'organisation et permet aux patients de consulter directement une IPA sans orientation médicale préalable. Mais cela ne change absolument rien sur le contenu de la loi de 2016 qui prévoit que l'exercice IPA se fait obligatoirement dans le cadre d'un exercice coordonné par un médecin, sauf dans le cadre d'une collaboration en ambulatoire avec un médecin spécialiste. C'est la seule dérogation à la règle de l'exercice coordonné, tel qu'il est défini d'ailleurs dans d'autres lois. Donc ça veut dire, en ville par exemple, maison de santé pluriprofessionnelle, ça veut dire centre de santé, équipe de soins primaires, et puis évidemment après, établissement de santé, établissement médico-social. Voilà, donc maintenant... Les patients, par exemple, on peut imaginer qu'ils se présentent en centre de santé et qu'ils ont besoin d'être vus rapidement pour une problématique de santé ou pour un renouvellement, une adaptation d'un traitement pour une pathologie chronique, mais qu'ils n'ont plus, par exemple, de médecin traitant et qu'ils cherchent un nouveau lieu de soins. L'IPA peut être la première personne à les accueillir, faire un premier bilan de santé, un premier point sur cette situation de santé. Évidemment, après, l'idée, c'est de remettre un médecin traitant dans le cadre de son parcours de soins. Mais donc la logique est un peu inversée, même si elle peut se faire dans les deux sens, c'est-à-dire que le patient peut voir en premier lieu un médecin qui orientera ensuite le patient vers l'IPA, ou à l'inverse, l'IPA peut être la première personne à recevoir le patient et après essayer de remettre du lien avec un médecin traitant dans le cadre de son parcours de soins. L'autre élément extrêmement important de ce décret, c'est la possibilité pour les IPA d'introduire un certain nombre de prescriptions médicales obligatoires. Certaines qui sont communes à l'ensemble des mentions, d'autres qui sont spécifiques pour certaines mentions, certaines qui ne peuvent être introduites que dans le cadre d'un patient déjà suivi et diagnostiqué pour une pathologie particulière, par exemple un patient avec un diagnostic d'insuffisance cardiaque qui est déjà traité et en fait on optimise les traitements en ajoutant une molécule, mais on pourra aussi dans certaines conditions introduire des prescriptions. L'absence de diagnostic médical préalable, ça sera par exemple le cas d'antihypertenseurs pour l'hypertension artérielle de grade 1 ou de diabète de type 2, ou pour les IPA de psychiatrie santé mentale, l'introduction d'anxiolithiques dans le cadre d'un syndrome anxio-dépressif mineur à modérer.

• Speaker #1

  Merci beaucoup pour toutes ces clarifications. On voit que le métier d'IPA est devenu de grandes compétences. Et j'aimerais demander à Madame Dalila Emeidi, qui est une infirmière de pratique avancée et qui nous intéresse plus particulièrement, nous médecins libéraux, puisque vous êtes en médecine de ville, que vous nous racontiez un petit peu votre quotidien d'IPA.

• Speaker #3

  Bonjour et merci à tous. Moi, j'exerce en maison de santé pluriprofessionnelle dans le 18e arrondissement de Paris. Je suis diplômée de 2020, donc promotion 2018-2020, et j'ai intégré la maison de santé en 2021. avec une pratique clinique IPA auprès de dix médecins généralistes, avec des collègues infirmiers libéraux, qui sont quatre, des psychologues, des médiateurs en santé, des assistantes sociales. Donc une équipe pluriprofessionnelle m'a permis d'évoluer et de mettre en place cette métier d'infirmière en pratique avancée, qui était en 2021 méconnue de pratiquement tous, il faut le dire. aussi bien des patients que des professionnels de santé. Donc ça a été une acculturation pour regarder quels étaient les besoins aussi, puisque quand on est à la fac et que pendant deux années on est en cours, on apprend et on développe notre partie clinique, on apprend beaucoup de choses, mais on n'apprend pas comment s'insérer, comment entrer dans une équipe de soins primaires, par exemple pour mon cas. Donc ça a été un travail co-construit, parce que les médecins avec qui j'allais collaborer avaient besoin de comprendre quelles étaient mes compétences, quelles étaient mes appétences aussi, puisque c'est important aussi pour fournir un travail de qualité, quels étaient les besoins de la population du 18e arrondissement où j'exerce. Et c'est comme ça qu'on a implanté l'infirmière de pratique avancée au sein de notre maison de santé. L'évolution du cadre juridique m'a permis d'aller plus loin. Parce que, par exemple, l'accès direct, c'était quelque chose qui était assez frustrant de ne pas avoir. Parce que le besoin de la population d'accéder à un médecin traitant est très prégnant. Même si on est à Paris, ça reste un désert médical. Et beaucoup de patients sont en réhérence médicale, alors que ce soit des personnes âgées, isolées, à domicile. mais des personnes aussi d'une quarantaine, cinquantaine d'années, polypathologiques, qui avaient un médecin qui partait à la retraite. Et là, c'est le parcours un peu du combattant pour avoir un médecin généraliste qui accepte de devenir médecin traitant, surtout de ce profil de patient-là. Parce qu'on le sait, un patient polypathologique qui arrive au cabinet avec un dossier d'une épaisseur certaine, avec Tout ce qu'il peut y avoir aussi à côté, des problèmes sociaux, de précarité. Ce n'est pas évident pour un médecin généraliste de gérer ça tout seul. Et l'idée, c'était que les médecins soient moins fébriles et plus sereins à accepter ces nouvelles prises en charge parce que j'avais la possibilité de recevoir ces patients en premier, d'évaluer la situation, de créer le dossier médical tout simplement, mais aussi de faire ce travail d'anamnèse. de mettre en place tout ce qui est en lien avec la coordination de soins et d'introduire une prise en charge, un parcours de soins adapté aux patients. Et de là, ça permet aux médecins de recevoir ce patient avec un maximum d'informations. Il y a un échange entre le médecin et moi sur la situation. Et là, on a une prise en charge médicale qui est plus sereine et qui permet aux patients d'être inclus et de bénéficier d'un suivi médical adapté.

• Speaker #1

  Merci de nous avoir expliqué un petit peu cette plus-value dans un centre où vous êtes coordonné. Je voudrais juste vous poser une question supplémentaire sur depuis l'apparition de... Vous, vous avez été diplômé en 2021, vous êtes IPA, vous commencez à avoir une expérience. Devant la liste des traitements qui viennent d'être autorisés en prescription, comment vous l'envisagez comme un plus, comme un stress ? Quid de la formation continue ? C'est-à-dire que quand on est amené à prescrire autant de traitements médicamentaux avec des effets indésirables et des conséquences qui peuvent être lourdes de conséquences, comment vous êtes formé pour pouvoir faire face à cette autorisation qui vous est donnée ?

• Speaker #3

  Alors moi, j'ai vu l'apparution de cette liste comme un plus, puisque dans mon exercice depuis quatre ans, il y a plusieurs situations où on discute en RCP, en réunion concertation pluriprofessionnelle avec... des médecins sur un dossier et donc des patients insuffisants cardiaques ou diabétiques pour lesquels on discute de la thérapeutique. Et moi étant infirmière en pratique avancée polypathologie chronique, j'ai cette expertise qui me permet de dire aux médecins, je pense que là on peut adapter ce traitement en augmentant, en introduisant une nouvelle molécule. Et c'est une discussion où bien souvent on tombe d'accord. sur la ligne thérapeutique, mais c'est le médecin qui introduisait puisque je n'avais pas cette possibilité-là. Donc, je suis assez sereine sur tout ce qui est en lien avec les pathologies que je suis actuellement et le profil de patients que je vois. Pour d'autres traitements ou d'autres pathologies pour lesquelles je ne serais pas à l'aise, déjà, je ne le ferais pas. mais c'est comme Comme aujourd'hui, quand je dois renouveler l'ordonnance d'un patient, si j'ai un doute, s'il y a un médicament que je ne connais pas, si le patient me relate un effet indésirable et que je dois renouveler l'ordonnance, si j'ai un doute, je ne le fais pas et je renvoie vers le médecin. Donc je ne me sens pas en difficulté. Sur la partie formation continue, ça c'est un vrai sujet. Moi, depuis quatre ans, je cherche des formations. Je souhaitais faire un DU sur l'hypertension artérielle, par exemple, et les portes sont fermées pour les IPA parce qu'on n'a pas accès, en tout cas, je n'ai pas regardé récemment, mais nous n'avions pas accès à ces DU-là parce que nous n'étions pas médecins. Et effectivement, il y a un gros travail à faire sur la formation.

• Speaker #1

  D'accord. Et un dernier point avant de continuer, votre rémunération, comment vous faites finalement ? Comment vous êtes rémunérée ?

• Speaker #3

  Alors l'infirmière, en pratique, c'est libérale et les honoraires sont en forfait. Donc on a un forfait trimestriel. Pour un patient suivi, qui est de 50 euros tous les trimestres et 60 euros à la première consultation, donc une fois sur toute la vie du parcours avec l'IPA, donc ça fait en gros 200 euros par an pour le suivi d'un patient qui a une maladie chronique.

• Speaker #1

  Vous allez le voir combien de fois à peu près par an ?

• Speaker #3

  Alors, tout dépend des patients. En tout cas, sur ma file active, il y a des patients que je vois tous les mois. Patients fragiles, polypathologiques, pour qui il faut avoir un œil très avisé parce que tout peut changer du jour au lendemain et ça nécessite une prise en charge très régulière. Donc typiquement pour ces patients, même si je les vois tous les mois, je facture un forfait pour le trimestre. Certains patients peuvent venir ponctuellement pour un avis, pour réaliser un examen. C'est une fois un forfait de 30 euros et puis il y a des soins qu'on peut aussi faire pour les patients et là c'est un acte de 16 euros. Donc ça c'est, il y a le forfait pour les patients qui ont des maladies chroniques qui est de 50 euros et ensuite il y a une facturation ponctuelle de 30 ou 16 euros mais qu'on ne peut pas faire à chaque consultation. Donc il n'y a pas de facturation à l'acte pour les IPA libérales, ce qui est un gros frein. Le modèle économique est très précaire. Si je prends mon exemple, j'étais infirmière libérale avant d'être IPA et je gagnais mieux ma vie en tant qu'infirmière libérale avec une tarification à l'acte que maintenant en tant qu'infirmière en pratique avancée avec une tarification au forfait. Je ne pense pas que la tarification à l'acte soit la bonne solution, mais je pense qu'on peut améliorer cette idée de forfait avec d'autres solutions. Mais là, c'est un vrai frein à l'installation libérale.

• Speaker #1

  D'accord, merci beaucoup de votre intervention. Je vais passer donc à Maître Félicy pour nous parler de la législation, de l'évolution, des risques et la responsabilité des IPA et des médecins qui travaillent avec.

• Speaker #4

  Alors, je vais essayer d'aller vite, mais d'être clair. On parle aujourd'hui d'un sujet qui est en complète évolution future, en fait. Il y a deux propositions de loi et madame, je vais répondre à votre sujet sur le financement. Il y a deux propositions de loi qui sont en phase très avancée. Une proposition de loi sur la profession d'infirmière qui est très importante et je pense que vous serez obligé de refaire un podcast dans quelques temps parce que c'est une proposition de loi qui vient à mon avis chambouler. tout le sujet qui nous occupe aujourd'hui, qui est en gros les rapports entre le médecin et les IPA, puisque cette proposition de loi sur la profession d'infirmier vient casser une philosophie qui était une philosophie historique qui consistait à dire, enfin en gros, sans aucune malice, qui consistait à dire en gros il y a un monopole des médecins et il y a une complémentarité des infirmiers. Cette philosophie-là, par cette proposition de loi qui est en phase très avancée, va être abandonnée au profit d'une autre philosophie qui est de dire, vous avez d'un côté, on va dire, des compétences propres des médecins et de l'autre côté, des compétences propres des infirmiers. Ce qui est très important parce que ça veut dire qu'on n'est plus dans de la complémentarité, mais on va venir à une notion qui va être une notion de coordination. qui est de plus en plus une notion qui apparaît dans les sujets qui nous occupent et qui est une notion qui vient directement impacter la façon d'envisager la responsabilité des uns et des autres. Et j'avoue que cette proposition de loi, et je voulais vous le signaler quand même, c'est important pour notre débat aujourd'hui, va venir même et risque même d'impacter la posture, les compétences et peut-être même la raison d'être même des IPA. Pourquoi ? Parce que dans la proposition de loi a été adopté quelque chose qui est assez clair, qui revient à ce que je disais tout à l'heure avec deux blocs de compétences séparés, a été adopté la notion de consultation infirmière, de diagnostic infirmier et de prescription qui ressort d'un droit propre d'un infirmier pour ce qui concerne son bloc de compétences. En revanche, il a été introduit dans cette proposition de loi une autorisation pour l'instant à titre expérimental pour les infirmières diplômées d'État, pas IPA, qui sont présentes dans les établissements de santé et dans les établissements médicaux-socials de faire un acte de recevoir, d'avoir, de disposer d'un accès direct au-delà de leur rôle propre. Donc vous voyez que ça, ça vous rappelle directement le sujet des IPA qui sont en ESMS et qui font de l'accès direct. Donc là où je voulais attirer votre attention, c'est qu'aujourd'hui, on peut parler de tous ces sujets, mais les deux PPL qui sont aujourd'hui en stade terminal, la PPL dont je vous parle sur la profession d'infirmier, elle est en commission mixte paritaire, c'est-à-dire qu'on va en terminer, va autoriser demain... un paysage qui va être un paysage assez surprenant, où on aura d'un côté des IPA en établissements sociaux et médico-sociaux qui ont le rôle que vous avez décrit et qu'on connaît, et de l'autre côté, à titre qui pourra être expérimental, des infirmières diplômées qui auront elles aussi un accès direct pour les patients. Donc ça aussi, à mon avis, ça va continuer à brouiller un paysage qui t'écoutent. quand même pas très clair du fait d'une législation qui s'est construite, vous l'avez rappelé tout à l'heure en première intervention, qui s'est construite au fil du temps. Voilà, la deuxième information que je voulais vous donner pour une autre PPL, qui est une PPL qui a été adoptée par le Sénat et qui est maintenant devant l'Assemblée nationale, et pour laquelle le gouvernement a déclenché une procédure accélérée, c'est-à-dire qu'en gros, il n'y aura qu'une seule lecture, donc c'est en gros... Le message est très clair et la volonté du gouvernement est très claire, c'est de faire aboutir au plus vite cette PPL. Ce n'est pas la PPL qui a fait couler beaucoup d'encre chez les médecins libéraux, c'est l'autre, celle qui est devant le Sénat. Il y a deux sujets très intéressants. Un, de mieux rémunérer les formations IPA. C'est-à-dire qu'en gros... un infirmier diplômé d'État qui va s'engager dans une formation IPA va avoir une meilleure rémunération. Donc ça, c'était pour compenser le coût qui était démesuré des formations IPA. Et puis l'autre bonne nouvelle pour vous, c'est que va être réformé, si cette PPL aboutit, va être réformé le dispositif de financement des IPA. On va conserver le forfait dont vous faisiez état et on va y ajouter, pour les libéraux, une tarification à l'activité, enfin. Voilà. Voilà pour les nouveautés qui se préparent. Donc je vous dis, tout ce qui est dit ici est quand même sur un terrain qui est un peu un terrain en expectative, qui va forcément bouger. Alors sur le plan de la responsabilité, on ne peut pas dire que le législateur se soit beaucoup mouillé. Il a repris une disposition qu'on connaît tous dans le droit commun, qui est de dire, le professionnel de santé, à part les principes généraux qui gouvernent tous les professionnels de santé, Le professionnel de santé est responsable des actes qu'il exécute, lui, dans sa sphère de spécialité, de compétence. Voilà. Et il a ignoré un point fondamental, ce principe on le connaît tous, chacun est responsable de ce qu'il fait, le chirurgien est responsable de l'acte technique qu'il va faire, l'anesthésiste est responsable. Bon, ça, on le sait, c'est pas nouveau. Donc aujourd'hui, on nous a dit, enfin aujourd'hui, ces textes nous ont dit, c'est la même chose pour l'IPA et les rapports avec le médecin. Et en ignorant complètement quelque chose qui était déjà là et qui ne va faire que s'amplifier dans les pratiques médicales, c'est la notion de coordination. Et ça, bien évidemment, le législateur n'en dit mot et ne se prononce pas sur la responsabilité en matière de coordination. Or, vous l'avez rappelé tout à l'heure, madame, effectivement, un IPA seul dans la nature, ça n'existe pas. Ça n'existe pas. Un IPA, c'est, nous dit la loi, soit au sein d'une équipe de soins, laquelle est coordonnée par un médecin, soit en assistance d'un médecin spécialiste, d'un médecin du travail, etc. Mais l'IPA seul ne se conçoit pas. Donc je dirais que la première attention qu'on doit avoir, c'est sur cette nouvelle fonction qui est impartie aux médecins, c'est une fonction de coordination. Et c'est là-dessus, à mon sens, que risquent de se jouer des sujets de responsabilité. C'est sur sa capacité à coordonner l'équipe de soins et les différentes composantes de son équipe de soins. Voilà. Ensuite, la loi est très claire. Si on la déroule, quand on est au sein d'une équipe de soins, sans parler d'accès direct, je vais y venir à l'accès direct, le médecin, c'est le seul qui peut nous dire la loi. faire des choix thérapeutiques et conduire le diagnostic. C'est le seul. La loi le dit, c'est clair, net et précis. Et ce n'est que quand on est dans l'accès direct que ce pouvoir-là du médecin... s'efface. Mais attention, attention, il y a trois points très importants et je crois, madame, vous l'avez rappelé d'ailleurs sans le mentionner. Il y a d'abord le point qui concerne l'IPA lui-même, c'est que quand il sent qu'il est en dehors de son champ de compétences, le décret lui intime l'obligation légale et réglementaire d'aller recourir au médecin.

• Speaker #0

  Donc ça, c'est une première responsabilité qui pèse sur l'IPA. Quand il est, et ça le texte nous le dit de façon très claire, quand il est en accès direct pour la dominante, ou comme on voudra l'appeler, en tout cas dans le champ de l'urgence, il doit, quand il fait une conclusion, il doit en référer au médecin, médecin des urgences. Il ne peut pas le faire seul. Et puis enfin, finalement, quand... Quand il est en accès direct, patient, donc je vous rappelle qu'un accès direct ne se conçoit qu'au sein d'un établissement de santé, d'un établissement médico-social ou d'une structure de soins coordonnés. C'est pour ça que je dis, rien ne serait pire, à mon avis en tant qu'avocat et juriste, rien ne serait pire de laisser à penser aux professionnels et notamment aux professionnels en IPA. que l'accès direct, c'est la possibilité d'être seul dans son cabinet et de recevoir des patients. Parce que ça serait le drame absolu. Et il y a un gros boulot à faire là-dessus de pédagogie pour pas qu'il y ait des dérives qui soient absolument regrettables pour les professionnels eux-mêmes. Et bien même en accès direct, dans un établissement de soins, dans une structure de soins coordonnés, l'IPA a deux obligations, et ça c'est posé par la loi. il doit envoyer un compte-rendu spécifiquement, nous dit la loi, en utilisant cet adverbe, spécifiquement au médecin traitant, et envoyer ensuite ce compte-rendu dans le DMP. Ce qui peut poser une question, personne n'en parle, parce que bien évidemment, comme souvent, on fait des réformes législatives, on pond un décret, et surtout on ne veut pas s'occuper de ce qui pose difficulté, et on laisse les professionnels se débrouiller. peut poser une question en fonction de la lecture juridique qu'on peut avoir de cette disposition législative, c'est quid de l'IPA qui se retrouve en accès direct devant un patient qui lui dit « moi j'ai pas de médecin traitant » . Puisque la loi l'oblige à envoyer un compte-rendu au médecin traitant et l'oblige à déposer sur le DMP un compte-rendu, alors rien ne serait pire que de se dire mais entre envoyer un compte-rendu spécifiquement aux médecins traitants, est déposée sur le DMP, c'est la même chose. Non, non, ce n'est pas la même chose. La loi met bien la coordination « et » entre les deux, ça veut dire qu'il y a deux obligations. Et on peut se poser la question, quand on est juriste, on coupe les cheveux en quatre, mais c'est notre métier, on peut se poser la question en fonction de la lecture qu'on fait de ce dispositif législatif. Est-ce que ça veut dire, à contrario, que si je suis IPA et que j'ai quelqu'un en face de moi qui me dit « moi j'ai pas de médecin traitant » , Est-ce que je peux le prendre en charge ou pas ? Puisque toute la philosophie du dispositif, je vous le rappelle, toute la philosophie du dispositif est de consacrer effectivement la profession d'IPA. Juste titre, moi, je travaille beaucoup avec les associations de patients. Alors, ce n'est surtout pas moi qui vais vous dire que les IPA, c'est une mauvaise idée. On considère tous que c'est une bonne idée et que ça aide à l'accès aux soins. Donc, le propos n'est pas là, mais c'est toujours tordu. Il y a eu des textes qui ne vont pas jusqu'au bout. Si on considère la philosophie du texte, l'IPA n'existe pas sans un environnement autour de lui. Et cet environnement, c'est une équipe de soins, et cette équipe de soins, elle est nécessairement coordonnée par un médecin traitant. Donc ça veut dire qu'on peut quand même se poser la question, et il faudrait quand même interroger un jour la DGOS ou la DSS, quid quand il n'y a pas de médecin traitant ? Pourquoi je vous dis ça ? parce que je connais d'expérience depuis 20 ans les gros malins et les pouvoirs publics, avec tout le respect que je leur dois, parce que bien évidemment, dans les déserts médicaux comme vous l'avez mentionné, certains vont se dire, bon, il n'y a pas de médecin traitant, il y a un IPA, voilà. Mais ce n'est pas ça la philosophie du dispositif. La philosophie du dispositif, c'est la coordination. Et je termine avec ça. Je crois que le vrai sujet pour le médecin, c'est une nouvelle obligation qui... pèse sur lui en termes de responsabilité cette fois-ci, c'est lié à sa capacité à coordonner l'équipe de soins. Donc, ce qu'on pourra reprocher aux médecins, c'est une absence de coordination. Et vous l'avez tout à fait dit tout à l'heure, quand l'IPA s'aperçoit que ce médicament, on ne le connaît pas, etc. Donc, c'est ça qu'il faudra dérouler. Et moi, ce que je peux regretter en tant que praticien du droit, quand justement, on a des problèmes de responsabilité et qu'on essaie de s'appuyer, c'est Merci. la disparition de ce fameux protocole d'organisation parce que de ma lecture de juriste, ça n'a rien à voir avec des positions politiques, etc. Au moins, c'était un document qui, moi, juriste, me permettait de dire, ben voilà, les choses ont été posées, l'organisation a été posée comme ça, là, on peut rechercher ou exclure des responsabilités, que ce soit celle de l'IPA d'ailleurs, ou celle du médecin, etc. Voilà.

• Speaker #1

  Merci beaucoup pour cet éclat. On va passer maintenant aux exemples de pratiques d'IPA en libéral. Donc avec le docteur Langlais, qui est hématologue en libéral, même s'il est en établissement. Est-ce que vous pouvez nous dire un petit peu comment vous êtes organisé, les avantages, les inconvénients ? Et justement, sur ces pratiques de protocole de coopération, comment c'est ? Est-ce que c'est un peu fictif ? Est-ce que c'est écrit ? Est-ce qu'il y a une signature ? Vu l'évolution du métier. Merci beaucoup.

• Speaker #2

  Une note de contexte pour commencer. Il y a une explosion des filatiles de cancérologie liée à l'incidence des cancers qui est en train d'augmenter d'une part et au vieillissement de la population. Il y a une inadaptation des locaux d'hospitalisation, que ce soit public ou privé, avec des structures ambulatoires qui sont totalement dépassées par rapport à la volumétrie de patients et des établissements de santé qui sont globalement tournés sur l'hospitalisation complète. Et enfin, il y a une volonté assez nette des patients de ne plus être hospitalisés, avec des parcours de soins sur les filières cancéreaux qui sont de l'hospitalisation pour les malades défaillants au début de la prise en soins et probablement quelques épisodes intercurrents, puis une prise en soin qui est plutôt palliative sur la faim, et donc une séquence qui est essentiellement ambulatoire. Dernier point, il y a une réelle révolution des traitements aujourd'hui, avec l'avènement des immunothérapies par voie sous-cutanée, intraveineuse, et des traitements qui sont courts, qui font qu'on est en capacité de traiter les cancers en hôpital de jour. On s'est donc assez rapidement retrouvés dans une situation où nous avions beaucoup trop de patients à traiter, des délais qui n'étaient pas acceptables, des filières qui étaient saturées. Quand les délais ne sont pas acceptables en cancéreau, il y a une perte de chance, voire une diminution de l'espérance de vie de nos patients, ce qui a un impact, évidemment, pour eux et pour nous en tant que praticiens, puisque c'est évidemment mal vécu par les équipes. Et cette volonté que nous avons commune de... consacrer l'excellence de la filière ambulatoire parce que c'est ce vers quoi nous devons tendre aujourd'hui. La filière ambulatoire, elle a du sens parce que ça correspond à la demande des patients. Ça correspond à la faisabilité du traitement des cancers avec des médicaments innovants de nouvelle génération. Ça correspond enfin à la possibilité de traiter les gens chez eux alors que les structures hospitalières sont dépassées. Et c'est dans cette logique-là ... qu'il nous a paru indispensable de mettre en place une forme de coordination avec la capacité de prescrire, qui soit au-delà de celle du médecin. Aujourd'hui, on voit tellement de patients que nous ne sommes pas visibles dans l'intercure. On n'est pas en capacité de traiter les complications et donc on ne fait pas de la bonne qualité. On a commencé par travailler avec des infirmières de coordination, que je salue et qui ont été la cheville ouvrière de notre projet et de notre cheminement. Et qui ont fait, et nous on l'a vraiment vécu dans nos consultations, que les patients qui étaient gérés par ces infirmières de coordination avaient une compliance au traitement qui était améliorée, avaient une gestion de la douleur qui était améliorée, avaient une gestion des effets secondaires qui était améliorée, et globalement, une augmentation considérable de la qualité de vie, une diminution des réhospitalisations. Et donc on était vraiment complètement dans la logique de ce qu'il fallait faire. Et assez rapidement, on a décidé au sein de notre structure qui est une société d'exercice libérale, toute simple, de proposer des postes salariés à nos IPA, avec pour objectif d'être dans une logique d'équipe effectivement coordonnée, où on a un objectif d'avoir une infirmière de pratique avancée pour deux hématologues. Ça nous permet globalement de maintenir la qualité de prise en soin de nos patients. de définir une forme d'excellence ambulatoire avec la gestion des effets secondaires intercurrents pendant les cures d'immunochimiothérapie qui sont les légions. Et il faut en prendre soin et nous ne le faisons pas et nous ne pouvons pas le faire quand nous sommes médecins. Et globalement, ces personnels qui font partie complètement de notre équipe et que nous salarions, avec difficulté on pourra en parler, font qu'on améliore la qualité des soins. Ce n'est pas le même job en fait. Ce n'est absolument pas le même job. On est dans une logique justement de gestion de la structure de soins cancer en équipe, avec la possibilité évidemment pour les infirmières de pratique avancée de valider les chimiothérapies, ça ne nous pose aucun problème. Mais à partir du moment où on arrive à faire grossir l'équipe, on augmente le nombre de personnes qualifiées en contact avec le patient, donc la qualité des soins, donc la qualité du vécu du soin. Et pour nous, c'est vraiment la clé aujourd'hui. Pour répondre à votre question, on n'est pas passé par des protocoles de coordination, on est passé par la gestion en équipe et donc on a un noyau d'organisation autour de deux hématologues. Aujourd'hui une IPA mais on a une dizaine de postes au recrutement aujourd'hui et les candidatures sont les bienvenues en Ile-de-France et ailleurs. Et on aimerait donc travailler avec deux assistantes, deux IPA, deux docteurs et travailler ensemble sur ce noyau qui permet de gérer la continuité des soins, la permanence des soins, le service rendu aux patients et de dématérialiser nos échanges puisque c'est l'attente aujourd'hui. Globalement, les gens veulent travailler. sur WhatsApp avec leurs patients ou en remote et les voir quand c'est nécessaire. Et c'est avec cette innovation qu'on va pouvoir améliorer la qualité et notre présence en fait. Et donc on est vraiment convaincus. On a embarqué notre première IPA en décembre. On ne sait toujours pas comment la faire facturer quand elle est au sein d'une selle. Et donc c'est un vrai sujet administratif. On n'a absolument pas de process qui est géré avec l'assurance maladie pour qu'on puisse faire facturer une IPA au sein d'une société d'exercice libérale. Donc là, il y a un gros trou dans la raquette. Les équipes de soins coordonnés ne sont pas que les équipes hospitalières publiques. Il s'agit aussi des équipes libérales, onco-hématologiques, par exemple, et pas que, qui exercent dans les établissements de santé privés et à titre libéral en ville, en coordination. Donc voilà, il y a un vrai travail aussi administratif avec des process qui sont complètement à côté de la plaque. Et Merci. si on a un message à faire passer au pouvoir public aujourd'hui, c'est celui-là. On est vraiment volontaire, on sait que ça marche et on a envie d'avancer.

• Speaker #1

  Merci beaucoup pour cet exemple exemplaire où il y a une vraie plus-value de travailler en équipe, particulièrement avec les EPA. Je suppose que ça a aussi permis d'augmenter votre fil actif et vous permettre de voir plus de patients.

• Speaker #2

  Exactement. En fait, la productivité du système est une des clés pour améliorer Merci. le recours aux soins et limiter l'impact des déserts médicaux, et vous avez complètement raison, en fait, on peut voir plus de patients dans de meilleures conditions, et donc c'est vraiment gagnant-gagnant pour les équipes qui augmentent leur fil active et ça nous permet derrière de générer des projets scientifiques, de la recherche clinique, d'impacter et d'intégrer les équipes IPA dans les projets de recherche clinique. On est très fan de ça parce qu'en fait, on a des protocoles dans tous les sens à partir du moment où on est une grosse équipe. Ça améliore globalement la qualité des soins. Et ça améliore le service rendu à la population. Donc, on est complètement dans le scope. Aujourd'hui, on ne peut pas se permettre de donner une porte d'entrée dans le système de santé pour un cancer avec un mois, un mois et demi, deux mois de délai. Parce que le cancer est métastatique. Ça n'a pas de sens.

• Speaker #1

  Donc, on est dans du triple gagnant. Je rajouterais pour les patients aussi. C'est le premier truc. Voilà, c'est ce que souvent font médecins, infirmières. Et n'oublions pas le patient parce que c'est quand même le but. C'est pour ça qu'on est là. et finalement, la façon dont vous... avancer les choses, on a l'impression quand même qu'il y a pas mal de protocoles de coopération qui sont pas plus ou moins écrits, mais vous travaillez dans le cadre de protocoles de coopération, même s'ils ne sont pas obligatoires ni signés. C'est le sentiment que vous donnez dans la description que vous faites de votre activité ?

• Speaker #2

  En fait, on est face à une difficulté, c'est que la mention onco-hémato est globalement faite plutôt pour l'oncologie solide. Et donc nous, on a mis en place un parcours de formation spécifique à l'hématologie qui... nous prend toute notre énergie aujourd'hui, mais qui est structurant pour la boîte.

• Speaker #1

  Merci beaucoup. On va passer donc au docteur Natacha Regensberg, notre médecin libéral qui exerce en cabinet de ville et qui est aussi notre élue à l'URPS pour l'expérience en pratique libérale, mais hors les murs, dans les cabinets.

• Speaker #3

  Oui, bonjour. Donc, je suis médecin généraliste. J'ai une petite particularité. Je m'occupe aussi beaucoup de douleurs chroniques. C'est dire à quel point... La collaboration avec tous les médecins spécialistes ou autres, les infirmiers, les kinés, les psychologues, etc., ça fait partie un petit peu de mon ADN. Je dois dire malgré tout que je suis dans une position qui est un peu différente de celle de mon confrère parce que, étant médecin généraliste en cabinet, je vois mal pour l'instant l'articulation possible avec une IPA. Comme je vous l'ai dit, je travaille en collaboration avec des infirmiers quotidiennement. On est constamment en relation, chacun ayant en effet ses attributions, ses capacités et avec une communication qui est extrêmement fluide, puisque même si on n'est pas dans un même lieu géographique, le fait de travailler ensemble, c'est aussi qu'on s'est choisi d'une certaine façon et tout ceci pour permettre que la communication et le traitement du patient soit vraiment le plus adapté. Moi, je vous avoue que tout ceci m'inquiète beaucoup. Je suis installée depuis maintenant 30 ans. Et même au bout de 30 ans, et après des études de clinique qui à l'époque déjà étaient amenées à 10 ans, en ce qui me concerne, même si maintenant c'est le cas de tous les médecins, c'est minimum 10 ans, donc les études les plus longues et dans lesquelles la clinique prend une part extrêmement importante, moi devant tout nouveau patient, je doute. Et j'estime que ce doute profite en fait au patient. Quand vous me dites, et c'est quelque chose de tout à fait respectable, quand je ne sais pas... je demande, je ne fais pas, et je prends conseil, encore faut-il savoir qu'on ne sait pas. Et c'est vrai que les jeunes étudiants en médecine, ils ont tendance à penser qu'ils connaissent beaucoup de choses, c'est avec l'expérience aussi qu'on apprend, d'une part à douter, puis d'autre part, heureusement, à répondre à ces doutes, et l'expérience est là pour nous aider pour ça. Je trouve que dans ce projet de loi et dans ces décrets de mise en application, il y a vraiment un mélange entre... la prévention, le diagnostic, le traitement. Et pour moi, le diagnostic, c'est un diagnostic de médecin, c'est un diagnostic médical. Parce qu'en effet, pour dire tout bêtement, chez un arthrosique tout à fait chronique, une douleur d'épaule, ça peut être une douleur d'épaule. Et puis ça peut être une pancréatite, et puis ça peut être un infarctus. Et puis ça peut être des tas d'autres choses. Donc autant dans un domaine extrêmement spécialisé, comme c'est le cas par exemple en hémato-oncologie, je pense qu'une IPA... a sûrement beaucoup plus d'expérience et d'expertise que moi, médecin généraliste, autant sur ce thème polypathologie chronique, qui est vraiment tout et n'importe quoi, la vie est une polypathologie chronique, je trouve que l'absence de garde-fou est quelque chose qui m'inquiète. Et qui m'inquiète à la fois... par rapport au diagnostic, mais aussi par rapport au traitement. Parce que si on n'a pas posé le bon diagnostic, si on n'a pas cette vue d'ensemble qui nous est donnée, je vous dis, par une expérience clinique qui est là tout au cours de nos études, si on n'a pas posé le bon diagnostic, on n'aura pas la bonne orientation, peut-être pas le bon traitement, et c'est une perte de temps et une perte de chance pour le patient. Et en ce qui concerne le médecin, et là j'en ai des exemples mais quasi quotidiens, Alors, pas... en ce qui concerne les IPA, mais en ce qui concerne les autorisations de prescription à des non-médecins, notamment des pharmaciens. Je passe maintenant des semaines, ou peut-être pas tous les jours, mais au minimum une fois par semaine, je rattrape des erreurs. Et je rattrape des erreurs qui sont des infections urinaires qui ont été traitées en tant que telles alors que ça n'en était pas. Ce n'étaient pas des infections urinaires simples, mais des piélonnéphrites. Des pharmaciens qui ont diagnostiqué des entorses. et prescrit d'ailleurs, ce qui pose problème parce qu'ils s'auto-prescrivent, des attelles alors qu'on était devant des ruptures tendineuses, avec des retards à la prise en charge, c'est-à-dire le risque pour la pionnée frite de voir un rein détruit, le risque pour la rupture tendineuse qui n'a pas été diagnostiquée à temps, qui arrive trois semaines plus tard chez moi, d'une intervention chirurgicale qu'on aurait pu éviter. Tout ceci, c'est extrêmement chronophage aussi pour moi, donc en dehors de la mise en danger des patients. C'est aussi du temps, c'est aussi de l'urgence, parce que je dois régler en urgence des choses que j'aurais pu prendre en charge de façon beaucoup plus sereine. Et quant à ce qui est, vous parliez de sérénité, comme je prends en charge des patients qui par définition sont lourds, ne serait-ce que dans le domaine de la douleur chronique, pour moi ce moment où on écoute le patient, cette première consultation qui est extrêmement longue, c'est mon métier. Et ce premier contact que j'ai avec le patient, dans lequel on va chercher les détails, les antécédents, tout ce que vous faites en fait, pour moi c'est une consultation extrêmement importante parce que le temps que je prends dans cette consultation, c'est du temps que je vais gagner en connaissance de mon patient, dans ce qui est important pour lui aussi, et du temps que je vais gagner sur tout son suivi après. Donc me voir finalement amputée de ce temps-là sur un patient, c'est... pas obligatoirement un service ni à me rendre à moi, ni à rendre aux patients, puisque c'est vraiment ce moment de rencontre qui, pour moi, nécessite qu'on prenne ce temps. Donc, je fais vraiment la distinction entre les équipes dans lesquelles vous pouvez évoluer, dans lesquelles il y a cette coordination, mais je m'interroge sur le rôle que vous pouvez avoir par rapport à moi, à ma pratique et à ma collaboration déjà avec des infirmières diplômées. et avec d'autres paramédicaux. Et c'est quelque chose qui me rappelle un petit peu une discussion qu'on a eue, et qui n'est peut-être pas complètement réglée, mais sur laquelle il y a en tout cas un consensus, qui est celui des maternités. On a estimé qu'il valait mieux un bon transport sanitaire qu'une mauvaise prise en charge en cas de grossesse compliquée. Et là, j'ai l'impression qu'on est en train de faire un petit peu le contraire. Et je me demande si, avec... Toutes les ouvertures qui vont se faire, parce que pour l'instant, en effet, la loi Maitre et Félicie, vous l'avez rappelé, instaure un cadre. Nous savons très bien tous, en travaillant dans le domaine de la santé, que les cadres, ils sautent sous la pression sociétale, sous la demande. Et en effet, en tant de pénurie de médecins, je pense que nombre de vos collègues vont avoir, et en toute bonne foi, envie de prendre en charge les patients qui n'ont pas de médecin. Et d'une certaine façon, se substituer. On va se retrouver, je pense, avec l'équivalent d'officier de santé. Et je pense que c'est un vrai risque. Donc voilà, moi, ce que ça m'évoque, tout ceci, c'est avant tout une inquiétude. Alors, j'avais sinon une toute petite question qui n'a rien à voir. Mais vous avez parlé au sein de la maison médicale dans laquelle vous exercez dans l'18e, de médiator en santé. Et je ne sais pas ce que c'est en fait.

• Speaker #4

  C'est un professionnel qui est là. pour être un facilitateur de parcours de soins. Donc, les médiateurs en santé, dans notre maison de santé, interviennent quand des patients en situation plus souvent de précarité, de grande vulnérabilité, ont besoin d'un accompagnement, qu'il soit physique ou administratif ou autre, pour mener à bien son parcours de soins. Donc, ça va être un accompagnement auprès du spécialiste hospitalier parce que le patient y est déjà allé trois fois, ce qu'il n'a pas apporté. tous les résultats, la lettre, parce qu'il ne comprend pas pourquoi il y va. C'est un métier précieux.

• Speaker #1

  Merci beaucoup, merci Natacha Regensberg. Je rappelle juste que il semblerait que dans le cadre de maisons de santé, de coordination, de SP en hospitalier, il n'y ait pas cette problématique évoquée par ma collègue sur le libéral pur dans un cabinet libéral, comme vous l'avez expliqué, qui semble peu probable mais qui existera, on le sait. On va faire un tour de table rapide.

• Speaker #4

  Je ne pense pas qu'il existera vraiment.

• Speaker #1

  On ne sait pas.

• Speaker #4

  Les IPA en libéral ont déjà du mal à exister en exercice corporel.

• Speaker #1

  Mais il y en a qui existent, qui travaillaient déjà en cabinet libéral.

• Speaker #5

  On a expliqué exactement le contraire, en fait. On a un cadre législatif et ce n'est pas possible.

• Speaker #1

  C'est sauf que ça existe. Juste, on va faire un petit tour de table rapide.

• Speaker #5

  Juste, excusez-moi. Je veux bien que... soit il y a un cadre législatif réglementaire, et il y a des faits. Il y a aussi le fait est que, depuis 2019, il y a des IPA qui exercent, et qu'il n'y a eu rien de ce que vous venez de décrire, de risque, d'IPA qui diagnostique à la place du médecin qui se trompe. Non, mais il y a un moment, il y a des faits. Et il y a aussi ce qu'on peut fantasmer, imaginer, l'IPA qui exerce tout seul en libéral. On vous a expliqué que ce n'est pas possible, en fait.

• Speaker #1

  Sauf qu'il y a quelques cabinets libéraux qui existent.

• Speaker #5

  Non, ce n'est pas possible. Ce n'est pas possible. Il n'y en a pas. pas. Il n'y a aucun IPA.

• Speaker #1

  Donc, tout libre, il y en a. J'en ai contacté.

• Speaker #5

  Il travaille dans le cadre d'une structure d'exercice de soins coordonnés par un médecin. Oui, Dalila est libérale, mais elle travaille dans une MSP.

• Speaker #1

  Mais elle est physiquement présente. Je voulais juste terminer parce qu'on a plus grand temps.

• Speaker #5

  Oui, mais s'il vous plaît, il ne faut pas qu'il y ait de confusion.

• Speaker #1

  Non, il n'y aura pas de confusion. C'est juste que ça...

• Speaker #5

  Il n'y a pas d'IPA libérale qui exerce seule. Ça n'existe pas.

• Speaker #1

  légalement ça ne peut pas exister, c'est ce qu'on a dit Oui,

• Speaker #5

  donc il ne faut pas dire que ça peut quand même, puisque ça n'existe pas.

• Speaker #1

  Ce dont ils ont besoin, c'est que le patient qu'ils reçoivent est un médecin traitant et qu'il soit coordonné avec ce médecin traitant. Ça, ça existe.

• Speaker #5

  Il faut qu'ils exercent dans le cadre d'une structure de soins coordonnée par un médecin. C'est la loi.

• Speaker #1

  C'est la loi.

• Speaker #5

  Ce n'est pas possible d'exercer dans un autre cadre.

• Speaker #1

  Donc c'est très important de rappeler.

• Speaker #5

  Je réponds aussi, excusez-moi à madame, ce n'est pas l'IPA qui fait le diagnostic à la place du médecin. Ça relève de la compétence médicale. et à... uniquement la possibilité pour les IPA d'introduire une molécule pour une hypertension artérielle de grade 1, dont effectivement l'IPA du coup est autorisé à faire le diagnostic, mais le renouvellement ou l'adaptation du traitement est obligatoirement réalisé en concertation avec le médecin. Donc le médecin est obligatoirement informé de cette primo-prescription de l'IPA et ça a été rappelé par notre collègue avocat. Un courrier est systématiquement envoyé Merci. aux médecins traitants et c'est noté dans le dossier médical partagé. Mais sinon, tout ce que vous avez décrit de douleurs de l'épaule, de diagnostics, d'infarctus, en plus vous faites part de beaucoup d'erreurs diagnostiques que vous avez dû récupérer, qui vous ont fait perdre du temps, etc. Je ne pense pas, en plus vous ne travaillez pas avec des IPA, je ne crois pas que ce que vous décrivez comme situation relève d'une faute d'une IPA. probablement de certains de vos confrères.

• Speaker #3

  Je vous ai expliqué qu'il s'agissait de pharmaciens. Je l'ai précisé. Que ce n'était pas une IPA qui avait fait cette erreur. J'ai parlé donc de la prescription qui est faite maintenant par des non-médecins. Ce que vous venez de dire là m'interroge parce que pour moi, un diagnostic d'hypertension, c'est un diagnostic. Et donc, une tension élevée... n'est pas obligatoirement une hypertension ?

• Speaker #5

  Non, donc l'IPA est formée évidemment à faire le diagnostic d'une hypertension artérielle de gradin, puisqu'elle a le droit de primo-prescrire dans le cadre d'hypertension artérielle de gradin.

• Speaker #3

  Je m'interroge là-dessus parce que même moi, médecin, avec 30 ans d'expérience, il y a des cas où sur des chiffres tensionnels élevés, je m'interroge beaucoup avant de poser ce diagnostic, et donc avant de choisir un traitement. Parce qu'en effet, quand vous avez un patient, ... Il s'agit de le traiter, mais pour ça, il faut le bon diagnostic et avoir bien éliminé également tous les diagnostics différentiels et tous les contre-indications. Un médecin, il est formé à poser le diagnostic, choisir un traitement, connaître les non-indications, les contre-indications et surveiller. Donc ça, ça nécessite quand même un certain bagage. Et je vous dis, sur le plan clinique, c'est vraiment quelque chose de primordial. Je ne sais pas. Quand je vois les médicaments qui sont en primo-prescription sans avis d'un médecin, sans diagnostic d'un médecin, je vois par exemple l'Atarax. Excusez-moi, je n'utilise pas la DCI parce que je suis un vieux médecin. L'Atarax, il y a quand même aussi des précautions. C'est un médicament qui, c'est vrai, ne va pas entraîner d'accoutumance, mais il y a des contre-indications majeures sur l'Atarax. Donc moi, quand je le prescris, je prends aussi la précaution de demander un ECG, de demander tout ceci. Donc la question, c'est est-ce que vous... Quand vous prescrivez de la Tarax à un patient anxieux, vous avez également la formation pour prévenir, poser les bonnes questions, prévenir tous ces effets secondaires qui peuvent être mortels dans certains cas.

• Speaker #1

  Natacha, oui, très bien. Justement, je voulais, Madame Julie de Victor, vous poser une question, parce qu'on va être obligés de conclure bientôt, donc je vais vous redonner la parole ainsi qu'à Madame Dalila et Monsieur Maître Félici, sur la formation, justement, et notamment la formation continue. Parce que maintenant qu'il y a cette liste de prescriptions possibles, Vous savez très bien que... Nous, médecins, on est soumis à l'obligation de DPC, de formation continue. Comme Mme Dalila Emedi nous disait que c'est justement problématique, vous êtes au CNP des infirmières en pratique avancée. Est-ce que vous pourriez nous dire comment vous envisagez les choses et qu'est-ce qui va être mis en place ?

• Speaker #5

  Déjà, rappelez que là, on ne nous autorise pas à... Enfin, ce n'est pas une nouvelle activité que de prescrire ces molécules. On pouvait déjà les prescrire, mais dans un cadre d'adaptation de traitement ou de renouvellement de traitement.

• Speaker #1

  Ça évolue. Donc...

• Speaker #5

  Non, tout ce qui a évolué, c'est que maintenant on peut les introduire, pour certains d'entre eux. Mais donc, on était déjà formés à ces molécules. Ça, c'est la première chose, parce qu'on a l'impression que tout d'un coup, on a le droit de prescrire ces molécules. En fait, on avait déjà le droit et il n'y a eu aucun accident depuis 2018 quand même, ou 2019.

• Speaker #1

  C'était dans le cadre d'un renouvellement, c'était ça ?

• Speaker #5

  Renouvellement ou adaptation.

• Speaker #3

  Ce qui veut dire que les précautions avaient été prises lors de la primo-prescription.

• Speaker #0

  Quand vous renouvelez un médicament, c'est que le diagnostic a été posé, que le traitement a été proposé, mais à ce moment-là, c'est de la responsabilité du primo-prescripteur de vérifier que tout a été fait dans les rêves.

• Speaker #1

  Chaque renouvellement ou adaptation d'une ordonnance, chaque ordonnance délivrée au patient est une nouvelle ordonnance. Donc l'IPA qui prescrit, que ce soit dans le cadre d'une primo-prescription, d'un renouvellement, d'une adaptation, se pose systématiquement la question, d'une part de sa compétence pour le faire, D'autre part, de l'indication pour le patient, de la tolérance, de l'efficacité, etc. Non, un renouvellement, ce n'est pas du secrétariat avec le médecin traitant ou généraliste qui a fait la primo-prescription et l'IPA qui la renouvelle tel une secrétaire. Donc déjà, les IPA étaient formés à prescrire ces molécules.

• Speaker #0

  Ce que j'explique, c'est que la contre-indication, généralement, c'est lors de la primo-prescription qu'elle est éliminée. Ensuite, je suis parfaitement d'accord avec vous, un renouvellement d'ordonnance, ce n'est pas un acte de secrétariat, c'est une consultation. et Et c'est, en ce qui me concerne, extrêmement important, parce que si je fais des prescriptions qui ne durent pas 12 mois pour certains médicaments, c'est justement parce que j'ai besoin de revoir mes patients et de les réévaluer régulièrement.

• Speaker #1

  Donc pour la deuxième partie de la question, évidemment que la formation est un sujet central, notamment quand on donne plus de responsabilités aux IPA. Évidemment, maintenant, ça va complètement faire partie de la formation initiale IPA. que cette nouvelle activité de primo-prescription. On va ajouter ça au contenu de formation. Pour répondre à votre consoeur tout à l'heure, les plus grosses unités d'enseignement de la formation IPA sont les unités d'enseignement clinique. Et évidemment, il y a des stages obligatoires, donc de minimum deux mois en semestre 2 et minimum quatre mois, mais la plupart des universités proposent des stages beaucoup plus longs. Par exemple, à l'Université Paris-Cité, où je suis maître de conférence, c'est minimum cinq mois de stage. À temps plein, en semestre 4. Donc en fin de deuxième année, avec des objectifs pédagogiques, bien sûr, qui diffèrent entre la fin de première année, qui est une année d'ailleurs commune à toutes les IPA, et la deuxième année, qui est spécifique à la mention choisie. Et donc on fait son stage en lien avec la mention choisie. Mais donc oui, il va y avoir des nouveaux éléments de formation intégrés, maintenant que ces décrets... Ce cadre juridique a évolué et qu'il y a des nouvelles missions d'IPA, mais ces activités-là ne sont pas complètement nouvelles. On ne découvre pas les molécules, on est évidemment formé aux recommandations de bonne pratique. Pour ce qui est des diagnostics possibles pour les IPA, hypertension artérielle par exemple de grade 1, ou diabète de type 2, il y a des référentiels extrêmement clairs, et d'ailleurs qui se prennent sur des mesures, on n'invente rien, il n'y a rien de subjectif, il y a des mesures à prendre. à tel et tel moment, pour affirmer le diagnostic d'hypertension de grade 1 ou de diabète de type 2. Donc les IPA sont formés à ces référentiels, à ces recommandations de bonne pratique.

• Speaker #2

  Donc juste un mot pour la formation continue à votre niveau ?

• Speaker #1

  La formation continue, les IPA sont extrêmement demandeuses de formation continue. C'est vrai qu'il y a des DU qui ne sont pas ouverts, mais de plus en plus. Et tu parles du DU hypertension artérielle, il est maintenant ouvert, par exemple. Évidemment, ça pousse du côté IPA. Généralement, les universitaires sont très favorables à l'implantation des IPA, à leur développement et notamment au développement de leurs compétences. Donc maintenant, ils ouvrent de plus en plus. Mais il n'y a pas que des DU en formation continue. Il y a tout un tas de formations qui peuvent être proposées. On envisage aussi, par exemple, de créer des DU de thérapeutique à viser des IPA pour renforcer leurs compétences. Et après, les IPA, comme les infirmières et toutes les professions de santé à ordre, vont bientôt être soumises. à la certification des professions de santé, qui oblige à suivre un parcours de formation obligatoire sur les 6 ans. Et il y aura, pour ce qui est du référentiel des IPA, puisque en tant que présidente de CNP, je participe à écrire les référentiels de certification des professions de santé, toute une partie qui porte sur la pharmacologie, qui sera obligatoire. Il faudra valider un certain nombre de formations en pharmacologie de manière obligatoire tous les 6 ans.

• Speaker #2

  D'accord, très bien. Merci beaucoup pour cette conclusion. Je vais demander à Madame Dalila Emedi de nous faire une conclusion, peut-être sur les PCS, ce que vous appelez les pathologies chroniques stabilisées. Nous dire ce que c'est un peu, parce qu'on n'a pas eu le temps d'aller rapidement en conclusion.

• Speaker #3

  Pour conclure, l'implantation des IPA gagnerait avec la facilitation sur le plan économique. On en a discuté tout à l'heure, donc si ça s'est amené à se produire, ça serait une bonne chose. Je pense aussi, pour vous répondre aussi tout à l'heure, c'est que peut-être tous les cabinets de médecins généralistes n'auront pas vocation à travailler avec une infirmière en pratique avancée. Il y en a qui ne vont pas en avoir leur mode d'activité, qui ne va pas le... le nécessiter. Et ce n'est pas une fin en soi que de mettre des IPA partout, comme de ne pas faire aussi suivre tous les patients par une IPA. Moi, certains médecins généralistes, quand je me suis implantée, parce que très soucieux de ma survie professionnelle, me disaient « je t'envoie tous mes patients dès qu'ils ont une maladie chronique » . Non, l'objectif, c'est d'être là pour le bien du patient, pour avoir une plus-value dans son parcours de soins. Si je n'apporte pas autre chose que le médecin, ce n'est pas plus, mais c'est autre chose que le médecin généraliste qui le suit, il n'y a pas d'intérêt à ce qu'un patient vienne me voir. Moi, c'est comme ça que j'ai défini mon activité dès mon installation. Je sais qu'elle a été compliquée puisque je fais partie, je crois que j'étais la première infirmière en pratique avancée à Paris à m'installer en libéral. Donc, j'en ai essuyé pas mal de plâtre, mais ma ligne a été celle-ci. Les médecins avec qui je travaille ont bien cerné. tout mon champ d'activité, mon champ de compétences et on travaille en bonne intelligence, toujours dans le souci d'améliorer le parcours de soins du patient. C'est vraiment ça qu'il faut garder en tête. On n'est pas là ni pour remplacer, ni pour faire mieux, mais on a une offre de soins qui a un sens.

• Speaker #2

  Merci beaucoup pour cette conclusion. Maître Félicie, un mot, rapidement, plus particulièrement pour vraiment l'exercice en libéral-libéral qui n'existe pas vraiment, mais qui risque d'arriver.

• Speaker #4

  Alors c'est compliqué de se positionner sur un risque. Juridiquement, il n'existe pas. Et ça, je confirme, juridiquement, il n'existe pas. Ce que je veux dire quand même aussi, c'est qu'on est au début de transformation profonde des professions de santé. Et là, on n'est qu'au début et le numérique va encore accélérer tout ça. Et moi, ce que je regrette, c'est qu'il n'y a pas d'accompagnement de pouvoir public dans les réformes. Il n'y a pas d'accompagnement. On n'accompagne pas les professionnels réellement. dans ces changements qui sont des changements structuraux. Et on voit bien sur ce sujet de responsabilité, moi je dis, mais ça n'engage que moi évidemment, on ne peut pas continuer à raisonner avec un système de responsabilité qui date du XIXe siècle, alors qu'on veut projeter des médecines du XXIe siècle. Ce n'est pas possible. Donc sur cette fonction d'équipe pluridisciplinaire où la notion de coordination qui est laissée aux médecins est une notion structurelle là-dedans et où ça implique qu'effectivement différentes professions collaborent entre elles en ayant chacun leur bloc de compétences, on ne peut plus raisonner avec des obsessions de responsabilités assurancielles qui vont aller rechercher qui est responsable, etc. Il faut penser à des responsabilités qui seraient des responsabilités civiles, pas pénales évidemment, qui seraient des responsabilités collectives de l'équipe. Quand il y a un sinistre, c'est... Sur le plan assurantiel, l'équipe. Ensuite, le sujet de voir comment la causalité s'est produite. Mais là, le problème que nous avons, c'est qu'on dit à tout le monde, faites de la médecine coordonnée, allez-y, allez-y. Mais attention, s'il y a un sinistre, on viendra rechercher la responsabilité d'un tel et d'un tel. Comment voulez-vous que les professionnels se lancent là-dedans en se disant, non, moi, je ne peux pas parce que j'ai ma responsabilité. Vous voyez bien que dans ce débat, ce qui est assez obsédant... C'est cette histoire de responsabilité individuelle. Donc je dis que deux choses sur ces réformes qui sont des réformes structurelles. Et encore une fois, je vous le répète, on n'est pas au bout. Et même, on n'a pas fini d'installer les IPA, on n'a pas fini de leur donner un statut, on n'a pas fini d'articuler ça avec la médecine générale, on n'a pas fini d'accompagner tout ça, que déjà, et je vous l'ai dit dans la PPL qui est en CMP, celle-là, on vient vous expliquer que des infirmières diplômées d'État pourront globalement être sur la même méthodologie, la même façon de procéder que les IPA, à titre expérimental pour l'instant. Mais donc, moi, je suis très inquiet de cette capacité à insérer des textes nouveaux sans accompagner les professionnels. Voilà.

• Speaker #2

  Merci beaucoup. Je remercie l'ensemble des intervenants pour nous avoir éclairés sur ce nouveau métier d'IPA. L'avenir est clairement à la coopération entre acteurs, à condition que les champs de compétences soient clairement définis. L'IPA est une belle évolution du métier d'infirmier, améliorant la prise en charge globale des patients en collaboration avec les médecins, pouvant dans certaines situations et selon une organisation coordonnée préservant la sécurité des soins allager la charge de travail médical. Le contour du métier d'IPA semble très bien et mieux défini en milieu hospitalier, public ou privé ou dans les centres de santé MSP du fait d'une unité de lieu de temporalité où la pratique est encadrée et ne semble poser aucun problème. Pour autant, en cabinet libéral de ville hors des murs, le risque de cette pratique n'est plus la même car les garde-fous prévus par le législateur peuvent tomber. Et nous demandons justement une vigilance sur cette pratique dans les cabinets libéraux qui semble débuter mais qui n'a pas encore pris. Voilà, donc je remercie l'ensemble des intervenants. pour la qualité de cette intervention.

• Speaker #5

  Merci à nos invités et au public pour ces échanges autour de la délégation de tâches. L'URPS Médecins libéraux Île-de-France vous donne rendez-vous pour son prochain 12-14 qui aura pour thème les dispositifs d'appui à la coordination ou DAC, quels services pour les médecins, quelles complémentarités avec les CPTS.