Transcription

• Speaker #0

  Bienvenue au 12-14 de l'URPS Médecins libéraux,

• Speaker #1

  le rendez-vous de l'Organisation des soins en Ile-de-France. Une heure d'échange sur les initiatives locales qui font bouger les lignes. ... Aujourd'hui, le 12-14 est consacré à la visite à domicile. Pour en parler,

• Speaker #0

  l'URPS Médecins a invité Michael Benzaki,

• Speaker #1

  sous-directeur de l'accès aux soins et du premier recours à la DGOS, la Direction Générale de l'Offre de Soins, le Dr Sébastien Chopin,

• Speaker #0

  vice-président de SOS Médecins France,

• Speaker #1

  et le Dr Benoît Labenne,

• Speaker #0

  médecin généraliste en Seine-Saint-Denis. Les échanges sont animés par le Dr Jean-Marc Spira, élu de l'URPS Médecins Libéraux Île-de-France.

• Speaker #2

  Bonjour à tous et bienvenue au 12-14 de l'URPS Médecins Libéraux d'Île-de-France, consacré aujourd'hui à la visite à domicile, quelle place dans la pratique des médecins ? Je suis le docteur Jean-Marc Spira, je suis médecin généraliste à Paris. Je coordonne la commission organisation et coordination à l'URPS et je suis responsable du groupe permanence de soins ambulatoire SAS à l'URPS. J'ai le plaisir d'accueillir aujourd'hui le docteur Michael Benzaki. Bonjour docteur. Bonjour. sous-directeur de l'accès aux soins et du premier recours DGOS, ministère de la Santé. Le docteur Sébastien Chopin, bonjour docteur. Médecin généraliste, vice-président de SOS Médecins France et président de SOS Médecins Sud Seine-et-Marne. Et enfin le docteur Benoît Labenne,

• Speaker #0

  bonjour.

• Speaker #2

  Médecin généraliste et régulateur au CRA15 de Seine-Saint-Denis et élu URPS. L'URPS Médecins et sa commission Organisation et Coordination a récemment réalisé une étude sur la visite à domicile. au premier trimestre 2024, visite programmée ou non programmée en PDSA, régulée ou non par le Centre 15 et dans le cadre du SAS. Nos objectifs au cours de cette étude étaient principalement d'établir un état des lieux qualitatif et quantitatif de la VAD et de ses tendances, d'identifier les difficultés rencontrées par les médecins généralistes au cours de cette activité et éventuellement de trouver des solutions pour rendre à la visite ces lettres de noblesse. Notre travail a concerné principalement les généralistes et gériatres dans leur activité quotidienne, les associations de visite dans leur activité de soins non programmés PDSA-SAS et les associations PDSA-SAS vues côté régulateur. Le travail comportait une enquête quantitative auprès des généralistes et des gériatres en Lille-de-France, des entretiens avec les responsables de 7 associations de PDSA-SAS qui s'occupent notamment de la régulation libérale dans les 8 centres CRA15. et des entretiens avec 10 associations de visite sur les 13 existantes en Ile-de-France. L'enquête a été réalisée auprès de 8088 médecins libéraux. On a obtenu environ 12,5% de réponses à l'étude, ce qui est un résultat assez intéressant par rapport à ce qu'on a d'habitude. Nous avons voulu livrer un éclairage sur la pratique de la VAD et la place à lui donner dans le recours des soins, dans un contexte où les pouvoirs publics cherchent la voie entre les économies, la lutte. contre les déserts médicaux, le maintien à domicile des personnes âgées et la réduction du passage aux urgences. Donc à travers cette enquête menée auprès des médecins généralistes en cabinet et des médecins généralistes en association de visite, l'URPS apporte quelques éléments clés au débat. Parmi les médecins généralistes installés en cabinet et répondant à l'enquête, ils sont 72% à déclarer faire des visites régulièrement et suivent en moyenne 32 patients à domicile dans leur patientèle et seuls 23% d'entre eux déclarent être en situation de prendre de nouveaux patients à domicile. Dans 68% des cas, le médecin réalise entre 1 et 5 visites hebdomadaires pour des patients qui sont plus fréquemment des personnes âgées de plus de 80 ans. Les visites à domicile se font majoritairement au domicile des patients ou en EHPAD et les médecins les réalisent en journée, essentiellement sur leur temps de déjeuner. 54% des visites des répondants ont lieu entre 12 et 14 heures. La fréquence des visites à domicile aux patients chroniques est d'une fois par trimestre pour 72% des répondants, à tous les mois pour 14% d'entre eux. La distance moyenne entre le cabinet Et le domicile des patients est d'environ 5 km avec un temps de déplacement en moyenne de 30 minutes et un temps de consultation d'environ 45 minutes. Les déplacements se font majoritairement en voiture pour 65% des médecins, mais aussi à pied pour 20% et à vélo pour 12%. Lorsque les médecins traitants sont en incapacité de répondre à une visite à domicile, ils orientent principalement vers les associations de visite à domicile dans 39% des cas, vers les centres 15 dans 37% des cas et vers les urgences dans les 15% des cas. Seulement 7% des médecins font des visites pour un patient en dehors de leur patientèle et sont encore moins nombreux à répondre à une demande de visite régulée par le 15, 3,4%. 92% des médecins estiment que les visites peuvent permettre le maintien à domicile des personnes âgées ou des personnes dépendantes et 91% considèrent qu'elles peuvent éviter des recours aux urgences. 37% des médecins traitants installés en cabinet envisagent cependant d'arrêter de faire des visites à domicile dans un avenir proche. Les principales raisons évoquées sont le manque de valorisation de cette pratique et les difficultés de circulation et de stationnement. 96% des médecins répondants considèrent que la visite à domicile n'est pas correctement rémunérée. Maintenant, en ce qui concerne les médecins qui exercent en association de visite, la visite à domicile reste leur activité principale ou exclusive dans 50% des cas. la prise en charge des patients Enceintes de soins non programmés et en téléconsultation se développent au détriment de la visite qui pourrait disparaître à terme dans un contexte de vieillissement de la population médicale, d'insécurité et de dévalorisation de l'exercice de la visite. Enfin, pour ceux qui pratiquent encore des VAD, 34% des médecins répondants en font plus de 50 par semaine et 42% entre 20 et 50. La pédiatrie est souvent le motif principal de recours à la visite pour les associations de visite. Le reste des visites étant assez bien réparties entre les âges adultes. Les médecins qui exercent en association de visite sont les seuls à réaliser des VAD dans le cadre de la permanence des soins à la demande du centre 15, entre 20h et 8h, et le week-end. Ils sont le seul recours libéral en infection en nuit profonde. Ils interviennent aussi sur demande du centre 15 en journée dans certains départements, ce qui selon leur expérience et celle des médecins régulateurs du centre 15 évite un grand nombre de recours aux urgences. Enfin, pour information, une étude menée en France dans 97 services d'urgence répartis sur le territoire a été publiée dans la revue JAMA Internal Medicine et ses conclusions sont sans appel. Les résultats montrent que le fait de passer une nuit sur un brancard lorsqu'on est âgé de plus de 75 ans augmente de 40% la mortalité hospitalière. Ça augmente aussi le risque de complications hospitalières et la durée moyenne de séjour à l'hôpital. Donc cet impact délétère est encore plus marqué chez les patients fragiles et dépendants. pour qui le risque de mortalité peut presque doubler après une nuit aux urgences. Malgré tout, pour ces associations de visite, 35% des médecins déclarent également vouloir arrêter de faire des visites dans un avenir proche. Alors, on peut noter aussi que le recours à une ambulance à la demande du centre 15 coûte en moyenne 300 euros à l'air-tour en Ile-de-France et qu'une prise en charge aux urgences coûte en moyenne 227 euros selon le rapport CNAM, soit un total moyen de 527 euros. On a constaté aussi que malgré les difficultés rencontrées, les médecins libéraux expriment un profond attachement à la visite à domicile qui permet d'évaluer la situation médico-sociale des patients et de limiter le recours aux urgences et à certaines hospitalisations. En conclusion de l'étude, quelles sont les solutions que nous avons envisagées pour sauver la visite à domicile ? Évidemment, la revalorisation des tarifs en particulier, une majoration significative pour les visites justifiées médicalement ou socialement, application du dépassement exceptionnel pour... exigences particulières du patient en VAD considérées par le médecin comme étant une visite plus de confort. Mise en place d'une facilitation des déplacements des médecins au niveau des conditions de circulation, de stationnement, définie légalement. Il n'est pas forcément logique d'avoir des places réservées aux livraisons mais pas aux visites ou aux médecins qui se déplacent. Accès autorisé aux voies de bus, etc. Également facilité suite à une visite, l'intervention et l'accompagnement des services sociaux. d'aide à la personne afin d'éviter les hospitalisations. En conclusion, selon les médecins répondants, le niveau minimum de rémunération pour une VAD de jour serait entre 70 et 80 euros, de 100 euros en début de nuit et de 140 euros en nuit profonde. Nous avons aujourd'hui le témoignage du docteur Benoît Labenne. Comme je le disais, vous êtes médecin généraliste, régulateur au CRA15 de Seine-Saint-Denis, élu URPS. Que pouvez-vous nous dire de votre pratique et expérience de la visite en tant que médecin traitant ?

• Speaker #0

  Alors en tant que médecin traitant, effectivement moi j'ai la double casquette, je suis à mon cabinet de médecine générale et puis je suis également régulateur au centre 15, je vais vous donner un petit peu mes points de vue de ces deux côtés. Donc à mon avis, et à celui de mes confrères également, le tarif horaire en honoraire brut d'un médecin généraliste. qui va faire en moyenne 3 à 4 consultations par heure. Il est à peu près de 100 euros, ce qui est également le cas pour une heure de régulation en journée. Donc je considère que pour une heure de travail et de services rendus auprès de la personne au niveau des soins à domicile, on devrait être en honoraire brut dans les mêmes fourchettes, c'est-à-dire autour de 100 euros de l'heure actuellement. Pour faire une visite en médecine générale, comme le disait mon confrère, il faut plus d'une heure. Et si je vais faire une visite à domicile... où je prends ma voiture, je me gare, j'ai les bouchons, je risque d'avoir un PV, on risque de me rayer ma voiture. C'est 36,50 euros. Donc évidemment à ce tarif-là, moi-même et mes confrères, on n'y va plus. Pourtant c'est dommage parce qu'on a un service rendu qui est énorme. Et donc là, pris par effectivement également les demandes de plus en plus importantes de rendez-vous, on a des délais qui sont très très importants. moi à mon cabinet J'arrive à gérer les soins non programmés, mais en rendez-vous sur Doctolib, j'ai presque deux mois. Si vous voulez prendre un rendez-vous aujourd'hui avec moi, c'est l'8 novembre. Donc, ce qui fait que le principal, effectivement, ce serait de revaloriser cette visite, ce qui permettrait à tous les médecins généralistes, à mon avis, de retourner un peu plus au chevet des patients. Du point de vue du centre 15, Effectivement, ça a été dit également par mon confrère et puis dans les diverses enquêtes qu'il nous a décrites. C'est que là, encore hier, j'y étais et dimanche également, on n'a plus de médecin à domicile la journée dans le département. Même pour le SUR 93, c'est ce qui correspond au SOS médecin du département. Donc, c'est-à-dire qu'on n'a pas d'effecteur, c'est zéro. Si on nous demande un médecin, on n'en a pas. Donc le patient, on essaye de trouver des solutions. Donc avec le SAS, on arrive quelquefois à dire au patient d'aller en consultation, ce qui est quand même assez pratique, je l'avouerais. Donc de dire au patient, on va vous donner un rendez-vous chez un médecin qui a des créneaux de soins non programmés près de chez vous. Et donc c'est bien quand même accueilli. Par contre, il y a quand même des cas de régulation médicale on ne peut vraiment pas Faire autrement que d'envoyer un médecin à domicile, mais comme on n'en a pas, qu'est-ce qu'on fait pour lever un doute ou pour ne pas laisser la personne sur le carreau ? Ce qu'elle ne comprendrait pas, c'est qu'on est obligé de lui envoyer une ambulance privée pour qu'elle arrive aux urgences, pour qu'elle soit examinée. Et comme on l'a dit, on a un coût moyen minimum de plus de 500 euros. Alors que si la visite était à 100 euros, on ferait une économie minimum de 5 fois moins, avec un service rendu qui serait 10 fois plus important que d'aller chercher quelqu'un qui a du mal à se déplacer, qui va passer des heures, en moyenne 6 à 8 heures dans le département sur un brancard, pour quelque chose qui aurait pu être géré à domicile, pour une économie substantielle pour la sécurité sociale. et pour nous tous. De plus, je rajouterais qu'à ce phénomène, et avec l'avis également du directeur du SAMU, c'est qu'en journée, on a des files d'attente énormes au niveau des ambulances privées. C'est-à-dire que si vous avez quelqu'un qui est en détresse respiratoire, qui présente une colique néphritique, qu'il faut aller chercher, on a parfois plus d'une heure. d'attente pour une ambulance privée. Donc ça, c'est difficile à gérer. Donc les gens rappellent, ils disent « qu'est-ce que vous faites ? » et tout, le patient commence à se sentir mal. Et donc, dans ce cas-là, si on a un délai trop important, on est obligé de délester sur les pompiers. Et donc, finalement, ça se reporte également. Donc, pas de médecin à domicile, ambulance, plus d'ambulance, pompiers. Et finalement, le système éclate et les pompiers râlent. et ça devient le... le bazar en salle de régulation. Donc, je voudrais terminer juste pour... Madame Briol veut intervenir, pardon.

• Speaker #3

  Excusez-moi, oui. Donc, docteur Briol, présidente du RPS. Juste, sur ce sujet-là... d'éviter à tout prix ces attentes sur les brancards, ces patients. Il y a une étude qui est sortie en novembre du professeur Jonathan Freud qui concernait 97 services d'urgence sur toute la France qui a démontré qu'un patient qui passe la nuit aux urgences de plus de 75 ans a 40% en plus de risque. de mortalité. Donc c'est vraiment un drame à éviter coûte que coûte. Après, juste de dire qu'on cherche aussi à faciliter la visite par les facilités de circulation donc c'est vrai que ça n'a rien à voir mais là récemment, il y a un sujet sur l'utilisation des voies JO et si Au niveau de la DGOS, vous faisiez la demande aussi de faciliter la circulation pour les médecins qui essayent d'aller au chevet des patients. Ça serait vraiment quelque chose qui fluidirait l'utilisation de la visite.

• Speaker #0

  Merci, je suis tout à fait d'accord. Il faut vraiment, moi je parle en tant que médecin généraliste, maintenir la visite à domicile, la relancer, éviter son extinction. Parce que la visite à domicile, c'est quand même un service rendu énorme à la personne. Et le fait de la voir disparaître, c'est vraiment une diminution de la baisse de la qualité des soins, une perte de chance, des risques de maladies nosocomiales aux urgences. Et Benoît,

• Speaker #2

  vous en avez déjà parlé un petit peu concernant la régulation. Quelles sont concrètement en régulation vos besoins en VAD et quelles sont les situations justement qui amènent à une demande de VAD à la fois en PDSA et en ORSAS ? Et avez-vous assez d'offres de visite en régulation ? Est-ce que vous avez suffisamment d'options de visite ?

• Speaker #0

  Il y a plusieurs exemples, mais il y a des indications médicales et des indications sociales. Donc l'indication médicale, c'est par exemple, j'ai du concret, parce qu'hier mon beau-père qui a 96 ans, il est tombé à 20h30. et que Moi, j'étais encore en train de terminer mes consultations et donc ma femme n'a pas réussi à me joindre parce que j'étais dans la salle d'à côté en train d'examiner un patient. Donc elle est rentrée à la maison, elle m'a dit « t'as pas eu mon appel, mon père est tombé » , etc. Et donc j'y suis allé, je l'ai examiné, donc il avait mal à la hanche, il avait du mal à marcher. J'ai éliminé un signe clinique de fracture. Il n'y avait pas d'échymose. Il avait très mal quand même, mais j'ai pu temporiser. Il n'y avait pas d'urgence de signe flagrant de fracture du col du fémur. J'ai prescrit une radio qu'il a faite ce matin. Heureusement, rien ne cassait. Il a eu des contusions, mais tout va bien. Je me mets à la place du régulateur si moi je n'étais pas son beau-fils médecin généraliste qui aurait pu aller à son domicile à 21h. Sa femme aurait appelé le 15 évidemment et il serait tombé sur moi ou un autre. Et moi je me mets dans la peau du régulateur qui a ce genre d'appel. Et donc j'aurais dit il est tombé, il a mal à la hanche, il a 96 ans, il est sous anticoagulant. Je vous envoie une ambulance tout de suite. Il aurait été à mon fermeil. On l'aurait mis sur un brancard. Effectivement, il aurait passé la nuit sur un brancard. Le médecin l'aurait examiné à 3h du matin. Il aurait pu attraper au passage un microbe. Et tout ça pour qu'on lui dise, « Monsieur, il n'y a rien de grave, revenez demain faire des radios. » Donc, vous voyez un peu le service rendu, l'économie que l'on peut faire. En plus, moi, je ne l'ai pas fait payer. Donc, c'est normal, c'est mon beau-père. Voilà. Donc ça, c'est un exemple. Après l'exemple social, ça on en a tous les jours, c'est la mère seule avec trois ou quatre enfants en bas âge, entre six mois le bébé et le gamin de neuf ans. Une pathologie infectieuse, la personne ne va pas commencer à aller en consultation avec ses trois ou quatre enfants toute seule, ni se rendre aux urgences. Donc elle ne peut pas se déplacer, on ne peut pas lui envoyer de médecin, donc qu'est-ce qui se passe ? On lui donne un conseil, en espérant que tout se passe bien, on lui dit surtout si ça ne va pas vous rappeler le 15, mais la personne elle renonce aux soins finalement parce que... Elle ne peut pas se déplacer et on ne peut pas lui envoyer de médecin. Après, il y a des cas aussi de patients qu'on appelle bariatriques, c'est-à-dire qui ont un poids qui ne permet pas leur transport sanitaire, même pas avec des brancardiers qui sont bodybuilders. Dans ce cas-là, les patients restent chez eux. Personne ne veut aller les chercher, même pas les pompiers. Donc un médecin à domicile, ce serait la solution, mais on n'en a pas. Donc c'est compliqué, mais il y a un risque vital à chaque fois, une perte de chance pour le patient.

• Speaker #2

  Merci docteur Labelle. Je vous en prie. Je vous remercie docteur Sébastien Chopin, vice-président de SOS Médecins France. Vous avez entendu les résultats de l'étude de l'URPS. Que pensez-vous de ces résultats ? Est-ce que vous vous retrouvez dans ces réponses ? Et avez-vous des précisions à nous donner ?

• Speaker #1

  Alors tout d'abord, je voulais remercier l'URPS de s'intéresser à ce sujet qui forcément me passionne parce que j'y ai déjà dédié 15 ans de ma vie et j'espère y dédier les 15 prochaines années. Donc je suis là pour représenter les associations de visite à domicile. Je salue mes confrères, le Dr Spira, le Dr Laben et le Dr Benzaki. Pour répondre à votre question, Dr Spira, effectivement, je me retrouve complètement dans le résultat de cette étude, qui dit ni plus ni moins que le modèle économique de la visite à domicile est obsolète. La visite à domicile tient par la volonté des médecins encore de l'offrir. Ce n'est pas un modèle qui permet d'en vivre. Je pense que c'est un modèle dont le sujet devrait être une évidence, qui devrait être une priorité pour les arguments que le docteur Laben a déroulés. Je vais faire une comparaison assez vulgaire. mais qui parle à tout le monde, on n'ose même plus en parler, mais bon, c'est une évidence, mais je vais le faire quand même, parce que je trouve que ça parle à tout le monde. Je suis allé chez le coiffeur la semaine dernière, je me suis déplacé, moi, c'est pas lui qui est venu chez moi. Il m'a pris 35 euros, je suis resté 20 minutes. D'accord ? Vous la connaissez, cette comparaison ? Ok ? Moi, quand on me demande... Vous avez envie de vous reconvertir ? Comment ? C'est peut-être effectivement notre avenir, Dr Benzaki. On va en discuter. S'il y avait une épidémie de Croix-Frois, ça se saurait. Vous faites bien de parler d'épidémie puisqu'on va avoir de plus en plus besoin des médecins, effectivement. Donc pour une visite à domicile, on parlait de 36,50 euros. C'est quoi une visite à domicile pour les associations de visite à domicile ? C'est une visite d'abord qui a été ciblée. C'est une visite de haute valeur ajoutée. Il y a les visites à domicile programmées du médecin traitant, il y a les visites non programmées. Et moi, je suis là pour parler de ce sujet-là. C'est une visite qui a eu au préalable une régulation médicale privée, c'est-à-dire qui n'est pas passée forcément par le SAS ou le centre d'appel, donc qui a délesté cette plateforme d'appel. Cette régulation, elle a un coût. En moyenne, c'est 3,50 euros par appel pour nos associations. C'est un dossier médical qui a été ouvert et conservé, qui répond aux normes Ségur, RGPD, tout ça a un coût de développement, a un coût d'entretien. C'est un médecin qui a guéri aux urgences, qui a une expérience, qui se déplace au chevet du malade dans un délai adapté. Parce qu'on peut aussi parler du SAS et des visites qui sont dans le cadre du SAS qui peuvent être faites sous 48 heures. Nous, on ne parle pas de ce genre de délai. On parle des visites qui sont faites, on va dire, qui peuvent être faites parfois dans l'heure, si le motif le justifie, qui peuvent être priorisées, mais qui sont généralement faites dans les 6 heures. C'est quand même, on parle d'un délai d'intervention qui est, par rapport à la prise d'appel, qui est exceptionnel. Ce médecin qui va se déplacer, il ne va pas juste venir avec son stéthoscope. Ce médecin qui a guéri aux urgences, il va venir avec un saturomètre, un électrocardiogramme. Il va avoir dans sa voiture de quoi faire un aérosol, de l'oxygène, des injectables, tout ce matériel-là. Ils peuvent même, parfois, on voit même des médecins qui maintenant proposent de l'écoscopie au chevet du malade, même si c'est une nouveauté, ce n'est pas encore ultra développé. Ce médecin, il utilise sa voiture personnelle qu'il achète, qu'il entretient. Il met de l'essence dedans, on ne va pas parler du prix de l'essence. On a parlé, Madame Briolle nous a mis sur la table le sujet de la circulation aussi, qui est un vrai sujet et je vous rejoins là-dessus. Ce médecin va faire un courrier vers le médecin traitant ou le spécialiste. On peut parler de service all-inclusive. Ce service-là, en plus, quand c'est un médecin qui arrive au chevet du malade, il réduit drastiquement le taux d'hospitalisation au décours de cette visite à domicile. Je parle de taux d'hospitalisation puisqu'effectivement, il y a des alternatives à la visite à domicile, et on va en parler après, qui n'ont pas les mêmes résultats.

• Speaker #3

  Je ne sais pas, Sébastien. Mais si vous avez les chiffres de ça...

• Speaker #1

  Oui, j'ai des chiffres. On est à moins de 10% d'hospitalisation. Je parle de la SOS Médecins France. Sur les interventions à domicile, en soins non programmés, donc des interventions qui sont susceptibles d'être urgentes. Je parle des levées de doute, des situations aiguës qui ont été régulées en amont et donc dont la visite a été justifiée en amont par nos centres de régulation.

• Speaker #3

  Il y a 9 sur 10 qui sont laissés sur place.

• Speaker #1

  Tout à fait, exactement. C'est des chiffres qu'on a. Voilà, je parlais des centres de régulation qui sont donc une structure qui est ultra importante dans la prise en charge de nos patients. qui permet de cibler les visites et qui sont d'ailleurs la plupart du temps, enfin en tout cas pour SOS Médecins c'est systématique, qui sont interconnectés avec les centres 15, qui permet une fluidité d'échange dans un sens comme dans l'autre, puisqu'on peut être déclenché effectivement par le 15, le SAS maintenant, on appelle ça le SAS en journée, mais on peut être aussi, et on est déclenché, et je tiens aussi à souligner que la porte d'entrée directe de ces centres de régulation doit être absolument conservée puisqu'on a une expertise en la matière. On n'a pas de procès, je pense, en cours sur des problèmes de régulation. Le système fonctionne, le système a fait ses preuves, il est en place, il est déployé sur l'échelon national. Si ce système devait disparaître, je pense que les plateformes 15, le Dr Laben me le confirmera, subiraient une vague d'appels de tous les patients qui nous sollicitent au quotidien. Je voulais faire cette comparaison avec la coupe de chez le coiffeur, vous avez vu dans la balance ce qu'on peut mettre. Voilà, c'est peut-être un peu trivial, mais c'est la réalité des choses.

• Speaker #2

  Vous parlez de tarification. Qu'est-ce que vous pensez des majorations, des tarifs qui sont proposés dans l'étude pour la VAD ?

• Speaker #1

  Pour moi, les majorations, elles sont clairement insuffisantes. C'est un retour de terrain que je vous fais. On a entendu les majorations proposées par la nouvelle convention. On discute entre nous. Défendre la visite à domicile, c'est notre cœur de métier, c'est notre ADN. C'est le sujet qui nous préoccupe le plus. On voit bien que le delta du tarif de la visite à domicile par rapport aux consultations postées, il n'est pas intéressant, d'accord ? On voit bien que l'offre de visite à domicile, même pour les associations de visite à domicile comme la nôtre, l'offre diminue. Elle diminue parce que c'est humain. On va conserver un volume planché de visites qu'on appelle incompressibles. On ne s'arrêtera pas de faire de la visite, mais il va falloir trouver une solution parce que là, on est en train de proposer un volume qui a peut-être été divisé par deux de visite à domicile. au profit de centres de soins non programmés dont l'accès est aussi régulé, je tiens à le préciser, ce n'est pas open bar. Ce socle de visite minimale, il faut qu'il soit conservé. Ce sont des visites de haute valeur ajoutée, comme je vous disais. Il faut que, comme le disait le docteur Laben, que le médecin qui gagne une somme X en visite, qu'il soit en cabinet de médecine générale ou en centre de soins non programmés, on ne peut pas concevoir que celui qui se déplace gagne moins. Qui ferait ça ? Je veux dire, la notion de déplacement, elle doit être quand même majorée pour toutes les raisons dont on a parlé. Qui pourrait accepter ça ? Alors moi, je me pose la question. Est-ce qu'il y a une volonté des pouvoirs publics de faire disparaître cette offre de soins ? Quelle est l'explication ? Comment on peut justifier de ne pas valoriser quelque chose qui entraîne une économie immédiate ? Immédiate, pas une économie dans un an, dans deux ans. Elle est immédiate. Le docteur Labenne parlait d'une économie x5, mais ça c'est si on arrive au prix d'une visite à 100 euros. Pour le moment, minimum, pour le moment on est plutôt autour des 36, 50, 50 euros si il y a un électrocardiogramme, on parle plutôt d'une économie x10, d'accord, sans parler du taux d'hospitalisation. Comment on ne peut pas se réjouir d'avoir un système qui a fait ses preuves, qui est historique, avec des médecins aguerris à cette offre de soins, et qui en plus vous permet de faire une économie immédiate, immédiate, c'est tout de suite. Valorisons la visite en journée à hauteur d'une centaine d'euros. Moi, personnellement, je suis plus sur 120 euros. Pourquoi ? Parce qu'effectivement, nous, on fonctionne avec des centres de régulation qui ont un coût et avec un délai plus court. C'est pour ça qu'on n'est pas complètement d'accord, mais on va dans le même sens, en tout cas. Donc voilà, ma réponse, c'est clair que l'offre est insuffisante. En tout cas, elle ne sera pas suffisante pour remettre plus de médecins sur le terrain. C'est un petit signe. Ça va dans le bon sens. Il vaut mieux augmenter que diminuer. Mais on s'est compris, ce n'est pas suffisant.

• Speaker #0

  Nous, c'est pour ça que depuis le 1er janvier 2024, dans le 93, il n'y a plus d'effecteurs de jour. Entre 8h et 20h, tous les médecins qui faisaient du sur 93 des visites à domicile ont déserté le terrain. Donc, il n'y en a plus, c'est zéro.

• Speaker #1

  Alors, j'ai fait une comparaison avec le coiffeur. Je vais faire une autre comparaison.

• Speaker #0

  excuse-moi pardon, la seule raison effectivement c'est que Et ça, c'est facile à calculer, à démontrer partout. C'est qu'à 36,50 euros, la base, si vous rajoutez un forfait régulation, un électrocardiogramme, comme tu le disais, on va aller plutôt autour de 50 euros. Mais même à ce tarif-là, le médecin va travailler à perte, en temps perdu, en entretien du coût de sa voiture. de l'assurance, du risque, c'est vraiment qui va aller faire un travail, quel que soit ce travail, si c'est très bien qu'il va y aller à perte.

• Speaker #1

  Benoît, tu sais quand on n'a plus le choix. Quand il n'y a plus de médecin, par exemple, quand il n'y a plus de médecin pour faire un certificat de décès, qu'est-ce qu'on fait ?

• Speaker #0

  Là, on a le choix de...

• Speaker #1

  Qu'est-ce qu'on fait, Benoît ? On décide que ça vaut combien, un médecin à domicile, pour soigner un mort, entre guillemets, faire un acte administratif ? Combien ça vaut ? Ça vaut 100 euros. C'est payer 100 euros par la Sécu, sur mon secteur, d'aller faire un acte administratif à domicile. par contre soigner un vivant

• Speaker #0

  C'est payé deux fois moins cher. Cette comparaison, elle devrait parler à tout le monde. On a besoin d'un médecin, c'est 100 euros. On ferme les yeux sur le service rendu, c'est 36,50, avec une absence d'économie.

• Speaker #1

  Alors justement, docteur Chopin, vous parliez de l'importance de maintenir la VAD, en particulier pour les spécialistes, on va dire, de l'acte. Quelles sont pour vous les alternatives éventuelles à la VAD faites par les médecins ? Est-ce qu'il en existe déjà ?

• Speaker #0

  Alors. C'est important, au-delà du service rendu, c'est important de la maintenir pour maintenir la compétence. Si les médecins arrêtent de faire de la VAD et qu'ils soignent des malades potentiellement moins graves en consultation, ils vont perdre la main. Donc c'est pas dans 5 ans qu'il faut réagir. Quelqu'un qui fait 20 visites ou 30 visites par jour de soins non programmés, qui a guéri à sortir son électrocardiogramme quasiment une fois sur deux, il va être compétent, il va être efficient. Quelqu'un qui en fait dix fois moins, il va perdre en compétences. Voilà, ça c'est le premier point. Pour répondre à votre question, docteur Spira, les alternatives que j'ai pu observer, donc il y a les alternatives dont le docteur Labenne a parlé, envoyer par facilité une ambulance, et encore, si tant est qu'il faut la trouver facilement... C'est pas par facilité. Non, non, mais par facilité, c'est par dépit. C'est par défaut. Par défaut, oui, effectivement, c'est le bon terme. Envoyer les pompiers qui ont probablement autre chose à faire. Sinon, il y a des systèmes qu'on voit poindre avec des services de téléconsultation à domicile, où on envoie une infirmière qui est dans un véhicule, une infirmière connectée, avec des outils connectés, avec un médecin connecté qui est en téléconsulte. Et on a vu apparaître, notamment sur mon secteur, dans le 77, des services comme ça. On n'a pas de médecin, alors on va envoyer l'infirmière avec tous ces outils connectés. Bon, 80% de taux d'hospitalisation, c'est ça le résultat. Quel volume de visite ? 6 visites par jour. Ok, on va sauver la planète. Tout va bien. Vous rajoutez donc le coût 200 euros par visite. 191 euros. C'est ce que je vivais sur mon secteur. Vous rajoutez derrière le coût de l'ambulance dont tu parlais, Benoît. Voilà. Plus le coût de l'hospitalisation. Alors là, en service rendu, excusez-moi, on n'y est pas. On n'y est pas. Pourquoi on ne consacrerait pas ce budget ? On ne demande pas des milliers d'essence. On demande une somme qui est juste. Pourquoi on ne la dirigerait pas vers le soignant ?

• Speaker #2

  J'ai encore une source d'économie ? qui émergent de plus en plus, c'est à faute de soignants à domicile et de soignants en général en effectif. Les patients maintenant se dirigent de plus en plus vers la téléconsultation. Et donc la téléconsultation, pour moi, ce n'est pas du soin, c'est un épanage. D'ailleurs, avant le Covid, la téléconsultation, elle était bien encadrée. c'était pour un suivi d'anticoagulants pour un dépannage de renouvellement d'ordonnance pour une personne qui n'a pas pu avoir un rendez-vous dans les délais, donc pour pouvoir lui faire son renouvellement en attendant la consultation. Et après, avec l'ère du Covid, évidemment, il y a eu un open bar de la téléconsultation. Maintenant, c'est tout et n'importe quoi, n'importe quels motifs qui sont là-dedans. Ça coûte cher à la sécurité sociale, à la société. Et en fait, pour des consultations stériles, à mon avis, dans la plupart des cas, et pourquoi je me permets de dire ça, c'est pas pour critiquer les confrères, c'est parce que moi je les vois au centre 15, les gens qui ont eu un rendez-vous de téléconsultation, puis on leur a dit, je peux rien pour vous, appelez le 15. Alors moi, je fais ma petite enquête quand même, je dis aux gens, mais ça a duré combien de temps ? Ah bah 3 minutes. Ah bon ? Pourquoi ? Oui, j'ai mal au ventre, j'ai de la fièvre, on m'a dit qu'on ne pouvait pas gérer ça, appelez le 15. Donc j'ai la personne au bout du fil et puis je leur dis quand même, vous avez payé ? On vous a fait payer quelque chose ? Ah oui, 51 euros, voilà. Et ça, c'est remboursé par la Sécurité sociale. Ça ne sert à rien, c'est stérile et finalement, le patient arrive au 15. Donc j'en fais pas une généralité, mais... C'est une niche encore d'économie. Éviter des téléconsultations inutiles qui sont générées par le manque de médecins et le manque de médecins à domicile.

• Speaker #0

  Moi, Benoît, si je peux me permettre, je pense que je vais juste nuancer un peu ce que tu dis. Je suis d'accord que la téléconsultation, on peut le voir sur ce versant-là. Par contre, je pense qu'effectivement, ça va être un... Un élément incontournable s'il est bien dirigé, bien utilisé.

• Speaker #2

  Par contre, il faut le cadrer,

• Speaker #0

  il faut l'encadrer. Je suis complètement d'accord avec toi, mais on ne s'en passera pas.

• Speaker #2

  On ne peut pas gérer tout leur abdominal.

• Speaker #0

  Il faut le développer parce qu'on n'aura pas le choix. On ne pourra pas couvrir tout le territoire. On voit bien la démographie médicale. Il faut le développer, bien le cadrer et qu'elle soit utile et bien ciblée. Effectivement. Par contre, pour revenir au sujet d'aujourd'hui, excusez-moi, la téléconsultation ne va pas remplacer la visite à domicile chez le patient âgé ou pour faire une levée de douche ou qui a 42 chevres et peut-être une pneumonie. Donc là, on n'est pas du tout dans ce cadre-là. La téléconsultation ne sera d'aucune utilité.

• Speaker #2

  Non, non, ça je suis d'accord.

• Speaker #1

  Merci pour vos témoignages en tout cas. Nous avons le plaisir d'accueillir le docteur Michael Benzaki, sous-directeur de l'accès aux soins et du premier recours à la DGOS. Docteur, pouvez-vous nous donner un peu votre ressenti sur l'évolution de la VAD depuis 2002 ? On n'en a pas parlé, mais c'est vrai qu'en 2002, les médecins généralistes effectuaient en moyenne 23 à 25% de visites à domicile dans leurs actes. Aujourd'hui, on est passé à moins de 10% au niveau national. Et au niveau Île-de-France, zone plus urbaine, on est probablement à 5%.

• Speaker #3

  Merci beaucoup déjà de votre invitation. Je suis ravi d'être là aujourd'hui et merci d'inviter. La DGOS, la Direction Générale de l'Offre de Soins sur ce sujet, c'est une sous-direction que j'ai la chance d'animer depuis le mois d'avril, qui est une nouvelle sous-direction qui a vocation justement à être plus lisible pour les acteurs et notamment parler plus à la médecine de ville. Donc je suis vraiment ravi d'avoir l'occasion de cet échange. Et puis les discussions qu'on a ne sont évidemment pas inconnues, puisqu'il y a quelques mois de ça, il y a six mois, j'étais de l'autre côté du périphérique, porte de Montreuil, à l'assurance maladie. Et notamment des échanges évidemment très riches avec les syndicats de médecins libéraux, et également avec les représentants de SOS Médecins France, avec lesquels on a construit les différents outils, je ne vais pas dire à façon, mais pas loin. Mais on va y revenir. Peut-être se redire de façon historique, puisque j'ai souvent l'habitude, quand j'interviens comme ça, tout le monde se retourne vers l'État, vers le ministère, vers l'assurance maladie, donnez-moi Plus d'argent, plus de moyens et j'aurai, comme ça, on améliorera le système de santé. Il faut juste se remettre dans le contexte de l'époque. Vous l'avez dit, un quart de l'activité au début des années 2000, c'était de la visite à domicile. Il y avait une très forte culture médicale française de cette visite à domicile. On était un peu une exception en Europe, puisque les autres pays voisins étaient vraiment en deçà. Et donc, évidemment, avec des disparités territoriales, puisque dans les Hauts-de-France... que sont maintenant les Hauts-de-France, mais dans le Nord, il y a une très forte culture, un peu moins dans d'autres territoires. Et donc, à un moment donné, au début des années 2000, les pouvoirs publics et les médecins libéraux, il faut le rappeler aussi, ont souhaité encadrer la visite à domicile. Le rapport, l'URML à l'époque, des médecins d'Île-de-France, avait publié un rapport sur la visite à domicile qui disait que la visite n'avait pas la même qualité. des prises en charge qu'une consultation au cabinet et qu'il fallait recentrer la visite sur les situations où les patients les plus lourds. Donc il y avait aussi, il faut comprendre aussi, la démarche collective, les professionnels, les pouvoirs publics, et la volonté à l'époque de dire on va recentrer la visite à domicile sur les patients les plus lourds. Donc cette responsabilité-là, il faut aussi la partager. et se dire qu'à un moment donné, il y a eu ce qu'on appelait les « acbus » en bon langage techno. Les « acbus » , c'était les accords de bon usage pour dire qu'il faut réduire le nombre de visites. À l'époque, l'ambition, c'était l'accord de 2001. L'ambition, c'était de réduire de 5% les visites à domicile. En fait, on a fait bien pire, si je puis dire, maintenant, puisqu'en fait, on a quasiment divisé par trois le nombre de visites à domicile. Et donc ça, il faut juste qu'on se remette ça en perspective et de se dire, la situation dans laquelle nous sommes aujourd'hui, ce n'est pas une situation de fait parce que personne n'a rien fait,

• Speaker #1

  etc.

• Speaker #3

  Il y avait une vraie volonté partagée de se dire, on recentre l'activité en cabinet. Et puis, ceux qui ont participé à l'époque, peut-être qu'il y en a dans cette salle, mais à cette discussion-là, c'était le cadre cognitif de l'époque. Maintenant, évidemment, on a changé. de perspectives. On a un vieillissement de la population, on a des besoins particuliers et puis on a surtout des difficultés démographiques des professionnels de santé, évidemment des médecins qui font nous réinterroger sur le positionnement. Donc juste qu'on se remette bien en situation, aujourd'hui on est autour de 12 millions je crois de visites annuelles en 2022 ou 2023, c'était quasiment 65 millions au début des années 2000. 12 millions en 2022 et la pente est décroissante. Et donc la question, souvent on me dit mais il faut qu'on arrive collectivement à inverser la tendance. En fait je ne crois pas aujourd'hui qu'on soit en capacité d'inverser la tendance. On peut enrayer une baisse, mais de se dire qu'on inverse la tendance, c'est-à-dire qu'on remonte, on développe l'activité de visite à domicile...

• Speaker #1

  De déjà maintenir l'existence.

• Speaker #3

  Déjà maintenir l'existence, c'est-à-dire qu'on le voit et utiliser l'ensemble des leviers qu'on a. À disposition, vous l'avez très bien souligné. Quand on fait baisser la visite à domicile, quand on n'envoie plus de professionnels, derrière, c'est toute la chaîne, finalement, qui se met en branle avec les risques d'hospitalisation. ou de passage par les urgences et les risques qui ont été soulignés derrière. Mais ça, c'est un sujet beaucoup plus large. C'est-à-dire le fait comment on travaille sur l'aval des urgences et faire en sorte que les patients, finalement, ne restent pas sur des brancards. Et donc ça, c'est d'autres sujets sur lesquels je pourrais évidemment intervenir. Mais effectivement, vous l'avez souligné, il y a un problème derrière sur la prise en charge des patients ou les risques que ça peut faire courir. Il y a un sujet médico-économique, et ça, c'est ma casquette de médecin de santé publique, qui dit effectivement, vous avez raison de dire, dans beaucoup de situations. Ce n'est pas efficient, nos organisations, mais le sujet principal, c'est le problème de manque de médecins. C'est-à-dire que si, imaginons, on fait x10 sur le tarif, et je suis assez libre pour parler de tarif, parce que vous l'aurez remarqué, je ne suis pas le directeur général de l'assurance maladie, et donc de toute façon, si vous demandez de l'argent, ce n'est pas à moi. Mais c'est dans le cadre conventionnel. Mais si vous multipliez par 10 le tarif de la visite, vous allez peut-être redonner une attractivité, notamment pour les jeunes générations ou d'autres, de refaire de la visite. Mais derrière, vous dépeuplez peut-être des cabinets, vous allez retirer peut-être des urgentistes. Et donc, ce sujet, c'est un sujet de démographie. On est dans une situation aujourd'hui où on n'est pas en mesure d'inverser la tendance. Donc, comment est-ce qu'on fait en sorte d'enrayer la chute inexorable ? Et on l'a vu si on utilise le levier financier. On l'a vu lors de l'avenant neuf, par exemple, sur la visite longue qu'on a ouverte, certainement pas assez, etc. mais On a ouvert la visite longue pour les médecins traitants. Non, non, bien sûr, pour les médecins traitants. Et je vais revenir sur comment se fait aussi la discussion sur ces tarifs, parce que c'est important de le comprendre. La visite longue, on l'a ouverte pour les médecins traitants, en se disant finalement, on va inciter les professionnels à aller à domicile, voir leurs patients qui suivent, etc. Ce qui se passe, ce n'est pas tout à fait ça. C'est-à-dire qu'on a mieux payé les médecins, mais on n'a pas enrayé la baisse du nombre de visites chez les médecins traitants. qui baissent de façon... Voilà, on a fait x2 quand même sur la visite. Donc c'est pas... Je veux dire, x2, on peut dire x10, etc. Mais x2, c'est pas anodin sur l'ensemble des tarifs. Par ailleurs, juste... Mais je sais que vous le savez, certains ont dit l'argent magique. Mais c'est nos cotisations, vos cotisations, qui financent tout ça. Donc il faut aussi, à un moment donné, se dire, qu'est-ce qu'on veut payer avec ces cotisations-là ? Comment on utilise bien l'argent public ? et Notre argent collectivement. Donc ça, c'est le premier point de dire comment on fait en sorte qu'on va mobiliser différents leviers. Le levier financier, on l'a mobilisé sur l'avenant neuf pour les médecins traitants. On l'a mobilisé aussi sur la convention médicale. La convention médicale, on a eu une chance. C'est que finalement, on a eu une période de répétition puisque la première négociation a échoué. Et donc, on a pu revoir un peu la copie, rééchanger.

• Speaker #0

  Et retarder l'application, du coup.

• Speaker #3

  Oui, mais ça, ce n'est pas de notre faute. Ce n'est pas de votre faute. Ce n'est pas la faute des pouvoirs publics. Non, on n'a pas vécu ça comme une chance quand même. Mais ce que je veux dire, c'est que vous parliez de SOS Médecins, les partenaires conventionnels, c'est l'assurance maladie, les syndicats de médecins libéraux, avec une focale très forte, évidemment, côté pouvoirs publics, sur le médecin traitant et comment on renforce, on revalorise le médecin traitant. Et donc, quand bien même... SOS Médecins ou d'autres associations n'étaient pas autour de la table des discussions, il a été fait le choix, mais qui n'était pas forcément une priorité affichée initialement, il a été fait le choix d'entretenir en parallèle des discussions conventionnelles, des échanges avec notamment SOS Médecins France, au niveau de l'assurance maladie, j'étais à chacune de ces réunions quasiment, pour essayer de trouver les moyens de revaloriser la visite à domicile, et d'ailleurs de faire même des gestes, des majorations ciblées. Quand on voit des majorations de 10 euros régulées en intervention rapide, une visite en intervention rapide après, on se dit que c'est assez ciblé sur les organisations qui font déjà ce type d'activité. Donc en fait, on a travaillé ensemble pour essayer de faire en sorte qu'on ait des mesures. Alors peut-être que ce n'est jamais suffisant, mais en même temps, cette convention, c'était un tout, c'était une revalorisation du médecin traitant, c'était c'était une revalorisation de certaines spécialités également, mais aussi un prisme sur la visite sur certains territoires, comme les drômes, comme les zones montagnes. Évidemment, ce n'est pas parfait, mais ça a été travaillé collectivement. Quel est le point d'atterrissage ? Est-ce que ça permet quand même de faire des choses ? On va reparler certainement du SAS, de la régulation...

• Speaker #2

  Je vais remettre un petit point. En fait, je voulais un peu corriger...

• Speaker #3

  Ou compléter.

• Speaker #2

  Le fait de... ou compléter... Non, mais le fait n'est pas de dire, comme vous l'avez dit au début, de demander plus d'argent, plus de budget, mais de répartir et de s'organiser avec la même... le même budget pour remettre l'argent sur le soin. Parce qu'il y a toutes ces structures de SAS, etc., d'autres structures médico-administratives, je dirais, entre guillemets, qui coûtent très cher, mais qui ne soignent pas.

• Speaker #3

  Ce qui coûte de l'argent, c'est de payer les médecins et les régulateurs. Le SAS, il n'y a pas en tant que tel...

• Speaker #2

  Je pense qu'en fait, nous, on ne demande pas une augmentation de... de salaire, une augmentation de budget global, etc. On demande justement de replacer l'argent au bon endroit. Parce que comme vous dites, moi je préférerais parfois aller rendre service pour une rémunération correcte à des patients à domicile, au détriment, entre guillemets, comme vous dites, de certaines consultations qui ne sont pas forcément justifiées, et auquel cas, moi je ne vais pas gagner plus, par contre je serai plus efficient. j'aurai une médecine de meilleure qualité et la population également en bénéficierait. Donc il ne faut pas dire qu'on demande plus d'argent, on demande une meilleure utilisation de l'argent public pour l'organisation des soins.

• Speaker #0

  Et moi aussi je vais nuancer, puisqu'il y a une petite pause là. Quand vous parlez, quand vous donnez l'exemple de multiplier par 10 le prix de la visite à domicile et l'effet d'aubaine qu'il pourrait y avoir derrière, Je pense qu'évidemment si on prend cet exemple, on est d'accord...

• Speaker #3

  Cet exemple c'était pas une proposition.

• Speaker #0

  J'ai bien compris, mais on commence à s'approcher, qui sont intéressants. Vous placez le curseur à x10, mais si on le plaçait à x3 déjà, je pense qu'on ne viderait pas les centres 15 de leurs effectifs, qu'on ne viderait pas non plus les cabinets de médecine générale. Par contre, on encouragerait ceux qui le font à continuer à offrir ce service. Un curseur x3, évidemment c'est plus entendable qu'un curseur x10. Évidemment, si on prend un exemple Voilà, après, juste, il y a quelque chose encore, je voulais rebondir sur, parce que vous avez parlé de la VL et l'avenant neuf. Bon, vous savez très bien que les associations de visite à domicile comme les nôtres n'ont pas trop bien pris, effectivement, de ne pas être concernées par cette majoration. Ça a donné lieu à une grève générale de la Fédération SOS Médecins France, donc le message a été clair. Ce que je voulais dire, c'est que les patients lourds dont vous parlez, un, ils sont toujours là. Deuxièmement, quand le médecin traitant ne peut pas les voir, c'est nous qui les voyons. Donc, ils sont là. et le service qu'on leur offre est le même, dans un délai plus court même, parce que c'est des gens qu'on ne connaît pas en plus. Donc, il faut en faire la synthèse beaucoup plus rapidement et intervenir dans un délai plus court. Puisqu'on parlait de cette cotation VL, c'est clair que si elle pouvait déjà s'appliquer aux associations de visite à domicile qui font le travail et qui vont cibler ces patients-là, déjà, ce serait un geste qui serait intéressant. Voilà. Aussi, pour finir, vous avez parlé d'augmenter la VL. Vous avez dit on a fait x2, mais le résultat n'est pas là. Moi, je pense qu'il y a une temporalité des choses. Quand les professionnels de santé abandonnent un service, qu'ils ne font plus de visite pendant plusieurs années, vous pouvez même le multiplier par 3. Ils ne vont pas y retourner. Et c'est pour ça que le message que je voulais vous faire passer tout à l'heure, c'est que les associations de visite à domicile qui continuent à offrir ce service, ne perdons pas cette offre, ne perdons pas cette compétence. Mais tout de suite, pas dans 5 ans, sinon elle n'existera plus.

• Speaker #1

  Après, il y a un travail qui est fait actuellement au niveau régional avec l'ARS Île-de-France, justement pour essayer de revaloriser certaines visites en particulier incompressibles, à la demande du 15 par exemple, avec un financement ARS, un financement FIR. On a des questions dans la salle ?

• Speaker #4

  Oui, moi j'aurais tout d'abord une petite remarque. Vous avez tout à fait raison, docteur Benzaki. Je suis le docteur Régence Bernier-Andréi, je suis médecin généraliste à Paris et élue RPS. Vous avez eu raison de rappeler qu'il y a eu une volonté de... quasiment faire disparaître la visite. On nous disait en effet que dans les autres pays, il n'y en avait pas, etc. Maintenant, on aurait pu redresser le tir avant, puisqu'il existe ces fameuses visites incompressibles. Il me semble que quelqu'un a dit « gouverner, c'est prévoir » . Et là encore, on n'a vraiment pas prévu. Ce que disait le docteur Laben tout à l'heure à propos de l'orientation des finances, c'est vrai, on a l'impression que des tas de choses ont un désorganisation. Et la grande tarte à la crème, c'est de nous dire que nous, médecins, nous ne savons absolument pas nous organiser et qu'il faut qu'on nous organise d'ailleurs. Et donc, il y a des sommes d'argent non négligeables qui partent dans cette organisation. Quant à l'effection, c'est-à-dire le fait de soigner les gens, ce qui est notre métier. Alors, ce n'est pas un beau mot, effecteur. Maintenant, j'ai appris que j'étais effecteur de soins. Moi, je préfère médecin. Mais voilà, je pense qu'il serait peut-être plus à droit de valoriser l'acte, qui est un acte médical, plutôt que ces organisations qui n'en cessent d'organiser des organisations. qui s'organisent elles-mêmes et qui finissent par devenir des usines à gaz.

• Speaker #3

  Vous pensez à quoi ?

• Speaker #4

  Tout ce qui est de certaines organisations concernant les CPTS, le SAS, des choses qui sont parfois des occasions de réunionnites ou de jeux de pouvoir, et dans lesquelles finalement on se retrouve à avoir des tas de gens qui travaillent à tout sauf le soin. Je voulais également, parce qu'on a beaucoup parlé de généralité, moi d'ailleurs ici aussi, mais moi je suis médecin de terrain. Je suis un petit médecin généraliste et je vis très mal de devoir abandonner certains patients. Ce que j'ai dû faire, c'est-à-dire que je ne prends plus de nouveaux patients en visite à domicile, je veux continuer à rendre ce service aux patients qui sont mes patients historiques, j'ai dû en abandonner un couple assez récemment, tout simplement parce qu'ils habitent rue de Rivoli et que je ne peux plus m'y rendre, que je ne peux plus stationner, que je ne peux plus y aller et eux ne peuvent plus venir à mon cabinet. Et ça, c'est un deuil pour un médecin. Il faut savoir que pour un médecin généraliste, une visite à domicile, c'est chronophage, c'est stressant parce qu'on n'arrive pas à circuler, à se garer. C'est vrai que c'est une perte d'argent, parce que vu comme elle est cotée, y compris la visite longue, parce que le fait qu'on double son tarif, ça n'arrive malgré tout pas à compenser le temps passé. Voilà, c'est aussi au détriment parfois des patients, en effet, du cabinet. et Le médecin généraliste, il est culpabilisé de ça. Il est culpabilisé tout d'abord parce qu'il se dit, comme je vous l'ai raconté, que parfois il abandonne certains de ses patients. On a certains grands patrons hospitaliers qui nous tapent dessus en disant également qu'on abandonne la PDSA, sans avoir aucune notion de ce terrain, de ce que signifie pour nous, de terrain, cette visite à domicile. Et on est, je pense, dans un moment de crispation, où finalement, on a l'impression que la visite, elle ne tient qu'à... que parce que c'est la volonté des médecins qu'on accepte de perdre ce temps, qu'on accepte de prendre sur nos horaires de consultation, parce qu'en fait, on ne le fait souvent pas à la place de la consultation, mais en plus, à nos horaires de déjeuner, comme l'avait dit le docteur Spira, mais aussi le matin tôt ou le soir tard. Et en fait, on est un peu celui par qui, avec des petits bouts de chandelles et des petits bouts de ficelles, ça tient. Et le jour où ça ne va plus tenir, je pense qu'on aura un vrai problème et que la population aura... un vrai problème.

• Speaker #3

  Mais vous n'êtes pas seul. C'est aussi le message que je voulais faire passer, c'est peut-être pas suffisant, mais vous n'êtes pas seul dans cette démarche-là de faire en sorte qu'on revalorise, qu'on aide, qu'on soutienne cette visite à domicile. Je l'ai dit, alors encore une fois, c'est peut-être pas suffisant, mais il y a eu des choses dans cette convention, les pouvoirs publics ont mis de l'argent sur la table, après, gouverner c'est prévoir, mais gouverner c'est aussi choisir. C'est-à-dire qu'il a fallu en... Regarder la totalité du système, comment on valorise mieux la prise en charge, le médecin traitant pour prévenir, pour suivre les patients, éviter qu'il y ait des décompensations et que derrière on vienne, j'allais dire en pompier mais ce n'est pas forcément le bon terme, mais il y a eu aussi ces éléments-là. C'est-à-dire qu'on a essayé de faire les deux, visite à domicile, médecin traitant, il y a toute une partie évidemment sur les autres spécialités médicales. Soyez assurés que vous n'êtes pas seuls. C'est peut-être jamais suffisant, ça je l'entends. Mais il y a cette volonté-là des pouvoirs publics, il y a eu cette volonté de l'assurance maladie, du ministère en charge de la santé, d'essayer d'accompagner autant que faire se peut. Ça a été abordé sur les voies JO ou comment est-ce qu'on arrive à circuler. Le ministère de la Santé ne gère pas le périphérique. Heureusement d'ailleurs, parce qu'on a plein d'autres choses à gérer. Mais on est votre ministère, le ministère des professionnels de santé. Quand on a eu cette demande-là, on l'a relayée à l'intérieur, on l'a relayée au ministère de l'Intérieur, on l'a relayée au comité d'organisation des Jeux Olympiques pour essayer de faire en sorte qu'on arrive... Il y avait d'autres demandes, les transporteurs sanitaires urgents aussi voulaient utiliser ces voies-là, etc. Donc nous, on se fait vos porte-paroles-là en interministériel. Donc il faut aussi nous utiliser, vous le faites bien.

• Speaker #5

  Vous êtes tous d'accord là-dessus, moi je suis généraliste. Je suis généraliste dans le 6e, je régule au 15e. Au CMU de Paris, je fais des visites encore, ce matin j'en ai encore fait trois. Tout ce qui se dit ici, on est tous d'accord, mais à la virgule près, tout ce que nous ont dit nos amis là, d'SOS, du CRA de 93, à la virgule près c'est du copier-coller. Tous d'accord. Et les patients, pareil. C'est un problème politique, cette histoire-là, je veux dire, c'est pas un problème de qui va discutailler quoi dans un coin, je veux dire, c'est politique. On a eu cinq ministres de la Santé en deux ans, ou trois ans, je veux dire, ça veut dire qu'ils sont totalement inopérants, inefficaces, ils ne savent à rien. Les décisions qui sont prises, d'après ce que j'en sais, sont prises par la Caisse Nationale d'Assurance Maladie. Monsieur Revelle avait initié la visite longue il y a deux ans, ça a été, croyez-moi... Moi qui suis pas mal de personnes âgées, une bouffée d'air, une bouffée d'oxygène, sinon j'aurais arrêté. Ça nous permet en gros de voir un patient tous les trois mois au date 80 ans pour 70 euros. C'est le minimum de ce que tu décrivais à SOS. C'est pareil pour SOS. C'est pareil partout. On est tous d'accord là-dessus. Qui décide ? Personne ne décide. Personne n'a envie de décider parce que personne ne veut prendre de risque d'aller se confronter à cette surenchère financière dans laquelle on est tous embarqués. Résultat, il se passe que le système de soins s'effondre. Donc c'est un problème politique. Alors je voudrais vous demander qui décide ?

• Speaker #3

  C'est une très bonne question, surtout dans cette période où on n'a pas encore de ministre. Merci de vous faire le relais de la visite longue que j'évoquais.

• Speaker #5

  Depuis des années, moi ça fait 50 ans que je fais de la médecine générale dans Paris. 50 ans. J'ai 80 balais. Ça fait 50 ans qu'on entend les mêmes discours, les mêmes rodomontades, la même insuffisance d'une autorité administrative. Alors résultat, les médecins se désertent. Résultat, les médecins, et comme tu disais très justement, il y a toute une culture médicale qui est en train de s'effondrer, de disparaître. Et c'est catastrophique. Catastrophique. Moi, je suis en train de quitter la médecine générale en me disant que je suis en train de quitter un navire qui est en train de sombrer. Et je suis désolé, je suis désolé. Les médecins portent une part de responsabilité. J'en conviens. Mais les pouvoirs publics aussi, il y a beaucoup. Et c'est un problème qui est éminemment politique. Et ça va finir par péter, ce truc-là. Je ne sais pas comment ça va se terminer, mais ça va très mal se finir. Ça finit déjà très mal parce que ça fait beaucoup de morts. Ça fait beaucoup de gens qui ne sont pas soignés. Ça fait beaucoup de gens qui sont allés. Les frustrations, partout, ont des situations qui... Tout le monde le sait, ça. Alors vous me dites, c'est l'ARS. Qui à l'ARS décide ? On va dire, non, c'est la Caisse nationale. Ah ben non, c'est au ministère. Ah bah non, c'est l'ARS. Ah bah non, c'est régional. Ah bah non, c'est national. Je veux dire que vous vous renvoyez la balle les uns les autres pour vous débarrasser du problème et repasser la patate chaude aux gens qui seront au pouvoir dans les mois qui vont suivre.

• Speaker #3

  Je dis,

• Speaker #5

  c'est un vrai scandale,

• Speaker #3

  cette histoire. Vous m'avez posé plein de questions, donc je vais y répondre.

• Speaker #5

  J'aurai des réponses. Ah,

• Speaker #3

  très bien. Non, je comprends.

• Speaker #5

  Suis-le-moi, mais c'est assez exaspérant.

• Speaker #3

  Non, mais du coup, je vais répéter ce que j'ai dit juste avant. Parce que qui décide quand on fait la visite longue ? Quand on fait la visite longue, c'est-à-dire le x2 de 35 à 70 euros, vous avez dit que c'était une super... Il fallait continuer. Ah ben, ça a été décidé. Enfin, je veux dire, l'avenant neuf... Mais attendez, l'avenant neuf, et donc ce n'était pas M. Revelle, c'était M. Fatome. Et j'étais là, à ce moment-là, côté assurance maladie. Donc ça, vous venez de dire que c'est une bonne chose. C'est une bonne chose. Ah bah très bien, donc il y a eu une décision. Non mais très bien, il y a eu une décision. On a négocié avec les médecins libéraux. On s'est entendu sur la visite longue. Elle a été plafonnée, on l'a déplafonnée pour les soins palliatifs. Donc ça c'est une bonne chose. Il y a eu une décision.

• Speaker #5

  SOS qui sont en train de disparaître de façon catastrophique. Ils réclament une visite à 70 euros. Ça me paraît le minimum. Ils ont raison de demander ça. Qui va décider ça ? Personne ! Personne ne va décider ça !

• Speaker #3

  Cher confrère,

• Speaker #0

  bien sûr que vous avez raison. Mais t'as raison, on voit les mêmes malades. En tout cas, il y a des malades qu'on voit en commun.

• Speaker #5

  Bien sûr. Il n'y a pas besoin d'une commission avec je ne sais pas combien de personnes pour se réunir. Des syndicats de par-ci, des syndicats de par-là qui s'en foutent ailleurs ou par-ailleurs parce qu'ils ne font pas les visites.

• Speaker #3

  Peut-être personne n'a esquivé les questions et depuis tout à l'heure, je vous dis ce qui a été fait. ces derniers temps, pourquoi ça a été fait.

• Speaker #5

  Mais qu'est-ce qu'il m'avait fait ?

• Speaker #0

  Non mais c'est intéressant, honnêtement vous pouvez y aller, vous savez j'étais président de syndicat d'interne d'arranguer les amphis, je sais faire donc il n'y a pas de problème, sauf que là vous me dites quelles sont les décisions qui ont été prises. Les décisions... Je ne peux pas vous dire... Mais personne ne se... Attendez monsieur, personne ne se renvoie la balle. Il y a un cadre aujourd'hui qui est un cadre de négociation conventionnelle, quand on parle de tarifs... C'est la négociation conventionnelle. Ça veut dire quoi ? C'est pas l'État, d'accord ? C'est l'assurance maladie, avec les syndicats représentatifs des médecins libéraux. Alors, il y a effectivement une lettre de cadrage du ministre qui demande à l'assurance maladie de négocier sur certains points qui semblent importants en termes de politique publique, et notamment sur les sujets de visite, ça faisait partie des éléments de la lettre de cadrage. Donc, qui décide ? C'est le ministre qui fait cette lettre de cadrage, et ensuite, ce sont les partenaires conventionnels. l'assurance maladie et les syndicats qui négocient. Donc en fait, personne ne se renvoie la balle, la responsabilité est entre les partenaires conventionnels et côté État, et si je suis là, c'est aussi pour échanger avec vous et voir comment est-ce qu'on peut améliorer les choses. Donc personne ne se renvoie la balle, personne ne se défile, on se dit...

• Speaker #1

  Non mais la lettre de cadrage, elle est simple, elle cadre le fait qu'il n'y a plus d'argent, donc derrière, c'est un peu compliqué. de faire mieux.

• Speaker #0

  Plus d'argent, si je peux me permettre. On n'a jamais mis autant d'argent sur la table, sur une convention médicale.

• Speaker #1

  Quand on parle, quand on compare,

• Speaker #0

  quand on compare à l'inflation... Mais ça, vous avez des syndicats représentatifs. Et ce compromis-là, il a été discuté, cette convention a été discutée, quasiment 2 milliards d'euros sur la table. Jamais on n'a mis autant d'argent. Jamais on n'a mis autant d'argent pour la médecine de ville. Donc, à un moment donné, on ne peut pas dire... Il n'y a pas suffisamment d'argent. Il y a beaucoup d'argent qui a été mis sur la table. Tout à l'heure, monsieur parlait de est-ce qu'on envoie des infirmières peut-être en téléconsultation, etc. Si on revient sur ces sujets-là, je ne sais pas quelle est la position de l'URPS Île-de-France. Je sais que c'est un sujet qui est poussé fortement par l'URPS Grand Est. Quand j'étais à l'assurance maladie, il n'y a pas un mois où je ne recevais pas un message du président de l'URPS Grand Est pour me dire quand est-ce qu'on met plus d'argent sur le sujet. Donc ça fait partie des discussions nationales sur les tarifs pour essayer d'avancer et de trouver un équilibre global. Les gens ne sont pas d'accord. Vous avez des expériences de terrain très différentes. Très différentes. Entre vous, mais si monsieur, j'ai passé des heures et des heures, des dizaines d'heures à échanger avec des médecins de toutes les spécialités sur tous les territoires. En Corse, ça a été un sujet. En zone montagne, en zone rurale, en zone urbaine. Il y a des pratiques différentes et quand vous actionnez des majorations ou des leviers financiers, vous n'impactez pas les gens et les organisations de la même façon. Et donc c'est une discussion, c'est une négociation pour essayer de trouver la ligne de crête qui convient au plus grand nombre.

• Speaker #2

  On va prendre une dernière question.

• Speaker #3

  Je suis le docteur de Sainte-Laurette. Je remercie le docteur Monchicourt qui ne s'est pas présenté mais qui a parlé juste avant. On travaille beaucoup ensemble puisque je suis aussi dans le... même quartier, au SAMU de Paris. Je voulais simplement attirer votre attention sur deux choses. La première, c'est que c'est notre argent, je suis d'accord. Au fin de compte, qui paye, c'est nous. Mais nous, ce qu'on essaye de vous dire, et ce qu'a bien dit le docteur Choplin, c'est que on voudrait bien ne pas payer pour des passages aux urgences inutiles. C'est-à-dire que ces 600 ou 700 euros des passages aux urgences, c'est de l'argent qui est immédiatement foutu. puisqu'il aurait pu être dépensé avec des visites revalorisées à domicile. Donc la convention, c'est une chose, mais elle vient quand même relativement peu souvent. Et il faudrait peut-être faire plus rapidement qu'attendre la prochaine convention, quelque chose pour que cette partie de passage aux urgences, pour laquelle on travaille tous, enfin tous ceux qui travaillent sur le terrain en visite, ceux qui travaillent en régulation pour écouter les patients et voir ce qui leur conviendrait. ne soit pas dans l'obligation d'envoyer aux urgences, comme le dit mon collègue du 93, parce qu'on n'a pas d'effecteur en visite. Donc ça, c'est quand même un problème. Ce n'est pas de l'argent qu'on demande en plus, c'est de l'argent, et le docteur Choplin l'a bien expliqué, qu'on demande en moins de données aux hôpitaux, qui en plus n'en veulent pas, puisque ce sont des patients qui ne les intéressent pas, qui n'ont pas besoin d'aller chez eux, et qu'on pourrait très bien gérer nous en ville. Donc il faut que cette... Revalorisation, elle existe. Il existe aussi... des méconnaissances de la part de mes confrères, des différentes quotations. Vous avez parlé de la visite longue. Je suis persuadé qu'il y a beaucoup de médecins généralistes qui ne savent même pas ce que c'est, qu'à partir de 80 ans, ou pour des patients beaucoup plus jeunes, mais qui ont des problèmes neurologiques, on peut l'utiliser quatre fois par an. C'est quelque chose qu'il faudrait expliquer aux gens pour qu'ils puissent aller continuer à faire des visites. Il ne faut pas perdre de vue que... Depuis les années 2000 où on a voulu sabrer la visite, on a quand même une population qui a énormément vieilli, pour laquelle on espère faire du soin à domicile. Tous, on espère qu'ils restent à domicile le plus longtemps possible. Et si vous voulez qu'ils restent à domicile le plus longtemps possible, il faut que nous, médecins généralistes, on puisse aller chez eux. Et qu'on puisse aller chez eux de façon utile. J'ai personnellement plus de 80% de mes patients qui meurent à la maison, j'en suis très fier. Et je vais faire des visites, le nombre de fois qu'il faut, tous les trois mois quand c'est normal, un peu plus souvent de temps en temps. En fin de vie, ça peut être toutes les semaines, voire plusieurs fois par semaine. Mais ça, alors il y a des efforts qui ont été faits et que les médecins, encore une fois, ne connaissent pas. Vous l'avez évoqué et je vous en remercie. C'est le soin palliatif pour lequel il y a une disposition également du même niveau de rémunération que la visite longue qu'on peut faire. Plus souvent, en fin de vie pour les patients, c'est quelque chose d'important. Ce qu'il faudrait aussi pouvoir expliquer aux médecins qui se déplacent quand ils sont régulés par le 15, c'est qu'ils ont droit à soit le SNP pour les soins non programmés quand ils ne sont pas le médecin traitant, soit le MTR quand ils sont médecins traitants. Et ça, ça existe bien avant le Covid et bien avant. Mais là encore, on en a parlé à la dernière réunion ici même. Personne ne connaît MRT. Vous devez avoir peut-être 10 quotations par semaine sur toute la France.

• Speaker #0

  Un peu plus.

• Speaker #3

  Enfin, pas beaucoup. Mais personne ne connaît le MRT dans mon entourage. En tout cas, moi, je suis là pour les aider. On a le MOP pour les patients qui ont plus de 80 ans et dont on n'est pas le médecin traitant. Donc, quand on va faire une visite pour le SAMU, on a non seulement les 36,50 euros, plus 15, plus 5.

• Speaker #1

  Oui, enfin, c'est plafonner tout ça. C'est-à-dire que la démarche n'est pas...

• Speaker #3

  C'est plafonner, tu dis ça parce que vous êtes urgentiste.

• Speaker #1

  C'est plafonner en volume, les 15 euros de

• Speaker #0

  SNP, mais pas la moque.

• Speaker #1

  Non,

• Speaker #3

  mais pas le médecin généraliste lambda, lui, il n'arrivera jamais à 20 actes par semaine de SNP. Il ne faut pas ramèter ça sur les lecteurs. C'est rien, ça, c'est rien. Mais non, c'est rien, ça. Je t'expliquerai, je t'expliquerai, c'est pas compliqué.

• Speaker #0

  On le fait pas, moi,

• Speaker #2

  on le fait pas. On voit que le sujet de la VAD est un sujet qui passionne. Cela dit, il va falloir conclure.

• Speaker #0

  Peut-être, si vous me permettez, effectivement, ce point-là, sur les passages aux urgences. Évidemment, les pouvoirs publics ne se disent pas comment est-ce qu'on va payer plus cher le soin. Personne ne pense ça. Mais aujourd'hui, vous avez raison de dire, on a quasiment un tiers des passages aux urgences qui ne relèvent pas des urgences et qui relèveraient d'une prise en charge en ville. C'est pour ça que... Mais en Ile-de-France, vous avez été un peu précurseur. C'est pour ça que le SAS, le service d'accès aux soins, a été créé, a été lancé en 2019, où il y a eu la période de pandémie. Même si au niveau de l'Ile-de-France, vous étiez mieux organisé peut-être qu'ailleurs. Mais ce SAS-là a vocation aussi, cette régulation, a vocation à faire tomber des passages aux urgences qui n'étaient pas utiles et à réorienter vers la médecine de ville. Donc remettre chaque patient, déjà avoir une réponse pour ces patients-là, qui sont souvent angoissés. Ça peut être juste un conseil médical par le médecin régulateur, mais ça, vous le faites au quotidien. Et ensuite, de réorienter vers les professionnels de ville. Et ça, c'est des leviers organisationnels qui ne coûtent pas plus cher parce qu'en réalité, on évite des passages aux urgences et donc on réutilise pour mieux rémunérer les médecins derrière en termes de régulation ou d'effections. Mais le cœur du sujet, on ne l'a pas encore abordé. Est-ce qu'on fait appel à d'autres professionnels ? C'est un sujet qui est en discussion, en débat. Aujourd'hui, je l'ai dit, on a un sujet de démographie médicale. Et si on veut être sur tous les fronts, peut-être qu'il y a des nouvelles organisations, d'autres professionnels, la télémédecine, qui peuvent être aidés.

• Speaker #1

  Ils auront leur même problème de démographie, ces autres professionnels de santé. Je ne dis pas autre chose. Excusez-moi, docteur Benzaki, moi je suis pour la nouveauté, il n'y a aucun souci. Mais encore une fois, quand on a un système qui fonctionne, vous parlez de démographie, la démographie médicale... toutes les professions, elles s'écroulent. Donc quand on a un problème, en tout cas il diminue fortement, quand on a un système qui fonctionne déjà de manière ultra efficace, pourquoi pas ? se concentrer sur le valorisé et le sanctuarisé avant d'évoquer effectivement des alternatives qui seront plus chères et qui auront un coût d'hospitalisation et un rendement moins bon.

• Speaker #0

  Ce que je pense que c'est des alternatives, c'est d'ouvrir des possibilités dans certains territoires. J'ai certains confrères qui disent j'aurais besoin, pour une levée de doute, d'envoyer un infirmier qui est à proximité ou alors développer le système des infirmiers correspondants du SAMU. pour essayer de faire en sorte qu'on n'ait pas à se déplacer. Mais c'est d'ouvrir la possibilité, ce n'est pas de le généraliser ou le rendre obligatoire.

• Speaker #1

  Ok pour ça, mais ne perdons pas de vue que la possibilité de lever le doute par un médecin doit continuer d'exister et que c'est ce qui est en train de disparaître.

• Speaker #0

  Un infirmier ne peut pas faire un nourriture comme un médecin, il n'est pas formé pour.

• Speaker #2

  C'est quand même si dérondant comme ça. On va devoir conclure parce qu'on a un temps limité. C'est vrai que c'est un sujet qui passionne, comme je le disais.

• Speaker #4

  La vraie question, c'est très bien la délégation de tâches, c'est très bien la médecine virtuelle, c'est très bien tout ça. Mais ceux qui décident de cette organisation, voudraient-ils eux-mêmes se faire soigner par une infirmière, un kiné, un pharmacien ? Un ordinateur. C'est ça la vraie question.

• Speaker #0

  Je ne suis pas sûr que ce soit la question. La question c'est plutôt est-ce que c'est pertinent d'ouvrir la téléconsultation ? Est-ce que la téléconsultation est finalement de qualité ou la même chose qu'une consultation en cabinet ou non ? Il a été, ces dernières années, les tarifs ont été dissociés, vous l'avez remarqué, et ce sera encore plus. La téléconsultation aujourd'hui, elle est à 25 euros. Elle n'a pas été revalorisée à 26,50, elle ne le sera pas à 30 euros. Donc il y aura un gap de 5 euros entre la téléconsultation et la consultation en cabinet. Par ailleurs, la téléconsultation est plafonnée à 20% de l'activité du professionnel. Donc tout ça, on l'entend et encore une fois, ça a été discuté avec les professionnels. Donc ce retour, on l'entend. Mais les psychiatres, par exemple, nous disent, attendez, pour nous, c'est hyper utile la téléconsultation parce que sur le suivi des patients, on veut aller au-delà des 20%. Pour ceux qui connaissent leurs patients. Voilà, mais c'est plus complexe. Évidemment que de dire on ne peut pas être manichéen là-dessus. C'est pour ça que je disais en fonction des spécialités, en fonction des types d'exercices, on va avoir des besoins différents et les pouvoirs publics sont là pour ouvrir ces possibilités en gardant la qualité des soins.

• Speaker #5

  C'est ce que je disais tout à l'heure. Il faut vraiment pour la téléconsultation il faut remettre un cadre. Il y a des choses qu'on ne peut pas gérer en téléconsultation. Des médecins ne devraient pas accepter une téléconsultation en fonction d'un certain motif. Pareil pour les infirmiers en régulation. Nous, quelquefois, c'est très utile. On peut envoyer un infirmier pour remettre une sonde urinaire, par exemple. C'est son job. Même un médecin n'est pas forcément capable de faire ça. Par contre, on ne peut pas envoyer un infirmier pour faire un diagnostic différentiel entre une douleur thoracique d'origine cardiaque et un pneu motorax ou une colique néphritique, peu importe. Donc, effectivement, on est d'accord. Mais je suis d'accord avec vous, il faut vraiment travailler ensemble pour mettre des cadres bien précis. Et là encore, on fera des énormes économies parce que le nombre de, comme je disais tout à l'heure, de téléconsultations qui sont stériles, qui ne servent à rien, qui ne devraient même pas exister, qui devraient être presque interdites, on les laisse faire.

• Speaker #0

  Mais les téléconsultations, le directeur général de l'assurance maladie avait dit que c'est le Far West à un moment donné. C'est pour ça que les sociétés de téléconsultation étaient régulées, encadrées. dans les dernières lois de financement de la sécurité sociale. Et derrière, sur la pertinence de telle ou telle téléconsultation, mais comme la pertinence des consultations physiques. Parfois, vous avez toutes les consultations, on est entre nous, on peut se le dire, toutes les consultations ne nécessitaient pas forcément un avis médical. Et donc derrière, la différence avec la téléconsultation, j'en termine par là, c'est qu'il y a aussi des guidelines ou des recommandations de l'HAS qui avaient été faites pour dire, dans telle situation, Une téléconsultation, c'est pertinent. Et dans d'autres, ce n'est pas pertinent. On revient sur du présentiel. Et ça, effectivement, peut-être qu'il faut faire connaître ces recommandations.

• Speaker #2

  On a déjà fait un podcast à l'URPS, d'ailleurs, sur la téléconsultation avec Albert Lottmann. Donc, il est écoutable sur le site de l'URPS. Je voulais remercier l'ensemble des participants, de mes confards qui ont participé. à ce podcast, au public. En conclusion, le sujet de la VAD est effectivement un sujet complexe qui touche à la fois les pratiques individuelles, l'organisation des soins, relations, ville-hôpital, services médicaux rendus aux patients. On est dans un contexte démographique qui est tendu, côté patient, côté médecin. Donc la multiplicité des acteurs, la complexité des situations, les logiques territoriales, les enjeux financiers méritent une attention particulière des tutelles et des réponses à la hauteur des besoins. C'est une activité qui exige pour les médecins un engagement physique et moral fort, méritant d'être reconnu par les pouvoirs publics, les patients et la société en général. Le prochain rendez-vous 12-14 aura lieu le mercredi 9 octobre, sur le thème de l'accompagnement des malades en fin de vie, la zone du cas de conscience et du dialogue. Ça concerne aussi un peu la visite à domicile. Merci à tous.

• Speaker #0

  Merci beaucoup.

• Speaker #1

  Merci.

• Speaker #6

  Merci à nos invités et au public pour ces échanges autour de la visite à domicile. L'URPS Médecins Libéraux Île-de-France vous donne rendez-vous pour son prochain 12-14 qui aura pour thème « Accompagnement des malades en fin de vie, la zone du cas de conscience et du dialogue » .