- Xavier Cassard
Ce que l'on recherche, c'est l'effet wow C'est-à-dire que ce qu'on aime beaucoup, je dis on parce que c'est pas que moi, c'est toute l'équipe, mais c'est que les patients, quand ils partent vers 16h, par exemple, nous disent wow, j'ai passé une super journée Et ça, on l'obtient assez souvent. Ils ont la sensation d'avoir passé une bonne journée. Oui, d'accord. Alors qu'en fait, ils sont venus se faire tailler le genou et poser une prothèse. Donc ça, c'est très, très chouette. Allez, tranquille, venez me voir. Il y a un papier qui a fait grand bruit, qui est sorti il y a 4-5 ans, qui a montré qu'il y avait un taux de mortalité des patients à 2 ans qui était plus faible pour la chirurgie ambulatoire que pour l'hospitalisation. Alors, au début, ça paraît un peu curieux, ce taux de mortalité à 2 ans. En fait, on l'explique par pas mal de phénomènes, et en particulier par le fait qu'ils ont moins de complications thrombo-emboliques. Les patients ambulatoires ont moins de flébucs, moins d'embolismes pulmonaires. Et donc ça, ça peut contribuer à la plus faible morbidité à long terme. Quand on fait de l'hospitalisation, on laisse la poussière sur le tapis. Et quand on fait de l'ambulatoire, oui, oui, j'assume. Et quand on fait de l'ambulatoire, tout doit être nickel. Quand vous êtes en embule, il est impossible de laisser de la poussière sur le tapis. C'est-à-dire que si le pansement saigne avec sa poule, ce n'est pas possible. Si le patient a envie de vomir et ne tient pas debout, ce n'est pas possible. Et donc ça va devenir une catastrophe. En fait, pour moi, le centre ambulatoire idéal repose sur quatre piliers. Un pilier architectural, un pilier managérial, un pilier écologique, c'est-à-dire vraiment le... l'approche durable de la chirurgie avec tout ce que ça comporte. Et un dernier pilier qui est le pilier d'analyse de données qui doit être intégré au fonctionnement de l'établissement. Parce qu'en fait, c'est en analysant ces données qu'on continue de s'améliorer.
- Nathalie Lahitte
Cet épisode a été réalisé avec le soutien de Microport Orthopedics. Bonjour à tous, bienvenue dans ce nouvel épisode de Pharma Minds. Aujourd'hui, je suis à Toulouse, je suis à la Clinique des Sèches, chez le docteur Xavier Cassard. Bonjour, salut. Bonjour, madame.
- Xavier Cassard
Salut.
- Nathalie Lahitte
Pourquoi je suis ici aujourd'hui ? Parce qu'on va parler d'ambulatoire. Ambulatoire dans la chirurgie du genou, pour une raison simple, c'est que ça fait dix ans que cette pratique a émergé. Et s'est développée. Et donc, c'est un moment parfait pour faire un petit point, focus, prise de recul, pour comprendre. Qu'est-ce qui s'est passé ? Ces nouvelles pratiques, ça a été aussi une révolution dans l'organisation des soins, dans la manière de voir la chirurgie, l'occupation de l'hôpital, les pratiques aussi médicales et chirurgicales. Donc on va voir ce qu'il en est vraiment, si c'est vraiment une transformation et de quelle manière on peut s'en inspirer. Le thème de cette saison 4, c'est le thème de la durabilité. Donc on va voir de quelle manière... Il y a des leçons à en tirer.
- Xavier Cassard
Super, allons-y.
- Nathalie Lahitte
C'est parti ?
- Xavier Cassard
Oui, c'est parti.
- Nathalie Lahitte
Déjà, peut-être que vous pouvez commencer par nous expliquer l'ambulatoire, c'est quoi ?
- Xavier Cassard
L'ambulatoire, la définition de l'ambulatoire, c'est une hospitalisation de moins de 12 heures. Donc très concrètement, c'est un patient qui rentre le matin et qui sort le soir. Donc il n'y a pas de limite vraiment horaire, mais en pratique, les premiers patients arrivent à 7h45. Et ceux qui partent le plus tard repartent à 20h. Mais en règle, à 18h, tout le monde est reparti. Il peut arriver qu'ils partent après 18h. Vraiment à la journée.
- Nathalie Lahitte
Et votre spécialité ?
- Xavier Cassard
Moi, je ne fais que de la chirurgie du genou depuis plus de 15 ans. Et donc là, on ne parle pas de ce qui est spécifique de cette interview, je dirais de cet entretien. C'est le fait de faire des prothèses totales de genoux. en chirurgie ambulatoire. Parce qu'en fait, il y a pas mal de chirurgies du genou qui se fait depuis très longtemps en ambulatoire, comme les ligaments croisés, comme les arthroscopies, tous ces petits gestes. Mais la petite révolution, c'est la prothèse totale de genou.
- Nathalie Lahitte
Ça change quoi ?
- Xavier Cassard
Alors c'est une chirurgie beaucoup plus lourde. Quand je me suis installé à la clinique en l'an 2000, en mai 2000, le chirurgien que j'ai remplacé, ses patients restaient au lit pendant deux jours, Ils avaient deux drains, ils passaient dix jours dans le service d'hospitalisation et après ils passaient un mois et demi en rééducation. Donc ça c'était il y a 24 ans et aujourd'hui on est à des durées de séjour de 5-6 heures.
- Nathalie Lahitte
Et c'est en gros, parce que PharmaMind c'est un podcast qui s'adresse aux professionnels de la pharma, aussi au centre plus large de la santé, donc ce n'est pas des choses qu'on est forcément familier de savoir la chire du genou, et du coup ça veut dire que c'est une chire complète du genou, une prothèse complète, c'est un stade un peu plus avancé ?
- Xavier Cassard
Alors c'est quand on a de l'arthrose, c'est-à-dire quand on a un genou très usé, au point de ne plus pouvoir marcher ou d'avoir un mal en permanence, on remplace l'articulation du genou, On fait ce qu'on appelle un resurfassage, c'est-à-dire qu'on va ouvrir le genou, on va resurfacer l'extrémité inférieure du fémur avec cette pièce métallique.
- Nathalie Lahitte
Oui, que vous montrez là.
- Xavier Cassard
On va resurfacer l'extrémité supérieure du tibia avec cette autre pièce métallique. Donc c'est quand même une chirurgie invasive, c'est-à-dire qu'on ouvre le genou, on scie, on coupe, on place, on scelle. Enfin, c'est une chirurgie dite lourde. C'est la chirurgie la plus lourde du genou.
- Nathalie Lahitte
C'est pour les patients qui ont plus de mobilité,
- Xavier Cassard
c'est ça ? Oui, c'est quand les patients sont en perte de mobilité, avec une douleur qui les empêche de faire ce qu'ils veulent. Donc ça aussi c'est une chirurgie qui a beaucoup évolué. Vous vous rappelez peut-être quand vous aviez 10 ans, non vous êtes jeunes, quand vous n'étiez pas nés, il y avait des petits papys qui restaient sur le banc devant la maison du matin au soir, puis le soir on les rentrait. c'est qu'à l'époque, il n'y avait pas de prothèse de genou, donc les gens étaient arrivés au terme de l'évolution de cette arthrose, et ils ne pouvaient plus marcher. Grâce à la prothèse de genou, on permet aux patients de remarcher, et pour plein d'entre eux de refaire du sport, du ski, de la montagne, de la planche à voile,
- Nathalie Lahitte
etc. Mais du coup, c'est une maladie de l'âge ?
- Xavier Cassard
Alors, c'est une maladie multifactorielle. C'est une maladie de l'âge, oui, mais vous avez des gens de 90 ans qui ont des genoux impeccables. et vous avez des gens de 50 ans qui ont un genou complètement détruit. Donc c'est très multifactoriel. Il y a des histoires traumatiques, on peut se casser les ligaments croisés à 20 ans, se faire opérer des ménisques à 25 ans, et commencer l'arthrose à 35, et arriver à la prothèse à 50. Ça c'est une histoire assez banale. Et puis oui, il y a aussi l'âge, il y a des gens qui ont de la maladie arthrosique, c'est-à-dire qu'ils ont des arthroses de hanches, de genoux, d'épaules. Donc c'est très multifactoriel.
- Nathalie Lahitte
Et ça, vous le proposez, en fait, la chire ambulatoire sur le genou, vous le proposez à des jeunes, des vieux, tout le monde ?
- Xavier Cassard
Alors, au début, on a commencé la prothèse totale de genoux en mai 2014. Et au début, on a vraiment sélectionné les patients. C'était des patients jeunes, c'est-à-dire 60 ans. Parce que jeunes, tout est relatif, bien sûr. Jeunes, pour une prothèse, c'est 60 ans.
- Nathalie Lahitte
C'est la bonne nouvelle.
- Xavier Cassard
C'est la bonne nouvelle, oui. C'est-à-dire que les patients de plus de 70 ans, au tout début, on les gardait une nuit ou deux. Et après, on a étendu cette indication de la chirurgie ambulatoire à tous les patients. Ok. Vous allez nous raconter du coup comment ça se passe. Oui,
- Nathalie Lahitte
bien sûr. Et on peut peut-être faire un petit état des lieux sur la chirurgie ambulatoire. Je ne sais pas si c'est pareil, que ce soit le genou ou d'autres spés, mais en gros, peut-être vos chiffres, les chiffres que vous connaissez sur... Sur le volume de cette pratique, l'évolution des soins, on a un ordre de grandeur.
- Xavier Cassard
L'ordre de grandeur, quand on a démarré, je précise quand même on, parce que je n'ai pas été le premier, France à le faire, il faut rendre à César ce qui est à César. Le premier chirurgien à avoir fait des prothèses en ambulatoire est à Strasbourg, il s'appelle Jérôme Villeminot. C'est en allant le voir que j'ai embrayé sur cette pratique. Lui avait commencé un an auparavant. Et puis il y avait un autre chirurgien, Thierry de Polignac, avec qui on a d'ailleurs collaboré tous les trois pour faire un congrès. Quand on a démarré en 2014, on était à 0,1%. C'était totalement anecdotique.
- Nathalie Lahitte
Ça a vraiment démarré en France en 2014. Après, vous n'étiez pas le premier, il y en a eu d'autres qui l'ont fait.
- Xavier Cassard
Oui, c'est ça.
- Nathalie Lahitte
Mais vous y êtes mis rapidement.
- Xavier Cassard
On était en groupe.
- Nathalie Lahitte
Et quoi l'élément déclencheur ? C'était les technologies ?
- Xavier Cassard
Alors, si on remonte à l'élément déclencheur, déclencheur, en 2008, j'étais aux États-Unis, à Chicago. voir un chirurgien américain qui faisait des ligaments croisés en ambulatoire, ce qui n'était pas du tout pratiqué en France à l'époque. Et j'ai été très impressionné par le fait que le patient arrivait à 7h du matin pour un ligament croisé, pas pour une prothèse, et repartait à 11h du matin, alors que nous étions encore à 2-3 jours d'hospitalisation. Et ce qui m'a surtout frappé, c'est que chirurgicalement, il y avait... aucune différence, vraiment on n'avait rien à leur envier. Et ça, ça m'a mis un premier coup de fouet en me disant, mais ils le font. Ça a l'air de se passer très très bien. Pourquoi est-ce qu'on est toujours à deux, trois jours ? Et donc en 2008, j'ai commencé à m'intéresser à la chirurgie ambulatoire.
- Nathalie Lahitte
C'était quoi l'idée ? C'était pour les patients de se dire, ou c'était de l'organisation ?
- Xavier Cassard
C'est plus sympa pour les gens, c'est plus efficient. Pourquoi est-ce que les gens restent là alors qu'ils n'ont rien à y faire ? C'est un état d'esprit en fait de cette visite. Et il y a eu deux événements aussi qui ont percuté.
- Nathalie Lahitte
Vous avez quel âge, vous demandez ?
- Xavier Cassard
J'avais quel âge en 2008 ?
- Nathalie Lahitte
Non, mais c'est parce que vous me parlez d'état d'esprit. Du coup, il y a eu un grand changement. Je me demande à quel âge ça peut encore se faire.
- Xavier Cassard
J'avais pas 50 ans. D'accord. Alors, c'est amusant parce qu'on en parlera après de ça, de l'âge. Non, j'ai vu des vieux chirurgiens qui se sont intéressés à l'ambulatoire, donc des vieux de 60 ans et plus. et qui ont tout de suite percuté. Et puis à l'inverse, j'ai vu des jeunes en âge civil, mais qui en fait ne voulaient pas changer leurs habitudes.
- Nathalie Lahitte
C'est indépendant.
- Xavier Cassard
Oui, c'est indépendant. On y regarde. Et donc oui, l'autre... Chicago, oui. Il y a eu Chicago, qui a été un premier facteur déterminant. Et l'autre facteur qui a été complètement étranger, à la médecine proprement dite, c'est que la clinique dans laquelle je travaillais a été rachetée par un groupe suédois. qui s'appelait Capio à l'époque, qui a disparu depuis, et qui était dirigée par un chirurgien qui était très branché sur tout ce qu'on appelle la récupération rapide après chirurgie, le concept ERAS, et qui nous a emmenés pour nous intéresser au sujet en Suède. Et là, on a été visiter l'Arthroclinique, qui est une clinique qui ne fait que de l'ambulatoire. Et là aussi, ça a été un deuxième...
- Nathalie Lahitte
En Europe, à peu près la même période.
- Xavier Cassard
Exactement. Et donc là, je me suis dit vraiment... Les États-Unis ne sont pas meilleurs que nous. En Suède, ils ont une clinique d'ambulatoire, ils ne font que de l'ambulatoire. Il faut qu'on s'y mette.
- Nathalie Lahitte
Et aujourd'hui, c'est monté doucement en puissance ? Doucement, pas doucement ?
- Xavier Cassard
C'est monté doucement en puissance. Les ligaments croisés, j'ai été un des tout premiers à le faire aussi en 2010. Et quelques années après, ça a suivi, mais c'était quand même beaucoup plus simple de faire des ligaments croisés. Et les prothèses totales de genoux, donc 2014 pour moi, ça a été plus lent comme démarrage. Et aujourd'hui, je n'ai pas les chiffres, les derniers chiffres, mais on doit être à 6-7% de prothèses en ambulatoire.
- Nathalie Lahitte
En national ? Oui.
- Xavier Cassard
Donc ça monte incontestablement, mais ça monte très doucement.
- Nathalie Lahitte
Et les ligaments par contre ?
- Xavier Cassard
Les ligaments maintenant, c'est quasi 100%. Mais ce n'est pas 100% encore.
- Nathalie Lahitte
Ok. Il y a une différence, je ne sais pas, du coup, de type d'endroit, je ne sais pas, c'est plus facile. On reviendra après sur tous les détails, le côté multi-paramètres de cette expérience. Mais aujourd'hui, dans ce qui se passe, plus ça se passe en clinique ou plus à l'hôpital, où il y a un type d'endroit ?
- Xavier Cassard
Alors oui, incontestablement, ça a démarré en clinique, parce qu'il y a un certain dynamisme pour ces nouvelles... Oui. technique.
- Nathalie Lahitte
Oui, une fluidité plus facile.
- Xavier Cassard
Après c'est vrai que les CHU ou les centres hospitaliers s'y sont mis. Il y a par exemple à l'hôpital d'Albi, qui n'est pas le centre du monde en chirurgie, mais il y avait un chirurgien extrêmement dynamique qui s'appelle Pascal Carrivin, qui est venu me voir au tout début de l'expérience, qui a tout de suite percuté lui aussi. et qui a mis en place de la chirurgie ambulatoire prothétique très rapidement dans un centre hospitalier. Donc c'est possible en fait, dans toutes les structures. Ça dépend beaucoup de l'impulsion qui vient soit du chirurgien, soit de l'anesthésiste, soit de l'équipe. D'accord.
- Nathalie Lahitte
Comment vous voulez me raconter en fait ce que ça change, les paramètres que ça impacte ? Les grandes dimensions qu'il faut prendre en compte parce qu'il y a forcément de... De l'organisation des soins, il y a de la pratique médicale. Comment vous voulez...
- Xavier Cassard
Alors...
- Nathalie Lahitte
Parce que j'imagine que c'est aussi... Aujourd'hui, dix ans après, on a un peu de recul. Vous êtes capable de dire les bonnes pratiques qu'il y a. J'imagine que tout est arrivé un peu petit à petit.
- Xavier Cassard
Exactement. Donc moi, ce que j'ai coutume de dire, c'est que l'ambulatoire est un formidable laboratoire de qualité. C'est-à-dire que pour faire de l'ambulatoire, et que ce ne soit pas une aventure pour chaque patient, et aussi pour les équilibres, c'est-à-dire qu'on n'ait pas des patients qui reviennent aux urgences toutes les nuits, qu'on n'ait pas des tas de difficultés qui s'ajoutent, parce que ça, ça serait vite impossible. C'est un laboratoire de qualité. Ça veut dire quoi ? Ça veut dire qu'en fait, il faut travailler... sur tous les aspects de la chirurgie, de l'anesthésie, de l'organisation, de la préparation, tous les aspects auxquels on ne s'était pas intéressé avant. D'accord. Donc ça c'est très intéressant. Donc c'est effectivement une préparation à la chirurgie qui est améliorée, c'est des anesthésistes avec lesquels on collabore de manière très étroite. Et alors là, je le dis à tous les collègues qui viennent se former, parce que j'ai pas mal de chirurgiens qui viennent me voir pour cette pratique, et je leur dis le mieux, c'est de venir avec l'anesthésiste avec lequel ils travaillent. C'est vraiment une affaire de couple. Un anesthésiste ne peut pas faire d'ambulatoire si le chirurgien ne veut pas en faire, mais un chirurgien ne peut pas faire de chirurgie ambulatoire si l'anesthésie ne suit pas. Donc ça, c'est très important.
- Nathalie Lahitte
Parce que ça change vraiment la manière de pratiquer.
- Xavier Cassard
Oui, c'est fondamental.
- Nathalie Lahitte
Tu veux nous en parler un peu ?
- Xavier Cassard
Bien sûr. Alors, du versant anesthésiste, vous voulez dire ?
- Nathalie Lahitte
Oui, on peut commencer par ça.
- Xavier Cassard
Bien sûr. Donc l'anesthésie, il faut bien comprendre qu'une anesthésie, entre guillemets, je mets bien des guillemets, mal faite ou non compatible avec la chirurgie ambulatoire, c'est un patient qui va avoir du mal à se réveiller, qui va avoir des nausées éventuellement, qui ne va pas se sentir bien, qui va avoir une tension basse. qui va avoir du mal à se lever, qui ne pourra pas marcher. C'est tous ces paramètres-là qui dépendent de l'anesthésie et uniquement de l'anesthésie. Et donc si vous avez un anesthésiste très proactif, c'est-à-dire qui anticipe toutes ces péripéties post-anesthésie, on peut avoir un patient qui, trois heures après la chirurgie, est debout, à manger, se sent bien, est dynamique et se lève. Peut-être vous passerez un petit morceau de film d'une patiente que j'ai filmée hier, qui a un peu plus de 70 ans, et qui, trois heures après sa chirurgie, s'est levée et est repartie avec son mari et est rentrée à la maison. Allez, tranquille, vous venez me voir et allez voir votre mari. Donc ça, ça dépend complètement de l'anesthésiste, de ses pratiques. Alors c'est vrai qu'on pourrait rentrer encore plus en détail sur le type d'anesthésie. sur les produits utilisés, sur le monitoring du patient pendant la chirurgie. On peut aller plus loin si vous voulez.
- Nathalie Lahitte
Ouais, allez-y.
- Xavier Cassard
Alors, par exemple, ce qu'on appelle le jeûne moderne. Jusqu'à il n'y a pas très longtemps, les patients restaient à jeûne depuis la veille. C'est-à-dire que vous prenez une dame de 80 ans, à qui on dit de rester à jeûne depuis la veille, elle prend son dîner. Le soir un peu tôt, mettons vers 19h. Et ensuite, elle ne mange plus, elle ne boit plus. Et elle est opérée, par exemple, à 10h du matin. Donc elle est à jeun, elle est déshydratée, elle est crevée. Et donc elle est en mauvaise condition finalement. Avec le jeûne moderne, jusqu'à 2h avant ce qu'on appelle l'induction, c'est-à-dire le début de l'anesthésie, on va faire absorber au patient des boissons sucrées. Donc un jus de... de pomme, un jus de raisin, un jus d'orange sans pulpe. Et comme ça, on les sucre, on les hydrate et ils sont en bonne forme. Autre point d'anesthésie, on ne fait plus de prémédication. Avant, pour que les patients soient un peu plus relax avant la chirurgie, on leur donnait un sédatif avant d'être endormis. Et donc, quand ils se réveillaient de l'anesthésie, ils étaient encore sous l'effet du sédatif et encore amortis. Donc là, il n'y a plus du tout de prémédication. Mais par contre, on s'occupe des patients pour les détendre avec des méthodes non chimiques. Donc on essaye de créer une bonne ambiance. Là, on implique les équipes pour qu'elles soient souriantes, pour qu'elles soient peu stressantes. Et donc le fait de supprimer cette prémédication, ça permet aussi au réveil d'avoir des patients beaucoup plus détendus. Et c'est là où l'architecture peut jouer un rôle aussi. Si on est dans un environnement architectural agréable, on va avoir un patient qui a moins l'impression d'être hospitalisé et donc qui va mieux vivre sans stress son intervention.
- Nathalie Lahitte
Donc il y a aussi un grand volet, de ce que je comprends, qui vient du patient. Vous allez chercher que le patient devienne plus moteur ou engagé dans ce qui lui arrive.
- Xavier Cassard
Oui, c'est le grand truc. C'est le patient acteur de ses soins. Le patient acteur, donc ça on l'a entendu 100 fois à propos de l'ambulatoire. C'est très vrai. Après, il ne faut pas que ce soit qu'une phrase. Il faut aussi que ce soit une réalité. D'où aussi la préparation à la chirurgie. Donc moi j'ai mis en place très tôt, c'est-à-dire même avant de commencer les prothèses, ce qu'on appelle la consultation infirmière préopératoire. Ça aussi, ça contribue énormément à réduire le stress. C'est-à-dire que l'infirmière qui va préparer le patient à la chirurgie va passer une trentaine de minutes avec lui pour tout lui expliquer, tout ce qui va se passer avant, tout ce qui va se passer pendant et tout ce qui va se passer après. Et en fait, le patient arrive au bloc, il sait déjà. ce qui va lui arriver, et tout se passe comme ça a été annoncé. Donc ça diminue complètement le stress, et ça c'est très important. Donc c'est vraiment très multifactorial cette préparation.
- Nathalie Lahitte
Et votre histoire d'architecture aussi, d'organisation du site, du centre, ça vous dit quoi ?
- Xavier Cassard
Alors, ça c'est encore un autre volet. Quand on compare nos organisations architecturales des établissements de soins français, Ils sont issus d'une architecture qui repose sur des pratiques d'il y a 20 ou 30 ans. Il y a d'ailleurs quelques communications là-dessus sur l'impact de l'architecture sur la chirurgie ambulatoire. Oui, ça a un impact sur le fonctionnement des équipes, ça a un impact sur le cheminement des patients. C'est-à-dire que dans un hôpital conventionnel, vous avez un patient qui arrive au bureau des entrées, ensuite il va du bureau des entrées au service d'hospitalisation. Ensuite du service d'hospitalisation au bloc opératoire, ensuite il repart au service ambulatoire.
- Nathalie Lahitte
C'est grand aussi ?
- Xavier Cassard
C'est grand, il y a beaucoup de pertes de temps, ce qui augmente aussi le stress.
- Nathalie Lahitte
Il y a beaucoup d'étapes, on ne sait pas ce qu'il y a après, ce qu'il y a avant.
- Xavier Cassard
Ce sont des étapes inutiles et ce qui m'a frappé, là ça a été le choc de Chicago en 2008, je venais voir un chirurgien qui faisait des ligaments croisés, je ne savais pas du tout où j'allais. Et je suis rentré dans un building de Chicago dans lequel il y avait je ne sais pas combien d'étages. Et sur le palier, il y avait un cabinet d'avocats, il y avait un cabinet d'assureurs et il y avait le centre de chirurgie ambulatoire. D'accord. Et en fait, je suis rentré dans un espèce de plateau qui était un immense appartement. Et là-dedans, il y avait tout concentré, extrêmement efficient. Donc le patient rentrait, il était immédiatement pris en charge. opéré, il repartait dans la salle de réveil mais les distances étaient complètement raccourcies et je me suis rendu compte que ça avait un impact très puissant sur l'organisation même la surveillance des patients et ça j'ai renouvelé l'expérience, j'ai été visiter pas mal de centres ambulatoires à l'étranger et je me suis rendu compte qu'on était très en retard en France sur l'architecture l'impact de l'architecture sur l'organisation, sur le confort des équipes, le confort des patients. Donc ça, c'est un vrai sujet.
- Nathalie Lahitte
Après, c'est aussi lié à... C'est quelque chose de moins standard, donc c'est très... Déjà, c'est quelque chose de lourd, et puis c'est surtout dédié, en fait.
- Xavier Cassard
C'est un espace dédié construit pour ça.
- Nathalie Lahitte
On s'entra un peu expert dans ça,
- Xavier Cassard
quoi. Oui, exactement.
- Nathalie Lahitte
Et du coup, c'est des choses que vous avez adaptées, en fait, ici, quand même ?
- Xavier Cassard
Alors, oui, je dirais oui et non. On a longtemps... On t'en fait de l'ambulatoire dans un environnement un peu dégradé. Et puis, à force de discussions avec l'établissement, on a obtenu quand même d'avoir un centre ambulatoire dédié juste à côté du bloc opératoire. Donc là, on s'est bien amélioré, je dirais, ces 4-5 dernières années. Mais pendant plus de 5 ans, on était encore avec des parcours longs, du brancardage d'un bâtiment à l'autre. Donc c'était quand même de l'ambulatoire dégradé. Oui,
- Nathalie Lahitte
d'accord. On fait avec les moyens du bord.
- Xavier Cassard
On fait avec les moyens du bord. Alors, il est intéressant de voir qu'on peut faire de la chirurgie ambulatoire dans un établissement, je dirais, conventionnel, mais c'est infiniment mieux de le faire dans une structure dédiée.
- Nathalie Lahitte
Et vous voulez aussi parler un peu de votre métier. En fait, la chirurgie, ça change quoi aussi, de faire de la chirurgie dans un contexte comme ça ? Parce qu'on a parlé de l'anesthésiste.
- Xavier Cassard
Oui, pour moi, ça a été passionnant, cette... Donc ça a commencé en 2008, après cette visite à Chicago, où je me suis vraiment intéressé au sujet. Tout 2009, je me suis dit, il faut que je me prépare pour faire de l'ambulatoire pour les ligaments croisés. Il y a eu des discussions avec la direction, parce qu'en France, ça c'est très intéressant de le savoir aussi, en France, les établissements étaient moins bien payés si vous preniez un patient d'ambulatoire. Donc il y avait un frein puissant. qui empêchait de faire de l'ambulatoire. Donc on a, avec le groupe...
- Nathalie Lahitte
C'est parce qu'il n'y a pas de nuit, ça, ou c'est quoi ?
- Xavier Cassard
Je ne sais pas. C'est une incohérence. Avec le groupe Capio, on a poussé jusqu'au ministère pour obtenir la fin de ce système. Et donc le groupe a obtenu qu'on ait des remboursements équivalents pour la chirurgie ambulatoire et pour l'hospitalisation. Donc mon métier a...
- Nathalie Lahitte
On était en quoi ? Quand ? 2010.
- Xavier Cassard
2010 ? Non mais pas, pardon. Au début 2010, la clinique m'a demandé de ne pas trop en faire. parce qu'elle allait être moins bien remboursée. Donc elle acceptait de le faire pour qu'on soit les premiers à le faire. Mais ils m'ont demandé, n'en faites pas trop quand même. Donc on a commencé doucement, et puis après, ce qu'on appelle la borne basse est tombée. Donc on a pu faire en ambulatoire en étant remboursé de manière équivalente. Alors pour moi, ça a été très très intéressant. D'abord, ça a relancé un peu l'intérêt pour mon métier, puisque je me suis intéressé à des nouveaux sujets. D'abord, la relation avec l'anesthésiste a été considérablement améliorée. On s'est mis à travailler ensemble, vraiment. On s'est intéressé à tous les sujets connexes, le traitement de la douleur post-op, la gestion du pansement, la préparation du patient, la consultation infirmière pré-op, le suivi à distance, c'est-à-dire l'appel des patients le lendemain, etc. Donc, on s'est intéressé à des nouveaux sujets. Et alors, j'ai un... Un collègue à l'époque qui m'avait dit, maintenant que tu fais de l'ambulatoire, moi je ne suis pas du tout d'accord avec cette pratique, tu vas être de garde H24, parce qu'il est hors de question qu'on vienne récupérer aux urgences les patients qui ne manqueront pas de revenir aux urgences. Et donc ça, ça a été très intéressant parce que ça a été un aiguillon pour moi, c'est-à-dire que je n'avais vraiment pas du tout envie d'un échec. Et en fait, il faut bien savoir une chose, c'est quand on passe comme ça à une... Une nouvelle technique avec un peu de rupture, d'innovation de rupture. On est vachement scruté. Il ne faut pas se casser la gueule. Il ne faut pas avoir de problème. Et parce que si on a un problème, il y a des tas de gens qui vous diront ce n'est pas possible, ce n'est pas bien Bien sûr,
- Nathalie Lahitte
il y en a des problèmes. Du coup, comment on fait ?
- Xavier Cassard
Il y a eu des problèmes, effectivement. Je dirais qu'il y en a eu un qui a été très spectaculaire et qui m'a fait très peur. C'était à l'époque où on avait... Ça faisait deux ans qu'on avait commencé, on n'avait pas eu de problème majeur, on a eu des petits gags, mais rien de majeur. Et à l'époque, on était encore le bloc opératoire au rez-de-chaussée et le service d'ambulatoire au troisième étage. Vous allez voir ce qui s'est passé. Et on a validé la sortie d'un patient après une prothèse, il avait l'air très bien, il avait le score, parce qu'il y a un score officiel pour faire sortir les patients. Et il a pris l'ascenseur. Il est descendu au rez-de-chaussée. Et quand l'ascenseur s'est ouvert, il a fait un malaise vagal, c'est-à-dire une chute de tension. Il s'est étalé dans le hall d'entrée de la clinique.
- Nathalie Lahitte
Xavier !
- Xavier Cassard
De tout son long, avec son épouse qui était en panique. Et devant, tous les gens dans le hall. Donc c'était quand même très, très spectaculaire. Il y a eu brancard. Bien sûr, on l'a gardé. Et là, ça a donné lieu à quelques commentaires, ce qu'on peut comprendre, mais ça ne m'a pas arrêté.
- Nathalie Lahitte
C'est désagréable.
- Xavier Cassard
Ça ne m'a pas arrêté. On a quand même continué.
- Nathalie Lahitte
C'est marrant, ça me fait penser à une discussion avec le professeur Eric Wiber, qui parlait de la chirurgie, qui fait de la chirurgie thoracique, qui parlait du droit à l'erreur.
- Xavier Cassard
Oui, oui, exactement.
- Nathalie Lahitte
Il parlait d'apprendre tout ça qu'il y a derrière, quand on fait une erreur, d'apprendre qu'est-ce que c'est l'erreur qu'il y a eu vraiment.
- Xavier Cassard
Là, je ne dirais pas qu'il y a eu une erreur, vraiment. En fait, un patient peut faire une malaise vagale, parce que là aussi, la malaise vagale, c'est multifactoriel. Est-ce qu'il a eu une grosse émotion ? Parce que même des émotions heureuses peuvent vous faire tomber dans les pommes. Non, mais c'est vrai. On ne peut pas l'oublier. Qu'est-ce qui s'est passé exactement ? On a essayé de le comprendre. On n'a pas trouvé vraiment de cause. Il était vachement bien avant de prendre l'ascenseur. D'accord. Mais oui, ça a été un choc. Ça m'avait marqué. Après, on a eu...
- Nathalie Lahitte
Quand on ne comprend pas, c'est aussi difficile de rassurer les autres.
- Xavier Cassard
Et d'analyser, bien sûr.
- Nathalie Lahitte
On a mis en place des trucs. Bien sûr.
- Xavier Cassard
Ça ne s'est pas reproduit. Oui. Ça ne s'est pas reproduit. Alors, on a eu effectivement quelques petits épisodes, par exemple. Chez des hommes d'un certain âge, on peut avoir des phénomènes de rétention d'urine. Donc un blocage vésical peut arriver et ça c'est une contre-indication à la sortie. Donc ce qu'on a fait assez rapidement, c'est qu'on a fait une étude sur les complications et on a fait d'ailleurs une publication sur ce sujet que je pourrais vous donner. On a fait un travail sur l'étude du taux de réhospitalisation après prothèse totale de genoux ambulatoire versus prothèse totale de genoux hospitalisée. Et donc on a suivi les 100 premiers cas et on l'a publié. Et on s'est rendu compte qu'on avait un taux d'hospitalisation qui était très faible. Ce qui est intéressant, c'est de voir que le taux de réhospitalisation qu'on étudie à 60 jours, Et à 30 jours, à 30 jours et à 60 jours, en fait, il est multifactoriel. C'est-à-dire qu'on peut faire une prothèse en ambulatoire et avoir un patient qui est réhospitalisé un mois après pour une cholesthystite, par exemple. Ce qui n'a rien à voir, mais ça rentre quand même dans les réhospitalisations. Puis on a eu quelques saignements au début, des pansements qui saignaient, donc ils sont revenus. On a aussi étudié ce qu'on appelait les consultations non programmées, c'est-à-dire les patients qui revenaient nous voir avant les six semaines. initialement prévu.
- Nathalie Lahitte
Et du coup pas vraiment de différence et vous avez réussi à contrôler tout ça.
- Xavier Cassard
Oui exactement, ça nous a appris parce qu'on a vu ce qui se passait. C'est toujours pareil quand on regarde ce qu'on fait et qu'on le regarde avec un oeil un peu critique, on s'améliore. C'est-à-dire que sur le saignement par exemple, on a mis en oeuvre des mesures pour corriger ça et aujourd'hui ça arrive. Pas plus tard qu'hier, j'ai reçu une patiente qui avait été opérée lundi. et dont le pansement s'était mis à saigner. Alors en fait, c'était pour la rassurer, parce qu'elle est repartie. Mais oui, ça arrive. Mais enfin, globalement, ça se passe quand même très très bien.
- Nathalie Lahitte
Et j'aime bien ce côté, ce que vous disiez, quand on fait une innovation de rupture, en fait, ça fait partie du jeu de se préparer à ce que les autres vont en penser, à être seul contre le vent, et contre tous. Comment ? Comment vous vous êtes lancé là-dedans ? Parce que du coup, vous aviez 50 ans aussi.
- Xavier Cassard
Oui, pas tout à fait.
- Nathalie Lahitte
Oui, et du coup, comment on se jette dans ça ? Déjà, quand vous êtes parti là-dedans, vous vous êtes dit, ok, j'ai envie de faire ça, mais vous ne savez pas à quoi vous attendre. Vous aviez un peu le benchmark aux États-Unis.
- Xavier Cassard
Il y avait le benchmark aux États-Unis. Ça procède en fait d'une évolution. La médecine, c'est une constante évolution. Et donc, ça procède d'une évolution, je dirais, naturelle. et pour moi comme pour mes collègues un peu précurseurs d'une évidence en fait. D'accord. Ça procède vraiment d'une évidence.
- Nathalie Lahitte
Et donc du coup quand c'est encore plus comme ça une évidence, et on se dit ok il va falloir faire une innovation de rupture qui est une évidence, comment vous avez travaillé ça en fait ? Le fait que ça soit accepté, le fait de trouver ses alliés ?
- Xavier Cassard
Alors la première des choses, et ça je le dis à tous mes collègues qui passent par ici pour se former, c'est d'en être convaincu soi-même. Ça, c'est fondamental. Ensuite, la deuxième chose très importante, c'est de ne jamais être seul. C'est-à-dire que si vous êtes le professeur Nimbus qui fait n'importe quoi tout seul et que personne ne suit, c'est qu'il y a un problème. Donc, moi, je me suis... Enfin, on a travaillé vraiment en équipe avec les anesthésistes. Jamais seul. Ça, c'est très important. et en collaboration aussi avec d'autres qui suivent ce chemin. D'où la réalisation de ce congrès en 2016 à Annecy avec Thierry de Polignac et Jérôme Villeminot, qu'on a renouvelé en 2018.
- Nathalie Lahitte
Une communauté, quoi, sans traiter.
- Xavier Cassard
Exactement. Donc ça, c'est très, très important. Et effectivement, quand on part... Et après publier. Et après publier, bien sûr,
- Nathalie Lahitte
très important.
- Xavier Cassard
C'est vrai qu'en privé, on a un peu de mal à publier parce qu'on est pris par nos activités, parce qu'on n'a pas d'interne ou d'externe ou d'aide à la publication. C'est en train de changer. Là, en ce moment, le groupe Ramsey, qui est le propriétaire de la clinique actuelle, nous met à disposition des attachés de recherche clinique. Donc, ça permet de faire des choses intéressantes.
- Nathalie Lahitte
Et si vous deviez décrire en un mot ce qui s'est passé depuis 10 ans, vous diriez quoi ?
- Xavier Cassard
C'est une vraie révolution. Moi ça a changé ma vie personnelle aussi.
- Nathalie Lahitte
Ah oui ?
- Xavier Cassard
Oui, quand vous faites, moi je fais près de 300 prothèses de genoux par an. Si vous êtes sur une hospitalisation de 5 jours par exemple, ce qui est à peu près la moyenne aujourd'hui en France, vous faites le calcul du nombre de visites que vous devez faire dans le service par jour. C'est-à-dire que vous devez voir... sans arrêt des patients hospitalisés qui n'ont rien à faire là, mais vous faites la visite. La visite, ça prend un temps fou. Donc ça, ça a été une grande révolution. Après, l'autre révolution, c'est que les patients, en fait, contrairement à ce que beaucoup de gens m'ont dit, parce qu'au départ, on m'a dit les Français ne veulent pas ça. Oui, en fait les français ne savent pas qu'ils le veulent mais l'avenir a montré que les patients voulaient ça. Et donc l'autre révolution c'est que mon activité a considérablement augmenté sans que je ne fasse aucune publicité. C'est à dire que je n'ai pas fait de réunion publique, je n'ai pas fait de communication à mes collègues médecins généralistes. Mais c'est les patients qui ont parlé en fait. Et ils viennent pour ça maintenant. Et donc j'ai des patients qui viennent de loin pour être en ambulatoire. Donc ils font jusqu'à trois heures de route pour la chirurgie ambulatoire. Et donc la révolution, ça a été augmentation de l'activité, modification complète de ma pratique quotidienne et de ma façon de mon rapport même à l'établissement. Et puis plein de partages avec des collègues en France et à l'international. Donc ça, c'est passionnant. Ça, ça a été passionnant. C'est une aventure d'innovation médicale. Oui, oui. De collaboration avec les anesthésistes, de discussion à non plus finir avec les détracteurs. Non, c'est passionnant.
- Nathalie Lahitte
Et comment vous avez accompagné ça, les discussions avec les détracteurs ?
- Xavier Cassard
Ça, ça fait l'objet de... Quand on a des réunions, des congrès, des réunions scientifiques...
- Nathalie Lahitte
Ils disent quoi ?
- Xavier Cassard
Les détracteurs, ils étaient là au début. Ils disaient que ce n'était pas bien, que c'était dangereux, qu'on allait avoir des problèmes. Et puis maintenant, il commence, par exemple, il y a un papier qui a fait grand bruit, qui est sorti il y a 4-5 ans, qui a montré qu'il y avait un taux de mortalité des patients à 2 ans qui était plus faible pour la chirurgie ambulatoire que pour l'hospitalisation.
- Nathalie Lahitte
Ok.
- Xavier Cassard
Alors au début, ça paraît un peu curieux, ce taux de mortalité à 2 ans. Et en fait, on l'explique par pas mal de phénomènes. Et en particulier par le fait qu'ils ont moins de complications thrombo-emboliques. Les patients ambulatoires ont moins de phlébites, moins d'embolies pulmonaires. Et donc ça, ça peut contribuer à la plus faible morbidité à long terme. Mais c'est un fait.
- Nathalie Lahitte
Ça permet de le voir, de l'invester. Le thème de cette saison, c'est la durabilité. En quoi c'est durable l'ambulatoire ?
- Xavier Cassard
C'est un peu difficile. La durabilité, ça regroupe plein de choses. Probablement le fait que l'on réduise l'hospitalisation avec tout ce que ça nécessite en hospitalisation. d'utilisation de différents matériels à usage unique notamment qui sont utilisés pour soigner ces gens. Ah bah oui oui, nous par exemple on a mis en place un protocole de pansement unique, ça a été impulsé par l'ambulatoire, c'est à dire que le pansement est fait au bloc opératoire et il est enlevé par le patient lui-même dix jours après. Ça c'est l'ambulatoire qui nous a pas imposé mais qui nous a orienté vers ça. Alors que quand vous êtes en hospitalisation, on refait le pansement le lendemain, on le refait le surlendemain, ensuite il rentre chez lui, il y a des pansements à faire. Par exemple, ça c'est un petit point.
- Nathalie Lahitte
Un détail, oui.
- Xavier Cassard
C'est un détail. La réduction des anticoagulants, donc on va réduire aussi le nombre d'injections, le nombre... ça aussi c'est un petit quelque chose. Et après, moi je travaille sur l'intégration d'un... d'un centre ambulatoire idéal dans lequel on prendrait en compte tous les impacts environnementaux. Mais ça, c'est un travail de structure, c'est un travail d'équipe, c'est très puissant. Donc vous dire aujourd'hui que l'ambulatoire...
- Nathalie Lahitte
L'enjeu, c'est quoi ? C'est vraiment de réduire l'impact environnemental d'une pratique comme ça ?
- Xavier Cassard
On peut dire aujourd'hui que la chirurgie est une activité... qui est très très sale sur le plan écologique. C'est à dire qu'on produit énormément de déchets, énormément. On a beaucoup de matériel à usage unique qui n'est pas forcément recyclé, qui est donc brûlé. Enfin bon c'est une catastrophe sur le plan de la gestion des déchets aujourd'hui. Donc on a une marge de progression énorme et moi mon parti pris c'est de dire qu'il faut mettre tout ça dans la démarche ambulatoire. J'ai pas de solution miracle aujourd'hui à poser.
- Nathalie Lahitte
Oui mais en fait ça vient d'une intuition, voire de choses que vous avez expérimenté en cours de cette démarche depuis 10 ans.
- Xavier Cassard
Exactement.
- Nathalie Lahitte
Et voilà, on a cité deux mini exemples.
- Xavier Cassard
Et en fait c'est s'intéresser toujours dans cette démarche qualité de l'ambulatoire, c'est inspiré par le Lean Management, je ne sais pas si vous avez entendu parler de ce concept. qui vient de chez Toyota là, pour faire court, qui consiste à supprimer tout ce qui est inutile. Et quand on supprime tout ce qui est inutile, par exemple après médication, par exemple l'hospitalisation, qui est inutile, on la supprime, et bien on va aussi rentrer dans cette démarche de supprimer des choses qui sont consommatrices d'énergie ou consommatrices de déchets, ou productrices de déchets, et qu'on va supprimer. C'est pour ça que je pense que ça s'inscrit dans un état d'esprit, aussi sur l'intégration des équipes. On parle souvent de responsabilité sociale et environnementale. Dans le social, je pense que le fait d'impliquer les équipes, ça renouvelle aussi leur intérêt.
- Nathalie Lahitte
C'est intéressant cette partie, vous l'avez dit même pour vous-même.
- Xavier Cassard
Oui, exactement.
- Nathalie Lahitte
Ça a un peu, voilà, rapporté un nouveau souffle dans votre pratique.
- Xavier Cassard
Exactement, oui.
- Nathalie Lahitte
Et j'imagine que c'est aussi la même chose pour toute l'équipe de soins qui est là.
- Xavier Cassard
Exactement, oui. En fait, on s'amuse énormément à faire ça. Ok. On s'amuse au sens sérieux du terme. Il y a un challenge, quoi. Il y a un challenge, voilà. Et notamment, ce que l'on recherche, ça va peut-être vous surprendre, mais ce que l'on recherche, c'est l'effet wow. C'est-à-dire... que ce qu'on aime beaucoup, je dis on, parce que c'est pas tout l'équipe, mais c'est que les patients quand ils partent vers 16h par exemple, nous disent Waouh, j'ai passé une super journée ! Et ça, on l'obtient assez souvent et ça, c'est très très chouette. C'est vraiment... Quand on obtient ça sur la hierge...
- Nathalie Lahitte
C'est pas un iPhone, mais ils ont un nouveau genou et ils sont...
- Xavier Cassard
Surtout, ils ont la sensation d'avoir passé une bonne journée. Alors qu'en fait, ils sont venus se faire tailler le genou et poser une prothèse. Et donc ça, c'est très très chouette.
- Nathalie Lahitte
Oui, j'imagine qu'il y a beaucoup de travail.
- Xavier Cassard
Oui, il y a du travail, mais ça marche.
- Nathalie Lahitte
Pour donner cette perception.
- Xavier Cassard
Ça, on a plein plein plein d'exemples. Là, on avait hier, on avait quatre prothèses de genoux en ambulatoire, donc 4 sur 4. Et donc un qui était un cas un peu particulier, puisque c'était un patient qui était amputé de jambe. à gauche depuis une cinquantaine d'années, un homme de 72 ans, et à qui j'ai posé une prothèse de genoux à droite. Donc il y avait un petit challenge quand même, parce que c'est ce qu'on appelle un genou précieux, parce que de l'autre côté il n'est pas fonctionnel. Et il est reparti avec sa prothèse de jambe d'un côté et sa prothèse de genoux de l'autre. Et il était super content, il était très ému en fait. Ça c'est chouette aussi quand on a un patient qui est ému. C'est toujours très touchant. Je ne sais pas si vous l'avez vu dans les films sur la chirurgie ambulatoire que je vous ai sur le festival de chirurgie ambulatoire. Il y a un film très touchant qui se passe en Hollande où il y a une petite dame qui a une prothèse totale de hanche en ambulatoire. Il y a son mari qui verse une petite larme quand il récupère sa femme. C'est super.
- Nathalie Lahitte
Ce qui est émouvant, c'est le fait qu'ils sont debout et qu'ils sont tout neufs juste après 24 heures.
- Xavier Cassard
Exactement, ça c'est chouette.
- Nathalie Lahitte
C'est canon. Est-ce que vous me parliez d'un sujet, c'est la qualité ?
- Xavier Cassard
Oui.
- Nathalie Lahitte
La recherche de qualité, je ne sais pas, ce n'est pas du perfectionnisme, c'est du minimalisme ?
- Xavier Cassard
La qualité, je ne sais pas comment ça se définit, je pense que c'est un terme qui est très employé dans l'industrie. La démarche qualité. Alors moi, j'ai une formule un peu lapidaire qui est peut-être très excessive, mais que j'assume. C'est que quand on fait de l'hospitalisation, on laisse la poussière sous le tapis. Et quand on fait de l'ambulatoire, tout doit être nickel.
- Nathalie Lahitte
Je peux vous faire le parallèle avec l'iPhone, mais il y a un peu de ça. C'est qu'à l'intérieur, ça doit être aussi beau qu'à l'intérieur.
- Xavier Cassard
Exactement. Qu'est-ce que ça veut dire ? Quand vous faites de l'hospitalisation... Vous pouvez vous contenter d'avoir un pansement qui saigne un peu, d'avoir un patient qui a un peu mal mais bon l'infirmière va gérer, d'avoir un patient qui est très nauséeux et qui a son haricot pour vomir dans son lit. Vous pouvez vous contenter de tout ça, c'est ça que j'appelle la poussière sous le tapis. Quand vous êtes en embus, il est impossible de laisser de la poussière sous le tapis. C'est-à-dire que... Si le pansement saigne et que ça coule, ce n'est pas possible. Si le patient a envie de vomir et ne tient pas debout, ce n'est pas possible. Et donc ça va devenir une catastrophe. C'est-à-dire qu'à 20h, il faudra appeler un service pour le garder. Il faudra dire à la famille finalement on le garde. Et donc ce n'est pas bon du tout. Et donc surtout quand vous êtes en début d'expérience, tout le monde va vous dire, non, ça ne marche pas ton truc.
- Nathalie Lahitte
Donc c'est un niveau d'exigence de chaque instant.
- Xavier Cassard
Exactement. C'est ça que j'appelle le laboratoire de qualité.
- Nathalie Lahitte
Oui, il y a une phrase qui est un peu plus politiquement correcte. Vous dites que la simplification, c'est vraiment la sophistication ultime. Oui. C'est vous ou vous l'avez...
- Xavier Cassard
Ah non, c'est Léonard de Vinci qui a fait ça. Ce n'est pas moi.
- Nathalie Lahitte
Je me disais que c'était bien inspiré.
- Xavier Cassard
La simplification et la sophistication suprême. Et ça, c'est l'illustration de l'ambulatoire. Et oui, parce que finalement, qu'un patient rentre le matin à 8h et sorte à 16h, c'est de la simplification ultime. Mais en fait, c'est très compliqué d'y parvenir. Mais ça paraît tellement simple quand ça marche.
- Nathalie Lahitte
On se dit que c'est évident qu'il fallait faire ça par tard. Génial. Est-ce qu'on peut parler un peu du matériel que vous implantez à ce moment-là ? Est-ce qu'il a un rôle ? C'est quoi le rôle de ça ? L'impact du matériel que vous utilisez ?
- Xavier Cassard
Il y a deux aspects dans votre question. Il y a un aspect chirurgical et un aspect matériel. D'un point de vue chirurgical, moi ce que je dis toujours, c'est que l'ambulatoire... on doit faire en ambulatoire une chirurgie à laquelle on est habitué, qui soit reproductible, en laquelle on ait confiance, et pour éviter au maximum des aléas, des complications opératoires ou post-opératoires immédiates, c'est-à-dire dans les quelques heures qui suivent. Donc ça, c'est un préalable qui est indispensable. Et à ce titre, l'hyperspécialisation est vraiment fondamentale. D'accord. Pour ce qui concerne le matériel, alors moi j'utilise depuis 10 ans une prothèse qui s'appelle la Medial Pivot, qui est un implant qui cumule des avantages qui me vont bien pour cette pratique. C'est-à-dire que c'est un implant qui procure une sensation de stabilité immédiate. C'est-à-dire que les patients ont tout de suite cette sensation d'être tenus, de bien marcher. Et il y a un petit paramètre biomécanique aussi, c'est que ça procure... une bonne tenue du muscle quadriceps. C'est-à-dire que c'est des gens qui, d'emblée, arrivent à marcher sans fatale.
- Nathalie Lahitte
Ils n'ont pas besoin de faire de kiné. Voilà.
- Xavier Cassard
Après, ils peuvent ressortir. C'est surtout que s'il y a un différentiel qui doit jouer pour le post-op immédiat, c'est-à-dire retour à la maison le jour même, il faut qu'il y ait cette sensation de stabilité puissante. Alors, ce n'est pas l'exclusivité de cet implant, bien évidemment, mais je l'ai avec cet implant, ça c'est indéniable. Donc ça, c'est très précieux, c'est très utile. Après, là aussi, comme je disais, il faut maîtriser sa technique chirurgicale. Je ne crois pas qu'il faille changer d'implant pour faire de la chirurgie.
- Nathalie Lahitte
Oui, c'est ça, c'est que ça fait 20 ans que vous utilisez ça.
- Xavier Cassard
10 ans, celle-là.
- Nathalie Lahitte
10 ans que vous l'utilisez, donc vous avez commencé à l'utiliser quand vous avez fait le ventilateur ?
- Xavier Cassard
Oui, mais ça c'est le hasard.
- Nathalie Lahitte
Après, ça arrivait comme ça, mais du coup, vous êtes à l'arbre de l'accès. Ce qu'il ne faut pas faire. Ne pas changer d'implant.
- Xavier Cassard
Exactement. Sauf pour passer à un meilleur implant.
- Nathalie Lahitte
Il faut apprendre à le connaître aussi.
- Xavier Cassard
J'imagine. C'est ce qui a été mon cas. Oui, l'implant a un rôle. Je pense qu'on n'a pas fait d'études pour dire que tel implant était plus compatible avec la chirurgie ambulatoire. Je pense que ça sera très difficile à établir. Dans la mesure où, une fois de plus, c'est tellement multifactoriel que ça va être très difficile.
- Nathalie Lahitte
Critère de base ? Oui. Ok. C'est en gros, vous vous basez sur l'acceptabilité du patient quand il l'a.
- Xavier Cassard
Oui. Sensation de sécurité, de tenue, de stabilité. Très importante la stabilité. Parce qu'un patient qui se met à marcher avec un genou qui ne tient pas, il ne rentre pas chez lui. Ok. Parce qu'il faut bien intégrer que le patient va rentrer en marchant, dans la majorité des cas sans béquille, au bras de son conjoint, souvent, jusqu'à sa voiture, et puis ensuite il va descendre de sa voiture, parce qu'il rentre en voiture personnelle, il va descendre de sa voiture, il va rentrer chez lui, et après tout vous échappe. Donc il faut que ça tienne, il faut que ce soit stable. Très très important. Donc le choix de l'implant, fait partie de cette démarche qualité. Il faut prendre des implants. Il y a quand même des prothèses différentes.
- Nathalie Lahitte
D'accord. Je ne connais rien de la vie après une prothèse, mais c'est des gens qui peuvent refaire du sport ? C'est des gens qui peuvent... Vous me disiez, oui,
- Xavier Cassard
ils peuvent refaire du ski, de choses comme ça.
- Nathalie Lahitte
Ça dépend du type de...
- Xavier Cassard
Ça dépend un peu du type de prothèse aussi. Il y a deux phases dans le post-opératoire. Il y a les six premières semaines et le reste de la vie. Parce qu'en fait, il faut, moi c'est ce que j'ai coutume de dire aux patients, il ne se passera rien de fantastique avant six semaines. C'est-à-dire que ce n'est pas une chirurgie où deux jours après, vous allez prendre votre vélo, vous allez prendre votre voiture, ou vous vivez votre vie. Donc nous, on les accompagne, on les revoit six semaines après d'ailleurs, et on les accompagne avec un protocole d'auto-rééducation, c'est-à-dire que les patients ont un petit protocole d'exercice qu'ils vont faire chez eux. ils vont s'auto-rééduquer, ce qui fait aussi partie de la démarche ambulatoire. Ce qui, à mon avis, fait aussi partie...
- Nathalie Lahitte
Et vous époutez carrément la kiné ou quoi ?
- Xavier Cassard
Oui. Ah oui ? Oui. Et alors, bon, ça se discute. Je ne me fais pas que des amis parmi les kinés, parce que certains ne sont pas très contents de ça. Mais en revanche, je leur fais en préopératoire de la kinésithérapie, comme on prépare à l'accouchement, on prépare à la prothèse. Donc on a... Une vingtaine de séances de kinésithérapie pré-opératoire. C'est cool. Ça, c'est très bien. Ça, on l'a mis en place aussi. Et en post-op, de plus en plus, je fais de l'auto-réducation. Et ça se passe très bien. Donc, les six premières semaines, le patient va faire de la cryothérapie. C'est-à-dire qu'il va louer une machine pour envelopper son genou avec un bandage froid cinq fois par jour. Il va faire de l'auto-réducation et il va progresser lentement sur ces six premières semaines. Et après, j'ai des patients qui font du ski. Vous avez une petite photo derrière d'un moniteur de ski qui a deux prothèses de genoux. Donc, il y a des guides de montagne. Il y a un gars qui fait de l'escalade de grâce. Oui, avec une prothèse de genoux, en fait, ce que j'ai coutume de dire, c'est qu'il n'y a pas de limite. C'est-à-dire qu'on fait tous les sports qu'on a envie de faire. La limite, c'est le patient. Donc, dans les catalogues de sports extrêmes que j'ai après prothèse de genoux, il y a un gars qui fait de la chute libre, c'est-à-dire du parachute. Il y a plein de vététistes, beaucoup de skieurs, beaucoup de randonneurs, il y en a qui font de l'escalade. J'ai un guide de montagne, deux d'ailleurs, guide de haute montagne, et donc ils font leur vie. Il n'y a pas de limite.
- Nathalie Lahitte
Et ça, quelle que soit la prothèse ?
- Xavier Cassard
Alors, on est en train de travailler là-dessus avec un collègue de Biarritz, Jérôme Urger. On fait une étude sur reprise de sport avec trois concepts de prothèses différents. Et notre intuition, c'est qu'avec ce concept de médial pivot, on a quand même beaucoup de patients qui refont du sport. On est en train de travailler dessus.
- Nathalie Lahitte
Intéressant. Du coup, aujourd'hui, j'aimerais parler, avant de parler de vous, parce qu'à la fin, on va parler de vous. J'aimerais parler un peu de votre vision. Vous disiez qu'aujourd'hui, ça progresse, ça dépend. Oui. Ça dépend. Ça dépend où, mais ça progresse en France. C'est quoi votre vision sur l'ambulatoire en France ? Vous me disiez qu'aux États-Unis, ils ont des sites un peu dédiés. Peut-être dans d'autres pays aussi, en Europe.
- Xavier Cassard
Je pense qu'on a besoin d'une petite révolution organisationnelle en France. Pour faire plus de chirurgie ambulatoire et mieux de chirurgie ambulatoire, je crois qu'il faut qu'on passe par des centres dédiés. D'accord. Alors qu'ils peuvent être à proximité d'établissements où il y a de la chirurgie plus lourde qui se fait. Mais en fait, il ne faut pas essayer de réinventer en permanence la roue. Aux États-Unis, en ce moment, il s'ouvre à un centre ambulatoire par semaine ou un truc comme ça. Hein ? Ah oui, aux États-Unis, c'est la folie des centres ambulatoires. Et en France, on continue de prendre un peu de retard pour plein de raisons.
- Nathalie Lahitte
Vous imaginez ?
- Xavier Cassard
Oui, il y a une bureaucratie qui est quand même très lourde, il y a besoin d'autorisation. C'est comme ça, ce n'est pas très grave, mais on prend quand même du retard. Après, il y a des établissements qui ont des modèles économiques qui reposent beaucoup sur l'hospitalisation, c'est-à-dire les chambres seules. Ils facturent des chambres seules un peu chic, donc ça fait partie de leur mode d'entrée d'argent. Parce que c'est tendu, l'hospitalisation privée en France, c'est un secteur qui est en tension sur le plan économique. Mais je continue de penser qu'il faut une innovation de rupture sur l'aspect centre ambulatoire innovant. Donc j'ai un peu réfléchi là-dessus. Je dirais que c'est un autre sujet qui pourrait faire l'objet d'un autre interview. On peut en reparler un petit peu quand même. En fait, pour moi, le centre ambulatoire idéal repose sur quatre piliers. Un pilier architectural, un pilier managérial, un pilier écologique, c'est-à-dire vraiment l'approche durable de la chirurgie avec tout ce que ça comporte. Et un dernier pilier qui est le pilier d'analyse de données qui doit être intégré au fonctionnement d'établissement. Parce qu'en fait c'est en analysant ces données qu'on continue de s'améliorer. Si on n'analyse pas ces données, ce qu'on fait en fait, on peut s'améliorer mais on s'améliore moins vite et de manière moins solide. Donc les améliorations solides reposent sur l'analyse des données.
- Nathalie Lahitte
Et vous pensez que c'est quoi aujourd'hui les trucs qui sont les plus attractifs, les éléments qui sont les plus attractifs, en fait, pour, je ne sais pas, éventuellement rendre possibles ces innovations de rupture, ces transitions ? Parce qu'aujourd'hui, le système de santé est vraiment sous tension.
- Xavier Cassard
Oui.
- Nathalie Lahitte
La disponibilité dans les hôpitaux, c'est challengé. On a le sujet des personnels soignants aussi. Oui,
- Xavier Cassard
écoutez, si cet entretien peut avoir cette... portée je crois qu'il faut qu'on arrive à faire entendre à des oreilles un peu dirigeantes et qui peuvent orienter l'avenir du soin le fait que il faut moi à mon avis il faut faire au moins un pilote ou deux qui soit vraiment très avant gardiste sur tous ces points de vue qui pourrait faire école parce que mon intuition c'est que c'est vraiment ça qu'il faut pour justement développer cette chirurgie ambulatoire Je pense que si on en est là où on en est aujourd'hui en France, c'est-à-dire à un taux assez bas, c'est aussi lié au fait qu'on n'a pas les structures qui sont incitatives. Parce qu'en fait, quand vous prenez un jeune chirurgien, là on a un jeune chirurgien qui est arrivé à la clinique et qui est venu me voir en me disant c'est chouette, j'ai envie de faire de la prothèse en ambulatoire, comment je peux faire ? Je lui dis c'est pas compliqué, déjà tu mets en œuvre tout ce qu'on a mis en œuvre. Et puis après tu verras si tu veux améliorer mais commence par le début. Et il a démarré tout de suite et ça s'est très bien passé. Il fait toutes ses prothèses en ambulatoire. Donc techniquement on est prêt.
- Nathalie Lahitte
Il commence direct avec ça ?
- Xavier Cassard
Ouais et il a commencé direct. Donc c'est pas non plus, je suis pas du tout un chirurgien au-dessus des autres.
- Nathalie Lahitte
Ouais c'est ça qu'il faut essayer de comprendre aussi, de dire ok c'est élitiste.
- Xavier Cassard
Pas du tout.
- Nathalie Lahitte
C'est pas accessible ni à tout le monde.
- Xavier Cassard
Non non non, c'est tout à fait accessible. Mais si vous avez des structures, parce que moi, je crois beaucoup au rôle du lieu dans lequel vous travaillez. Si vous avez une structure qui est incitative, vous aurez beaucoup plus de gens qui passeront à l'ambulatoire.
- Nathalie Lahitte
Incitative dans le sens organisationnel,
- Xavier Cassard
architectural. Et puis surtout, ça s'appelle un centre ambulatoire et on n'y fait que de la chirurgie ambulatoire. J'ai beaucoup travaillé avec un... Un infirmier anesthésiste qui est un type extraordinaire qui s'appelle Brian Osterhoff, qui travaille en Suisse d'ailleurs, à Iverdon-les-Bains. Il avait monté un centre ambulatoire, il s'appelle Daisy. J'avais été le visiter et lui, il avait tout compris avant les autres. Et ils avaient une structure ambulatoire dédiée, très innovante sur le plan architectural, hyper fonctionnelle. C'est un sur un seul niveau, donc il n'y a pas d'ascenseur. Dès que vous mettez un ascenseur dans votre processus... Elles se ralentissent. C'est 860 mètres carrés. Les distances sont très très courtes. Et la grande particularité, c'est qu'il n'y a pas de vie. Mais je crois qu'en Suisse aussi, ils ont quelques problèmes avec la bureaucratie.
- Nathalie Lahitte
Tout à fait.
- Xavier Cassard
En gros, ce que je pense, c'est qu'il faut un tout petit peu laisser l'innovation se faire dans ces domaines-là. Mais ce n'est pas simple.
- Nathalie Lahitte
Oui, enfin c'est... En tout cas, ça paraît séduisant pour les patients et pour les écoles. C'est ça,
- Xavier Cassard
pour tout le monde. Oui, c'est bon pour tout le monde.
- Nathalie Lahitte
Avec des freins, effectivement, ça demande un changement.
- Xavier Cassard
Il y a des freins de changement. Oui,
- Nathalie Lahitte
des freins de changement. Et vous en avez du coup, on va parler un peu de vous. Pour terminer, est-ce que vous en avez peut-être déjà parlé, mais qu'est-ce qui vous plaît le plus dans cette aventure ?
- Xavier Cassard
Je dirais que c'est l'aventure humaine qui me plaît le plus. C'est-à-dire que ce qui m'a beaucoup plu, c'est de modifier très profondément les relations avec les gens avec lesquels je travaille. Ça, ça a été un marqueur assez puissant. C'est-à-dire que l'ambulatoire nous oblige à nous parler, à nous coordonner. Ça, je trouve ça assez génial. Et après, j'ai des... collègues aussi qui étaient des farouches opposants à l'ambulatoire qui me disaient oui mais moi je fais la visite, je parle beaucoup plus à mes patients, je les vois beaucoup plus je les vois plusieurs fois dans la semaine, toi tu vois plus tes patients. Et en fait on s'est rendu compte qu'on avait renforcé la communication avec les patients. D'abord parce qu'en préopératoire ça nous a obligés à leur parler plus. Et après, on a tissé des liens post-opératoires aussi, où il y a plus d'appels.
- Nathalie Lahitte
Il y a plus d'émotions aussi, je pense.
- Xavier Cassard
Il y a plus d'émotions.
- Nathalie Lahitte
Sictives en plus.
- Xavier Cassard
Et alors, un petit effet assez étonnant, c'est qu'avec l'ambulatoire, mes assistantes ont des cadeaux. Ce qui n'existait pas avant. Donc, les patients reviennent avec des chocolats, des gâteaux. Il y a une vraie relation humaine qui s'est développée. Et donc, ça, c'est quand même très intéressant. Donc à titre personnel, oui, ça m'a...
- Nathalie Lahitte
Ce qui est génial, parce que du coup, c'est pas que le médecin, c'est aussi tout le monde,
- Xavier Cassard
et vous contribuez. Oui, c'est une vraie histoire d'écriture. Et alors, c'est pas propre à mon expérience et à ma personnalité, puisqu'il s'est passé la même chose chez les collègues qui ont fait la même chose. Et une fois de plus, je vous renvoie vers ces films qu'on avait faits qui s'appellent Sur le chemin.
- Nathalie Lahitte
On va mettre les liens dans le...
- Xavier Cassard
Oui, c'est pour les chemins de l'ambulatoire. Il y a des petits films qui filment des équipes. Ce sont des films de 7 minutes. Et on voit que justement, cette qualité humaine augmente avec l'ambulatoire. Ça, c'est mon point de vue. D'accord.
- Nathalie Lahitte
Donc, c'est une révolution. Ça vous a changé en ce sens ?
- Xavier Cassard
Je ne sais pas si ça m'a changé. Je pense que oui. Il faudrait demander à mon entourage. Mais non, je ne pense pas que ça m'a changé. On ne change pas vraiment. Je pense que je devais être un peu câblé pour ça au départ.
- Nathalie Lahitte
Être ouvert, quoi.
- Xavier Cassard
Oui, il faut une ouverture d'esprit. Oui, ça c'est sûr qu'il faut une ouverture d'esprit au départ.
- Nathalie Lahitte
Vous étiez prêt à prendre ça, quoi.
- Xavier Cassard
Oui, oui.
- Nathalie Lahitte
Et quels conseils vous aimeriez donner aux jeunes qui veulent se lancer là-dedans aujourd'hui ? Vous parliez d'un exemple.
- Xavier Cassard
Les conseils que je donnerais aux jeunes, c'est d'abord de s'y mettre. de ne pas partir à l'aventure seul, c'est-à-dire de faire des visites, d'aller voir des collègues qui ont démarré. Et le conseil, surtout, c'est de ne jamais démarrer seul.
- Nathalie Lahitte
C'est ce que vous rappelez.
- Xavier Cassard
Ça, c'est très important.
- Nathalie Lahitte
Et je reviens sur cette phrase que j'aime bien, en fait. La simplification et la sophistication ultime, c'est un truc, du coup, j'imagine que maintenant, par contre, vous avez transformé votre cerveau un peu comme ça.
- Xavier Cassard
Oui, bah oui.
- Nathalie Lahitte
Du coup, je ne sais pas, tu avais des exemples ?
- Xavier Cassard
Par exemple, la prothèse que j'utilise, c'est une prothèse qui se pose normalement avec, je crois qu'il y a cinq boîtes d'instruments pour poser la prothèse. Moi, j'ai réduit l'instrumentation au maximum et je n'ai plus que trois boîtes. Donc, ce n'est pas 50%, mais pas loin. J'ai réduit l'instrumentation au maximum. J'ai simplifié l'installation du patient, j'ai simplifié plein de choses en fait pour que tout soit plus reproductible, plus fluide. Oui donc la simplification...
- Nathalie Lahitte
Et dans votre vie perso, ça a changé des trucs ? Non,
- Xavier Cassard
non,
- Nathalie Lahitte
non. Vous avez simplifié votre vie ?
- Xavier Cassard
Non, je n'ai pas simplifié ma vie. Après, moi je n'ai pas une vie... Compliquée ? Non, je n'ai pas une vie compliquée, j'ai une vie simple, j'aime bien les endroits simples, les endroits... Alors paradoxalement, j'aime beaucoup les humains quand je les soigne, mais quand je suis en vacances, par exemple, j'aime beaucoup les endroits où il n'y a personne, c'est-à-dire la montagne. Vous avez dans le bureau des photos de montagne, qui sont des photos que j'ai prises, et qui sont pour moi l'environnement idéal pour justement sortir de l'ambulatoire. D'accord. Voilà, c'est des endroits où il n'y a personne.
- Nathalie Lahitte
Oui, d'accord. Et il y a un dernier truc, c'est une notion un peu de... prévention, en fait, qu'il y a dans tout ça ? Parce que finalement, vous même, jusqu'à accompagner le patient en amont, vous essayez de le muscler, de le prévenir avant. Est-ce que...
- Xavier Cassard
Alors oui, je pense qu'effectivement...
- Nathalie Lahitte
Est-ce qu'il y a ça, quelque part ?
- Xavier Cassard
Oui, sûrement. Alors, consciemment ou non, pour l'ambulatoire, il faut vraiment s'occuper des patients. Et moi, je pense que ceux qui se disent, en les hospitalisant, mieux, se trompent. Pour les prendre en charge en ambulatoire, il faut vraiment s'en occuper. Et donc on s'en occupe avant, on s'en occupe pendant et après on les suit, on garde un contact. en hospitalisation on délègue un peu plus et je pense qu'on s'en fout un peu plus. Mais bon, c'est très personnel.
- Nathalie Lahitte
Merci beaucoup. Avec plaisir. C'est un plaisir, moi j'ai appris plein de choses sur ces techniques opératoires, et surtout je pense cette philosophie qui est derrière tout ça, qui est je pense hyper inspirante, et qui fait appel à beaucoup de choses. trait de personnalité, je pense, qu'il faut aller appliquer.
- Xavier Cassard
Merci beaucoup. J'ai hâte que vous allez porter à tout ça.
- Nathalie Lahitte
Et bravo pour cet anniversaire des 10 ans.
- Xavier Cassard
Oui, c'est très gentil. Merci beaucoup.
- Nathalie Lahitte
A bientôt. Bravo à vous d'avoir écouté jusqu'au bout cet épisode. Et merci d'être toujours plus nombreux à écouter Faramind. Si vous avez aimé ce contenu, n'hésitez pas à le partager autour de vous. Et si vous voulez être tenu au courant des prochaines sorties, rendez-vous sur les réseaux sociaux. A très bientôt !
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