Transcription

• Speaker #0

  Bienvenue dans Rétiné Pupille, le podcast dédié à ceux qui souhaitent en savoir plus sur l'ophtalmologie. Pour ce nouvel épisode, nous sommes heureux de retrouver le Dr Al Bouganem, ophtalmologiste spécialisé en chirurgie réfractive, qui vient nous parler de son domaine d'expertise. Pendant une vingtaine de minutes, le Dr Al Bouganem nous explique tout ce qu'il faut savoir sur la chirurgie réfractive, les amétropies prises en charge, les différentes techniques et technologies utilisées, les conditions pour pouvoir se faire opérer, ainsi que le déroulé de l'opération et du post-opératoire. Sans plus tarder, je vous laisse découvrir ce nouvel entretien avec le Dr Al-Bouganem. Je vous souhaite une bonne écoute et une bonne immersion dans le monde passionnant de l'ophtalmologie. Bonjour Dr Al-Bouganem.

• Speaker #1

  Bonjour.

• Speaker #0

  Nous sommes ravis de vous retrouver au micro du podcast Rétines et Pupilles. Alors nous avons déjà eu la chance de vous interviewer dans le premier épisode qui était consacré à l'anatomie de l'œil. Donc pour ceux qui ne vous connaissent pas, nous les invitons à écouter cet épisode pour découvrir votre parcours et votre expertise. Aujourd'hui, nous allons parler avec vous de chirurgie réfractive. Alors à la différence des méthodes de compensation qui ont été évoquées dans les épisodes précédents, la chirurgie réfractive, c'est une méthode de correction. Est-ce que vous pourriez dire à quoi sert la chirurgie réfractive ? Également, quelles sont les deux principales techniques ? de chirurgie réfractive qui sont aujourd'hui utilisées ?

• Speaker #1

  Je suis ravie de parler de chirurgie réfractive puisque c'est mon hyper spécialité en ophtalmologie. La chirurgie réfractive sert à corriger la réfraction, donc les défauts de vision que sont la myopie, l'hypermétropie, l'astigmatisme et après la quarantaine, la presbytie. Le but étant bien évidemment de bien voir sans lunettes ni lentilles. Il existe deux types de chirurgie. La chirurgie cornéenne ablative au laser, elle se situe sur le hublot transparent en avant de l'œil et le laser va remodeler la cornée, donc enlever du tissu pour en changer la puissance pour que les images se forment sur la rotine et ainsi corriger l'amétropie, donc le défaut de vision. La deuxième technique, c'est une chirurgie additive, c'est-à-dire qu'on va... ajouter quelque chose, dans l'occurrence un implant. Et cet implant, on peut le placer soit devant le cristallin, c'est la chirurgie additive par implant FAC, ou à la place du cristallin, c'est-à-dire qu'on va retirer le cristallin, c'est ce qu'on fait quand on a une cataracte, par exemple, et on va mettre un implant, une lentille artificielle, c'est l'implant du pseudo-FAC. Il y a d'autres techniques, mais elles sont beaucoup moins répondues.

• Speaker #0

  Justement, Comment le chirurgien va-t-il faire le choix entre une chirurgie de la corne et une chirurgie laser ou alors une chirurgie intraoculaire basée justement sur les implants ?

• Speaker #1

  Un des éléments capitaux à considérer, c'est l'âge. Il faut d'ailleurs rappeler qu'il n'y a pas d'âge maximum pour la chirurgie réfractive, mais il y a un âge minimum. On n'opère pas d'enfants, sauf des cas tout à fait exceptionnels. Il faut que le patient soit majeur. déjà pour que la rétraction soit stable. Et par contre, on peut opérer des patients jusqu'à 70 ans en chirurgie laser. Ce qui avant 55 ans, c'est le laser qui s'impose. Après 65 ans, c'est la chirurgie du cristallin qui l'emporte. C'est-à-dire qu'on va retirer le cristallin après 65 ans parce que d'une manière générale, il y a déjà un début de cataracte. Le problème se pose réellement chez les patients entre 55 et 65 ans. lorsque le cristallin est clair. On va exclure dans ce podcast le problème des implants FAC qui ne concernent que les défauts de vision qui sont très forts, c'est-à-dire les implants que l'on met devant le cristallin dans les amétropies fortes quand il n'y a pas de laser. Et on va parler exclusivement du laser et des implants en remplacement du cristallin. Et donc, quand on a entre 55 et 65 ans et que le cristallin est clair, C'est là que se pose le problème. Qu'est-ce qu'on décide de faire, puisque les deux techniques sont envisageables ? Soit le laser sur la cornée, soit enlever le cristallin pour mettre un implant du pseudophage. Personnellement, et beaucoup de chirurgiens qui ont accès aux deux techniques aussi facilement l'une que l'autre, préfèrent la chirurgie laser pour plusieurs raisons. C'est une chirurgie plus légère, car c'est une chirurgie de surface. On n'a pas besoin. d'ouvrir le globe oculaire pour cela. On opère les deux yeux le même jour. En 15 minutes, vous avez résolu le problème réfractif du patient. La programmation est extrêmement précise, puisqu'on peut programmer nos lasers à 0,1 dioptrie près. On a vu dans le podcast précédent ce qu'étaient les dioptries. Alors que lorsqu'on met un implant, le choix de l'implant se fait à 0,5 dioptrie près. C'est une chirurgie qui est modulable, c'est-à-dire que lorsqu'elle a cicatrisé, quelques mois après, on peut ajuster la focale. Donc on peut reprogrammer quelques impacts de laser. Si besoin est, c'est-à-dire que si le patient trouve qu'il ne voit pas suffisamment de loin ou pas suffisamment de près, on rajoute quelques impacts de laser et on peut ajuster les focales selon ses besoins. On sait que la chirurgie au laser qui est réalisée depuis maintenant plus de 35 ans est une chirurgie sans risque si les indications sont bien posées et que le chirurgien connaît bien ses lasers. En plus, cette chirurgie évite... le risque rétinien, puisque l'on sait que lorsqu'on enlève un cristallin, surtout chez les patients myopes avant 60 ans, on a un risque de décollement de rétine qui est accru. Et enfin, c'est une chirurgie qui est moins chère, puisque si on opère des patients d'un cristallin clair, c'est-à-dire avant la cataracte, il n'y a pas de remboursement par la Sécurité sociale. Et la chirurgie intraoculaire, avec la mise en place d'un implant bilatéral, lorsqu'il n'y a pas de prise en charge, par la Sécurité sociale est plus onéreuse qu'une chirurgie bilatérale au laser.

• Speaker #0

  Dans cet épisode, nous allons faire un focus sur la chirurgie laser qui correspond à la chirurgie de la cornée. Vous l'avez dit, on a aujourd'hui un certain recul puisqu'elle existe depuis un certain temps. Est-ce que vous pourriez nous expliquer justement depuis quand elle existe et quelles ont été les grandes évolutions de cette chirurgie laser ?

• Speaker #1

  Alors la chirurgie réfactive, en fait, elle n'est pas récente. Les premières données datent des années 30. C'est Sato qui a eu l'idée d'aplatir la cornée, donc ça ne traitait bien évidemment que les myopes, en faisant des incisions radiaires. Alors il a eu quelques déboires à l'époque et elle est tombée un petit peu dans les oubliettes, mais il y a d'autres chirurgiens qui ont repris les choses en main. Et c'est vrai que dans les années 70, Fyodorov a démocratisé cette technique en Russie. puisqu'il a développé des techniques à grande échelle. J'avais été visiter son école, il avait formé de très nombreux chirurgiens à cette technique, et en fait il avait mis en place une technique qui était assez astucieuse, mais totalement folle, il faut le reconnaître, puisqu'elle ressemblait à la chaîne des temps modernes du film de Chaplin, où chaque chirurgien, ou que l'on pouvait probablement appeler technicien, parce que je ne suis pas sûre qu'ils étaient des chirurgiens, faisait exactement le même geste. sur le patient qui, lui, se déplaçait. En l'occurrence, c'était des incisions en rayon, des incisions rabiaires dans la cornée. Donc, il y avait un technicien qui faisait l'incision de 6 heures, un technicien qui faisait l'incision de 5 heures, un technicien qui faisait l'incision de 3 heures. Et le patient, il défilait comme ça. Et puis, à la fin, tous les patients étaient corrigés exactement de la même manière, mais ça rendait service au patient, malgré tout. Et c'est une technique de Keratotomyrhidae qui a été, à ce moment-là, très démocratisée. jusque dans les années 80, où il y a eu une révolution de la chirurgie réfractive grâce à l'arrivée du laser Exzimer et la photoablation de surface qui était la photokeratotomie réfractive au laser. Donc ça, ça a été vraiment une révolution parce que bien évidemment, rien n'est plus précis qu'un laser, puisqu'on a vu tout à l'heure qu'il est programmé à 0,1 dioptre et près, qu'on arrivait rarement à faire avec nos incisions radiaires. Donc dans les années 80 se développe la chirurgie. au laser avec le laser Edimer. Dans les années 90, on a l'idée de découper un petit volet qui, à l'époque, était réalisé au rabot et de réaliser l'ablation au laser, donc la photoablation sous le petit volet, comme une boîte de concert qu'on ouvrait. On ouvrait le petit capot, on remodelait la cornée en dessous et on repositionnait le petit capot qui adhère sans suture. Bien évidemment, le lasage, c'est la technique qui a largement... développer la chirurgie réfractive. Puisque aujourd'hui, depuis les années 2000, on n'utilise plus ou très peu le micro-kératome et la découpe se fait au finto-laser et la photoablation ensuite. Donc c'est une chirurgie qui utilise deux lasers, c'est une chirurgie totale laser. Donc le finto-laser découpe le petit volet et ensuite le laser-exhumeur remodèle la cornée et corrige les défauts de vision. Et puis depuis une quinzaine d'années, la chirurgie... L'enticulaire est apparu avec la technique Relax Smile, c'est-à-dire que le laser fantoseconde va découper un petit lenticule. Il va être extrait et donc on va retirer quelques microns de tissu et là aussi remodeler la cornée. Donc voilà l'évolution de ces techniques qui globalement, la chirurgie attractive, a été largement répandue depuis les années 2000 avec l'apparition du laser glimmer et avec la découpe au fin de seconde, donc la chirurgie tout laser.

• Speaker #0

  Aujourd'hui, le recours à la chirurgie laser, c'est assez connu, notamment pour la myopie. Mais est-ce qu'on peut corriger toutes les amétropies avec la chirurgie laser ?

• Speaker #1

  Oui, bien évidemment. Aujourd'hui, toutes les amétropies peuvent être corrigées au laser. Alors bien évidemment, si dans les années 80-90, on ne parlait du laser eximeur que pour corriger l'amiopie, on a pu ensuite corriger l'hypermétropie, l'astigmatisme et depuis les années 2000, corriger la presbytie. Et les résultats sont excellents en cas d'amétropie, enfin en cas de défaut de vision. faible et modérée pour l'hypermétropie et les astigmatismes. Avec la myopie, on peut corriger les amétropies jusqu'à 8 dioptrines, donc des amétropies relativement fortes. Et puis, bien évidemment, comme je l'ai dit, après 45 ans, ajoutée à la correction des autres amétropies, donc lorsqu'on est myope et 13 bits, on peut corriger le tout en un seul temps. Et bien évidemment, souvent, il y a un astigmatisme que l'on va programmer en même temps. Donc oui. on peut corriger aujourd'hui tous les défauts de vision au laser.

• Speaker #0

  Et quelles sont les différentes technologies, justement, qu'on utilise dans le cadre de la chirurgie laser ?

• Speaker #1

  Alors, on en a parlé tout à l'heure brièvement. Donc, on a vu qu'au départ, on faisait un remodelage en surface de la cornée. C'est ce qu'on appelle la PKR, qui est apparue au début des années 90. Donc, le laser va remodeler, il va faire une ablation de tissu, il va détruire les ponts. entre les cellules et il va vaporiser le tissu pour remodeler la cornée. Dans le lasique, cette photoablation est exactement la même, mais elle se fait, comme on l'a vu, sous un petit volet qui est aujourd'hui créé avec le laser fantoseconde. On soulève ce petit volet, on remodèle la cornée et on repositionne le petit volet qui a des ressents futurs. Ça, c'est le lasique. La PKR a eu une évolution récente, c'est qu'aujourd'hui, elle se fait totalement... Au laser, c'est ce qu'on appelle la PKR transépithéliale. La destruction de l'épithélium qui se faisait au préalable mécaniquement, avec un petit scarificateur ou avec de l'alcool, se fait aujourd'hui avec le laser. Donc là aussi, on a une augmentation de la sécurité et de la rapidité de la chirurgie. Et le smile, c'est donc une découpe d'une petite lentille à l'intérieur du stroma de la cornée, donc dans l'épaisseur de la cornée. Et cette... petite lentille va être extraite et du coup on va avoir retiré du tissu par un autre biais. Mais le but de cette chirurgie réfractive au laser dans tous les cas, c'est de modifier la cornée, le rayon de courbure de la cornée, donc de la remodeler et on remodèle la cornée en un lieu différent selon le défaut de vision que l'on a à corriger, mais toujours sur le hublot transparent corné.

• Speaker #0

  Donc, en fait, c'est en fonction du défaut de la métropie que l'on a qu'on va faire le choix de l'une ou l'autre de ces technologies, c'est bien ça ?

• Speaker #1

  Alors, c'est-à-dire qu'on va choisir, effectivement, en fonction de la métropie, on va choisir quelles techniques on va utiliser. Bien évidemment, dans les différentes techniques que l'on a vues, qui sont surtout le laser et les implants du FAC, les implants FAC, où on rajoute une petite lentille en avant, on va choisir la technologie en fonction de l'âge. La technologie va dépendre de la morphologie de la cornée. La cornée doit être bien analysée avant la chirurgie pour voir si le patient est éligible à la chirurgie. Il faut en particulier voir si elle est suffisamment épaisse pour qu'on puisse la remodeler. Si sa forme autorise l'intervention au laser, on va également analyser beaucoup de paramètres, dont le rayon de courbure. Épaisseur, morphologie de la cornée, rayon de courbure vont permettre de déterminer si le patient est... est éligible à la chirurgie au laser ou pas.

• Speaker #0

  Alors, si le patient est éligible, justement, comment se passe une intervention ? C'est-à-dire, quelles sont les différentes étapes ? Combien de temps va durer l'intervention ? Et est-ce que vous pourriez aussi nous expliquer peut-être le post-opératoire, comment ça se déroule ?

• Speaker #1

  Bien sûr, la chirurgie, elle est extrêmement courte. En un quart d'heure, on résout le problème de défaut de vision des patients. C'est une chirurgie très rapide avec des phases de laser. qui avoisine les 15 à 20 secondes. Donc c'est extrêmement court et une chirurgie qui permet aux patients, après un quart d'heure passée en salle d'opération, de ressortir en ayant une vision. clou bien évidemment, mais en voyant quand même, il peut se diriger, il n'y a pas de pansement, on lui donne simplement des lunettes très teintées pour qu'il ne soit pas ébloui en sortant, et ces lunettes elles sont à portée la demi-journée qui suit l'intervention, mais la chirurgie elle est extrêmement courte, il n'y a pas de préparation particulière, on n'a pas besoin de venir à jeun, la chirurgie elle se fait en ambulatoire strict, elle est totalement indolore puisqu'on a un colis merveilleux qui permet d'anesthésier la cornée où va. se faire cette chirurgie. Et donc, c'est de l'ambulatoire, c'est extrêmement court. Le patient ne passe même pas une heure à la clinique et une petite demi-heure au bloc opératoire pour une intervention qui dure environ 15 à 20 minutes. Alors, en post-opératoire, il y a des colliers à mettre, bien évidemment. Le plus souvent, le patient reprend ses activités le lendemain. Donc, le lendemain, il a son bureau, il peut travailler sur ordinateur, il peut mener une vie parfaitement normale. Le seul chose, si on lui a fait un lasik, c'est qu'il ne doit pas frotter ses yeux. Et si on lui a fait une PKR, par contre, il ne peut pas reprendre ses activités le lendemain parce que l'intervention en post-opératoire est plus désagréable. Pendant quelques jours, il vaut mieux rester chez soi, les yeux fermés. Donc, lasik ou smile, on reprend les activités le lendemain. PKR, c'est environ 4 à 5 jours avec une vision un petit peu floue au départ. Donc, au début, le patient voit. brouillé, comme s'il avait des lunettes embuées, et puis la buée s'estompe en quelques heures pour l'ASIC et le SMILE et en quelques jours pour la chirurgie de surface, qui est la PKR.

• Speaker #0

  Alors à terme, quels sont les résultats, justement, quand on s'est fait opérer et qu'on a subi une intervention de chirurgie réfractive ? Quels résultats on peut atteindre ? Éventuellement, est-ce qu'il se peut qu'il y ait des complications ?

• Speaker #1

  Alors je dirais plus que le patient en bénéficie, l'intervention de chirurgie réfractive, puisque les résultats sont excellent, puisqu'il y a de nombreuses études qui ont prouvé que, globalement, on avait une acuité visuelle qui avoisinait les dix-dixièmes pour 99% des patients. On peut avoir une petite paire de lunettes complémentaires en repos, mais le plus souvent, les patients se vivent sans lunettes après la chirurgie réfractive. Et un taux de satisfaction qui est très élevé, puisqu'on a environ 95% des patients satisfaits. Alors, il y a des... complications bien évidemment, mais je dirais que c'est plus des aléas que des complications. On parlait tout à l'heure d'une petite paire de lunettes résiduelles. Il est possible d'avoir besoin de cette petite paire de lunettes de repos en post-opératoire, parce qu'il y a des défauts de vision qui sont parfois un petit peu trop importants pour être totalement corrigés au laser, et puis parce qu'on peut être amené à avoir une acuité visuelle qui n'est pas à 10 sur 10, et il y a des patients qui sont quand même plus confortables avec 10 dizaines d'acuité visuelle en particulier pour conduire. Et donc, il ne faut pas se priver d'avoir une très bonne vision et de rajouter une petite paire de lunettes complémentaires. Ça, c'est le premier point, et c'est le point essentiel. C'est-à-dire, les aléas de la chirurgie réfractive, c'est les problèmes réfractifs. On en a parlé tout à l'heure, on peut réajuster la correction si besoin était. Donc, on rajoute quelques impacts trois mois après la chirurgie, lorsque la chirurgie a cicatrisé. On voit le résultat, on voit si le patient a des demandes, s'il est satisfait de l'intervention ou pas. Et s'il a des demandes complémentaires, si la morphologie de la cornée le permet, on rajoute quelques impacts pour encore optimiser le résultat. On peut avoir une sécheresse oculaire en post-opératoire. Personnellement, et comme beaucoup d'ophtalmologistes, on prescrit systématiquement des colires lubrifiants pour hydrater la cornée parce que souvent le patient ressent une sécheresse oculaire pendant quelques semaines, voire quelques mois. Et en post-opératoire immédiat, on peut avoir aussi des phénomènes de halo. C'est-à-dire qu'un point lumineux n'est pas un point, ça devient une petite étoile comme un phare de voiture dans le brouillard et ça également, ça s'estompe en quelques mois. Donc globalement, pour des patients qui ont des défauts de vision qui permettent d'accéder à la chirurgie réfractive, on a vu tout à l'heure les impératifs de la corne, quand vous êtes opéré par un chirurgien qui connaît son laser, qui a une expérience, les complications de la chirurgie réfractive, et ça a été prouvé par de nombreuses publications, sont quasiment nulles. Et on a vu les petits aléas que sont les amétropies résiduelles qui nécessitent une paire de lunettes et la sécheresse oculaire qui nécessite une installation de colliers lubrifiants.

• Speaker #0

  Alors là, vous l'avez évoqué, si jamais le résultat n'est pas optimal, on peut réintervenir. Admettons que la vision continue d'évoluer et nécessite une nouvelle intervention. Ma question, c'est est-ce que c'est possible ? C'est-à-dire, est-ce qu'on peut être réopéré sans risque surtout ?

• Speaker #1

  Alors oui, on s'est aperçus de ça, puisque maintenant, on a plus de 30 ans de recul, comme je l'ai dit. Personnellement, j'ai commencé la chirurgie refractive en 1990. J'ai eu la chance de faire la première évaluation française du laser Exzimer au 15-20. Et il m'arrive donc d'opérer les patients aujourd'hui, des patients que j'ai opérés il y a très longtemps, qui sont devenus presbytes, donc on les réopère de la presbytie, des patients qui, à l'époque, ont été quand même moins précis qu'aujourd'hui, sur nos corrections. Les lasers étaient quand même beaucoup plus longs, beaucoup moins précis que... la chance que l'on a d'avoir aujourd'hui des lasers qui sont d'une précision diabolique, et il m'arrive de réopérer des patients dont le défaut de vision a évolué dans le temps, et effectivement, toujours si la cornée le permet, si l'épaisseur, la courbure autorisent une réintervention, on s'est aperçu qu'on réopérait des patients extrêmement facilement, avec la même sécurité et avec la même précision. Alors il y a des précautions à prendre bien évidemment, donc ça il faut bien connaître. tous les aléas, les précautions à prendre lorsqu'on réopère. Mais on peut réopérer, même très longtemps après, on peut réopérer les patients, utiliser soit la même technique, soit éventuellement changer de technique, que ce soit au laser ou éventuellement opérer un patient de cristallin, parce qu'on me pose souvent la question, est-ce qu'on peut opérer de cataracte quand on a été opéré de chirurgie réfractive au laser ? Bien évidemment, et il nous arrive aujourd'hui d'opérer des patients de cataracte, alors que je les ai opérés il y a 20 ans. de chirurgie réfractive au laser. Donc, on peut réopérer, on peut opérer, on peut faire une chirurgie quelle qu'elle soit chez les patients qui ont été opérés de chirurgie réfractive au préalable.

• Speaker #0

  Eh bien, merci beaucoup pour toutes ces explications sur la chirurgie réfractive. Alors, comme nous avons l'habitude de le faire, j'aimerais faire une petite synthèse en quelques points de cet échange pour repréciser ce qu'est la chirurgie réfractive et quel est son objectif. Donc, ce que j'en retiens, c'est que le but de la chirurgie réfractive, c'est de bien voir sans lunettes ni lentilles. Et l'objectif, c'est effectivement de corriger une amétropie. Les deux principales techniques qui existent sont la chirurgie laser, qui est la chirurgie de la cornée, et la chirurgie intraoculaire. Le choix de la technique chirurgicale, de son côté, va dépendre du contexte du patient, de l'amétropie, de l'épaisseur de la cornée, avec toujours le choix qui va se porter. vers la technique la plus appropriée selon l'ensemble de ses caractéristiques et l'ensemble des besoins du patient. Comme toute chirurgie, la chirurgie réfractive comporte des risques, mais ça reste une technique très fiable avec un taux de satisfaction très élevé, vous l'avez dit, 95%. Et au cas où le résultat ne serait pas optimal, ou si la vie a continué d'évoluer, il est possible de réopérer avec un risque nul et maîtrisé.

• Speaker #1

  Exactement, c'est un très bon résumé de ce podcast. Et puis cette chirurgie, quelle qu'elle soit, que ce soit une chirurgie réfractive ou une chirurgie additive par implant, ce sont des chirurgies qui sont, comme vous l'avez dit, qui sont des chirurgies sur mesure, au cas par cas, avec une discussion qui est relativement longue avec le patient, avec un bilan exhaustif qui nous permet de poser la meilleure indication en fonction du patient que l'on a devant nous.

• Speaker #0

  Merci beaucoup pour ce partage d'expertise et pour toutes ces explications.

• Speaker #1

  Merci à vous.

• Speaker #0

  À bientôt, au revoir.

• Speaker #1

  À bientôt, au revoir.

• Speaker #0

  Tout d'abord, un grand merci au Dr Al-Bouganem pour son partage d'expertise. Nous espérons que cet épisode vous a permis de mieux comprendre les possibilités offertes par la chirurgie réfractive, notamment par la chirurgie laser. Et nous vous donnons rendez-vous dans un mois pour un focus plus précis sur la chirurgie intraoculaire, sur les implants et sur la cataracte. Pour ne pas manquer l'épisode, n'hésitez pas à vous abonner à Rétines et Pupilles. Sinon, retrouvez-nous sur vos applis et plateformes de podcast. Ce podcast vous est proposé par Théo, opérateur de cabinet d'ophtalmologie partout sur le territoire. Pour plus d'infos, retrouvez-nous sur theo-med.fr. Il a été conçu par Fleur Chrétien et réalisé par l'agence Homme.