Transcription

• Emmanuel Cuny

  Les listes d'attente sont devenues un symbole. Mais sont-elles vraiment un bon indicateur de l'état de notre système de santé ? Ou cachent-elles au contraire des problèmes plus profonds d'organisation et d'offre de soins ? Parlons franchement des listes d'attente. Elles sont devenues un indicateur commode, mais elles racontent une histoire bien plus complexe. Combien de fois ai-je entendu « s'il n'y a pas de liste d'attente, c'est que tout va bien » . C'est une idée fausse et même dangereuse. Pourquoi ? Parce qu'on peut faire disparaître une liste d'attente. En réduisant l'offre. Oui, certains cabinets bloquent volontairement les consultations pour éviter d'avoir à gérer une file d'attente interminable. Ce n'est pas un signe d'efficacité, c'est une stratégie de contournement. Et puis soyons honnêtes, gérer une liste d'attente est un cauchemar. Imaginez que vous avez 100 patients inscrits pour une consultation. Parmi eux, certains sont en urgence relative. Mais si vous traitez les patients strictement par ordre d'inscription, vous allez laisser passer des urgences. Si vous essayez de prioriser, vous créez de la frustration. Alors certains préfèrent couper court et ne pas faire de liste du tout. Le vrai problème, c'est que la liste d'attente n'est pas un indicateur fiable de l'offre de soins. Prenons trois situations. Première situation, il n'y a pas d'offre de soins. S'il n'y a pas d'offre du tout, forcément, il n'y a pas de liste d'attente. Ce n'est pas une bonne nouvelle. C'est la définition du désert médical. Deuxième situation, une liste qui s'allonge. Cela veut dire que la demande dépasse l'offre. Trois mois d'attente cette année, quatre mois l'an prochain, cinq mois encore après, c'est le signe d'un système qui se dégrade et qui n'est pas piloté. Dans cette situation, on doit prioriser, ouvrir des vacations opératoires, des consultations. Troisième situation, la liste stable. Là, on peut dire que l'offre correspond plus ou moins à la demande, mais si elle reste bloquée à trois mois, par exemple, c'est surtout un signe d'inorganisation. Avec un effort, des vacations supplémentaires, des renforts, on pourrait la résorber. Donc la vraie question n'est pas de savoir si une liste existe ou non, mais de comprendre ce qu'elle reflète. Une liste constante de trois mois, c'est un problème d'organisation. Une liste qui grimpe chaque année, c'est un déficit structurel d'offres qui n'est pas gérée ou pilotée. Pas de liste du tout, c'est peut-être parce qu'il n'y a personne pour soigner et pas forcément personne à soigner. Et c'est là qu'il faut changer notre regard. Une liste d'attente ne doit pas être vue comme un indicateur de besoin ou de capacité du système de santé. Elle révèle plutôt des zones de tension, de désorganisation. Mais en tout état de cause, la situation la plus grave est l'absence de liste d'attente. qui révèle en fait l'absence d'offre de soins. Il est assez habituel de tenter de réguler les soins par leur pertinence, avec l'idée assez juste de se dire qu'il convient de financer les soins les plus efficaces et les plus adaptés à la situation du patient, et qu'à l'inverse, les soins les moins pertinents, c'est-à-dire les moins efficaces ou les moins adaptés à la situation du patient, ne devraient pas être financés. Mais l'identification de la pertinence d'un soin est complexe. De manière simpliste, les autorités de santé évaluent cette pertinence en évaluant le volume d'activité. Quand on compare des volumes d'activité entre des structures ou des régions, on pourrait conclure qu'un certain nombre de praticiens ont une suractivité non justifiée, donc non pertinente. C'est le mode de régulation utilisé par les autorités de santé pour tenter de réguler les arrêts de travail. Mais la vraie question est de savoir ce que mesure cette suractivité. Ne mesure-t-elle pas l'absence d'offres de soins des zones de moindre activité ? Dans la situation de pénurie de soins que nous connaissons en France, il est certain que là où l'activité est la plus faible, c'est là où la situation sanitaire est la plus désastreuse. Voilà pourquoi je dis que les listes d'attente sont un faux problème. Les brandir comme un indicateur clé du système, c'est se tromper de combat. Le vrai enjeu, c'est d'avoir une organisation capable de répondre à la demande réelle et d'identifier les zones d'offres insuffisantes. Un exemple. Dans mon service, nous prenons en charge la douleur chronique par stimulation de la moelle épinière. Le délai de prise en charge est entre 6 mois et 1 an. Il est surtout lié au temps nécessaire pour réaliser le bilan préopératoire. Donc, nous pouvons considérer que nous n'avons pas de liste d'attente et que tout va bien. Sauf que nous savons qu'en France, moins de 1% des patients qui relèvent de ce traitement sont effectivement opérés. En diminuant la promotion de ce traitement, on diminue la demande et on peut diminuer l'offre. Tout est parfait dans le meilleur des mondes, sauf qu'en pratique... 99% des patients ne sont pas traités. Ils restent donc douloureux, avec tout ce que cela implique en consommation de soins autres, médicaments, consultations médicales, arrêts de travail, invalidités. Et nous parlons ici d'un traitement qui a fait la preuve de son efficacité clinique et médico-économique. C'est-à-dire qu'on sait ce que ça coûte, mais on sait aussi ce que ça rapporte, et que la balance est en faveur du traitement. Nous voici donc à nouveau devant un système schizophrénique qui diminue l'offre de soins d'une technique pour des raisons de coût, alors même qu'il a été démontré que c'est économiquement rentable de faire ce traitement. Derrière ces indicateurs imparfaits, il y a une question centrale. Comment améliorer réellement les soins ? Par la recherche sans aucun doute. Elle est le moteur invisible de la qualité. Et c'est le sujet du prochain épisode.