- Speaker #0
Bienvenue dans Superdocteur, le podcast des soignants qui redonne de la noblesse à notre métier pour soigner mieux, différemment. Dans le premier épisode, avec le professeur Emmanuel Houdard, nous avons découvert ce symptôme fascinant et souvent méconnu, l'acouphène pulsatile. Ce bruit intérieur, rythmé par les battements du cœur, qui peut littéralement rendre la vie impossible. Aujourd'hui, on va plus loin. Comprendre comment ces acouphènes se diagnostiquent, comment ils se traitent, et surtout, comment éviter de passer à côté d'un trouble souvent curable. mais trop rarement identifiés. Je vous souhaite une excellente écoute. N'oubliez pas de vous abonner à ce podcast pour ne rater aucun épisode et de le partager à quelqu'un à qui il peut plaire. Du coup, Emmanuel, qui consulter si l'on ressent un acouphène pulsatile ?
- Speaker #1
Alors, il faut consulter un neuroradiologue interventionnel qui est spécialisé dans la prise en charge des acouphènes pulsatiles. Parce que l'essentiel des causes... on va le voir, d'acouphènes pulsatiles, sont traités par neuroradiologie interventionnelle. Donc ce n'est pas pour prêcher pour ma paroisse, c'est juste pour dire que, comme c'est nous qui allons traiter les acouphènes pulsatiles dans 90 ou 95% des cas, les 5% qui ne relèvent pas du geste de neuroradiologie interventionnelle, on va les adresser à un autre spécialiste, essentiellement des chirurgiens ORL. mais on en aura fait le diagnostic. Mais on est obligé, nous, de voir les 95% et d'en faire le diagnostic qui relève de nos spécialités. Donc il faut les adresser. Et il y a dans chaque région un service de neuroradiologie interventionnelle. Je plaide, moi, pour qu'il y ait un référent à Koufem-Busati dans chacun de ces services. Et c'est un petit peu pour ça que, si je... J'ai cette campagne de sensibilisation à ce symptôme.
- Speaker #0
Est-ce que vous pouvez me rappeler, si vous la connaissez, la prévalence de ce symptôme ? Combien il y a de personnes qui souffrent d'acouphènes pulsatiles ?
- Speaker #1
Si on estime qu'il y a 4 millions de Français qui souffrent d'un acouphène, on estime en gros qu'il y a un minimum de 5% de ces acouphènes qui sont pulsatiles, ce qui fait quand même en France 200 000 personnes. Ce n'est pas du tout une maladie orpheline, ce n'est pas un symptôme orphelin.
- Speaker #0
Et parmi ces 200 000 personnes, combien sont correctement aiguillées vers un neuroradiologue interventionnel qui peut traiter la raccourcine pulsatile ?
- Speaker #1
On pourra en reparler, très peu.
- Speaker #0
D'accord.
- Speaker #1
On pourra en reparler et on pourrait s'étendre sur le problème de l'errance diagnostique. Pour l'instant, hélas, trop peu, je dirais. D'accord. J'ai du mal à vous donner un chiffre, mais trop peu. Par méconnue distance, juste du symptôme. acouphène pulsatile.
- Speaker #0
Je comprends. Je comprends que ce qui bloque, c'est vraiment la première étape du cursus thérapeutique. C'est déjà l'étape diagnostique. Quand on ne diagnostique pas les gens, évidemment, on ne peut pas les traiter. Est-ce que vous pouvez me rappeler quelle est la première cause d'acouphène pulsatile ? Comment on peut la reconnaître ? Et surtout, comment la traiter, du coup ?
- Speaker #1
Alors, en fréquence, à l'heure actuelle, la première cause d'acouphène pulsatile est un rétrécissement d'une grosse veine qui passe à l'intérieur de la tête. près de l'oreille, à l'intérieur de la tête, c'est le sinus latéral. On devrait dire sinus vénodural latéral. En fait, on en a un de chaque côté, et ça se prolonge par la veine jugulaire. C'est une pathologie essentiellement féminine qui atteint la femme jeune, entre 15 et 40 ans. Ce rétrécissement, il faut tout de suite le dire, ce n'est pas du tout un rétrécissement athéromateux, ce n'est pas des dépôts de cholestérol. C'est comme si la veine se pinçait, pour une raison qu'on ignore encore. Mais les conséquences sont bien connues. Le sang circule dans le sinus sacral, et vous voyez ce qui se passe quand on prend un tir de rose, ça s'accélère, et à la sortie, ça crée des turbulences. Et donc, ces turbulences, comme c'est proche de l'oreille, elles se répercutent à l'oreille, et partuent sous la forme d'un acouphène pulsatif. Alors, le diagnostic du rétrécissement fait sur l'IRM, avec une séquence qui doit être une séquence injectée veineuse, cliniquement, Comme cette image peut se voir également indépendamment de tous symptômes, c'est là où il y a une nuance et où l'examen physique est si important. Cette acouphène s'interrompt à la compression de la jugulaire qu'on ne sent pas, mais qui est en dehors de la carotide commune qu'on sent très bien battre. Donc le praticien va comprimer la veine jugulaire en demandant à la patiente si ça interrompt en acouphène. Si c'est le cas, en croisant. l'image et cette donnée clinique, on a la probabilité de diagnostic de 99% pratiquement. D'ailleurs, il faut le savoir, les patientes qui en souffrent de longue date ont découvert d'elles-mêmes cette manœuvre. C'est-à-dire qu'elles s'endorment en coinçant un oreiller, parfois un bottin, sous la joue pour comprimer la jumulère et interrompre le bruit. Et ça, c'est ce que j'ai appelé le signe de la cale cervicale. Si quelqu'un vous rapporte ça, il souffre d'un acouphène pulsatile veineux. venue et Cette cause, qui est la plus fréquente, est très timbre par une intervention endovasculaire, puisque le problème est le rétrécissement de la veine. On va introduire par la jumulère, c'est une intervention neuroradiologique interventionnelle, on introduit par la veine jumulère un premier tuyau au travers duquel on va déployer un stent, c'est-à-dire quelque chose qui est pour objet de relémer un calibre normal à la veine. de supprimer donc l'accélération, donc la turbulence dans la couffaine. Et ça a un effet on-off.
- Speaker #0
Très bien, c'est très clair. Outre cette cause principale de rétrécissement du sinus veineux dural latéral, est-ce qu'il y a d'autres causes ? Puis, est-ce que vous pouvez m'aborder brièvement comment les traiter ?
- Speaker #1
Oui, bien sûr. Il y a, dans ma série personnelle, 32 causes de la couffée de Butchatine. D'accord. Et ce qui est intéressant, c'est qu'elles sont toutes visibles par ce bilan non-invasif. Alors, bien loin derrière les sténoses et sinus atéraux, il y a d'autres causes. La cause historiquement d'ailleurs la première, c'est ce qu'on appelle les fistules artériovéneuses, et en particulier les fistules artériovéneuses durales. Ce sont des communications qui se développent entre des artères de la carotide externe, de la ménage, généralement le sinus latéral ou un autre sinus. Et là, c'est encore une fois une cause de turbulence, puisqu'on met en communication un système à haute pression avec un système à basse pression, donc ça va accélérer le flux, et en arrivant dans le veine, turbuler. Ceci se traite par embolisation, c'est-à-dire qu'on va occlure ces communications artériveneuses, là, on occlut, et donc on fait cesser comme ça. l'acouphène. Il y a d'autres causes, notamment des causes dans l'os du rocher, l'autospongeose par exemple, qui est surtout connue des ORL comme cause de surdité de transmission. Mais en fait, qu'est-ce que c'est que l'autospongeose ? C'est une maladie de cause inconnue mais qui s'accompagne, qui se traduit par des foyers inflammatoires dans l'os du rocher, près de l'oreille interne. Et ces foyers inflammatoires comme toute inflammation contiennent des micro-vaisseaux. Et donc c'est la transmission de ces micro-vaisseaux à la cochlée qui occasionne l'acouphène bucétile. Et les gens qui me consultent ne me consultent pas pour une baisse de l'audition, ils me consultent pour pas s'ils entendent dans l'oreille. Et ça, c'est sur le scanner des rochers. J'en fais une cycle. Là, pour le coup, le traitement est éventuellement chirurgical. Il faut aller coaguler les micro-vaisseaux. Puis il y a d'autres causes comme la déhiscence. d'une partie de l'oreille interne dans les espaces sous-arachno��diens, c'est-à-dire le LCR va venir battre et être transmis à la périlymph. Le traitement, là, il faut recouvrir la partie manquante de l'os ou condamner cette partie de l'oreille. Donc ça, c'est deux techniques chirurgicales. Ces deux causes, par exemple, relèvent quand on fait le vénocyte. J'adresse les patients à mes collègues chirurgiens en IRM.
- Speaker #0
Très bien. Est-ce que vous avez rencontré beaucoup de cas d'acouphènes pulsatiles dont vous n'avez pas su identifier la cause et donc vous n'avez pas pu traiter l'éthiologie de l'acouphène pulsatile ? Est-ce que ça arrive encore ?
- Speaker #1
Oui, ça arrive encore. Je trouve une cause dans environ 70% des cas, mais il me reste 30% de cas d'acouphènes pulsatiles dans lequel le bilan radiologique... ne découvrent aucune animalie. Donc, ce qui veut dire que c'est bien, pour mes élèves, il y aura encore une place pour de la recherche. Alors, dans ces cas-là, ça fait deux ans que j'ai découvert, complètement par hasard, que l'injection de toxines botuliques, c'est-à-dire de Botox, non pas pour les rides, mais dans nos petits muscles de la nuque, commence à entrevoir comment ça peut marcher éventuellement. Ça marche dans 20% des cas. Je ne dis pas que c'est miraculeux, mais enfin quand même, pour ces 20%, c'est un grand soulagement. Et comme ce n'est pas dangereux... et que finalement ça ne coûte pas cher, parce que le petit flacon est à 40 euros, ça ne ruinera pas la sécurité sociale. Donc je le fais, je le propose aux gens, s'ils veulent l'essayer. Mais il y a 30% de cas, malheureusement, où il n'y a encore pas de cause retrouvée.
- Speaker #0
Très bien. Du coup, on parlait tout à l'heure de l'errance diagnostique importante de ce type de patient qui souffre de pathologies qu'on connaît mal, même en tant que soignant. Comment expliquer cette errance diagnostique, je crois qu'il y a en moyenne de 4 ans pour les patients qui souffrent d'acouphènes pulsatiles ? Et puis, qu'est-ce que ça dit sur notre approche du malade en médecine ?
- Speaker #1
Alors, ça c'est vraiment une question majeure. L'errance, d'abord, l'errance diagnostique, il faut dire qu'il faut la distinguer de l'erreur médicale. Dans l'erreur médicale, le médecin a considéré la plainte du patient, mais il est parti sur une fausse piste. Dans l'errance diagnostique, il y a au commencement de tout mépris du symptôme rapporté. Et c'est toujours, toutes les causes d'errance diagnostique concernent les symptômes chroniques, subjectifs, qui n'ont pas de retentissement vital a priori. C'est-à-dire qu'il n'y a pas d'errance diagnostique dans l'engor. Il n'y a pas d'errance diagnostique dans la péritonie tapin-pulpaire. Mais, par exemple, ce fut le cas quand même pendant 20 ans, et ça l'est encore dans l'endométriose. Bon, elle nous fatigue, celle-là, avec sa règle douloureuse. Ce n'est pas mortel. D'ailleurs, elle revient. Alors qu'on ne passerait pas à côté d'une grossesse extra-utérine, par exemple, surtout au recul. Parce que là, ça donne des signes objectifs. Alors là, c'est une douleur aiguë qui donne des signes objectifs, etc. Là, c'est un truc chronique. Et bien c'est pareil dans... Alors pourquoi ? Pourquoi ce mépris d'un symptôme chronique invalidant ? Je vois plusieurs raisons, peut-être que je me trompe, mais me semble-t-il. Je pense d'abord que la finalité de la médecine a évolué depuis 40 ans. Autrefois, la médecine avait pour finalité première de soulager la souffrance. Elle a maintenant pour finalité première... d'augmenter l'espérance de vie, de la rapprocher d'une nouvelle norme qui est la durée de vie moyenne de ses concitoyens. C'est-à-dire qu'on va tout faire pour que la tension artérielle, valeur mesurable d'ailleurs, par un tensiomètre, soit inférieure à 140-90. On va tout faire pour qu'un patient qui a une lésion athéromateuse ait un LDL cholestérol, valeur mesurable, par le laboratoire, inférieur à 0,60 g par litre. Tout ça pour que tous ces gens-là se rapprochent de l'espérance de vie de 79 ans si c'est des hommes et de 85 ans si c'est des femmes. Mais par contre, on ne se soucie pas qu'une jeune fille de 20 ans qui souffre d'un acouvene pulsatile ne puisse plus faire de sport, ne puisse plus avoir de vie relationnelle normale parce que ça ne se mesure pas. Et juste une remarque. que m'avait fait une de mes patientes qui souffrait d'un acnphéne pulsatile à qui j'expliquais la cause en lui disant, en rajoutant toujours, que ce n'était pas dangereux pour sa vie, pour son cerveau. Et elle m'a dit, ce n'est pas vital, mais ce n'est pas vivable. Et c'est très intéressant parce que ça réunit bien les deux finalités de la médecine. Elle les a mises, alors je veux, c'est des finalités qui ne devraient pas être concurrentes, pour moi elles ne s'opposent pas, bien sûr. que c'est heureux qu'on ait une médecine préventive qui évite que les gens meurent prématurément. Si on peut, évidemment qu'il faut dépister le cancer du côlon, évidemment qu'il faut traiter l'hypertension artérielle, mais on ne peut pas résumer la vie à la vie biologique. Ça veut dire qu'il faut savoir qu'il y a des symptômes chroniques qui sont tellement invalidants que finalement, ils obèrent complètement la liberté qu'on a d'être au monde. et d'être dans le monde. Ce changement de finalité se traduit aussi dans le domaine des études médicales par un certain abandon de l'apprentissage des signes cliniques de la sémiologie. La part accordée, l'apprentissage à l'enseignement de la médecine technique, qui repose donc par essence sur des mesures objectives, me semble plus importante. que la partie concernant l'est une des signes. La troisième raison, Dans l'acouphène privatile, elle est sémantique. Et le mode qui a mal nommé les choses et participe au malheur du monde, là ça clique parfaitement à l'acouphène pulsatile. La terminologie, qui est encore courte, hélas dans les congrès, distingue les acouphènes à subjectif et objectif. Alors, ce n'est ni rationnel ni descriptif. En tant que sensation ou que perception, peu importe, un acouphène est nécessairement subjectif. C'est comme la douleur. C'est comme, qui pourrait me dire qu'il y a une douleur objective ? Il y a des douleurs symptomatiques de quelque chose, mais il n'y a pas de douleur objective. Il y a des acouphènes, les acouphènes spatiles sont symptomatiques de quelque chose, mais l'acouphène reste subjectif. Donc c'est absurde déjà. Deuxièmement, Ce n'est pas descriptif, c'est-à-dire qu'au lieu d'invoquer l'objectivité, la notion d'objectivité dont on pourrait parler philosophiquement, parce que ça est l'objectivité, la subjectivité, le corps médical devrait utiliser un mot qui désigne la sensation ressentie. C'est-à-dire, est-ce que c'est un accueil continu ou est-ce que c'est un accueil plus facile ? Enfin, quatrième chose, il y a un refuge facile pour les médecins, c'est celui de l'explication psychosomatique. J'ai quand même le manteau de notre ignorance. C'est-à-dire qu'à chaque fois qu'on est pris en défaut, parce qu'on ne sait pas justement devant un symptôme chronique, subjectif, même s'il est fustile et invalidant, eh bien, c'est facile de dire que c'est dans la tête. Non, la psyché ne peut pas envoyer un bruit qui fait « pchit pchit » et qui s'interrompt quand on appuie sur le cou. Ce n'est pas possible. Ça donne d'autres choses. Je ne conteste pas que certaines maladies... une origine psychosomatique, bien sûr, mais premièrement, ça doit être un diagnostic d'élimination. C'est-à-dire qu'un diagnostic dont on ne peut pas faire la preuve. Donc avant de l'invoquer, il faut avoir éliminé ce qui est authentiquement somatique. Et puis, j'espère que si vous êtes... Si j'ai été... Bon enseignant, j'espère que l'auditoire a compris qu'on ne peut pas parler d'un acouphène tout court, qu'il faut toujours ajouter en le précisant, c'est-à-dire en ayant interrogé. Ne croyez pas que les patients vont vous dire « je souffre d'un acouphène pulsatile » . Ils viennent vous dire « j'entends un bruit dans l'oreille et il faut leur demander où est-ce que c'est » . Mais vous voyez, ça prend cinq secondes. Vous serez des très grands docteurs si vous avez diagnostiqué un acouphène pulsatile. Les malades vous baiseront les mains et vous saurez. Et donc, ce n'est pas à vous de faire le bilan éthiologique. On ne demande pas, c'est à vous, par contre, d'avoir authentifié le caractère pulsatif d'un acouphène.
- Speaker #0
Je vous remercie, c'était très clair et c'était vraiment passionnant. Et si vous me permettez de compléter votre propos sur le fait qu'on peut laisser comme ça des patients pendant parfois des années avec un symptôme inexpliqué, il y a aussi quelque chose dont j'ai parlé longuement avec le professeur Philippe Imbert. plusieurs fois dans ce podcast, c'est le fait d'écouter ces patients, chose qu'on ne prend parfois plus le temps, et surtout de les croire. Parce que, comme vous le dites, c'est facile de coller une étiquette psychosomatique parce qu'en fait, ça fait gagner du temps, ça nous dédouane de la responsabilité de chercher et d'aller plus loin. Je vois beaucoup de patients qui ne se font tout simplement pas croire, ce qui est quand même assez incroyable. Et donc, je crois que le minimum syndical, ça serait évidemment d'écouter, de croire. évidemment nos patients jusqu'à preuve du contraire, jusqu'à ce qu'on ait prouvé que ce soit des affabulateurs ou qu'il y ait vraiment une hallucination ou quelque chose de psychosomatique, c'est quand même notre devoir d'éliminer les causes éthiologiques courantes voire même curables. Et puis, je rebondis sur ce que je venais de dire sur la sémiologie qui, à mon avis, est capitale. C'est que je crois qu'il est absolument indispensable de réinvestir l'écoute, l'examen clinique, la palpation, l'auscultation, la percussion de nos malades, parce qu'en fait, c'est le nectar des données médicales. C'est à partir de l'examen clinique que découlera toute la prise en charge avec la prescription de tel ou tel médicament, de tel ou tel examen complémentaire ou de prescription de spécialiste. Et je suis tout à fait aligné avec vous. Je ne comprends pas pourquoi il y a aussi peu de temps de sémiologie et beaucoup plus de temps pour manier des explorations paracliniques qui sont parfois source de iatrogénie, de coûts considérables, d'erreurs. Revenons à la clinique. C'est peut-être un des messages principaux de ce podcast. En tout cas, je vous remercie infiniment. Emmanuel Houdard, c'était hyper clair. Je suis certain que cet échange aidera beaucoup de médecins à mieux reconnaître ce symptôme et pourquoi pas aussi à beaucoup de patients pour leur permettre de comprendre qu'ils ne sont pas seuls ni fous face à ce bruit intérieur. si envahissant. Pour celles et ceux qui veulent retrouver les grandes lignes de notre discussion, je vous rappelle que je les résume chaque semaine dans la newsletter du podcast. Le lien est dans les notes de l'épisode. Et puis, si cet épisode vous a semblé utile, partagez-le à vos confrères, à vos collègues, à vos internes, à vos collègues soignants ou même à des patients qui pourraient être concernés. C'est comme ça qu'on diffuse les connaissances et qu'on avance ensemble. Je vous remercie beaucoup, Emmanuel Houdard, et puis à bientôt.
- Speaker #1
Merci Mathieu, à bientôt.
- Speaker #0
Bravo, vous êtes bien arrivé à la fin de cet entretien. J'espère qu'il vous a inspiré et apporté des clés utiles pour votre pratique. Pour ne rien manquer des prochains épisodes de Superdocteur, pensez à vous abonner dès maintenant. Si mon travail vous plaît, parlez-en autour de vous, à vos consoeurs, vos confrères et même à vos internes. Et si vous voulez me soutenir, laissez-moi une belle note de 5 étoiles sur votre application de podcast préférée. C'est rapide, ça m'aide énormément et surtout ça permet à d'autres médecins de découvrir ce contenu pour que l'on partage ensemble nos idées et améliorer nos pratiques. Merci pour votre écoute. et à très bientôt !
