- Speaker #0
Super Docteur, c'est le podcast des médecins généralistes. Un contenu court et pratique, chaque semaine, pour tous les médecins.
- Speaker #1
Avant de commencer cet épisode, je voulais vous parler de Pulse Life, mon partenaire et une plateforme que je recommande chaleureusement. Dans un contexte d'hypercroissance des connaissances médicales, Pulse Life met à disposition des soignants toute la connaissance médicale fiable et à jour pour leur permettre d'exercer une médecine fondée sur les preuves. Je trouve cet outil exceptionnel et je vous laisse le découvrir en téléchargant leur application sur Pulse Life. tous les stores. Ils ont même développé un expert médical conversationnel IA qui garantit des réponses fiables et sourcées avec un accès direct aux documents de référence. Pulse Life, c'est l'allié indispensable pour rester à jour et simplifier nos prises de décisions médicales. Allez jeter un oeil, ça vaut vraiment le détour sur leur application ou sur le site PulseLife.com. Bonjour à tous et bienvenue dans Superdocteur. Dans le premier épisode de cette petite série consacrée à la colique néphritique, mon invité, le docteur Gauthier Reynal, urologue spécialiste de Ausha, nous a parlé de la colique. technique face à un patient qui se présente pour une colique névratique. On a commencé à aborder le traitement et dans ce deuxième épisode, je vous propose d'aborder plus en détail le traitement médicamenteux, voire international et surtout la surveillance de nos patients qui ont présenté un épisode de colique névratique. Je vous souhaite une excellente écoute. Si vous voulez m'aider, c'est très simple. Il vous suffit de me mettre une belle note de 5 étoiles, par exemple, sur toutes vos applis préférées.
- Speaker #2
Pas de restrictions hydriques, de la chaleur, prescription d'anthalgie qu'on en a parlé, donc principalement des anti-inflammatoires. à type dibuprofène ou kétoprofène que vous recommandez de fractionner, associé à des interdoses de paracétamol. Est-ce qu'il y a d'autres traitements, notamment, quelle est la place des alphabloquants dans la prise en charge de la colique néphritique ? Quels sont les bénéfices ? Et est-ce qu'il y a d'autres choses à prescrire que les alphabloquants ?
- Speaker #3
Alors, je vais tout de suite, avant de répondre sur le fond sur les alphabloquants, je vais tout de suite faire son sort au fluoroglucinol, donc commercialisé sous le nom de Passefonds, qui est un petit peu le médicament historique qui a longtemps été proposé. Ça ne repose sur rien. C'est-à-dire chercher... J'avais même dit en plaisantant un jour que j'offrirais une prime à celui qui trouvera une publication sur le fluoroblucinol dans la colite néphritique. Et pourtant, comme quoi les évaluations datent un peu, c'est un médicament qui a ou qui avait en tout cas la MN dans la colite néphritique. Mais le fluoroblucinol, il peut peut-être être intéressant s'il y a des signes digestifs associés, mais en tout cas, il n'a pas sa place dans la colite néphritique puisqu'il y a un niveau de preuve qui est nul. Alors sur les alphabloquants, il y a un niveau de preuve qui est un peu supérieur. Je suis presque gêné de répondre à la question parce que c'est un médicament qui fait l'objet de beaucoup de controverses en neurologie. Je m'explique. C'est un médicament qu'on utilise au quotidien quand on est amené à traiter des troubles mictionnels de l'homme liés à la prostate. Bon, c'est un médicament qui peut être responsable d'hypotension orthostatique. Et ça, justement, il faut pouvoir repérer le risque d'hypotension orthostatique chez nos patients. Et ce n'est pas à nos auditeurs médecins généralistes que je vais apprendre à repérer l'hypotension orthostatique. Ils le font sans doute bien mieux que moi. Mais c'est un petit peu le problème de ce médicament. C'est-à-dire que, des alphabloquants en général, il y a eu plusieurs études de mauvaise qualité. C'est-à-dire que chacun y est allé de son petit essai clinique sur les alphabloquants dans la colite néphritique. Et il y a eu même deux ou trois méta-analyses sur le sujet qui ont montré qu'il y avait un bénéfice, modeste, mais un bénéfice quand même. Alors, est-ce qu'il y a un effet réel ou est-ce que c'est artefactuel parce qu'on compile des données de mauvaise qualité ? C'est difficile de répondre. Moi, j'avoue que dans ma pratique, je l'utilise. Mais j'ai beaucoup de collègues qui sont très réticents à l'utiliser à cause du risque d'hypotension orthostatique. L'utilisant moi-même beaucoup pour l'hypertrophie de la prostate, je ne me dis pas qu'on prenne des risques. Il y a déjà eu des problèmes de gens qui ont fait des chutes ou effectivement des palpitations. Donc le petit truc, c'est que si on décide d'en utiliser, il faut prévenir le patient que c'est hors AMM. Il faut lui dire de commencer le traitement plutôt le soir, s'assurer que quand il sera en décubitus, il n'y aura pas de problème par la suite. Et si jamais il a eu de tous les remades, évidemment on l'arrête. Les autres effets indésirables sont marginaux, congestion nasale, ce qui est assez rare, troubles de l'éjaculation, si le patient est prévenu, il n'en fait pas un rare, en général. Et puis, on peut être amené en prescrit chez la femme, donc il faut bien sûr mettre sur l'ordonnance que c'est hors AMM pour que le pharmacien ne vous rappelle pas dans la demi-heure. Sur les médicaments qui sont prescrits, alors, vous savez bien qu'il y a différents alphablocants. Les plus étudiés, c'était la thamsulosine, historiquement, et un petit peu la silodosine. La silodosine, il y a le mérite d'être peut-être un peu plus sélectif sur les récepteurs. urinaires, et donc avec peut-être un petit supplément d'efficacité sans risque d'effets désirables.
- Speaker #2
Vous les prescrivez combien de temps ?
- Speaker #3
Alors, dans les études, ce qui apparaissait, c'est qu'il faut le prescrire à titre systématique, si on veut être dans cette optique-là, et c'est de 10 à 21 jours en fonction des études. Après, je ne vous ai pas détaillé le rationnel, bon, il ne s'agit pas de faire de la pharmacologie de l'urter, mais effectivement, les récepteurs alpha qu'il y a sur le col de la vessie qui permettent aux hommes prostatiques de mieux uriner, on en a aussi sur le canal de l'urter. L'idée, c'est que relâchant le canal Lurter et luttant contre le péristantisme un petit peu exagéré qu'on a au cours de la collectivité phrétique, on arrive à promouvoir l'expulsion des calculs, mais il semble même que dans certaines études, l'utilisation des alphabloquants a pu diminuer le recours aux anthalgies. Donc ça peut être intéressant.
- Speaker #2
Très bien, c'est clair. Alors, quelles sont les indications maintenant d'un traitement interventionnel ? Quand est-ce qu'il faut référer notre patient à un neurologue ? Donc, hors urgence, on en a parlé, hors syndrome infectieux avec l'ityase obstructive. Quand est-ce qu'il faut référer notre patient à un neurologue qui peut initier un traitement interventionnel ?
- Speaker #3
Oui, alors, on l'a dit tout à l'heure, en cas de fièvre, il faut un drainage et un drainage exclusif. C'est-à-dire que, sauf difficulté à drainer et qui sortira de ce cadre-là, On pose une sonde WJ, en deuxième intention, une sonde néphrostomie que parfois certains radiologues posent, d'ailleurs en urgence plus que les urologues, ça, ça dépend des centres. En tout cas, il faudrait les patients. Quand on est en dehors de ces indications, ou bien sûr, évidemment, l'insuffisance rénale ou le RENV, quand on est en dehors de ces indications d'urgence vraie, l'urgence, elle est fonctionnelle. C'est-à-dire qu'elle s'apprécie en fonction de ce que le patient rapporte, du caractère de ses douleurs, est-ce qu'il est soulagé, pas soulagé, des préférences du patient. Je m'explique, un patient qui part aux États-Unis ou sous doute de contrées lointaines, qu'il a un calcul qui est un peu menaçant, on aura tendance à le drainer pour le mettre à l'abri et qu'il n'ait pas besoin de contacter son assurance de carte bancaire au cours de son voyage. Donc après, finalement, la question de savoir les patients chez qui on va être amené à intervenir ou pas, elle se fait en fonction de la probabilité d'expulsion. La probabilité d'expulsion, il y a des ABAC qui existent, de longue date d'ailleurs, qui avaient été faits par des radiologues sur la bonne foi des scanners. Donc on sait, c'est tout bête, Plus un calcul est avancé dans l'urtère, plus il a de bonnes chances de s'expulser spontanément. Donc un calcul lombaire, grosso modo, on est à 50% de chance, s'il est dans une taille intermédiaire, on va en parler de la taille, il a 50% de chance ou 50% de risque d'être bloqué et 50% de chance d'être expulsé. Un calcul très distal, je dis par distal, c'est-à-dire au-delà de la crête iliaque et encore plus à proximité de la vessie, on atteint des probabilités plus importantes. Après, la taille va être en ligne de compte, rentrer en ligne de compte, c'est-à-dire qu'un calcul de plus d'un centimètre il y a quasiment très peu de chances qu'ils s'expulsent spontanément. Un calcul de moins de 5 mm, on a de très bonnes chances qu'ils s'expulsent spontanément. Un calcul intermédiaire, c'est-à-dire entre 5 et 10 mm, c'est là que précisément les alphabloquants peuvent avoir un intérêt. Ils n'ont pas d'intérêt avant 5 mm parce que la probabilité est forte de l'expulsion spontanée. Ils n'ont aucun intérêt après 10 mm parce que de toute façon, ça ne changera pas grand-chose. Donc là, on peut essayer les alphabloquants dans l'attente d'une prise en charge. interventionnel si le calcul n'a pas été expulsé, par exemple, dans les trois semaines. Et après, sur la prise en charge interventionnelle, en dehors du drainage, on peut être amené à faire dans l'urgence, ou on peut être amené à faire faute de mieux quand par endoscopie, on n'a pas réussi à accéder à l'urter, ce qui peut arriver encore dans 10 à 15 des cas. Donc, on peut proposer deux types de traitements. L'endoscopie, qu'on appelle l'urétéroscopie. D'emblée, je vais chercher le calcul et je le désintègre avec soit un moyen de fragmentation balistique, soit avec un laser. ou alors je l'attrape avec un panier, ça existe aussi. On réserve ça plutôt à ce qu'on appelle l'urtère distale, c'est-à-dire il y a coup, elle vient. L'urtère lombaire, même pas trop intervenir dans l'urgence, on sait qu'on a plus de problèmes. Et puis la lithotrisie, qui est certes en perte de vitesse, mais qui n'a pas complètement disparu. Et on sait que la lithotrisie en urgence, elle a un intérêt, c'est-à-dire qu'on met le patient sur table, dans la majorité des cas, la majorité des centres, on pratique ça sans anesthésie, on peut soulager le patient avec une séance d'ondes de choc focalisée sur son calcul. Et donc ça, ça reste intéressant.
- Speaker #2
Très bien. Donc, notre patient a bien été diagnostiqué, nous l'avons bien traité, si besoin, référez à un neurologue. On est à distance de l'épisode douloureux, le patient va mieux. Est-ce que vous pouvez aborder la surveillance de notre patient qui a présenté un épisode de colique néphritique ?
- Speaker #3
Oui, la surveillance est importante, c'est vraiment important d'en parler, parce qu'il ne faut pas se contenter de dire j'ai un patient, j'ai vu un patient avec une colique néphritique, il est jeune, il n'a plus de symptômes, son calcul était à haute probabilité d'expulsion. Il ne faut pas se contenter de ça parce qu'on a tous vu dans notre vie de urologue des colites néphritiques un peu négligées avec un patient qui revient quelques années plus tard avec un rein détruit sur un calcul resté en place et un petit peu ignoré. Que se passe-t-il que le calcul reste en place ? Il se passe que finalement, on a dit tout à l'heure, la colite néphritique, c'est la mise en tension brutale de la voie excrétrice, mais le rein finit par s'habituer à travailler à haute pression et puis finalement, la pression fait qu'il y a de moins en moins d'urine excrétée par ce rein et puis il finit par s'éteindre sans qu'on s'en rende compte. Donc on peut ne pas avoir mal. et pour autant ne pas avoir expulsé son calcul. Tout ça pour dire qu'il est important de s'assurer de la bonne expulsion du calcul par la pratique d'une imagerie. Et c'est là que je reviens à l'échographie tout à l'heure. Si on a un doute, on peut toujours être amené à refaire un scanner, mais il ne faut pas multiplier les scanners. On sait qu'au bout d'un moment, on prend des risques en termes d'irradiation. C'est là que l'échographie peut être parfaitement suffisante. Si on sait qu'on a un calcul qui est situé à tel endroit et que par la suite, on peut se contenter d'une échographie associée à une radio pour voir si on visualise le calcul à la radio, c'est largement suffisant dans la grande majorité des cas avec un scanner cette fois en deuxième intention donc oui il faut assurer un suivi
- Speaker #2
Très bien, et donc principalement par de l'imagerie. Très bien. Nous n'en avons pas parlé, mais on demande au patient, lors de son épisode, de récupérer son calcul, je crois, pour le faire analyser. Qu'est-ce que ça va changer, la nature de ce calcul, pour les suites de la prise en charge ?
- Speaker #3
Oui. Donc justement, la première partie du suivi, c'est de s'assurer de l'expulsion du calcul, comme on vient de le dire. Mais effectivement, il faut essayer autant que possible. Il y a deux choses à faire pour prévenir le risque de récidive. Parce que la litiase, on parle de la litiase en tant que maladie, on parle des calculs qui sont... qui sont l'expression de la maladie lithiasique. Mais là, on rentre, en posant la question de l'analyse du calcul, dans la prise en charge de la maladie lithiasique. C'est-à-dire, un, le risque de récidive, le risque de survenue d'une nouvelle colite néphratique, mais aussi les pathologies associées, les désordres nutritionnels qui peuvent exister derrière cette lithiase. Donc, le type de calcul, certes, très majoritairement, on a de l'oxalate de calcium, mais encore faut-il savoir de quel sous-type on parle. On a de l'oxalate de calcium monohydraté, quel calcul qui peut être dû à un excès en oxalate, qu'il soit d'origine... nutritionnelles ou qu'ils soient d'origine digestive, puisqu'on a des cas digestifs, des pathologies digestives, notamment la RCH et le Crohn, qui peuvent donner des hyperoxaluries. Mais on a aussi l'oxalate de calcium déhydraté, pour lequel il faut rechercher un excès de calcium dans les urines, excès qui peut être soit dû à des pathologies endogènes, je pense à l'hyperparathyroidie notamment, soit plus rarement un excès de calcium alimentaire qui est en fait une circonstance désormais assez rare. On est plutôt, dans la plupart des cas, dans le cas inverse.
- Speaker #2
Et alors, qu'est-ce qu'on fait une fois qu'on a analysé ce calcul, qu'on sait d'où il vient ? C'est l'objet de ma dernière question. Est-ce qu'il y a des mesures de prévention des récidives ? Est-ce qu'on peut conseiller à nos patients telle ou telle intervention alimentaire, hydrique ou que sais-je, pour empêcher une récidive ? Oui,
- Speaker #3
donc il y a des mesures qui sont des mesures, j'ai envie de dire, tout venant, c'est-à-dire qu'augmenter ses apports hydriques, viser les 2 litres par jour, c'est parfois très dur, mais on a maintenant la mode des fontaines à eau et des gourdes, et ça c'est très bien. C'est-à-dire que... D'ailleurs, soit dit en passant, le conseil vaut aussi pour les infections urinaires à répétition, qu'on voit beaucoup au métier général. Donc, avoir sa gourde avec soi, avoir sa fontaine à eau pas loin, prendre l'habitude de prendre un verre toutes les heures, c'est une bonne chose. Contrairement à une idée reçue, il ne faut pas supprimer ces apports en calcium. On sait que trop peu, les urologues l'ont fait pendant des années jusqu'au milieu des années 90, on expliquait aux gens, déplétez votre alimentation en calcium, vous ne ferez plus de calcul. On sait que ça, c'est une erreur, parce que quand on est déplété en calcium, on a une hyperparathyroïdie réactionnelle. qui peut aboutir à du relargage osseux de calcium. Et donc, il faut, pour éviter que ça survienne, avoir un apport normal, c'est-à-dire deux rations de calcium par jour, un morceau de fromage aéron, par exemple, et plus le fromage est dur, plus il est riche en calcium, soit dit en passant. Ensuite, il faut, idéalement, et ça, c'est vrai pour plein de choses en médecine, mais il faut limiter son apport en sel. Le sel excrété dans les urines est aussi pourvoyeur d'excès de calcium dans les urines, et ça, ça favorise les calculs. Donc ça, c'est les grandes lignes. Après, ces grandes lignes, on va les adapter à l'analyse des urines de 24 heures. Donc, il faut que le patient bénéficie, et on peut être amené à la répéter aussi, d'une analyse des urines de 24 heures pour voir ce que contiennent ces urines et voir quels sont les facteurs de risque de récidive des calculs. Et à partir de là, on peut adapter. On va dire, attention, vous avez trop de sel, ou alors ça, ce n'est pas le problème. Attention, vous avez un excès de calcium dans les urines. Il faudra investiguer, savoir pourquoi il y a un excès de calcium dans les urines, et ainsi de suite. Donc... Justement, le comité dont je fais partie, le CLAFU, a édité des recommandations. Et on n'est pas les seuls en France. Ça dépend des pays. Oui, il est commandé de réaliser un bilan métabolique sur les urines de 24 heures, qui est facilement accessible. Taper urines de 24 heures litiazes et on trouve tous les paramètres qui sont nécessaires à cette étude.
- Speaker #2
Très bien. Donc ça, on peut le prescrire. On peut prescrire aux patients de recueillir pendant 24 heures ces urines, de les amener au labo pour faire cette analyse métabolique. avant une interprétation par l'urologue.
- Speaker #3
Oui, vous pouvez le faire avant, et puis même, il faut le faire, alors que ce soit fait peu importe qui l'a prescrit, ça peut même, dans certains centres, les urologues s'intéresseraient moins à la litiase maladie, ça peut être fait par un néphrologue, même si je pense en tant qu'urologue, évidemment, on reste au centre du jeu, mais peu importe qui le prescrit, mais en tout cas, il faut que ce soit fait.
- Speaker #2
Très bien, excellent, je vous remercie beaucoup. Gauthier, c'était hyper intéressant. J'ai moi-même appris pas mal de petites choses sur cette pathologie que je pensais connaître un petit peu. Est-ce que vous auriez un dernier mot, une dernière recommandation pour nos confrères, nos consoeurs généralistes qui seront amenés peut-être demain à traiter un patient, à prendre en charge, à soigner quelqu'un qui souffre de colique néphritique ?
- Speaker #3
Alors, je vais leur faire une recommandation pour eux-mêmes. Il ne faut pas qu'ils oublient même de boire, parce que finalement, les médecins, quand on est pris en consultation, on est souvent... Les chirurgiens, d'ailleurs, c'est pareil, quand ils opèrent des heures debout sans boire. Donc, il faut prendre l'habitude de boire. Ça, c'est une recommandation pour eux-mêmes. Et puis, la colite effrétite, c'est bien l'objet de notre discussion aujourd'hui, où la litiase, en général, c'est très fréquent. On considère que c'est de 10 à 15 des Français qui connaîtront un épisode au cours de leur vie. Donc, il faut idéalement qu'ils aient leur réseau de correspondants, qu'il s'agisse évidemment des urgences, mais ça, en général, tout le monde l'a, ou de son neurologue préféré, ou de son radiologue préféré qui est capable de réaliser un scammer. Ils le sont en pratique tous dans la journée pour moins de 30 secondes.
- Speaker #2
Super, je vous remercie beaucoup Gauthier, c'était super intéressant et puis je vous dis peut-être à bientôt. J'en profite avant de clore cet épisode, avant que j'oublie, pour passer un coucou et toutes nos amitiés à Christelle qu'on connaît tous les deux de la revue du praticien.
- Speaker #3
Bonjour Christelle.
- Speaker #2
Revue dans laquelle vous avez publié cet article qui a fait l'objet de cet épisode. Je n'ai aucun partenaire rémunéré avec la revue du praticien mais j'y suis abonné depuis des années, il faut un travail vraiment... Hyper qualitatif, c'est toujours extrêmement sérieux. Les articles sont toujours incroyablement travaillés jusqu'à la mise en page. Donc je vous le recommande chaudement. Salut Christelle et merci beaucoup Cotier.
- Speaker #0
Félicitations, vous êtes bien arrivé à la fin de cet épisode du podcast. S'il vous a plu, si vous avez appris des choses utiles et que vous souhaitez que je poursuive ce travail, vous pouvez vous abonner à ce podcast et en parler à un de vos confrères ou une de vos consoeurs. Et si vraiment vous voulez m'aider, vous pouvez me laisser une note de 5 étoiles sur vos applis et un petit avis sympa pour référencer ce podcast. Pensez également à vous abonner à la newsletter. Je vous envoie chaque mois un mail à haute valeur ajoutée pour la médecine générale. Vous trouverez le lien dans les notes de l'épisode. A bientôt !
