- Speaker #0
Super Docteur, c'est le podcast des médecins généralistes. Un contenu court et pratique, chaque semaine, pour tous les médecins. Avant de commencer cet épisode, je voulais vous parler de Pulse Life, mon partenaire et une plateforme que je recommande chaleureusement. Dans un contexte d'hypercroissance des connaissances médicales, Pulse Life met à disposition des soignants toute la connaissance médicale fiable et à jour pour leur permettre d'exercer une médecine fondée sur les preuves. Je trouve cet outil exceptionnel et je vous laisse le découvrir en téléchargant leur application sur Pulse. tous les stores, ils ont même développé un expert médical conversationnel IA qui garantit des réponses fiables et sourcées avec un accès direct aux documents de référence. Pulse Life, c'est l'allié indispensable pour rester à jour et simplifier nos prises de décisions médicales. Allez jeter un oeil, ça vaut vraiment le détour, sur leur application ou sur le site PulseLife.com. Bonjour à tous et bienvenue dans Superdocteur. Aujourd'hui, j'ai le plaisir d'accueillir Gauthier Reynal, urologue et membre du comité l'ITIAS de la Société Française d'Urologie à la suite de... très bon article sur la prise en charge de la colique néphritique en médecine générale paru dans l'excellente revue du praticien médecine générale en septembre 2024. Au cours de cet épisode, nous allons explorer ensemble les étapes essentielles pour reconnaître une colique néphritique au cabinet du généraliste, exclure les diagnostics différentiels et surtout initier le traitement adapté. Nous discuterons également des examens d'imagerie à privilégier, des critères de gravité nécessitant une hospitalisation en urgence. et des options thérapeutiques allant des antalgiques aux interventions plus spécifiques comme la lithotricie ou le drainage. Enfin, nous verrons comment surveiller les patients après un épisode et quelles mesures préventives proposer pour réduire le risque de récidive de colique néphritique. Bonjour Gauthier !
- Speaker #1
Bonjour Mathieu et bonjour à tous !
- Speaker #0
Merci beaucoup d'être présent avec moi aujourd'hui pour parler de la colique néphritique. Je vais vous poser ma première question. Quels sont les signes cliniques typiques d'une colique néphritique ? C'est-à-dire quel est le profil du patient type souffrant de colique néphritique ? qui vient consulter au cabinet du généraliste.
- Speaker #1
La colique néphritique, c'est effectivement un syndrome douloureux qu'on connaît tous assez bien. On a vu ça dès notre deuxième année de sémiologie, à côté de l'angine de poitrine et de la sciatique, par exemple. C'est une douleur du flanc qui radie vers les organes génitaux externes. Ça peut être la vulve chez la femme, le gland, le scrotum chez l'homme. D'installation extrêmement brutale, mais qui peut céder de façon tout à fait aussi brutale. Simplement, en dehors de ce tableau extrêmement typique, Il y a des éléments à prendre en ligne de compte. C'est le caractère extrêmement brutal d'une douleur latéralisée. Donc la latéralisation, c'est important. Quelqu'un qui décrirait une douleur abdominale, mais pas latéralisée, ce n'est pas très en faveur d'une colique néphritique. Ils peuvent s'y associer des signes urinaires, soit des signes urinaires comme un saignement, une hématurie macroscopique, soit des signes urinaires dont on verra peut-être la valeur qu'ils peuvent avoir aussi, type d'impériosité, ce qu'on appelle assez classiquement les signes de cystite. Et puis parfois, c'est le tableau de l'irradiation qui prédomine, c'est-à-dire qu'on a certains tableaux où finalement les gens rapportent essentiellement des douleurs scrotales, donc c'est plus rare, mais on peut voir des patients arriver avec uniquement des douleurs scrotales qui en fait sont des coliques néphritiques un petit peu abattardies.
- Speaker #0
Très bien, donc on a ce patient typique qui se présente avec une douleur brutale du flanc pouvant irradier vers ses organes génitaux, qui est vraiment latéralisé, avec volontiers des signes urinaires. Quelle est donc la première étape de la prise en charge diagnostique, d'abord clinique, au cabinet pour confirmer ce diagnostic, éventuellement à ce stade, clinique, de l'interrogatoire et de l'examen et limiter d'autres examens ?
- Speaker #1
Alors, ce qui peut être intéressant, l'examen clinique, pour être honnête, est assez pauvre. Je dirais ça pour la colite néphritique, ce n'est pas vrai. Je ne parle que de ma spécialité d'organe, c'est en pathologie prostatique, l'examen clinique est important, en pathologie scrotale. en trouble missionnel, l'interrogatoire est très important. Là, l'examen clinique consiste juste à percuter la fosse lombaire, donc juste en dessous de la dernière côte, pour éventuellement provoquer une douleur qui est très en faveur du diagnostic. Pour ceux qui possèdent un échographe justement au cabinet, ça peut être intéressant de visualiser une obstruction de l'appareil urinaire qui est en faveur du diagnostic de coliques néphritiques. On n'a toujours pas parlé jusqu'à ce stade de cause des coliques néphritiques, qui sont en 95% des cas dus au calcul. Mais effectivement, ce qu'on recherche, c'est une obstruction. Et puis après, on peut éliminer des caractères de gravité. Et notamment, il faut idéalement prendre la température du patient, s'assurer que l'hémodinamique est correcte et qu'on n'a pas d'éléments en faveur d'une infection en cours.
- Speaker #0
Très bien. Alors, vous me disiez justement que 95% des coliques néphritiques étaient dues à des calculs. Quelles sont les 5% de causes restantes que j'ignore ?
- Speaker #1
Oui. L'acolite néphritique, donc un syndrome douloureux, c'est l'obstruction brutale de la voie excretrice. Mais cette obstruction, elle est effectivement due à un calcul dans la plupart des cas. Il y a un certain nombre de cas où il s'agit d'un saignement de la voie excretrice, donc d'un caillotage. D'autres cas, ça c'est plus marginal et on a un contexte qui nous éclaire. On a le contexte post-opératoire, c'est-à-dire quelqu'un qui aurait des douleurs après une chirurgie digestive ou gynécologique. de colique néphritique, là il faut évidemment se méfier mais ça c'est un contexte très particulier Et puis, il y a aussi la tumeur urotéliale, qu'il s'agisse d'une tumeur de l'urtère ou d'une tumeur de vessie qui obtureraient le méa urétéral avec un risque de compression et de colique néphritique due à l'obstruction. Mais encore faut-il que l'obstruction soit brutale ou intermittente. C'est-à-dire qu'une obstruction qui s'installe à bas bruit n'est pas censée donner une colique néphritique. Et donc, je parlais d'imagerie tout à l'heure, pardon, c'est une digression. il n'y a pas de corrélation très exacte entre le degré de dilatation et le degré de la douleur. On peut avoir une petite dilatation et une grande douleur inversement.
- Speaker #0
Très bien. Est-ce que la bandelette urinaire a sa place ?
- Speaker #1
La bandelette urinaire peut être un petit plus, effectivement, dans un tableau qui suggère une colite néphritique. Si on ajoute une hématurie microscopique, si les urines étaient visuellement normales, ça peut être un aliment de plus. Mais, par exemple, dans l'exemple que je prenais de la tumeur de vessie, attention, il ne faut pas que ce soit l'arbre qui cache la forêt. Et il faut évidemment éliminer une tumeur de vessie potentiellement derrière.
- Speaker #0
Très bien. Est-ce que vous pouvez nous parler, Gauthier, des critères de gravité ? C'est-à-dire, qu'est-ce qu'il faut reconnaître comme drapeau rouge chez ce patient et quand est-ce qu'il faut l'orienter vers les urgences ?
- Speaker #1
Alors, la tumeur de vessie, il ne faut pas la méconnaître, mais il n'y a pas de risque immédiat. La colique néphritique fébrile, ça, il faut vraiment pouvoir la reconnaître parce que la prise en charge doit être réalisée dans la nuit journée si possible. Il faut pouvoir assurer un drainage du patient. Alors, j'ai envie de dire, ça dépend comment les choses se présentent. On pense toujours à la colique néphritique qui aurait de la fièvre. Donc ça, il faut évidemment, idéalement prendre la température, s'assurer qu'il y a des frissons ou pas de frissons. On a le phénomène de surfroide qu'on peut avoir lié à l'hyperadrénergie dans la colique néphritique, mais normalement, on n'a pas de crise de frissons. Donc si vous avez une crise de frissons, une température élevée, si on devait faire de la biologie, on en reparlera probablement après, qu'on a un syndrome inflammatoire biologique, tout ça, ça doit nous orienter vers une prise en charge urgente. Alors soit, effectivement, l'adressage aux urgences... dans un centre qui dispose d'un correspondant urologique, urologue, pardon, sur place ou joignable, soit même au maximum en joignant son correspondant habituel s'il est habilité à recevoir des urgences.
- Speaker #0
Quelle est la valeur du frisson ?
- Speaker #1
Le syndrome septique, c'est-à-dire que si on a un patient qui commence à frissonner au décours d'une colique néphritique, méfiance. Et alors, je vous disais tout à l'heure, les choses parfois se présentent à l'inverse, c'est-à-dire qu'on a une piéloméphrite. Les recommandations, à moins que ma connaissance n'ait pas été modifiée, font état du fait que dans la piélonné frite aiguë, il faut faire une imagerie dans les 48 à 72 heures pour s'assurer de l'absence d'obstacles, en l'absence de critères de gravité. Et justement, là, si on a une piélonné frite qui se révèle avoir une dilatation à l'imagerie, qu'il s'agisse d'une échographie ou d'un scanner, peu importe, il faut savoir l'orienter au plus vite pour assurer un drainage rapide. Même si l'indication peut être après rediscutée, ça c'est autre chose. Mais en tout cas, il faut savoir l'adresser vite.
- Speaker #0
Ok. Donc, en fait, le gros drapeau rouge, le grand signe de gravité, c'est piélonéphrite aiguë, c'est-à-dire la colique néphritique fébrile.
- Speaker #1
Exactement. Soit on a une colique néphritique fébrile, soit une piélonéphrite avec une obstruction constatée secondairement. C'est en fait, évidemment, la même maladie. Simplement, c'est la même chose. Quand les choses se présentent, il faut assurer un drainage rapide.
- Speaker #0
Ok, très bien. Alors, on va venir aux examens d'imagerie qui sont souvent assez difficiles à avoir, dont l'indication est parfois assez floue. Est-ce que vous pouvez me parler des examens d'imagerie qui sont recommandés pour confirmer le diagnostic de colique néphritique et éliminer si besoin les diagnostics différentiels dont on va parler juste après, s'il vous plaît ?
- Speaker #1
Oui, tout à fait. Alors, l'examen clé au décours d'une colique néphritique, l'examen d'urgence, parce qu'il est rapide à faire, il peut être facile à obtenir, je vais vous donner un petit truc pour l'obtenir rapidement, c'est le scanner sans injection. c'est-à-dire qu'en 30 secondes, on a une réponse, un, sur le diagnostic étiologique, c'est-à-dire est-ce qu'il y a un calcul ou est-ce qu'il n'y a pas un calcul, et éventuellement, ça c'est des histoires de protocoles locaux, le radiologue peut être amené à proposer une injection s'il n'y a pas de calcul retrouvé. Deuxièmement, c'est un excellent examen pour le diagnostic différentiel, alors là, je pense par exemple au syndrome vasculaire, aux fissurations aortiques qui sont certes pas fréquentes, mais le jour où on en a une, on est content de le savoir, et donc le scanner, même sans injection, permet de... d'avoir une idée de l'état de la horte abdominal. Et puis, le scanner, justement, il est sans injection. Alors ça, c'est le petit truc pour ne pas se faire avoir. Quand vous appelez un correspondant qui filtre les appels par une secrétaire, elle va dire, un scanner, on n'a pas la place, mais vous lui répétez trois fois que c'est sans injection. Et sans injection, un scanner sans injection, on a toujours 30 secondes à consacrer à un scanner sans injection pour une suspicion de colite néphritique. Donc ça, il faut. Parfois, il faut dire, c'est sans injection, je voudrais un scanner, s'il vous plaît. Alors,
- Speaker #0
excellente astuce. OK, on s'en souviendra de celle-ci.
- Speaker #1
Alors, est-ce que l'échographie peut remplacer ? Ça a longtemps été clairement un très bon examen. Simplement, ce qui manque à l'échographie, c'est qu'elle ne voit pas le calcul dans 20% des cas. C'est extrêmement frustrant de faire éventuellement le diagnostic sans avoir le diagnostic éthiologique. Elle peut passer à côté du diagnostic différentiel et donc c'est un petit peu frustrant. Pour le suivi, c'est autre chose. Mais pour le diagnostic immédiat, l'échographie est parfois insuffisante. Alors, j'ai juste une remarque à faire là-dessus. C'est que, bon, on sait comment les publications américaines, ils adorent mettre quelque chose au pinacle et puis... et quelques années plus tard, il nous explique qu'il ne fallait pas faire comme ça. Alors, c'est exactement ce qui s'est passé dans une publication il y a quelques années du New England, où on disait, en fait, finalement, l'échographie, c'est mieux, on n'irradie pas les gens et tout ça. Alors, là où je dois reconnaître, moi-même, j'avais mal compris cette publication, c'est qu'on parle bien de l'échographie, justement, alors ça va peut-être nous intéresser, Mathieu, c'est l'échographie dite au lit du malade, c'est-à-dire l'échographie de poche faite par l'urgentiste, qui peut dire, attention, il y a une dilatation, bon, si je n'ai pas de critère de gravité, Et donc, je renvoie le patient dans un circuit habituel. Ce qui n'est pas le fait de solliciter la réalisation d'une échographie urinaire qui, elle, peut prendre du temps et prendra, en fait, dans le contexte de l'urgence, beaucoup plus de temps qu'un scanner. Et donc, finalement, risque d'être moins pertinent dans le contexte de l'urgence. Pas pour le suivi.
- Speaker #0
Très bien. Alors, j'ajouterai une petite remarque. Moi qui fais des échographies, c'est vrai que c'est extrêmement difficile, même avec des machines performantes, de voir une litiase hyper-écogène au sein d'un sinus hyper-écogène. C'est quand même un examen qui est assez... peu sensible et peu spécifique comparé au scanner. Est-ce qu'on peut dire que le scanner sans injection est à préférer le plus rapidement possible dans le cas d'une colique néphritique ?
- Speaker #1
Alors clairement, je pense que précisément la publication dont je parlais ne modifie pas les choses. Le scanner a une sensibilité qui est maximale, on atteint presque les 100% pour le diagnostic de calcul. Il a une très bonne spécificité, il permet d'être complètement exhaustif, c'est-à-dire qu'on peut faire une colique néphritique gauche et puis un petit calcul peut menacer à droite et inversement. Et donc, on est sûr de faire le tour de l'ensemble des calculs. On élimine les diagnostics différentiels dangereux, et notamment les pathologies aortiques. Donc, le scanner, à mon avis, est incontournable. Ce qui est parfois un peu frustrant, c'est qu'effectivement, un patient qui arrive aux urgences, par exemple, s'il y a un plan blanc, s'il y a trois personnes en train de comater aux urgences, c'est compliqué d'obtenir un scanner peut-être à ce moment-là. À ce moment-là, il faut le faire le plus rapidement possible, chaque fois que c'est possible. Et c'est important de ne pas trop tarder, parce que ce qui est extrêmement frustrant, ce qu'on voit parfois en consultation urologique, nous sont adressés des patients qui ont une suspicion de colite néphritique. Le scanner FHC5, si c'était un petit calcul, il a disparu. Alors, on va chercher les petits signes indirects d'obstruction calculeuse, mais on ne les trouve pas toujours. Et ça, c'est un peu frustrant. C'est-à-dire qu'on n'a pas répondu à la question. Donc, un scanner autant que possible et dès que possible.
- Speaker #0
Très bien, c'est clair. Est-ce qu'on doit faire une biologie devant ce cas de colite néphritique ?
- Speaker #1
Oui. Alors, là encore, idéalement, il faut la faire pour plusieurs raisons. Un, pour chercher des critères de gravité. Alors, CRP, pas CRP. RP, c'est toujours discutable. Il y a des urgentistes, par exemple, qui préfèrent la procalcitonine, mais ça peut être intéressant. Attention à ne pas se laisser avoir par l'hyperleucocytose qu'on peut avoir dans la syndrome douloureux. Donc, on peut avoir une petite hyperleucocytose. Ce n'est pas forcément un signe de gravité sceptique. Et puis, surtout, on va pouvoir doser la créatinine. Et ça, c'est important, parce que ce sont des patients, on parlera du traitement plus tard, chez qui on va être amené à mettre des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Et donc, c'est bien de pouvoir bénéficier d'un dosage de la créatinine de base.
- Speaker #0
Très bien, c'est clair. On va venir au traitement, justement. Je crois que la pierre angulaire, c'est quand même l'entalgie. On va parler juste après des traitements plus spécifiques. Est-ce que vous pouvez nous parler de l'entalgie ? Quels antalgiques prescrire pour soulager rapidement la douleur de ce patient qui fait une colique néphritique devant nous ?
- Speaker #1
Les anti-inflammatoires sont vraiment, justement, pour reprendre sans mauvais jeu de mots cette expression, c'est vraiment la pierre angulaire du traitement du calcul. Donc ça, on le sait depuis finalement le milieu des années 70. évidemment on a des exigences scientifiques par rapport aux essais cliniques qui sont de plus en plus fortes mais les anti-inflammatoires ont toujours montré leur supériorité par rapport à tous les autres et notamment les morphiniques je parle que pour de la colite effrétique mais les morphiniques sont très limités dans le traitement de la colite effrétique ils aggravent probablement en plus les nausées qui sont un des signes associés qu'on peut avoir dans la colite effrétique donc les anti-inflammatoires et les mieux tolérés et les plus étudiés dans cette indication c'est les dérivés de l'acide thiaprophénique donc Le diclofénac, historiquement, qui était le premier, qui a le mérite d'être administrable par voie intramusculaire, intraveineuse ou par suppositoire, et l'héperos, bien sûr, on a un petit peu toutes les voies. Et puis l'ibuprofène, aux doses supérieures aux doses habituelles quand on l'utilise en autoprescription, c'est-à-dire qu'il ne faut pas hésiter à aller jusqu'à 1200 mg, parfois 1600 mg par jour d'ibuprofène, ou le kétoprofène, à des doses qui sont celles des rhumatismes en phase aiguë, c'est-à-dire... Habituellement, c'est 200 mg par jour au maximum. Très transitoirement, on peut aller jusqu'à 300 mg par jour. En tout cas, il y a un conseil que je donnerais à tous, c'est de fractionner les anti-inflammatoires. Ça, c'est une vue de l'esprit, ça n'a pas fait l'objet d'études à proprement parler. Mais ce qui est vrai, c'est qu'à la différence de douleur... rhumatismales qui sont des douleurs en plateau où ça peut être intéressant de donner une forme LP matin et soir, la qualité est frétille qu'il faut apprendre au patient à pouvoir gérer sa journée en fonction des pics douloureux qui sont effectivement très variables. Donc il ne faut pas hésiter à fractionner plutôt, moi par exemple j'apprécie de donner kétoprofène 50 4 à 6 par jour en fonction des douleurs. Donc ça c'est pour le traitement de base qui est anti-inflammatoire. Il ne faut pas négliger le paracétamol. Le paracétamol fait mieux, selon certains essais cliniques, que les morphiniques dans la colite néphritique. Il est insuffisant par rapport aux anti-inflammatoires, mais il permet de tenir l'interdose, donc c'est intéressant. C'est le seul traitement qu'on puisse utiliser chez la femme enceinte. Alors, heureusement, les colites néphritiques de la femme enceinte ne sont pas légion, mais ça peut arriver. Donc, faute de mieux, on prend des anti-inflammatoires. Et puis, on peut parler peut-être des autres traitements. Je crois que vous aviez... Je vous écoute. Voilà. On sait, et ça, ça fait même l'objet d'une revue de Cochrane, la chaleur a un bénéfice. Donc, il ne faut pas hésiter à dire au patient de prendre une douche très chaude, un bain chaud ou d'appliquer une bouillotte sur le flanc qui est douloureux, ça les soulage. Et ça, ils le disent au quotidien. Tous les gens qui voient des colites néphratiques disent, oui, effectivement, la chaleur me soulage. Donc, ça, c'est intéressant.
- Speaker #0
Où est-ce qu'on le met, la chaleur ? On la met sur le flanc, sur le rein ? Alors,
- Speaker #1
oui, sur le flanc, donc sous les côtes. Mais pour autant, le patient peut moduler et il trouvera lui-même ce qui lui convient. Il n'y a pas de position ontalgique dans la colite néphratique. Mais placer lui-même sa bouillotte, il doit pouvoir le faire. En revanche, il y a une vieille habitude qu'ont gardé les urgentistes d'expliquer aux gens qu'ils doivent cesser de boire au moment de la crise. Ça, c'est un peu une vue de l'esprit. C'est-à-dire que tout le monde a fait l'expérience que ce que vous buvez, vous n'allez pas l'uriner dans l'heure qui suit. Ce n'est pas comme ça que ça se passe. Et donc, précisément, comme la douleur peut avoir disparu deux heures plus tard, c'est un peu naïf de penser que la restriction hydrique va soulager la douleur. Il y a même eu des essais cliniques là-dessus, y compris utilisant des... de l'hormone antidiurétique. Il y a un bénéfice à injecter de l'hormone antidiurétique, mais il est marginal par rapport aux anti-inflammatoires et par rapport aux antalgiques classiques. Le seul intérêt de la restriction hydrique, c'est de laisser les gens à jeun, par exemple, quand un geste de drainage est prévu. Mais il n'y a pas de restriction hydrique à prévoir.
- Speaker #0
Félicitations, vous êtes bien arrivé à la fin de cet épisode du podcast. S'il vous a plu, si vous avez appris des choses utiles et que vous souhaitez que je poursuive ce travail, vous pouvez vous abonner à ce podcast et en parler à un de vos confrères ou une de vos consoeurs. Et si vraiment vous voulez m'aider, vous pouvez me laisser une note de 5 étoiles sur vos applis et un petit avis sympa pour référencer ce podcast. Pensez également à vous abonner à la newsletter. Je vous envoie chaque mois un mail à haute valeur ajoutée pour la médecine générale. Vous trouverez le lien dans les notes de l'épisode. A bientôt !
